ESTÉTICA E COSMÉTICA

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1 ESTÉTICA E COSMÉTICA

2 A DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL COMO RECURSO POTENCIALIZADOR E COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO DO LINFEDEMA DE MEMBROS SUPERIORES EM PACIENTES MASTECTOMIZADAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA Resumo Denise Silva Barros 35 Cláudia Simone Costa da Silva 36 Tatiane Benjamim Batalau 8 Ana Paula Alencar Souza 9 Alessandra Ferreira do Nascimento 10 Esse artigo visa apresentar o efeito da drenagem linfática manual em membros superiores em pacientes mastectomizadas. A neoplasia que mais acomete as mulheres é o câncer de mama. O tratamento mais utilizado é a mastectomia, cuja principal complicação é o linfedema de membros superiores, o qual causa importantes alterações físicas, emocionais, sociais e psicológicas. O diagnóstico precoce do linfedema deve ser preconizado, sendo necessário o estabelecimento de critérios adequados para sua mensuração, empregando a técnica de drenagem linfática para prevenir e minimizar o aparecimento do mesmo. Sendo assim, a fisioterapia exerce uma importante função no tratamento destes pacientes e a efetividade desta técnica aqui apresentada traduz-se de diversos estudos, proporcionando melhor qualidade de vida e bem-estar ao individuo portador de tal patologia. O trabalho foi realizado através de pesquisa bibliográfica com base em artigos científicos e diversas publicações voltadas para a área da saúde, bem como, as bases virtuais de dados Scielo, Bireme e Pubmed, no período de 2000 até 2011 Palavras-Chave: mastectomia, linfedema, drenagem linfática manual. Abstract This article presents the effects of manual lymph drainage in the upper limbs in patients with mastectomies. The tumor that affects most women 35 Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1,

3 is breast cancer. The treatment most used is mastectomy, which is the main complication of upper limb lymphedema, which causes significant physical, emotional, social and psychological. Early diagnosis of lymphedema should be indicated, which required the establishment of appropriate criteria for their measurement, the technique of lymphatic drainage to prevent and minimize the appearance of it. Therefore, physiotherapy plays an important role in treating these patients and the effectiveness of the technique presented here leads to several studies providing a better quality of life and well-being to the individual carrier of such disease. The study was conducted through literature search, based on scientific articles and various publications aimed at health, as well as the databases Scielo, Bireme, Pubmed from 2000 to Keywords:mastectomy, lymphedema, manual lymphatic drainage. Introdução O câncer de mama é a neoplasia que mais acomete mulheres nos dias atuais e o principal tratamento utilizado é a mastectomia. A intervenção da fisioterapia torna-se necessária devido à grande predominância e gravidade de algumas complicações ocorridas em tal patologia. De acordo com Da Luz [1] o linfedema é a complicação mais freqüente que ocorre após a mastectomia afetando o membro superior, causando desconforto, redução da amplitude de movimento, diminuição da sensibilidade, redução da função do membro e levando a uma mudança da percepção corporal. Segundo Bergmann et al [2], o linfedema de membros superiores, o qual é o acúmulo anormal de líquido nos espaços intersticiais devido a algum fator relacionado ao sistema linfático desta região, é uma das principais sequelas do tratamento do câncer de mama através da mastectomia, se tornando uma condição crônica e incapacitante devido à potencialização dos transtornos físicos, sociais e psicológicos da paciente mastectomizada. Entretanto, nem todas as mulheres submetidas ao tratamento para câncer de mama desenvolvem linfedema, em decorrência da instalação de mecanismos compensatórios relacionados ao sistema linfático [3]. Neste sentido, a utilização de condutas fisioterapêuticas que permitam a minimização de sobrecargas e o estímulo ao sistema linfático, como a drenagem linfática manual, é primordial para o êxito do tratamento a até mesmo para a evenção do linfedema [1, 4, 5]. A utilização da drenagem linfática manual no tratamento de 128 Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1, 2014

4 linfedemas tornou-se imprescindível por auxiliar, entre outros aspectos, ao retorno às atividades de vida diária dos pacientes [4, 6, 7, 8]. A drenagem linfática manual é um procedimento que auxilia o sistema linfático, através de manobras pausadas e repetidas, removendo o acúmulo de líquido nos interstícios, facilitando a retirada de resíduos e proteínas, e consequentemente promovendo a demanda de oxigênio e nutrientes aos tecidos [1, 6, 8, 9]. No entanto, mesmo sendo uma conduta eficiente, necessita que sejam observados vários cuidados, pois apresenta algumas contraindicações relativas e absolutas, as quais devem ser respeitadas rigorosamente pelo profissional que utiliza o método [6, 8, 10, 11]. Diante do exposto, a fisioterapia desempenha um papel fundamental no tratamento de pacientes mastectomizadas, pelo domínio dos recursos terapêuticos manuais como a drenagem linfática manual e principalmente pela possibilidade de proporcionar à paciente mastectomizada melhora de sua autoestima, qualidade de vida e bem estar. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi revisar com base em literatura científica a eficácia da utilização da conduta de drenagem linfática manual em pacientes submetidas à mastectomia. Metodologia Este trabalho foi realizado através de pesquisa bibliográfica, revisando artigos científicos e publicações de diversas áreas da saúde como a fisioterapia, fisiologia, anatomia, histologia, ginecologia e a oncologia. Utilizando base virtual de dados como a Bireme, Scielo e Pubmed, entre outras publicações científicas como livros de autores renomados sobre o assunto, foram consultadas obras com publicação de 2000 até o ano de 2011, sendo usados os seguintes descritores: mastectomia, combinado com linfedema, fisioterapia e drenagem linfática manual. Durante a busca eletrônica foram encontrados 57 artigos, no entanto foram utilizados apenas 31 neste estudo, devido critérios de inclusão e exclusão. A pesquisa limitou-se a artigos e livros científicos escritos em português e foram avaliados conforme os seguintes critérios de inclusão: (1) possuir validade científica; (2) origem e publicação na língua portuguesa; (3) ter sido publicado no período de 2000 a 2011; e (4) ter citação no titulo ou resumo da obra de algum dos descritores apresentados. Resultados E Discussão De acordo com Baracho [12], o câncer de mama é uma patologia multifatorial, podendo ser causada pela hereditariedade, paridade tardia, Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1,

5 menopausa tardia, obesidade e a presença de estrógenos exógenos em mulheres jovens, com idade inferior a 45 anos. Para Ribeiro et al [13], não há como prevenir a doença, porém quando o diagnóstico é feito precocemente aumentam as chances de um prognóstico bom. Existem vários exames que são utilizados para detectar o tumor, como a mamografia, a qual se torna mais nítida após 40 anos, a ultrassonografia mamária que é um exame complementar à mamografia, a citologia oncológica e a biópsia do nódulo [12, 14, 15, 16]. No tratamento do câncer de mama é realizado um procedimento cirúrgico denominado mastectomia, que pode ser a retirada de parte da mama ou a retirada por completo, dependo do grau de evolução do tumor [13, 14, 17]. Existem muitos tipos de mastectomia, como a mastectomia radical, a qual consiste na retirada da glândula mamária, associada à retirada dos músculos peitorais e a linfadenectomia axilar completa, a qual é um procedimento incomum atualmente, devido à alta morbidade associada e a resultados bastante satisfatórios de técnicas mais conservadoras [15, 17, 18]. A mastectomia radical modificada consiste na retirada da glândula mamária e na linfadenectomia axilar, com preservação de um ou ambos os músculos peitorais. Constitui o procedimento cirúrgico realizado na maioria das pacientes com câncer de mama nos estádios I, II e III. Este procedimento é indicado na presença de tumor acima de 3 cm, sem fixação à musculatura, em pacientes com recidiva após tratamento conservador, ou que apresentem qualquer condição que as tornem inelegíveis ao tratamento conservador, e em pacientes que não concordem com a preservação da mama [15, 16, 17, 18]. Cecil & Goldman [18] explicam que quando na mastectomia radical modificada ocorre a preservação do músculo grande peitoral, este procedimento é denominado de mastectomia radical modificada de Patey, no entanto quando os dois músculos peitorais são preservados, este procedimento cirúrgico fica conhecido como mastectomia radical modificada de Madden. Ferreira et al [19] referem que pode ser realizada também a mastectomia total simples, a qual consiste na retirada da glândula mamária, incluindo o complexo areolar e aponeurose do músculo peitoral, com preservação dos linfonodos axilares. Chaves [17] comenta que este procedimento é indicado nos casos de carcinoma ductal in situ, recidiva após cirurgia conservadora, lesões ulcerativas em pacientes com metástases a distância onde o controle local promove melhor qualidade de vida, pacientes idosas com risco cirúrgico elevado ou que não possuem adenopatias axilares palpáveis, e em pacientes selecionadas para tratamento profilático. 130 Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1, 2014

6 Existe ainda a mastectomia subcutânea que consiste na retirada da glândula mamária conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo aréolo-papilar. Por deixar tecido mamário residual com possibilidade de alterações hiperplásicas e degeneração maligna, seu uso é bastante questionado [17, 18, 19]. Uma série de complicações são associadas a este procedimento, incluindo hematomas e subseqüente fibrose, não sendo bem indicado no tratamento do câncer de mama [5]. Como tratamento profilático, seus resultados são inferiores ao da mastectomia simples [19]. Os procedimentos de mastectomia que compreendem ressecção cirúrgica de algum componente do sistema linfático, como os vasos e nódulos linfáticos, apresentam elevada probabilidade de linfedema pósoperatório, além de outras complicações associadas como a redução de amplitude de movimento, aderências, fibroses e acentuados quadros álgicos [3, 5, 12, 14]. De acordo com Silva apud Borges [7] o linfedema é causado pela redução do transporte do sistema linfático e alteração do seu fluxo, o que ira ocasionar um acúmulo anormal de proteínas e líquidos no espaço intersticial, ocasionando edema e inflamação crônica, que por sua vez, causam intensificação das complicações associadas e agravamento do quadro. O tipo de cirurgia e reconstrução mamária relacionadas ao câncer [1, 15, 20, 21, 22, de mama apresentam grande associação com o linfedema 23 ]. Segundo Freitas et al [20] a abordagem axilar de primeiro nível dos linfonodos axilares já pode acarretar risco de linfedema, devido à maior rede linfática disposta neste nível. Isso pode ser observado nos estudos que compararam a ocorrência de linfedema em mulheres submetidas à biópsia do linfonodo sentinela e linfadenectomia axilar [15, 17]. O linfedema é uma doença complexa que se manifesta pelo aumento do volume de uma determinada região havendo uma sobrecarga funcional do sistema linfático na região acometida com consequente incompetência das válvulas e das vias linfáticas [24]. O sistema linfático é um sistema circulatório fechado, formado por vasos e órgãos linfóides [25, 26, que auxiliam o sistema venoso no transporte de líquidos corporais 27, 28]. Uma extensa rede de vasos linfáticos drena o excesso de liquido intersticial devolvendo-o à corrente sanguínea [28, 29]. O volume normal da linfa circulante é de 2 a 5 litros e em situações patológicas, como o linfedema, pode chegar até vinte litros [7, 12, 14]. Segundo Camargo [5] a principal causa do linfedema são as metástases de tumores malignos e a ressecção cirúrgica de nódulos e vasos linfáticos, resultando em verdadeiros obstáculos na drenagem da linfa. Além disso, a radioterapia também pode contribuir para o agravamento do Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1,

7 quadro, pois os níveis de dosagem são suficientes para causar fibroses, que podem comprometer a drenagem linfática remanescente, podendo levar ao linfedema [3, 5]. No tratamento por radioterapia, um aumento da reação fibrótica e uma esclerose subcutânea podem se instalar, produzindo uma estase linfática e agravando o linfedema [18, 19, 22, 30]. De acordo com Bergmann et al [3] o aumento do peso corporal após o diagnóstico do câncer de mama foi considerado fator de risco para o linfedema. Estes autores constataram que a diminuição da taxa de fluxo sanguíneo e linfático, a qual é considerada uma das condições para a lipogênese e posterior hipertrofia do tecido adiposo, pode acarretar, além da obesidade, um fator de risco para infecção e retardo do processo de cicatrização, recidiva tumoral e co-morbidades, além de outras complicações pós-operatórias como ser o mas e hematomas. Entre as queixas referentes à instalação do quadro de linfedema estão a limitação e bloqueio da amplitude articular de movimento, sensação de peso no ombro, parestesias, redução da força muscular da cintura escapular, algias no membro superior e regiões adjacentes [30, 31, 32, 33]. Dessa forma, o tratamento do linfedema inclui especialmente, além da reabilitação física das algias e da amplitude funcional de movimento, o estímulo à drenagem linfática fisiológica, a qual é decisivamente potencializada com o método de drenagem linfática manual [1, 4, 7, 9, 12, 14, 31, 34]. Para Ferreira et al [6] a fisioterapia propicia benefícios para pacientes que apresentam diversos tipos de edemas e linfedemas, utilizando frequentemente a conduta de drenagem linfática manual, a qual consiste em um conjunto de manobras específicas que atuam sobre o sistema linfático, visando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício. A drenagem linfática manual (DLM) é um método de manipulação altamente especializado, realizado com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes, que seguem o trajeto do sistema linfático, mobilizando a linfa até os nódulos linfáticos [4, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 31]. A DLM drena o líquido acumulado em determinadas regiões, melhorando a circulação e a oxigenação desse tecido [1, 5, 6, 7, 11, 13, 34, 35]. A drenagem linfática manual foi criada em 1936 pelo dinamarquês Emil Vodder e sua esposa Astrid Vodder, técnica que se tornou um dos pilares fundamentais no tratamento de linfedemas. Vodder e sua esposa observaram que a maioria das pessoas quando apresentavam quadros de gripes crônicas tinham os linfonodos da região cervical aumentados de tamanho, e que quando começaram a aplicar nessas regiões determinados movimentos de estimulação física, as pessoas apresentavam uma melhora no quadro [7, 8, 11, 12, 31, 36]. A partir dessas observações, o casal Vodder 132 Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1, 2014

8 [5, 7, 8, 9, desenvolveu e sistematizou a técnica de drenagem linfática manual 14, 36, 37, 38]. A DLM é uma técnica da fisioterapia que utiliza estímulos manuais específicos com objetivos definidos, que foram introduzidos por Vodder na Alemanha há cerca de 80 anos atrás e recentemente colocados em evidência por Leduc, um pesquisador de Bruxelas [8, 10, 12]. A diferença entre os dois autores está no tipo de movimento usado. Os movimentos de Vodder são combinados, amplos e passivos, já Leduc propõe que a drenagem linfática manual seja utilizada em protocolos de tratamentos de determinadas patologias, sendo que seus movimentos são mais restritos comparados aos de Vodder [8, 9, 31, 35, 37, 38]. Wiedemann & Pietro [8] referem que tanto a técnica de Vodder quanto a de Leduc são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras, que são as manobras de captação, as manobras de reabsorção e as manobras de evacuação. A diferença entre elas reside somente no local da aplicação. A captação é realizada sobre o segmento edemaciado, visando aumentar a captação da linfa pelos linfo capilares [5, 7, 9, 34, 35]. Na reabsorção as manobras se dão nos pré-coletores linfáticos, os quais transportarão a linfa captada, e na evacuação ocorre o processo de evacuação da linfa para os linfonodos que recebem a confluência dos coletores linfáticos [5, 6, 7, 8, 9, 31, 36, 37, 38]. A DLM pode ser realizada de várias maneiras e baseada em técnicas diferentes, sendo indicada no linfedema primário e secundário, linfedema [30, 33, 34, 37, 39, de braço posterior a mastectomia e edema pós-operatório 40]. No entanto é contraindicada em pacientes que tenham patologias de base como trombose venosa profunda, tromboflebites, neoplasias malignas e diagnosticadas em atividade, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, entre outros fatores [30, 31, 35, 38, 41, 42 ]. Leduc [9] preconiza que a drenagem linfática manual deve ser realizada no sentido da circulação linfática, o ritmo deve ser lento, acompanhando a velocidade fisiológica da circulação linfática, a qual se dá de forma lenta, e as manobras devem ser pausadas e repetidas de 4 a 8 vezes. Alguns autores referem números de repetições entre 6 a 12 vezes [5, 6, 8, 36, 38, 41]. No que se refere à pressão dos movimentos, esta deve ser bem suave, com no máximo 35 a 40 mmhg, de forma a não causar dor [7, 8, 9, 34, ou desconforto nenhum ao paciente, ou muito menos hematomas 36, 38, 40, 41]. As manobras da DLM exercem influência sobre algumas estruturas e funções biológicas, diretas e indiretamente, tais como: estimula a contração da musculatura lisa dos vasos linfáticos, aumenta a velocidade Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1,

9 de transporte da linfa, aumenta a capacidade de processamento da linfa no interior dos gânglios linfáticos, melhora das condições de absorção intestinal, melhora a atuação do sistema nervoso vegetativo, aumenta a captação de oxigênio pelos tecidos, fornece a nutrição celular pelo maior aporte sanguíneo, fornece a eliminação dos produtos finais resultantes do metabolismo tecidual, aumenta a absorção dos nutrientes e princípios ativos através do trato digestivo, aumenta a quantidade de líquidos a serem eliminados [5, 7, 8, 31, 35, 36, 38, 41]. Em consequência de todos estes fenômenos orgânicos a DLM proporciona ainda outros efeitos fisiológicos como o aumento do grau de hidratação e nutrição da célula, o aumento da velocidade de cicatrização de ferimentos pelo aumento da vascularização arterial e venosa, o aumento da capacidade de absorção de hematomas e equimoses, a melhora do retorno de sensibilidade em procedimentos cirúrgicos, a diminuição de retenção de líquido nos tecidos, além de produzir efeito de relaxamento [10, 11, 12, 14, 31, 42]. Dessa forma, a drenagem linfática manual está indicada em linfedema primário e secundário, linfedema de braço posterior a mastectomia, edema pós-operatório e pós-trauma, problemas circulatórios, pós-cirurgia plástica e reparadora, pós-lipoaspiração, sinusite, rinite e otite, enxertos, varizes, edemas da gravidez e síndrome pré-menstrual, enxaquecas, artroses, artrite e gota, tendinites, tratamento de acne, rosácea e envelhecimento cutâneo [4, 6, 10, 11, 30, 35, 36, 38, 39, 41]. As contraindicações da DLM estão divididas em relativas e absolutas. As contraindicações relativas dependem do quadro do paciente e do aval médico, mas normalmente estão relacionadas a quadros crônicos ou com amplo controle médico. As contraindicações absolutas, normalmente relacionadas a quadros agudos ou com acentuado desequilíbrio orgânico, incluem trombose venosa profunda, tromboflebites, infecção aguda, neoplasias malignas e diagnosticadas em atividade, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, hipertensão arterial descontrolada, sintomas vagotônicos, asma brônquica de evolução grave e crises frequentes, arteriosclerose em processo avançado e hipertireoidismo descompensado [5, 7, 8, 31, 38, 39, 40, 41, 42]. De acordo com os autores pesquisados a drenagem linfática manual é uma conduta da fisioterapia muito eficiente, no entanto o fisioterapeuta deve tomar algumas medidas de segurança, como conhecer bem a paciente, através de uma criteriosa avaliação, observar cuidadosamente o estado de saúde da pessoa, inclusive se existe alguma patologia, pois a conduta não é indicada para pacientes que possuam algumas das contraindicações que 134 Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1, 2014

10 devem ser rigorosamente respeitadas. É importante ressaltar que a intervenção fisioterapêutica no procedimento de mastectomia se dá tanto no período pré-operatório quanto no pós-operatório. A fisioterapia no pré-operatório é indicada para preparar a paciente à abordagem pós-operatória e motivá-la positivamente para a execução de procedimentos que serão incrementados no pósoperatório, como a DLM entre outras condutas fisioterapêuticas. Dessa forma, o tratamento fisioterapêutico pré-operatório deverá abordar uma avaliação fisioterapêutica criteriosa, além de orientações e preparo da paciente [12, 14, 38, 41, 42, 43]. O tratamento fisioterapêutico no pós-operatório pode ser feito com reavaliação da paciente, postura de drenagem de membro superior afetado, prevenção de posturas antálgicas, cinesioterapia respiratória, cinesioterapia passiva e ativa, além da drenagem linfática manual, promovendo dessa forma adequada recuperação funcional, e consequentemente propiciando melhor qualidade de vida à paciente mastectomizada [1, 5, 30, 34, 40, 41, 43, 44]. Para Prado et al [44] o movimento no leito no pós-operatório é permitido e desejável, sendo importante treinar a paciente nas mudanças de decúbito de modo que ela execute-as sem sobrecarregar o membro superior ipsilateral à futura mastectomia. Diante do contexto, se torna evidente a importância da fisioterapia na assistência e reabilitação física e psicossocial da mulher no período pós-operatório do câncer de mama, prevenindo e tratando complicações, como a aderência cicatricial, retrações, fibrose, dor na incisão cirúrgica, e região cervical, alterações de sensibilidade, alterações posturais e respiratórias, linfedemas, diminuição de amplitudes de movimento, fraquezas e encurtamentos musculares, além das alterações psicológicas, como a modificação da autoestima e da imagem corporal. Neste sentido, a intervenção fisioterapêutica desempenha um papel considerável no tratamento e prevenção de sequelas da mastectomia, fazendo parte integrante de um trabalho multiprofissional no acompanhamento da recuperação destas mulheres e, intervindo na reabilitação física da mulher, diminuindo o risco de complicações no período pós-operatório e integrando-as novamente a sociedade, melhorando sua autoestima e qualidade de vida. Considerações Finais Com este estudo, foi possível analisar que independente do tipo de mastectomia que a paciente é submetida, haverá a possibilidade da Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1,

11 manifestação do linfedema se instalar. E sendo a técnica de drenagem linfática manual comprovadamente importante na redução da dimensão de um edema, com base nesta evidência, pode-se dizer que este procedimento é eficaz no tratamento e prevenção do linfedema pós mastectomia. No que se refere à atuação da fisioterapia, foi possível concluir ainda, que o fisioterapeuta pelo domínio dos recursos terapêuticos manuais como a drenagem linfática manual, entre outros recursos terapêuticos como a cinesioterapia, mas principalmente pela possibilidade de proporcionar à paciente mastectomizada melhora de sua qualidade de vida e bem estar, é um profissional imprescindível no planejamento da equipe multidisciplinar que atuará no acompanhamento da recuperação da paciente mastectomizada. Neste sentido, a intervenção fisioterapêutica no pós-operatório da mastectomia é decisiva no tratamento e prevenção das complicações decorrentes da dissecção axilar, a qual levará ao linfedema, ocasionando diminuição do arco de movimentos assim como intensas algias. Assim, além da reabilitação física, a fisioterapia poderá desempenhar ainda um importante papel na recuperação psicoemocional da mulher, fornecendo informações e suporte para que a paciente possa atingir um sentimento de controle, numa situação que ameaça o seu estado físico e emocional. Portanto, a produção de conhecimentos sobre a atuação da drenagem linfática manual no tratamento do linfedema é fundamental para a construção de estudos que objetivem a recuperação plena da saúde física e mental da paciente mastectomizada. Dessa forma, esperamos num futuro próximo realizar pesquisas mais diretas sobre o tema utilizando protocolos padronizados com critérios de inclusão e avaliação rigorosos, como pesquisas de campo ou estudos de caso utilizando o recurso fisioterapêutico apresentado neste trabalho. Referências 1. DA LUZ, Naiane D; GOMES LIMA, Andrea C. Recursos Fisioterapêuticos em Linfedema pós Mastectomia. Fisioterapia Mov.; Curitiba vol. 24 (1): ; jan/mar, BERGMANN, Anke; PEREIRA, Thiago Barbosa; RIBEIRO, Ana Carolina Padula; SILVA, Julio G. Prevalência de patologias de ombro no préoperatório de câncer de mama. Fisioterap. Bras, 8(4): ; jul/ago, Revista de Produção Acadêmico-Científica, Manaus, v.1, n.º 1, 2014

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