DIAGNÓSTICO DAS AÇÕES JUDICIAIS

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1 III Congresso Consad de Gestão Pública DIAGNÓSTICO DAS AÇÕES JUDICIAIS DIRECIONADAS À SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO Geruza Rios Pessanha Tavares Daniela de Mello Silva Patricia Campanha Barcelos Cíntia Ribeiro Graziany Leite Moreira

2 Painel 09/035 Gestão e articulação de atores DIAGNÓSTICO DAS AÇÕES JUDICIAIS DIRECIONADAS À SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO Geruza Rios Pessanha Tavares Daniela de Mello Silva Patricia Campanha Barcelos Cíntia Ribeiro Graziany Leite Moreira RESUMO A área de medicamentos se constitui em um setor muito visado em especial em conseqüência ao montante considerável de recursos financeiros aplicados na mesma e às crescentes inovações tecnológicas, que muitas vezes não provocam impacto na mudança de perfil da saúde da população. Apesar da Política Estadual de Assistência Farmacêutica implantada em 2007, da lista de medicamentos disponibilizada pelo Estado do Espírito Santo, da estruturação de Centros de Referência, da elaboração de Protocolos Clínicos e Terapêuticos e da criação do Fórum Intersetorial Permanente de Assistência Farmacêutica do Estado do Espírito Santo (FIPAFES), as ações judiciais vêm sofrendo incremento nos últimos anos, panorama este que não difere daquele identificado no nível nacional. O processo de judicialização da saúde, além de impactar de forma crescente os custos do sistema e interferir no cumprimento de metas estabelecidas no planejamento da saúde, favorece, na maioria das vezes, o individual em detrimento do coletivo. O fornecimento de medicamentos ocupa lugar de destaque nas demandas judiciais, muitas vezes, sem qualquer evidência de eficácia e segurança do tratamento solicitado e com definição equivocada do pólo passivo para cumprimento dessas decisões. Essa constatação fez com que a Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (SESA) buscasse conhecer detalhadamente essas demandas a fim de monitorá-las e traçar ações estratégicas para seu enfrentamento. O objetivo deste trabalho é construir o perfil das demandas judiciais referentes ao fornecimento de medicamentos essenciais e excepcionais impetradas em favor da SESA, permitindo a partir daí a definição de estratégias de enfrentamento do processo de judicialização na área de medicamentos. A metodologia utilizada foi estudo descritivo por meio da coletas de dados utilizando-se como fonte os processos de ações judiciais referentes ao fornecimento de medicamentos no período de janeiro a setembro de 2009, em que se levou em consideração as seguintes variáveis: a classificação dos medicamentos em padronizados e não padronizados ambos referentes a medicamentos da atenção básica e excepcionais e medicamentos oncológicos; origem das petições por município, origens jurisdicionais das decisões, origem do patrocínio das petições iniciais, número de decisões judiciais e valores gastos com as ações judiciais. Os resultados encontrados demonstram que: em relação à classificação de medicamentos, observou-se que 70% foram medicamentos não contemplados na Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Medicamentos Excepcionais (REMEME) (27% referentes a medicamentos da atenção básica e 43% a medicamentos excepcionais), ou seja, medicamentos considerados

3 não padronizados, 8% de oncológicos e 22% medicamentos que constam na lista da REMEME, isto é, padronizados (4% da atenção básica e 18% de excepcionais), sendo que esses últimos muitas vezes para CID não autorizados nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Quanto aos municípios de origem, constatou-se que 44% das ações judiciais propostas contra a SESA, bem como a maioria das decisões referentes aos medicamentos da atenção básica, provém de um único Município. Os resultados identificados corroboraram a necessidade de implementar as ações estratégicas anteriormente identificadas: elaboração e atualização de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para determinados agravos; ampliação da estruturação de Centros de Referência e direcionamento das ações do Fórum Intersetorial Permanente de Assistência Farmacêutica. Conclui-se então que é necessário que se tenha um diagnóstico correto da judicialização, no caso específico da assistência farmacêutica, que permita o monitoramento e consequentemente a tomada de decisões adequadas. Entende-se que a despeito da judicialização ter surgido no sentido de garantir e promover um direito constitucional do cidadão, que é o direito social à saúde, a não observância aos Protocolos Clínicos e Terapêuticos existentes, a desconsideração por parte dos prescritores com a Relação Oficial de Medicamentos disponibilizada, sejam estes essenciais ou excepcionais, a omissão de responsabilização de cada ente da federação naquilo que é de sua competência, bem como a não valorização das melhores evidências cientificas disponíveis que confirmem a eficácia e segurança dos medicamentos, sem sombra de dúvida irá comprometer a equidade no acesso, o uso racional de medicamentos no Sistema Único de Saúde (SUS) e o planejamento elaborado para garantir a implantação da Política de Assistência Farmacêutica.

4 SUMÁRIO I INTRODUÇÃO II A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO III A JUDICIALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO IV OBJETIVOS Gerais Específicos V METODOLOGIA VI RESULTADOS VII CONCLUSÃO VIII REFERÊNCIAS... 29

5 4 I INTRODUÇÃO A Assistência Farmacêutica é uma das áreas da saúde mais complexa, em especial pelo volume extraordinário de recursos financeiros que são anualmente aplicados no setor. Prova disto é que no ano de 2009 o Governo do Estado do Espírito Santo aplicou na assistência farmacêutica o montante de 107 milhões de reais, o que corresponde a 9,4% do montante do recursos da saúde. O presente trabalho tem como tema central o diagnóstico das ações judiciais direcionadas a Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo no que se refere especificamente ao fornecimento de medicamentos. O número de pessoas que recorrem à justiça para obtenção de medicamentos vem crescendo ano a ano, em especial em conseqüência à incorporação de novas tecnologias na área da saúde, pressão da indústria farmacêutica em relação aos prescritores e acesso mais fácil dos usuários aos operadores do direito. De acordo com Vieira e Zucchi (2007) a judicialização vai de encontro à tendência internacional de racionalizar o uso das tecnologias na área da saúde, e ao investimento dos escassos recursos públicos que devem priorizar os princípios éticos do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial o princípio da universalidade e não individuais. Apesar das estratégias implementadas pela SESA no sentindo de reduzir os hiatos assistenciais, por meio da definição da relação de medicamentos a serem disponibilizados para a população, e estabelecer a regulação da dispensação de medicamentos, o incremento das demandas judiciais se manteve. Esse incremento fez com que a Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (SESA) acendesse a luz amarela, tendo em vista que a possibilidade de comprometimento do orçamento destinado à Assistência Farmacêutica tornou-se cada vez mais real. Além desse comprometimento, causa preocupação ao Estado a obrigatoriedade por estas ações do fornecimento, muitas vezes, de medicamentos sem evidência de real benefício para o paciente, outras de fármacos sem eficácia cientificamente comprovada. Corroborando com a preocupação nacional e internacional, a SESA baseia as suas ações estratégicas no uso racional de medicamentos, na disponibilização de medicamentos selecionados utilizando-se para tal das melhores evidências científicas disponíveis e do critério de segurança.

6 5 O aumento das decisões judiciais, desrespeitando uma lista de medicamentos pré-selecionados e disponíveis para a população, um planejamento realizado com definição de metas a serem alcançadas com recursos previstos para o alcance das mesmas, ameaça qualquer política de saúde que se queira implantar. Para entender melhor essas decisões e traçar ações estratégicas para o seu enfrentamento é necessário que se conheçam detalhadamente as demandas judiciais. Assim, até o ano de 2008, para o acompanhamento e monitorização dessas demandas não havia indicadores específicos que permitissem um diagnóstico mais preciso bem como o acompanhamento das ações judiciais e seu impacto financeiro no orçamento da Assistência Farmacêutica. Já se sabia do aumento em termos percentuais e absolutos do gasto com medicamentos não padronizados. Porém não havia uma separação do que era referente à judicialização daqueles medicamentos que a SESA libera, mesmo não estando contemplados na lista, após análise individual dos processos (SESA/GEAF/SIGAF, 2008). Com a informatização do Núcleo de Armazenamento, Controle e Distribuição de medicamentos (NACD), setor que compõe a estrutura organizacional da Gerencia Estadual da Assistência Farmacêutica (GEAF) e a definição pelo MV2000i 1 de um campo destinado às informações dos medicamentos liberados por força de mandado judicial, a partir de agosto de 2008, tornou-se possível conhecer os números tanto em quantidade quanto em valores financeiros dos itens fornecidos por meio das demandas judiciais. Porém, apenas identificar quantitativo e valores dos medicamentos fornecidos não seria suficiente para o diagnóstico dessas decisões, de onde proviam, para que tipo de medicamentos, a fim de que, a partir daí, fosse possível o monitoramento bem como a definição das estratégias a serem adotadas. Fez-se necessário a construção de indicadores que permitissem esta análise e acompanhamento. Desta forma, a partir de dezembro de 2008, passaram a ser adotados alguns indicadores como: 1 Sistema Informatizado de Gestão de Produtos adotado pelo GEAF/NACD.

7 6 Origem das receitas (SUS ou particular); Município de Origem dos pacientes de mandados judiciais; Órgão de origem das petições iniciais (Defensoria, Ministério Público, Escritório particular, outros); Responsáveis pelas Decisões (Juiz Estadual, Juiz Federal, Desembargador); Classificação dos medicamentos demandados judicialmente (indica se o medicamento é padronizado, não padronizado, da atenção básica, excepcional, oncológico ou antiretroviral); Este trabalho irá demonstrar, por meio da análise destes indicadores, um diagnóstico das demandas judiciais impetradas em favor da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, o que contribuirá para a definição das estratégias para enfrentamento deste problema, de forma a colaborar no processo de gestão da Assistência Farmacêutica no âmbito do Estado do Espírito Santo.

8 7 II A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO A Assistência Farmacêutica apresenta-se como uma área estratégica para os sistemas de saúde, na medida em que o medicamento representa uma das principais ferramentas de intervenção sobre grande parte das doenças e agravos que acometem a população. (ESPIRITO SANTO, 2007b) Alguns desafios nessa área merecem destaque. Entre eles, o de ampliar o acesso da população aos medicamentos tanto os essenciais como os excepcionais em especial para aquela camada menos favorecida da sociedade. Diante da importância da estruturação da Assistência Farmacêutica, o Governo do Estado do Espírito Santo, por meio da Secretaria de Estado da Saúde (SESA), em parceria com diversas outras instituições, realizou um diagnóstico estadual da Assistência Farmacêutica na Atenção Primária em Saúde. Em paralelo, a equipe da SESA também realizou esse diagnóstico no campo dos medicamentos excepcionais e da farmácia hospitalar. (ESPIRITO SANTO, 2007b) A partir desses estudos, O Espírito Santo elaborou sua Política de Assistência Farmacêutica, publicada em 2007, por meio do Decreto n o 1956-R. O grande desafio dessa Política Farmacêutica que se encontra em permanente construção, é garantir o acesso a fármacos com qualidade, promovendo o seu uso racional e proporcionando a humanização no atendimento prestado aos seus usuários, em especial por meio do atendimento farmacêutico especializado e farmácias com estruturas modernas e confortáveis. Assim, contempla projetos inovadores como: a elaboração da Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Excepcionais (REMEME); formulação e implantação do Projeto Farmácia Cidadã; estruturação de Centros de Referência (Auditorias Clínicas); criação e atuação do Fórum Intersetorial Permanente de Assistência Farmacêutica (FIPAFES). Estes projetos idealizados e estruturados pela Gerência Estadual de Assistência Farmacêutica do Estado do Espírito Santo serão detalhados a seguir. A REMEME é a Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Medicamentos Excepcionais, publicada em novembro de 2007 baseando-se na última edição da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) do Ministério da Saúde, bem como na 15 a Lista Modelo da Organização Mundial da Saúde (OMS) de Os medicamentos foram selecionados segundo critérios de

9 8 relevância em saúde pública, evidências de eficácia e segurança e estudos comparativos de custo-efetividade. Este instrumento tem o objetivo de facilitar o acesso da população a um conjunto de apresentações farmacêuticas necessárias às ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde, e orientar a padronização, prescrição, dispensação e abastecimento de medicamentos, particularmente no âmbito do Sistema Único de Saúde. A REMEME ampliou significativamente a lista de medicamentos disponibilizados à população capixaba. O número de medicamentos essenciais aumentou de 72 para 209 itens de dispensação (sem contar com os medicamentos dos programas estratégicos) desde a sua publicação em Já os medicamentos excepcionais foram ampliados de 133 para 179 itens. Hoje, a lista atual contempla 185 apresentações farmacêuticas. Desta forma, a REMEME vem acabar com muitos vazios assistenciais, ou seja, incluiu medicamentos para doenças que não possuíam tratamento previsto, melhorando a qualidade da assistência ao usuário e ampliando o acesso aos medicamentos, o que contribui para uma redução da procura por acesso a medicamentos através da via judicial. Esta Relação de medicamentos não deve, de forma alguma, ser estanque. Precisa de atualizações permanentes à luz da evolução do conhecimento científico e do perfil de morbidade e mortalidade do Estado. Para ter resultados produtivos, deve ser entendida e acatada pelos prescritores, desestimulando-se a prescrição de fármacos ajuizados como desnecessários, pela existência de alternativas mais racionais já relacionadas na lista estadual. (ESPIRITO SANTO, 2007c) Para tanto, no segundo semestre de 2010 terá início o processo de revisão da REMEME realizado pela Comissão Estadual de Farmacologia e Terapêutica (CEFT). Em conformidade com a melhoria prestada à população no acesso aos medicamentos, surgiu a necessidade de aprimorar a qualidade dos serviços ofertados aos mais de 46 mil usuários de medicamentos excepcionais do estado, pois as condições das farmácias de dispensação de medicamentos excepcionais eram deficientes. Desta forma, a Secretaria Estadual de Saúde promoveu a implantação do Projeto Farmácia Cidadã, que trouxe ao Estado um conceito moderno em farmácia pública.

10 9 Trouxe como benefícios estrutura física ampla, climatizada e moderna, atendimento farmacêutico especializado e humanizado, informatização, agilidade, contratação e capacitação de RH e a melhoria do sistema de comunicação com os usuários, por meio de torpedos e Internet e alto grau de satisfação dos usuários. Apesar de todas as medidas adotadas pela SESA visando à ampliação do acesso da população aos medicamentos, os prescritores insistem na indicação e prescrição de medicamentos que não constam na REMEME, mas que possuem substitutos, ou seja, não se constitui de um hiato assistencial. Certamente, essa ampliação do acesso da população aos tratamentos com medicamentos excepcionais é desejada e de grande importância, desde que aconteça em conformidade com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Todavia, existem prescritores que insistem em solicitar medicamentos para situações não autorizadas, sem comprovação científica, assim como prescrevem esquemas de tratamento com doses acima daquelas preconizadas pela literatura. Nesse contexto, destaca-se o número crescente das ações judiciais para obrigar o Estado a fornecer os medicamentos selecionados para as referidas indicações não autorizadas, assim como para fornecer produtos não selecionados (TAVARES et al., 2009). Esta Secretaria defende que o Estado não pode se eximir de garantir ao cidadão o direito à vida e à saúde, mediante o fornecimento dos remédios essenciais para o tratamento, previsto em lista própria; contudo, caso a situação de dado paciente imponha tratamento que exija fármaco não incluído na relação padrão, pois nela não há nenhum que lhe sirva, necessário se faz que haja justificativa plausível para ensejar a tutela diferenciada, não bastando para tanto a mera alegação do médico particular desacompanha de justificativa técnica. Deve-se partir do pressuposto de que a Relação Estadual dos Medicamentos Essenciais e Excepcionais (REMEME) prevê, a priori, o fármaco adequado para o tratamento da mazela que aflige o paciente, e não o oposto. Se realmente nenhum dos medicamentos padronizados é adequado, deve o Estado providenciar aquele que o seja, mas, para que assim se proceda, é preciso que haja um mínimo de prova para tanto. Para conter essas ações e estruturar um sistema de regulação de dispensação de medicamentos excepcionais foram estruturados a Comissão Estadual de Farmacologia e Terapêutica (CEFT), os Centros de Referência Estaduais e o Fórum Intersetorial Permanente de Assistência Farmacêutica do Espírito Santo (FIPAFES) sendo a estruturação deste último, abordada mais adiante.

11 10 A Comissão Estadual de Farmacologia e Terapêutica (CEFT) tem como funções atualizar periodicamente o elenco de medicamentos da REMEME, participar da elaboração de protocolos clínicos para situações especiais, não contempladas nos Protocolos do Ministério da Saúde e avaliar as solicitações de medicamentos não padronizados, originadas das farmácias de dispensação de medicamentos excepcionais. A publicação da REMEME em 2007 foi fruto de uma das ações da CEFT, bem como a elaboração dos seguintes protocolos em conjunto com a Secretaria Estadual de Saúde: Protocolo Clínico para Manejo das Dislipidemias e Uso das Estatinas, Normas Técnicas e Fluxos Administrativos da Toxina Botulínica, Protocolo Clínico para o Tratamento do Glaucoma, Diretrizes Terapêuticas para o Manejo da Asma Não Controlada, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Manejo da DPOC, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Dispensação do Análogo de Insulina de Longa Duração (Glargina). A estruturação dos Centros de Referência surgiu da necessidade de implantar um sistema de regulação da prescrição e promoção do uso racional de medicamentos fornecidos pelas Farmácias Estaduais de Medicamentos Excepcionais. Os Centros de Referência são constituídos por um mínimo de 02 (dois) e o máximo de 04 (quatro) profissionais médicos especialistas, que realizam as auditorias clínicas, emitindo parecer técnico das avaliações realizadas, a partir de seu conhecimento técnico, devidamente embasado em evidências científicas, assim como nos Protocolos Clínicos existentes. Contribuem ainda, por meio de pareceres técnicos emitidos, na defesa do Estado frente às ações judiciais impetradas contra a Secretaria de Estado da Saúde. Em alguns Centros de Referência são realizadas aplicações de medicamentos biológicos, que contam também com profissional enfermeiro e técnico de enfermagem. Funcionam tanto em estabelecimentos da rede própria estadual de saúde quanto em instituições públicas e/ou filantrópicas, por meio de convênios. O Estado do Espírito Santo conta atualmente com os seguintes Centros de Referência: Centro de Referência em Doenças Reumáticas, com serviço de aplicação de biológicos para tratamento de Artrite Reumatóide. Atualmente em funcionamento no Hospital Universitário Cassiano Moraes (HUCAM).

12 11 Centro de Referência em Distonias e Espasticidades, com serviço de aplicação de toxina botulínica. Funciona no Centro de Reabilitação Física do Estado do Espírito Santo (CREFES) e no hospital filantóprico Santa Casa de Misericórida de Vitória. Centro de Referência em Asma Grave e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), com serviço de aplicação do Omalizumabe no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitoria. Estes Centros funcionam no Centro Regional de Especialidades Metropolitano e no Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória. Centro de Referência em Hepatite C. Centro de Referencia em Fibrose Cística, em funcionamento no Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória. Centro de Referencia em Oftalmologia e tratamento do Glaucoma, em funcionamento no HUCAM. Serviço de auditoria clínica com médicos especialistas em cardiologia e endocrinologia no tratamento das Dislipidemias. Serviço de auditoria clínica com médico especialista em endocrinologia para utilização e dispensação do análogo de insulina de ação prolongada. Serviço de Referência em Aplicação do Palivizumabe (medicamento utilizado na prevenção de infecção pelo vírus sincicial), em funcionamento no Hospital Infantil e Maternidade Alzir Bernardino Alves (HIMABA).

13 12 III A JUDICIALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO A judicialização do fornecimento de medicamentos se fortaleceu, particularmente nos últimos cinco anos, com a introdução e a pressão para incorporação de novas tecnologias no campo da saúde (ENSP, 2008a; ENSP, 2008b). No Espírito Santo, o impacto gerado pelo aumento das demandas judiciais, começou a ser notado no ano de No entanto, nesta ocasião, o Estado vivia um contexto de desorganização e ineficiência na gestão, bem como, ainda não havia sido instituída a atual Política Farmacêutica e a Relação Estadual de Medicamentos. Diante do incremento das demandas judiciais, a Gerência Estadual de Assistência Farmacêutica, buscou a realização de novas medidas buscando conter o avanço da judicialização por medicamentos. Uma destas medidas foi tentar junto aos médicos prescritores a substituição dos medicamentos prescritos por outros disponíveis na rede. No ano de 2007, quando foi lançada a Política de Assistência Farmacêutica e a Relação de Medicamentos Essenciais e Excepcionais (REMEME), a Gerência Estadual de Assistência Farmacêutica (GEAF) estruturou também o setor de judicialização da Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo. O setor de judicialização é composto por duas farmacêuticas, uma advogada, um estagiário de farmácia, além de quatro funcionários para apoio administrativo. Conta com duas linhas telefônicas exclusivas para atendimento a Defensores Públicos, Promotores, Procuradores e membros do Poder Judiciário. Este setor tem como finalidade atender as demandas judiciais, assim como orientar e fornecer subsídios ao Ministério Público, Promotoria, Procuradoria e Poder Judiciário sobre questões relacionadas a medicamentos, tais como acesso, disponibilidade, indicação, eficácia e segurança. Tem por objetivo garantir que os medicamentos disponibilizados sejam de boa qualidade, tenham eficácia comprovada em evidências científicas e sejam previstos nos Protocolos e Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde e nas normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

14 13 No ano de 2007, a Assistência Farmacêutica buscou estreitar o diálogo com o judiciário e com o Ministério Público, buscando resolver administrativamente as demandas, evitando que chegassem à via judicial, bem como fornecendo semanalmente os índices de cobertura em medicamentos excepcionais padronizados no almoxarifado de medicamentos desta Secretaria, e posteriormente, o índice de abastecimento em medicamentos nas Farmácias Estaduais de Medicamentos Excepcionais (atual Componente Especializado). Ocorre que até o ano de 2008, a GEAF não possuía indicadores específicos que permitissem avaliar e acompanhar o perfil e o impacto das demandas judiciais, apesar de o gasto com a aquisição dos medicamentos ter saltado de 6% para 20% do gasto total com medicamentos adquiridos pela SESA. Desta forma, a partir de dezembro de 2008, foram criados os indicadores de demandas judiciais, por meio da alimentação de um banco de dados em planilha do excel, de acordo com as novas decisões judiciais que vinham chegando ao setor de judicialização. Desta forma, conseguimos vislumbrar claramente as ações que deveriam ser adotadas no intuito de conter o aumento das demandas judiciais. Merece destaque, a estruturação do Fórum Intersetorial de Assistência Farmacêutica, pelo poder de estreitamento das relações entre o Judiciário e a Saúde e pela defesa da Política e da importância da tomada de decisão embasada em evidências. O Fórum é um espaço democrático e participativo dos vários segmentos da sociedade relacionados com a Assistência Farmacêutica, que deverão atuar em favor do atendimento de qualidade do SUS e do interesse público. Seu objetivo principal é conduzir a implementação da Política Farmacêutica do Estado do Espírito Santo, objetivando a garantia do seu propósito maior de prover o acesso equânime a medicamentos essenciais e excepcionais de qualidade, em todos os níveis de atenção à saúde, cuidando de promover o seu uso racional e a humanização do atendimento prestado aos seus usuários. Este Fórum, instituído pelo Governador do Estado do Espírito Santo por meio do Decreto n 1956-R, de 07 de novembro de 2007 (ESPÍRITO SANTO, 2007a), busca promover e garantir o debate público com esclarecimentos políticos, técnicos e científicos sobre as questões levantadas pelos membros que compõe o Fórum segundo suas próprias experiências institucionais, para gerar uma nova

15 14 consciência sobre as questões éticas e sobre a responsabilidade dos profissionais de saúde e do Poder Judiciário com o cidadão que é o destinatário de todas as nossas ações e políticas de saúde, assim como elaborar moção pública para fundamentar ações mais específicas junto a SESA e junto ao Poder Judiciário, a partir do diálogo inaugurado com os demais órgãos e entidades integrantes do FIPAF (TAVARES et al., 2009). O Fórum é composto por membros do Poder Executivo Estadual (SESA), Procuradoria Geral do Estado do Espírito Santo (PGE), Defensoria Pública Estadual, Poder Executivo Municipal Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado do Espírito Santo (COSEMS), Poder Judiciário Estadual, Usuários (Conselho Estadual de Saúde) e Ministério Público Estadual. São propostas permanentes do Fórum: o termo de pactuação com o Poder Judiciário, orientando o encaminhamento prévio para perícias em Centros de Referência, a criação de Varas Especializadas em Ações de Saúde para atender as macro-regiões, termo de pactuação com os Municípios para assumirem a sua responsabilidade, e o termo de pactuação com as Defensorias Públicas para que estas ajuízem as demandas observando as competências e os protocolos (TAVARES et al., 2009).

16 15 IV OBJETIVOS 4.1 Gerais Realizar um diagnóstico das demandas judiciais para fornecimento medicamentos, padronizados e não padronizados, impetradas contra a Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Espírito Santo no período de janeiro a setembro de Específicos 1. Realizar o acompanhamento e monitorização dos indicadores de demandas judiciais da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo no período de janeiro a setembro de Realizar análise do impacto financeiro gerado pelas demandas judiciais impetradas contra a Secretaria de Estado. 3. Implementar ações estratégicas buscando conter a demanda por novas ações judiciais.

17 16 V METODOLOGIA A unidade de análise do estudo é a ação judicial, movida pelo cidadão contra a Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, sobre a qual o sistema judiciário já se manifestou exigindo o fornecimento dos medicamentos que foram requeridos. Os dados necessários à descrição da evolução dos processos judiciais foram levantados junto ao banco de dados do Sistema de Informações Gerenciais da Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. Foram analisados os novos mandados judiciais submetidos à SESA/GEAF no período de janeiro a setembro de 2009, por meio da alimentação de um banco de dados, construído em uma planilha do software EXCEL. Este banco de dados possui as seguintes informações: classificação dos medicamentos segundo categorização específica da GEAF, qual seja: a) Padronizado da Atenção Básica, b) Não Padronizado da Atenção Básica, c) Padronizado Excepcional, d) Padronizado Excepcional com CID Não Autorizado pelo Ministério da Saúde, e) Não Padronizado Excepcional, f) Oncológico; origem das petições por município; origens jurisdicionais das decisões (Juiz Estadual, Juiz Federal, Desembargador) e origem do patrocínio das petições iniciais (Defensoria Pública, Ministério Público, advogado particular, outros). Desta forma, buscamos identificar, classificar e analisar as demandas judiciais impetradas contra a Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo referentes ao fornecimento de medicamentos, no período de janeiro a setembro de 2009.

18 17 VI RESULTADOS Nesta última parte do trabalho apresentaremos os dados coletados referentes às ações judiciais propostas no período de janeiro a setembro de 2009 contra a Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, tendo como objeto o fornecimento de medicamentos. Nessas condições, através dos dados coletados, identificamos e analisamos neste período 360 novas ações judiciais. Destaca-se que, em alguns casos, as ações são propostas não só contra o Estado do Espírito Santo, mas também contra o Município no qual reside o autor da ação. Devemos ressaltar que em algumas ações também são pleiteados outros itens além de medicamentos, tais como alimentos, camas hospitalares, cadeiras de rodas, luvas descartáveis, seringas, sondas, fraldas descartáveis, aparelhos para medir glicose, entre outros. Os autores das ações são indivíduos que buscam ter garantido o fornecimento de determinado medicamento que alegam não lhes ter sido entregue pelo órgão do Poder Executivo responsável pelas ações de saúde naquela localidade sob o fundamento legal do direito à saúde, previsto no artigo 196 e da Constituição Federal e regulamentado pela Lei n o 8.080/90. Em outras palavras, pode-se dizer que estas ações judiciais seriam medidas tomadas individualmente pelo cidadão na busca pela efetivação, através do Poder Judiciário, de um direito previsto constitucionalmente. Em relação à classificação de medicamentos, observou-se que de um total de 501 medicamentos solicitados, 72% foram medicamentos não padronizados, sendo 40,3% classificados como excepcionais e 31,7% classificados como da atenção básica (Gráfico 1). Constatou-se ainda que 7,8% são medicamentos antineoplásicos, de uso oncológico, cujo fornecimento pelo SUS é feito por meio dos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), vinculado à atenção integral ao paciente, mediante a destinação de recursos financeiros específicos. A simples dispensação dos medicamentos de uso oncológico ao paciente distorce a lógica da integralidade das ações, retirando recursos para a aquisição de medicamentos usados na atenção primária e de média complexidade e forçando a incorporação de novas tecnologias, muitas vezes de eficácia duvidosa.

19 18 Não Padrão Execpcional 40,3% Não Padrão Atenção Básica 31,7% Padronizado Atenção Básica 4,4% Padronizado Excepcional (CID Não Autorizado) Padronizado Excepcional (CID Autorizado) Oncológicos 5,8% 10% 7,8% Gráfico 1: Classificação dos Medicamentos constantes das Decisões Judiciais Nota: O número total de medicamentos solicitados de janeiro a setembro de 2009 foi 501. Dos medicamentos antineoplásicos adquiridos via ação judicial, a maioria deles sequer possui registro na ANVISA para o tratamento da patologia em que são prescritos, e a maior parte carece de mais ensaios clínicos controlados randomizados que fundamentem sua eficácia. Em resumo, são gastos recursos com medicamentos que, em sua maioria, não apresentam evidências científicas de benefício aos pacientes. Com todas as dificuldades de gerenciar a escassez de recursos frente à demanda crescente, que os sistemas de saúde universais enfrentam, o SUS não está se omitindo em atender aos pacientes portadores de câncer. A organização da rede para o atendimento dessa doença já existe, bem como o fornecimento de medicamentos. A questão é a exigência de se tratar câncer com o uso do medicamento A ou B, que muitas vezes não têm evidências fortes de sua eficácia e segurança, o que revela preferências e sugere influência pesada de mecanismos de mercado. Ainda, por imposição de ações judiciais, o SUS está adquirindo medicamentos sem registro no País. Verificou-se também que 21% dos itens solicitados fazem parte de listas de medicamentos disponibilizados pelo SUS no âmbito municipal e estadual. Destes, 4,4% pertencem ao elenco de medicamentos da atenção básica, sob responsabilidade de fornecimento municipal, e 15,8% pertencem ao elenco de

20 19 medicamentos excepcionais (10% com CID autorizado pelo órgão do Ministério da Saúde e 5,8% com CID não autorizado), sob responsabilidade de fornecimento estadual. Estes percentuais levam a crer que em algum momento pode ter ocorrido falha no serviço público estadual e/ou municipal, no que se refere à garantia de acesso aos medicamentos. Ou, mais provavelmente, pode ter havido desconhecimento do prescritor ou requerente sobre a disponibilidade dos medicamentos padronizados e disponibilizados pelas Secretarias Municipais e Secretaria Estadual. Quanto aos municípios de origem, constatou-se que 54,4% das ações judiciais propostas contra a Secretaria de Estado da Saúde, bem como a maioria das decisões referentes ao fornecimento de medicamentos da atenção básica, provêm do município de Cachoeiro de Itapemirim, que corresponde a apenas 12% da população do Estado do Espírito Santo. Já o município de Vitória, onde reside 22% da população do Estado, foi responsável por 16,4% das demandas judiciais, enquanto o município de Linhares foi responsável por 9,2% e Colatina por 6.4% das decisões (Gráfico 2). Portanto, o alto percentual de ações judiciais provenientes do município de Cachoeiro de Itapemirim, quando comparado à sua população e aos demais municípios nos causa preocupação, assim como a urgente necessidade de traçar uma estratégia de intervenção neste município.

21 20 Cachoeiro de Itapemirim Vitoria Linhares Colatina Vila Velha SantaTereza Bom Jesus Apiacá Cariacica Venda Nova São Mateus Alfredo chaves Viana Serra Castelo Guacuí Conceção de Castelo Itaguaçu Vargem Alta Fundão Afonso Cláudio Marilândia Aracruz Muqui 9,2% 6,4% 3,3% 2,2% 1,4% 0,6% 0,6% 0,6% 0,3% 1,1% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,6% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 16,4% 54,4% Gráfico 2: Petições Iniciais por Município de origem Quanto às origens jurisdicionais das decisões judiciais, verifica-se que a maioria delas (89%) está vinculada a Juízes Estaduais, conforme demonstrado no gráfico 3. Cabe ressaltar que as demandas judiciais analisadas pertencem ao banco de dados do governo do Estado do Espírito Santo, e que uma das Varas da Fazenda Pública (Federal, Estadual ou Municipal) é a responsável pelo julgamento das ações propostas em face do ente federado. Ou seja, se o município ou a União não forem condenados, a ação não vai para a Vara Municipal e Federal, respectivamente.

22 21 Juiz Estadual 89% Juiz Federal 6% Desembargador 5% Gráfico 3: Origens Jurisdicionais das decisões, referentes a medicamentos, propostas em face do Estado do Espírito Santo. Nota: O número total de ações de Janeiro a Setembro de 2009 foi de 360. Apenas 6% das ações judiciais estão vinculadas aos Juízes Federais, em primeira instância, e 5% aos Desembargadores, originariamente. Desta forma, constata-se que deverão ser adotadas estratégias junto aos Juízes do Estado, com objetivo de minimizar o número de ações vinculadas aos mesmos, principalmente porque o maior número de ações se concentra em dois juízes responsáveis pelas Varas da Fazenda Pública Estadual da microrregião de Cachoeiro de Itapemirim. O gráfico 4 apresenta a distribuição do número de novas ações judiciais propostas contra o Estado, por mês. Observou-se uma média de 40 ações por mês, sendo que deve ser ressaltado, contudo, que a partir do mês de setembro de 2009, este número aumentou para 52 novas ações, bem acima do que vinha sendo observado nos meses anteriores. É um sinal de alerta para que possamos monitorar ainda mais de perto o que está gerando este aumento, assim como definir mecanismos de intervenção.

23 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Gráfico 4: Número de Novas Ações por mês Nota: O número total de novas ações de Janeiro a Setembro foi de 360. Apesar do município de Cachoeiro de Itapemirim concentrar o maior número de decisões judiciais impetradas em face da Secretaria de Estado da Saúde, a região metropolitana de Vitória foi responsável por 42,8% do valor distribuído em medicamentos de decisões judiciais, conforme demonstrado no Gráfico 5, enquanto as ações provenientes Cachoeiro de Itapemirim correspondem a 16,8%. Isto se deve ao fato de que 43,5% das decisões de Cachoeiro são de medicamentos da atenção básica, como pode ser observado no Gráfico 6, enquanto na região metropolitana a maioria das decisões trata-se do fornecimento de medicamentos excepcionais (alto custo) e oncológicos.

24 , , ,00 42,8% , , , ,61 15,9% ,44 13,6% ,74 15,5% ,69 7,9% ,53 1,3% ,34 0,7% ,37 2,3% 0,00 Metropolitana Cachoeiro de Itampemirim Linhares Vila Velha Colatina Venda Nova São Mateus Outros Setores Gráfico 5: % do Valor Distribuído em Medicamentos de Demandas Judiciais nas Farmácias Fonte: Sistema MV2000. Nota: Valor total Distribuído em Medicamentos de Demandas Judiciais nas Farmácias de Janeiro a Setembro de 2009 foi de R$ ,26. Não Padrão Execpcional 38,5% Não Padrão Atenção Básica 38,5% Padronizados Atenção Básica Padronizado Excepcional (CID Não Autorizado) Padronizado Excepcional (CID Autorizado) Oncológicos 4,6% 5,4% 9,2% 3,8% Gráfico 6: Classificação dos Medicamentos constantes das Decisões Judiciais do Município de Cachoeiro de Itapemirim Nota: O número total de medicamentos solicitados provenientes do Município de Cachoeiro de Itapemirim de Janeiro a Setembro de 2009 foi de 260.

25 24 Os resultados identificados corroboraram a necessidade de implementar as ações estratégicas anteriormente identificadas: elaboração de protocolos e diretrizes terapêuticas para determinados agravos; estruturação de centros de referência e criação do Fórum Intersetorial Permanente de Assistência Farmacêutica. A grande maioria das ações (77,2%) foi patrocinada pela Defensoria Pública Estadual, seguido em 10,3% por Advogado Particular, conforme demonstrado no Gráfico abaixo. Defensoria Pública Estadual 77,2% Defensoria Pública da União Ministério Público Estadual 2,5% 3,6% Ministério Público Federal 2,2% Advogado Particular 10,3% Outros 4,2% Gráfico 7: Origem do patrocínio das petições iniciais, referentes a medicamentos, em face do Estado do Espírito Santo Este elevado percentual de ações impetradas pela Defensoria Pública do Estado do Espírito Santo demonstra que a maioria dos indivíduos que não possuem condições de arcar com seus tratamentos, também não tem condições financeiras de procurar um advogado particular, vendo a Defensoria como única forma de ter acesso aos medicamentos necessários ao seu tratamento.

26 25 Considerando que a maioria dos medicamentos pleiteados em demandas judiciais possui substitutos nas listas de medicamentos disponibilizados pelo SUS, tanto no âmbito municipal quanto estadual, é necessário que seja realizado um trabalho junto à Defensoria Pública Estadual, no sentido de evitar que a mesma impetre alguma ação antes de uma consulta a área técnica da Secretaria de Estado da Saúde, através da Gerência Estadual de Assistência Farmacêutica. Conforme demonstrado no gráfico 8, o valor total distribuído em medicamentos por demanda judicial, de janeiro a setembro de 2009, incluindo aqueles que já se encontravam na demanda de fornecimento de medicamentos em anos anteriores, foi de R$ , , , , , , , , , , , , , , , ,99 0,00 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul/09 ago/09 set/09 Gráfico 8: Valor Distribuído em Medicamentos de Demandas Judiciais Fonte: Sistema MV2000. Nota: O valor total Distribuído em Medicamentos de Demandas Judiciais nas Farmácias de Janeiro a Setembro foi de R$: ,26.

27 26 ITENS N- ACETILGALACTOSAM INIDASE 1M G/M L INSULINA GLARGINA 100UI/M L 6,4% 18,7% RITUXIM AB 500M G FR./AM P. 4,7% SUNITINIBE M ALEATO 50M G CAPS. 4,7% SORAFENIBE 200M G COM P. 4,5% IDURSULFASE 2M G/M L - FR. 3M L 4,2% TRANSTUZUM AB 440M G 20M L -SOL./INJ. 4,2% IM UNOGLOBULINA HUM. 5G F/A 4,2% VORICONAZOL 200M G 2,9% ALFAGALACTOSIDADE RECOM BINANTE 35M G 2,8% TERIPARATIDA 250M CG/M L 2,7% DECITABINA 50M G/M L FR./AM P. 2,7% BEVACIZUM ABE 400M G SOL./INJ. FR. COM 16M L 2,1% ANFOTERICINA B LIPOSSOM AL 50M G SOL./INJ. 2% OM ALIZUM ABE 150M G 2% TEM OZOLAM IDA 100M G CAPSULA 1,6% RITUXIM AB 100M G FR./AM P. 1,2% BEVACIZUM ABE 100M G/4M L SOL./INJ. 1,1% TEM OZOLAM IDA 250M G CAPS. 1,1% ATORVASTATINA 20M G COM P. 1% % CUSTO TOTAL Gráfico 9: Curva ABC de Consumo Mandado Judicial

28 27 Diante dos dados apresentados, é possível apontar fatores contrários às diretrizes do SUS e da Política Nacional de Medicamentos (PNM) (BRASIL, 1998) presentes neste fenômeno de reivindicação de medicamentos via sistema judiciário: (a) aquisição de medicamentos que não fazem parte da Relação Nacional de Medicamentos (RENAME) e Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Excepcionais do Estado do Espírito Santo (REMEME), (b) aquisição de medicamentos sem registro na ANVISA, (c) não observância da responsabilidade tripartite de organização do sistema, na medida em que a Secretaria de Estado é condenada a adquirir medicamentos que fazem parte da lista sob responsabilidade municipal e medicamentos oncológicos, cujo fornecimento deveria ser realizado mediante atenção integral ao paciente na rede conveniada, (d) aumento da irracionalidade no uso do recurso público financeiro, (e) prejuízo à equidade, (f) uso irracional de medicamentos. A desconsideração dessas questões fragmenta completamente a diretriz de racionalização do uso de medicamentos no País, estabelecida pela PNM e pelas diretrizes do SUS (VIEIRA e ZUCCHI, 2007).

29 28 VII CONCLUSÃO Entendemos que a judicialização surgiu e vem crescendo no sentido de garantir e promover o direito social à saúde. No entanto, a não observância aos protocolos existentes, ao elenco de medicamentos padronizados, a responsabilidade de cada ente da federação, bem como a utilização de evidências científicas comprometerá o propósito maior da Política Farmacêutica do Estado do Espírito Santo, que visa acima de tudo garantir à população capixaba o acesso equânime a medicamentos essenciais e excepcionais de qualidade, em todos os níveis de atenção à saúde, cuidando de promover o seu uso racional e a humanização do atendimento prestado aos seus usuários. Ressaltam-se ainda as dificuldades que estas demandas judiciais criam para a gestão do SUS. O direito do cidadão de exigir a garantia de acesso a medicamentos via sistema judiciário é fundamental para evitar a negligência do Estado. Entretanto, partir do pressuposto de que qualquer reivindicação de medicamento deve ser atendida, pois, está-se garantindo o direito à saúde, revela desconhecimento sobre as políticas públicas de saúde e seu componente farmacêutico. As ações judiciais descritas revelam que a PNM e suas diretrizes foram desconsideradas, em franca contraposição à tendência internacional de racionalizar o uso de tecnologias na área da saúde. O sistema judiciário e o executivo precisam encontrar uma solução partilhada para que o direito do cidadão brasileiro à assistência terapêutica integral seja garantido, com medicamentos seguros, eficazes e com relação custo-efetividade mais favorável de acordo com a melhor e mais forte evidência científica disponível, sem causar as distorções observadas atualmente. A judicialização pode levar a um desequilíbrio no SUS e também a uma violação ao princípio da isonomia, previsto no art. 5 o, caput, da Constituição Federal, visto que o fornecimento de determinado medicamento não padronizado para um indivíduo pode representar a falta de outro para o restante da coletividade. Além disso, a dispensação de medicamentos pelo Judiciário sem observância da padronização oficial compromete outras diretrizes da Política Nacional de Medicamentos, traçadas na Portaria n o 3.916/98 (BRASIL, 1998), tais como a garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos e a promoção de seu uso racional.

30 29 VIII REFERÊNCIAS BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 3.916/GM de 30 de novembro de Aprova a Política Nacional de Medicamentos. ESPÍRITO SANTO (Estado). Decreto n o 1956-R, de 07 de novembro de Aprova a Política Farmacêutica do Estado do Espírito Santo e dá outras providências. Disponível em: < a6df551cc53.pdf>. Acesso em: 10 jan Espírito Santo, 2007a.. Diagnóstico da assistência farmacêutica no setor público e a política farmacêutica do Estado do Espírito Santo. Vitória, ES: Secretaria de Estado da Saúde. Gerência de Assistência Farmacêutica, p. Disponível em: < /farmaciacidada/_midias/pdf/20.pdf>. Acesso em: 09 mai Espírito Santo, 2007b.. Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Medicamentos Excepcionais (REMEME). Vitória, ES: Secretaria de Estado da Saúde, Gerência de Assistência Farmacêutica, p. Disponível em: < Acesso em: 09 maio Espírito Santo, 2007c. Informe Ensp. Judicialização do acesso a medicamentos no Brasil em debate. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, publicada em 24/07/ Disponível em: < Acesso em: 27 jan Informe Ensp. Judicialização da saúde: a balança entre acesso e equidade. Agência Fiocruz de Notícias, publicada em 29/01/2008 Disponível em: < ensp.fiocruz.br/informe/materia.cfm?matid=8374>. Acesso em: 27 jan Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. Sistema de informações gerenciais da assistência farmacêutica. SESA/GEAF/SIG-AF TAVARES, G. R. P.; SILVA, D. M.; BERNARDOS, A. Sistema de Regulação da Dispensação de Medicamentos Excepcionais. In: Congresso CONSAD de Gestão Pública, 2., Painel 38, 2009, Brasília, DF: Consad, CD-ROM. VIEIRA, F. S.; ZUCCHI. P. Distorções causadas pelas ações judiciais à política de medicamentos no Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 2, p , 2007.

31 30 AUTORIA Geruza Rios Pessanha Tavares Médica, Mestre em Saúde Coletiva, Professora do Curso de Medicina da Escola de Medicina Santa Casa de Misericórdia (EMESCAM), Gerente Estadual de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. Endereço eletrônico: Daniela de Mello Silva Farmacêutica, pós-graduada em Citopatologia Clínica, responsável pelo Setor de Judicialização do Núcleo de Medicamentos Excepcionais e Básicos e secretária executiva do Fórum Intersetorial Permanente de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. Endereço eletrônico: geaf.judicializacao@.es.gov.br Patricia Campanha Barcelos Graduada em Farmácia e Bioquímica e especialista em Farmacologia Básica e Clínica pela Universidade Federal do Espírito Santo. Mestranda em Gestão de Tecnologias em Saúde no Instituto de Medicina Social (IMS/UERJ). Atua na Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo na área de Monitoramento e Avaliação. Endereço eletrônico: patriciabarcelos@saude.es.gov.br Cíntia Ribeiro Farmacêutica, pós-graduada em Citopatologia Clínica, Administração dos Serviços de Saúde e Homeopatia, responsável pela Assistência Farmacêutica na Atenção Primária à Saúde da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. Endereço eletrônico: cintiaribeiro@saude.es.gov.br Graziany Leite Moreira Graduada em Farmácia e Bioquímica pela Escola Superior São Francisco de Assis (ESFA). Especialista em Análises Clínicas pela EMESCAM. Coordenadora do Núcleo de Medicamentos Excepcionais e Básicos da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. Endereço eletrônico: grazianymoreira@saude.es.gov.br