ÍNDICE DE SUCESSO DE IMPLANTES DENTAIS EM PACIENTES TRATADOS EM ONCOLOGIA ORAL REVISÃO DE LITERATURA.

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1 Revisão de Literatura ÍNDICE DE SUCESSO DE IMPLANTES DENTAIS EM PACIENTES TRATADOS EM ONCOLOGIA ORAL REVISÃO DE LITERATURA. Rinaldo Batista da Rocha - Aluno em Implantodontia pelo IES Belo Horizonte/MG. RESUMO A maioria dos pacientes com câncer oral está na faixa acima de 50 anos, que também é um grupo propenso ao uso de prótese dental. Este artigo analisa as conseqüências da radioterapia, usada no tratamento do câncer, em relação aos implantes dentários e a osseointegração. A conclusão é que apesar da radiação causar perda de implantes o número é muito pequeno para ser considerado uma contra indicação na execução dos tratamentos em conjunto. Unitermos: Implantes dentais. Radioterapia. Oncologia oral. INTRODUÇÃO O principal objetivo do tratamento de pacientes de oncologia oral não pode estar focado apenas na eliminação da doença, a reabilitação das funções orais deve ser alcançada como recuperação física e psicológica dos pacientes. Para uma perfeita reabilitação oral muitas vezes existe a necessidade da instalação de próteses implantossuportadas. Levantando a discussão sobre os problemas que podem ocorrer em relação à radioterapia nos processos de osseointegração e conseqüentes insucessos de implantes dentários. Estudos têm demonstrado que as chances de sucessos de implantes são iguais em pacientes sob o impacto ou não de radiação. A osteorradionecrose é uma complicação do uso de 1

2 terapia de radiação no tratamento do câncer oral. O objetivo deste trabalho é apresentar, através da revisão de literatura de artigos pertinentes, os índices de sucesso destes estudos, sobre as conseqüências da radioterapia em relação aos implantes dentários. A terapia de radiação (Radioterapia) é geralmente aplicada precedente ou após a cirurgia de câncer para melhorar o resultado terapêutico. Nestes casos, os implantes podem ser colocados antes ou depois da RT, entretanto, algum grau de dano transitório ou permanente invariavelmente segue o curso da Radioterapia, e isto pode interferir com o sucesso dos implantes endósseos 3. REVISÃO DA LITERATURA Em estudos realizados entre 1987 e 1997, 35 pacientes com carcinoma de células escamosas do nível orofaringeano inferior foram pré-irradiados com uma dose completa de 60 Gray. O índice de sucesso em 5 anos para todos os implantes foi 97,9%. Concluíram que a radioterapia não teve nenhuma influência significativa na osseointegração ou perda da osseointegração. Nenhum aumento no índice de osteorradionecrose pôde ser registrado após a implantação dental (1,6%), A radioterapia (60 Gray) em pacientes com câncer de cabeça e pescoço não deveria ser considerada uma contra-indicação para a implantação dental 12. Ainda segundo os autores 12, a implantação dental leva a uma melhoria na ingestão de alimentos, fala e equilíbrio do contorno do terço inferior da face em pacientes com câncer. Portanto, por causa do alto índice de osseointegração e baixa incidência de efeitos adversos, a implantação dental tem impacto altamente positivo na qualidade de vida de tais indivíduos. 2

3 Com o objetivo de examinar a melhoria da dose da radiação dispersa às interfaces implantes dente-osso durante a radioterapia simulada de cabeça e pescoço, um estudo 8 analisou 4 implantes dentais cilíndricos de titânio com 3 diferentes tamanhos e comprimentos implantados em uma mandíbula humana em 4 diferentes posições. As medidas de ionização para raios gama de 6 MV X, 25 MV X e Co-60 foram feitas. Os resultados mostraram que para Co-60, houve um aumento máximo de 21% na dose ao osso mandibular alveolar na proximidade íntima ao titânio. Para raios x de 6 MV, a melhoria da dose aumentada foi quase a mesma ou ligeiramente menor do que para Co-60, enquanto para raios x de alta energia de 25 MV, uma melhoria da dose foi menor do que os outros. Este aumento na melhoria da dose caiu rapidamente e se tornou insignificante em 2 mm da interface. Um estudo retrospectivo 9 avaliou a sobrevivência de implantes dentais colocados durante uma cirurgia na região interforaminal da mandíbula edêntula original em pacientes com carcinoma de células escamosas da cavidade oral em relação à radioterapia pós-operatória. 48 pacientes tratados entre 1996 e 2003 com cirurgia sozinha ou em combinação com radioterapia pós- operatória foram analisados. Em todos os pacientes os implantes foram colocados durante a ressecção do tumor. Um total de 139 implantes foram colocados dos quais 61 receberam radioterapia pós-operatória: Gray como uma dose no local do tumor primário e Gray na área de sínfese mandubular. Nenhuma diferença foi encontrada na porcentagem de dentaduras funcionais sobre os implantes entre os grupos irradiados e não irradiados. O índice de sucesso da osseointegração foi 97% no grupo irradiado pós-operatório e 100% no grupo não irradiado. A radioterapia pós-operatória não afeta a osseointegração dos implantes dentais colocados 3

4 durante a ressecção do tumor e o número final de dentaduras funcionais. A colocação primária do implante em mandíbulas edêntulas pode ter vantagens sobre a colocação secundária do implante em pacientes com carcinoma de células escamosas oral. Autores 13 analisaram a sobrevivência do implante em longo prazo na mandíbula depois da radioterapia e cirurgia radical nos pacientes de câncer oral. Entre 1990 e 2003, 71 pacientes foram tratados com implantes dentais após a radioquimioterapia e cirurgia de ressecção do câncer oral. A terapia de radiação foi realizada com dose total de 50 Gray. Os índices gerais de sobrevivência em 2, 3, 5 e 8 anos de todos os implantes foram 95%, 94%, 91% e 75%. 44 implantes foram perdidos em 21 pacientes durante o período de observação. A irradiação do osso mandibular apresentou sobrevivência do implante significativamente menor (P= ) comparada com o osso mandibular não irradiado. O momento de implantação após irradiação não apresentou influência estatisticamente significativa. A terapia de radiação com 50 Gray foi significativamente relacionada a uma menor sobrevivência do implante no osso mandibular. O momento da colocação do implante não teve influência significativa na sobrevivência sob as condições deste estudo. Embora a sobrevida do implante seja menor em mandíbulas irradiadas, os implantes facilitaram significativamente o tratamento protético e melhora o resultado da reabilitação oral em pacientes com câncer. Segundo Studer et. al. 10 a Terapia de Radiação de Intensidade Modulada (IMRT) é esperada por traduzir em uma importante redução de osteorradionecrose. Portanto, fizeram um estudo descritivo com o intuito de avaliar os volumes ósseos absolutos e relativos expostos a altas doses de IMRT, 4

5 relacionados à tolerância óssea observada em 73 pacientes tratados com IMRT e identificados como subgrupo de maior risco para osteorradionecrose (> 60 Gray para orofaringe e cavidade oral). IMRT permite irradiação de alta dose de tumores da orofaringe e cavidade oral com bom controle locoregional, ainda com volumes parciais muito pequenos de osso mandibular exposto a altas doses. Isto é esperado por traduzir em uma redução adicional do risco de osteorradionecrose e um resultado melhorado da osseointegração em pacientes irradiados. Os autores avaliaram e compararam através de uma revisão sistemática os efeitos de Radioterapia pré e pósimplantação. A incidência de falha do implante ligada às seguintes variáveis foi avaliada: local de colocação do implante (mandíbula, maxila), dose de Radioterapia, atraso de Radioterapia à colocação do implante, e momento de falha do implante após a colocação (dentro de um mês, dentro de 1 ano, depois de 1 ano). Para avaliar variáveis dicotômicas (Radioterapia pré-implantação versus pós-implantação, maxila versus mandíbula. Suportando o número de implantes avaliados, esta revisão apresentou índice de falha similar para implantes colocados pós-radioterapia e aqueles colocados pré- Radioterapia (3,2% e 5,4%, respectivamente). Em uma avaliação de sobrevivência 7 de longo prazo dos implantes dentais e próteses implantossuportadas em pacientes com ressecção de câncer oral. 93 pacientes com uma idade média de 59 anos receberam 435 implantes após a ressecção de um tumor de cabeça e pescoço. 29 pacientes receberam radioterapia pós- cirúrgica antes da colocação do implante. Os fatores relacionados à sobrevivência ou falha do implante foram monitorados por um período de observação médio de 10,3 anos. A reabilitação protética foi avaliada com relação aos 5

6 índices de falhas técnicas e complicações. Como resultado, 43 implantes foram perdidos; o índice de sobrevivência cumulativo foi 92%, 84% e 69% depois de 3,5, 8,5 e 13 anos, respectivamente. 28 implantes em 6 pacientes foram contados como perdidos já que os pacientes foram a óbito. 29 pacientes irradiados receberam 124 implantes, dos quais 6 implantes foram perdidos antes da reabilitação protética. Em 68 pacientes com 78 dentaduras retidas por barras, apenas complicações técnicas mínimas foram identificadas. Contudo, todas as 25 restaurações fixas implantossuportadas não tinham falhas dos componentes e não precisaram de manutenção técnica. Concluíram que as próteses implantossuportadas em pacientes de ressecção de câncer oral, independentemente do procedimento de tratamento de câncer, apresentam índices de sobrevivência de longo prazo menores do que aquelas em pacientes sem cirurgia de câncer prévia. A fixação rígida da prótese implantossuportada parece minimizar os índices de complicação. O pobre índice de sobrevivência do implante foi devido ao maior índice de mortalidade entre estes pacientes, e não à falta de osseointegração. Segundo Verdonck et. al. 11, a sobrevivência dos implantes endósseos no osso irradiado é menor do que no osso não irradiado, particularmente se a dose de irradiação excede 50 Gy, portanto, realizaram um estudo para avaliar a dose de irradiação na mandíbula anterior, quando a intensidade de terapia de radiação modulada (IMRT) é usada. A hipótese foi que o planejamento de IMRT adequado em pacientes com câncer de orofaringe estivesse permitindo suficientemente dosagens de radiação ósseas mandibulares anteriores baixas para inserir com segurança os implantes endósseos. Foram selecionados 10 pacientes com câncer de orofaringe, primariamente tratados pela radioterapia modulada por 6

7 intensidade (IMRT). Os dados revelaram uma redução da dose de radiação considerável e estatisticamente significativa na mandíbula anterior sem comprometimento de outras reservas. É fortemente aconselhável maximizar a reserva de dose á mandíbula anterior quando se planeja a irradiação para pacientes com câncer de orofaringe, usando IMRT. Isto facilitaria bastante o tratamento de implante bem sucedido para este grupo de pacientes. Os esquemas de radiação fracionada usados deveriam também ser usados para o planejamento das melhores posições do implantes pela sua integração no programa de planejamento do implante. Com o objetivo de comparar o sucesso, morbidade, satisfação do paciente e custo benefício do tratamento de implante dental realizado com e sem terapia de oxigênio hiperbárico (HBO) em pacientes irradiados, estudiosos 4 mediram os resultados dos implantes dentais em pacientes que tinham recebido radioterapia. 26 pacientes foram randomizados para terapia HBO ou ausência de HBO. Não houve diferenças estatisticamente significativas por grupo para falha da prótese ou implantes, complicações pré ou pós-implantação ou satisfação do paciente. Não foi possível encontrar qualquer evidência forte para suportar ou refutar o uso de terapia HBO para melhoria do resultado do implante para pacientes que tem recebido radioterapia. Recomendaram que mais ensaios clínicos fossem realizados para fornecer melhor evidência para tomada de decisão e que os clínicos devem estar cientes da disponibilidade limitada de evidência e fornecer aos pacientes informações apropriadas sobre os benefícios potenciais e danos da terapia HBO como parte do processo de consentimento. Devido à preocupação dos autores 1 de avaliar a probabilidade de falha tardia (período de tempo de 2 anos 7

8 depois da cirurgia de abutment) do implante foram analisados casos retrospectivos de indivíduos derivados de uma revisão de 700 arquivos de pacientes dentro da prática de implantes do Departamento de Periodontia, do Hospital da Universidade Católica de Leuven. A avaliação dos fatores sistêmicos revelou que a radioterapia estaria relacionada a mais perdas tardias dos implantes (p= 0.003). Nem a doença sistêmica nem a exposição ao fumo estavam associadas com a falha tardia. Um estudo prospectivo 5, avaliou o resultado do tratamento e satisfação do paciente de câncer oral com uma prótese implantossuportada mandibular até 5 anos depois do tratamento. Na linha de base, 50 pacientes com câncer oral edêntulos consecutivos, nos quais problemas protéticos eram esperados após o tratamento oncológico, foram avaliados por questionários padronizados e avaliações clínicas. Todos os implantes foram instalados durante a cirurgia de tumor ablativa no osso nativo na área interforaminal. Cerca de 2/3 dos pacientes tiveram radioterapia pós-cirurgia (dose > 40 Gy na área interforaminal). Durante o estudo, um total de 14 implantes foi perdido, 13 no osso irradiado (índice de sobrevivência 89,4%, dose > 40 Gray) e 1 no osso não irradiado (índice de sobrevivência de 98,6%). Os tecidos periimplantares tinham uma aparência saudável e permaneceram saudáveis com o tempo. Concluíram que pacientes com câncer oral podem se beneficiar de implantes instalados durante a cirurgia ablativa, com um alto índice de sobrevivência dos implantes, uma alta porcentagem de pacientes reabilitados e uma alta satisfação do paciente até 5 anos após o tratamento. Em outro estudo retrospectivo 2, 31 pacientes que tinham implantes dentais colocados como parte de sua reabilitação entre 1992 e 2007 foram investigados. Os dados demográficos e fatores incluindo a sobrevivência do implante, tipo de 8

9 prótese fornecida, radioterapia e terapia de oxigênio hiperbárico foram analisados. Houve um índice de retenção de 110 implantes de um total de 115 implantes colocados. Um alto índice de retenção do implante foi encontrado, com 5 falhas de implantes de um total de 115 implantes colocados. Estes 5 implantes falhos ocorreram no osso de retalho livre que receberam radioterapia na região orofacial após cirurgia de câncer ablativa. Não houve falhas no osso maxilar irradiado, ou enxertos de osso de blocos irradiados. O estudo concluiu que houve um risco aumentado de falha do implante notada no osso do retalho livre que tinha sido irradiado dentro da coorte de pacientes, porém, isto não é consistente com outros relatos na literatura. DISCUSSÃO Não é tão claro se uma superdose local na ordem de 15% a 21% causaria um aumento significativo na incidência de necrose óssea em volta dos implantes de titânio osseointegrados. Apesar disso, a questão principal é julgar se há ou não necessidade de remover os implantes de titânio dos pacientes a serem irradiados. Eventualmente, a remoção do implante é traumática e alcança o edentulismo do paciente. A medição do fator de dispersão para a interface osso- titânio também fornece base para mais pesquisas dos efeitos da radiação nos implantes de titânio 8. O sucesso da reabilitação protética nos implantes inseridos durante a cirurgia ablativa é dependente de se a radiação pós-operatória é aplicada, tanto com relação ao número de dentaduras em função assim como o número de implantes osseointegrados 9. 9

10 Devido à baixa incidência de efeitos adversos sobre implantes em pacientes que receberam radioterapia, a utilização de implantes é considerada positiva no tratamento de pacientes com câncer 6,9,12. Apesar de alguns estudos 5,9,11,13 encontrarem taxas de sobrevivência de implantes menor em pacientes irradiados, eles ainda recomendam o tratamento protético como reabilitação oral em pacientes com câncer. A avaliação de fatores sistêmicos revelou que a radioterapia estaria relacionada à perda de implantes 1. Em um estudo, autores 2 concluíram que existe risco grande de falha de implantes em pacientes irradiados, entretanto, concordam que isto não é consistente com a literatura, alguns autores acreditam que a terapia de radiação é uma contra indicação para a colocação de implantes, mas os outros autores analisados nesta revisão de literatura têm um consenso de que as baixas taxas de insucessos indicam a utilização de implantes em pacientes irradiados. CONCLUSÃO Os implantes dentais são muito importantes na reabilitação de pacientes com câncer oral, provendo os mesmos de condições de utilização de prótese oral. Apesar da radioterapia, usada no tratamento do câncer, ser responsável pela osteorradionecrose, que pode causar falhas nos implantes, as taxas de insucesso são baixas 10

11 ABSTRACT The majority of patients with oral cancer are aged over 50 years, a group that is also prone to the use of dental prostheses. This article analyzes the consequences of radiation therapy used in cancer treatment, about dental implants and osseointegration. The conclusion is that despite of the radiation casualties in implants this number is too small to be considered a contraindication in the execution of the treatments together. Keywords: Dental implants. Radiotherapy. Oral oncology. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Rinaldo Batista da Rocha Rua Sete de setembro, nº

12 Bandeirantes Contagem/MG - Tel: (31) batistaodonto@yahoo.com.br REFERÊNCIAS 1. ALSAADI, G.; QUIRYNEN, M.; KOMAREK, A.; van STENBERGHE, D. Implant location and radiotherapy are the only factors linked to 2-year implant failure. Clin Oral Implants Res., v. 19, n. 7, p , BARROWMAN, R.A.; WILSON, P.R. WIESENFELD, D. Oral rehabilitation with dental implants after cancer treatment. Australian Dental Journal, v. 56, p , COLELLA, G.; CANNAVALE, R.; PENTENERO, M.; GANDOLFO, S. Oral implants in radiated patients: a systematic review. Int. J. Oral Maxillofac Implants, v. 22, p , COULTHARD, P.; PATEL, S.; GRUSOVIN, G.M.; WORTHINGTON, H.V.; ESPOSITO, M. Hyperbaric oxygen therapy for irradiated patients who require dental implants: a Cochrane review of randomized clinical trials. Eur J Oral Implantol, v. 1, n. 2, p , KORFAGE, A,; SCHOEN, P.J.; RASGHOEBAR, G.M.; ROODENBURG, J.L.N.; VISSINK, A.; REISTSEMA, H. Benefits of dental implants installed during ablative tumour surgery in oral cancer patients: a prospective 5-year clinical trial. Clin. Oral Impl. Res., v. 21, p ,

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