A AÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

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1 C E F A C CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A AÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR GIOVANA DOMINGOS DA SILVA SÃO PAULO 1998

2 C E F A C CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A AÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR MONOGRAFIA APRESENTADA NO CURSO DE METODOLOGIA I ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG GIOVANA DOMINGOS DA SILVA SÃO PAULO 1998

3 RESUMO A AÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Recebo em meu consultório, uma paciente encaminhada pelo ortodontista devido alterações de fala. Realizo a avaliação e diagnostico que a paciente sofre de uma disfunção na articulação temporomandibular e tem a fala travada em decorrência disso. Sinto necessidade em estudar a Articulação Temporomandibular (ATM) e seus distúrbios para então tratar do caso, mas me deparo com algumas dificuldades, como encontrar literatura escrita por Fonoaudiólogos que abordem esse trabalho, pois esta área da Fonoaudiologia é pouco explorada. Este estudo visa encontrar soluções para a terapia com pacientes de Disfunção Temporomandibular (DTM), ressaltando que o tratamento deve ser realizado em conjunto com outros profissionais. O Fonoaudiólogo atuando sobre o sistema estomatognático preparando a musculatura para atingir padrões adequados de respiração, mastigação, deglutição e fonação. Este deve também, se interceptar com o cirurgião dentista ou muco-maxilo, os quais verificarão problemas oclusais e de ATM com a finalidade de obter equilíbrio desse sistema, e por fim o fisioterapeuta e o psicólogo auxiliando o indivíduo dentro de uma visão mais integradora possível.

4 SUMMARY THE MYO - TERAPIE ACTION IN PATIENTS WITH JOINT TEMPORO MANDIBULA JOINT DISFUNCTION I received in my office a patient sent by an Orthodontist due to speech problems. I did an evaluation and a diagnosis concluding that she suffers from joint Temporo mandibula joint Articulation Disfunction, blocking her speech. I feel the need to study the joint Temporo mandibula joint Articulation (ATM) and its disorders, in order to treat this case; howerver, I have faced some difficulties to find appropriate literature, written by Phonologists, because this is a nonexplored area. This study aims at finding solutions for therapy of patients with joint Temporo mandibula joint Disfunction (DTM), emphasizing that the treatment could be realized in conjunction with other profissionals. The Phonologist acts on the stomatognathic system, preparing the musculature to reach adequate breathing, mastication, deglution and phonation patterns. He has to work closely with a dental surgeon or oral-surgeon, in order to verify occlusive and ATM problems, a physiotherapist and a psychologist, helping the patient in a wide vision.

5 Dedico este trabalho a todos os Fonoaudiólogos que quiserem se aventurar pelos caminhos da Motricidade Oral e neles descobrir a magia do mundo dos músculos e suas funções. Agradecimentos Aos meus pais e irmão, que sempre me incentivaram e ao meu namorado que mostrou-se sempre paciente perante todo o tempo de estudo e pesquisa. Obrigado à todos. O homem nunca sabe do que é capaz até ser obrigado a tentar. (Ricardo Jaeger Zucco)

6 S U M Á R I O INTRODUÇÃO A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 34

7 INTRODUÇÃO Surge no consultório, um caso de uma paciente que tem por volta de 22 anos de idade, encaminhada pelo ortodontista devido alteração da fala. Noto algo diferente na sua fala, percebo mais tarde que sua articulação tem uma característica travada. Após a avaliação observo que a paciente tem algum problema com a ATM, então a encaminho ao cirurgião buco-maxilo solicitando-lhe uma avaliação. Cerca de três meses mais tarde, a paciente retorna ao consultório com a avaliação solicitada, a qual indica a necessidade de um tratamento fonoaudiológico devido às alterações de fala da paciente e também um trabalho miofuncional, devido às dores que apresenta na região facial. O Cirurgião trata com uma placa miorrelaxante, a qual a paciente diz ser ótima pois, as dores estão diminuindo e não range mais os dentes durante a noite. Assim sendo, é a vez da Fonoaudióloga entrar em ação. Nesta mesma época assisto a primeira aula de metodologia no CEFAC (Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica) e preciso escolher um tema para minha monografia. Penso logo em algo relacionado com Desordem Temporomandibular, que pudesse auxiliar os profissionais no tratamento de pacientes com DTM

8 Na verdade, este estudo é uma necessidade minha, mas sinto que posso compartilhá-lo com outros profissionais, não só com fonoaudiólogos, mas, dentistas, cirurgiões, fisioterapeutas e psicólogos. Pois, assim, poderemos melhor diagnosticar e melhor tratar aqueles que nos procuram buscando ajuda profissional. Dentro da fonoaudiologia são poucos os autores que abordam este assunto diretamente ligado com o tratamento fonoaudiológico. O tratamento do indivíduo com DTM deve ser feito em conjunto com o Fonoaudiólogo que possui condições de atuar sobre o sistema estomatognático, promovendo a estabilidade funcional dete sistema. O Fonoaudiólogo se intercepta ainda com o cirurgião dentista, ou o buco-maxilo, que se volta diretamente para os problemas oclusais e para a articulação temporomandibular com a finalidade de obter equilíbrio desse sistema, assim também com o psicólogo que vai trabalhar os fatores emocionais envolvidos e que possam desencadear as alterações no paciente. Por fim, o fisioterapeuta vai trabalhar aspectos relacionados com a postura global do indivíduo e assim este passa a ser auxiliado em seu tratamento dentro de uma visão mais integradora possível

9 A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Existem inúmeras classificações e definições para a desordem Temporomandibular, segundo Goiris (1992), o termo temporomandibular disorders, pode ser traduzido como Desordens ou disfunções temporomandibulares, para designar os distúrbios funcionais do sistema mastigatório. A síndrome da disfunção miofacial, não é somente um problema dental, e sim, uma desordem funcional relacionada à tensão. A Disfunção é um sintoma clínico associado a desordens nos músculos mastigatórios, é vista por Mohl (1889) como uma diminuição no grau de movimento mandibular. Quando os tecidos musculares são comprometidos por fadiga ou espasmo, qualquer contração ou alongamento irá aumentar a dor. Desta forma, para manter o conforto, o paciente restringe o movimento dentro de um grau que não aumente o nível da dor. Clinicamente isso é visto como uma imobilidade de abrir a boca completamente. O autor considera ainda que a disfunção é comum nas desordens funcionais da ATM. Ela se apresenta como uma ruptura do movimento normal côndilo/disco, e com produção de barulhos articulares

10 As desordens temporomandibulares para Solberg (1989), são desconforto ou disfunção musculoesqueletais no sistema mastigatório, agrava-se pela mastigação e outro uso da mandíbula, mas, independentes da moléstia local envolve os dentes e a boca. A dor, no sistema mastigatório, independente de função oral, tais como pulpite ou pressão cervical causando dor mastigatória referida, não é uma desordem TM. O diagnóstico de uma desordem TM deveria ser feito por meio de critérios apropriados. Desordens TMs não deveriam ser usadas como um termo genérico para qualquer dor facial. A característica das desordens TMs é a dor provocada por essa função. A dor em repouso, não relacionada à função da mandíbula é menos comum e deveria levar o clínico a suspeitar de desordens alternativas. Já Ramfjord (1984), descreve que, a disfunção é uma perturbação parcial, enfraquecimento ou anormalidade da função de um órgão. Uma síndrome é um conjunto de sintomas, que ocorrem conjuntamente. Existe uma grande controvérsia na literatura dentária sobre quais os sintomas que deveriam ser incluídos na síndrome dessa disfunção. A primeira descrição dessa síndrome é feita por Costen (1934), segundo Barros (1977). Chama a atenção para a íntima relação existente entre ATM e o sistema dentário com sua oclusão. Inicialmente toda a atenção concentra-se nos

11 transtornos manifestados no nível articular. Paulatinamente compreende-se que as manifestações sobre o osso e cartilagem articulares não são senão consequência de alterações localizadas em todo o sistema temporomandibular. Depois de uma série de trabalhos e observações, conclui-se que toda a problemática reside no desequilíbrio neuromuscular. Schwartz (1955), segundo Barros, estudando a suposta síndrome da ATM, afirma que nos pacientes com problemas caracterizados por dor e limitação do movimento mandibular, devido ao espasmo dos músculos mastigadores, aplica o termo síndrome de dor e disfunção da ATM, para esta condição. Felício (1994) relata que Weiberg escreveu que tem sido usado termo dordisfunção miofacial para a dor de origem puramente muscular, e dor-disfunção da ATM quando há envolvimento da articulação. Segundo Felício (1994), Scott concorda com o termo síndrome dor-disfunção miofacial para quando as dores na musculatura não forem provocadas por estresse emocional. Disfunções craniomandibulares é o nome utilizado por Santos Jr. E Miranda, segundo Felício (1994), seguido das classificações extracapsulares, para casos como espasmos da musculatura mastigatória, e intracapsulares, quando dizem respeito a própria estrutura da articulação

12 Felício (1994) destaca que a American Dental Association escolhe a denominação desordens temporomandibulares (TMD) para se referir a desordens caracterizadas por: dor na área pré-auricular, na ATM ou músculos da mastigação, limitações ou desvios nos movimentos mandibulares de extensão, ruídos na ATM durante a função mandibular, incluindo dor eliciada pela função e palpação, além de relação oclusal estática e dinâmica anormal. Sabe-se que a fadiga muscular e o espasmo são responsáveis pelos principais sintomas de dor, sensibilidade, ruído e limitação de função, que caracterizam a síndrome de dor e disfunção da articulação temporomandibular. A origem dos problemas da síndrome de dor e disfunção da ATM é baseada na suposição de que vários tipos de desarmonias oclusais podem alterar a função neuromuscular normal. Outros pesquisadores levam a concluir que a fadiga muscular e o espasmo, em muitos pacientes com síndrome de dor disfunção, são iniciados mais por estresse emocional que por fatores mecânicos. A disfunção de qualquer das partes deste sistema pode, num dado momento, desorganizá-lo totalmente, e desencadear os mais diversos quadros patológicos que, direta ou indiretamente, repercutem sobre a ATM e seus componentes musculares

13 Segundo Laskin (1969), o espasmo dos músculos mastigatórios é o fator primário responsável pelos sinais e sintomas da síndrome de dor e disfunção. O espasmo pode ser iniciado por três modos: distensão muscular excessiva, contratura muscular excessiva ou fadiga muscular. Weinberg (1974) agrupa os fatores etiológicos em sistêmicos: artrites, distúrbios neurológicos, metabólicos, nutricionais e disfuncionais. Relaciona a síndrome do estresse como responsável pelo aumento da síndrome de dor e disfunção da ATM, agindo sobre a mesma. Síndrome do estresse: alterações químicas corporais, alterações no tônus muscular, parafunções (bruxismo ou apertamento), ATM músculo. No grupo dos traumas, o fator desencadeador é explicado pela necessidade de uma prévia condição dos tecidos em um mecanismo desencadeante, que pode ser: estiramento repentino, fadiga muscular aguda e síndrome do estresse aguda; e como mecanismo de sustentação: fadiga muscular crônica, apertamento crônico, hábitos de dormir e fatores sexuais. Sabe-se que indivíduos cuja ocupação requer atividade mental acentuada são mais propensos a apresentar distúrbios dessa ordem

14 Moyers (1991), afirma que a disfunção temporomandibular está muito relacionada com disfunção oclusal e crescimento e morfologia craniofacial aberrantes. Assim sendo, a análise da ATM é uma parte importante do diagnóstico ortodôntico. As desordens temporomandibulares têm atributos de dor profunda, incluindo efeitos excitantes centrais secundários, associados a uma influência de dor profunda contínua. Supõe-se que isto responde pelas queixas de ouvido entupido (obstrução), zumbido, audição alterada, tontura e outros sintomas aparentemente não relacionados. Ao lado da convicção de que eles estão mediados centralmente, a relação destes sintomas às ordens nociceptivas no sistema mastigatório, ainda está inexplicada. Os pesquisadores demonstram a tendência da DTM para se fundir com outras síndromes de dor facial. Para Solberg (1989), a dor se relacionaria direta e logicamente aos movimentos e função incidental à mastigação. A sensibilidade dos músculos mastigatórios ou sobre as ATMs seria óbvia na palpação manual. O bloqueio analgésico do músculo sensível ou da articulação confirma a presença e a localização fonte de dor

15 A dor de cabeça recorrente é elevada para a lista dos sintomas principais. A dificuldade em separar dores de cabeça decorrentes das desordens TM, das dores de cabeça provenientes da contração muscular e sua melhora pelo tratamento da ATM, justifica esta posição. As dores de cabeça causadas por desordem TM são mais comuns do que as dores de cabeça de enxaqueca. Além disso, a dor miofacial mastigatória pode ter um componente vascular. Uma vez que o termo dor de cabeça cobre um vasto campo de condições identificáveis, o tratamento das dores de cabeça, do ponto de vista mastigatório, deve ser desencorajado na ausência de outros sintomas de desordens TMs. Os sintomas associados, segundo Ramfjord (1984), com a síndrome são, audição prejudicada (contínua ou intermitente), sensação de falta de ar ou obstrução nos ouvidos (ocorre só na altura dos momentos de refeição), sensação de assovio, vertigem e uma dor nebulosa dentro e ao redor dos ouvidos. Associada ainda, com a obstrução da Trompa de Eustáquio existe uma dor de cabeça localizada ao vértice da nuca. Para Rubiano (1993); o fator etiológico mais importante quando se trata de disfunções craniomandibulares é o sistema nervoso central, pois é ele que dá início ao bruxismo, principal causa dos distúrbios. A sequência é estresse emocional e má oclusão e ao ignorar um dos dois, aproximamo-nos do fracasso,

16 porque um estimula o outro. Pode-se acertar a oclusão para que o paciente não sofra danos, mas se ele conhece a razão do problema, pode ajudar a resolver a patologia. Já para Tamachi (1981), os sinais e sintomas mais comuns são; a falta de dentes posteriores, trespasse vertical, dor de cabeça, trismo e perda de audição. Na opinião de Casselli, aos sinais e sintomas enumerados por Costen pode-se acrescentar o ruído dos côndilos durante a abertura e o fechamento da boca, desvio da mandíbula, sensação de queimadura na língua, gosto metálico, boca seca, limitação da abertura bucal e salivação abundante. Outros pesquisadores ainda acrescentam: vertigem, náuseas e visão embaraçada. O ruído dos côndilos é um dos sinais que mais chamam a atenção do examinador e, podem ser de três tipos: estalo, creptação e salto. O estalo é o ruído que aparece devido à incoordenação do movimento entre o menisco e o côndilo, é um dos primeiros sinais da disfunção da ATM. A creptação é um tipo mais frequente nas pessoas de idade. Ela denuncia que se está processando um fenômeno de degeneração das partes componentes da ATM, principalmente da superfície dos côndilos

17 O salto é ocasionado pelo movimento desarmônico do côndilo na abertura e no fechamento da boca. O côndilo descreve a sua trajetória fazendo pequenos saltos ao invés de trajetória uniforme. Os fatores etiológicos são considerados importantes na disfunção da ATM como: perda dos dentes posteriores, pressão direta sobre o nervo auriculotemporal; perda da dimensão vertical e beliscamento dos nervos auriculotemporal e corda do tímpano; falta de estabilidade oclusal por perda do apoio posterior; tratamento ortodôntico Equilíbrio oclusal reabilitação. A dimensão vertical para Prentiss é a causa da disfunção da ATM. Os hábitos orais crônicos, como apertar e ranger os dentes, podem ser iniciados por fatores oclusais, porém, acredita-se que a principal causa seja um mecanismo involuntário de alívio de tensão. Dessa forma, o fator etiológico primário é o emocional, capaz, inclusive, de alterar a oclusão, devido as mudanças na posição da mandíbula, de acordo com a Teoria Psicofisiológica. O fator causal mais importante concluído por Ramfjord e Ash é o tônus muscular aumentado, associado ao bruxismo, devido às diversas combinações de tensão psíquica e interferências oclusais. Barnard, segundo Felício (1994), aponta possíveis relações entre disfunções de ATM e distúrbios de fonação, e sugere que um distúrbio como a gagueira possa

18 ser um fator causal, devido às forças musculares excessivas realizadas ao falar ou ainda, o problema de fonação ser uma consequência da dificuldade nos movimentos mandibulares devido ao distúrbio na articulação. Alguns autores identificam alterações na fala devido a dormência na língua, em pacientes com deslocamento de disco articular. Para Greene, qualquer alteração nos padrões de deglutição, respiração, fonação e postura de repouso das estruturas orofaciais, modifica o equilíbrio das forças musculares e consequentemente da ATM. Há autores que consideram a deglutição atípica como um fator predisponente para as disfunções craniomandibulares. Os autores concordam que os aspectos analisados para o diagnóstico são: início, localização, frequência, duração, qualidade dos fatores desencadeantes e o que produz alívio, história médica odontológica e pessoal. O paciente é encaminhado, além do exame odontológico, para outras avaliações como a psicológica, que verifica possíveis fatores psíquicos na etiologia do problema; a fisioterápica, que examina as possíveis alterações posturais e sintomatologia que acarretam distúrbios de tônus muscular e motricidade das regiões cervicais e facial, assim como artralgias, mialgias e edemas dessas áreas; a fonoaudiológica, que verifica postura, tonicidade,

19 mobilidade e motricidade da musculatura orofacial envolvendo o repouso e as funções estomatognáticas, além de problemas de voz, dores ou outros sintomas e problemas auditivos. Para Wijer e Steenks não existe um fator etiológico único que tenha responsabilidade pela função craniomandibular. A sintomatologia clínica dá a nítida sensação de que a etiologia desta doença abrange importantes elementos funcionais, anatômicos e psicossociais. Eles classificam os fatores etiológicos em três: fatores neuromusculares, psicológicos e anatômicos (relacionados à oclusão). O tratamento odontológico da DTM é o enfoque predominante, as outras modalidades terapêuticas são consideradas formas auxiliares de tratamento. Segundo Felício (1994), Santos Jr. preconiza que na primeira fase do tratamento se faça o controle sintomatognático que, além de favorecer a confiança do paciente no profissional, possibilita um melhor diagnóstico, podendo ser interrompido a qualquer momento, sem prejuízo para o sistema mastigatório. No controle sintomatognático é feito um espaçador anterior (Front plateau), de acrílico, o qual cobre os dentes superiores de canino a canino, provocando a desoclusão dos dentes posteriores

20 Esse aparelho é indicado para casos de dor aguda, com limitação de abertura bucal, e não deve ser usado por mais de duas semanas. Sprays refrigerantes aplicados na região dolorosa ou injeções de substâncias anestésicas com a finalidade de produzir um alívio da sensação; compressas úmidas e quentes sobre a musculatura para promover um aumento da circulação sanguínea, aliviando o espasmo e a dor, também podem ser utilizados. Dieta mania, para evitar a sobrecarga das estruturas orofaciais, pois, alimentos rígidos podem aumentar a disfunção da musculatura, da circulação local, provocado por estes, eliminando os resíduos metabólicos, como gás carbônico e ácido lático

21 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA Na anamnese procura-se obter dados com a queixa do paciente, relacionada à dor muscular facial ou na região pré-auricular, ruídos articulares, restrição na abertura da boca, tempo de evolução e antecedentes de trauma na região. Inicia-se a observação do paciente já na sala de espera, observando-se a posição em que se senta, o apoio de braços, a possibilidades de estar executando algum hábito parafuncional e a postura de lábios, afirma Bianchini (1998). O andar, a postura cervical e global, também devem ser verificados. Bianchini (1998), relata ainda que as perguntas da anamnese devem ser dirigidas ao próprio indivíduo, e assim teremos a chance de analisar suas atitudes, posturas, tensões faciais ou cervicais, sua respiração e articulação da fala. É necessário ter em mente que o nosso objetivo é maior do que constatar a queixa do paciente, é necessário identificar as razões que levam este paciente a executar as funções estomatognáticas desta forma e onde se localiza o principal foco do problema. Segundo Anelli (1997) e Felício (1994) deve-se questionar sobre a saúde geral; sono; tensão corporal; hábitos parafuncionais e de postura da mandíbula;

22 funções estomatognáticas; dentes/próteses dentárias/tratamento ortodôntico; voz; psicodinâmica, incluindo satisfação pessoal e motivação no ambiente de trabalho, social e familiar. É importante saber se o paciente já fez algum tratamento com relação à queixa apresentada, caso contrário devemos encaminhá-lo ao odontólogo para que este profissional realize os exames necessários e nos forneça o diagnóstico quanto à saúde e estabilidade desta estrutura antes de darmos início a um procedimento terapêutico que pode não ser possível naquele momento, afirma Bianchini (1998). O paciente deve ser ouvido, o quanto ele sentir necessidade de falar e/ou perguntar, pois, na maioria das vezes, tudo o que ele fala está relacionado com seu problema, relata Anelli (1997). Bianchini (1998) divide o exame em duas partes: a análise das estruturas e análise funcional. A utilização de filmagem em vídeo tem se mostrado cada vez mais necessária, já alguns dados funcionais podem passar despercebidos num primeiro momento. O filme do paciente é útil tanto para o Fonoaudiólogo confirmar suas impressões iniciais quanto para o paciente, que pode discutir seu caso com observação direta das funções

23 Considera-se relevante na avaliação Fonoaudiológica verificar a morfologia, tonicidade e mobilidade de todo o sistema estomatognático. Segundo Bianchini (1998), verifica-se as estruturas, observa-se e classifica-se os lábios, bochechas, mento, língua e palato mole quanto a simetria, tonicidade, mobilidade e funcionalidade, tomando o cuidado ao solicitar determinados exercícios e principalmente ao analisar a performance do indivíduo. Na avaliação dos lábios, pode-se encontrar: lábio superior evertido, inferior hipotônico, permanecendo com os lábios entreabertos; lábios inferior e superior hipertônicos, estirados e constantemente vedados com tensão; assimetria durante a movimentação; marcas dos dentes inferiores internamente no lábio inferior e interposição do lábio inferior entre as arcadas dentárias, durante o repouso. No que se refere a avaliação da língua, pode-se observar hipotonia ou tonicidade adequada; interposição entre as arcadas dentárias, na região anterior ou posterior durante o repouso; língua comprimida na cavidade oral quando há apertamento dos dentes, ficando com marcas destes em toda a borda. Na avaliação muscular pode-se notar: bucinadores as vezes hipotônicos e as vezes com tonicidade adequada; masseteres podem estar hipertônicos ou em espasmo, observa-se as alterações são unilaterais ou bilaterais; temporais, pterigóideos mediais e laterais; esternocleidomastoideos e trapézios normalmente encontram-se hipertônicos e doloridos à palpação e movimentação, relata Felício (1994)

24 A palpação nos fornece dados quanto ao volume, posição, simetria muscular e principalmente quanto a pontos dolorosos na musculatura. Deve-se iniciá-la de maneira suave para não causar dores intensas. Éxecutar sobre os músculos masseter, temporal, esternocleidomastóideo, supra-hióideos, músculos cervicais e trapézio. Para avaliar a potência do músculo bucinador, solicitamos sua contração contra a resistência do dedo indicador, intrabucal, informa Bianchini (1998). A autora complementa ainda, que para observar simetria, potência e velocidade de contração dos músculos levantadores (masseteres e temporais) deve-se solicitar ao paciente que oclua fortemente com os dedos sobre cada parte dos músculos, podendo-se perceber a contração. Felício (1994) ressalta que deve-se observar a mobilidade do palato mole, pois, a inervação do músculo tensor do palato é a mesma dos músculos mastigatórios e tensor do tímpano, isto é, o nervo trigêmio. Sendo o músculo tensor do palato o único que atua na abertura da Tuba de Eustáquio, responsável pela ventilação da orelha média, alguma incoordenação nesse conjunto neuromuscular poderia ser uma pista sobre a origem dos sintomas auditivos na DTM. Segundo Felício, isto é apenas uma hipótese, pois até o momento não há resultados conclusivos. Anelli (1997) afirma que as alterações relacionadas à oclusão dentária não são necessariamente a causa da DTM, porém, muitas são agravantes da desordem

25 É muito importante, segundo a autora, que se observe a oclusão dentária, se há ausências dentárias e uso de próteses dentárias. Bianchini (1998) acrescenta que estes dados devem ser fornecidos pelo dentista. Antes de solicitar a mastigação, deve-se observar a saúde dentária, tipo de oclusão e de mordida, posição da linha média dentária e esquelética. A presença de cáries, perdas dentárias e mordida cruzada unilateral são fatores importantes de direcionamento unilateral da mastigação. A modificação muscular que será observada pode ser consequência da situação dentária. Nesses casos, a atuação do dentista deve ser anterior ao nosso trabalho. Com relação à mandíbula, deve-se verificar como é o repouso: apertamento, desvio da linha média, em protrusão ou retrusão. Alteração na postura de repouso da mandíbula indica que está ocorrendo um desequilíbrio nas forças musculares, envolvendo a musculatura elevadora e abaixadora da mandíbula, há também uma relação com as Funções Estomatognáticas, assim como com as outras estruturas desse sistema. No exame da mandíbula pode-se encontrar: abertura bucal máxima, se a medida for inferior a 30mm, nesse caso suspeitamos de desordem muscular ou da ATM, por exemplo deslocamento anterior do disco articular, pois a abertura normal varia de 40 a 45mm; lateralidade direita e esquerda partindo da posição de MIH (Máxima intercuspidação). Pede-se à pessoa, fornecendo-lhe o modelo, que leve os dentes anteriores a uma posição topo a topo e deslize para a direita. Mede-se

26 então a distância horizontal entre a linha mediana inferior e a superior, afirma Anelli (1997). Para Bianchini (1998), os índices de normalidade para abertura máxima variam entre 45mm e 60mm para o adulto e considera a abertura inferior a 40mm no adulto e inferior a 35mm na criança como um alerta a possíveis problemas musculares ou articulares. Para a lateralidade esquerda, repete-se o mesmo procedimento. A medida de lateralidade normal varia entre 10 e 12mm, segundo Anelli (1997). As interferências oclusais do lado oposto (lado de balanceio) ao do movimento (lado de trabalho) podem travar a mandíbula, e isso tem consequências tanto para a mastigação quanto para as funções de deglutição, repouso e protrusão, iniciando-se pela posição MIH mede-se o trespasse horizontal (overjet), incisivos centrais inferiores até a incisal dos centrais superiores. É de suma importância, segundo Anelli, avaliar os movimentos mandibulares de abertura, fechamento, lateralidade para direita e esquerda, protrusão e retrusão, observando se há amplitude destes movimentos, se ocorrem ruídos articulares (estalo ou creptação), se há tensão excessiva na musculatura e/ou incoordenação muscular que levem a desvios da linha média no momento da abertura e/ou fechamento mandibular

27 Cada movimento deve ser avaliado isoladamente, lembrando-se que o movimento de circundação (movimento cíclico) é verificado durante a mastigação. Os procedimentos fonoaudiológicos para a avaliação das Funções Estomatognáticas são os mesmos, atendendo-se a alguns aspectos específicos nos indivíduos com DTM, é o que afirma Anelli (1997). A autora destaca ainda na avaliação, que com relação à respiração pode-se encontrar normalmente uma respiração superior e superficial, havendo assistematicamente incoordenação pneumofônica. Salomão (1992), em seu estudo, constata que há uma alteração respiratória, no que se refere ao grau e área predominante de expansão da caixa torácica, na musculatura envolvida nos movimentos respiratórios de inspiração e expiração, no ritmo respiratório e sua variação. A respiração frequentemente apresenta-se superficial e o indivíduo demonstra baixo nível de volume de ar corrente, mesmo em inspiração tranquila foi possível observar músculos abdominais contraídos e/ou peito mantido imobilizado, por vezes em posição dilatada, completa a autora. Bianchini (1998) ressalta a importância em verificar a possibilidade de haver algum agente obstrutivo, pois sabe-se que a obstrução nasal modifica o comportamento da musculatura orofacial e cervical. Essa modificação acontece para manter livre a via aérea. Assim sendo, as funções bucais se acomodam de acordo com as

28 posições da mandíbula, da língua e da cabeça para permitir que as vias aéreas fiquem livres para passagem do ar. Essa condição respiratória e consequentemente postural, certamente interfere na eficiência mastigatória e no comportamento das ATMs, trazendo ao Fonoaudiólogo algumas relações importantes quanto ao seu diagnóstico e prognóstico. Na mastigação pode-se observar se há simetria na força muscular, movimento cíclico e como se realiza. Muitos pacientes, segundo Anelli, realizam o movimento cíclico de forma restrita devido à tensão muscular, outros não conseguem realizálo, ocorrendo apenas movimentos verticais (abertura e fechamento) durante a mastigação. Existem alguns dados que não devem ser confundidos com mastigação alterada, portanto, Bianchini (1998) ressalta que há uma união entre o tipo de face, a potência muscular e consequentemente sua caracterização funcional. A mastigação num indivíduo de face curta é mais vigorosa, com ritmo mais intenso, maior facilidade de vedamento labial e utilização do mecanismo bucinador. Nas faces longas, a musculatura menos potente caracteriza uma mastigação mais lenta ou com menor vigor. Para examinar a mastigação utiliza-se alimento. A escolha do tipo de alimento depende da familiaridade do examinador com o mesmo. Sabe-se que a bolacha ou biscoito, bastante utilizado como material de exame, é um alimento que dificulta

29 tanto a observação como o estabelecimento de causas e efeitos. Isso se deve ao fato de ser um alimento muito seco e que se espalha pela boca com extrema facilidade, às vezes levando à observação enganosa de acúmulo de resíduos ou à necessidade excessiva de movimentação lingual para recolher o alimento (considerado função normal da língua). Caso o paciente esteja usando aparelho fixo, a utilização de bolacha deve ser ainda mais cuidadosa, uma vez que este alimento costuma prender-se nos fios e brackets do aparelho. Bianchini (1998) relata ainda que costuma-se utilizar maçã ou pãozinho simples, porém, qualquer alimento pode ser utilizado, desde que conhecida a força, frequência e intensidade do ciclo mastigatório. Segundo Felício (1994), dentre as possíveis alterações articulatórias, observa-se em crianças e adultos, respectivamente em tratamento ortodôntico e de DTM, um desvio frequente da mandíbula para um dos lados na produção do fonema /s/, quase sempre correspondendo ao lado da mastigação e/ou da dor. Hiperatividade e encurtamento muscular desse lado seriam as explicações para o fato. Nas pessoas com DTM observa-se movimentos de abertura bucal restritos durante a fala, cuja origem pode ser a limitação dos movimentos de extensão, por exemplo, devido ao deslocamento anterior do disco articular, que impede a movimentação completa do côndilo, ou apenas uma espasticidade dos músculos elevadores da mandíbula. Além disso, deve-se lembrar que quem teve ou tem dor, limita seus movimentos por medo de provocar algum incômodo ou

30 mesmo algum dano ao sistema estomatognático, afirma Felício (1994). É conveniente lembrar que a voz não pode deixar de ser avaliada, pois devido a tensão muscular da região cervical pode-se encontrar alterações vocais que é caracterizada pela disfonia funcional. Deve-se encaminhar para avaliação otorrinolaringológica, os pacientes que apresentam sintomas de disfonia. Anelli (1997), ressalta que se faz necessário verificar a ocorrência de hábitos parafuncionais, levando-se em conta a frequência, intensidade e duração destes, para que se possa avaliar o quanto esses hábitos são prejudiciais para o funcionamento coordenado e indolor das ATMs. Os hábitos parafuncionais que são encontrados com maior frequência, segundo Anelli, são: morder o lápis ou algum objeto, roer as unhas, mascar chiclete ou comer bala constantemente. O hábito de permanecer com apoio de mão na mandíbula ou em apertamento cêntrico ou excêntrico (briquismo) deve ser verificado pelo fonoaudiólogo, pois estas posturas mandibulares podem acarretar alterações musculares e sendo causa ou agravante precisam ser eliminadas ou ao menos diminuídas o máximo possível

31 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA A terapia fonoaudiológica com pacientes que sofrem de DTM é baseada em Funt, que se referiu diretamente ao trabalho com DTM, Padovan e Altmann, segundo Felício (1994). Segundo Bianchini (1998), o objetivo do Fonoaudiólogo com relação às funções estomatognáticas é promover a estabilidade funcional, buscando a homeostose do sistema estomatognático. Convém lembrar que quando se inicia a fonoterapia com o paciente que apresenta desordem temporomandibular é essencial explicar-lhe qual é o papel do fonoaudiólogo na equipe que o trata, pois, muitas vezes chegam com a expectativa de que a dor será eliminada imediatamente, porém, o trabalho mioterápico de relaxamento não tem efeito rápido como o paciente espera, e este poderá desistir do tratamento fonoterápico se isto não ficar claro, explica Felício (1994). A terapia fonoaudiológica é iniciada pelas técnicas de relaxamento, com o intuito de ajudar o indivíduo na percepção do seu próprio corpo e pontos de tensão, promover o aumento da circulação sanguínea periférica, a eliminação de resíduos metodológicos, aliviando assim, a hiperatividade muscular e a dor, acrescenta Felício (1994)

32 Bianchini (1998) complementa que por meio da percepção e relato, procura-se incomodar o paciente com a situação que ele mesmo observa. O relaxamento através da massagem atinge pontos profundos da musculatura e traz grande benefício ao paciente com DTM. Este é estendido à região facial, massagea-se toda a musculatura. Enfatiza-se a parte relacionada aos movimentos mandibulares, afirma Felício (1994). Os exercícios miorrelaxantes através dos movimentos mandibulares realizados com uma contra resistência também são utilizados, promovendo o relaxamento dos músculos antagonistas. Estes, além de propiciar relaxamento, colaboram no aumento da circulação sanguínea local. Visando o relaxamento, pode-se fazer compressa quente úmida na musculatura, lembrando que não se deve atingir a região pré-auricular. Sobre as ATMs pode-se trabalhar com compressa fria úmida. As compressas quentes que proporcionam aumento na circulação sanguínea superficial, aumentando o metabolismo celular, são indicados para as mialgias. Já as compressas frias (crioterapia) proporcionam vasoconstrição vascular; apresentam ação analgésica em consequência da diminuição na velocidade de propagação dos estímulos nociceptivos; aumento da circulação periférica, quando o estímulo é retirado; diminuição do metabolismo celular enquanto o estímulo estiver atuando. Na mioterapia, segundo Anelli (1997), deve-se trabalhar com o paciente,

33 conscientizando-o da necessidade de retirar os hábitos parafuncionais e posturas inadequadas da mandíbula que estão atuando como causadores e/ou agravantes da DTM. Em seguida, Felício (1994) sugere que se trabalhe com a adequação da respiração diafragmática para que o indivíduo não dissipe sua tensão pelos músculos da face. Os exercícios miofuncionais orais devem ser praticados com a pessoa sentada e a cabeça ereta, evitando assimetrias no trabalho muscular e alterações na postura da mandíbula, pois, quando há inclinação da cabeça para a frente, a mandíbula tende a ser protruída; ao contrário, se a cabeça desloca-se para trás, a mandíbula se retrai e o côndilo poderá sair de sua relação cêntrica. Para Felício (1994), a meta final da terapia miofuncional na DTM é a adequação das funções estomatognáticas, mas um resultado imediato que ela produz é o alívio da dor pela melhor irrigação sanguínea propiciada pelos exercícios. Dentre eles estão os exercícios de língua; alargar e afinar, protruir, tocar os lábios superiores e inferiores com a ponta da língua, introduzi-la num elástico ortodôntico e retraindo-a retirá-lo. São utilizados também movimentos ântero-posteriores da língua no soalho da boca ou sugada contra o palato, estimulando a retrusão. É utilizado também para facilitar o posicionamento da língua no palato, o estalo de língua, adequados para

34 a deglutição e o repouso. O garrote pode ser usado, mantendo-o parado no vestíbulo superior e depois no inferior sem contrair os lábios, apenas distendendo-os. A auréola da chupeta pode ser usada no vestíbulo, seguindo o mesmo princípio de não contração de lábios. A chupeta é puxada suavemente para fora com movimentos de cima para baixo, sem contra-resistência dos lábios. Pode-se também colocar água morna e salgada na boca e passá-la do vestíbulo superior para o inferior alternadamente, o que aumenta o suprimento sanguíneo, distende e relaxa a musculatura. O mesmo pode ser usado para os músculos elevadores, passando de uma bochecha para outra. Para se treinar movimentos simétricos de abertura e fechamento da boca, percepção da força de mordida e alongamento dos músculos elevadores, realizase a mordedura suave de um tubo de latex de 9 ou 5mm de espessura, colocado transversalmente na boca, o qual deve ser tocado pelos caninos bilateralmente. A mordedura é feita com caninos para evitarmos sobrecarga nos dentes posteriores, o exercício pode ser feito com a pessoa usando placa oclusal, cuindando para não protruir a mandíbula. Para sanar as mordidas das bochechas, pode-se empregar o seguinte exercício

35 de contra resistência: com duas espátulas, sendo uma para cada lado, introduzidas na cavidade oral, empurramos as bochechas, e estas devem impedir o movimento pela contração muscular. Soprar fortemente sem inflar as bochechas favorece o fortalecimento dos bucinadores. Se a lateralização da mandíbula não provoca ruídos nas ATMs, podemos iniciar uma preparação para a mastigação bilateral, que consiste em colocar o tubo de latex (15mm de comprimento) na cavidade oral, fechar os lábios e passá-lo do lado direito para o esquerdo, sucessivamente, afirma Felício (1994). Já Bianchini (1998) relata que a mastigação, assim como todas as funções estomatognáticas, são automáticas, é necessário torná-la consciente para que se possa tentar modificá-la. O paciente deve observar atentamente ao menos uma refeição por dia. Contar o número de ciclos mastigatórios e associar este dado ao tipo de alimento é um interessante trabalho que leva à modificação automática da frequência do ciclo. A observação do paciente deve estender-se ao lado da mastigação, movimentação da língua, utilização de bucinador, força empregada, número de deglutições enquanto mastiga, e assim sucessivamente. Bianchini (1998) ressalta ainda que, paralelamente, pode ser necessário um trabalho com exercícios visando a regulação do tônus muscular de coordenação de movimentos mandibulares. Os exercícios não devem utilizar sobrecarga muscular, pois este tipo de trabalho pode levar ao aparecimento de sintomologia dolorosa ou desequilíbrio articular, especialmente nos pacientes portadores de

36 estalos ou algum outro sinal de disfunção da ATM. A autora acrescenta que para o treino funcional, melhora da coordenação muscular e aumento do tônus, utiliza-se sistematicamente a mastigação com diversos alimentos, e afirma que objetos de borracha, látex ou silicone devem ser evitados ou utilizados com grande cautela. Apesar de promoverem aumento da massa e do tônus muscular, esses objetos não trabalham a mastigação em sua fisiologia normal, já que não são passíveis de trituração e pulverização. Exercícios orofaciais, a respiração e o relaxamento vão criando condições para a boa articulação da fala e produção da voz, relata Felício (1994). Corrige-se os fonemas necessários e os treina principalmente por meio de diálogos. Quando necessário, técnicas específicas para a voz são introduzidas. Deve-se estar sempre atento aos movimentos de lábios, língua e mandíbula, pois, as pessoas temem que provoquem agravamento ou recidiva do problema, tendendo a evitá-los. É necessário explicar-lhes que a articulação da fala fechada e tensa pode levar à hipertonicidade e encurtamento dos músculos elevadores da mandíbula. Ao contrário, a função adequada preserva e cria condições que favorecem a saúde do sistema

37 CONSIDERAÇÕES FINAIS Pesquisando autores tanto estrangeiros como brasileiros, observo que a articulação Temporomandibular ainda é bastante desconhecida, ou melhor, o que se sabe sobre ela é pouco em relação à outras estruturas da face. Dentro da fonoaudiologia é pouco explorada, os profissionais desenvolvem trabalhos sob a ATM mas, sempre relacionado à outros fatores que não o tratamento fonoaudiológico propriamente dito. A DTM não é difícil de ser tratada e sim diagnosticada, não por incompetência do profissional, mas por falta de exatidão do próprio paciente quando relata seu problema, muitas vezes não consegue identificar a dor, dificultando o diagnóstico. Acredito ser de grande valia que o profissional que se dedica ao tratamento dos pacientes com DTM, que se utiliza de técnicas para a reeducação miofuncional, seja informado e que compreenda de que maneira deve fazer e para que. Deve estar ciente de que ao fazer exercícios está preparando a musculatura para atingir padrões adequados de respiração, mastigação, deglutição e fonação. Além disso, o terapeuta deve estar atento, pois, muitas vezes os pacientes com DTM além dos desequilíbrios das funções e da oclusão, travam e rangem os

38 dentes, despertando outras interrogações sobre o que estaria acontecendo com eles, entre as quais podemos pensar em raiva, rigidez de atitudes, ansiedade ou uma maneira de expressão. Devemos nesses casos ouvir o que ele tem para nos dizer sobre suas atitudes, medos, angústias, tentando auxiliá-lo da melhor forma possível. Durante este estudo descobri aspectos que me auxiliaram muito na terapia com minha paciente. Tenho consciência de como conduzi-la à reflexão de sua vida cotidiana, seu trabalho e suas emoções. Procuro reconhecer os fatores desencadeantes da dor e dos hábitos prafuncionais e aos poucos eliminando-os através da percepção da própria paciente. O trabalho com relaxamento corporal é necessário quando se trata um paciente com DTM, essa técnica tem o objetivo de auxiliar o paciente na percepção do seu próprio corpo. Algumas fitas, CD s com músicas suaves são selecionadas para a terapia, para que o paciente sinta-se bastante tranquilo, e exercícios respiratórios são realizados neste mesmo instante. Assim sendo, a cada terapia o paciente melhora a percepção do seu corpo. Paralelamente, realizo o trabalho de colocação da respiração diafragmática abdominal, o paciente consegue adaptar-se à nova respiração, após muito treino

39 no consultório e em casa. Inicia-se, então, o trabalho com os exercícios miofuncionais para adequação das funções estomatognáticas. Os exercícios utilizados são os citados anteriormente, acrescentando apenas as massagens na região da face que ensinado pela terapeuta, o paciente poderá fazer sozinho. Após a conscientização dos focos de tensões e automatização da respiração, inicia-se o trabalho miofuncional para adequar as funções de mastigação, deglutição e fala. Após realizado esta parte do trabalho pode-se começar a pensar na finalização do processo terapêutico. Espero que meu estudo estimule os profissionais interessados pelo tema a pesquisarem e irem em busca de atualidades para que sejam úteis cada vez mais no trabalho junto aos pacientes portadores de ATM. Investir no saber, no conhecimento, é rendimento e lucro certo, pois, é o único investimento que ninguém rouba de ninguém. A sabedoria é muito gratificante e melhor ainda é poder compartilhá-la com outras pessoas. Pense nisso!

40 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANELLI, Wanderlene Tratado de Fonoaudiologia Roca 1997 BIANCHINI, Esther M.G. Fundamentos em Fonoaudiologia : Aspectos Clínicos da Motricidade Oral GUANABARA FELÍCIO, Cláudia Maria de - Fonoaudiologia nos DT Pancast 1994 GOIRIS, Fábio Anibal J. - Oclusão: Conceitos e Discussões Fundamentais. 1ª ed MARTINS, Eleutério Araújo. ATM: Disfunções do sistema estomatognático 1ª ed MOHL, Norman. - Fundamentos de Oclusão. 1ª ed MOLINA, Omar Franklin. - Fisioterapia Craniomandibular. Pancast MOYERS, Robert E. - Ortodontia. Guanabara- 4ª ed OKESON, Jeffrey P. - Fundamentos de Oclusão e Desordem TM 2ª ed

41 PAIVA, Helson José de. - Oclusão de A a Z RAMFJORD, Sigurd. - Oclusão 1984 RUBIANO, Maurício. - Placa Neuromiorrelaxante 1993 SALOMÃO, Gláucia L. Uma Proposta de Atuação Fonoaudiológica junto aos pacientes portadores da Disfunção da Articulação Temporomandibular (ATM), considerando-se a relação respiração/variações específicas do tônus muscular nestes quadros Pró-Fono- Rev. de Atualização Científica vol. 4, nº 1, SOLBERG, Willians K. - Disfunções e desordens TM 1ª ed. Santos STEENKS, MH.- Disfunções da Articulação temporomandibular do ponto de Vista da Fisioterapia e da Odontologia Santos 1996 TAMAKI, Tadachi. - ATM: Noções de interesse Protético. 2ª ed