GANEP 36º Curso de Especialização em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional

Transcrição

1 GANEP 36º Curso de Especialização em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional Fernanda Giuditta Orciolli TERAPIA NUTRICIONAL NA NEFROPATIA DIABÉTICA São Paulo 2011

2 Fernanda Giuditta Orciolli TERAPIA NUTRICIONAL NA NEFROPATIA DIABÉTICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de especialização em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional do GANEP, orientado pela Dra ª Viviane Chaer Borges, como requisito parcial para obtenção do título de especialização em Nutrição Clínica. São Paulo 2011

3 ORCIOLLI, Fernanda Giuditta. Terapia Nutricional na Nefropatia Diabética. Revisão Bibliográfica (Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Terapia Nutricional e Nutrição Clínica) - GANEP, São Paulo, 2011, p. 17. Nefropatia Diabética (ND) é uma complicação crônica microvascular que pode acometer até 40% dos indivíduos diabéticos. É atualmente a principal causa de insuficiência renal terminal, tanto em países desenvolvidos como em países emergentes, tornando-se causa comum de mortalidade. Esse trabalho visou identificar as características da terapia nutricional na ND, e seu papel na assistência de diabéticos portadores desta complicação. Trata-se de um trabalho de revisão científica, cujo rastreamento literário considerou preferencialmente pesquisas a partir do ano de 2007, incluindo-se os publicados anteriormente, quando considerados imprescindíveis ao estudo. Foi realizado empregando-se a técnica booleana com busca nos sites: BIREME, SCIELO, LILACS e em livros acadêmicos. A ND caracteriza-se pela excreção de quantidades crescentes de proteínas séricas na urina, principalmente albumina, elevação da pressão arterial e falência renal em seu estágio mais avançado; devido ao aumento da permeabilidade glomerular. Existem várias fases de desenvolvimento da ND e são vários os mecanismos que contribuem para tal, sendo os principais a hipertensão arterial sistêmica, o mau controle glicêmico e a dislipidemia. Quanto à terapêutica nutricional, na fase não dialítica, predomina-se o carboidrato como principal substrato energético, considerandose a maior restrição protéica. Na presença de microalbuminúria a oferta de proteínas deverá ser entre 0,8 a 1g/kg de peso/dia, a mesma que para população saudável. Quando a taxa de filtração glomerular se encontrar entre 70 e 30 ml/min indica-se restrição protéica de 0,6 g/kg/dia. De acordo com a fase da doença deve-se considerar as recomendações de eletrólitos, minerais, vitaminas e líquidos. É possível ainda que, a substituição de carne vermelha pela de frango na dieta habitual deste pacientes, sem restrição protéica, possa trazer benefícios com relação à doença e que o tipo de lipídio dietético possa desempenhar um importante papel na progressão da ND. Entretanto não existe ainda recomendação específica deste nutriente. Quando diagnosticada a ND, é essencial que se faça a intervenção nutricional, pois, grande parte dos possíveis fatores de risco são modificáveis pela terapia nutricional adequada. Palavras- chave: Diabetes. Nefropatia Diabética. Terapia Nutricional.

4 ORCIOLLI, Fernanda Giuditta. Nutritional Therapy in Diabetic Nephropathy. Literature Review (Work Completion of the Specialization Course in Nutritional Therapy and Clinical Nutrition) - GANEP, São Paulo, 2011, p. 17. Diabetic nephropathy (DN) is a chronic microvascular complication that can affect up to 40% of diabetic individuals. It is currently the leading cause of kidney failure, both in developing and emerging countries, becoming a common cause of mortality. This work aimed at identifying the nutritional characteristics of therapy in DN, and its role in the care of diabetic patients with this pathology. It is characterized as a scientific review, which found preferentially tracing literary studies from the year 2007, including the ones published previously, when considered essential to the study, it was performed with the boolean technique searching the sites: BIREME, SCIELO, LILACS and academic books. The DN is characterized by the excretion of increased amounts of serum proteins in urine, primarily albumin, elevated blood pressure and kidney failure in its most advanced stage, due to increased glomerular permeability. There are several stages of development of DN and a great number of mechanisms that contribute to it, the main ones being hypertension, poor glycemic control and dyslipidemia. As for nutritional therapy in non-dialysis phase, the carbohydrate is predominant as the main energy substrate, considering there is a higher protein diet. Microalbuminuria in the supply of protein should be between 0.8 and 1g/kg body weight / day, the same as the healthy population. When the glomerular filtration rate is between 70 and 30 ml / min is indicated a protein restriction of 0.6 g / kg / day. According to the phase of the disease, recommendations of electrolytes, minerals, vitamins and fluids should be considered. It is also possible that the substitution of red meat for chicken in the diet of these patients without protein restriction can bring benefits in relation to the disease and which type of dietary lipids may play an important role in the progression of DN, but yet with no specific recommendation of this nutrient. When ND is diagnosed, it is essential to procede a nutritional intervention, because most of the possible risk factors are modifiable by appropriate nutritional therapy. Keywords: Diabetes. Diabetic Nephropathy. Nutritional Therapy.

5 SUMÁRIO Resumo em Português Resumo em Inglês 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS METODOLOGIA DESENVOLVIMENTO Aspectos Clínicos e Fatores de Risco Prevenção e Tratamento Terapia Nutricional CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 16

6 1. Introdução O diabetes mellitus (DM) não é uma doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e Associação Americana de Diabetes (ADA) a DM dividi-se em quatro classes clínicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional. [1] O DM tipo 1, ou insulino- dependente, é caracterizado por uma falta absoluta de insulina, e é desenvolvido usualmente na infância ou início da adolescência. Já o DM tipo 2 (não insulino- dependente), desenvolve-se em indivíduos na fase adulta. Nesse tipo pode ocorrer certo grau de resistência à insulina, bem como alguma deficiência em sua produção. As complicações do DM podem ser agudas ou crônicas. Entre as complicações agudas estão à hiperglicemia e a hipoglicemia. As complicações crônicas podem ser macrovasculares (doença cardíaca coronária, doença vascular periférica e doença cerebrovascular), neurológicas (neuropatia) e microvasculares (retinopatia e nefropatia) (PONTIERI, 2010). Esta última, a qual estudaremos mais a fundo, é uma complicação crônica microvascular que pode acometer até 40% dos indivíduos. É atualmente a principal causa de insuficiência renal terminal, tanto em países desenvolvidos como em países emergentes, tornando-se causa comum de mortalidade. [2] A Nefropatia Diabética (ND) acomete cerca de 35% dos pacientes com DM tipo 1, sendo a razão mais comum de morte neste grupo. Nos pacientes com DM tipo 2, sua prevalência varia de 10 a 40%, e neste grupo, a principal causa de morte é a doença cardiovascular. Esta patologia está associada a um aumento da mortalidade de aproximadamente cem vezes em pacientes com DM tipo 1 e de cinco vezes nos pacientes com DM tipo 2; motivo do ingresso freqüente destes pacientes em programas de diálise em países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, cerca de 40% dos pacientes nestes programas são portadores de DM. No Brasil, na grande São Paulo, os diabéticos representam 10,9% em programas de diálise. [3] Com o aumento da prevalência do DM a nível mundial supõe-se que aumentem também novos casos de indivíduos portadores de ND. Pensando neste cenário, o nutricionista tem papel extremamente relevante na prevenção, tratamento e acompanhamento destes doentes, uma vez que aplicada a terapêutica nutricional adequada, há melhora da qualidade de

7 vida destes indivíduos e de sua longevidade. Sem o adequado acompanhamento e tratamento, cerca de 80% dos pacientes diabéticos tipo 1 progridem para falência renal e de 20 a 40% do tipo 2 progridem para a mesma, em um período de 15 anos. [4]

8 2. Objetivos Objetivo Geral Identificar as características da terapia nutricional na Nefropatia Diabética. Objetivos Específicos Descrever os tipos de dietoterapia existentes na literatura para Nefropatia Diabética. Detectar as possíveis vantagens e/ou desvantagens da restrição protéica na dieta destes pacientes.

9 3. Metodologia Trata-se de um trabalho de conclusão de curso cujo tema é Terapia Nutricional na Nefropatia Diabética. Foi realizado através de revisão literária por meio do rastreamento da literatura brasileira e internacional (nos idiomas inglês e espanhol), realizado com emprego da técnica booleana, utilizando-se as palavras: and e or e os seguintes descritores de saúde: diabetes, nefropatia diabética e terapia nutricional. O rastreamento literário abrangeu as publicações divulgadas em sites de confiabilidade científica (BIREME, Scientific Electronic Library Online (SciELO), google acadêmico, LILACS) e em livros acadêmicos, preferencialmente a partir do ano de 2007; incluindo-se os publicados anteriormente quando considerados imprescindíveis ao estudo.

10 4. Desenvolvimento 4.1 Aspectos Clínicos e Fatores de Risco Para abordar mais a fundo a ND temos que conhecer algumas das funções renais. O rim regula a homeostase corpórea não somente por sua função excretória e reguladora, mas também por sua capacidade de síntese e degradação de vários hormônios. A função mais importante do rim tem relação à sua capacidade de excreção e regulação da água corporal, de minerais e de compostos orgânicos, nos quais se incluem às proteínas. De fato, sem a função excretória, pacientes raramente sobrevivem mais que 4 ou 5 semanas. [5] A ND caracteriza-se pela excreção de quantidades crescentes de proteínas séricas na urina, principalmente albumina, elevação da pressão arterial e falência renal em seu estágio mais avançado; devido ao aumento da permeabilidade glomerular. [6,7] De acordo com valores crescentes de excreção urinária de albumina (EUA), a ND é classificada em fases: normoalbuminúria, microalbuminúria (ou nefropatia incipiente) e macroalbuminúria (nefropatia clínica ou estabelecida ou proteinúria clínica) [4] (Quadro 1). Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), deve-se efetuar além da medida de albuminúria, a estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG), pois alguns pacientes com albuminúria normal podem apresentar diminuição da TFG. [1] Quadro 1 - Valores de albuminúria utilizados para o diagnóstico de nefropatia diabética de acordo com os estágios da nefropatia diabética. TIPO DE COLETA ESTÁGIO Normoalbuminúria Microalbuminúria Macroalbuminúria Tempo marcado < 20 g/min 20 a 199 g/min 200 g/min 24h < 30 mg 30 a 299 mg 300 mg Fonte: adaptado pela referência [1]. Como já ressaltado existem várias fases de desenvolvimento da ND e são vários os mecanismos que contribuem para tal, sendo os principais a hipertensão arterial sistêmica, o mau controle glicêmico e a dislipidemia; considerando-se a obesidade freqüentemente relacionada a esses fatores. Estes mecanismos provocam alterações hemodinâmicas, funcionais e posteriormente estruturais. A detecção da prevalência dos fatores de risco não

11 genéticos pode fornecer subsídios para o estabelecimento de políticas específicas para o tratamento e prevenção da ND. [8,9] Dislipidemia A dislipidemia é comum em pacientes diabéticos e está diretamente associada a um dano na função renal, apesar de não estar claro o mecanismo pelo qual isto ocorre. Os pacientes com DM tipo 1 e com mau controle glicêmico normalmente apresentam hipertrigliceridemia causada pelo aumento dos níveis plasmáticos de LDL- colesterol, e níveis baixos de HDL - colesterol. Alguns estudos sugerem possíveis mecanismos justificativos deste evento; entre eles: acúmulo de macrófagos intraglomerulares, alteração dos lipídios do tecido cortical renal, alterações na função da membrana induzidas por alterações nas concentrações dos ácidos graxos disponíveis e alterações na hemodinâmica glomerular. [10] Na ND, outro aspecto interessante em relação ao mecanismo de ação dos lipídeos, em particular o colesterol, seria sua semelhança histológica e imunoistoquímica entre a lesão glomerular progressiva e o desenvolvimento de estrias gordurosas no processo de aterosclerose. [11] Nos pacientes com ND, assim como nos pacientes com DM que não evoluíram com esta complicação microvascular, o objetivo desejado do LDL- colesterol é inferior a 100 mg/dl, e na presença de doença cardiovascular, inferior a 70 mg/dl. [1] Hipertensão Arterial e Controle Glicêmico A ND se desenvolve mais freqüentemente em pacientes com menos controle glicídico, principalmente em concentrações de hemoglobina glicada acima de 11%. Seu controle está diretamente relacionado à prevenção primária da doença. Já a hipertensão arterial é fator de risco importante para o desenvolvimento da doença e a mesma aumenta conforme a função renal diminui. [10] Segundo os guidelines da American Diabetes Association (ADA) [12, 13,14] tais medidas devem ser adotadas para controlar e evitar tais riscos: - Controle eficiente da pressão arterial bem como controle glicêmico para redução do risco e retardo da progressão da ND; grau de evidência A. - Em indivíduos normotensos e hipertensos há indicação de redução de sódio da dieta, em torno de 2300 mg/dia.

12 - Moderado consumo de álcool está associado à redução da pressão arterial e conseqüente progressão da doença. - A dieta DASH (Dietary Abordagens to Stop Hipertension) rica em frutas e verduras, produtos lácteos, com baixo teor de gordura e carne vermelha, e alta ingestão de aves e peixes está indicada para controle da hipertensão arterial nestes casos. 4.2 Prevenção e Tratamento Como critério preventivo a ADA, recomenda monetarização de albuminúria para indivíduos com DM tipo 1 (com evolução da doença de pelo menos 5 anos) e imediatamente após diagnóstico para indivíduos com DM tipo 2. Após diagnóstico da ND é essencial a monetarização da função renal. [14] O curso clínico da ND pode ser relativamente modificado pela obtenção de um controle metabólico (principalmente lipídico e glicêmico), manipulação dietética, tratamento da hipertensão arterial e uso de medicamentos. A eficácia das intervenções varia de acordo com o estágio da doença. [15] De acordo com a SBD os objetivos tradicionais do tratamento da ND incluem promover remissão para normoalbuminúria, evitar a evolução de microalbuminúria para macroalbuminúria, desacelerar o declínio da TFG, além de prevenir eventos cardiovasculares. [1] No quadro 2, encontram-se estratégias e metas para o tratamento da ND. Quadro 2 Estratégias e metas para proteção renal e cardiovascular em pacientes com ND. ESTÁGIO INTERVENÇÃO Microalbuminúria Macroalbuminúria Restrição protéica (0,8 g/kg/dia) Redução da EUA ou reversão para normoalbuminúria Estabilização da TFG Proteinúria inferior a 0,5g/24h Declínio da TFG inferior a 2 ml/mim/ano Controle pressórico Menos de 130/80 ou inferior a 125/75 mmhg Controle glicêmico Hemoglobina glicada inferior a 7% Estatinas Fonte: adaptado pela referência [1]. LDL-C igual ou inferior a 100 mg/dl

13 Alcançar o melhor controle metabólico, iniciar o tratamento da hipertensão arterial e da dislipidemia e utilizar-se de drogas com efeito de bloqueio no sistema reninaangiotensina- aldosterona são estratégias eficazes para prevenir o desenvolvimento de microalbuminúria, retardar a progressão da doença para estágios mais avançados e reduzir a mortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 1 e 2 [8]. 4.3 Terapia Nutricional Sabe - se atualmente que o profissional nutricionista é de útil auxílio dentro de uma equipe multidisciplinar, no controle de diversas patologias tanto no âmbito hospitalar como extra-hospitalar. Isso por que seu papel de educador é essencial quando se trata de mudança de hábitos alimentares. Tanto os pacientes diabéticos como os pacientes que cursam com nefropatia, necessitam ainda mais deste profissional; haja visto que sua dieta é de extrema importância em seu tratamento. Quando diagnosticada a ND, há necessidade de intervenção a nível nutricional, pois, grande parte dos possíveis fatores de risco são modificáveis pelo suporte nutricional adequado. É essencial uma reorganização de hábitos alimentares para o controle do DM e conseqüente controle da ND. O comportamento alimentar deve ser modificado de acordo com as exigências e limitações impostas pela síndrome, devendo ser revistas escolhas alimentares, suporte calórico, ingestão de gorduras e monitoramento da glicemia, com o objetivo de controlá-la. [16] De acordo com a SBD, a depleção de reservas de gorduras e proteínas, especialmente de proteína muscular, leva a redução da função renal, sendo necessária atenção para o diagnóstico nutricional. No caso de distrofia muscular, deverá haver correção do aporte energético. Na fase não dialítica, predomina-se o carboidrato como principal substrato energético, considerando que se há maior restrição protéica. Na presença de microalbuminúria a oferta de proteínas deverá ser entre 0,8 a 1g/kg/dia, a mesma que a população saudável. Quando a taxa de filtração glomerular se encontrar entre 70 e 30 ml/min indica-se restrição protéica de 0,6 g/kg/dia. De acordo com a fase da doença devem-se considerar as recomendações de eletrólitos, minerais, vitaminas e líquidos. A mesma ainda ressalta que é possível que a substituição de carne vermelha pela de frango na dieta habitual deste pacientes, sem restrição protéica, possa trazer benefícios com relação a EUA e ainda que o tipo de lipídio dietético possa desempenhar um importante papel na progressão da ND; mas ainda sem recomendação específica deste nutriente. [1] Uma dieta normoprotéica, com carne de

14 frango como única opção de carne pode ser uma boa estratégia adicional para pacientes com microalbuminúria diabéticos tipo 2. [8] O papel específico das modificações da dieta no tratamento da ND ainda não está totalmente esclarecido, entretanto dados recentes mostram efeitos benéficos de algumas intervenções dietéticas como a restrição protéica da dieta na progressão da ND e a ausência de carne vermelha nas refeições nos níveis de EUA, como já relatado. [17] Entretanto, na meta-análise de Pan et al [18], ao ser avaliado o efeito de uma dieta com restrição protéica versus ingestão normal no avanço do declínio da função renal, em ambos os tipos de DM com ND, não foi concluída associação, apesar de demonstrada uma redução significativa na albuminúria ou na proteinúria. As dietas com proteína de soja também têm sido estudadas como uma possível alternativa para melhora da ND, já que a soja parece não alterar o fluxo sanguíneo renal no período pós-prandial. Apesar dos estudos ainda não existem evidências suficientes que suportem a prescrição de dietas à base de soja para estes indivíduos. [19] Os guidelines americanos adotam como recomendação para todos os pacientes diabéticos e para estágios iniciais de doença renal crônica uma redução de proteínas na dieta de 0,8 a 1,0 g/kg de peso corporal diário. Nos estágios mais avançados da doença renal, a restrição protéica de 0,8 g/kg de peso corporal pode melhorar os indicadores da função renal (TFG e EUA). Quando ocorre um declínio da TFG recomenda-se uma restrição para 0,6g/kg de peso corporal por dia. Quanto aos demais macronutrientes, devem ser prescritos com base nas necessidades do consumo energético do doente, na quantidade de proteína recomendada anteriormente e na doença de base (diabetes). A alimentação deste paciente deve ser variada e incluir todos os grupos de alimentos de forma equilibrada. A melhor estratégia para controle glicêmico adequado ainda é a monitorizacão dos hidratos de carbono. O controle do índice glicêmico dos alimentos, quando este é realizado, poderá ter benefício moderado adicional. [12, 13, 14] A ingestão de lipídeos pode também interferir na hemodinâmica renal e atuar como fator de risco para o desenvolvimento da ND, mas o seu papel tem sido muito menos estudado que o das proteínas. [17] Segundo Almeida et al [11], os ácidos graxos saturados podem induzir diretamente à disfunção do endotélio, fator que está associado à microalbuminúria. Entretanto, a função endotelial é modulada diretamente por fatores dietéticos, especialmente pelos ácidos graxos poliinsaturados da família n 3 que têm efeito positivo sobre a doença cardiovascular.

15 Além disso, a qualidade e a quantidade de gordura advinda da dieta podem influenciar processos inflamatórios determinantes na evolução da doença. Por isso, a ADA recomenda que os ácidos graxos saturados devem ser consumidos em quantidades inferiores a 7% do VET, o consumo dos ácidos graxos trans deve ser limitado e o colesterol alimentar deve ser menor que 200 mg/dia. Há também recomendação da inclusão de peixes ricos em ácidos graxos poliinsaturados da série n-3 na alimentação. [12, 13] Como relatado, a evolução da nefropatia diabética pode ser influenciada por diversos fatores que determinam seu início e progressão, mas sua prevenção, juntamente com a educação nutricional de cada paciente, é primordial contra seu rápido desenvolvimento e evolução. [20]

16 5. Conclusão Considerando a prevalência de casos, o potencial de evolução para doença renal crônica e aumento da mortalidade, a ND é uma complicação crônica microvascular do DM que deve ser identificada o mais precocemente possível. Na literatura científica existem alguns tipos de recomendações dietoterápicas para ND, mas, percebe-se a necessidade de maior número de estudos principalmente com relação ao aporte protéico destes pacientes, devido alto número de controvérsias encontradas. Com novos estudos será possível detectar, no futuro, as possíveis vantagens e desvantagens desta restrição protéica na evolução da ND. Sabe-se que tal restrição protéica deve ser prescrita apenas por nutricionista, quando necessária, considerando-se sempre o equilíbrio entre a síntese protéica e a sua degradação e a relação com os demais macronutrientes; como recomendado nas diretrizes que existem atualmente. Conclui-se ainda que estratégias nutricionais que visem redução de fatores de risco associados, melhora do perfil metabólico destes pacientes, e mudanças no seu estilo de vida, contribuem para minimizar a progressão da doença e trazem melhorias na qualidade de vida destes indivíduos.

17 6. Referências Bibliográficas [1] Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Sociedade Brasileira de Diabetes. 2009; 3ª ed.: [2] Silveiro SP, Soares AA, Zelmanovits T, et al. Recomendações atuais para a detecção da nefropatia diabética. Rev HCPA [internet]. 10 Nov 2010 [acesso em 3 Out 2011]; 30(4): Disponível em: [3] Martins C, Riella CM. Terapia nutricional do paciente renal crônico e agudo. In: Riella CM, editor. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 5ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; [4] Dronavalli S, Duka I, Bakris G. The pathogenesis of diabetic nephropathy. Nature Clin Practice Endocrinol & Metab. 2008; 4(8): [5] Cuppari L. Nutrição clínica no adulto. 2ª Ed. Schor N, editor. São Paulo: Manole; [6] Guimarães J, Bastos M, Melo M, et al. Nefropatia diabética: taxa de filtração glomerular calculada e estimada. Acta Med Port [internet]. 25 Ago 2006 [acesso em 29 Set 2011]; 20(1): Disponível em: [7] Pereira JL, Ferreira AN, Gabriel D, et al. Microalbuminúria: aviso de alerta às nefropatias diabéticas. RBAC [internet]. 16 Nov 2009 [acesso em 15 Out 2011]; 42 (1): Disponível em: [8] Gross JL, Azevedo MJ, Silveiro SP, et al. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care [internet]. 01 Jan 2005 [acesso em 20 Set 2011]; 28(1): Disponível em: [9] Alves CMP, Lima CS, Oliveira FJL. Nefropatia diabética: avaliação dos fatores de risco para seu desenvolvimento. Rev Bras Clin Med [internet]. 04 Mar 2011 [acesso em 19 Ago 2011]; 9(2): Disponível em: [10]Silva MM, Martins C, Riella MC. Nutrição e nefropatia diabética. In: Riella CM, editor. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.p [11] Almeida JC, Mello VD, Canani LH, et al. Papel dos lipídeos da dieta na nefropatia diabética. Arq Bras Endrocrinol Metab [internet]. 19 Nov 2008 [acesso em 5 Ago 2011]; 53(5): Disponível em: [12]American Diabetes Association. Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care. 2002; 25(1):

18 [13]American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes- A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008; 31(1): [14]American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care. 2010; 32(1): [15] Martins C, Riella CM. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; [16] Pontieri FM, Bachion MM. Crenças de pacientes diabéticos acerca da terapia nutricional e sua influência na adesão ao tratamento. Ciência & Saúde Coletiva [internet]. 30 Jan 2007 [acesso em 08 Out 2011]; 15(1): [17] Mello VDF, Azevedo MJ, Zelmanovits T, et al. Papel da dieta como fator de risco e progressão da nefropatia diabética. Arq Bras Endocrinol Metab [internet]. 23 Mar 2005 [acesso em 14 Nov 2011]; 49(4): Disponível em: [18] Pan Y, Guo L, Jin H. Low- protein diet for diabetic nephropathy: a meta- analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr [internet]. 19 Out 2011 [acesso em 17 Nov 2011]; 88: Disponível em: [19] Silva FM, Almeida JC. Papel da ingestão de soja na nefropatia diabética. Rev HCPA [internet]. 21 Mar 2009 [acesso em 21 Nov 2011]; 29(1): Disponível em: [20] Oliveira FC, Campos ACS, Alves MDS, et al. Autocuidado do nefropata diabético. Rev Bras Enferm [internet]. 14 Ago 2010 [acesso em 6 Nov 2011]; 63(6): Disponível em: