CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA INSTITUTO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA, PESQUISA E EXTENSÃO MESTRADO EM GESTÃO SOCIAL, EDUCAÇÃO E DESENVOLVIMENTO LOCAL

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA INSTITUTO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA, PESQUISA E EXTENSÃO MESTRADO EM GESTÃO SOCIAL, EDUCAÇÃO E DESENVOLVIMENTO LOCAL MÍRIAM CÂNDIDA DE SOUZA BRAMANTE A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: contribuições à formação do enfermeiro para atuar na Política de Saúde Mental Belo Horizonte 2013

2 MIRIAM CÂNDIDA DE SOUZA BRAMANTE A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: contribuições à formação do enfermeiro para atuar na política de saúde mental Dissertação apresentada ao Mestrado em Gestão Social Educação e Desenvolvimento Local do Centro Universitário UNA, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre. Linha de pesquisa: Processos educacionais - tecnologias sociais e desenvolvimento local Orientadora: Profª. Drª. Maria Lúcia Miranda Afonso Belo Horizonte 2013

3 M149e Bramante, Míriam Cândida de Souza A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO EM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: contribuições à formação do enfermeiro para atuar na política de saúde mental / Miriam Cândida de Souza Bramante f.: il. Orientador: Profª. Dra. Rosalina Batista Braga Dissertação (Mestrado) - Centro Universitário UNA Programa de Mestrado em Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local. Bibliografia f Reforma dos Serviços de Saúde Mental 2.Assistência em Saúde Mental 3. Políticas Públicas de Saúde. Enfermagem 4. Enfermagem Psiquiátrica. CDU:

4 Ficha de aprovação

5 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a Deus por mais esta oportunidade concedida. Foram momentos difíceis, mas em todos os momentos fui sustentada por ELE. Agradeço ao meu querido esposo Fábio Bramante pela pelo incentivo, apoio, paciência e carinho nesta caminhada acadêmica. Você foi muito importante nesta conquista. Aos meus pais Glória Cândida, José Luiz de Souza e aos meus irmãos agradeço pelo incentivo e pelas incessantes orações. Amo vocês. À minha orientadora, Profª. Dra. Maria Lúcia Miranda Afonso que, com clareza, paciência, incentivo, amizade e competência me orientou na produção e elaboração desta pesquisa. A todos os professores e colegas do Curso de Mestrado em Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local, pelas conversas e trocas de experiências. Aos meus queridos colegas de equipe da UNA pela compreensão, colaboração e torcida..

6 RESUMO A reforma psiquiátrica brasileira influenciou a reestruturação do modelo assistencial, caracterizado pela desospitalização de pacientes internados por longo período, bem como a criação de serviços substitutivos, trazendo novos dispositivos para lidar com o sofrimento mental no âmbito social, dentre eles o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). O enfermeiro integrante da equipe interdisciplinar no CAPS atua para a implementação da própria reforma psiquiátrica, uma vez que esse profissional deve ter um papel extremamente ativo nos serviços substitutivos, inclusive trazendo inovações quanto à prática da enfermagem. Esta dissertação foi norteada pelo objetivo de analisar saberes e práticas necessárias ao trabalho do enfermeiro no CAPS/CERSAM, visando a elaborar um plano de ensino para capacitação dos profissionais enfermeiros, que contribua para a formação e atuação desse profissional nos serviços substitutivos da Política de Saúde Mental. Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, utilizando o método do estudo de caso para abordar a questão central através de uma análise comparativa entre dois centros de referência ao portador de sofrimento mental, que se constituem em cenários diferentes no que diz respeito à forma de organização e ao trabalho do enfermeiro. O estudo evidenciou que na formação acadêmica dos entrevistados existem lacunas entre o conhecimento teórico-prático e o saber específico para a atuação nos serviços substitutivos de saúde mental. Muitas vezes, nota-se uma dissociação entre as proposições da reforma psiquiátrica e os conhecimentos e práticas desenvolvidas no cotidiano do profissional de enfermagem, nos centros estudados. Para tal dissociação, concorre a organização do serviço que ainda enfatiza mais a abordagem do sintoma do que a inserção social do portador de sofrimento mental. Os enfermeiros denotam conhecer as propostas da reforma psiquiátrica, porém apontam as dificuldades para a sua concretização na prática dos serviços. Inclusive, expressam a necessidade de capacitação para a atuação na saúde mental, enfatizando os saberes e práticas que devem ser mobilizados e/ou desenvolvidos de acordo com as diretrizes da Política de Saúde Mental. Na comparação entre os dois centros estudados, pôde-se perceber que a oferta de serviços substitutivos e a ampliação da rede de atenção em saúde mental é um elemento influenciador para o desenvolvimento e a sustentabilidade desses saberes e práticas. Portanto, foi elaborado um plano de capacitação para os enfermeiros com vistas a trabalhar o processo de desinstitucionalização, conceitos e possibilidades de estratégias para o cuidado do usuário portador de sofrimento mental. Nesse sentido, reafirma-se a relevância da atuação do enfermeiro para a concretização da reforma psiquiátrica, para a qualidade do tratamento e para o respeito à dignidade do portador de sofrimento mental. O processo de construção de uma Política de Saúde Mental requer não apenas recursos materiais e técnicos, mas também saberes e práticas inovadoras que possam imprimir sustentabilidade ao novo sistema de atendimento. Assim, recomenda-se a realização de novos estudos que aprofundem a questão da formação e do trabalho dos profissionais envolvidos na Política de Saúde Mental. Palavras-chave: Reforma dos Serviços de Saúde Mental. Assistência em Saúde Mental. Políticas Públicas de Saúde. Enfermagem Psiquiátrica.

7 ABSTRACT The Brazilian psychiatric reform influenced the restructuring of the welfare model, characterized by deinstitutionalization of patients hospitalized for a long period as well as the creation of substitute services, bringing new devices to cope with mental distress in social, including the Psychosocial Care Center (CAPS). The nurse member of the interdisciplinary team in CAPS acts for the implementation of own psychiatric reform, since these professionals must have an extremely active role in alternative services, including bringing innovations to the practice of nursing. This work was guided by the goal of analyzing knowledge and skills necessary to work in nursing CAPS/CERSAM, aiming to develop a teaching plan for the training of nurses, which contributes to the formation and performance of this professional services substitutive Health Policy mental. This is a qualitative study, using the method of case study to address the central issue through a comparative analysis between two referral centers for patients with mental illness, who are in different scenarios with respect to the shape organization and work of the nurse. The study showed that respondents in academic gaps between theoretical and practical knowledge and specific knowledge for working in mental health services that substitute. Often, there is a dissociation between the propositions of psychiatric reform and the knowledge and practices developed in the daily professional nursing centers studied. For this dissociation competes service organization that still emphasizes more the approach of symptom than the social carrier of mental distress. Nurses denote know the psychiatric reform proposals, but stressed the challenges to its implementation in practice of the services. Even express the need for training for the performance in mental health, emphasizing the knowledge and practices that must be mobilized and or developed in accordance with the guidelines of the Mental Health Policy. Comparing the two centers studied, it could be seen that the provision of alternative services and expanding the network of mental health care is a key influencer in the development and sustainability of such knowledge and practices. Therefore, we designed a training plan for nurses in order to work the deinstitutionalization process, concepts and possible strategies for the care user mental illness patient. Accordingly, we reaffirm the importance of the nurse's role to the realization of the psychiatric reform, for the quality of care and respect for the dignity of the person in mental suffering. The process of building a Mental Health Policy requires not only material and technical resources, but also knowledge and innovative practices that can print sustainability to the new system of care. Thus, it is recommended to carry out new studies to further investigate the issue of training and the work of professionals involved in the Mental Health Policy. Keywords: Reform of Mental Health Services. Mental Health Assistance. Public Policy Health Psychiatric Nursing.

8 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS CAPS CAPSII CAPSIII CAPSi CEPE CERSAM CNS CNSM COFEN CRIA LOS MLA MS MTSM NAPS NASF OMS PDP PNABS PSF SRT SUP SUS UFRGS USP Centro de Atenção Psicossocial Centro de Atenção Psicossocial II Centro de Atenção Psicossocial III Centro de Atenção psicossocial infanto-juvenil Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Centro de Referência em Saúde Mental Conferência Nacional de Saúde Conferência Nacional de Saúde Mental Conselho Federal de Enfermagem Centro de Referência para a Infância e Adolescência Lei Orgânica de Saúde Movimento da Luta Antimanicomial Ministério da Saúde Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental Núcleo de Assistência Psicossocial Núcleo de Apoio à Saúde da Família Organização Mundial da Saúde Programa de Desospitalização Psiquiátrica Plano Nacional de Atenção Básica à Saúde Programa de Saúde da Família Serviço Residenciais Terapêuticos Serviço de Urgência Psiquiátrica Noturna Sistema Único de Saúde Universidade Federal do Rio Grande do Sul Universidade de São Paulo

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Objetivos Objetivo geral Objetivos específicos Resultado esperado JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA DO ESTUDO Relevância social da investigação Adequação do tema aos eixos de formação do curso Relevância do tema para a área de conhecimento Relevância do tema na trajetória de formação e/ou atuação profissional dos envolvidos com o projeto (docentes e discentes) REFERENCIAL TEÓRICO Reforma psiquiátrica no Brasil: influências iniciais e movimentos sociais Reforma sanitária: as Conferências Nacionais A rede de serviços substitutivos: focalizando o Centro de Atenção Psicossocial A enfermagem no Centro de Atenção Psicossocial Conflitos na atuação do profissional de enfermagem implicado na reforma psiquiátrica A formação do enfermeiro em saúde mental: fator fundamental para a implementação da reforma psiquiátrica Estudos sobre a prática assistencial do enfermeiro nos Centros de Referência em Saúde Mental Ensino de Enfermagem como fator fundamental para implementação da Reforma Psiquiátrica: contextualização atual PROPOSTA DE INTERVENÇÃO METODOLOGIA ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Identificação e caracterização dos sujeitos da pesquisa Formação profissional Inserção no CAPS/CERSAM Atividades realizadas no CAPS/CERSAM Atividade desenvolvida com a equipe interdisciplinar Atividade desenvolvida com o usuário Acolhimento Técnico de referência/consulta ambulatório... 70

10 Autocuidado Atividades em grupos e oficinas Atividade desenvolvida com a família Atividade desenvolvida no território Processo de trabalho no CAPS/CERSM fatores facilitadores e dificultadores Dificuldades Facilitadores Conhecimento sobre a Política de Saúde Mental Política de Saúde Mental brasileira Política de Saúde Mental local Função do CAPS/CERSAM na rede de saúde mental e articulações Influência da política de saúde mental no trabalho cotidiano Concepção sobre inserção social e doença mental Concepção sobre transtorno mental Comparações entre os dois casos, tendo como referência as diretrizes da política de saúde mental Aspectos institucionais Caracterização do CERSAM Caracterização CAPS/Itabira Aspectos relacionados ao trabalho do enfermeiro no CAPS/CERSAM Fatores que facilitadores e dificultadores Percepção sobre a política de saúde mental vigente (no país, no município, no trabalho) Aspectos relacionados à formação do profissional Produto técnico CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS APÊNDICES

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12 10 1 INTRODUÇÃO O processo da reforma psiquiátrica brasileira ganhou destaque no final da década de 1970 e teve origem nos movimentos sociais que denunciavam as condições precárias em que se encontravam os portadores de sofrimento mental e apontavam para a impossibilidade de tratamento nos serviços manicomiais. Um dos movimentos nascidos nessa década, e de grande visibilidade, foi o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM), formado por profissionais, associações da classe trabalhadora e setores da comunidade. Um grande marco para os movimentos reivindicatórios concretizou-se com a reforma sanitária, através da 8 Conferência Nacional de Saúde, em 1986, ocorrida em Brasília, com o tema Saúde como Direito de Todos e Dever do Estado, que norteou a criação de um Sistema Único de Saúde (SUS) caracterizado pela descentralização das ações de saúde e pelo controle social. Logo em seguida, em 1987, foi realizada a 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental (l CNSM), em um clima de intensa discussão sobre as denúncias de institucionalização dos usuários. A 2ª Conferência ocorreu em 1992, apresentando uma organização diferente da primeira: com etapas municipais, regionais e estaduais, abrangendo os temas sobre crise, democracia e reforma psiquiátrica; modelos de atenção em saúde mental; e direitos e cidadania. A 3ª Conferência, em 2001, culminou com a aprovação pelo Governo Federal da Lei n /2001 que dispõe sobre o redirecionamento do modelo assistencial em saúde mental e os direitos dos portadores de transtornos mentais (MINAS GERAIS, 2006).. A Lei n /2001 consolida um modelo de atenção à saúde mental aberto e de base comunitária. Isto é, garante a livre circulação das pessoas com transtornos mentais pelos serviços oferecidos com recursos da própria comunidade (MINAS GERAIS, 2006). As transformações propostas pelo novo modelo de desinstitucionalização tiveram como eixo principal a reestruturação da assistência, caracterizada pela desospitalização de pacientes internados por longo período, bem como a criação de serviços substitutivos, trazendo novos dispositivos para lidar com o sofrimento mental no âmbito social. A assistência passou se realizar através de uma rede constituída por CAPS, Residências Terapêuticas, Ambulatórios, Hospitais Gerais e Centros de Convivência.

13 11 O serviço substitutivo, em oposição a uma assistência que produzia a exclusão social do portador de sofrimento mental, provocou uma ruptura do saber psiquiátrico nas formas assistenciais asilares, impactando também na legislação sobre os direitos do paciente e o estigma cultural sobre a loucura (ANAYA, 2004). A assistência prestada nestes novos serviços substitutivos é entendida como um conjunto de estratégias indiretas e imediatas que enfrentam o problema do sofrimento, de modo que a ênfase não é mais colocada somente no processo de saúde/doença, mas no projeto de produção/reprodução social do paciente (DIAS; SILVA, 2010, p. 471). O portador de sofrimento mental precisa deixar de ser objeto de intervenção pautada exclusivamente na prática médica e passar a ter um tratamento interdisciplinar baseado na interação dos saberes e a horizontalização das relações de poder. Deve-se priorizar o tratamento em liberdade e a inserção no território, no espaço da cidade. Com a mudança do modelo assistencial, surge a preocupação referente à formação profissional, a re(invenção) de novos saberes e práticas, a fim de garantir uma assistência eficaz e a promoção de saúde sem perda da dignidade dos portadores de sofrimento mental. Isso pode implicar não somente em investimentos, mas, também, em resistências por parte de profissionais, seja por manterem as concepções e as práticas tradicionais, seja por não saberem como pautar a sua atuação dentro dos novos paradigmas. Dias e Silva (2010) demonstraram que os profissionais em saúde apresentam dificuldades para atuar dentro do novo modelo assistencial pautado na reforma psiquiátrica. Não raramente, as práticas profissionais continuam centradas no médico e persistem condutas antiéticas e desumanas. No que diz respeito ao profissional de enfermagem, a assistência prestada nos serviços substitutivos parecem ainda apresentar, muitas vezes, ações curativas e individuais, orientadas por processos teórico-práticos conservadores, pautados nos princípios da Psiquiatria Asilar. Entendemos que esses fatores dificultam os avanços na caracterização do trabalho do profissional de saúde na perspectiva da reforma psiquiátrica. Por outro lado, a identificação de práticas inovadoras dos profissionais de saúde, no caso os enfermeiros, vem esclarecer, agregar e consolidar conhecimentos necessários ao avanço da reforma psiquiátrica e a forma de se organizar os cuidados em saúde mental.

14 12 O presente estudo preocupa-se com a reorientação da assistência de enfermagem no serviço substitutivo, o CAPS. A questão central é: quais são os saberes necessários às práticas desenvolvidas pelo enfermeiro no Centro de Atenção Psicossocial, tendo em vista as diretrizes da atual Política de Saúde Mental? O profissional de enfermagem faz parte da composição mínima da equipe de saúde mental no CAPS/Centro de Referência de Saúde Mental (CERSAM), preconizada pelo Ministério da Saúde. Torna-se, portanto, necessário que o enfermeiro seja preparado para atuar no enfoque de serviços extra-hospitalares e de reabilitação psicossocial. Nas palavras de Monteiro (2006, p. 3), tem-se que: Do tradicional ao psicossocial, do tecnicista à satisfação das necessidades do usuário, assumindo novas tarefas como, por exemplo, maior envolvimento com familiares, adequando-se às mudanças advindas da atual política de saúde mental vigente no país. A atuação do enfermeiro no CAPS/CERSAM torna-se essencial para a implementação da própria reforma psiquiátrica, uma vez que esse profissional deve ter um papel extremamente ativo nos serviços substitutivos, inclusive trazendo inovações quanto à prática da enfermagem. 1.1 Objetivos Objetivo geral Analisar saberes e práticas necessárias ao trabalho do enfermeiro no CAPS/CERSAM, visando a elaborar um plano de ensino para capacitação dos profissionais enfermeiros, que contribua para a formação e atuação desse profissional nos serviços substitutivos da Política de Saúde Mental Objetivos específicos Descrever e discutir as diretrizes da saúde mental nos documentos da Política de Saúde Mental; Descrever os saberes e as práticas, sobre saúde mental, desenvolvidos pelos enfermeiros em dois CAPS/CERSAM;

15 13 Identificar os contextos e processos de formação que contribuem para o desenvolvimento desses saberes e práticas na trajetória dos sujeitos estudados; Analisar os fatores que dificultam ou facilitam a atuação do enfermeiro no CAPS/CERSAM, de acordo com as diretrizes da Política de Saúde Mental; Elaborar um plano de ensino para capacitação de profissionais enfermeiros dos CERSAM/CAPS, que poderá contribuir para a prática, no bojo das propostas da saúde mental e também para a formação nos cursos de enfermagem em nível superior. 1.2 Resultado esperado Elaborar um plano de ensino para capacitação de profissionais enfermeiros dos CERSAM/CAPS que aperfeiçoe o processo de trabalho do enfermeiro nos CAPS, no contexto da Política em Saúde Mental, e que contribua para a formação do enfermeiro em nível superior.

16 14 2 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA DO ESTUDO 2.1 Relevância social da investigação A história da reforma psiquiátrica brasileira foi impulsionada por ações de movimentos sociais que, juntamente com a reforma sanitária, vêm buscando defender o direito à saúde, a cidadania do portador de sofrimento mental, bem como a democratização do sistema de saúde. A Política de Saúde Mental vigente oferece ao portador de sofrimento mental direito à assistência. No novo modelo, a promoção de ações de saúde deve ser desenvolvida em estabelecimentos de saúde mental, com a participação da sociedade e da família, devendo ser os pacientes e seus familiares tratados com humanidade, dignidade e respeito. Apesar das mudanças no contexto da política e na legislação, pode-se questionar a amplitude da implementação da política nos anos subsequentes. Por exemplo, questiona-se o investimento em infraestrutura. A rede de serviços substitutivos ainda é precária em termos de expansão e praticamente existem poucos projetos terapêuticos ancorados na inserção social do sujeito, fazendo valer os seus direitos sociais. Os profissionais de saúde, importantes atores sociais na reforma psiquiátrica, muitas vezes vêm reproduzindo o trabalho já institucionalizado que levava e leva à exclusão social dos pacientes. Buscando superar esse impasse, é preciso inovar nas práticas assistenciais, promovendo a saúde e criando formas de inclusão social para os portadores de sofrimento mental: O processo de desinstitucionalização torna-se agora reconstrução da complexidade do objeto. A ênfase não é colocada no processo de cura mas no projeto de invenção de saúde e de reprodução social do paciente (ROTELLI, 2001 apud YASUI, 2006, p.30). É necessário promover o desenvolvimento de uma consciência crítica pelos profissionais de saúde e elaborar saberes e práticas que permitam uma atuação condizente com a Política de Saúde Mental. O presente projeto enfoca a necessidade de inovar nas práticas profissionais e de fortalecer a formação dos enfermeiros na educação de nível superior. A atuação do profissional de enfermagem é crucial para consolidar a reforma psiquiátrica no dia a dia dos

17 15 serviços. Portanto, também é fundamental para a implementação dos princípios do SUS e dos novos dispositivos na área da saúde mental, visando a garantir o acesso à saúde, um tratamento eficiente, e o vínculo e a dignidade dos usuários e de suas famílias. 2.2 Adequação do tema aos eixos de formação do curso A estruturação da assistência ao portador de sofrimento mental em um novo modelo de atenção psicossocial contrapõe-se ao paradigma asilar, hospitalocêntrico, individual, pautado na doença. É necessário buscar o desafio da interdisciplinaridade, considerando desde a dimensão biológica até as dimensões social, psíquica e cultural do sujeito em sofrimento psíquico, através de ações que visem à promoção da saúde e da cidadania e à reinserção na sociedade. Esse desafio pode ser tomado como um esforço de construção de novos saberes e práticas, sempre pensando na atuação do profissional de enfermagem. O presente projeto se alinha, portanto, às temáticas dos processos educacionais e desenvolvimento local: Tanto a Reforma Psiquiátrica quanto a Reforma Sanitária apresentam um ousado projeto de transformação social, o qual requer, para sua efetivação, de uma profunda transformação na formação dos profissionais. Eles são os principais operadores da mudança do modelo assistencial. Esta necessidade de mudança provoca e demanda à universidade questões importantes sobre seu papel, tanto de produtora de conhecimentos e tecnologias, como de formadora de profissionais com um posicionamento crítico e ético e com competências e habilidades para enfrentarem as situações complexas, os desafios e impasses apresentados pela sociedade (YASUI, 2006, p.156). O estudo também buscou identificar saberes e práticas que possam orientar e consolidar a atuação do profissional de enfermagem no paradigma transformador da reforma psiquiátrica, mais especificamente no CAPS/CERSAM. Assim, está implicado na identificação das inovações necessárias para a mudança das práticas profissionais. Finalmente, embora a saúde mental possa aparecer como uma área de grande especificidade, é preciso lembrar que ela é mais presente em nosso dia a dia do que nos levam a crer as representações tradicionais da loucura. Um novo olhar sobre a loucura e o sofrimento mental vem ampliar a concepção de cidadania, uma

18 16 vez que o usuário deve ser tratado como cidadão, com os direitos assegurados pela Constituição Federal de Além disso, a assistência humanizada na área da saúde mental, com vistas à inclusão social dos usuários, traz demandas e impactos para a vida da sociedade como um todo. Assim, podemos afirmar que o tema dessa pesquisa tem relação com o desenvolvimento local, apontando para valores e práticas necessárias à constituição de uma sociedade mais humana e democrática. 2.3 Relevância do tema para a área de conhecimento Saberes e práticas mantêm relações dialéticas no contexto social e histórico. A história do paradigma da reforma psiquiátrica é, ao mesmo tempo, a história de seus saberes e práticas. É à medida que se avança nas concepções sobre a loucura e a cidadania dos portadores de sofrimento mental, que se pode criticar o modelo asilar e excludente. É, também, na medida em que se divisa a importância de novas formas de tratamento, que se pode pensar em dispositivos substitutivos. Esse tratamento rompe com o modelo hospitalocêntrico e amplia-se para além dos muros da instituição. A sociedade é chamada a participar e reafirmar a importância da inclusão social, tais como em situações de trabalho protegido, residências terapêuticas e outras. A proposta dos novos dispositivos em saúde mental, como o CAPS, demanda novos saberes e práticas profissionais que garantam uma assistência eficaz e a promoção da saúde sem perda da dignidade dos portadores de sofrimento mental. Como se pode esperar em um processo de mudança social, entende-se que existam dificuldades entre os profissionais de saúde para pautar sua atuação dentro do novo paradigma, permanecendo em um modelo pautado em ações curativas e individuais, orientados por processos teórico-práticos conservadores da Psiquiatria Asilar. Um dos fatores essenciais para a transformação das práticas assistenciais nas unidades CAPS/CERSAM é a busca pela qualificação e capacitação profissional junto às instituições de ensino, fazendo-se indispensável a integração de conhecimentos e saberes que respondam às necessidades profissionais e acadêmicas e que se aproximem, ao máximo, da vivência profissional durante e após a formação universitária.

19 Relevância do tema na trajetória de formação e/ou atuação profissional dos envolvidos com o projeto (docentes e discentes) Pensando na minha trajetória profissional e formação, reflito que as práticas desenvolvidas em saúde mental sempre se constituíram em um fator instigante para pensar a atuação do enfermeiro. Durante a graduação, eu já questionava a exiguidade da carga horária destinada à discussão da temática de saúde mental, havendo apenas 54 horas para tal, dentre às 3690 horas de aulas cursadas. Isso não favorecia o aprofundamento dos conhecimentos científicos necessários ou da prática acadêmica nos dispositivos de atenção à saúde mental. Ademais, os saberes tinham como referência a prática da psiquiatria tradicional, preconizando uma assistência individualizada que se mostrava em desacordo com as propostas da reforma psiquiátrica. Havia uma superficialidade nos conteúdos, não contemplando discussões aprofundadas sobre doenças, evolução da reforma psiquiátrica, serviços substitutivos e o trabalho do enfermeiro junto a essas instituições. Tampouco a parte prática foi desenvolvida nas experiências dos casos clínicos, visitas técnicas ou estágios. Em busca de conhecer o funcionamento e as atribuições do enfermeiro na saúde mental, recorri aos estágios extracurriculares. Comecei, então, a refletir sobre minha incompetência/competência como enfermeira, descobrindo a complexidade na assistência no modelo proposto pela reforma psiquiátrica. Após a graduação, optei por trabalhar em um CAPS. Foram momentos desafiadores de como realizar uma prática assistencial transformadora, humanizada, com um sujeito com sofrimento físico, psíquico e social. Deparei-me com uma assistência em enfermagem caracterizada pelos modelos desenvolvidos em hospitais. Busquei a sistematização da assistência ou protocolos assistenciais em outras instituições de serviços substitutivos e tornou-se evidente, para mim, que os modelos assistenciais ainda eram os mesmos. Percebi grande dificuldade do enfermeiro em sistematizar uma assistência ao paciente de saúde mental, e sua família, pautada pelas ações intersetoriais, promoção da reinserção social e ações interdisciplinares. Havia trabalhos isolados de enfermeiros voltados para o indivíduo social. Passei a questionar como poderia proporcionar as condições e as intervenções necessárias para que o indivíduo pudesse exercer sua subjetividade e sua cidadania, influenciando e sendo influenciado pela sociedade.

20 18 Finalmente, gostaria de acrescentar que percebi, ao longo da minha trajetória profissional, que muitos enfermeiros atuantes na Atenção Básica de Saúde tinham dificuldade na assistência ao doente mental, dificuldade, essa, que poderia ser caracterizada pela resistência em atuar dentro do novo modelo de Política de Saúde Mental, devido a fatores como falta de conhecimento, preconceitos, sobrecarga de trabalho, dentre outros. Assim, concluí que há necessidade da construção de projetos de intervenção assistencial de enfermagem que sejam ancorados nas demandas dos pacientes enquanto indivíduo-social. Acrescento que esses projetos devem ser pautados em uma reflexão crítica sobre a formação do enfermeiro quanto aos saberes e práticas necessários para definir seu trabalho frente aos novos paradigmas da assistência nos vários níveis de complexidade da saúde mental.

21 19 3 REFERENCIAL TEÓRICO Neste tópico, faremos um breve histórico da reforma psiquiátrica, discutiremos a influência dos movimentos sociais na mudança do paradigma de atenção em saúde mental e a atual Política de Saúde Mental. Nessa última, focalizaremos as redes dos serviços substitutivos, em especial o CAPS/CERSAM. A partir daí, refletiremos sobre a formação do enfermeiro como fator fundamental para implementação da reforma psiquiátrica, bem como sobre os possíveis conflitos presentes na atuação do profissional de enfermagem na saúde mental. 3.1 Reforma psiquiátrica no Brasil: influências iniciais e movimentos sociais Na tentativa de melhorar a assistência ao doente mental, surgiram, em vários países, movimentos e propostas de intervenção: em 1950, na Inglaterra, com as comunidades terapêuticas e, na França, com a psiquiatria de setor. Em 1960, nos Estados Unidos, foi desenvolvida a psiquiatria comunitária, e na Inglaterra, o movimento antipsiquiatria. Mas, foi na Itália que surgiu o movimento mais radical de ruptura do saber e da prática da psiquiatria, através da psiquiatria democrática: A psiquiatria democrática surgiu na Itália, a partir dos impasses encontrados na aplicação da proposta das comunidades terapêuticas. Na cidade de Trieste, um grande hospital psiquiátrico foi gradativamente desmontado, ao mesmo tempo em que se construíram para os ex-internos saídas para o seu retorno ao convívio social (MINAS GERAIS, 2006, p.26). A experiência nesse hospital em Trieste foi embasada nas propostas do psiquiatra Franco Basaglia. Posteriormente, Trieste foi colocada como referência em assistência de saúde mental pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Em 1978, foi instituída, na Itália, a Lei n 180 da Reforma Psiquiátrica Italiana, conhecida popularmente com o nome do seu inspirador, Lei Basaglia, que proporcionou instrumentos para construção do modelo italiano de psiquiatria comunitária, tendo como características o desaparecimento dos hospitais psiquiátricos e a implementação de serviços alternativos, integração de serviços dentro de um espaço geográfico, trabalho interdisciplinar, visita domiciliar, intervenção em momentos de crise (DESVIAT, 1999).

22 20 Segundo Amarante (1994), a psiquiatria brasileira herdou o modelo de intervenção dos programas desenvolvidos nas comunidades norte-americanas, na década de 1960, tendo por base a psiquiatria preventiva. Este modelo teve grande influência sobre a formulação das políticas de saúde mental no Brasil e demais países da América Latina, a partir da década de 70. Ele foi incorporado ao discurso da Organização Mundial de Saúde e Organização Pan-americana de Saúde, que o prescrevem como proposta a ser seguida pelos países de terceiro mundo (KODA, 2002, p. 26). No final da década de 1970, o MTSM, influenciado pelo movimento de desinstitucionalização italiano, começou a tomar corpo: trabalhadores da área se organizaram, apontando os graves problemas do sistema de assistência psiquiátrica do país, e propondo formas de trabalho que pudessem romper com esse modelo (MINAS GERAIS, 2006). Esse movimento foi formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitarista, associações de familiares, sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com longo histórico de internações psiquiátricas. A força do movimento tomou caráter político e forçou o Estado brasileiro a implementar políticas públicas de saúde mental. A mobilização da opinião pública tomou expressão através de conferências, que reuniram trabalhadores da área de saúde mental, usuários e familiares. O processo de reforma ocorreu tanto com movimentos políticos como através de movimentos sociais Reforma sanitária: as Conferências Nacionais A reforma psiquiátrica não se consolidou isoladamente, mas articulou-se juntamente com a reforma sanitária, na crítica ao modelo de saúde do país: Em 1986 após uma intensa mobilização de diferentes atores e segmentos sociais, profissionais, quadros técnicos e, uma novidade, representantes de usuários, realizou-se a histórica 8ª Conferência Nacional de Saúde (YASUI, 2006, p.35).

23 21 A 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) defendeu a reestruturação do modelo assistencial em saúde mental, criticando fortemente o hospitalocentrismo e o institucionalismo dominantes, dando destaque, sobretudo, à necessidade de revisão da legislação psiquiátrica, pondo como foco a preservação dos direitos dos chamados doentes mentais (DEVERAS; COSTA-ROSA, 2007). O relatório final serviu de elaboração de projetos e subsídios para promulgação da Constituição Federal em A saúde ganhou rumos diferentes com a criação e consolidação do SUS, e a atenção em saúde mental passou também a seguir as diretrizes de descentralização, municipalização, territorialização, vínculo com o usuário, responsabilização do Estado na oferta de cuidados em saúde e controle social da política pública (MINAS GERAIS, 2006). Uma das propostas de assistência implantada na área de saúde mental foi decorrente justamente do Projeto de Lei n o 3.657/89, do deputado Paulo Delgado, dando início à luta do movimento da reforma psiquiátrica nos campos legislativo e normativo. Esse Projeto de Lei preconizava a extinção progressiva dos leitos e hospitais psiquiátricos, implantação de ações e serviços de saúde mental substitutivos aos hospitais psiquiátricos (SILVEIRA; ALVES, 2003). Há, nesse período, a criação do primeiro CAPS, em São Paulo. Outro elemento marcante após a 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental foi o compromisso firmado pelo Brasil e outros países da América Latina na assinatura da Declaração de Caracas, na década de 1990, com o objetivo de se comprometerem a promover a superação do modelo hospitalocêntrico e a luta contra a exclusão de portadores de doença mental (BRASIL, 2004). Em 1992, foi realizada, em Brasília, a 2ª Conferência Nacional de Saúde Mental, construída por diferentes atores, através das conferências municipais, regionais e estaduais. Os conceitos de Atenção Integral e Cidadania foram direcionadores das deliberações da II Conferência, referentes aos temas centrais: Modelo de Atenção e Direitos de Cidadania. Com respeito ao modelo assistencial, enfatiza-se a necessidade do cumprimento da Lei Orgânica da Saúde (Leis 8.080/90 e 8142/90) e a efetivação da municipalização da saúde, garantindo assistência integral e substituindo o modelo hospitalocêntrico por uma rede de serviços diversificados e qualificados (DEVERAS; COSTA-ROSA, 2007, p. 71).

24 A rede de serviços substitutivos: focalizando o Centro de Atenção Psicossocial A rede de atenção à saúde mental é composta pelo CAPS, Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Centros de Convivências, Ambulatórios de Saúde Mental e Hospitais Psiquiátricos e Gerais. Essa rede definiu-se como base comunitária e deve articular diversos serviços substitutivos do hospital psiquiátrico com outras instituições, associações, cooperativas e variados espaços das cidades. É, portanto fundamento para a construção desta rede a presença de um movimento permanente, direcionado para os outros espaços da cidade, em busca da emancipação das pessoas com transtornos mentais (MINAS GERAIS, 2006, p. 25). A saúde mental proposta através dos serviços substitutivos estabelece a rede de cuidados diversificados no território, permitindo melhor acompanhamento dos resultados, inter-relação pessoal na vida cotidiana e construção da identidade. Um conceito chave proposto pela Reforma Psiquiátrica e que estabelece uma identidade com o proposto por este paradigma emergente é o do território, que nos remete ao conceito do conhecimento local. Território é aqui entendido não apenas como a configuração de um espaço geográfico, mas referido às forças vivas de uma dada comunidade, com sua cultura, seus problemas, suas prioridades e potencialidades locais. O espaço, sobre o qual a ação da Reforma Psiquiátrica vai incidir, está intrinsecamente ligado a este conceito. Um serviço substitutivo deve necessariamente ser pensado como um dispositivo que tece (no sentido de trabalhar a urdidura e a trama) e ativa uma rede cuidados (YASUI, 2006, p. 199). Segundo Amarante (1994), o trabalho no território é de reprodução de vida e subjetividade, porque nele se encontram pessoas que fazem parte do cotidiano do indivíduo com suas práticas, costumes e os saberes que são essenciais para promover a inclusão social. Dentro da rede, os Centros de Atenção Psicossocial têm uma posição estratégica articulando a rede de atenção de saúde mental em seu território, que é, por excelência, promotora de autonomia, já que articula os recursos existentes em variadas redes: sócio-sanitárias, jurídicas, sociais e educacionais, entre outras (MINAS GERAIS, 2006).

25 23 Vale ressaltar que a função do CAPS depende do reconhecimento do local no projeto de saúde mental onde se encontra. Pode-se, portanto, destacar duas funções: Uma delas consiste em atuar como um espaço intermediário entre o nível básico e o hospital psiquiátrico, atendendo os casos de relativa gravidade, porém preferindo encaminhar os mais difíceis e graves: nesse caso, o CAPS funciona como um serviço complementar ao hospital. A outra é quando integra um conjunto de ações e serviços que dispensam esta retaguarda, ou seja: quando se integra numa rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico (MINAS GERAIS, 2006 p.36). O funcionamento do CAPS é definido pela Portaria GM nº 336/2002 e atende pacientes em crise, com atendimentos diurnos (CAPS I e II), de segunda-feira a sexta-feira, e os de 24 horas (CAPS III), de segunda-feira a segunda-feira. A exigência profissional difere em relação ao tipo de CAPS e suas características próprias. Os profissionais possuem diferentes formações e integram uma equipe multiprofissional, sendo enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, pedagogos, professores de educação física ou outros necessários para as atividades oferecidas nesses centros. Os profissionais de nível médio podem ser técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, técnicos administrativos, educadores e artesãos. Os CAPS contam ainda com equipes de limpeza e de cozinha (BRASIL, 2004). A proposta de trabalho no CAPS possibilita a participação ativa em diversas atividades desenvolvidas fora e dentro dos serviços como reuniões de equipe; supervisões institucionais; triagem; grupo de recepção; grupos de estudos; oficinas produtivas e terapêuticas; oficinas informativas e educativas sobre o cuidado com o corpo; oficinas informativas sobre sexualidade e doenças transmissíveis, imagem e autoestima; visita domiciliar; reuniões com as equipes do Programa de Saúde da Família (PSF); visitas hospitalares; passeios com usuários dos CAPS; palestras na comunidade; reuniões com as famílias; administração e orientações sobre medicações; convivência e formação de vínculos terapêuticos com os usuários, sendo em algumas circunstâncias o elemento de referência para eles (ALMEIDA FILHO; MORAES e PERES, 2008).

26 A Enfermagem no Centro de Atenção Psicossocial Conflitos na atuação do profissional de enfermagem implicado na reforma psiquiátrica Frente às mudanças pautadas na reforma psiquiátrica, o enfermeiro necessita reorganizar seus processos de trabalho, outrora com uma visão hospitalocêntrica: A Reforma Psiquiátrica se caracteriza por uma ruptura em relação à racionalidade psiquiátrica, ao recusar-se a considerar o sofrimento humano apenas como o objeto simples da doença mental, mas considerá-lo em sua complexidade. É do diálogo entre as diferentes e diversas disciplinas que cuidam deste sofrimento que se cria uma nova maneira de olhar, de escutar, de cuidar (YASUI, 2006, p. 24). A prática do enfermeiro no CAPS não se baseia apenas em normas ou em rotinas, mas é construída/desconstruída nesses cenários, a partir de comunicações intersubjetivas estabelecidas entre todos os atores sociais envolvidos nesse processo e entre esses e a comunidade. Diálogos e mudanças começam, portanto, a fazer parte do modo de trabalhar, tornando-se o campo efetivo da ação terapêutica do enfermeiro (ALMEIDA FILHO; MORAES e PERES, 2008). Porém, estudos mostram que os profissionais de saúde, em geral, têm apresentado dificuldade para se incluírem nesse novo modelo assistencial, de modo que o trabalho realizado, atualmente, nos serviços abertos está longe do proposto pelas diretrizes da reforma psiquiátrica (DIAS; SILVA, 2010). O enfermeiro tem uma compreensão heterogênea das ações desempenhadas pela enfermagem. Uma parcela acredita que o trabalho que pode ser reproduzido é o do modelo hospitalar, como a supervisão da equipe de enfermagem, atenção aos efeitos dos medicamentos, atenção à alimentação, higiene e repouso; e outra parcela acredita que, nessas ações no CAPS, é necessário haver flexibilidade do enfermeiro nas ações dos profissionais da equipe multiprofissional (DIAS; SILVA; 2010). No âmbito da enfermagem, a práxis do enfermeiro em saúde mental, apesar de uma formação mais humanizada, destina-se ao âmbito administrativo dimensionamento de recursos humanos e materiais distanciando-se, portanto, das atividades assistenciais e de socialização do portador de transtorno mental, dispostas na reforma psiquiátrica (SOARES; SILVEIRA e REINALDO, 2010).

27 25 O trabalho, diante da demanda da população, exige atitudes para o enfrentamento de problemática tridimensional: entre os profissionais, oriundos de várias formações; entre a equipe e os gestores, portadores de tecnologias de gestão produzidas em outros processos de trabalho; e, entre a equipe e os usuários, estes entendidos não como consumidores ou agraciados, mas como cidadãos (GARCIA FILHO; SAMPAIO; GUIMARÃES, 2011, p. 3). A reforma psiquiátrica é complexa e supera mudanças na organização dos serviços de saúde e das práticas adotadas pelos profissionais. Significa negar a instituição manicomial, romper com a racionalidade e o saber psiquiátrico sobre a doença mental, compreendido como um processo histórico e social de apropriação da loucura; questionar o poder do especialista (psiquiatra, psicólogo, enfermeiro) em relação ao paciente e negar o seu mandato social de custódia e exclusão (YASUI, 2006, p. 95). Torna-se necessário refletir, criticamente, sobre a prática assistencial da enfermagem, não apenas fundada nos modelos tradicionais de assistência, mas, sobretudo, integrada ao movimento da reforma psiquiátrica, em espaços de reinvenção da saúde, como em alguns projetos inovadores já existentes em alguns municípios brasileiros, para os quais foram idealizados os CAPS (GARCIA FILHO; SAMPAIO; GUIMARÃES, 2011). 3.4 A formação do enfermeiro em saúde mental: fator fundamental para a implementação da reforma psiquiátrica No Brasil, a necessidade de organizar um novo modelo de atenção ao doente mental determinou a criação de uma primeira escola de enfermagem ligada ao Hospital Nacional de Alienados, a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, inspirada no modelo francês. Em 1890, em um contexto de luta dos médicos pelo controle político-científico do Hospício Pedro II, fundado em 1852, no Rio de Janeiro, no qual permaneceram até algumas décadas depois, como figuras subordinadas à administração religiosa, surgia essa primeira escola de enfermagem brasileira que tinha entre seus principais objetivos a preparação de pessoal para o trabalho de cuidar dos alienados num espaço medicamente concebido e, portanto, necessitado de mão de obra médica, cientificamente orientada (OLIVEIRA; ALESSI, 2003).

28 26 O modelo assistencial psiquiátrico tradicional, asilar, excludente, permaneceu vigente durantes anos, servindo como referência nas diretrizes curriculares dos profissionais de saúde. Havia necessidade desses pressupostos teóricos para isolar o doente, conhecê-lo, para então dominá-lo. As mudanças substanciais nesse modelo começaram a surgir com o movimento da reforma psiquiátrica quase um século depois. Já no final da década de 1970 e início da década de 1980 surgem novas propostas de assistência no campo da saúde mental, exigindo mudanças no saber e no fazer. Diante dessa nova realidade, a enfermagem psiquiátrica buscou explicações sobre a loucura e a forma de lidar com ela, através de dois discursos: o psiquiátrico e o psicológico. A concepção psiquiátrica predominante, até então, era organicista, partindo do pressuposto de que a doença mental é uma doença orgânica, se instalando no organismo, independentemente de outros fatores (ALMEIDA FILHO; MORAES, PERES, 2008). O novo modelo assistencial de atenção psicossocial tem como objeto o sujeito biopsicossocial, abrangendo toda sua complexidade, fazendo necessária construção e articulação dos saberes dos profissionais que integram as equipes dos centros de referência ao doente mental. Desta perspectiva e marco teórico, só podemos então pensar em estratégias de cuidado que produzam e promovam a autonomia e a singularização do sujeito. E estas serão, também, da ordem da diversidade e da multiplicidade. Nesse sentido, o conceito de clínica se transforma. Não uma clínica inspirada no reclinar-se sobre o leito do paciente, com olhar de quem observa e busca a doença. Lugar onde as identidades dos participantes estão predefinidas. Mas uma clínica do encontro, da invenção e da produção de sentidos (YASUI, 2006, p. 103). Mesmo com o processo de evolução nas reformas psiquiátricas, as escolas de enfermagem têm sido tradicionais e reproduzem as ideologias dominantes. Há um descompasso entre ensino e a prática de enfermagem em saúde mental e as Políticas de Saúde (CASTRO; SILVA, 2002). Fernandes et al. (2009) evidenciam que o ensino não vem atingindo a construção de competências necessárias para a atuação em enfermagem psiquiátrica e saúde mental. Não existe o correlacionamento do ensino e da prática desenvolvidos nos serviços com as Políticas de Saúde Mental vigentes. Os autores consideram que isso desencadeia uma formação de sujeitos acríticos, não reflexivos e com prática voltada para medicalização e segregação e exclusão social.

29 27 A formação de enfermeiros para atenção em saúde mental exige domínio do saber crítico-reflexivo, do saber-fazer quanto às diretrizes do SUS e com fundamentação teórico-prático, autonomia e criatividade para atenção psicossocial. É uma situação indissociável das contradições da realidade, em que as atuais Políticas de Saúde Mental priorizam um novo e reformista enfoque de atenção à pessoa em sofrimento psíquico, mas, a prática de enfermagem ainda ocorre no âmbito hospitalar, reproduzindo o distanciamento entre o saber constituído nas escolas e o praticado nos serviços de atenção em saúde mental (LUCCHESSE; BARROS, 2009). Silveira e Alves (2003) constataram que o processo de formação na graduação, por si só, não confere ao enfermeiro o instrumental necessário à sua prática no CERSAM, deixando clara a necessidade da busca de conhecimentos específicos, novas habilidades e atitudes na relação com o paciente, família, comunidade e outros profissionais, para o enfrentamento das questões cotidianas do trabalho. O enfermeiro, juntamente com outros profissionais nos serviços de saúde mental, tem papel fundamental como operador da mudança do modelo assistencial. Fazem-se necessários investimentos em práticas inovadoras pautadas na cidadania, ética e em saberes profissionais que garantam uma assistência eficaz e a promoção da saúde sem perda da dignidade dos portadores de sofrimento mental. 3.5 Estudos sobre a prática assistencial do enfermeiro nos Centros de Referência em Saúde Mental A reforma psiquiátrica pressupõe um novo desenho de objeto e instrumento de trabalho direcionado ao sujeito cidadão. Analisamos 24 artigos científicos publicados em periódicos nacionais, a partir de 2001, quando ocorreram as implementações das Políticas de Saúde Mental, com objetivo de destacar as atividades desempenhadas pelos enfermeiros em serviços substitutivos de saúde mental. No período entre 2001 a 2011, houve uma média de duas publicações e meia a cada ano sobre a temática. Pode-se afirmar que há escassez de produção científica sobre a atuação do enfermeiro em saúde mental em serviços substitutivos. Quanto aos instrumentos de coleta de dados utilizados nos artigos, destacamse os estudos de casos, entrevistas e revisão teórica. Eles foram realizados em nove