TRANSTORNOS ALIMENTARES INTRODUÇÃO

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1 TRANSTORNOS ALIMENTARES INTRODUÇÃO Os transtornos alimentares são síndromes psiquiátricas complexas e ainda relativamente pouco compreendidas, mostrando-se cada vez mais importantes no cenário da psiquiatria moderna. A associação de alterações psicopatológicas, nutricionais e somáticas situa os transtornos alimentares em um campo multidisciplinar por excelência, onde o trabalho de equipe entre vários profissionais de saúde cumpre papel fundamental. Embora ainda possam ser classificados como relativamente raros, diversos estudos sugerem que a incidência de transtornos alimentares vem aumentando nas últimas décadas, mesmo em culturas onde este diagnóstico é considerado menos freqüente. Em um recente trabalho brasileiro foram analisados os hábitos alimentares de mulheres entre 12 e 29 anos da zona urbana de Porto Alegre demonstrando que 30,2% apresentavam comportamento considerado de risco para transtornos alimentares e 11,3% comportamento alimentar considerado anormal. (29) Como o ocultamento de sintomas é uma importante característica destes transtornos, é provável que muitos dados estatísticos estejam ainda subestimados. O presente capítulo visa discutir alguns aspectos importantes do conhecimento atual sobre os transtornos alimentares, focalizando principalmente a reabilitação nutricional indicada no tratamento destes distúrbios. Dois quadros clínicos principais a anorexia nervosa e a bulimia nervosa serão abordados de forma individualizada por se tratarem de síndromes bem descritas e com critérios diagnósticos definidos pelos atuais sistemas de classificação de doenças. Além destas, a freqüente presença de síndromes alimentares parciais será brevemente discutida, incluindo um possível

2 2 terceiro diagnóstico recentemente proposto - o binge eating disorder - aqui traduzido como transtorno da compulsão alimentar periódica. ANOREXIA NERVOSA CONCEITO Relatos históricos sobre o hábito de jejuar e casos expressivos de inanição autoimposta estão presentes em diversos momentos ao longo da História, nem sempre percebidos enquanto sintomas patológicos. Na literatura teológica da Idade Média encontramos exemplos extremos de práticas de jejum religioso, muitos dos quais se assemelham notavelmente a vários aspectos da sintomatologia moderna. (5) Embora breves relatos de caso tenham surgido desde o século XVII, a anorexia nervosa só começou a receber atenção enquanto possível nosologia médico-psiquiátrica a partir do final do século XIX, com as descrições quase simultâneas de Sir Willian Gull na Inglaterra e Ernest Charles Lasegue, na França. (35) Desde o princípio a anorexia nervosa tem sido apontada como uma patologia complexa e multifacetada, onde coexistem sintomas somáticos e psicopatológicos, interrelacionando-se mutuamente. Paradoxalmente ao nome da síndrome, o sintoma anorexia do grego an (prefixo de negação, privação, ausência) e orexis (apetite); literalmente falta de apetite não é comum antes dos estágios avançados da doença, quando surge associado a complicações inerentes ao processo de desnutrição clínica. Ao contrário, a anorexia nervosa tem sido descrita como uma procura implacável pela magreza (Brunch, 1973) (9) ou a busca da magreza como um prazer em si (Ziegler e Sours, 1968) (19), com a conseqüente manutenção voluntária do peso corporal em limites inferiores ao esperado para a idade e estatura. Em última análise, pacientes anoréticas mantêm-se famintas, tendo na magreza um propósito e tendendo a abandonar gradativamente todo e qualquer outro ideal de vida em favor do controle sobre a alimentação, a forma e o peso corporal. Outras estratégias para o emagrecimento somam-se aos esforços dietéticos em uma parcela considerável dos casos, incluindo exercícios físicos intensos, uso de laxantes, diuréticos, anorexígenos, vômitos auto-induzidos, etc.

3 3 Como características psicopatológicas típicas, observa-se um intenso temor de engordar e a vivência totalmente anômala da experiência corporal: além de se preocuparem de forma excessiva e constante com o peso e forma do corpo, pacientes com anorexia nervosa sentem-se obesas mesmo quando bastante emagrecidas, não aceitando argumentações ou evidências contrárias a sua percepção (distorção da imagem corporal). Completando o quadro clínico, encontramos a associação dos distúrbios endocrinológicos, envolvendo alterações em vários sistemas hormonais. Destaque especial deve ser dado ao acometimento do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal, manifesto através da presença obrigatória de amenorréia em mulheres e perda da potência e interesse sexual em homens. EPIDEMIOLOGIA A anorexia nervosa ocorre mais freqüentemente em mulheres jovens, com prevalência ao longo da vida estimada neste grupo entre 0,5-3,7%. (2) As taxas de incidência relatadas por equipes de saúde mental dos países desenvolvidos aumentaram substancialmente nas últimas décadas, atualmente girando em torno de cinco casos por habitantes. É referida uma menor prevalência na maioria dos países orientais e em desenvolvimento, mas não existem estudos epidemiológicos definitivos neste sentido. (22) A proporção entre homens e mulheres varia em torno de 1:10, sendo que essa diferença se atenua em amostras com idade mais precoce. (2) São relatados dois picos de incidência: entre e aos 18 anos. (20) Aspectos sócio-culturais parecem exercer grande influência nos transtornos alimentares, de forma ainda pouco compreendida. Profissões em que existe valorização da magreza por trabalharem com a comercialização da imagem (modelos, atrizes) ou por exigirem leveza para melhor desempenho (jóqueis, bailarinas) apresentam maior risco para o desenvolvimento destes transtornos. (3,22) Alguns autores relacionam a possível maior incidência de transtornos alimentares no mundo ocidental com a evolução do padrão de beleza feminino em direção a um corpo cada vez mais magro nestas culturas, mas este dado é ainda controverso. Embora o chamado culto ao corpo e a pressão social para o emagrecimento possam ser localizados em sociedades

4 4 ocidentais, particularmente no pós-modernismo, não está claro até o momento de que forma atuariam na determinação de uma patologia alimentar. Três possibilidades principais permanecem em estudo, segundo DiNicola: uma improvável relação de causalidade direta; a idéia da pressão cultural como um fator precipitante, aumentando a vulnerabilidade ao surgimento do transtorno quando associado a outros fatores; ou ainda, apenas como determinante de uma forma de apresentação da doença síntone com o universo cultural da paciente em questão (em culturas orientais, por vezes não são encontrados de forma tão clara como no ocidente sintomas como o medo de engordar ou a busca da magreza como um valor per si). (14,23) É importante salientar que estudos transculturais têm demonstrado a ocorrência de casos significativos de anorexia nervosa mesmo em localidades onde não vigora um padrão estético relacionado à magreza. (23,27) DIAGNÓSTICO Os critérios diagnósticos para anorexia nervosa das duas principais classificações modernas o CID-10 (Classificação Internacional de Doenças 10ª edição) e o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4ª edição) são bastante próximos, exigindo presença simultânea de elementos clínicos e psicopatológicos similares para formulação diagnóstica. Como diferença importante, observa-se na classificação americana a possibilidade de especificar entre dois subtipos de anorexia nervosa de acordo com a presença ou não de hábitos purgativos (ver quadros 41.1 e 41.2). QUADRO 41.1 Critérios Diagnósticos do DSM IV para Anorexia Nervosa A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado). B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal.

5 5 C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual. D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por ex., estrógeno). Especificar tipo: Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). QUADRO 41.2 Critérios Diagnósticos do CID-10 para Anorexia Nervosa F50.0 A. O peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto perdido quanto nunca alcançado) ou o índice de massa corporal de Quetelet peso (kg) / altura 2 (cm) em 17,5 ou menos. Pacientes pré-puberes podem apresentar falhas em alcançar o ganho de peso esperado durante o período de crescimento; B. A perda de peso é auto-induzida por abstenção de alimentos que engordam e um ou mais do que se segue: vômitos auto-induzidos; purgação auto-induzida; exercício excessivo; uso de anorexígenos e /ou diuréticos; C. Há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica por meio da qual um pavor de engordar persiste como uma idéia intrusiva e sobrevalorada e o paciente impõe um baixo limiar de peso a si próprio; D. Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-

6 6 hipofisário-gonadal é manifestado em mulheres como amenorréia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréticas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada como uma pílula contraceptiva). Pode também haver níveis elevados de hormônio do crescimento, níveis aumentados de cortisol, alterações no metabolismo periférico do hormônio tireoideano e anormalidades de secreção da insulina; Se o início é pré-puberal, a seqüência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, os seios não se desenvolvem e há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com freqüência completada normalmente, porém a menarca é tardia. Anorexia nervosa atípica F50.3 Diagnostico utilizado quando um ou mais dos aspectos chave da anorexia nervosa, tais como amenorréia ou perda de peso significativa, estão ausentes, mas que por outro lado apresentam um quadro clínico razoavelmente típico. Pacientes com todos os sintomas chave, mas somente num grau leve, podem também ser melhor descritos através desse termo. QUADRO CLÍNICO E EVOLUÇÃO Um caso típico de anorexia nervosa usualmente manifesta-se durante o final da infância e adolescência em meninas sem alterações prévias do crescimento e desenvolvimento. Na grande maioria dos casos não há qualquer história psiquiátrica pregressa e as pacientes são descritas como inteligentes, esforçadas, ambiciosas e muito bem adaptadas, mantendo estas características nas primeiras fases da doença. (6) A paciente começa a sentir-se insatisfeita com seu corpo e aparência, instituindo um padrão de restrição alimentar progressivo no intuito de emagrecer. Num primeiro momento, é comum que apenas alimentos considerados responsáveis por ganho de peso sejam abandonados, como carboidratos e comidas gordurosas. Com o tempo, entretanto, refeições inteiras passam a ser deixadas de lado ou limitadas a pequenas quantidades, reduzindo drasticamente a ingesta calórica total.

7 7 Cerca de metade das pacientes com anorexia nervosa apresentam episódios recorrentes de compulsão alimentar (ver bulimia nervosa) e a utilização subseqüente de métodos purgativos (vômitos induzidos, uso de laxantes, diuréticos, etc) para evitar um possível ganho de peso. (2,20) Algumas pacientes mais graves podem utilizar estes métodos rotineiramente, mesmo na ausência de episódios compulsivos, depois de comer qualquer quantidade de alimentos. A hiperatividade é freqüente, geralmente contabilizada pela paciente juntamente com os esforços dietéticos na busca pelo emagrecimento. É comum o aumento da atividade física dentro das atividades cotidianas como subir e descer escadas muitas vezes ou fazer longas caminhadas diárias assim como a prática de exercícios físicos progressivamente mais intensos, por vezes extenuantes. Tipicamente é feita a escolha por atividades que possam ser realizadas de forma mais solitária, sendo menos (6, 20) observada a prática de esportes coletivos. Conforme previamente relatado, pacientes anoréticas tem o medo de engordar e a distorção da imagem corporal como características psicopatológicas típicas, mesmo em quadros avançados de desnutrição. Embora grande parte das pacientes se sinta obesa de uma forma global, outras podem concentrar suas queixas em apenas determinadas partes do corpo (como o abdome ou as coxas, por exemplo), afirmando-as inadequadas, grandes ou gordas demais. A auto-observação do corpo e a quantificação de variações reais ou imaginárias podem tornar-se verdadeiros rituais, com algumas pacientes se pesando, medindo ou visitando o espelho em vários momentos do dia (por vezes depois de cada pequena ingesta alimentar), temendo um possível ganho de peso. Com a evolução do quadro, observa-se que, paralelamente à restrição alimentar e a um emagrecimento contínuo e mantido, ocorre uma circunscrição progressivamente maior do campo de interesses em assuntos relacionados a dietas, exercícios, estética e emagrecimento. As pacientes tornam-se propensas a diversos distúrbios comportamentais e alterações psiquiátricas como sintomas depressivos, irritabilidade, labilidade de humor e isolamento social. Pode surgir algum grau de dificuldade escolar ou a necessidade crescente de mais tempo de estudo para manter o rendimento no padrão anterior. Um tempo cada vez menor é utilizado no sono e em atividades de lazer. Apesar de todos os sintomas e dificuldades, a negação da doença é característica, sendo

8 8 comumente observada uma marcante indiferença aos riscos apontados por familiares ou equipe de saúde, mesmo em quadros avançados de caquexia. Complicações clínicas possíveis incluem distúrbios hidroeletrolíticos, comprometimento cardíaco (arritmias, principalmente), distúrbios na motilidade gastrointestinal, infertilidade, hipotermia e outros sintomas relacionados ao hipometabolismo. A amenorréia, mesmo com poucos meses de duração, pode estar associada com osteopenia, podendo progredir para quadro potencialmente irreversível de osteoporose, aumentando o risco de fraturas patológicas. A mortalidade decorrente de complicações relacionadas diretamente ao diagnóstico de anorexia nervosa foi estimada entre 5-7%, podendo atingir até 20% em alguns estudos com vários anos de (2,20, 36) seguimento. Diversas comorbidades psiquiátricas são freqüentemente encontradas entre pacientes com anorexia nervosa, podendo complicar de forma marcante sua evolução. Entre elas destacam-se os transtornos de humor (principalmente as síndromes depressivas, presentes entre 50-75% dos casos), o transtorno obsessivo-compulsivo (em até 25% dos casos), os transtornos de ansiedade (principalmente a fobia social), os transtornos de personalidade (42-75% dos casos) e o abuso de substâncias (12-18% dos casos). As pacientes anoréticas com comportamentos bulímicos associados tendem a manifestar maior espectro de comorbidades, incluindo tendências suicidas e auto- (2, 20) agressivas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Os vários quadros clínicos e psiquiátricos que cursam com emagrecimento e diminuição da ingesta alimentar devem ser diferenciados do quadro anorético típico. Tendo em vista que muitas pacientes são conduzidas ao tratamento de forma involuntária, negando a possibilidade de estarem doentes, pode ser difícil conseguir alguns dados importantes na anamnese inicial. É importante afastar causas físicas para a perda de peso, particularmente patologias gastrointestinais, lembrando inclusive da possibilidade de comorbidades clínicas desta natureza em uma paciente com diagnóstico prévio de anorexia nervosa. O adequado reconhecimento dos sintomas apresentados por

9 9 cada paciente em particular, especialmente seu posicionamento subjetivo frente ao emagrecimento, é a diretriz principal para o adequado diagnóstico diferencial. Nos quadros depressivos pode ocorrer perda de peso expressiva secundária ao verdadeiro sintoma anorexia (diminuição do apetite), não havendo busca pelo emagrecimento ou temor de engordar como na anorexia nervosa. Além disso, existe na depressão um sentimento geral de ineficiência ou incapacidade, enquanto a perda da auto-estima na anorética se acha ligada particularmente ao peso e à imagem corporal. (11,20,30) Na esquizofrenia de início precoce, sintomas como negativismo, retraimento emocional, indecisão e recusa alimentar por motivos delirante-alucinatórios podem aproximar este diagnóstico do quadro descrito na anorexia nervosa. Neste último, contudo, não estão presentes as alterações fundamentais da esquizofrenia nas áreas do afeto, distúrbios do pensamento e volição. (11,30) Nos quadros ansiosos é possível encontrar sintomas como evitação de alimentos ou de situações relacionadas ao ato social de comer. A fobias alimentares e a fobia social são os principais exemplos. Novamente, a ausência do emagrecimento como motivação permite o diagnóstico diferencial. (11) TRATAMENTO São vários os objetivos do tratamento de pacientes com anorexia nervosa, uma vez que se trata de uma patologia multifacetada e de etiologia ainda desconhecida. É fundamental traçar um plano terapêutico individualizado, definindo prioridades de ação de acordo com as particularidades de cada caso. A definição do espaço adequado é de suma importância, podendo ser utilizados recursos de maior ou menor complexidade de acordo com a severidade do caso: atendimentos ambulatoriais, hospital-dia, internações domiciliares, nos hospitais clínicos ou em unidades especializadas em transtornos alimentares. Parâmetros utilizados nesta decisão envolvem grau de emagrecimento da paciente (considerar internação se abaixo de 75% do peso esperado), exigência de equipamentos hospitalares ou monitorização próxima, instabilidade clínica, grau de cooperação da paciente e (2, 3) familiares, comorbidades, risco de suicídio e disponibilidade de recursos financeiros.

10 10 A atenção psicoterápica é um dos aspectos centrais do tratamento e deve ser instituída assim que possível. Técnicas psicoterápicas de diferentes orientações (cognitivo-comportamental, interpessoal, psicodinâmica) têm sido propostas no tratamento da anorexia nervosa e sua descrição foge do objetivo deste capítulo. A criação de um vínculo sólido entre paciente e o terapeuta é o componente essencial em todo trabalho psicoterápico e seu manejo é crucial para que as várias etapas do tratamento possam ser ultrapassadas com êxito. O terapeuta deve estar atento as diferentes necessidades de cada fase, estando pronto para intervir juntamente com a equipe em momentos delicados como em procedimentos involuntários e oferecer ao mesmo tempo um espaço propício para a escuta dos determinantes psíquicos da paciente em questão. A flexibilidade necessária ao terapeuta pode ser exemplificada nos momentos em que predomina um quadro de desnutrição mais severa, quando a presença de distúrbios cognitivos geralmente inviabiliza intervenções que ultrapassem uma abordagem suportiva. A família representa um papel fundamental, particularmente em pacientes mais jovens. Famílias desestruturadas, ausentes ou superprotetoras podem dificultar severamente o tratamento, por vezes inviabilizando tratamentos externos. É importante criar um canal de comunicação adequado entre equipe e familiares para possibilitar um adequado intercâmbio de informações e, se constatada necessidade, indicar terapia familiar. (2,33) Os psicofármacos são utilizados principalmente no tratamento de comorbidades psiquiátricas e também na prevenção de recaídas durante a fase de manutenção. Nas fases agudas será sempre necessário realizar uma avaliação criteriosa do custo-benefício para uso de cada medicamento, tendo em vista os maiores riscos de efeitos colaterais em pacientes debilitadas. O uso de antidepressivos deve ser considerado nos casos marcados por persistência de depressão clínica, sintomas obsessivo-compulsivos ou quadros ansiosos, particularmente se não é observada melhora com ganho de peso. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são os mais estudados, tendo se mostrado relativamente seguros. Existem evidências sugerindo efeitos benéficos no uso da fluoxetina durante fase de manutenção, após recuperação do peso, podendo diminuir risco de recaídas. Embora ainda não existam estudos controlados comprovando eficácia, alguns relatos de caso sugerem benefício relativo no uso de antipsicóticos

11 11 (particularmente os atípicos) em baixas doses, principalmente em pacientes muito (2, 20) ansiosas, agitadas e com traços obsessivo-compulsivos graves. BULIMIA NERVOSA CONCEITO O sintoma bulímico é conhecido há vários séculos do grego bous (boi) e limus (fome); literalmente fome de comer um boi ou fome de comer como um boi significando um apetite insaciável que conduz à ingestão de uma grande quantidade de alimentos. Assim descrito, poderia ser confundido com os conceitos de hiperfagia (comer excessivamente) ou polifagia (fome excessiva), tornando-se um sintoma muito inespecífico, presente em uma série de patologias clínicas e psiquiátricas (diabetes mellitus, hipertireoidismo, depressão atípica, etc). (6,10) Entretanto, o episódio bulímico descrito por pacientes com transtornos alimentares (ou episódio de compulsão alimentar, outra tradução proposta para a expressão inglesa binge eating) apresenta algumas características peculiares e, na maioria das vezes, não corresponde a um comportamento que visa atender a uma fome exagerada. Ao contrário, pode surgir como resposta a diversos estados emocionais e situações estressantes da vida cotidiana, principalmente quando envolvendo sentimentos negativos (como ansiedade, depressão, tédio, solidão, etc). São ingestões alimentares copiosas e marcadas por uma sensação subjetiva de descontrole, em geral secretas e rápidas, nas quais o paciente só cessa a ingestão excessiva por algum tipo de mal-estar físico (plenitude gástrica, náuseas, etc), por interrupção externa (chegada súbita de outra pessoa, por exemplo) ou quando se esgotam os alimentos disponíveis. (6,10) Embora possa ser utilizado como forma de alívio de tensão, a ocorrência de episódios bulímicos provoca tipicamente fortes sentimentos de vergonha, tristeza e autocondenação. Os episódios de compulsão alimentar foram percebidos classicamente em um subgrupo de pacientes com anorexia nervosa, tendo sido descritos logo após os primeiros relatos científicos da doença. Da mesma forma, foi registrada a presença uma série de comportamentos potencialmente perigosos que visavam prevenir o aumento de peso, tendo em vista que os acessos de voracidade incontrolável estavam ocorrendo

12 12 dentro de um contexto marcado pelo medo mórbido de engordar. Entre os comportamentos compensatórios possíveis podem ser citados vômitos auto-induzidos, jejuns prolongados, exercícios excessivos, abuso de substâncias laxantes, anorexígenas e diuréticas, etc. A bulimia nervosa, contudo, só foi proposta como síndrome psiquiátrica por Gerald Russel em 1979, a partir da descrição de pacientes com peso normal ou acima do esperado com hábitos similares aos daquele subgrupo de pacientes anoréticas. (32) As características centrais são os referidos episódios recorrentes de compulsões alimentares seguidas de comportamentos compensatórios inadequados e a presença do medo mórbido de engordar, usualmente manifesto como auto-estima excessivamente influenciada por considerações a cerca da forma e peso do corpo. (1,6,10,32) EPIDEMIOLOGIA Embora a caracterização como entidade nosológica seja relativamente recente, diversos estudos epidemiológicos têm sistematicamente demonstrado a morbidade significativa e ampla distribuição da bulimia nervosa em várias partes do mundo, particularmente em países ocidentais e industrializados. A prevalência de bulimia nervosa entre mulheres adolescentes e adultas jovens varia entre 1,1 e 4,2%, de acordo com os critérios diagnósticos utilizados. Assim como na anorexia nervosa, a bulimia nervosa também é bem mais freqüente na população feminina, ocorrendo neste grupo em cerca de 90% dos casos. A pico de incidência se localiza entre 18 e 19 anos de idade, mas as pacientes costumam buscar ajuda apenas depois de alguns anos de doença ativa (cerca de 3-5 anos). (2,12,15,20) Aspectos sócio-culturais parecem exercer grande influência na bulimia nervosa, talvez de forma ainda mais expressiva que no quadro anorético. A hipótese inicial de um vínculo estrito entre o desencadeamento de sintomas alimentares e a exposição a valores culturais ocidentais tem sido revista diante do achado sistemático de casos significativos em outros ambientes culturais, particularmente quando em processo de modernização. Um estudo recente realizado em Curaçao, onde caracteristicamente o corpo esbelto não é apontado como padrão estético, demonstrou ausência de morbidade significativa de bulimia nervosa, em contraposição a uma prevalência de anorexia

13 13 nervosa comparável a países industrializados. Em um outro estudo realizado nas ilhas Fiji, foi demonstrado aumento significativo de insatisfação corporal e comportamentos bulímicos (como uso de vômitos para perda de peso) três anos após a chegada da televisão, sugerindo um importante papel da mídia como forma de pressão social para o emagrecimento. Assim como na anorexia nervosa, profissões relacionadas à necessidade de controle do peso corporal para um melhor desempenho (atletas, modelos, bailarinas, etc) estão em maior risco de desenvolvimento do transtorno. (3,20,22,23) DIAGNÓSTICO Os critérios diagnósticos das duas principais classificações modernas o CID-10 (Classificação Internacional de Doenças 10ª edição) e o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4ª edição) estão apresentados respectivamente nos quadros 41.3 e QUADRO 41.3 Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Bulimia Nervosa A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos: (1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares (2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo). B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos. C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses.

14 14 D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo. E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa. Especificar tipo: Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. QUADRO 41.4 Critérios Diagnósticos do CID-10 para Bulimia Nervosa F50.2 A. Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida; o paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo; B. O paciente tenta neutralizar os efeitos de engordar dos alimentos através de um ou mais do que se segue: vômitos auto-induzidos; abuso de purgantes, períodos alternados de inanição; uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoideanos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico; C. A psicopatologia consiste de um pavor mórbido de engordar e o paciente coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente definido, bem abaixo de seu peso pré-mórbido que constitui o peso ótimo ou saudável na opinião do médico. Há freqüentemente, mas não sempre, história de um episódio prévio de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois transtornos variando de poucos meses a vários anos. Esse episódio prévio pode ter sido completamente expressado ou pode ter assumido uma forma disfarçada menor, com uma perda de peso moderada e/ou uma fase transitória de amenorréia.

15 15 Bulimia nervosa atípica F50.3 Diagnostico utilizado quando um ou mais dos aspectos chave listados para bulimia nervosa estão ausentes em um quadro clínico claramente típico. QUADRO CLÍNICO E EVOLUÇÃO Os primeiros episódios de compulsão alimentar costumam surgir depois de algum tempo dentro de um contexto de restrição dietética (poucas semanas até vários meses). Conforme dito anteriormente, não estão necessariamente relacionados à fome, que figura apenas como mais um entre vários fatores precipitantes (situações estressantes, tensão emocional, sentimentos negativos, etc). Algumas pacientes podem referir desencadeamento de episódios bulímicos também em experiências positivas, principalmente quando associadas a algum grau de tensão emocional. Caracteristicamente, estes episódios ocorrem de forma solitária, às escondidas, envolvem uma grande quantidade de comida média de 3 a 5 mil calorias e são acompanhados de uma forte sensação subjetiva de descontrole. É comum o relato de uma ingestão bastante rápida, sem que a paciente se detenha na percepção da textura ou sabor dos alimentos em questão. Os alimentos escolhidos geralmente são de fácil acesso, muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalóricas, como doces, chocolates, biscoitos, leite condensado, etc. Pode ocorrer ainda a ingestão simultânea ou bastante próxima de alimentos considerados pouco compatíveis em situações normais. Algumas pacientes referem vergonha de se alimentar diante de outras pessoas em qualquer situação, temendo desencadear um episódio compulsivo e comer de forma inadequada ou descontrolada. A ocorrência do episódio bulímico leva a paciente a experimentar desconforto físico e emocional, com sentimentos de culpa, inadequação, vergonha de si e o característico temor de engordar. Medidas compensatórias diversas são adotadas num esforço equivocado de impedir que a ingestão excessiva de alimentos cause ganho de peso. A técnica mais comum é a indução de vômito logo após um episódio de compulsão alimentar, sendo empregado por cerca de 90% dos indivíduos com bulimia nervosa que se apresentam para tratamento em clínicas de transtornos alimentares. (3) A indução ocorre através de uma grande variedade de métodos, incluindo o uso dos dedos ou instrumentos para estimular o reflexo de vômito. Com o tempo, várias pacientes

16 16 tornam-se capazes de vomitar apenas com desejo voluntário. Os efeitos imediatos incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso. Outros comportamentos purgativos incluem o uso indevido de diversos tipos de laxantes (em cerca de um terço dos casos), diuréticos de várias classes, substâncias eméticas e, mais raramente, a realização de enemas. Em muitos casos pode ser também encontrado o uso sistemático de anorexígenos e hormônios tireoideanos, por vezes em doses muito acima das habituais. A prática de rigorosos programas de exercícios físicos é bastante freqüente, podendo exceder limites saudáveis. Exercícios podem ser considerados excessivos quando interferem significativamente em atividades importantes, quando ocorrem em momentos ou contextos inadequados ou quando o indivíduo continua se exercitando apesar de lesionado ou de outras complicações médicas. Pacientes com bulimia nervosa colocam uma ênfase excessiva na forma ou no peso do corpo em sua auto-avaliação, sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes na determinação da auto-estima. O transtorno pode aproximar-se bastante da anorexia nervosa em relação à presença da insatisfação corporal, marcada pelo forte temor de engordar e o constante desejo de emagrecer. É freqüente que estas pacientes fixem seu peso ideal num valor próximo do limite inferior aceitável para peso e estatura, não medindo esforços para alcançá-lo. (6) Com o passar do tempo e a progressão do quadro, qualquer pequeno contratempo da vida cotidiana pode desencadear um episódio compulsivo-purgativo. A grande maioria das pacientes bulímicas passa a não ter refeições regulares, em parte pelo desejo de emagrecer, utilizando o jejum como medida compensatória, mas também pela sensação crônica de descontrole sobre o ato de comer (temem o desencadeamento de um episódio compulsivo sempre que se propõe a comer algo). Em alguns casos, as pacientes só se alimentam durante episódios de compulsão alimentar, em um padrão que alterna jejum completo com episódios compulsivos freqüentes seguidos por métodos purgativos. Grande parte do tempo e dos esforços pessoais se direciona para assuntos relacionados ao corpo e emagrecimento, por vezes tornando-se o único tema possível. Pacientes com bulimia nervosa apresentam comorbidades psiquiátricas numa freqüência maior que a população em geral. Sintomas depressivos e ansiosos são muito comuns ao quadro bulímico. Transtornos do humor claramente manifestos como a

17 17 distimia e episódios depressivos podem ocorrer em até 50-75% dos casos. Transtornos ansiosos, particularmente a fobia social, também são bastante freqüentes. Muitas vezes o quadro afetivo tem seu início muito próximo ao desenvolvimento da bulimia nervosa, com algumas pacientes associando os sintomas ansiosos e depressivos unicamente aos sintomas bulímicos. De fato, muitos distúrbios do humor e de ansiedade remitem com o tratamento efetivo da bulimia nervosa. Entre 30-37% dos pacientes bulímicos tem algum tipo de dependência química, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. Também é observada maior correlação com transtornos da personalidade, principalmente com o transtorno de personalidade borderline. (2) As complicações clínicas mais freqüentes estão associadas aos hábitos purgativos, particularmente à indução voluntária de vômitos. Uma perda significativa e permanente do esmalte dentário, especialmente das superfícies linguais dos dentes da frente pode ser observada. Esses dentes podem apresentar pequenas fraturas e ter uma aparência serrilhada e corroída, além de estarem mais vulneráveis às cáries dentárias. Em alguns indivíduos, as glândulas salivares particularmente as glândulas parótidas podem tornar-se notavelmente hipertróficas deixando a face com aparência arredondada. A estimulação periódica da glote pode causar calos e cicatrizes na superfície dorsal da mão, por traumas repetidos produzidos pelos dentes, produzindo o chamado sinal de Russel. O uso abusivo de laxantes pode perturbar severamente a motilidade intestinal. Casos mais graves podem apresentar distúrbios hidroeletrolíticos em graus variados (principalmente a hipopotassemia), arritmias cardíacas e, mais raramente, ruptura gástrica ou esofágica (2, 20). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Conforme salientado anteriormente, sintomas como polifagia, hiperfagia e mesmo episódios de compulsão alimentar podem ocorrer em uma série de doenças clínicas e psiquiátricas, sendo também encontrados ocasionalmente em pessoas sem qualquer patologia específica (por exemplo, quando a alimentação ocorre após período razoável de jejum). As bases do diagnóstico diferencial da bulimia nervosa residem na correta caracterização de um ciclo compulsivo/purgativo recorrente dentro do contexto psicopatológico típico, marcado pela problemática relacionada à imagem corporal.

18 18 A diferenciação entre bulimia nervosa e anorexia nervosa pode ser difícil, tendo em vista que muitas pacientes apresentam sintomas de ambos quadros clínicos, de forma alternada ou simultânea. Esta distinção é realizada principalmente através da presença de emagrecimento significativo e distúrbios endocrinológicos nas pacientes com anorexia nervosa. No DSM-IV, a possibilidade de especificar formas restritiva e purgativa permite utilizar o segundo diagnóstico quando os episódios compulsivos/purgativos ocorrem apenas durante o curso de um quadro típico de anorexia nervosa, impedindo o diagnóstico de bulimia nervosa (ver critério E, quadro 41.3). No CID-10, esta diferenciação torna-se mais difícil, sendo necessário formular os dois diagnósticos conjuntamente. Pacientes com diagnóstico anterior de anorexia purgativa que mantenham episódios de compulsão alimentar e medidas compensatórias após normalização do peso e funções endocrinológicas constituem um problema também no DSM-IV: o julgamento clínico do caso em questão deverá situar o diagnóstico como uma remissão parcial do quadro anorético ou como quadro ativo de (1, 6, 12) bulimia nervosa. Em certas condições neurológicas ou outras condições médicas gerais, tais como a síndrome de Kleine-Levin, existe uma perturbação do comportamento alimentar, mas os aspectos psicológicos característicos da bulimia nervosa, tais como preocupação exagerada com a forma e o peso do corpo, não estão presentes. (10,12) A hiperfagia é comum na depressão com características atípicas, por vezes de forma muito próxima a um episódio de compulsão alimentar. Contudo, esses pacientes não se dedicam a um comportamento compensatório inadequado nem demonstram a característica preocupação exagerada com a forma e o peso do corpo. Se também ocorrem sintomas típicos de bulimia nervosa, devem ser formulados ambos diagnósticos. (1,12) O comportamento de compulsão alimentar periódica é incluído no critério de comportamento impulsivo que faz parte da definição do Transtorno da Personalidade Borderline do DSM-IV. Se todos os critérios para os dois transtornos são satisfeitos, podem ser dados ambos os diagnósticos. (1) TRATAMENTO

19 19 A grande maioria das pacientes com diagnóstico de bulimia nervosa pode ser tratada ambulatorialmente, sendo reservados espaços terapêuticos mais restritos (hospital-dia, internações) para casos significativamente mais graves. Muitas vezes esta gravidade está relacionada a complicações e comorbidades psiquiátricas, sendo bem menos freqüente uma internação causada por sintomas próprios da bulimia (no caso, ciclos incoercíveis compulsivo-purgativos). A psicoterapia deve ser sistematicamente instituída sempre que houver um terapeuta habilitado para conduzi-la. Diversas técnicas envolvendo diferentes orientações podem ser propostas na abordagem destas pacientes e a descrição de cada uma delas não faz parte dos objetivos deste capítulo. A modalidade cognitivocomportamental tem sido apontada por muitos pesquisadores como a intervenção isolada mais eficaz na redução dos sintomas bulímicos, com benefícios adicionais quando realizada juntamente com o uso de medicamentos. Uma técnica particularmente útil envolve a elaboração de um diário alimentar, onde a paciente passa a registrar suas refeições e episódios compulsivos assim que ocorrem, juntamente com os sentimentos e elementos ambientais presentes no momento daquela ingesta em especial. Durante as sessões seguintes, as pacientes são convidadas a falar e discutir pontos difíceis do material obtido, tornando possível uma série de intervenções psicoterápicas simples algumas com grande efeito no curso da doença. Como um exemplo, muitas pacientes conseguem vislumbrar pontos em comum no desencadeamento de episódios de compulsão alimentar e, com o progresso da terapia, elaborar melhores soluções para os mesmos. De fato, a própria realização do diário pode alcançar benefícios terapêuticos ao propor um espaço contínuo de breves reflexões durante o dia. (16) A abordagem familiar pode ser bastante útil, particularmente em pacientes mais jovens e dependentes. Tendo em vista que muitas bulímicas procuram atenção médica já adultas, por vezes o cônjuge poderá ser o familiar mais importante no cotidiano da paciente. Uma abordagem ao mesmo tempo informativa e suportiva deve ser oferecida sempre que houver demanda ou constatada necessidade. A indicação de terapia familiar usualmente só será necessária em casos mais graves. (2,33) A farmacoterapia é de grande valor na bulimia nervosa, tanto na redução dos sintomas compulsivo/purgativos como no tratamento das comorbidades associadas. Os

20 20 antidepressivos são a medicação de primeira escolha, tendo sido comprovado um efeito específico antibulímico, reduzindo de forma significativa o número e da intensidade dos episódios de compulsão alimentar independente da presença de sintomas depressivos. Além disso, um grande número de comorbidades psiquiátricas comuns nas pacientes bulímicas (transtornos depressivos, transtornos ansiosos, transtorno obsessivocompulsivo, etc) podem ser tratadas com estes medicamentos. O uso da fluoxetina na dose de 60 mg/dia tem sido considerado a primeira indicação no tratamento farmacológico da bulimia nervosa, tendo em vista um maior número de estudos científicos e a aprovação do FDA específica para este fim. Entretanto, até o presente momento não existem evidências provando eficácia superior de um antidepressivo em relação a outro, devendo ser observados princípios gerais de tolerabilidade aos efeitos colaterais e maior probabilidade de adesão ao tratamento para escolha da droga em questão. Pacientes que não respondem bem a um primeiro antidepressivo podem beneficiar-se de uma segunda medicação, preferencialmente de classe terapêutica/mecanismo de ação diferente. (2,4,18) SÍNDROMES ALIMENTARES ATÍPICAS OU PARCIAIS Apesar da proposição diagnóstica dos atuais sistemas de classificação de doenças permitir diagnosticar apenas duas síndromes alimentares típicas, cerca de um terço dos pacientes que buscam atendimento apresentam sintomas que não se enquadram adequadamente em nenhuma delas. Em alguns casos não é observado um sintoma essencial ao diagnóstico, mas o quadro geral parece bastante típico. Em outros, apesar da presença de todos os critérios, os sintomas não atingiram um nível de gravidade suficiente para a classificação. (17) Estes quadros devem ser classificados no CID-10 como anorexia nervosa ou bulimia nervosa atípicas, e no DSM-IV como transtorno alimentar não especificado. É importante fazer um adequado diagnóstico diferencial com outras patologias clínicas e psiquiátricas, evitando equívocos desastrosos como diagnosticar anorexia nervosa atípica em uma paciente com quadro grave de caquexia secundário a uma moléstia física não diagnosticada até aquele momento.

21 21 Estudos epidemiológicos supõem uma prevalência destes transtornos cerca de cinco vezes maior que os índices para síndromes completas. Alguns autores fizeram estudos de seguimento dos quadros atípicos e descobriram que cerca da metade destes desenvolve um quadro típico. Assim sendo, uma vez excluídos os diagnósticos diferenciais, é importante encarar uma síndrome atípica como um possível diagnóstico (17, 21) precoce de um transtorno alimentar completo, instituindo tratamento apropriado. TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP) O transtorno da compulsão alimentar periódica é uma tradução proposta para o binge eating disorder, uma entidade nosológica considerada ainda em pesquisa, estando presente no apêndice B do DSM-IV. O transtorno é marcado principalmente pela presença de episódios recorrentes de compulsão alimentar com todas as suas características psicopatológicas, mas sem a presença dos comportamentos compensatórios típicos da bulimia nervosa (ver bulimia nervosa). Os critérios diagnósticos propostos pelo DSM-IV são apresentados no quadro QUADRO 41.5 Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos: (1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares (2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo). B. Os episódios de compulsão periódica estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios: 1 Comer muito mais rapidamente que o normal; 2 comer até sentir-se incomodamente repleto; 3 comer grandes quantidades de alimento, quando não fisicamente faminto; 4 comer sozinho, por embaraço pela quantidade de alimentos que consome; 5 sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa por comer excessivamente;

22 22 C. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica; D. A compulsão periódica ocorre, pelo menos dois dias por semana, durante seis meses. E. A compulsão periódica não está associada co o uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns, exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa. A grande maioria dos pacientes é obesa. A prevalência relatada nos EUA está em torno de 2% na população em geral; em cerca de 30% dos pacientes que procuram tratamento para emagrecer e em 71% do grupo dos Comedores Compulsivos Anônimos. Em um estudo brasileiro foi encontrado 16% de TCAP em mulheres obesas que procuravam ajuda com o programa dos Vigilantes do Peso. (7,26) Tendo em vista que se trata de um diagnóstico muito recente, ainda em fase de validação, muitos estudos ainda serão necessários para definir suas características principais, complicações e comorbidades. Os trabalhos atuais têm demonstrado maior gravidade da obesidade em pessoas com TCAP do que em pacientes apenas sem TCAP. Além disso, alguns autores relacionam o diagnóstico com início mais precoce da obesidade e com má resposta aos tratamentos propostos para redução de peso. (3,7,26) O tratamento envolve orientação dietética adequada, com refeições regulares, atenção psicoterápica e o uso de antidepressivos, principalmente os inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Alguns fármacos têm se mostrado úteis no tratamento (como o topiramato e a sibutramina), mas necessitam de mais estudos para definir sua real eficácia. (3,7) TERAPIA NUTRICIONAL Como pôde ser visto, o tratamento de pacientes acometidos por transtornos alimentares, especialmente os portadores de anorexia nervosa, deve ser conduzido por uma equipe

23 23 multiprofissional a qual deve incluir psiquiatra, psicoterapeuta, fisioterapeuta, nutricionista e clínico. ANOREXIA NERVOSA De início, o exame clínico minucioso e cuidadoso deve preceder qualquer outro procedimento no sentido de confirmar o diagnóstico e fazer um levantamento detalhado das condições gerais do paciente. Atenção especial deve ser dirigida aos diagnósticos diferenciais cujas principais doenças incluem a doença inflamatória intestinal, o diabetes mellitus, o hipertireoidismo, a tuberculose, os distúrbios gastrointestinais diversos, o câncer e a depressão. A avaliação do perfil nutricional e metabólico constitui medida de extrema importância não só para o conhecimento, em profundidade, do grau da desnutrição, para a confecção de um plano terapêutico adequado, com serve de parâmetro no acompanhamento do paciente quanto a sua resposta ao tratamento estabelecido. As alterações metabólicas que ocorrem na anorexia nervosa são semelhantes às do jejum não complicado. O organismo, na tentativa de reduzir o gasto energético e preservar a proteína corporal, diminui a taxa metabólica basal que pode atingir uma redução de até 50% nos casos de desnutrição acentuada e prolongada. O estado hipometabólico leva a uma redução de todas as atividades orgânicas manifestando-se por bradicardia, diminuição da freqüência respiratória, queda do consumo de oxigênio, diminuição da produção de CO2, hipotensão arterial e, até mesmo, hipotermia. A dieta, por via oral, deve ser tentada como primeira opção respeitando-se as preferências alimentares individuais dos pacientes. As dietas devem ser balanceadas e nutricionalmente completas. Inicialmente, deve-se dar preferência às dietas líquidas e concentradas (hipercalóricas e hiperprotéicas) distribuídas em pequenas refeições administradas em curtos intervalos de tempo. Alimentos gelados ou na temperatura ambiente são preferíveis aos aquecidos por diminuírem o tempo de esvaziamento gástrico e evitar a saciedade precoce e a sensação de empachamento.

24 24 O uso de suplementos protéicos, vitamínicos e minerais são úteis e quase sempre são necessários. Dietas industrializadas para a nutrição enteral administradas por via oral, como complemento à alimentação normal, podem ser de grande valia. Quando o paciente se recusa a receber alimentos por via oral, nas quantidades necessárias, deve-se recorrer à nutrição enteral a qual poderá se aplicada no domicílio do paciente, sob supervisão da equipe de terapia nutricional. A nutrição enteral deverá ser iniciada com um pequeno aporte nutricional em torno de 20 Kcal/Kg/dia (800 a Kcal/dia). A sua progressão deverá ser lenta e cuidadosa para prevenir a ocorrência da síndrome de realimentação. Esta síndrome está relacionada com a passagem do estado de catabolismo para o de anabolismo onde o consumo aumentado, principalmente dos íons de maior concentração intra-celular (K, Ca, P e Mg) leva a uma diminuição nas suas concentrações séricas podendo levar até à morte. Segundo alguns autores, os anoréticos podem necessitar de grande ingestão calórica da ordem de 70 a 100 Kcal/Kg/dia (4.000 a Kcal/dia) para apresentarem ganho de peso da ordem de 1 a 1,5 Kg/semana (25). Após a estabilização deste estado hipermetabólico, o aporte calórico deve ser gradualmente diminuído até se atingir uma taxa calórica normal em torno de 30 Kcal/kg/dia. Nos casos de desnutrição muito grave com risco de vida, o paciente deve ser hospitalizado. Muitas vezes os pacientes se recusam a receber a nutrição enteral também. Outras vezes, por motivos mal compreendidos, manifestam grande intolerância à nutrição enteral tendo sido descrito distensão abdominal, vômitos, distensão gástrica com sensação de empachamento, íleo adinâmico e, até mesmo, pancreatite aguda (8,24,34). Nestes casos deve-se recorrer à nutrição parenteral. BULIMIA NERVOSA Enquanto os anoréticos se recusam a comer, os bulímicos comem compulsivamente e, motivados pelo sentimento de culpa e medo excessivo de engordar, tentam eliminar os alimentos ingeridos através da prática de vômitos forçados e com o