Avaliação Bioquímica do estado nutricional

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1 Avaliação Bioquímica do estado nutricional Prof. Me. Natanael Moura INTRODUÇÃO Parâmetros bioquímicos método objetivo de avaliação do estado nutricional. Têm como objetivo confirmar, estabelecer ou complementar o diagnóstico nutricional. São importantes marcadores do estado nutricional pois relacionam-se com as suas diferentes modificações. Marcadores bioquímicos ideais respondem às diferentes modificações do EN sofrendo mínimo impacto da doença de base, resposta aguda ao estresse ou de qualquer outro fator. 1

2 VANTAGENS Confirmação objetiva das deficiências nutricionais; Identificação precoce dos problemas nutricionais: Detecção da desnutrição subclínica estoques nutrientes antes da redução dos níveis circulantes Funções orgânicas alteradas (depleção do sistema imune) Monitoramento do estado nutricional do indivíduo em tratamento; Avaliação da intervenção nutricional; Prognóstico de morbi mortalidade e delineamento de fatores de risco. LIMITAÇÕES Podem sofrer influência de idade, sexo, raça, estado fisiológico, condições ambientais, fatores não nutricionais (ex: drogas, estresse, atividade física), ingestão recente, posição do paciente; Inexistência de testes que possibilitem uma avaliação abrangente e completa de todos os nutrientes; Indefinição dos limites de normalidade para um grande número de nutrientes; Inexistência de valores de referência específicos para cada faixa etária para a maioria dos nutrientes. 2

3 LIMITAÇÕES Custo elevado; Confiabilidade de uma única medida - níveis plasmáticos podem estar normais apesar de deficiência tissular; Procedimentos de coleta da amostra; Baixa especificidade para problemas nutricionais; Sensibilidade e especificidade do método analítico; O QUE AVALIAM? Estado nutricional protéico: Proteínas séricas Proteínas somáticas Competência imunológica Estado nutricional relativo aos micronutrientes Concentração sérica de lipídios 3

4 HEMOGRAMA O hemograma completo é constituído de ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA e SÉRIE PLAQUETÁRIA. O ERITROGRAMA é composto por: Hemácias; Hemoglobina; Hematócrito; Índices hematimétricos: Volume Globular ou Corpuscular Médio (VCM ou VGM) Hemoglobina Globular ou Corpuscular Média (HCM ou HGM) Concentração Hemoglobínica Globular Média (C.H.G.M. ou C.H.C.M.) ERITROGRAMA 1. HEMÁCIAS OU ERITRÓCITOS Formados na medula óssea. Agem como veículo passivo para a condução da hemoglobina, que transporta o O 2 para os tecidos e remove o CO 2. Seu ciclo de vida é de cerca de 120 dias. Valores de referência: : a mm 3 : a mm 3 RN: a mm 3 4

5 ERITROGRAMA Normalmente, o nº de eritrócitos circulante mantém-se constante, havendo equilíbrio entre a formação e a destruição. O rompimento desse equilíbrio resulta em POLIGLOBULIA ou HIPOGLOBULIA. Poliglobulia - dos eritrócitos circulante acima do valor normal. Representa pouca importância clínica. Hipoglobulia ou anemia diminuição mais ou menos pronunciada do nº de eritrócitos ou do % de hemoglobina, ou de ambos, no volume de sangue circulante. Fisiologicamente as anemias se caracterizam pela da capacidade de transportar O 2 pelo sangue. 2. HEMOGLOBINA (Hb) Está no sangue circulante sob 02 formas: OXIEMOGLOBINA (sangue arterial; é a base da função respiratória) e HEMOGLOBINA NÃO- OXIGENADA OU REDUZIDA (sangue venoso). Corresponde a 32% do peso da hemácias Mais de 100g de proteína corporal estão sob a forma de hemoglobina É composta por uma fração HEME e uma fração PROTÉICA (globina), formada por quatro cadeias polipeptídicas. Valores de referência: : 13,5 a 18 g/dl : 12 a 16 g/dl 5

6 3. HEMATÓCRITO (HCT) Determina a proporção entre a parte sólida (eritrócitos) e a parte líquida (plasma) do sangue circulante, expressa em %. O valor do hematócrito depende do nº de eritrócitos presentes, mas também de sua forma e tamanho, acompanhando paralelamente, a taxa de hemoglobina e a contagem global de eritrócitos. Importante na prática hematológica para o diagnóstico clínico, para o cálculo dos índices hematimétricos e determinação do volume total de sangue. Valores de referência: : 44 a 54 % : 38 a 47 % Interpretação dos valores de Hemoglobina e Hematócrito Sexo Normal Redução moderada Redução grave Hg g/100ml Masculino 14 13,9-12 <12 Feminino <10 Masculino <37 Ht (%) Feminino <31 6

7 4. ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS Apresentam grande importância no estudo das anemias: fornecem dados para o seu diagnóstico e tratamento, além de servirem de base para a classificação morfológica 4.1 Volume Corpuscular Médio (V.C.M.) é o volume dos eritrócitos (hemácias) expresso em fentolitros VCM = Valor hematócrito por 100/ml Eritrócitos em milhões/mm 3 Valores de referência: e : 80 a 94 fl Médio: 87 fl Microcitose Macrocitose 4.2 Hemoglobina Corpuscular Média (H.C.M.) é a quantidade de hemoglobina do eritrócito ( hemácia) expresso em picogramas ( = micromicrogramas). HGM = Hb(g/l) eritrócitos (milhões/mm3) Valores de referência (Segundo Wintrobe): e : 27 a 32 pg Médio: 29 pg Hipercromia Hipocromia 4.3 Concentração Hemoglobínica Corpuscular Média (C.H.C.M.) é a concentração da hemoglobina dos eritrócitos expresso em % por unidade de volume. Representa a relação entre a saturação de hemoglobina e o volume da célula. CHCM = Hb(g/l) HCT x 100 Valores de referência (Segundo Wintrobe): e : 33 a 38 % Médio: 35 % Índice chave para o acompanhamento da terapêutica com ferro. 4.4 RDW: amplitude de variação do volume das hemácias (anisocitose). VN: 10 14%. Medida eletrônica do volume dos eritrócitos. 7

8 ANEMIAS Conceito Diminuição do número de hemácias ou hemoglobina por unidade de volume sanguíneo, levando a diminuição na capacidade transportadora de O 2 aos tecidos. Etiologias Síntese defeituosa de DNA de vitamina B12 ou ácido fólico - anemias megaloblásticas Síntese defeituosa de hemoglobinaeficiência de Fe - anemia ferropriva Doenças crônicas (ADC) Infiltração neoplásica Perdas sanguíneas e destruição das hemácias (hemólise) CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS Baseada no número, volume e conteúdo hemoglobínico dos eritrócitos. 1. Número Hipercitêmica nº dos eritrócitos maior que o normal. Normocitêmica nº dos eritrócitos nos limites normais. Hipocitêmica - nº dos eritrócitos menor que o normal. 2. Volume Macrocítica índice volumétrico e VCM maiores que o normal. Normocítica índice volumétrico e VCM nos limites normais. Microcítica - índice volumétrico e VCM menores que o normal. 3. Conteúdo hemoglobínico Hipercrômica índice colorimétrico (IC) e HCM > que o normal. Normocrômica IC e HCM nos limites normais. Hipocrômica - IC e HCM menores que o normal. 8

9 Interpretação dos valores de Hemoglobina e Hematócrito DEFICIÊNCIAS Ferro Vários nutrientes Ácido fólico ou Vit. B12 Sint. Hb Microcitose Hipocromia Alterações diversas Anisocitose Hipocromia? Diminuição nas divisões dos eritoblastos Macrocitose Normocromia? Hemácias DEFEITUOSAS OXIGENAÇÃO DEFICIENTE = ANEMIA Diagnóstico das anemias Sintomatologia Palidez, fadiga, dispnéia, taquicardia (particularmente com esforço físico) 13d/dl > 9g/dl 6-9g/dl <6g/dl <3.5g/dl Normal Palidez Sopro Anêmico Taquicardia Dispnéia Fadiga Irritabilidade Insuficiência coronariana latente Dispnéia Fatigabilidad e Angina Sintomas em sedentarismo Dispnéia e fadiga a pequenos esforços Insuficiência cardíaca Impossível realizar exercícios 9

10 Classificação das anemias Anemia Etiológica Fisiológica Morfológica Perda de sangue Destruição excessiva de hemácias Eritropoiese prejudicada por falta de elementos Construção defeituosa dos glóbulos vermelhos -defeitos hereditários Anemias associadas com eritropoiese efetiva Anemias associadas com eritropoiese insuficiente Anemias associadas com eritropoiese ineficaz Macrocítica Microcítica Normocítica Hipocromica microcítica ANEMIA FERROPRIVA Consequência final da deficiência de Fe - aparece somente após extinção dos estoques Causas mais freqüentes: Perda sanguínea crônica (ex: úlceras GI) Aumento das necessidades (ex: gestação, lactação, crescimento) Má absorção Dieta deficiente em Fe Deficiência de transporte plasmático (ex: síndrome nefrótica) 10

11 PARÂMETROS LABORATORIAIS PARA AVALIAÇÃO DO FERRO Ferro sérico VR: 50 a 160 g/l Reflete ingestão recente de Fe Indicador insensível do estado do ferro - grandes variações diárias Ferritina sérica VR: (36 a 262 mcg/l homens e mcg/l - mulheres) Indicador de estoque de Fe Excelente indicador do pool de armazenamento Fe Sensível: ferritina sérica já no estágio 1 da anemia (outros indicadores normais) PTN de fase aguda positiva - [ferritina] em resposta a processos inflamatórios, infecciosos e traumáticos. TIBC (Capacidade total de ligação com Ferro) - VR: 250 a 400 g/l Saturação de transferrina: VR: 20 a 55% Saturação de transferrina = Fe sérico/tibc x 100 Deficiência Fe - transferrina estoques Fe, [transferrina] plasmática (TIBC), saturação LIMITAÇÕES TIBC e saturação transferrina: embora + específicas que Hb e Ht, indicadores perfeitos (interferências) não são Fe sérico, TIBC e saturação transferrina: valores normais persistem até deficiência plena Esses valores não podem detectar estoques e deficiência pré-anêmica de Fe (estágio 1) 11

12 ANEMIA FERROPRIVA Características Microcitose: VCM: < 80 fl Hipocrômia: HCM: < 27 pg; CCMH: < 32% RDW: >14% Reticulócitos (hemácias recém formadas na medula óssea) normais VR: 0,5-1,5% Saturação de transferrina: < 16% Capacidade total de fixação do ferro elevada: > 400 ug Anemia por deficiência de ferro Grupo de acordo com sexo e idade Conc. de Hb (g/dl) Ht(%) Crianças de 06 meses a 5 anos Crianças de 5 a 11 a Crianças de 12 a 13 a Homens Mulheres Gestantes <11 <11,5 <12 <13 <12 < FAO/UNICEF/WHO,

13 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Causas: Defeito na síntese de DNA desequilíbrio no crescimento e na divisão celular; prejuízo na síntese de hemácias Anemias normocíticas e normocrômicas. Anemias hemolítica/aplásicas/doenças crônicas (infecciosas, neoplásicas) Deficiência vit. B12 ou folato Carência na dieta; má absorção intestinal; necessidades aumentadas; utilização prejudicada (antagonistas); perdas (ex: diálise). ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Características: Macrócitos ovais megalócitos Volume Corpuscular Médio (VCM): > 94 fl; Hemoglobina Corpuscular Média (HCM): > 32 pg RDW > 14% 13

14 VITAMINA B 12 Soro Deficiência: < 150 Ng/L Valores Normais: Ng/L FOLATO - Parâmetros de avaliação 1- Folato no soro: o soro contém 5 a 16 ng/ml <= 3ng/dL deficiência de folato 3 a 6 ng/dl limítrofe 6 ng/dl adequado Limitação: reflete apenas a ingestão recente 2- Folato nas cel. Vermelhas: menos sensível às flutuações no EN do que no soro Limitação: não permite diagnóstico diferencial (tanto a depleção de folato como de vit B12 a conc. de folato intracelular) Situação de risco: 140 a 160 ng/ml; valores menores 140 ng/ml = deficiência 14

15 LEUCOGRAMA CÉLULAS VALORES NORMAIS Leucócitos global a leuc/mm 3 Segmentados 51 a 67 % Bastonetes 0 a 3 % Linfócitos 21 a 35 % Monócitos 2 a 10 % Eosinófilos 2 a 6 % Basófilos 0 a 2 % Plaquetas 130 a /mm 3 Fonte: LIMA, A. O. et al, 1992 ( Métodos de laboratórios aplicados à clínica) 15

16 PROTEÍNAS SÉRICAS PROTEÍNAS SÉRICAS proteínas séricas - síntese hepática pela suprimento de substratos energético e protéico. Fatores não nutricionais que alteram a concentração das proteínas séricas Taxa de síntese Taxa de utilização metabólica (degradação) Excreção Transferência intra e extra vascular Grau hidratação Doenças: hepáticas, renais, inflamação/infecção, etc. 16

17 INFECÇÃO/SEPSE/RESPOSTA INFLAMATÓRIA RESISTÊNCIA PERIFÉRICA À INSULINA PERMEABILIDADE DOS VASOS LIPÓLISE E CETOGÊNESE PROTEÓLISE MUSCULAR EXTRAVASAMENTO PROTÉICO PARA O MEIO EXTRACELULAR SUPRIMENTO ENERGÉTICO (AA CADEIA RAMIFICADA) SÍNTESE HEPÁTICA PROTEÍNAS DE FASE AGUDA (PCR) PROTEÍNAS NO PLASMA PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: UTILIZAÇÃO COMO ÍNDICE DE INGESTÃO PROTÉICA INADEQUADA??? CARDIOPATIA Retenção hídrica Disfunção hepática Altera concentração das proteínas plasmáticas Disfunção renal 17

18 PROTEÍNAS TOTAIS Significado nutricional controverso; Pode ser pouco sensível e sujeita a resultados falsamente negativos influência de desidratação ou aumento de globulinas; VR: 6,4 a 8,1 g/dl ALBUMINA Funções: manutenção da pressão oncótica; transporte de substâncias (ex: Zn, Ca, AG livres, hormônios, pigmentos, drogas); equilíbrio ácido-base; antioxidante; efeito anticoagulante; integridade microvascular. Vida média = 18 a 20 dias Valores de referência: Crianças RNPT até 4m = 2,8 4,9 RNPT de 4 a 12m = 3,2 4,5 RNT 1sem = 3,3 5,1 RNT até 12m = 4,1 5,0 Adultos Normal Depleção leve Depleção moderada Depleção grave 3,5 5,0 g/dl 3,0-3,5 g/dl 2,4-2,9 g/dl < 2,4 g/dl 18

19 CONSIDERAÇÕES Pouco sensível às rápidas variações EN - grande pool corporal e meia vida longa. Melhor para depleção proteica crônica; Uso limitado como indicador de resposta a intervenção nutricional; Apesar das limitações - bom índice de AEN; Utilizada em índices prognósticos: hipoalbuminemia x complicações (> incidência de morbimortalidade) - prognóstico melhora se níveis de albumina aumentarem. Desidratação; uso de esteroides anabólicos; uso de insulina; infusão exógena de albumina Doença hepática; má-absorção; diarreia; queimaduras; eclampsia; IRC; DEP; estresse; hiperhidratação; CA; gestação; síndrome nefrótica; ICC; hipotireoidismo TRANSFERRINA Função: proteína carreadora de ferro no plasma Pool metabólico: 0,1 g/dl Tempo de vida: 8 a 10 dias Valores de referência: Normal: 200 a 400 mg/dl Depleção Leve: 150 a 200 mg/dl Depleção moderada: 100 a 149mg/dL Depleção severa: < 100mg/dL (ASPEN, 1998 ) 19

20 CONSIDERAÇÕES Mais sensível que a albumina na avaliação nutricional menor vida média e pool metabólico; Principal uso - avaliação do estado de ferro; Pouco útil para monitorização do EN protéico - deficiência Fe associada a DEP. reservas inadequadas de ferro; desidratação; anemia ferropriva; hepatite aguda; gestação; hipóxia; perda sanguínea crônica; uso de estrogênios anemia perniciosa e falciforme; retenção hídrica; infecção; câncer; doença hepática; DEP; síndrome nefrótica; talassemia; sobrecarga de ferro; enteropatias; queimaduras; uso de cortisona e uso de testosterona PRÉ-ALBUMINA (TRANSTIRRETINA) Funções: transporte de T3 e T4. Liga-se à proteína carreadora de retinol e vitamina A. Pool metabólico: 0,01 g/dl Tempo de vida: 02 a 03 dias Valores de referência: Normal: 15 a 20 mg/dl Depleção leve: 10 a 15 mg/dl Depleção moderada: 5 a 10 mg/dl Depleção grave: < 5 mg/dl 20

21 CONSIDERAÇÕES Indicador sensível de desnutrição protéico-calórica Valores subnormais - após 1 semana jejum (baixa reserva corporal) insuficiência renal; infecção; trauma; hipertireoidismo; doenças hepáticas; inflamação/infecção Os níveis circulantes são influenciados também pela disponibilidade da tiroxina, para a qual funciona como proteína de transporte. PROTEÍNA TRANSPOTADORA DO RETINOL (RBP) Função: transporte de Vit A (retinol) no plasma Pool metabólico: 0,002g/kg Tempo de vida: 12 horas Valores de referência: Normal: 3 5 mg/dl 21

22 CONSIDERAÇÕES Proteína visceral mais sensível no diagnóstico precoce da desnutrição. Diminui rapidamente no jejum doenças hepáticas; carência de vitamina A e Zn; inflamação/infecção insuficiência renal; suplementação vitamina A PROTEÍNA SÉRICA IDEAL PARA AVALIAÇÃO DO EN Aquela que possua ritmo de síntese mais elevado, "pool" total reduzido, meia vida curta e ritmo catabólico acelerado SENSIBILIDADE RBP TTR TRANSFERRINA ALBUMINA (10-12 h) (2-3 d) (8-12 d) (18-21d) INDICADORES DE RESPOSTA À INTERVENÇÃO NUTRICIONAL OU DIAGNÓSTICO DA DEP SUB-CLÍNICA 22

23 PROTEÍNAS DA FASE AGUDA Alfa-1-antitripsina Alfa-1-glicoproteína ácida Alfaglobulina imunorreguladora Haptoglobina Globulina anti-hemofílica Alfa-1-antiquimotripsina Ceruloplasmina Alfa-macroglobulina Fibrinogênio Componentes do complemento Proteína C reativa Aumentam: Trauma Queimaduras Infarto Lesões teciduais PROTEÍNA C REATIVA (PCR) Uma das principais proteínas da fase aguda Útil na monitorização da resposta ao estresse na fase aguda Vida média = 4 a 6 horas Valor de referência: < 0,5 mg/dl CONSIDERAÇÕES Sensível ao jejum e ao hipercatabolismo; Apresenta baixas reservas corpóreas; Sua concentração pode aumentar de 10 a 100 vezes nas primeiras 12 horas, em processos infecciosos, inflamatórios, IAM, neoplasias, etc. PCR x ALBUMINA 23

24 PROTEÍNAS SOMÁTICAS 24

25 3-METIL-HISTIDINA URINÁRIA (3-MH) 3-MH - metabólito que se forma por metilação da histidina após a síntese da miosina e da actina musculares. Não é reutilizada para síntese protéica, sendo excretada inalterada na urina. Marcador do catabolismo do músculo esquelético - histidina só encontrada na actina e miosina. Correlaciona-se tanto com a massa muscular quanto com o catabolismo protéico. Valor de referência: mol/24 h (ind. jovens) Síntese pela musculatura não esquelética; Difícil dosagem. Alto custo; LIMITAÇÕES Influências: consumo carne na dieta, sexo, idade, exercício físico intenso, estados hipercatabólicos (infecções, traumas, etc). CREATININA - UTILIZAÇÃO NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Medida indireta da massa muscular e N 2 corporal CREATININA Arginina + glicina + metionina creatina (hidrólise da creatina e fosfocreatina) creatinina (urinária) 98% da creatina músculo Não tem função metabólica Excretada totalmente na urina 25

26 CREATININA - UTILIZAÇÃO NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Taxa excreção creatinina reflete sua taxa produção quantidade de músculo esquelético total corpóreo 1g creatinina kg músculo esquelético Indicador de nutrição protéica: Cálculo da massa magra corpórea (MMC) MMC (kg) = 7,38 + [3,29 x creatinina urinária (mmol/24 h)] Cálculo da massa muscular corpórea Músculo esquelético (kg) = [11,8 x creatinina 24 h (g)] + 10,1 Índice creatinina altura ÍNDICE CREATININA /ALTURA (ICA) Creatinina urinária x altura (ICA) Estável Sensibilidade das PTNs musculares a alterações do metabolismo proteico Massa muscular 42% da massa corpórea Conversão da creatina em creatinina espontaneamente e predominantemente no músculo Tabelas: Walser, JPEN 11 (5) altura, gênero e idade Excreção urinária ideal de creatinina: Masculino - 23 mg/kg Peso corporal Feminino - 18 mg/kg peso corporal 26

27 ÍNDICE CREATININA /ALTURA (ICA) ICA % = Creatinina na urina em 24 hs x 100 Creatinina/alt. Ideal em 24h INTERPRETAÇÃO Normal 80% Depleção leve - 60 a 80% Depleção moderada - 40 a 59% Depleção severa 40% ICA - Fatores que interferem na interpretação dos resultados Consumo de carnes - PTNs da dieta influenciam excreção de creatinina pelo conteúdo de Arg, Gli e Met Preparo: suspensão do consumo de carne 24 a 48 h antes do exame Função renal; medicamentos; exercício físico intenso; imobilização; estresse emocional; hipercatabolismo ( %); período fértil Coleta inadequada/incompleta (3 dias consecutivos) Sexo, idade: < mulheres; diminui com a idade Idosos: redução excreção por progressiva massa muscular ou conteúdo creatina muscular e/ou ingestão de carne; ICA - Limitações Sensibilidade para mudanças leves no conteúdo da MCM Valores de referência estabelecidos apenas para indivíduos de compleição física mediana Variabilidade 4-8% nos mesmo indivíduos (obesos 8-35%) Variação diária de excreção % 27

28 URÉIA SÉRICA Determinação seriada dos níveis de ureia pode ser útil na monitorização da ingestão proteica atual. Pacientes desnutridos frequentemente demonstram uma redução gradual nos níveis de ureia sérica. (Riella e Martins, 2001) Avalia a eficácia da terapia nutricional - utilização da proteína pelo indivíduo Reflete a ingestão energética e protéica prévia (10 dias antes); alterações recentes da composição corpórea, assim como o estado do metabolismo protéico no momento do estudo BALANÇO NITROGENADO (BN) Princípio: nitrogênio corresponde a 16% do peso da proteína; > perda se dá através da uréia na urina (80%). BN = nitrogênio ingerido - nitrogênio excretado Nitrogênio ingerido = PTN dieta(g) / 6,25* * Em 100g de Ptn 16g de N Nitrogênio excretado = NUU de 24 horas + 4g (fecal + suor + N 2 protéico) Nitrogênio ureico urinário (NUU)= uréia urinária x 0,4665 não 28

29 BALANÇO NEGATIVO Catabolismo ingestão de proteína e/ou energia Desequilíbrio entre AA essenciais e não essenciais Catabolismo proteico (sepse, trauma, infecção, queimadura); Perda excessiva de N 2 através de fístulas ou diarréia. BALANÇO POSITIVO Anabolismo Gestação Crescimento Atletas em treinamento Doentes em recuperação LIMITAÇÕES Metodológicas: Coleta inadequada de urina Controle inadequado da ingestão Dosagem apenas da uréia - contribuição bacteriana (uréia + amônia) Coleta de fezes incompleta Estimativa perdas N Estimativa da ingestão N 29

30 LIMITAÇÕES Permite avaliar o grau de equilíbrio nitrogenado, mas não pode ser considerado um índice do estado nutricional estrito Interferência de doenças IR; hepatopatias; má absorção (fístulas intestinais, enteropatia perdedora de proteínas) Acidose - excreção de amônia, % NUU Variabilidade N uréico: Média 80-85% N urinário total Variação diária 60-90% Hipercatabólicos 85-90% Após atingir as necessidades energéticas estimadas, o nutricionista Manoel Neto, solicitou a ureia urinária de 24 horas para o paciente J.S.C. 33 anos, com diagnóstico clínico de queimadura de 2 grau em 40% do corpo. A partir dos dados fornecidos abaixo, calcule qual o BN. Proteína ingerida nas 24 horas: 60g Ureia urinária: 15 g Volume de urina nas 24 horas: 2,2L (NH 2 ) 2 CO Nitrogênio ingerido = PTN dieta(g) / 6,25* Nitrogênio ingerido = 60/6,25 = 9,6g Nitrogênio ureico urinário (NUU)= uréia urinária x 0,4665 Nitrogênio ureico urinário (NUU)= 15x 0,4665 = 7 + (4 N perdido não quantificado) BN = nitrogênio ingerido - nitrogênio excretado BN = 9,6 11 = -1,4 30

31 AVALIAÇÃO DA COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA AVALIAÇÃO DA COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA EN X Imunidade alta correlação Desnutrição depressão da imunidade celular e humoral substratos para produção de IG e células de defesa anergia resistência às infecções e incide na mobimortalidade Avaliação da resposta imunológica auxilia na identificação de alterações nutricionais 31

32 Testes mais utilizados: Contagem total de linfócitos (CTL) Testes hipersensibilidade cutânea retardada em resposta a vários antígenos LIMITAÇÕES Podem sofrer influência de fatores não nutricionais, como infecções, doenças (cirrose, hepatite, queimaduras, etc...), quimioterapia, intervenções cirúrgicas e medicações. CONTAGEM TOTAL DE LINFÓCITOS (CTL) OU LINFOCITOMETRIA Avalia reservas imunológicas momentâneas indicando condições dos mecanismos de defesa celular Calculada a partir do leucograma: CTL = % LINFÓCITOS X LEUCÓCITOS 100 Depleção leve /mm 3 Depleção moderada /mm 3 Depleção grave < 800/mm 3 Blackburn e col,

33 Leucograma Leucócitos totais ul Leucócitos % Valor absoluto (x10 9 /L) Bastonetes 2% 0,2 Segmentados 65% 8 Eosinófilos 2 0,1 Basófilos 0 0 Linfócitos Monócitos 2 0,15 Qual a CTL??? AVALIAÇÃO DE MICRONUTRIENTES 33

34 AVALIAÇÃO DE MICRONUTRIENTES Limitações: Efeitos do ambiente e contaminação sobre material coletado Desconhecido valores de referência para muitos minerais e vitaminas Custo muito elevado Cotação em Exame Valor (R$) Vitamina A 120,00 Vitamina B1 125,00 1,25 Dihidroxi vttamina D 115,20 Vitamina B12 24,00 Ferro 7,00 Zinco 33,0 Vitamina C 39,00 Total 463,2 34

35 PERFIL LIPÍDICO PERFIL LIPÍDICO Lipemia normal: 600 mg/100 ml Triglicérideos Ácidos graxos Fosfolipídeos Colesterol: HDL-C; LDL-C; VLDL-C Hipolipemia Anemias graves - perniciosa Afecções agudas Hipertireoidismo 35

36 Hiperlipemia Pós-prandial Gravidez / aleitamento Diabetes Hipotireoidismo Síndrome nefrótica Medicamentos: ex: tiazidas Corticóides Essencial assintomática Hipocolesterolemia Insuficiência hepática; Anemia perniciosa / hipocrômica / hemolítica; Processos carenciais correlação com mortalidade (JeeJeebhoy, 2000). Colesterol Colesterol plasmático e estado nutricional Valores normais Depleção nutricional mg/dL < 160mg/dL Embora a maior discussão sobre o colesterol plasmático envolva os valores elevados, os níveis baixos (< 160mg/dl), por outro lado, estão associados à desnutrição. Condições e medicamentos associados à diminuição dos níveis plasmáticos de colesterol total Condições Desnutrição Má-absorção Hipertireoidismo Anemia perniciosa Anemia Hemolítica Sepse Dç hepática AIDS Infarto agudo do miocárdio Medicamentos Alupurinol Andrógenos Captopril Clorpropamida Colchicina Eritromicina Neomicina Nitratos Agentes quelantes de sais biliares 36

37 PERFIL LIPÍDICO Valores de referencia para os lipídios entre 2 e 19 anos Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005 Classificação das dislipidemias Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista HDL-C baixo LDL-C 160mg/dL TG 150mg/dL LDL-C 160mg/dL TG 150mg/dL Homens < 40mg/dL Mulheres < 50mg/dL IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 37

38 ÍNDICE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL ÍNDICE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL IPN = 158 (16,6 x Alb) (0,78 x PCT) (0,2 x T) (5,8 x HC) Alb Albumina (g/%) PCT = prega cutânea tricipital(mm) T = transferrina sérica (mg%) HC = Hipersensibilidade cutânea (0 = não reator; 1 = diâmetro de induração < 5 mm; 2 = diâmetro de induração 5mm Interpretação: Alto risco resultado > 50% Risco intermediário resultado 40 49% Baixo risco resultado < 40% 38

39 Uma avaliação bioquímica isolada não deve ser conclusiva sobre o estado nutricional do indivíduo em questão. A combinação de dados antropométricos, exame clínico, inquéritos alimentares e dos achados laboratoriais representa o método mais apropriado para traçar o diagnóstico nutricional, bem como para o acompanhamento da intervenção dietoterápica. CASO CLÍNICO M.C.N., sexo masculino, 32 anos, deu entrada no HGRS em companhia da amante, com a qual foi realizada uma anamnese obtendo-se os seguintes dados: Dados socioeconômicos: refere renda familiar mensal de 2 SM, residem em casa própria de alvenaria, sem água encanada (utilizam água de cisterna), não possuem banheiro em casa. História médica: refere que há 1 mês sangramento intestinal intenso sendo internado por 1 mês para investigação. Há 1 semana cursa com diarreia, queixa de dor abdominal e diminuição do apetite. Relata perda de peso não mensurada. Sem outras patologias. Inquérito alimentar: realiza 5 refeições diárias. Tem hábito de consumir: mingau de amido de milho com açúcar (1-2x/dia); fruta (geralmente banana) ou suco, (geralmente em pó) (1x/dia); macarrão ou arroz com caldo de feijão e frango (1x/dia); sopa de verduras sem carne (1x/dia). Consome pão s/ manteiga 2 a 3 x/semana; biscoito recheados 1x/semana; refrigerantes 2x/semana. Ao exame físico: presença de cáries; palidez palmo-plantar e mucosas hipocrômicas (++/IV); abdome distendido; atrofia de musculatura infra e supra clavicular, intercostal; cabelos quebradiços e ressecados; edema em MMII (++/IV), com presença de celulite. O único exame apresentado foi o parasitológico de fezes indicando infestação por Ascaris lumbricoides. 39

40 1. Quais exames bioquímicos podem ser solicitados para M.C.N. nesse caso? 2. Que achados justificam a avaliação do eritrograma? 3. Que achados justificam a avaliação do leucograma e CTL? 4. Que achados justificam a solicitação das proteínas séricas? 5. Considerando a sensibilidade das PTN séricas para avaliação do EN, como poderíamos ordená-las para escolha? 6. Que exames devem ser solicitados no acompanhamento desse paciente e na monitoração da intervenção? 40