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1 1 de 5 17/01/ :21 Dados do POP - Procedimento Operacional Padrão Nome do POP / Sinonímia Fluxo 25590/14 - Dispensação de Prescrições de Medicamentos sob Controle Especial e Reposição de Estoque Nome do responsável pelo POP Marlene Loebens Este POP é Assistencial Este POP é restrito a um setor específico? Não, aplica-se a vários setores do GHC Setor responsável FARMÁCIA HF Setores onde este POP se aplica Farmácia Central Farmácia Bloco Cirúrgico Farmácia Medicamentos Especiais Emergência Unidades de Internação UTIA Centro Obstétrico UTI-Neonatal Sala de Recuperação Bloco Cirúrgico Gerência Gerência de Unidade de internação do HF Unidade hospitalar HF Quem será o Responsável Técnico que deverá aprovar este POP? Quem será o assistente/coordenador que deverá aprovar este POP? Há necessidade de aprovação pelo Controle de Infecção? Raquel Denise Petry Beatriz Siebel dos Santos Sim Objetivo do POP Garantir o controle, armazenagem e dispensação correta dos medicamentos de controle especial em todo hospital. Responsável pela atividade / Aplicabilidade Abrangência Pacientes de todo Hospital onde são prescritos medicamentos psicotrópicos, e do ambulatório de Oncologia. Material / Insumos / Equipamentos Médico Farmacêutico Auxiliar de Farmácia Enfermeiro Prescrição informatizada Receituário de controle especial (receita branca) Nota de Sala Centro Cirúrgico e Centro Obstétrico Planilha de controle de estoque diário na Farmácia Central e Centro Cirúrgico Planilha de controle de estoque de medicamentos controlados do 4º e 5 andar e da Emergência Declaração de quebra de medicamentos controlados na Farmácia Formulário de dupla dispensação de medicamentos Relatórios: Consumo Diário (CD), Movimentação de Medicamentos Controlados (PE), e Inventário Físico (LI). Descrição das atividades / Procedimentos Médico 1. Prescrever o medicamento no sistema informatizado especificando a dose, freqüência e via de administração; 2. Assinar a via da prescrição médica do prontuário da paciente; 3. Prescrever o medicamento por paciente na Nota de Sala de Anestesia no Centro Obstétrico (CO) e Bloco Cirúrgico, especificando sua apresentação e quantidade; 4.Anular os campos correspondentes aos controlados não prescritos nas Notas de Sala para evitar preenchimento posterior e uso indevido. 5.Carimbar e assinar ou escrever o nome completo. Deve constar também o n.º do CREMERS. Auxiliar de Farmácia 1.Imprimir a prescrição informatizada, receber e conferir a Nota de Sala de Anestesia do Centro Obstétrico e Bloco

2 2 de 5 17/01/ :21 1.Imprimir a prescrição informatizada, receber e conferir a Nota de Sala de Anestesia do Centro Obstétrico e Bloco Cirúrgico. Anotar o registro e centro de custo quando não estão preenchidos; 2.Dispensar os medicamentos do estoque diário sob sua guarda; 3.Medicamentos controlados prescritos pelo médico "se necessário" ou "conforme orientação médica" são fornecidos mediante solicitação da enfermagem. Anotar na prescrição o horário que foi dispensado, nome e número do cartão ponto do funcionário da enfermagem que está solicitando e a rubrica de quem está fornecendo. Assinalar os medicamentos fornecidos com caneta marca texto. OBS: Estagiários de Enfermagem não estão autorizados a solicitar medicamentos controlados; 4.Dispensar morfina na forma de comprimidos de 10 ou 30 mg ou solução oral para pacientes oncológicos ambulatoriais para 30 dias. Solicitar a liberação prévia do farmacêutico que verifica a data anterior de retirada para o controle da dispensa para 30 dias. A prescrição pode ser feita por qualquer médico do hospital, mas os pacientes devem ser oncológicos em tratamento no Hospital Fêmina. Nota1: dispensar morfina mediante a leitura do código de barras das cartelas ou frascos do medicamento, na rotina LA=>LP. Esta rotina permite digitar a quantidade do medicamento, com a rastreabilidade do mesmo. Nota2: Não está liberada a codeína, a não ser em casos especiais com avaliação e autorização do farmacêutico; 5.Conferir e repor o kit de anestesia do CO e no caso de falta de prescrição de anestésicos e/ou coadjuvantes no kit, anotar as informações em planilha específica e preencher o aviso de pendências; 6.Fornecer o kit ao Anestesiologista do CO conforme o POP do fluxo 39861, incluindo o aviso de pendências, se for o caso; 7.Lançar os medicamentos no sistema informatizado por paciente. Obs. Medicamentos controlados não devem ser lançados por centro de custo do setor, sempre em nome do paciente que utilizou o medicamento. As eventuais quebras que ocorrem na Farmácia são registradas sob forma de declaração e lançadas pelo farmacêutico na rotina LP, no CC do setor, registrando a justificativa no lançamento; 8.Realizar dupla dispensação de medicamentos controlados após avaliação prévia do farmacêutico. que também faz o lançamento de perda no sistema de materiais. O mesmo faz contato com o enfermeiro sempre que julgar necessário; Nota: perda/quebra/dupla dispensação devem ter documento de registro guardado durante dois anos da mesma forma que as prescrições de controlados. 9.Lançar os medicamentos controlados das Notas de Sala na data correspondente à reposição dos controlados na gaveta de modo a fechar o balanço com o relatório CD e anotar a data do lançamento na Nota de Sala e colocar sua rubrica. Os demais medicamentos das Notas de Sala são lançados na data do procedimento cirúrgico; 10.Anotar a quantidade de medicamentos dispensados na Nota de Sala e assinalar com C ou ok os medicamentos não controlados que foram lançados porque foram consumidos; 11.Marcar com evidenciador de texto somente os controlados efetivamente consumidos e não anotar nada naqueles prescritos, mas não repostos/lançados porque não faltam no kit; 12.Lançar somente os controlados das Notas de Sala do Bloco Cirúrgico na Farmácia Central porque os demais medicamentos são lançados na Farmácia do Bloco Cirúrgico; 13.Lançar todos os medicamentos das Notas de Sala do Centro Obstétrico lembrando que todos os medicamentos que saem do estoque da Farmácia Central precisam ser lançados. Isto explica porque os medicamentos que a Farmácia do Bloco fornece são lançados lá; 14.Conferir os lançamentos de pacientes não baixados no relatório PE para garantir que os lançamentos estejam corretos por nome do paciente; 15.Receber a planilha de controle de estoque dos medicamentos controlados do 4º, 5º andar, Emergência e UTIA, que buscam a reposição dos controlados na Farmácia. Verificar se o estoque registrado na planilha pela Enfermagem confere com o quantitativo que está sendo solicitado. No caso de não conformidades, avisar imediatamente o farmacêutico que fará contato com o enfermeiro da Unidade para esclarecer e resolver as pendências no mesmo turno em que ocorreram. Fazer a conferência da prescrição médica de cada paciente que fez uso e fazer a reposição lançando a saída no sistema via código de barras e fornecer a reposição se houver prescrição médica. A Emergência anexa as prescrições, caso estas sejam manuais. A planilha fica arquivada na Farmácia junto com as prescrições de controlados, durante 2 anos, como comprovante do uso dos medicamentos controlados. Nota 1. O estoque da Unidade de Enfermagem é para uso em prescrições de tratamento fixo e?se necessário?. Caso hajam prescrições de uso fixo em quantitativo maior do que o estoque da Unidade, fornecer o controlado pela prescrição junto com os demais medicamentos. Ex. Fenitoina 100 mg EV de 8/8h e a Unidade dispõe de apenas 1 ampola em estoque. Nota 2. A planilha de controle está disponível em Postos em?server2\data\compart? (N:) => Farmácia-HFE => Unidade de Enfermagem 16.Fazer o lançamento do estorno de controlados pelo nome do paciente, sempre que possível, e caso não seja possível, lançar com rastreabilidade pelo centro de custo. Nota: o ácido valpróico é higroscópico e não pode ser unitarizado com antecedência. Caso seja devolvido no estorno, fazer o lançamento de entrada no nome do paciente e solicitar que o farmacêutico faça o lançamento de perda no sistema e o descarte correto. 17.Fazer o descarte registrado dos medicamentos controlados conforme procedimentos descritos no POP específico (fluxo 73609); 18.Fazer a passagem de plantão ao término do turno, momento em que são verificados o estoque existente e as prescrições correspondentes aos medicamentos fornecidos no período, utilizando o relatório Consumo Diário (CD). Registrar a conferência em planilha própria de controle. Realizar a conferência depois da meia-noite, logo após a reposição do farmacêutico, às 7:00 h e 12 h (turno da manhã), 18 h (turno da tarde), 19 h (turno da noite). Nota: No caso de perda na unitarização, além de fazer o lançamento de perda no sistema, fazer cópia da ordem de produção e arquivar junto com as prescrições com controlados da mesma data. Medicamentos Controlados em Estoque nas Unidades de Enfermagem

3 3 de 5 17/01/ :21 1.Solicitar ao enfermeiro o medicamento controlado chaveado na Unidade de Enfermagem que necessita para administrar ao paciente conforme a prescrição médica; 2.Registrar o uso na planilha de controle colando a etiqueta de identificação do paciente (escrever o nome e registro somente em casos excepcionais) e anotar a quantidade de ampolas utilizadas por cada paciente; Nota: não registrar o uso do medicamento guardado em seringa (aproveitamento de sobra); 3.Buscar a reposição dos controlados na Farmácia no final do seu turno. Enfermeiro 1.Manter chaveados os medicamentos controlados em estoque na unidade, incluindo as soluções orais em uso e sobra de morfina e petidina preparadas em seringas; 2.Fazer o controle de estoque no início e final do seu turno de trabalho; 3.Registrar o quantitativo de estoque na planilha antes de solicitar a reposição à Farmácia próximo do final do seu turno de trabalho; 4.Fazer o controle mensal registrado do prazo de validade; 5.Fazer a troca de medicamentos com apenas 3 meses de validade, por validade maior, na Farmácia. Farmacêutico 1.Fazer a reposição diária do estoque pré-determinado dos medicamentos controlados das gavetas, conferindo as quantidades existentes e as prescrições atendidas. Para tal, utiliza-se do estoque guardado em armário próprio e chaveado, sob guarda dos farmacêuticos; Nota: a reposição é feita após a meia noite pelo farmacêutico noturno sempre que estiver presente. Senão, a reposição é feita no início do turno da manhã. 2.Acompanhar a reposição de estoque de controlados do 4º, 5º, Emergência e UCI e resolver divergências (sobras ou faltas) com o enfermeiro no mesmo turno em que ocorreram; 3.Fazer a conferência dos medicamentos controlados unitarizados no setor e armazená-los nos armários chaveados; 4.Emitir AFM mensalmente, ou quando necessário, para reposição de estoque dos medicamentos (Rotina OC do Sistema Administrativo do GHC); 5.Fazer requisições ao Almoxarifado e receber a reposição dos medicamentos junto com a Nota Fiscal. Conferir o medicamento, fabricante, prazo de validade, verificar se o lote que consta na NF é realmente o lote do medicamento. Fazer o lançamento das Notas Fiscais (Rotina LA, opção de lançamento RE, do Sistema Administrativo do GHC); Nota: caso o lote do medicamento não confira com o lote da NF, solicitar providências ao Almoxarifado. 6.Fazer ou supervisionar a conferência mensal do estoque e registrar os erros na planilha específica arquivada em Metas do ano corrente => Acuracidade de Estoque; 7.Conferir todos os lançamentos de controlados antes de fazer o encerramento mensal para detectar e corrigir eventuais erros de lançamento; 8.Imprimir no final do mês o relatório do mês inteiro chamado Lista Movimento dos Controlados (PE), que deve ser guardado durante 2 anos conforme a legislação; 9.Fazer inventário físico mensal e encaminhar relatório para a Gerência de Contabilidade do GHC; 10.Supervisionar bimestralmente o controle dos medicamentos psicotrópicos estocados nas unidades de enfermagem e carros de parada garantindo que os mesmos sejam mantidos chaveados sob responsabilidade do enfermeiro, que o quantitativo esteja correto e o prazo de validade maior que três meses. Auxiliar Administrativo 1.Guardar mensalmente as prescrições, notas de sala do CO e notas de sala do BC que contêm controlados, em caixas identificadas e guardá-las durante dois anos. Nota: Estes três documentos podem ser guardados juntos nas mesmas caixas. 2.Descartar mensalmente as prescrições, notas de sala do CO e notas de sala do BC que contém controlados, que completaram dois anos de guarda. Nota: estes documentos são descartados mensalmente junto com os demais documentos do setor. Contra-indicações Contra-indicações Não se aplica Orientação paciente / familiar antes e após o procedimento Não se aplica. Dados complementares do POP Registros 1.Registro do controle de estoque de medicamentos controlados em planilha própria na passagem de plantão da FC e FBC; 2.Registro em planilha própria do controle de estoque dos medicamentos controlados do 4º e 5º andar, Emergência e UTIA.

4 4 de 5 17/01/ :21 Pontos críticos / riscos / valores críticos medicamentos controlados do 4º e 5º andar, Emergência e UTIA. 3.Lançamento do consumo de cada unidade mediante leitura do código de barras. 1.Desvios 2.Risco profissional Ações de contramedida 1.Avaliação e autorização farmacêutica para dupla dispensação de medicamentos controlados; 2.Supervisão farmacêutica quanto ao estoque e validade dos medicamentos controlados dos carros de parada e estoque nas Unidades; 3.Supervisão farmacêutica do controle da dispensação dos medicamentos controlados na FC e FBC; 4.Controle do descarte correto dos medicamentos controlados. Normas de biossegurança Manter o ambiente de trabalho limpo e organizado. Higienizar as mãos quando recomendado. Referências / Bibliografia 1.Port.SVS/MS nº 344 de 12 de Maio de 1998 e suas atualizações. Para POP de Diagnóstico Aplicação Clínica Princípio do teste Resultados Valores de referência Especificações de desempenho Fontes potenciais de variabilidade Limitações do método Interpretação dos resultados Amostra Preparo do paciente Tipo de amostra Colheita Preservação e transporte Identificação da amostra Armazenamento Amostras inadequadas Outras informações Para POP de equipamento Nome do equipamento Modelo Número de série Número patrimonial Data de aquisição Data de entrada no setor Entrada em funcionamento Forma de aquisição Condições do equipamento quando do recebimento Setor alocado

5 5 de 5 17/01/ :21 Setor alocado Fabricante Revendedor Assistência técnica Nome do(s) técnico(s) responsávei(s) Fone/Fax (s) Modo de operação do equipamento Reagentes Calibração Controle de qualidade Manutenções preventivas Manutenções corretivas Modelos de registros Usuários que deverão ter ciência do POP elaborado ou revisado Quem mais deverá ter ciência sobre o POP elaborado ou revisado? Aderlaine de Melo Mendes Sonia Maria Schmitz Lorena da Camino Lisiane Meneghini Fernanda Vesely Bertoglio Sharon Manssur Kirchner Cátia Bauer Maggi Gabriela Manito Guzzo Denise da Rosa Santos GABRIELA MACEDO LUNARDI Nataniel Schostack Helena Guimarães Barcellos Ferreira Micheli Regina Etges Revisões do POP Número da revisão Data da Revisão Descrição do(s) item(ns) revisado(s) / alterado(s) 1 25/10/2004 Atualizações 2 18/10/2007 Atualizações 3 15/08/2009 Atualizações