CONFIABILIDADE EM DIAGNÓSTICO
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- Maria Clara Medina Ventura
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1 CONFIABILIDADE EM DIAGNÓSTICO fique em dia com o boletim médico de salomãozoppi Edição N o 34 SalomãoZoppi investe em educação continuada através de reuniões científicas com mastologistas Centro de Mama consolida-se como referência na área. Página 7
2 medicina e qualidade Fique em dia com o ponto de vista de quem optou pelo SalomãoZoppi Normalmente o paciente já vem com as informações Dr. José Cesar Henrique formou-se médico em 1982 e se especializou em cirurgia de cabeça e pescoço. Já realizou cerca de 5 mil procedimentos na região cervical, tireoide, paratireoides, cavidade oral, laringe, faringe, glândulas salivares e outras. Nesta região, as cirurgias mais complexas são as dos tumores cervicais e orais. Para falar sobre medicina e qualidade em seus 30 anos de profissão, Dr. José Cesar concedeu a entrevista abaixo para a revista Em Dia: Por que escolheu a profissão de médico? Porque aprecio o ato de ouvir com atenção e examinar com cuidado as pessoas para, em seguida, cuidar delas como pacientes e seres humanos. O que o senhor considera como medicina de qualidade? Normalmente, o paciente já chega com as informações de que você precisa, a fim de fazer o diagnóstico. Basta fazer as perguntas corretas, ouvir e interpretar. Assim, é possível realizar um atendimento médico com qualidade, com anamnese e exame físico. Além disso, os exames laboratoriais constituem um excelente apoio, sobretudo quando dispõem de uma equipe competente para realizar os serviços. Conte um caso que marcou sua vida profissional. No final dos anos 80, eu tratei uma menina que tinha 12 anos de idade e que, na época, dormia com um urso de pelúcia maior do que ela. O exame físico constatou uma possível neoplasia de glândula salivar. O diagnóstico foi confirmado no ato cirúrgico, pelo exame de congelação realizado por SalomãoZoppi. Era câncer, com metástases em linfonodos do pescoço. O tratamento exigiu a ressecção da glândula submandibular com esvaziamento cervical. A menina foi curada, cresceu, formou-se em direito, casou-se, teve três filhos e hoje trabalha como procuradora do Estado. Eu ainda a atendo, como clínico geral. O que mais o realiza em sua profissão? Poder oferecer à pessoa atendida, que normalmente chega com muitos temores, um conforto físico e espiritual a fim de contribuir com a melhora do seu quadro. Desde quando tem parceria com SalomãoZoppi? Desde o final da década de 80. Quais exames solicita? Análises clínicas, Imagem (Radiologia e Ultrassonografia), Dr. José Cesar Henrique Punção aspirativa por agulha fina e Anatomia Patológica. Quais as qualidades que mais aprecia em SalomãoZoppi? O crescimento com qualidade, a confiabilidade dos exames que oferece e a satisfação que tenho ao observar que o exame foi bem realizado. Normalmente, Dr. José Cesar Henrique encara o trabalho com gosto e afinco, pois revela que o seu ofício lhe dá prazer e faz com que se sinta sempre muito bem. Os momentos de lazer ele prefere passar em família. Além disso, gosta de pescaria e de acompanhar o futebol. Como pai, ele diz que procurou transmitir valores positivos, sobretudo honestidade e determinação. Se você realiza o seu trabalho com carinho e dedicação, colhe bons frutos, acredita. Dr. José Cesar é casado com a médica ginecologista e obstétrica Isabel Christina Battaglini Henrique. O casal tem duas filhas: Fernanda, que está cursando o segundo ano de medicina, e Isabella, que também quer ser médica e está prestando vestibular. E Anatomia Patológica Cardiologia Centro de Mama Centro Diagnóstico Molecular Centro de Tratamento a Laser para HPV Citopatologia Densitometria Óssea Genitoscopia Histeroscopia Medicina Fetal Medicina Laboratorial Patologia Molecular Punção Aspirativa de Tireóide e Órgãos Superficiais Dirigida por Ultrassom Raio X Digital Ultrassom sede: Av. Divino Salvador, São Paulo-SP Central de atendimento: Tel - (11) unidades de atendimento - IBIRAPUERA DIVINO SALVADOR: Av. Divino Salvador, São Paulo-SP Paraíso: R. Correia Dias, 48 - São Paulo-SP Moema ARAGUARI: R. Araguari, São Paulo - SP morumbi PANAMBY: R. Algemesi, 76 - São Paulo-SP PORTAL DO MORUMBI: R. Prof. Hilário Veiga de Carvalho, entrada pela R. Mal. Hastinfilo de Moura - São Paulo-SP EM DIA é uma publicação destinada aos clientes de SalomãoZoppi Diagnósticos, inscrito no CREMESP sob n o Edição: DIZ Comunicações: Tel. (11) / 4013 Jornalista responsável: Zeca de Carvalho (MTb )
3 tecnologia 03 Atendimento obtém novo salto de qualidade Nova tecnologia torna possível marcar rapidamente vários exames sequenciais em diferentes setores do centro de diagnósticos. O tempo de espera ao telefone diminui em 70% Após realizar investimentos expressivos em Tecnologia da Informação, SalomãoZoppi proporcionou um grande salto de qualidade para o seu sistema de atendimento ao paciente por telefone e internet. Entre outros recursos, agora é possível marcar rapidamente vários exames sequenciais em diferentes setores do centro de diagnósticos, obtendo as melhores datas e horários. Com o emprego da nova tecnologia, a instituição diminuiu em 70% o tempo de espera ao telefone. A nova ferramenta foi implantada de acordo com os padrões de qualidade de SalomãoZoppi a fim de que uma mesma confiabilidade seja percebida desde o atendimento inicial até o recebimento do diagnóstico. Quando as solicitações dos pacientes chegam por , o novo sistema controla o pedido do início ao fim, sem o risco de perder informações e prazos para respostas, diz Sistema de telefonia: padrão mais moderno Eduardo Gozzi, Gerente Geral de Atendimento. A nova tecnologia também tornou possível o envio automático de todas as orientações ao paciente por escrito, incluindo datas e horários dos exames tornando o procedimento menos suscetível a falhas humanas. O atendimento por meio do chat também ganhou o mesmo nível de controle. Este canal de comunicação oferece um meio do paciente tirar dúvidas, fazer sugestões e apresentar reclamações, interagindo de forma online com o SalomãoZoppi. É cada vez maior o número de pacientes que buscam o chat para se comunicar. Este universo deverá representar 5% dos contatos que deverão ser feitos em 2012, observa Eduardo. A implant ação da nova tecnologia tornou-se necessária a fim de atender o constante aumento da demanda pelos exames da instituição. Em 2011, foram realizados 720 mil atendimentos. Neste ano de 2012, o número deverá chegar a 1 milhão. A nova ferramenta é muito confiável e proporciona a certeza de que os pacientes serão atendidos de imediato e com agilidade, assegura o Gerente. A reestruturação começou no último mês de março e a nova ferramenta abrange o atendimento a pacientes interessados em realizar exames em qualquer unidade de SalomãoZoppi. O empreendimento também observou a migração do sistema de telefonia para um modelo mais moderno. O atendimento aos pacientes por telefone é realizado de segunda a sextafeira, das 6h às 22h. Aos sábados, o horário vai até às 18h e, aos domingos, das 7h às 13h. O atendimento pelo chat, de segunda a sexta-feira, vai das 7h às 20h; aos sábados: das 6h às 18h; domingos: das 7h às 13h. E Neste ano serão realizados 1 milhão de atendimentos Agilidade e rapidez E edição
4 04 diagnóstico molecular Uma revolução na maneira de se olhar a alergia Agora é possível dosar 112 componentes de alérgenos de forma simultânea, em apenas 30µl de sangue Novo exame de diagnóstico molecular mede a reação dos anticorpos aos componentes alergênicos Aciência tem produzido progressos fantásticos ao entender cada vez melhor a alergia, que, segundo a Organização Mundial de Saúde, acomete 30% da população do planeta. O diagnóstico molecular, que constitui uma área avançada em termos de tecnologia e ciências embarcadas, revolucionou a maneira de se olhar a doença. O setor está permitindo a fragmentação dos alérgenos em seus componentes moleculares, oferecendo um conhecimento mais profundo da resposta imune do paciente no diagnóstico da alergia. Risco de reações severas, padrões de reatividade cruzada e aplicação de imunoterapia estão entre os principais benefícios dessa nova ferramenta. O ImmunoCAP ISAC (Immuno Solid Allergen Chip), que está possibilitando estas novidades, já está disponível no SalomãoZoppi e permite o diagnóstico a partir de uma amostra de apenas 0,03 ml de soro ou plasma. Este é um exame realizado com microarranjos, criado especialmente para o especialista em alergia. O teste é baseado exclusivamente em componentes de alérgenos, diz Gianfranco Zampieri, Diretor-técnico do SalomãoZoppi. Os microarranjos, mais conhecidos pelos termos microarrays ou biochips, constituem proteínas dispostas em um suporte sólido, com tamanho semelhante a uma lâmina de microscópio. De modo simultâneo, o novo exame de diagnóstico molecular mede a reação dos anticorpos do organismo (IgE) aos componentes alergênicos. Os resultados apresentam uma visão geral altamente detalhada de sensibilizadores primários e de reação cruzada, ajudando a avaliar o risco clínico de reações. A tecnologia considera um painel fixo de 112 componentes de alérgenos, provenientes de 51 fontes alergênicas, como alimentos, epitélio de animais, fungos, ácaros e polens. Com relação aos pacientes polissensibilizados, ou seja, Teste baseado em componentes alérgernos que apresentam resultados positivos para mais de uma substância, o novo teste oferece contribuição expressiva. De acordo com estudos, nove entre dez destes pacientes têm obtido um diagnóstico mais preciso e, como consequência, um tratamento mais eficaz. Abrangência O novo teste de alergia pode revelar o risco em potencial de reações graves relacionadas aos alimentos. Pode ainda mostrar sensibilizações inesperadas e, em outro extremo, descartar a alergia como a causa de determinada patologia. Após o teste, um software inovador gera relatórios com resultados estruturados, incluindo comentários para facilitar a interpretação do clínico. Por ser feito em uma só etapa, o novo exame permite a rápida aplicação do tratamento, a fim de proporcionar, o quanto antes, a superação de quadros agudos e a melhora na qualidade de vida do paciente. Os 112 componentes de alérgenos estão classificados em oito grandes grupos: edição
5 diagnóstico molecular Proteína de estocagem Proteínas termoestáveis e resistentes à digestão provocando reações também a alimentos cozidos. Frequentemente associadas a reações sistêmicas e mais graves, além da síndrome da alergia oral (OAS). Proteínas encontradas em castanhas e sementes, servindo de material de origem durante o crescimento de uma nova planta. 2. LTP (Proteína transportadora de lipídios não específica, nsltp) Proteínas termoestáveis e resistentes à digestão provocando reações também a alimentos cozidos. Frequentemente associadas a reações sistêmicas e mais graves além da síndrome da alergia oral (OAS). Associada a reações alérgicas a frutas e vegetais, especialmente em regiões geográficas onde o pêssego e frutas com parentesco próximo são cultivados. 3. Proteína PR-10, homóloga a Bet v 1 A maioria das proteínas PR-10 é sensível ao calor e à digestão e alimentos cozidos são geralmente tolerados. Frequentemente associada a sintomas locais como síndrome de alergia oral (OAS). Associada a reações alérgicas a polens, frutas e vegetais. 4. Profilina Proteínas sensíveis ao calor e à digestão. Alimentos cozidos são frequentemente tolerados. Raramente associada a sintomas clínicos, mas pode provocar reações locais e até mesmo graves em alguns pacientes. As profilinas estão presentes em todos os polens e alimentos de origem vegetal. 5. CCD (carboidratos determinantes de reação cruzada) Um marcador para sensibilização a determinantes de carboidrato de reação cruzada. Raramente provoca reações alérgicas, mas pode produzir resultados in vitro positivos para alérgenos contendo CCD de polens, alimentos de origem vegetal, insetos e venenos. 6. Tropomiosina Proteínas termoestáveis e resistentes à digestão que provocam reações também a alimentos cozidos. Como um alérgeno alimentar, frequentemente associado a: reações sistêmicas, reações mais graves e síndrome de alergia oral (OAS). Proteínas de ligação com a actina em fibras musculares e marcador de reatividade cruzada entre crustáceos, ácaros e barata. 7. Parvalbumina Proteínas termoestáveis e resistentes à digestão provocando reações também a alimentos cozidos. Frequentemente associadas a reações sistêmicas e mais graves além da síndrome de alergia oral (OAS). Alérgeno maior em peixes e marcador de reatividade cruzada entre diferentes espécies de peixes e anfíbios. 8. Albumina sérica Proteínas bastante sensíveis ao calor e à digestão. Proteínas presentes em diferentes fluidos e sólidos biológicos em todos os animais. Exemplos: leite de vaca, sangue, carne e epitélios. Reações cruzadas entre albuminas de diferentes espécies de mamíferos são bem conhecidas, por exemplo, entre cão e gato e entre gato e porco (carne de porco). E CONGRESSOS DE MEDICINA SalomãoZoppi divulga novidades em diagnósticos Interação com os médicos presentes SalomãoZoppi Diagnósticos esteve presente em importantes congressos de medicina ao longo do mês de junho, na cidade de São Paulo. Entre os dias 14 e 16, a instituição montou um estande durante a 26ª Jornada de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Durante o evento, que ocorreu no Centro de Convenções Rebouças, os profissionais do centro de diagnósticos interagiram com os médicos presentes a fim de explicar novidades sobre exames e destacar as novas unidades de atendimento: Ibirapuera Divino Salvador e Portal do Morumbi. Entre os dias 29 e 30 do mesmo mês, SalomãoZoppi Diagnósticos divulgou as últimas inovações no campo do Diagnóstico Molecular durante o evento Câncer de Mama - Avanços e Perspectivas, que transcorreu no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês. Em seu estande, a instituição aprofundou os conhecimentos do público presente acerca de exames de alta tecnologia como KRAS, EGFR e BRAF. Ao mesmo tempo, entre os dias 28 e 30, SalomãoZoppi patrocinou institucionalmente o XII Congresso Brasileiro de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência, no Maksoud Plaza Hotel. No mês de julho, houve outra ação de patrocínio institucional, o XXXV Curso Teórico Prático de Colposcopia e Citopatologia do Trato Genital Inferior. O evento ocorreu entre os dias 16 e 20 na Unifesp. edição
6 06 exame Crescimento do câncer anal chama a atenção Nos Estados Unidos, a patologia constitui um problema de saúde pública. No Brasil, os números ainda não são fidedignos, mas já causam preocupação. O HPV está associado a 85% dos tumores da região O câncer anal tem apresentado sensível aumento nas últimas décadas. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer - Inca - faz referência aos tumores do intestino grosso como um todo, que acometem aproximadamente 14 casos por 100 mil habitantes. Em 2010, foram relatados 28,1 mil casos da doença. Especificamente, o câncer de ânus foi responsável por 2 a 4% deste total. Países com estatísticas bastante fidedignas, como Estados Unidos, referem números bem mais expressivos: 8 casos por 100 mil habitantes. Naquele país, esta patologia já é considerada um problema de saúde pública. De acordo com estudos, o número de casos mais do que dobrou após o surgimento do vírus HIV. Além da AIDS, constituem importantes fatores de risco: a promiscuidade sexual, o não uso de preservativos, o tabagismo, e, em especial, as relações sexuais entre indivíduos do mesmo sexo. A incidência do HPV oncogênico, que está associado a 85% dos tumores nesta região, é três vezes maior nos que mantêm sexo anal receptivo, em comparação com aqueles que negam esta prática, diz o Prof. Dr. José Focchi, responsável pela área de Patologia Cervical de SalomãoZoppi. Segundo ele, deve-se também levar em conta que mulheres portadoras de lesões induzidas pelo HPV na região cérvico-vaginal, vulvar, perineal e borda anal são também as que mais apresentam alterações no canal anal. Diagnóstico precoce Tanto o colo do útero quanto o canal anal apresentam uma região onde acontece o encontro de dois epitélios embriologicamente diferentes: o endodérmico e o ectodérmico. A esta região, foco de processos metaplásicos constantes, dá-se o nome de junção escamo-colunar. Quando a metaplasia se faz na presença de agentes mutagênicos como o HPV, ela pode ser atípica ocasionando lesões displásicas, explica o Prof. Dr. Focchi. Tal como ocorre no colo do útero, o diagnóstico das lesões neoplásicas e préneoplásicas induzidas pelo HPV no canal anal pode ser efetuado por métodos morfológicos e biomoleculares. Os métodos morfológicos compreendem a citologia, anuscopia e anatomopatologia. Com estes métodos, é possível diagnosticar as alterações induzidas pelo HPV em suas diferentes fases evolutivas, desde as lesões de baixo grau até os carcinomas invasores. A citologia é o método mais utilizado como rastreador destas enfermidades. A nomenclatura citológica utilizada é a de Bethesda, a mesma adotada para as lesões da genitália Prof. Dr. Focchi: a anuscopia é um dos métodos de prevenção inferior, prossegue. Já com relação aos métodos biomoleculares, que são ainda pouco empregados no dia a dia, pode-se diagnosticar a presença do HPV. Técnicas biomoleculares atuais permitem o diagnóstico dos tipos virais que mais induzem as neoplasias na região anal: o 16 e o 18 tal como ocorre no colo do útero, diz o professor. Tratamento O tratamento recomendado na região anal também ocorre tal como na cérvice uterina. As lesões anais pré-neoplásicas de baixo grau (NIA I) devem ser alvo de conduta expectante acompanhada de controles semestrais. As neoplasias intraepiteliais de alto grau, por sua vez, em decorrência de seu potencial evolutivo para carcinoma invasor, têm merecido tratamentos destrutivos locais ou excisionais com podofilotoxina, ácido tricloacético, eletro-cauterização, criocoagulação, fulguração a laser, ressecção com bisturi ou cirurgia por ondas de rádio de alta frequência (CAF). Prevenção Para prevenir a doença, além das orientações quanto ao sexo seguro, contamos hoje com as vacinas contra o HPV. Ambas as vacinas, bivalente e quadrivalente, eficazes contra as infecções determinadas pelos HPV 16 e 18 na genitália, são também igualmente eficientes na prevenção das neoplasias do ânus e do canal anal, finaliza o professor Focchi. E edição
7 matéria de capa 07 Reuniões científicas focam diagnóstico de mama Encontros contam com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) - Regional de São Paulo e visam o aprofundamento da compreensão do diagnóstico de câncer de mama Centro de Mama assumiu posição de referência no diagnóstico de patologias mamárias No dia 21 de junho, SalomãoZoppi realizou a sua primeira reunião científica com médicos mastologistas e ginecologistas a fim de discutir casos interessantes de exames de imagem e as respectivas correlações com achados anatomopatológicos. A iniciativa faz parte de um programa que estabeleceu periodicidade mensal para estes eventos e conta com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) Regional de São Paulo. Os encontros estão acontecendo no auditório da Unidade Ibirapuera Divino Salvador. Logo após o welcome coffee, que é oferecido às 19h, a reunião transcorre entre 19h30 e 21h. O público pode estacionar os seus veículos no próprio local. O primeiro evento contou com a participação de aproximadamente 40 especialistas. Os casos selecionados demonstraram que a correlação com a anatomia patológica nem sempre corresponde ao que se imagina em um primeiro momento, o que comprova a diversidade das patologias mamárias, conta a Dra. Amanda Neves Machado, responsável pelo Centro de Mama de SalomãoZoppi. As discussões contaram com significativa participação dos médicos presentes, que puderam trocar conhecimentos sobre o diagnóstico do câncer de mama. O evento foi excelente. Nossas expectativas foram alcançadas plenamente, disse o Dr. Cesar Cabello dos Santos, Presidente da SBM Regional São Paulo. De acordo com ele, o câncer de mama é uma doença extremamente complexa, com imensa variedade de apresentações clínicas. Estas condições mostram-se com imagens radiológicas e subtipos anatomopatológicos diversos. Por isso, a abordagem multidisciplinar é um dos pilares que sustenta a nossa boa prática na mastologia. Precisamos de, juntos, entender melhor o câncer de mama e, assim, prevenir, diagnosticar e tratar adequadamente esta doença, acredita. A possibilidade de discutir casos difíceis com colegas radiologistas e patologistas de alta categoria sob a tutela cuidadosa do grupo SalomãoZoppi é uma ótima oportunidade de crescimento para todos nós, considerou. Mensalmente, o Centro de Mama de SalomãoZoppi realiza cerca de 10 mil exames. Neste período, o setor chega a realizar aproximadamente 200 biópsias, sendo que entre 30% a 40% dos casos são positivos. Este alto índice revela que nos últimos anos os exames passaram a ser encaminhados de forma dirigida para o setor que, por este motivo, deixou de ser um prestador de serviço de rastreamento para consolidar uma posição de referência no diagnostico das patologias mamárias. As atuais reuniões científicas mensais estão abordando vários tipos de casos interessantes, uma vez que o Centro de Mama de SalomãoZoppi vem sendo constantemente indicado para emitir segunda opinião. Queremos participar das discussões e trocar nossas experiências com os colegas. Estamos abertos para compartilhar as responsabilidades de mais esta iniciativa. Nós nos sentimos orgulhosos de ter o nome da Sociedade Brasileira de Mastologia Regional São Paulo associado à marca SalomãoZoppi, finaliza Dr. Cesar Cabello, Presidente da SBM Regional São Paulo. Informações sobre os próximos eventos: marketing@szd.com.br Visão panorâmica da cavidade uterina Câncer de mama: complexidade em variações clínicas E edição
8 educação continuada Em Dia com o desenvolvimento da medicina diagnóstica Treinamentos reciclam secretárias de clínicas e consultórios Profissionais investem em novos conhecimentos para oferecer mais qualidade no atendimento Em maio, SalomãoZoppi realizou mais um treinamento com secretárias de clínicas e consultórios médicos. O evento, que reuniu cerca de 100 profissionais no amplo auditório da sede da instituição, foi aberto pelos doutores Paulo Zoppi e Luís Salomão. Em seguida, os integrantes da área de Apoio Médico do centro de diagnósticos prosseguiram com as atividades. Este curso vem sendo muito procurado porque oferece condições para que as profissionais evoluam em suas funções, beneficiando tanto os pacientes como as clínicas em que trabalham, comenta a palestrante Vera Regina Mello de Paula. Tal como nas versões anteriores, o treinamento ocorreu em um sábado, das 8 h às 12h, e contou com um coffee-break que estimulou a confraternização e a trocas de ideias. O conteúdo focou principalmente a excelência no atendimento e a organização do tempo. Atualmente, as pessoas estão mais produtivas e valorizam muito a rapidez dos serviços prestados, considera Vera. O evento trouxe bastante conteúdo para nós, considerou Priscila Luzarte, que atua há 7 anos como secretária de consultório. Pude aplicar várias coisas no dia a dia, observou Roseane Vieira dos Santos, que se encontra há 9 anos na profissão. Toda vez que tiver o evento, eu irei, garantiu Marilena Benedicto, que iniciou o trabalho no setor há um ano. Peguei bem as dicas de como preencher documentações e requisições de exames, contou Elen Patrícia, que começou a atuar no segmento em janeiro Vera Regina Mello de Paula, da área de Apoio ao Médico: "As pessoas estão mais produtivas e valorizam muito a rapidez dos serviços prestados. A reciclagem permite a aplicação imediata de novas técnicas que racionalizam e agilizam os procedimentos". Transporte gratuito no trajeto para a estação de metrô Conceição deste ano. Em um curto espaço de tempo eles conseguiram passar boas informações e dinâmicas de trabalho, considerou Ana Cristina Carvalho, que está há 7 anos na profissão e participou do curso pela segunda vez. Nenhum evento é igual ao outro. Sempre tem alguma dica nova para pegar e chance de fazer novos contatos, complementou. Maria Guarete Lodi, secretária de consultório há 15 anos, também ressaltou que aproveitou muito bem o treinamento. E Oportunidade para evoluir Priscila Luzarte Marilena Benedicto Ana Cristina Carvalho Roseane dos Santos Elen Patrícia Maria Guarete Lodi edição
PALAVRAS-CHAVE Sintoma. Neoplasias do Colo. Enfermagem. Introdução
12. CONEX Apresentação Oral Resumo Expandido 1 ÁREA TEMÁTICA: (marque uma das opções) ( ) COMUNICAÇÃO ( ) CULTURA ( ) DIREITOS HUMANOS E JUSTIÇA ( ) EDUCAÇÃO ( ) MEIO AMBIENTE ( x ) SAÚDE ( ) TRABALHO
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