GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA

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1 1 GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA COMPLEXO ESTADUAL DE REGULAÇÃO SECRETARIA DE SAÚDE DE NATAL CENTRAL METROPOLITANA DE REGULAÇÃO PROTOCOLOS CLÍNICOS E DEREGULAÇÃODO ACESSO NO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE NATAL/RN JUNHO/2014 Versão Preliminar

2 2 REALIZAÇÃO: Governadora do Estado do Rio Grande do Norte RosalbaCiarlini Prefeito do Município de Natal - RN Carlos Eduardo Nunes Alves Secretário de Estado da Saúde Pública Luiz Roberto Leite Fonseca Secretário Municipal da Saúde de Natal Cipriano Maia de Vasconcelos EQUIPE TÉCNICA DE COORDENAÇÃO: (SESAP/SMS/NATAL) GRUPO CONDUTOR NA SESAP Maria da Saudade de Azevedo Moreira Coordenadora do Complexo Estadual de Regulação do SUS/RN Patrícia Cristiane Soares Câmara Supervisora Assistencial do Complexo Estadual de Regulação do SUS/RN Terezinha Guedes Rego de Oliveira Coordenadora de Planejamento e Controle de Serviços de Saúde CPCS/SESAP Valdimar Augusto de Medeiros Subcoordenador de Desenvolvimento e Acompanhamento de Programas de Saúde SUDEAPS/CPCS Walmira Maria de Lima Guedes Subcoordenadora do Complexo Estadual de Regulação do SUS/RN GRUPO CONDUTOR NA SMS/NATAL Adriana Carvalho Bonifácio da Trindade Chefe do Controle e Avaliação Cláudia Fátima Nunes de Miranda Auditora Médica Secretaria Municipal de Saúde do Natal Haroldo Melo do Vale Departamento de Regulação, Avaliação e Controle DRAC/SMS/Natal Ion Garcia Mascarenhas de Andrade Gerência de Apoio ao Complexo Regulador Luiza Cristiane de Oliveira Chefe da Central Municipal de Regulação Mirian Alves Cunha Coordenadora da PPI - Programação Pactuada Integrada Simone Melo Lins Bahia Auditora da Secretaria Municipal de Saúde do Natal

3 3 ELABORADORES DO PROTOCOLO DA ALTA COMPLEXIDADE AussângelaCosta Machado Ilana Maria Mota Gurgel de Oliveira Nina Lourdes de Queiroz COLABORADORES DO PROTOCOLO DA ALTA COMPLEXIDADE Ana Claudia Pereira Pinto Solano Vale Almerinda Fernandes Queiroz Clara Maria Dias Ferreira Calhau Edilma Gomes Pereira Enilda Vitoria Dantas de Santa Cruz Flavio Vinício Marinho Frederico Luiz de Araújo Lima Gleice Gomes da Fonseca Luciano Luiz da Silva Junior Lygia Maria Costa Soares Rego Margarete Maria Bezerra Dantas Maria da Saudade de Azevedo Moreira Marília Câmara Dantas Pinto de Paiva Rosana Folador Prudêncio Patrícia Cristiane Soares Câmara Paulo Gonçalves de Medeiros Filho Sidney Domingos Ferreira de Souza e Santos Tânia Maria Ferreira Salustino COMISSÃO DE PROTOCOLO Adriana Carvalho Bonifácio da Trindade Chefe do Controle e Avaliação Ana Maria de Castro Magalhães Auditora Secretaria Municipal de Saúde Ana Paula Queiroz da Silva Diretora do Distrito Sanitário Norte II Cláudia Fátima Nunes de Miranda Auditora Secretaria Municipal de Saúde Genilce Maria Maciel de Almeida Freitas Diretora do Distrito Sanitário Norte I

4 4 MÉDICOS AUDITORES DA SMS DE NATAL - AVALIADORES DO PROTOCOLO Ângela Maria Barbalho Correia Lima Clélia Maria Souza C. Paiva Hercília Rabelo Rios Nogueira Sylvia Bezerra Mota Teresa Cristina Urbano Andrade MÉDICOS REGULADORES DA CENTRAL METROPOLIANA DE REGULAÇÃO - AVALIADORES DO PROTOCOLO. Ana Eleonora Bezerra da Nóbrega Alice Maria Santiago de Oliveira Cerise Maria Cortez Gomes Clarissa Marques Maranhão Cristiana Maria Ferreira Costa Joyce Leandro Cabral Medeiros Laura de Souza Maranhão Marconi de Lima Rocha Rosana Folador Prudêncio

5 5 APRESENTAÇÃO A Política de Regulação em Saúde no SUS é um processo dinâmico, de contínua construção e que deverá ser condizente com as suas diretrizes e princípios: Universalidade e Equidade no acesso e Integralidade nos cuidados. Fortalece-se na medida em que é capaz de dar respostas adequadas aos problemas e necessidades de saúde da população com responsabilização sanitária. Segundo Eugenio Vilaça (2010, p. 20), procurando garantir a prestação da atenção certa, no lugar certo, com a qualidade certa e com o custo certo e de forma humanizada. Para atender a grande demanda em função da oferta dos serviços, a regulação deverá ser mediada por profissionais compromissados e apoiada no instrumento que ordene o acesso, organizando o fluxo dos pacientes, por meio de Protocolos Clínicos/Classificação de Risco. Este documento foi produzido, sobretudo, a partir de Protocolos Clínicos das Associações Médicas de Especialidades, em consonância com as Portarias e Diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde, a fim de dar suporte aos profissionais do SUS, envolvidos direta ou indiretamente com o Processo de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria para o Estado do Rio Grande do Norte. Os protocolos clínicos descrevem a prática da medicina baseada em evidências, para subsidiar as decisões terapêuticas. Os protocolos de regulação são instrumentos de ordenação dos fluxos de encaminhamento, que qualificam o acesso e viabilizam a atenção integral ao paciente, orientando quanto à competência dos níveis de atenção, observando o grau de complexidade e resolutividade de cada um deles, devendo ser realizada por um profissional de saúde, levando em conta a classificação de risco, e alternativa assistencial mais adequada. Atendendo a atual Política Nacional de Humanização, buscar-se-á em todos os níveis de atenção à saúde, o acolhimento, não como uma dimensão espacial, mas sim, como uma postura ética; uma açãotecnoassistencial que reconhece o usuário como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde (BRASIL, 2006).

6 6 Pretende-se ao longo do tempo, a incorporação de novos anexos contemplando outras prioridades e atualizando as condutas preconizadas, devido à dinâmica existente no campo da medicina.

7 7 LISTA DE SIGLAS AIH - Autorização de Internação Hospitalar ATC - Angioplastia Coronariana APAC - Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade; CACON - Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia CERAC - Centrais Estaduais de Regulação da Alta Complexidade CIB - Comissão IntergestoresBipartite CID - Classificação Internacional de Doenças CIR - Comissão Intergestores Regional CIT - Comissão Intergestores Tripartite CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde CNRAC - Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade CNS - Cartão Nacional de Saúde COAP - Contrato Organizativo da Ação Pública CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde COSEMS - Conselho Estadual de Secretarias Municipais de Saúde CRAS - Centro de Referência em Assistência Social DAC- Doença Arterial Coronariana DO - Densitometria Óssea ECG - Eletrocardiograma ECO - Ecocardiograma EDA - Endoscopia Digestiva Alta EEG- Eletroencefalograma HGT Hospital Giselda Trigueiro HJPB Hospital Dr. José Pedro Bezerra HMAF Hospital Pediátrico Maria Alice Fernandes HMWG Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel HRDML Hospital Regional Deoclécio marques de Lucena HRTM Hospital Regional Dr. Tarcísio Maia de Vasconcelos

8 8 HRPS Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos ICO - Insuficiência Coronária Aguda IAM - Infarto Agudo do Miocárdio LER - Lesão por Esforço Repetitivo PAAF - Punção Aspirativa Guiada por Agulha Fina PAS - Programação Anual de Saúde PCDT - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas PDI - Plano Diretor de Investimento PDR - Plano Diretor de Regionalização PETSCAN-Tomografia por Emissão de Pósitrons PGASS - Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde PPI - Programação Pactuada Integrada PSCS Pronto Socorro Clóvis Sarinho RENAME-Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENASES- Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde RMN-Ressonância Magnética Nuclear SIA - Sistema Informação Ambulatorial SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SES - Secretários Estaduais da Saúde SIH - Sistema de Informação Hospitalar SISREG - Sistema Nacional de Regulação SMS - Secretaria Municipal de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde TC - Tomografia Computadorizada UBS- Unidade Básica de Saúde UNACON- Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia US/USG - Ultrassonografia

9 9 SUMÁRIO I. INTRODUÇÃO...14 II. POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO EM SAÚDE VIGENTE NO SUS...15 III. COMPLEXO REGULADOR IV. SISTEMA OPERACIONAL DO COMPLEXO ESTADUAL DE REGULAÇÃO...17 V ABRANGÊNCIA DO COMPLEXO ESTADUAL DE REGULAÇÃO/RN...17 VI. FLUXO DA REGULAÇÃO...19 A. PROPOSTAS PARA SOLICITAÇÃO DE CONSULTAS AMBULATORIAIS ESPECIALIZADAS 1 ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ALERGOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM CARDIOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ANGIOLOGISTA E CIRURGIA VASCULAR ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM DERMATOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM GASTROENTEROLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM INFECTOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM MASTOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM NEFROLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM NEUROLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ORTOPEDISTA/TRAUMATOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM OTORRINOLARINGOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM PROCTOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM REUMATOLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTAS COM UROLOGISTA ENCAMINHAMENTO PARA CIRURGIA AMBULATORIAL ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTAS COM ESPEC. CIRURG. DE CABEÇA E PESCOÇO ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTAS EM NEUROCIRURGIA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA EM CIRURGIA PLÁSTICA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM CIRURGIÃO BUCOMAXILO FACIAL...83

10 10 23 ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ESPEC. EM CIRURGIA DE MÃO ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ESPEC. EM CIRURGIA TORÁCICA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ESPEC. EM CIRURGIA GERAL ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA C/ ALERGOLOGISTA INFANTIL ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM HEMATOLOGISTA INFANTIL ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ESPEC. EM CIRURGIA PEDIÁTRICA ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM NEFROLOGISTA INFANTIL ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA C/ ENDOCRINOLOGISTA INFANTIL ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA INFANTIL B. SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE MÉDIA COMPLEXIDADE 1 TESTE DE ESFORÇO OU ERGOMÉTRICO ELETROCARDIOGRAMA MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) HOLTER 24 HORAS ULTRASSONOGRAFIAS ECOCARDIOGRAFIAS MAMOGRAFIA ESTUDO URODINÂMICO UROGRAFIA EXCRETORA MAPEAMENTO DE RETINA BIOMETRIA CAMPIMETRIA ELETROENCEFALOGRAMA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA/ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA COLONOSCOPIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA BIÓPSIA DE PRÓSTATA BRONCOSCOPIA ESPIROMETRIA DOPPLER VENOSO DE MEMBROS INFERIORES...132

11 11 C. SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 1 TOMOGRAFIA CRÂNIO SELA TÚRCICA FACE/SEIOS DA FACE/ARTICULAÇÕES TÊMPORO MANDIBULARES PESCOÇO TÓRAX MEDIASTINO ABDÔMEN SUPERIOR ABDOMEN INFERIOR OU PELVE COLUNA VERTEBRAL CERVICAL TORÁCICA LOMBOSSACRA ARTICULAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR ARTICULAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR ANGIOTOMOGRAFIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR ANGIORRESSONÂNCIA CEREBRAL CRÂNIO E ENCÉFALO SELA TÚRCICA TÓRAX MEDIASTINO ABDOMEN ABDÔMEN SUPERIOR ABDÔMEN INFERIOR OU PELVE VIAS BILIARES COLUNA VERTEBRAL CERVICAL TORÁCICA LOMBOSSACRA...148

12 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE ARTICULAÇÕES RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBROS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO SUPERIOR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO INFERIOR CATETERISMO ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA CINTILOGRAFIAS CINTILOGRAFIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR CINTILOGRAFIA DO SISTEMA NEUROLÓGICO CINTILOGRAFIA DO SISTEMA ENDÓCRINO CINTILOGRAFIA DO SISTEMA DIGESTIVO CINTILOGRAFIA DE FÍGADO, BAÇO E VIAS BILIARES CINTILOGRAFIA DO SISTEMA HEMATOLÓGICO CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO CINTILOGRAFIA RENAL CINTILOGRAFIA DO CORPO INTEIRO CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES MIELOCINTILOGRAFIA LINFOCINTILOGRAFIA CINTILOGRAFIA DE MAMA CINTILOGRAFIA COM GÁLIO CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM GÁLIO CINTILOGRAFIA DE PULMÃO COM GÁLIO CINTILOGRAFIA DE CORAÇÃO COM GÁLIO CINTILOGRAFIA DE RIM COM GÁLIO CINTILOGRAFIA DE OSSO COM GÁLIO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULITE DE MECKEL CINTILOGRAFIA TESTICULAR CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS LACRIMAIS IMUNOCINTILOGRAFIA URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL FACECTOMIA...170

13 13 8 TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA LITOTRIPSIA DENSITOMETRIA REGULAÇÃO EM ONCOLOGIA REGULAÇÃO EM PSIQUIATRIA REGULAÇÃO EM ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA REGULAÇÃO EM OBSTETRÍCIA ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...226

14 14 I. INTRODUÇÃO A Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde SUS instituída pela Portaria Nº 1.559, de 1º de Agosto de 2008 possibilita a plenitude das responsabilidades sanitárias assumidas pelas esferas de governo dispostas em três dimensões de atuação, necessariamente integradas entre si: Regulação de Sistemas de Saúde; Regulação da Atenção à Saúde; Regulação do Acesso à Assistência/Regulação do Acesso ou Regulação Assistencial. Na Regulação Assistencial é disponibilizada a alternativa mais adequada à necessidade do cidadão por meio de atendimentos às urgências/emergências, consultas especializadas, autorizações dos exames da média e alta complexidade e internações. A autoridade sanitária médica exercida nessa atenção pré-hospitalar e hospitalar sustentao acesso baseado em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. Esse documento tem como proposta conjunta do Estado e Município estabelecer o Protocolo Assistencial ordenando o acesso e organizando o fluxo dos pacientes, estabelecendo aregulação do Acesso e os Protocolos Clínicos. Os Protocolos de Regulação Assistencial são diretrizes para solicitar e usar, adequada e racionalmente, as tecnologias de apoio diagnóstico e terapias especializadas, incluindo os medicamentos de alto custo. Visa-se, portanto, a integralidade da assistência em todos os pontos da Rede de Atenção à Saúde mediante referenciamento e pactuações na Rede Regional com qualidade e no tempo oportuno. A padronização das solicitações de procedimentos por meio dos Protocolos Clínicos e de Regulação do acesso compreende uma adequada estratégia de ação imprescindívelsustentabilidadeda Política de Saúde.

15 15 II. POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO EM SAÚDE VIGENTE NO SUS A importância da Regulação em Saúde no SUS deve-se por inúmeras razões, dentre elas, a busca da garantia do acesso moldado no princípio da Universalidade e Integralidade definida na Constituição Brasileira na Seção II, do Art. 196, da Saúde: (...) A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, 1988). Um grande marco na estruturação legal do SUS foi o Decreto nº 7.508, de 28 de Junho de 2011, regulamentando a Lei 8080 e objetivando a consolidação e real operacionalização do SUS. Os desafios a vencer são inúmeros e implica no cumprimento de responsabilidades das pactuações firmadas sobre metas claras, priorização de ações com recursos definidos, ou seja, um planejamento da saúde. As atuais políticas em Saúde Pública foram consolidadas por esse Decreto que dispôs sobre a ORGANIZAÇÃO DO SUS com a criação das Regiões de Saúde e no estabelecimento da Hierarquização (portas de entrada, acesso ordenado e fluxo por meio de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT). No processo de PLANEJAMENTO DA SAÚDE definiu-se o Mapa da Saúde, a Integralização e a Regionalização; Atenção especial à ASSISTÊNCIA À SAÚDE com a criação das Relações Nacionais de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) e a de Medicamentos Essenciais (RENAME). A ARTICULAÇÃO INTERFEDERATIVA com a criação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) e as Comissões Intergestores (CIT, CIB e CIR). O Plano de Saúde é o instrumento central de planejamento para a definição e implementação de todas as iniciativas no âmbito da saúde no SUS em um quadriênio. Considera-se na sua elaboração a análise situacional, necessidades de saúde da população e os compromissos do governo. A Programação Anual de Saúde (PAS) viabiliza o adequado cumprimento das metas, ações e serviços previstos no Plano Municipal de Saúde além de facilitar a real apreciação do desempenho da gestão municipal avaliada pelo Conselho Municipal de Saúde e demonstrada pelo Relatório Anual de Gestão de Exercício.

16 16 III. COMPLEXO REGULADOR Segundo a Portaria GM/MS n.º 1.559, de 1 de Agosto de 2008, o Complexo Regulador é a estrutura que operacionaliza as ações da regulação do acesso, podendo ter abrangência e estrutura pactuadas entre gestores, conforme os seguintes modelos: 1. Complexo Regulador Estadual: gestão e gerência da Secretaria de Estado da Saúde, regulando o acesso às unidades de saúde sob gestão estadual e a referência interestadual e intermediando o acesso da população referenciada às unidades de saúde sob gestão municipal, no âmbito do Estado. 2. Complexo Regulador Regional: a) Gestão e gerência da Secretaria de Estado da Saúde, regulando o acesso às unidades de saúde sob gestão estadual e intermediando o acesso da população referenciada às unidades de saúde sob gestão municipal, no âmbito da região, e a referência inter-regional, no âmbito do Estado; b) Gestão e gerência compartilhada entre a Secretaria de Estado da Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde que compõem a região, regulando o acesso da população própria e referenciada às unidades de saúde sob gestão estadual e municipal, no âmbito da região, e a referência inter-regional, no âmbito do Estado; e; 3. Complexo Regulador Municipal: gestão e gerência da Secretaria Municipal de Saúde, regulando o acesso da população própria às unidades de saúde sob gestão municipal, no âmbito do Município, e garantindo o acesso da população referenciada, conforme pactuação. As CENTRAIS DE REGULAÇÃO são classificadas em: CENTRAL DE REGULAÇÃO DE URGÊNCIA: regula o atendimento pré-hospitalar de urgência, que é realizado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU. A partir do momento em que o paciente necessita de uma internação é acionada a Central de Regulação de Internações. CENTRAL DE REGULAÇÃO DE INTERNAÇÕES: permite a regulação dos leitos hospitalares dos estabelecimentos de saúde vinculados ao SUS, próprios, contratados ou conveniados. O escopo desta central deve ser configurado com os leitos das diversas clínicas, de UTI e de retaguarda aos prontos-socorros.

17 17 CENTRAL DE REGULAÇÃO DE CONSULTAS E EXAMES: trata da regulação do acesso dos pacientes às consultas especializadas, aos Serviços de Apoio, Diagnose e Terapia (SADT), bem como aos demais procedimentos ambulatoriais especializados ou não. Para que haja uma padronização nos critérios de solicitação, encaminhamento, autorização e de priorização quando houver concorrência de usuários a uma mesma vaga, as Centrais de Regulação valem-se de Protocolos de Regulação que correspondem a normas para as marcações de consultas e procedimentos ambulatoriais, bem como para os agendamentos de cirurgias eletivas e de urgências. (Manual de Implantação dos Complexos Reguladores, 2006, p.6). O Plano Diretor de Regionalização (PDR), Plano Diretor de Investimento (PDI), a Programação Pactuada Integrada (PPI), a Organização de Rede, o Cadastro Nacional do Usuário (CNS), o Cadastro Nacional do Estabelecimento (CNES), o Sistema Informação Ambulatorial (SIA) e Sistema de Informação Hospitalar (SIH), Sistema de Informação Atenção Básica (SIAB), Protocolos de Regulação técnico-assistencial e o COAP são os instrumentos necessários aos Complexos Reguladores. IV. SISTEMA OPERACIONAL DO COMPLEXO REGULADOR O SISREG é um software disponibilizado pelo Ministério da Saúde para o gerenciamento de todo Complexo Regulatório atualmente utilizado pelo Complexo Estadual de Regulação. Permite o controle do fluxo e a otimização na utilização dos recursos. Integraliza a regulação com as áreas de avaliação, controle e auditoria. É operado por senhas individuais e através dele é possível monitorar todos os dados. V. ABRANGÊNCIA DO COMPLEXO ESTADUAL DE REGULAÇÃO/ RN O Sistema Único de Saúde enfrenta um duplo desafio, abrir portas do sistema para garantir o atendimento da população e ao mesmo tempo criar redes assistenciais que possam assegurar a continuidade do cuidado da saúde, referenciando os usuários para outras unidades de maior complexidade e densidade tecnológica. O Complexo Regulador no Estado do Rio Grande do Norte está sendo operacionalizado conforme as normas técnicas do SUS, e de acordo com os Planos Diretores

18 18 de Regionalização e seus desenhos das Redes de Atenção Básica, Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar e Atenção às Urgências e Emergências. Diante da necessidade de adequação com a Política atual de Regulação em Saúde no SUS, com o Decreto 7508 e com o Plano de Habilitação de Regulação, houve redimensionamento das regiões, e atualmente totalizam 07 Centrais Regionais no Estado do RN, realizando COGESTÃO entre o Estado e os municípios, a saber: Metropolitana, Caicó, São José de Mipibú, João Câmara, Mossoró, Pau dos Ferros e Santa Cruz, no modelo de cogestão entre o Estado e os Municípios sede de cada regional. O processo foi iniciado com a criação da Central de Metropolitana de Regulação, as demais Centrais de Regulação Regionais serão implantadas para a consolidação do COMPLEXO ESTADUAL DE REGULAÇÃONO RN. Figura1-REGIÕES DE SAÚDE DO RN

19 19 VI. FLUXO DA REGULAÇÃO Fluxo de Consultas e Exames Especializados de Média Complexidade sem Autorização Prévia da Central de Regulação: A UBS é a principal porta de entrada para acesso as consultas e exames especializados, onde o procedimento é solicitado com base nos protocolos de acesso e justificado na Ficha de Referência /Contrarreferência ou guia de SADT. O Estabelecimento de Saúde definido como solicitante deve proceder sua solicitação através do SISREGIII, ao visualizar a oferta disponível deverá realizar a confirmação do aprazamento da consulta e/ou procedimento ambulatorial e informar imediatamente ao usuário o horário, data e local do atendimento, emitindo para isto a guia de autorização. Fluxo de Consultas e Exames Especializados com Autorização Prévia da Central de Regulação: A UBS é a principal porta de entrada para acesso as consultas e exames especializados, onde o procedimento é solicitado com base nos protocolos de acesso e justificado na Ficha de Referência /Contrarreferência ou guia de SADT. O Estabelecimento de Saúde definido como solicitante deve proceder sua solicitação através do SISREGIII, que deverá ser analisada pela equipe reguladora que pode definir: A negativa (explicando os motivos); Devolução (solicitando informações adicionais); A manutenção na fila de espera; Ou a autorização imediata. Confirmado o aprazamento do procedimento ambulatorial e informado imediatamente ao solicitante pelo SISREG, o operador deverá informar imediatamente ao usuário o horário, data e local do atendimento, emitindo para isto a guia de autorização. Fluxo de Exames Especializados em Alta Complexidade ambulatorial. A Central Metropolitana de Regulação - CMR é solicitante para usuários residentes e domiciliados em Natal para exames de alta complexidade através do sistema de regulação SIGUS.

20 20 As secretarias municipais são solicitantes de exames junto a CMR através do sistema de regulação SIGUS. Os Estabelecimentos hospitalares de Saúde definidos como solicitantes devem proceder sua solicitação através do SIGUS, que deverá ser analisada pela equipe de médicos reguladores que podem definir: A negativa (explicando os motivos); Devolução (solicitando informações adicionais); Inclusão na fila de espera; Confirmação imediata. Confirmado o aprazamento do procedimento ambulatorial pelo SIGUS, o operador deverá informar imediatamente ao usuário o horário, data e local do atendimento, emitindo para isto a Autorização. NÍVEIS DE COMPLEXIDADE DOS PROCEDIMENTOS Atenção Primária à Saúde (APS) ou Atenção Básica (AB); Média Complexidade; Alta Complexidade. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE APS Esse nível tende a ser o ordenador do Sistema de Saúde do SUS e busca-se ampliar o acesso, fortalecero vínculo, a responsabilização e o primeiro atendimento às urgências e emergências em ambiente adequado, até a transferência/encaminhamento dos pacientes para outros pontos da Rede de Atenção à Saúde e conforme acolhimento local, por classificação de riscos mediante a vulnerabilidade da patologia. Os procedimentos solicitados são regulados através dos Complexos Reguladores Municipais, de acordo com os critérios estabelecidos nos municípios, em consonância com a pactuação (PPI X COAP), Termo de Compromisso de Gestão e com os Protocolos de Regulação que serão adaptados conforme as disponibilidades de ações e serviços em saúde que são oferecidos nas regiões.

21 21 MÉDIA COMPLEXIDADE Os procedimentos de média complexidade serão ofertados pelos municípios e regulados através das Centrais de Regulação Regionais de acordo com a região de saúde e município de procedência. Nos casos em que o município não possuir capacidade instalada para realização do procedimento solicitado, as centrais de regulação municipais solicitarão as suas Centrais Regionais o procedimento necessário conforme programação pactuada integrada. ALTA COMPLEXIDADE Os procedimentos de alta complexidade serão ofertados pelos municípios que possuem estrutura para realização de tais procedimentos e regulados através das suascentrais Regionais. Nos municípios que não possuírem capacidade instalada para realização dos procedimentos de alta complexidade para realização do procedimento solicitado, as centrais de regulação municipais solicitarão as suas Centrais Regionais o procedimento necessário conforme programação pactuada integrada. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE RISCO VERMELHO P0 (Prioridade) Emergência, necessidade de autorização imediata. AMARELO P1 (Prioridade um) Urgência, atendimento o mais rápido possível. VERDE P2 (Prioridade dois) Não urgente. AZUL P3 (Prioridade três) Atendimento eletivo. A. PROPOSTAS PARA SOLICITAÇÃO DE CONSULTAS AMBULATORIAISESPECIALIZADAS 1ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ALERGOLOGISTA ALERGIA A MEDICAMENTOS Afastar o contato com o possível medicamento desencadeante, pesquisar os medicamentos usados nos 15 dias que precederam a reação alérgica. Critério P2.

22 22 DERMATITE DE CONTATO Evitar o contato com o possível agente desencadeante. A suspeita do agente desencadeador se dá pelo histórico de recidiva das dermatites com as exposições dos alergenos. Critério P3. ALERGIA ALIMENTAR Evitar ingestão e o contato com o possível agente desencadeante. Critério P3. URTICÁRIA CRÔNICA Anamnese Obter detalhadamente, buscando identificar possíveis alergenos, medicamentos em uso ou que fez uso nos últimos 15 dias. Pesquisar ocorrência de: infecções recentes, parasitoses, alterações emocionais. Informar se há episódios de repetição e quadros prolongados sem melhora com tratamentos realizados por mais de 06 ou mais semanas contínuas. Exame físico Citar achados significativos. Pesquisar nas agilizações: alteração na pressão arterial sistêmica, permeabilidade das vias aéreas, sinais de sibilância e broncoconstrição, perfusão periférica através da cianose, palidez e pulso filiformealém sinais de edema da glote. Exames complementares: Hemograma c/ VHS, dosagem da Imunoglobulina E total (IgE total), testes da função tireoideana com a pesquisa dos anticorpos antitireóide e o FAN(em caso de suspeita de patologia tireoideana e pela possibilidade de urticária autoimune e vasculite urticarial, respectivamente),pesquisa do Helicobacter pylori (em alguns casos), sumário de urina com sedimentoscopia, parasitológico de fezes MIF. Critério P2. ALERGIA A PICADA DE INSETOS (PRURIGO ESTRÓFULO) História clínica e exame físico Lesões compatíveis com reações alérgicas apicadas de insetos muito peculiares na infância. Caracteriza-se pela presença de seropápulasem várias fases evolutivas devidas a picadas de inseto em áreas expostas. Podem cursar com infecção secundária. Critério P2 ou P3, dependendo do caso.

23 23 ASMA ALÉRGICA História clínica Atopia, episódios anteriores. Exame físico Citar os achados significativos, especialmente se existência de taquipnéia, broncoespasmos e sibilos difusos. Exames complementares: Hemograma completo. Sendo adulto, acrescentar o RX TóraxPA e P. Critério P1. CONJUNTIVITE ALÉRGICA História clínica Pesquisar passado de atopia. Exame clínico Citar achados significativos. Critério P2. DERMATITE ATÓPICA História clínica Descrever as características clínicas,frequência,topografia das lesões e medicações instituídas. Pesquisar passado de atopia e o histórico familiar(asma, dermatite atópica, urticária). Exame clínico Citar achados significativos. Critério P2. RINITE ALÉRGICA PERSISTENTE História clínica Descrever se o paciente apresenta alguns desses sinais/sintomas: prurido nasal, ocular, auricular, rinorréia aquosa, espirros em salva e obstrução nasal com o contato com alergenos. Relatar se há correlação com a exposição a fatores irritantes (cheiros fortes, poluição, fumaça, mofo etc.), mudança brusca de temperatura, com as atividades profissionais ou de lazer, assim como, o impacto na qualidade de vida. Avaliar a frequência, intensidade, duração e periodicidade dos sintomas. Questionar sobre a ocorrência de antecedentes pessoais com atopia(asma, dermatite atópica, urticária). Exame físico Citar achados significativos; Exames complementares: Hemograma; RX dos Seios da Face (se necessário); Critério P2.

24 ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM CARDIOLOGISTA Todo paciente encaminhado para o especialista continua sob a responsabilidade do médico que o encaminhou e a ele deve retornar. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) DE DIFÍCIL CONTROLE Encaminhar os pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) moderada ou severa, sem controle clínico, associado à presença de alterações em órgão-alvo (cardiopatia hipertensiva, AVC, nefropatia hipertensiva, doença coronariana, retinopatia hipertensiva, doença arterial hipertensiva) ou aqueles com morbidades; Casos de suspeita de Hipertensão secundária e a refratária após verificação de adesão ao tratamento. Pacientes com HAS de diagnóstico recente, leve, sem complicações ou doenças associadas,deverão ser acompanhados pelo clínico ou generalista em Unidade Básica de Saúde (UBS/UB). Os pacientes hipertensos acima de 60 anos independentemente de complicações devem ser encaminhar ao cardiologista 02 vezes ao ano. Exame Físico Verificar: a Pressão Arterial (na posição sentada, em ambos os membros superiores e na posição ortostática, em idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, dependentes do álcool e usuários de medicação anti-hipertensiva), frequência cardíaca, características da ausculta cardiorrespiratória. Descrever estado físico geral, circunferência abdominal, presença ou não, de massas abdominais, ascite, visceromegalias e edema periférico, palpação dos pulsos, peso e estatura. Exames Complementares: Hemograma, glicemia em jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, sódio, potássio, ureia, creatinina, ácido úrico, sumário de urina com sedimentoscopia, eletrocardiograma (ECG) e RX de tórax. Orientação Caso tenha realizado: ECG, ECO, espirometria, US de abdômen, RX de tórax, levar os laudos ao especialista. Prioridade para a Regulação HAS severa com sinais de doenças associadas descompensada: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Diabetes Mellitus (DM), Doenças Vascular Periférica, Doenças Cérebro Vasculares Isquêmicas e Hemorrágicas, Coronariopatias (pós-cirurgia cardíaca), Insuficiência Renal Crônica (IRC). Critério P1 para a 1ª consulta e P1 para o retorno.

25 25 Contrarreferência Permanecer no nível secundário. AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA PARA PESSOAS ACIMA DE 45 ANOS (SEXO MASCULINO) E 50 ANOS (SEXO FEMININO). HDA Encaminhar os pacientes do sexo masculino com idade 45 anos e 50 anos para as do sexo feminino, com ou sem fator de risco para doença cardiovascular. Exame Físico Verificar apressão arterial, frequência cardíaca, ausculta cardiorrespiratória. Descrever estado físico geral, presença ou não, de turgência jugular, ascite, visceromegalias e de edema nos membros inferiores. Exames Complementares: Hemograma, glicemia em jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, ureia,creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, proteína C reativa, sumário de urina com sedimentoscopia, ECG. Orientações: Fazer a orientação primária para hipertensão - Alimentação saudável, consumo controlado de sódio e álcool, combate ao sedentarismo e ao tabagismo. Caso tenha feito outros exames tais como, Espirometria, ECO, RX de tórax, Cintilografias do Miocárdio e US do Abdômen, levar os laudos ao especialista. Prioridade para a Regulação Paciente com história de DM e/ou dois fatores de risco maiores para Doença Arterial Coronariana (DAC). Critério P1 para a 1ª consulta e P1 para o retorno. Contrarreferência Retornar ao nível secundário com acompanhamento mais frequente na UB (com relatório do especialista). INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA Anamnese O paciente poderá permanecer assintomático devido aos mecanismos adaptativos por anos até surgir, dispnéia aos pequenos esforços/ repouso ou mesmo, angina; Exame Físico Descrição da medida da pressão arterial, frequência cardíaca, ausculta cardiorrespiratória. Relatar o estado físico geral, presença ou não, de turgência jugular, ascite, visceromegalias e edema periférico.

26 26 Exames complementares: Hemograma, glicemia em jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, ureia, creatinina, sódio,potássio, RX de tórax e ECG. Observar na ausculta cardíaca, se há aumento da pressão venosa jugular e B3. Orientação Caso tenha feito outros exames, tais como: ecocardiograma doppler (ECO), holter, cateterismo, levar os laudos ao especialista. Prioridade para a Regulação Encaminhar todos os pacientes de ICC; Pacientes que já apresentaram IAM; ICC de difícil controle e/ou presença de doenças associadas com sinais de descompensação (HAS, DM, IRC). Se possível, identificar a etiologia; Especificar os motivos de encaminhamento ao especialista, descrevendo os sinais e sintomas que justifiquem o encaminhamento. Critério P1 para a 1ª consulta e P1 para o retorno. INSUFICIÊNCIA CORONARIANA Doenças coronarianas estabelecidas, pós-revascularização do miocárdio, pós-angioplastia, pós IAM, anginas. Prioridades para regulação Dor torácica de início recente (em esforço P1 ou repouso P0). Critérios: P1 (1ª consulta) Angina Estável e P0 Angina Instável. Exame Físico Medida da pressão arterial, ausculta cardiorrespiratória. Descrever o estado físico geral, presença ou não, de visceromegalias. Exames Complementares: Hemograma, glicemia em jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, ureia, creatinina, sódio, potássio, RX de tórax e ECG. Orientação Caso tenha feito outros exames, tais como: ECO, teste ergométrico, dosagem das enzimas cardíacas ou cateterismo, levar os laudos ao especialista. ANGINA ESTÁVEL Anamnese Pesquisar se há dor ou desconforto em qualquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores. Tipicamente desencadeada ou

27 27 agravada com atividade física ou estresse emocional e atenuada com uso de nitroglicerina e derivados. Critério P1para a 1ª consulta e P1 para o retorno. Contrarreferência Permanecer no nível secundário. Obs.: Angina Instável e Insuficiência Coronária Aguda (ICO), com suspeita de IAM, são situações que requerem avaliação de urgência em serviço de cardiologia - P0. DOR TORÁCICA E PRECORDIALGIA HDA Caracterizar a dor precordial como típica ou atípica, de acordo com os sintomas descritos pelo paciente. Descrever a presença ou não, de DM, insuficiência renal, pneumopatia, obesidade, dislipidemias e tabagismo. Exame Físico Medida da pressão arterial, frequência cardíaca, ausculta cardiorrespiratória. Descrição do estado físico geral. Relatar se há presença ou não, de visceromegalias e edema de membros inferiores. Exames Complementares: Hemograma, glicemia em jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, ureia, creatinina,sódio, potássio, RX de tórax e ECG. Orientação Caso tenha feito outros exames tais como: ECO, teste ergométrico, dosagem das enzimas cardíacas ou cateterismo, levar os laudos ao especialista. Prioridade para a Regulação Dor torácica com características de angina estável. Critério P1 para a 1ª consulta, P1 para o retorno. Obs.: Angina Instável e ICO com suspeita de IAM são situações que requerem avaliação de urgência em Serviço de Cardiologia. Contrarreferência Dependendo da avaliação, o usuário de posse com o relatório de contrarreferência poderá ser encaminhado à UB para acompanhamento. SOPROS/VALVULOPATIAS ESTABELECIDAS Encaminhar os pacientes com alterações de ausculta, excluindo os portadores de valvulopatia pré-estabelecida e de anemia. Anamnese História de cansaço com facilidade, taquicardia, dispnéia. Exame Físico Medida da pressão arterial, ausculta cardiorrespiratória (na presença de sopros, procurar caracterizá-lo). Descrever o estado físico geral. Presença ou não, de visceromegalias, cianoses e edemas de extremidades.

28 28 Exames Complementares: RX de tórax, ECG e ECO. Orientação Levar ao especialista os laudos dos exames realizados. Prioridade para a Regulação Pacientes com sinais de descompensação cardíaca. Critério Até 30 dias para 1ª consulta e 15 dias para o retorno. Contrarreferência Permanecer no nível secundário. PARECER CARDIOLÓGICO PRÉ-OPERATÓRIO / AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO Paciente com indicação cirúrgica já confirmada será avaliado pelo cardiologista para realização do parecer. Exames Complementares: Hemograma, glicemia em jejum, ureia, creatinina, TGO,TGP, coagulograma, ECG e RX de tórax. Orientação Levar os laudos de todos os exames realizados para a consulta e ao especialista principalmente se houve realização de ECO e cateterismo. Prioridade para a Regulação Pacientes com indicação cirúrgica eletiva e de grande porte. Critério P2para 1ª consulta e P1 para o retorno. Contrarreferência Dependendo da avaliação, o usuário de posse com o relatório de contrarreferência poderá ser encaminhado à UB para acompanhamento. MIOCARDIOPATIAS Informar a procedência do paciente, as patologias pregressas e o(s) tratamento(s) realizado(s). Encaminhar os pacientes que apresentam sinais de descompensação cardíaca e os que necessitam de esclarecimento diagnóstico para o Serviço de Emergência Cardiológica. Exame Físico Medida da pressão arterial e dos achados na ausculta cardiorrespiratória. Descrição do estado físico geral, citar a existência ou não, de visceromegalias, cianose e edema periférico. Exames Complementares: Convém solicitar os seguintes exames: Hemograma, ASLO/ASO, ureia, creatinina,sódio, potássio, ECG, ECO, sorologia para Chagas. Orientação Levar ao especialista os laudos dos exames realizados. Prioridade para a regulação Pacientes estáveis, sem sinais clínicos de descompensação cardíaca.

29 29 Critério P2 para a 1ª consulta e P1 para o retorno. AVALIAÇÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA Encaminhar os pacientes que iniciarão a prática de atividade físico/esportiva Encaminhar à avaliação cardiológica uma vez por ano os que já praticam. Exame Físico Medida da pressão arterial, frequência cardíaca, além da descrição da ausculta cardiorrespiratória. Descrever estado físico geral, exame dermatológico (atividades aquáticas), visceromegalias, ascites, edemas periférico. Exames Complementares: Hemograma, glicemia em jejum, colesterol total e frações,triglicerídeos, ureia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, além do sumário de urina com sedimentoscopia. Orientação Levar os laudos de todos os exames realizados para a consulta e ao especialista principalmente se houve realização de: RX de tórax, espirometria, ECG, ECO e US de abdômen. Prioridade para a Regulação Pacientes com história de HAS, DM ou Idade 45 anos para homens e/ ou 50 anos para mulher. Critério P2 para 1ª consulta e P2 dias para o retorno. Contrarreferência Dependendo da avaliação, o usuário de posse com o relatório de contrarreferência poderá ser encaminhado à UB para acompanhamento. ARRITMIAS HDA Encaminhar os pacientes com diagnóstico estabelecido de Arritmia Cardíaca, síncope ou pré-síncope, uso de marcapasso (atentar-se para a época da aferição e para a ocorrência de alteração considerável do ritmo cardíaco). Exame Físico Medida da pressão arterial, frequência cardíaca, ausculta cardiorrespiratória. Exame físico completo com pesquisa de visceromegalias e edema periférico. Exames Complementares: Hemograma, glicemia em jejum, colesterol total e frações, triglicérides,ureia, creatinina, sódio, potássio, ácido úrico, sumário de urina com sedimentoscopia. Orientação Levar os laudos de todos os exames realizados para a consulta e ao especialista. Especialmente, se houve realização de: holter, espirometria, teste ergométrico e/ou cintilografia miocárdica, RX de tórax, ECG, ECO e US de abdômen.

30 30 Prioridade para a Regulação Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Cardíaca ou Insuficiência Coronariana associada. Critério P1 para 1ª Consulta e P1 para o retorno. Contrarreferência Permanecer no nível secundário. 3- ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM ANGIOLOGISTA ECIRURGIA VASCULAR INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA ARTERIAL História clínica Deverá ser completa com relato se há ou não, claudicação intermitente, dor noturna e/ao repouso. Descrição da cor e temperatura do segmento do membro afetado e patologias associadas. Pesquisar medicamentos em uso e tabagismo. Exame físico Fazer a inspeção simultânea de ambos os membros e comparativa. Relatar dados importantes, tais como os referentes à palpação dos pulsos, alteração da cor e temperatura do segmento afetado. Exames complementares: Hemograma, dos. das plaquetas, glicemia em jejum, colesterol e frações, triglicérides, ureia, creatinina, RX das extremidades ( a fim de detectar osteomielite em caso de necrose tecidual), ecodoppler. Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Relatar os tratamentos empregados. Motivo do encaminhamento Citar o motivo do encaminhamento. Contrarreferência Conforme a avaliação, o usuário poderá ser encaminhado a UB para acompanhamento com relatório do especialista e assim estabelecer melhor a relação referência e contrarreferência. Em caso de ser portador de HAS e/ou DM, encaminhar ao especialista especificando o estado atual delas. ÚLCERASDE PERNA História clínica Deverá ser completa, descrevendo a evolução, tratamentos realizados e as patologias associadas. Exame físico Avaliar clinicamente buscando a etiopatogenia da úlcera* *Causas Venosas (trombose venosa profunda e varizes), arteriais (vasculites, microangiopatias diabéticas e hipertensivas), arteriovenosas (fístulas arteriovenosas),

31 31 neuropáticas (neuropatias diabética, por alcoolismo e a hansênica), neoplásicas (câncer de pele e áreas de queimaduras), metabólicas (porfirias), hematológicas (anemias falciforme, crioglobulinemia), infectoparasitárias (bactérias, leishmanioses). Exames complementares: Hemograma, glicemia em jejum, colesterol, triglicérides, ureia, creatinina, VDRL, albumina, cultura com antibiograma da secreção da lesão. Orientação Levar ao especialista os exames realizados. Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Descrever os tratamentos empregados. Motivo do encaminhamento Citar o(s) motivo(s). Especialmente os pacientes de DM de difícil controle e de Insuficiência Vascular. Contrarreferência Retorno à UB p/ acompanhamento com relatório do especialista. VARIZES NOS MEMBROS INFERIORES História clínica Informar se há patologias associadas e medicamentos em uso (especialmente, hormônios). Pesquisar se já ocorreram: flebites, úlceras, erisipelas. Exame físico Relatar o exame clínico e se possível, caracterizar as varizes em graus. Descrever se há alteração da pele: úlceras, edema, alteração na pigmentação e assimetria dos membros inferiores. Hipótese diagnóstica Enumerar. Tratamento Orientar sobre os fatores de risco envolvidos no desencadeamento: história familiar, obesidade, uso de contraceptivos hormonais combinados, longos períodos de ortostatismo, número de gestações e atividade profissional. Relatar os tratamentos empregados, orientar as medidas dietéticas, uso de meias de compressão. Motivo do encaminhamento Citar o(s) motivo(s) do encaminhamento. Contrarreferência Retorno à UB p/ acompanhamento com relatório do especialista. Observação Não encaminhar pacientes jovens com micro varizes ou para procedimentos estéticos que não são autorizados pelo SUS. 4- ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTA COM DERMATOLOGISTA. CONSIDERAÇÕES GERAIS: Em caso de desconhecimento da dermatose, é preferível, encaminhar ao especialista.

32 32 Lembrar que os pacientes com lesões dermatológicas tratadas sem sucesso deverão suspender as medicações tópicas logo que perceber a não melhora, apesar de aguardara consulta com especialista. Todo paciente encaminhado para o especialista continua sob a responsabilidade do médico que encaminhou e a ele deve voltar. MICOSES SUPERFICIAIS História clínica Detalhada, constando a data do início do aparecimento, evolução e tratamento instituído. Exame Físico Descrever o aspecto e localizações das lesões. Informar outros achados importantes. Prioridade para a Regulação Lesões resistentes ao tratamento. Critério P2. Contrarreferência Retorno à UBS para acompanhamento com o relatório do especialista. PRURIDO / ECZEMA HDA Encaminhar os pacientes com queixas de prurido de difícil resolução, tendo já afastado as possíveis causas. Encaminhar paciente com história da doença completa constando início dos sinais e sintomas (eritema, edema, vesiculação, exsudação, crostas e prurido), localização, fatores desencadeantes, tratamentos instituídos e exames complementares (se existirem). Exame Físico Descrever o aspecto das lesões. Informar outros achados importantes. Prioridade para a Regulação Pacientes com quadros extensos e/ou graves; Critério P2. Contrarreferência Permanecer no nível secundário ou retorno à UB para acompanhamento com o relatório do especialista. DERMATITE DE CONTATO Descrever a data do início dos sinais e sintomas, fatores desencadeantes, localização, frequência, intensidade das crises. Além das medidas de prevenção adotadas e tratamentos instituídos. Encaminhar somente casos sem causas definidas. Exame físico Descrever aspecto e localização da lesão. Prioridade para a Regulação Pacientes com queixas, lesões extensas e/ou graves.

33 33 Critério P2. Contrarreferência Retornar à UB para acompanhamento com relatório do especialista. NEOPLASIAS CUTÂNEAS OU CASOS SUSPEITOS Encaminhar os pacientes com lesões sugestivas. Ex.: Lesões maculosas ou nodulares de crescimento progressivo, alteração das características névicas iniciais, pruridos e/ou sangramento. Regra doabcde: A Assimetria B Bordos irregulares e denteados C Variação na Cor D Diâmetro maior que 0,6cm E Elevação, aumento da espessura Exame Físico Descrever o aspecto, localização das lesões e presença de linfomegalia regional. Prioridade para a Regulação Pacientes com suspeita de melanoma e enfartamento ganglionar. Obs.: Suspeita de melanomas deve ser encaminhado com urgência (P1) e encaminhar para a referência em oncologia. Critério P1. Contrarreferência Permanecer no nível secundário. HERPES ZOSTER Orientar e tratar de imediato ao reconhecer o aspecto clínico e sintomatologia; Quando acometer pacientes imunodeprimidos e nos territórios inervados pelo N. facial e N. trigêmeo, convém encaminhar com o máximo de brevidade ao especialista(infectologista ou oftalmologista) para evitar sequelas do tipo neurite herpética, paralisia facial e cegueira. História e Exame físico Caracteriza-se comumente como uma sensação de queimação leve a moderada na pele que evolui para lesões maculoeritematosas com vesículas culminando com crostas com ou sem infecção, acometendo um determinado dermátomo. Há dor local,

34 34 mal-estar e, por vezes, febre, cefaleia.acomete mais frequentemente idosos, diabéticos, imunodeprimidos e portadores de neoplasias. Critério P1. Contrarreferência O usuário poderá ser encaminhado à UB para acompanhamento de posse de relatório de contrarreferência. ACNE Encaminhar com história detalhada, relatando tratamentos anteriores. Relatar se há doenças concomitantes e ocorrência familiar. Encaminhar ao dermatologista, os pacientes com acne nodulocística, conglobata, variantes graves de acne, ausência de resposta satisfatória ao tratamento convencional e acnes com recidivas frequentes. Avaliar grau de repercussão psicossocial pelo caráter cicatricial da dermatose. PROBLEMAS ESTÉTICOS Encaminhar ao dermatologista, avaliando-se o grau de repercussão psicossocial da dermatose; DISCROMIAS, VITILIGO Priorizar os pacientes com piora rápida do quadro clínico, em crianças e com doenças auto imunes. Critério P3. HANSENÍASE Encaminhar os pacientes que apresentem dificuldade de diagnóstico, lesões extensas, resistência ao tratamento inicial ou complicações (comprometimento neurológico e reações hansênicas: tipo 1 ou reação reversa caracterizado por novas lesões e tipo 2- pelo aparecimento de eritema nodoso). Informar tratamento instituído e reações. Obs: O paciente portador de Hanseníase é um paciente com necessidades de acompanhamento multidisciplinar, devendo ser encaminhado a outras especialidades: neurologista, psicólogo, entre outros. Os contactantes deverão comparecer à consulta. Anamnese Obter a história clínica e epidemiológica. Exame Físico Descrever o aspecto das lesões (tamanho, características e localização) e o exame dermatoneurológico (identificação de alterações da sensibilidade, neurites, incapacidades, deformidades). Prioridade para a Regulação Pacientes com reação hansênica e os casos iniciais suspeitos. Critério P1, comumente.