PRÓTESE INFERIOR DO TIPO PROTOCOLO SOBRE IMPLANTES CURTOS COM CARGA IMEDIATA RELATO DE CASO

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1 49 PRÓTESE INFERIOR DO TIPO PROTOCOLO SOBRE IMPLANTES CURTOS COM CARGA IMEDIATA INFERIOR PROSTHESIS TYPE PROTOCOL ABOUT SHORT IMPLANTS WITH IMMEDIATE LOADING CASE REPORT Soraya de LUCA * Flávio Henrique Silveira TOMAZI ** Marcelo Matos ROCHA *** Ricardo Augusto CONCI **** Geraldo Luis GRIZA ***** * Especialista em Implantodontia pela EAP/ABO-PR ** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Colégio Brasileiro de CTBMF. *** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte - MG. **** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo HU/UNIOESTE - Cascavél/PR. ***** Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela PUC/RS

2 50 RESUMO É uma realidade o aumento da expectativa e da qualidade de vida da população mundial. Com isso, a reabilitação com implantes dos dentes perdidos vem se tornando cada vez mais comum. Para tal, há a necessidade de qualidade e quantidades ósseas suficientes que permitam a instalação dos implantes osseointegráveis. Muitos pacientes não apresentam estas características e, os implantes curtos vieram facilitar e, até mesmo, eliminar a necessidade de enxertos ósseos para os pacientes. No trabalho, é relatado o caso de uma paciente do gênero feminino que foi reabilitada através de uma prótese tipo protocolo inferior com o uso de implantes curtos. ABSTRACT It's a reality the increase of the expectation and quality of life of the population. Considering this, the rehabilitation of missing teeth using dental implants is becoming more common. To this end, there is a need for sufficient bone quantity and quality to allow the installation of dental implants. Many patients do not show such characteristics and the short implants came to facilitate, and even eliminate, the need for bone grafts to patients. At this article, we report the case of a female patient who was rehabilitated through an inferior protocol using short implants. UNITERMOS: Implantes; Curtos; Mandíbula; Atrófica. UNITERMS: Implants; Short; Mandible; Atrophic. INTRODUÇÃO O anseio pela substituição dos dentes perdidos vem de longa data. As civilizações antigas substituíam os elementos dentais por conchas, marfim, osso e, outros materiais, para melhorar a estética e a função. No século XIV, Maggiolo preconizou o uso de metais nobres para confecção de implantes dentais (SILVA, 2008). Estes primeiros dispositivos apresentavam uma enorme taxa de insucesso em virtude, possivelmente, da corrente galvânica causada pelo contato dos metais com o fluido oral (MAGGINI; CINTI, 1999). Com os primeiros estudos de Branemark em 1952 que culminaram com a descoberta do fenômeno da osseointegração, iniciou-se uma nova era na implantodontia. Atualmente, os implantes dentários são uma realidade na Odontologia (MISCH; STEIGENGA; BARBOZA et al., 2006) e, as reabilitações orais com implantes osseointegráveis para substituição de dentes perdidos têm sido extremamente bem documentadas (ALBREKTSSON, 2008 e MARZOLA, 2008). O primeiro protocolo proposto por Branemark preconizava instalação de quatro ou seis implantes ferulizados na região interforames mentuais com mandíbula edêntula. Estes implantes serviriam como suporte para uma prótese total fixa com cantilever distal, conhecida como ponte de Toronto. Desde então, com o aprimoramento das técnicas em implantodontia, houve mudanças neste protocolo, permitindo uma resolutividade muito maior nos mais variados casos. A colocação de implantes pode ser limitada às situações de reduzida altura óssea ou acidentes

3 51 anatômicos, como numa extensa pneumatização do seio maxilar, ou da proximidade com o canal mandibular (WALLACE; FROUM, 2005). Após a perda dental, inicia-se um processo de reabsorção e remodelação óssea (TALLGREN, 1972), podendo levar o paciente a apresentar uma deficiência severa na quantidade e qualidade óssea para instalação de implantes dentários de tamanho convencionais (MISCH, 1993). Fatores relacionados à reabsorção óssea após perda dos dentes incluem fatores anatômicos, metabólicos, funcionais e, protéticos (ATWOOD, 1963). Nos casos de perda óssea severa é necessário lançar-se mão da cirurgia para a enxertia óssea, elevação da mucosa do seio maxilar ou ainda, o reposicionamento do nervo alveolar inferior (BARBOZA; CARVALHO; FRANCISCO et al., 2007 e MARZOLA, 2008). Apesar das técnicas referidas anteriormente obterem sucesso, muitos pacientes as rejeitam pela necessidade de diversos procedimentos cirúrgicos, maior sensibilidade pós-operatória, altos custos, além da maior duração do tratamento. Os implantes curtos apareceram para suprir esta lacuna propiciando um menor tempo para a reabilitação, menores custos e, menor morbidade ao paciente (GENTILLE; CHUANG; DODSON, 2005). Ainda há divergência quanto ao tamanho dos implantes curtos (SILVA, 2008) e, alguns autores consideram implantes de tamanhos reduzidos aqueles menores que 10 milímetros (GONÇALVES; SILVA; MATTOS et al., 2009), entretanto, há quem considere os implantes curtos somente aqueles menores de 7 ou 8,5 milímetros de comprimento (NEVES; FONES; BERNARDES et al., 2006). Os primeiros implantes de 7 milímetros surgiram em 1979, seguindo as mesmas características dos implantes longos, não havendo nenhum diferencial que compensasse seu tamanho reduzido (ROMEO; GHISOLFI; ROZZA et al., 2006). Isso explica a grande taxa de insucesso destes dispositivos logo após seu lançamento, podendo ser comprovado em trabalhos publicados sobre o assunto nas décadas de 80 e 90 (GOODACRE; KAN; RUNGCHARASSAENG, 1999). Atualmente, os implantes de tamanho reduzido possuem certas características como os ápices cortantes e compactantes, que seriam um auxiliar importante na busca de estabilidade em diferentes leitos ósseos, a presença de roscas progressivas ao longo dos implantes, buscando compactação óssea e diâmetros largos, além da grande área de superfície de tratamento (THOMÉ; BERNARDES; SARTORI, 2009). A literatura relata que quanto maior for a área total da superfície do implante em contato com o osso alveolar, melhor será sua osseointegração, daí a procura sempre que possível lançar mão do uso de implantes com diâmetro e comprimento maiores (MISCH; PEREL; WANG et al., 2008). Implantes de 7 mm ou menores apresentam taxas de sucesso inferiores em relação aos implantes longos, entretanto, são viáveis do ponto de vista clínico (NEVES; FONES; BERNARDES et al., 2006). Normalmente eles excedem os parâmetros protéticos regulares na proporção coroa/implante, sendo esta situação aceitável desde que a orientação de força e distribuição da carga seja favorável e, a parafunção controlada (TAWIL; ABOUJAOUDE; YOUNAN, 2006). As coroas sobre implantes curtos devem apresentar a mesa oclusal reduzida, com o máximo de pontos de contato harmônicos, permitindo a movimentação funcional do sistema estomatognático sem interferências, sulcos rasos e cúspides rasas e, tais características diminuiriam a resultante das forças sobre o sistema de implantes e, seus componentes (KIM; MISCH; WANG, 2005).

4 52 Implantes com diâmetros maiores podem ser o caminho para maior suporte das forças oclusais, aumentando assim, a estabilidade inicial, promovendo favorável distribuição de forças ao redor do osso, mesmo em áreas de pobre qualidade e quantidade (KIDO; SCHULZ; KUMAR et al., 1997). Recentes experiências verificam que implantes curtos com superfícies modificadas e adequada técnica de inserção praticamente igualaram as taxas de sucesso dos implantes longos. Ficou demonstrado que a reabilitação protética dos implantes curtos em mandíbulas atróficas apresentou sobrevivência similar àquela dos implantes longos em estudos longitudinais (MALÓ; NOBRE; RANGERT, 2007). Planejamento minucioso do caso é imprescindível para o sucesso do tratamento com implantes de tamanho reduzido. Devem-se obter exames de imagem com as radiografias ou tomografias com ótima qualidade, além de realizar uma anamnese detalhada. Desta forma, é possível estabelecer a altura e espessura óssea disponível, zona de segurança para se trabalhar e, ainda, possíveis situações que possam contra-indiciar o procedimento (MURRAY, 2006). Existe uma série de intercorrências podendo ocorrer durante ou após a instalação dos implantes dentais. Dentre elas, podem-se citar lesões a estruturas nobres, falta de estabilidade do implante, fraturas ou fenestrações ósseas, a deiscência de sutura, infecções, equimoses, edema e ainda, hemorragia e dor. Um rigoroso protocolo deve ser seguido para controlar os fatores de risco e aperfeiçoar as características dos implantes curtos, com intuito de compensar o seu pequeno comprimento, assegurando melhor longevidade ao tratamento proposto (MISCH, 2006). Este é o objetivo do presente trabalho, com a apresentação de caso clínico cirúrgico para um melhor esclarecimento. Paciente M. L. K. 53 anos, gênero feminino compareceu à Clínica Odontológica da Associação Brasileira de Odontologia (ABO-MG) com a queixa de dificuldade para mastigação e dificuldade de adaptação da prótese total inferior. Na anamnese, não foi relatado nenhum tipo de doença pregressa ou uso de medicação por parte da paciente. Ao exame clínico, pode-se observar uma mucosa normal em cor, porém de espessura aumentada e, rebordo mandibular atrófico. Foi solicitada uma tomografia computadorizada para se ter a noção exata das dimensões ósseas da mandíbula mostrando o rebordo mandibular com altura diminuída, sendo maior na região anterior com 8 mm (Figs. 1 e 2). O tratamento proposto foi a reabilitação do paciente por meio de prótese tipo protocolo com o uso de implantes curtos. Explicaram-se à paciente os riscos inerentes à cirurgia, que concordou em fazer o tratamento. Paciente foi medicada com 1g de amoxicilina e 4mg de dexametasona uma hora antes do procedimento e, bochecho de 1 minuto com 10ml de digluconato de clorexidina 0,12% no pré-operatório imediato. Após antissepsia extraoral com digluconato de clorexidina 2% e instalação dos campos cirúrgicos, foi realizada anestesia para bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal bilateralmente com o uso de Articaína 4% com epinefrina 1: Com o uso de uma lâmina de bisturi número 15, foi realizada a incisão sobre o rebordo alveolar entre a região dos forames mentuais.

5 53 Realizado descolamento mucoperiosteal total, observou-se o rebordo alveolar do tipo lâmina de faca. Foi optado pela realização de um platô ósseo antes da inserção dos implantes. Instalaram-se 4 implantes de plataforma protética hexágono externo P. I. Branemark, sendo dois deles de tamanho 3,75 x 7mm e, os outros dois de 3,75x8mm. O torque de travamento dos implantes foi de 40N.cm. Optou-se pelo uso da técnica de carga imediata para diminuir o tempo do tratamento do paciente. Fig. 1 Tomografia da região mandibular, mostrando o rebordo mandibular com altura diminuída, sendo maior na região anterior com 8 mm. Fonte - Clínica Odontológica da Associação Brasileira de Odontologia (ABO-MG). Fig. 2 Tomografia da região mandibular, mostrando o rebordo mandibular com altura diminuída, sendo maior na região anterior com 8 mm. Fonte - Clínica Odontológica da Associação Brasileira de Odontologia (ABO-MG). Na mesma sessão cirúrgica, foram instalados os tranferentes de moldagem. Efetuou-se uma moldagem de transferência com silicona de condensação e, no dia seguinte, a prova da barra metálica e, os demais procedimentos protéticos até a acrilização da prótese tipo protocolo (Fig. 3). A paciente permaneceu em acompanhamento clínico e radiográfico.

6 54 Após 12 meses, pode-se observar na radiografia panorâmica (Fig. 4) uma discreta saucerização dos implantes o que não comprometeu a eficiência clínica do trabalho. Fig. 3 - Aspecto radiográfico após instalação da prótese tipo protoloco. Fonte - Clínica Odontológica da Associação Brasileira de Odontologia (ABO-MG). Fig. 4 - Pós Operatório de 12 meses. Fonte - Clínica Odontológica da Associação Brasileira de Odontologia (ABO-MG). DISCUSSÃO Em virtude da ausência dos elementos dentais, além do uso contínuo de próteses removíveis sobre área edêntula, havia uma reabsorção grave do rebordo alveolar, diminuindo sua altura óssea mandibular, de forma a tornar o nervo alveolar inferior mais próximo à crista do rebordo ósseo (MAZZONETO; MAURETTE; TOREZAN, 2005). Com isto, a instalação de implantes de tamanho regular ou até mesmo o uso de próteses convencionais tornava-se prejudicado (GONÇALVES; SILVA; MATTOS et al., 2009). Muitos pacientes se mostram contrários às técnicas de cirurgia avançada e de enxertia óssea para instalação de implantes (FELICE; CANNIZZARO; CHECHI et al., 2009) e, nestes casos, os implantes de tamanho reduzidos estão normalmente indicados (GENTILLE; CHUANG; DODSON, 2005).

7 55 Atualmente, os implantes curtos têm apresentado um desempenho muito similar aos implantes de tamanho convencional, em virtude do tratamento de superfície, além da presença de ápices cortantes e compactantes (THOMÉ; BERNARDES; SARTORI, 2009). Pode-se definir sucesso no tratamento com implantes após reabilitação quando ele não apresenta mobilidade, ausência de dor, infecção ou mesmo, parestesia. Também, não deve apresentar perda óssea vertical com menos de 0,2mm após o primeiro ano após aplicação de cargas (ALBREKTSSON; ZARB; WORTHINGTON et al., 1986). Os implantes de tamanho reduzido, quando bem indicados, podem diminuir a morbidade, o tempo e, os custos do tratamento para o paciente (NEVES; FONES; BERNARDES et al., 2006). Para tanto, um planejamento minucioso faz-se necessário através de anamnese e, exames de imagem de qualidade (MURRAY, 2006). A cirurgia para instalação de implantes curtos é um procedimento muito mais simples se comparado com as técnicas de aumento dos rebordos alveolares e, com sucesso na casa de 92,5% (SANCHEZ-GARCEZ; COSTA-BERENGUER; GAY-ESCODA, 2012). Foi obtida uma taxa de sucesso de 95,8% com o uso de implantes curtos em um acompanhamento de 3 anos, sendo atribuido o sucesso ao tipo de tratamento de superfície com o condicionamento ácido que os implantes apresentavam (GOENÉ; BIANCHESI; HÜERZELER et al., 2005). Foi concluido também que os implantes curtos têm a mesma taxa de sucesso em comparação com os implantes longos (TESTORI; WISEMAN; WOOLFE et al., 2001). Taxa de sucesso similar foi relatada, comparando implantes de 6x5,7mm em comparação com implantes longos (GENTILLE; CHUANG; DODSON, 2005), sendo este resultado contestado, afirmando-se que os implantes longos apresentam taxa de sucesso maior que a dos implantes de diâmetro reduzido (MISCH, 2006). Em estudos de elemento finito é, também, citado que quanto maior o comprimento dos implantes, melhor é a dissipação das forças mastigatórias no osso. Afirmam ainda que a fragilização da cortical óssea promove tensões elevadas tanto em osso cortical quanto no espojoso, podendo levar até à fratura da mandíbula (HONG; VAN STADEN; YEW-CHAYE et al., 2010). Deve haver um mínimo de 7 mm de altura e 6 mm de espessura óssea para instalação de implantes dentários, do contrário, procedimentos de enxertia óssea estão indicados previamente (CHNRKANOVI; CUSTÓDIO, 2009). As próteses instaladas sobre os implantes curtos devem estar devidamente ajustadas para que a relação coroa / implante ou comprimento mesiodistal da prótese não se transformem no principal fator de risco para perda do implante (TAWIL; ABOUJAOUDE; YOUNAN, 2006). Acrescenta-se ainda que para melhorar seu desempenho deve-se manter um guia anterior de desoclusão, eliminar / diminuir os cantilevers, instalar o maior número de implantes possível e com a superfície tratada e, plataforma estendida e, esplintando-os (MISCH, 2005). Tudo isso pode ser perfeitamente constatado pelo caso apresentado, razão pela qual sua discussão tornou-se imperiosa e perfeitamente confrontável. Toda discussão pôde ser totalmente analisada pela apresentação do caso clínico cirúrgico.

8 56 CONCLUSÕES Cada vez mais os pacientes procuram tratamentos para reabilitação dental com maior rapidez e menor morbidade. O uso dos implantes curtos, especialmente nos casos de reabilitações totais da mandíbula, está indicado para os pacientes que apresentam atrofia do rebordo alveolar. Devem-se escolher implantes com superfície tratada e de diâmetro aumentado para aumentar a superfície de contato. Um protocolo cirúrgico rígido precisa ser seguido, com atenção especial para biossegurança e, irrigação constante durante o fresamento. As próteses suportadas por implantes curtos devem ser ajustadas corretamente e apresentar sulcos rasos e cúspides baixas para não transmitirem forças excessivas para os implantes o que pode culminar com o insucesso do tratamento. REFERÊNCIAS * AGERBER, G.; CARLSSON, G. E. Chewing ability in relation to dental and general health. Analysis of data obtained from a questionnaire. Acta Odontol. Scand., v. 39, p , ALBREKTSSON, T.; ZARB, G.; WORTHINGTON, P. et al., The long-term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 1, p , ALBREKTSSON, T. Hard tissue implant interface. Aust. dent. J., v. 53, p. 34-8, ATWOOD, A. Postextraction changes in adult mandible as illustrated by microradiographs of midsagittal sections and serial roentgenograms. J. Prosthst. Dent., v. 13, n. 5, ATWOOD, D. A. Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J. Prosthet. Dent., v. 26, n. 3, p , BARBOZA, E.; CARVALHO, W.; FRANCISCO, B. et al., Desempenho clínico dos implantes curtos: um estudo retrospectivo de seis anos. Rev. Periodontia, v. 17, n. 4, p , CHRCANOVIC, B. R.; CUSTÓDIO, A. L. N. Mandibular fractures associated with endosteal implants. Oral Maxillofac. Surg,, v. 13, n. 4, p , COLUSSI, C. F.; FREITAS, S. F. T. Aspectos epidemiológicos da saúde bucal do idoso no Brasil. Cad. Saúde Pública, v. 18, n. 5, p , FELICE, P.; CANNIZZARO, G.; CHECHI, V. et al., Vertical bone augmentation versus 7 mm long implants in posterior atrophic mandibles. Results of randomized controlled clinical trial of up to 4 months after loading. Eur. J. oral Impl., v. 2, n. 1, p. 7-20, GENTILE, M. A.; CHUANG, S. K.; DODSON, T. B. Survival estimates and risk factors for failure with 6 x 5.7-mm implants. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 20, p , GOENÉ, R.; BIANCHESI, C.; HÜERZELER, M. et al., Performance of short implants in partial restorations: 3-year follow-up of Osseotite implants. Implant Dent., v. 14, p , GONÇALVES, A. R. Q.; SILVA, A. L.; MATTOS, F. R. et al., Implantes curtos são seguros?. RGO. v. 57, n. 3, p , GOODACRE, C. J.; KAN, J. Y.; RUNGCHARASSAENG, K. Clinical complications of osseointegrated implants. J. Prosthet. Dent., v.81, n. 5, p , 1999.

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