ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA A GESTANTES Relato de uma experiência interdisciplinar

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA A GESTANTES Relato de uma experiência interdisciplinar MILENA HOFFMANN DE MAGALHÃES SÃO PAULO 2000

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA A GESTANTES Relato de uma experiência interdisciplinar Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg MILENA HOFFMANN DE MAGALHÃES SÃO PAULO 2000

3 RESUMO Este estudo pretendeu mostrar a importância de orientações fonoaudiológicas a gestantes, para a prevenção de distúrbios da comunicação relacionados a alterações miofuncionais orais. Este trabalho foi realizado através de pesquisa teórica e do relato de uma experiência vivenciada em uma clínica particular com profissionais da área de fonoaudiologia, odontologia e nutrição. Para tanto, foi feito um estudo sobre as principais influências da sucção no desenvolvimento craniofacial durante a amamentação natural, o uso de mamadeira, chupeta e sucção digital. Sabe-se que o aleitamento materno tem grande participação no desenvolvimento ósseo muscular do recém-nascido até o sexto mês de vida, sendo que a partir desse período a mastigação passa a realizar o papel da sucção, devendo-se então iniciar a introdução de alimentos para o bebê. O uso inadequado de chupeta e mamadeira e o hábito de sucção digital são fatores que poderão influenciar de forma negativa no desenvolvimento craniofacial. Dessa forma essa pesquisa pode contribuir com o trabalho preventivo da fonoaudiologia, orientando gestantes em equipes multidisciplinares em clínicas, hospitais e postos de saúde. Contribui também aos obstetras e pediatras, que conhecendo melhor o trabalho da fonoaudiologia, poderão encaminhar gestantes e bebês para profissionais especializados. Além disso, proporcionará às

4 gestantes um melhor preparo e maior segurança para receber seus bebês, e contribuirá com as crianças, evitando que as mesmas desenvolvam maus hábitos bucais, proporcionando-lhes um melhor desenvolvimento da comunicação oral.

5 SUMMARY This study intend to show the importance of training Speech Therapy for pregnant women, for the prevention of disturbance of the communication related in alterations oral muscular. This work has been done through teoric research and the related of an experience vived in a private clinic with professinals in the speech therapy, destistry and nutririon area. And then, was made a study about the main influence of the suction in the natural breast feeding, the use of the feeding bottle, dummy and digital suction. It is well know that maternal feeding has got a big participation in the development muscular bony in a newborn child until the sixth month of life, and from this moment on the chew period starts to do the function of the suction, begnning then to start the introduction of the food for the babies. The wrong use of the dummy and the breast feeding and the habit of the digital suctions are reasons that can influence in a negative way the development cranial skull. In this way, this research can contribute with the preventive work of the Speech Therapy, guiding pregnant women in multidicipline teams in clinics, hospitals and ranks of helth. It helps as well obstetricians and pediatricians, that better knowing the work of the Speech Therapy, they will be able to direct pregnant women and babies for specialized professionals. And also, it will provide the pregnant women for a better prepare and safety in the moment of receiving their

6 babies, and will help the kids, avoiding then develop bad mouth habits, provinding to them a better development in their verbal communication.

7 Dedico esse trabalho aos meus pais que muito lutaram para minha educação e meus estudos, e ao meu marido que sempre me apoia no meu crescimento profissional.

8 AGRADECIMENTOS Agradeço a minha irmã e cirurgiã dentista Neliza Hoffmann e a nutricionista Juliana Soave Chiodini, que contribuem para o enriquecimento do trabalho de orientação a gestantes, e que a cada dia me mostram o valor do trabalho interdisciplinar

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10 SUMÁRIO Não somos responsáveis somente pelo que fazemos mas também pelo que deixamos de fazer. Moliére

11 1- Introdução Discussão teórica Sucção Aleitamento materno Mamadeira Sucção digital Chupeta Relato de experiência Considerações finais Referências bibliográficas Anexos INTRODUÇÃO A sucção é um reflexo presente no recém-nascido, que tem um papel muito importante no seu crescimento facial. Para o bebê o ato de sugar significa satisfação nutricional e psicoemocional.

12 O recém-nascido suga para alimentar-se, seja no seio materno ou na mamadeira; e além disso, uma grande maioria dos bebês fazem uso de chupeta ou sucção digital. Sabe-se que a sucção estimula o desenvolvimento ósseo e muscular, conforme descreve PIEROTTI (1999) ao citar que os bebês apresentam retrognatismo mandibular, e que os movimentos de anteriorização e posteriorização da mandíbula durante a sucção na amamentação, favorecem o crescimento e desenvolvimento mandibular do bebê, propiciando a oclusão neutra e reforçando o circuito neural fisiológico da respiração. Porém, sabemos que se o estímulo de sucção não for realizado de forma adequada algumas alterações poderão ser desencadeadas, levando-se em conta também outros fatores como hereditariedade, doenças, raças, clima e fatores sócio econômicos. Será que as mães sabem dessa influência que a sucção exerce sob o crescimento e desenvolvimento do seu filho? NAGEM (1997) conclui em sua pesquisa que a maioria dos pais tem conhecimentos sobre os malefícios causados pelo uso de mamadeira e chupeta, porém, os maus hábitos bucais continuam presentes. A autora acredita que isso ocorra porque as orientações que os pais tem recebido não tem dado à eles os dados mais importantes. Para NAGEM (1997), os pais deveriam ser orientados sobre como, quando e porque fazer o uso de chupeta e mamadeira. Na minha prática clínica, tenho observado que muitos pais apresentam dúvidas como: Como devo amamentar o meu filho? E quando a amamentação

13 natural não for possível, o que devo fazer? Até que idade o meu filho pode usar chupeta? Qual é a chupeta ideal? Entre o dedo e a chupeta o que escolher? A partir desses questionamentos, observei que os pais muitas vezes não sabem como agir com os seus filhos diante da instalação de maus hábitos, e concluí que seria importante orientá-los ainda durante a gestação. Atuando em uma equipe com profissionais na área de odontologia e nutrição, desenvolvemos um programa de orientação a gestantes, no qual é realizado acompanhamento nutricional durante toda a gestação, passando por sessões de orientações no setor de odontologia e fonoaudiologia. Este estudo tem como objetivo mostrar a importância da fonoaudiologia preventiva orientando gestantes, através de uma pesquisa teórica, e relatar a experiência de um programa de orientação à gestantes em equipe multidisciplinar. Acredito que essa pesquisa pode contribuir com o trabalho preventivo da fonoaudiologia, orientando gestantes em equipes multidisciplinares em clínicas particulares, postos de saúde e hospitais, visto que nos dias de hoje temos a consciência de que a prevenção é o caminho mais prático e econômico. 2- DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1- SUCÇÃO

14 A sucção é um ato reflexo que é observado desde a vida intra-uterina e que se torna ato voluntário por volta do quarto mês de vida. A maioria dos autores relatam a importância da sucção para o crescimento e desenvolvimento craniofacial do recém-nascido. Segundo CAMARGO ET AL(1998), os exercícios musculares realizados no ato de sugar são extremamente importantes para o desenvolvimento ósseo muscular do bebê, que possui a maxila mais protruída em relação a mandíbula. Os exercícios de sucção fortalecem os músculos, alongam as fibras do músculo orbicular dos lábios, promove a coordenação da sucção e respiração estimulando a respiração nasal, além de realizar o treino de um bom padrão de mastigação. TANIGUTE (1998) coloca que para um bom desenvolvimento facial, além dos determinantes genéticos, necessitamos também dos estímulos externos. Esses estímulos são oferecidos, naturalmente, pelas funções de respiração, sucção (amamentação), mastigação e deglutição. A mandíbula do recém-nascido é pouco desenvolvida e o seu crescimento será favorecido pelos movimentos de sucção, contribuindo assim, para o estímulo de crescimento da mandíbula e proporcionando uma harmonia facial, e um bom desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios. PIEROTTI (1999) também lembra que os bebês apresentam retrognatismo mandibular, e que os movimentos de anteriorização e posteriorização da mandíbula durante a sucção no aleitamento materno, favorecem a oclusão neutra reforçando o circuito neural fisiológico da respiração.

15 2.2- ALEITAMENTO MATERNO O recém nascido tem necessidade de sugar. Segundo CAMARGO ET AL (1998), o bebê tem duas fomes, a necessidade nutricional e a de fazer sucção. O ideal seria que ele saciasse as duas fomes ao mesmo tempo. No aleitamento materno, normalmente o bebê obtém a satisfação da sucção antes de saciar a fome alimentar. No aleitamento artificial, se realizado de forma inadequada, o bebê atinge a satisfação de estar alimentado antes da sucção ser completada, portanto, não satisfeito, ele chora. TANIGUTE (1998) relata que durante a sucção do leite materno, a criança movimentará a mandíbula dorsalmente para frente e para trás, voltando a posição inicial para obter o leite. Assim ocorrerá a exercitação da mandíbula, da musculatura orofacial, bochechas, lábios e língua. Essa movimentação promoverá o desenvolvimento anterior da mandíbula, de forma que a oclusão normal ocorra na época da erupção da dentição decídua. JUNQUEIRA (1999) complementa que a sucção durante a amamentação natural proporciona o amadurecimento dos lábios, língua, bochechas, mandíbula e dos músculos da face, que são estruturas fundamentais para um bom desenvolvimento da fala e mastigação. PIEROTTI (1999) cita que a importância da amamentação para o bom desenvolvimento facial do bebê e consequentemente, para prevenção dos distúrbios miofuncionais da face, é frequentemente afirmado na literatura. Em sua pesquisa, concluiu que crianças amamentadas exclusivamente no peito, ou

16 amamentadas no peito no mínimo por 6 meses, não desenvolveram hábitos de sucção, ou se o fizeram, foram por períodos mais curtos quando comparados por crianças que não foram amamentadas ou foram por um período inferior a 6 meses. PIEROTTI (1999) não confirma o que um grande número de autores afirma, que a amamentação natural favorece a respiração nasal. Em seu estudo encontrou achados de que 55,33% das crianças que haviam sido amamentadas no peito pelo menos até 6 meses, apresentaram problemas respiratórios. Por outro lado, CARAVALHO (1996) afirma que ao sugar o seio materno, a criança estabelece o padrão correto de respiração nasal e postura corretamente a língua, podendo concluir que a amamentação é a prevenção da Síndrome do Respirador Bucal, das deglutições atípicas, das mal-oclusões, das disfunções craniomandibulares e das dificuldades de fonação. Da mesma forma, BARBOSA & SCHONBERGER (1996) afirmam que o uso de mamadeira e/ou uso prolongado e inadequado de chupeta, acarretará malformação de arcada, palato ogivado, língua hipotônica, lábios entreabertos e consequentemente um vício respiratório bucal. JUNQUEIRA (1999) também coloca que enquanto o bebê está mamando no seio materno, a possibilidade de respiração é somente pelo nariz, o que facilita a instalação do hábito adequado de respiração nasal. BARBOSA & SCHONBERGER (1996) colocam que a substituição do aleitamento materno por mamadeira, fará com que a criança realize menor esforço muscular perioral e da língua, e em consequência disso haverá uma deformação da arcada dentária e palato, o que prejudicará a mastigação e deglutição.

17 COMO E ATÉ QUANDO AMAMENTAR? JUNQUEIRA (1999) coloca que o momento da amamentação deve ser agradável para a mãe e para o bebê. Nesse momento a mãe deve aproveitar para conversar com o bebê, acariciá-lo e tocá-lo. A autora relata que a melhor posição para a criança é como se ela estivesse sentada, pois a posição horizontalizada favorecerá o escoamento do leite para o ouvido podendo propiciar a ocorrência de otites. Ao abocanhar o mamilo, seus lábios devem ficar virados para fora, como que apoiados na mama e o bebê deve pegar o mamilo e a maior parte possível da aréola do seio, de forma que parte dela fique dentro de sua boca ( Conforme figura 1 ). A B

18 Fig.1-Em A. o mamilo está corretamente colocado na boca do bebê, pegando o mamilo e a maior parte da aréola. Em B a forma de abocanhar o seio materno está inadequada, não proporcionando posicionamento adequado de língua para a lactação. ( JUNQUEIRA, 1999) PIEROTTI (1999) conclui que as crianças amamentadas no peito, por no mínimo 6 meses, satisfazem à necessidade fisiológica de sucção, não desenvolvendo hábitos de sucção ou abandonando tal hábito precocemente. BARBOSA & SCHONBERGER (1996) afirmam que tanto pelo aspecto nutricional, como pela estimulação dos órgãos fonoarticulatórios, o tempo mínimo de amamentação deverá ser de 6 meses. Ressalto que para ANDRADE e GARCIA (1998) dentre todos os cuidados necessários com a maternidade, o incentivo ao aleitamento materno é sem dúvidas prioritário. A participação do Fonoaudiólogo nesse aspecto é recente e ainda muito restrita, mas de grande valia. O aleitamento natural deve ser incentivado, pois é o tipo de amamentação que mais favorece harmonia do desenvolvimento miofuncional oral e neurovegetativo, requisitos básicos para o desenvolvimento posterior da funções comunicativas de fala e linguagem. NAGEM (1997) em sua pesquisa constatou que uma grande porcentagem de mães, mesmo quando dão leite materno aos seus filhos, introduzem a mamadeira, após o período de 6 meses, quando a criança já poderia ser alimentada com colheres e copos. VALENTE (1997) conclui que quase metade das mães orientadas previamente à gestação, executaram na prática a passagem do seio diretamente para o copo e com sucesso. Fato que a autora considerou um resultado que

19 confirma a viabilidade de se introduzir diretamente o copo sem a necessidade de passar pelo uso de mamadeira MAMADEIRA ANDRADE e GARCIA (1998) citam que o aleitamento natural configura-se como o mais favorável à adequação das estruturas miofuncionais orais, o aleitamento misto proporciona um maior comprometimento da musculatura facial, porém, o uso exclusivo da mamadeira, é a pior opção para o desenvolvimento equilibrado da funcionalidade oral. LANG (1999) relata que o uso de mamadeira deve ser evitado no recém nascido que a mãe pretende amamentar. Porém, CLARK (1999) lembra que a introdução da mamadeira tem sido comum em função da mulher estar mais ativa na sociedade, mas ressalta que os pais devem ser orientados para não facilitarem a alimentação dos seus filhos. QUELUZ & AIDAR (2000) relatam que bebês alimentados com mamadeira, apresentam hábitos de sucção com maior frequência, principalmente se a mamadeira for usada para acalmá-los ou induzí - los ao sono. Estas crianças, após o desmame, tendem a apresentar hábitos de sucção para adormecerem ou acalmarem. JUNQUEIRA (1999) refere que quando o aleitamento materno não é possível a mãe deverá ser orientada na escolha do tipo da mamadeira com que irá alimentar o seu filho, de forma que não facilite o processo de sucção, não permitindo que o bebê realize todo o esforço necessário para o correto

20 desenvolvimento de suas estruturas orais. Se isso ocorrer o bebê poderá apresentar algumas dificuldades para falar corretamente algumas palavras, não ter um bom encaixe entre os dentes superiores e inferiores, ter os músculos da face flácidos, respirar pela boca, entre outros. QUAL É A MAMDEIRA MAIS INDICADA? JUNQUEIRA (1999) e CLARK (1999) estão de acordo ao descreverem que o tipo de bico de mamadeira ideal, que permite o bebê realizar os movimentos semelhantes a amamentação natural é o bico ortodôntico. JUNQUEIRA (1999) coloca que o bico ortodôntico é anatômico, moldandose de forma muito semelhante ao mamilo, evitando assim, deformidades na boca do bebê. O bico ortodôntico vem com furo de tamanho adequado, não devendo ser aumentado. Há 2 tamanhos de bico ortodôntico ( para recém nascido até 6 meses e outro de 6 meses a 1 ano e meio) podendo ser de látex ou silicone, sendo que o de silicone apresenta maior durabilidade. Ressalta que deve-se trocar os bicos no mínimo uma vez por mês, pois com o uso constante podem deformar e perder a forma anatômica. ATÉ QUANDO FAZER O USO DA MAMADEIRA? CLARK (1999) coloca que a retirada da mamadeira deve coincidir com a época de erupção dos dentes.

21 JUNQUEIRA (1999) é da opinião de que a mamadeira seja substituída pelo copo com canudo, por volta dos doze meses SUCÇÃO DIGITAL JUNQUEIRA (1999) relata que alguns bebês que não são alimentados no peito, mas por mamadeira comum, tem a tendência de introduzir o dedo na boca como forma de exercitar a musculatura. Com o bico convencional o bebê não faz esforço, tendo sua fome satisfeita mais rapidamente, dessa forma sugar o dedo pode se tornar um hábito, que a princípio servirá como pacificador de uma necessidade não realizada, e que posteriormente, por seu uso prolongado, poderá ser prejudicial. O hábito de sucção digital faz com que a língua se posicione entre as gengivas ou dentes, proporcionando uma alteração na arcada dentária, prejudicando a fala da criança ( Conforme figura 2). Como medida preventiva, sugere a manutenção da amamentação natural, que fará com que a criança supra a necessidade de sucção, e/ou o uso da chupeta ortodôntica. Fig. 2- Demonstra o posicionamento inadequado de língua e lábios durante a sucção digital, e pressionamento do dedo sobre dentes e palato. (JUNQUEIRA, 1999)

22 CAMARGO ET AL (1998) também concordam que caso o bebê manifeste iniciativa de sucção de dedo, devemos preferir a chupeta, pois o dedo exerce maior pressão e está sempre mais acessível à criança ficando mais difícil a retirada do hábito. TOMÉ, FARRET & JURACH (1996) afirmam que as crianças que fazem sucção digital após sete ou nove anos de idade, terão necessariamente que fazer tratamento para correção dos dentes, porém, isso não é suficiente se a criança não estiver preparada para abandonar o hábito. As autoras colocam que durante a sucção digital as contrações da parede bucal podem produzir uma pressão negativa dentro da boca resultando em um estreitamento do arco maxilar. Em vista disso, na grande maioria das vezes, encontramos succionadores de dedo com o assoalho do nariz estreito e com palato profundo, associado a um aumento de deformações pelas contrações musculares durante a sucção e deglutição. RAMOS-JORGE, REIS & SERRA-NEGRA (2000) concluíram que para a eliminação dos hábitos de sucção deve-se ter a conscientização da criança e da família. As autoras colocam que aparelhos ortodônticos podem ser efetivos, desde que tenha conscientização, e para que isso ocorra é de grande importância a ação conjunta de dentistas, médicos, psicólogos e fonoaudiólogos para auxílio do paciente portador de hábito de sucção não nutritiva. Porém, não são recomendadas atitudes punitivas, por não agirem na raíz do problema.

23 2.5- CHUPETA COLETTI (1998) conclui que o prolongamento da amamentação natural diminui a incidência de hábitos de sucção e que o uso de mamadeira parece agir como um dos fatores predisponentes dos hábitos de sucção. JUNQUEIRA (1999) acredita que alguns bebês sentem necessidade de sugar, mesmo após a amamentação. Neste caso seria indicado o uso de chupeta ortodôntica. Quando isso ocorre, podemos observar que ao a chupeta ser introduzida, o bebê suga-a fortemente até ter sua necessidade satisfeita, geralmente abandonando-a após este momento. É muito importante que o adulto não reintroduza a chupeta na boca do bebê, para que a mesma não perca a sua função e se torne um hábito. CAMARGO ET AL (1998) concluem que a sucção de chupeta pode ser benéfica, desde que usada racionalmente, como aparelho de sucção. Quando usada com muita frequência e por um tempo prolongado, o hábito instala-se e a presença da chupeta altera a direção do crescimento maxilar, impede o contato entre os lábios, além de ocupar o espaço funcional da língua, que acabará se posicionando de forma inadequada na boca; o que poderá favorecer a instalação de maloclusões, interposição lingual e distúrbios miofuncionais orais.

24 De acordo com PRAETZEL (1998), o uso prolongado de chupeta pode levar a criança a se tornar um respirador bucal habitual, devido a postura adquirida pela musculatura facial, da língua e mandíbula ( boca aberta, hipotonia da musculatura facial e da língua), necessária para manter a chupeta na boca. LUTAIF (1999) conclui em seu trabalho que na nossa cultura, a chupeta é usada indiscriminadamente. Acredita que se as mães fossem alertadas para o fato de que nem todas as crianças necessitam da chupeta, seriam capazes em muitas situações de conter seus filhos. Se as mães soubessem do poder e da força do seu contato com o bebê, e se todas fossem orientadas quanto a importância do leite materno para a sua relação com ele, talvez o uso de chupeta diminuísse. NEGRA ET AL (1999) são da opinião de que o hábito da chupeta tem um caráter cultural, visto que em uma pesquisa realizada observaram que um alto índice de mães oferecem chupeta ao bebê, sendo que esse objeto já faz parte do enxoval do mesmo. Constataram que a chupeta convencional foi utilizada por classes menos favorecidas, enquanto a ortodôntica foi mais utilizada pelas pessoas de classe social mais favorecida, sendo observada uma tendência de permanecer por mais tempo com a chupeta crianças de classe menos favorecida. Houve um percentual muito pequeno de mães que relataram ter buscado orientações de profissionais da saúde para obter informações referente ao tipo de chupeta e tempo de uso da mesma. Motivo pelo qual, mais uma vez, ressalto a importância de orientação à gestantes. NAGEM (1997) constatou em sua pesquisa que um grande índice de pais são orientados em relação ao uso de chupeta, por dentistas ou pediatras na sua grande maioria. Porém, muitas vezes uma orientação ineficaz, sendo assim a

25 autora questiona sobre o tipo de orientação que esses profissionais estão dando. A autora acredita que essas orientações tem sido tardia e só enfocada nas alterações que o mau hábito de sucção de chupeta pode causar. CAMARGO ET AL (1998) relatam que quando o bebê está chorando por falta de sucção, basta estimular colocando-se o bico da chupeta em contato com os lábios do bebê com toques leves para que seja desencadeado o reflexo, estimulando e satisfazendo a função de sucção do bebê, sendo assim a criança rejeitará a chupeta naturalmente. Segundo QUELOZ & AIDAR (2000), a chupeta não é tão maléfica, desde que usada com cautela. A chupeta não é um artifício que apenas prejudica, pois ela tem um papel importante no desenvolvimento emocional da criança. QUAL É A CHUPETA MAIS INDICADA? CLARK (1999) coloca que orienta os pais para uma melhor utilização de chupeta e mamadeira. Refere que sempre deve fazer uso de bico ortodôntico. JUNQUEIRA (1999) também relata que devemos dar preferência a chupetas ortodônticas, do tamanho adequado para a idade do bebê, visto que no mercado existem três tamanhos ( do nascimento aos seis meses, de seis meses a um ano e meio e de um ano e seis meses a dois anos e seis meses de idade). Coloca também que devemos dar preferência às chupetas com bico de silicone, por terem maior durabilidade.

26 QUANDO FAZER A RETIRADA DA CHUPETA? CLARK (1999) sugere que a retirada da chupeta coincida com a época de erupção dos dentes. Para JUNQUEIRA (1999) aos 2 anos, período ao qual a criança já apresenta sua dentição decídua praticamente completa, tanto a chupeta como a mamadeira devem ser evitadas. Pois após essa fase, qualquer objeto que permanecer na boca da criança poderá alterar suas estruturas orais. Neste momento a chupeta não tem função nenhuma, mas pode atrapalhar o alinhamento dos dentes, causar flacidez da musculatura facial, impedir a correta movimentação da língua durante a fala e favorecer a instalação da respiração bucal. CLARK (1999) cita também, que alguns pais dizem conhecer pessoas que usaram chupeta até mais tarde e que não tiveram alterações, a autora coloca que isso é uma verdade, e lembra que existem variáveis que devem ser levadas em consideração, como a tipologia facial, os tipos de maus hábitos, a duração, a frequência e a intensidade dos mesmos. COMO FAZER A RETIRADA DA CHUPETA? RAMOS-JORGE, REIS e SERRA-NEGRA (2000) colocam que o estímulo ao aleitamento materno previne a instalação de hábitos orais viciosos.

27 JUNQUEIRA (1999), CAMARGO ET AL (1998) e QUELUZ & AIDAR (2000) estão de acordo quando citam algumas dicas para facilitar a retirada da chupeta, tais como: - Não deixar a criança com a chupeta durante todo o dia, - Não fazer uso de presilhas deixando a chupeta dependurada na roupa da criança deixando-a a disposição da mesma; - Retirar a chupeta da boca do bebê após adormecer ; - Reservar o uso para situações de cansaço ou sono ; - Evitar passar substâncias doces na chupeta ao oferecê-la a criança. Além disso, QUELUZ & AIDAR (2000) colocam um fator que considero de grande importância, que é a necessidade de conscientização da mãe para a eliminação do hábito. As autoras colocam também, que o uso de chupeta deve ser gradativo, restringindo seu uso inicialmente, apenas a noite e posteriormente eliminando o seu uso por completo. Concordo com CLARK (1999) quando relata que um recém- nascido é incapaz de definir o certo do errado, e que cabe aos pais distinguirem e decidirem por ele neste momento. Um ponto importante relatado por RAMOS-JORGE, REIS e SERRA- NEGRA (2000) é que os hábitos de sucção não nutritiva normalmente estão ligados a fatores psico- afetivos. As autoras concluem também, que atitudes punitivas não são recomendadas por não buscarem a raiz do problema.

28 3- RELATO DE EXPERIÊNCIA Este relato de experiência foi baseado num trabalho que vem sendo desenvolvido há um ano na Clínica de Atendimento Especializado, que é uma clínica particular na cidade de Rio Claro, onde atuo em conjunto com uma Nutricionista e uma Cirurgiã Dentista. Juntas desenvolvemos um Programa para uma Gravidez mais Saudável, que tem o objetivo de informar a gestante para que tenha uma gravidez mais saudável, e que esteja preparada para receber seu bebê da melhor maneira possível. Nos dias atuais a prevenção tem sido um assunto muito discutido, porém nem todas as pessoas possuem a consciência de que é o caminho mais fácil e eficaz. Dessa forma, temos enfrentado algumas dificuldades em mostrar a importância do nosso trabalho, principalmente aos médicos ginecologistas e obstetras, e conscientizá-los a realizar o encaminhamento das gestantes para a participação no Programa.

29 No Programa para uma gravidez mais saudável a gestante passa por acompanhamento nutricional periódico e individualizado, e recebe duas sessões de orientações odontológicas e uma de orientação fonoaudiológica. No acompanhamento com a nutricionista, a gestante recebe recomendação nutricional personalizada, faz controle de ganho de peso periódico, além de receber orientações sobre a importância da alimentação da gestante, incentivo ao aleitamento materno direcionado às importâncias dos aspectos nutricionais, preparo das mamas e orientação quanto a alimentação da mãe que amamenta. O trabalho de orientação odontológica ocorre em duas etapas. A primeira ocorre logo no início do programa, onde são abordados assuntos como: embriologia, enfocando a formação dos dentes e do paladar, uso de flúor e saúde bucal da gestante. A segunda sessão de orientação ocorre por volta da trigésima terceira semana de gestação, onde são abordados assuntos mais direcionados ao bebê, tais como: aspectos odontológicos do aleitamento materno e aleitamento artificial, higiene bucal do recém- nascido, erupção dos dentes e quando deve ocorrer a primeira consulta odontológica do bebê. A orientação fonoaudiológica, dentro do programa, ocorre em uma única etapa, em torno da vigésima nona semana gestacional, onde são abordados os seguintes assuntos: aspectos fonoaudiológicos do aleitamento materno e aleitamento artificial, uso racional de chupeta, e sucção digital. A orientação é feita através de apresentação de slides, fazendo-se utilização de chupetas e mamadeiras de forma ilustrativa, acompanhado da entrega de um material descritivo para a gestante levar para a casa e ter em mãos tudo o que lhe foi orientado.(anexo)

30 De maneira mais detalhada, a orientação fonoaudiológica será descrita. ALEITAMENTO MATERNO Vantagens do aleitamento materno: Proporciona um melhor desenvolvimento ósseo e muscular da face. Para a retirada do leite do seio o bebê necessita elevar a língua, pressionando o mamilo contra o céu da boca, e assim fazer o movimento com a mandíbula para frente e para trás. Esse movimento exige uma grande força muscular, fortalecendo toda a musculatura facial, auxiliando para um melhor crescimento ósseo. A mandíbula do bebê é pouco desenvolvida, e através da movimentação e da força muscular realizada no momento do aleitamento materno seu crescimento será estimulado de forma adequada. Previne deglutições atípicas Essa é uma das patologias mais encontradas nas clínicas fonoaudiológicas. Durante o aleitamento a criança deglute corretamente com movimentos anteroposteriores de língua, o que estimulará desde de cedo que esse movimento permaneça adequado futuramente, se não houver outras interferências do meio. Auxilia na adequação da respiração. A respiração adequada é a respiração nasal. O bebê nasce respirando pelo nariz, e assim deverá ser até o final da vida. Porém, muitas vezes ocorrem interferências do meio que podem prejudicar a respiração adequada, tais como: rinites, sinusites, adenóides ou até mesmo o simples hábito de respirar pela boca

31 que pode aparecer devido aos maus hábitos de uso de chupeta ou mamadeira. No momento em que o bebê está sugando no peito, se posicionado corretamente, ele só terá condições de respirar pelo nariz, o que ajudará com que isso se torne um hábito. Auxilia no bom desenvolvimento da mastigação. O movimento que os lábios, língua e mandíbula realizam durante a sucção no aleitamento materno, propicia boas condições oclusais ao bebê, o que é fundamental para uma boa mastigação. Previne problemas de fala. Os lábios, a língua, as bochechas, a mandíbula e os músculos da face são fundamentais para que a criança possa falar corretamente, e com a amamentação natural o amadurecimento e desenvolvimento dessas estruturas serão estimulados positivamente, trazendo vantagens para o desenvolvimento de fala da criança. A sucção é o exercício mais eficaz e natural para a adequação dos órgãos fonoarticulatórios e consequetemente para um bom desenvolvimento de fala. Auxilia na prevenção de problemas de linguagem Enquanto a mãe amamenta, ela deve aproveitar o momento para conversar com o bebê e tocá-lo, pontos essenciais para o início do desenvolvimento da linguagem do mesmo. Como e quando amamentar? No mínimo até seis meses.

32 Até os seis meses o bebê tem necessidade fisiológica de sugar, e o movimento de sucção será o principal estímulo de crescimento e desenvolvimento ósseo e muscular do bebê sendo que com a erupção dos dentes, a mastigação toma o lugar da sucção, tendo também grande importância no desenvolvimento ósseo e muscular do mesmo. Posição confortável para a mãe. O contato com o corpo da mãe, o toque e o carinho, tornam o momento da amamentação essencial para o desenvolvimento emocional da criança, motivo pelo qual deve ser prazeroso tanto para o bebê, como para a mãe. Não amamente com o bebê dormindo Caso o bebê durma logo após o início da mamada, essa deverá ser interrompida ou a mãe deverá utilizar de recursos externos para despertar a criança para que ela continue sendo amamentada de forma satisfatória, e não simplesmente use o mamilo como chupeta satisfazendo apenas o prazer do contato oral. A criança deve ficar como se estivesse sentada. Esta posição favorecerá para que o leite não escoe para a região nasal e dos ouvidos, prevenindo assim, problemas de otite ( infecções no ouvido). O bebê deve abocanhar o mamilo e a maior parte a aréola. O mamilo estando totalmente dentro da boca favorecerá a movimentação adequada de língua durante a deglutição, evitando assim problemas futuros de deglutição e consequentemente da oclusão.

33 Além disso, ao abocanhar toda essa porção do seio a própria sucção do bebê, estimulará as glândulas mamárias, que se localizam nessa região, estimulando a produção de leite. Cuidado para que a mama não bloqueie as narinas do bebê. Principalmente quando a mama está cheia, ela pode bloquear as narinas do bebê, impedindo a respiração nasal do mesmo. Para evitar que isso ocorra você pode segurar a mama com a mão livre entre o dedo indicador e o dedo médio, isso também auxiliará a criança a abocanhar a porção da aréola. MAMADEIRA E quando o aleitamento materno não for possível? Uso de mamadeira O aleitamento materno sempre deverá ser a primeira opção como forma de nutrir um bebê, porém, infelizmente existem alguns fatores sociais e /ou orgânicos que podem impedir que o bebê receba o leite materno, necessitando fazer uso de mamadeira. No entanto, nesses casos devemos estar atentos quanto: Bico adequado O tipo de bico que mais se assemelha ao seio da mãe é o bico ortodontico, assim ele propicia que o bebê exerça forças musculares próximas das realizadas enquanto é amamentado no peito, evitando assim deformidades na boca. Tamanho do bico Existem dois tamanhos de bico ortodôntico :0 a 6 meses e 6 meses a 1 ano e meio, e é muito importante que os pais adquiram o tamanho de bico adequado

34 para a idade do bebê, para que os estímulos oferecidos sejam proporcionais ao do tamanho da boca da criança. Tamanho do furo Frequentemente os bicos das mamadeiras são violados para orifícios maiores propiciando à criança uma deglutição passiva, quase sempre acompanhada de engasgos e regurgitamento. Isso jamais deverá ser feito, pois os bicos já vem com o tamanho do furo adequado para que o bebê exerça força para retirar o leite e consequentemente estará trabalhando com o músculos periorais, assim como no momento em que faz a retirada do leite materno. Material dos bicos Existem bicos de látex e silicone. Os bicos de silicone tem uma durabilidade maior, e é mais difícil de deformar, o que seria prejudicial para desenvolvimento do bebê. Manutenção dos bicos Os bicos deverão ser trocados pelo menos uma vez por mês, visto que com o uso constante, eles se deformam perdendo sua forma anatômica. Posição adequada Assim como na amamentação natural, o bebê alimentado por mamadeira também deverá experimentar o contato íntimo de carinho com sua mãe, através do toque, do olhar e de carícia. O bebê deve estar acomodado no colo e em posição quase sentado. Até quando fazer o uso de mamadeira?

35 Até no máximo um ano e seis meses. Com um ano a criança já pode ter uma alimentação próxima a do adulto, não dependendo tanto do consumo de leite, o que facilita o processo de retirada. Além disso, com essa idade a criança apresenta mais independência e tem condições de fazer uso de copo e canudo sem necessitar de ajuda. SUCÇÃO DIGITAL A sucção A sucção é um ato reflexo presente desde o quinto mês de gestação e que somente desaparecerá por volta do quarto mês, passando a ser um ato voluntário. Portanto, na maioria das vezes a necessidade de sucção do bebê é saciada enquanto ele é alimentado, porém quando a amamentação não é de forma adequada ou a sucção nutritiva não foi o suficiente para satisfazer suas necessidades fisiológicas, com a ausência da chupeta, muitas vezes acabam levando o dedo para a boca. Porque algumas crianças sugam o dedo? Inicialmente sugar o dedo, serve para suprir a necessidade fisiológica não realizada, e posteriormente, pode se tornar um hábito, que de forma prolongada poderá trazer grandes danos ao bebê. Porque a sucção é prejudicial? Durante a sucção o dedo exercerá pressão contra o céu da boca, podendo levar a uma projeção da arcada dentária superior para frente e da inferior para

36 baixo, além disso, poderá ocasionar uma inadequação na postura de lábios e língua, o que levará a problemas de respiração, deglutição e fala. Prevenção Como medida preventiva é aconselhável a amamentação natural e quando necessário, o uso da chupeta ortodôntica. O USO RACIONAL DE CHUPETA A chupeta A chupeta ideal Chupeta ortodôntica A chupeta ideal para a criança é a chamada chupeta ortodôntica, que possui o bico chato ( e não arredondado como a maioria das chupetas) que permitirá o fechamento dos lábios e a estimulação do crescimento do palato ( céu da boca); o que auxiliará na respiração correta (respiração nasal) e a formação adequada da arcada dentária. Tamanho do bico Existem 3 tamanhos de bicos: para recém-nascidos até seis meses, de seis meses até dezoito meses e para crianças de um ano e meio até dois anos e meio. É importante que se ofereça a chupeta de tamanho adequado ao da boca da criança, para que a mesma receba estímulos corretos e não maléficos para o seu desenvolvimento. As chupetas ortodônticas de um custo inferior, existem somente em um tamanho, e pelo fato de muitas vezes serem muito grandes para o recém-

37 nascido, provocam o reflexo de vômito, motivo pelo qual, oriento para que a mãe desmonte a chupeta e corte uma parte do bico, para que ocorra a redução do seu tamanho. Material do bico Da mesma forma do bico da mamadeira, eles podem ser de látex ou silicone. É sempre melhor darmos a preferencia para as chupetas de bico de silicone, por terem uma maior durabilidade. Quando oferecer? A chupeta, quando usada de forma racional pode não ser prejudicial, porém é desnecessária. A chupeta só deverá ser introduzida nos momentos em que queremos acalmar a criança, como por exemplo quando ela está chorando, está manhosa ou quando vai dormir. Não devemos deixar a chupeta na boca da criança o dia todo como se fosse um enfeite. Uso de presilhas e correntinhas Devemos evitar o uso de correntinhas e presilhas para prender a chupeta na roupa da criança. Primeiramente a chupeta não é enfeite, além disso, se exposta a todo momento, será estimulado o uso da mesma durante todo o dia. Uma única chupeta O fato da criança ter uma única chupeta faz com que ela perceba que não é um brinquedo ou uma roupa que é trocada a todo momento. Além disso, o fato do bebê usar sempre a mesma chupeta, quando ela for trocada, a criança perceberá uma diferença, o que poderá facilitar no processo de retirada da mesma.

38 Uso de substâncias doces Jamais devemos colocar algum tipo de doce (açúcar, coca-cola, mel, chocolate, ou outros ) na chupeta, para facilitar a introdução da mesma. Quando a criança suprir sua necessidade de sucção durante a alimentação, ela pode não aceitar a chupeta, e porque insistir? O uso prolongado de chupeta Mesmo quando a criança chupar a chupeta ortodôntica, o seu uso prolongado pode acarretar: alterações no crescimento da mandíbula; estreitamento da maxila; alterações na arcada dentária; alterações na respiração, problemas de fala e dependência emocional. Quando e como fazer a retirada da chupeta? Uso no máximo até um ano. Primeiramente é importante lembrar que nem todas as crianças necessitam de chupeta, que é simplesmente um instrumento para saciar a necessidade de sucção de alguns recém- nascidos. A partir do quarto mês, a sucção se torna um ato voluntário, reduzindo ainda mais a necessidade de sucção do bebê. A partir do momento em que a criança começa a substituir a sucção pela mastigação deixa a chupeta sem nenhuma funcionalidade. Oferecer ao bebê o mínimo possível. Se os pais oferecerem a chupeta ao bebê, somente como um instrumento de sucção e nos momentos certos, a sucção de chupeta não se tornará um hábito.

39 Retirada gradativa. Se a criança tiver uma certa dependência da chupeta, a retirada da mesma deverá ocorrer gradativamente, inicialmente restrigindo-se o seu uso somente para os momentos que for dormir, e a mãe retirá-la após adormecer, e posteriormente eliminando o hábito completamente. CONSIDERAÇÕES FINAIS

40 Nos dias atuais a prevenção é um assunto muito discutido em nossa sociedade. Na fonoaudiologia a prevenção vem conquistando o seu espaço lentamente, motivo pelo qual resolvi buscar as principais etiologias das alterações do sistema estomatognático, então elaborei em conjunto com uma nutricionista e uma cirurgiã dentista um Programa para uma gravidez mais saudável. O objetivo deste estudo foi levantar dados teóricos que justifiquem o trabalho preventivo da fonoaudiologia e relatar a experiência que venho desenvolvendo em minha clínica particular, com orientações a gestantes. Na pesquisa teórica encontrei dados relevantes no que refere à contribuição da amamentação para o desenvolvimento ósseo e muscular do recém-nascido. Na orientação que realizo incentivo o aleitamento, informando sobre suas vantagens e a melhor forma de amamentar. Sem dúvidas, o aleitamento materno é o ideal para o bebê, mas por outro lado, alguns autores colocam que a participação atual da mulher no mercado de trabalho, dificulta a manutenção do aleitamento materno. Por esse motivo, é importante que esses pais sejam orientados para substituir o peito materno por algo mais próximo possível. Então oriento as mães quanto ao uso da mamadeira, informando-as sobre bicos, como e até quando utilizá-la, de forma que esse hábito não contribua para o aparecimento de alterações do sistema estomatognático. Outro tema muito abordado pelos autores, como etiologia de alterações nas funções neurovegetativas, é a instalação de maus hábitos bucais, como uso de chupeta e sucção digital. A chupeta tem um caráter cultural muito forte na nossa sociedade, visto que já faz parte do enxoval do bebê. Na orientação, esse tema

41 também é abordado com as gestantes de forma que elas percebam que nem todos os bebês necessitam fazer o uso de chupeta, e se usada de forma inadequada e por tempo prolongado, pode ser prejudicial à criança. Oriento sobre como e quando fazer uso de chupeta, de forma que prejudique menos o bebê. A maioria dos autores colocam que alguns bebês tem iniciativa de sugar o dedo, e concordam que é menos prejudicial a criança fazer uso da chupeta ortodôntica do que habituar-se a sugar o dedo. Motivo pelo qual, oriento as gestantes, quanto a prevenção, causas e consequências da sucção digital. Ressalto que temas como o uso de chupeta e mamadeira, sucção digital e aleitamento materno, têm sido frequentemente abordados. Porém, poucas vezes pensando-se numa ação preventiva. Alguns autores questionam sobre a efetividade de orientações. Porém, como a gestante é uma pessoa que está passando por transformações a cada dia, acredito que ela está mais acessível a se modificar. Futuramente pretendo averiguar se essas orientações foram satisfatórias. Como desdobramento deste trabalho e como complemento às orientações, elaborei uma apostila com os pontos principais abordados, a qual é entregue no final do encontro. ( Em anexo ) Este trabalho poderá contribuir para incentivar a fonoaudiologia preventiva e como fonte de pesquisa para profissionais afins. A prevenção é o caminho mais eficaz a ser percorrido, pois na realidade nenhum profissional pode fazer por uma criança, o que os seus pais podem.

42

43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRADE, CRF & GARCIA,SF A influência do tipo de aleitamento padrão de sucção dos bebês. Pró-fono Revista de Atualização Científica. 10:40-4,1998. BARBOSA, TC & SCHNONBERGER, MB A importância do aleitamento materno no desenvolvimento da motricidade oral. Tópicos em Fonoaudiologia. (3) ,1996. CAMARGO, MCF; MODESTO, A & COSER, RM Uso racional de chupeta. Jornal Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia do bebê. 3:43-7, CARVALHO, GD A Amamentação sob a visão funcional e clínica da Odontologia.Revista Secretários da Saúde. 10:12-3, CARVALHO, GD Síndrome do respirador Bucal ou Insuficiente respirador Nasal.Revista Secretários da Saúde. 18:22-4, CLARK, RS - Aleitamento materno, mamadeiras e chupetas. Inimigos ou ou cúmplices? Belo Horizonte, Monografia de conclusão do curso de especialização em motricidade oral, CEFAC.

44 COLETTI, JM & LIMA, JA Hábitos Nocivos de Sucção de Dedo e/ou chupeta: Etiologia e Remoção do Hábito. Jornal Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia do bebê. 3:57-73, JUNQUEIRA, P Amamentação, Hábitos orais e Mastigação. Orientações, cuidados e Dicas. Rio de Janeiro. Ed. Revinter Ltda, p LANG, S Aleitamento materno do lactente. Cuidados especiais. São Paulo, Livraria Santos, p LUTAIF, AP- Chupeta: Uso indiscriminado? Revista CEFAC de atualização Científica e Fonoaudiologia. 1: 8-15, MARCHESAN, IQ Motricidade Oral - Visão Clínica do trabalho fonoaudiológico integrado com outras especialidades. São Paulo. Ed. Pancast, p NAGEM, TM - Mamãe eu quero! Uma análise sobre o uso da chupeta e da Mamadeira. Belo Horizonte, Monografia de conclusão de curso de especialização em motricidade oral, CEFAC. NEGRA, J; et al O uso de chupeta por crianças. Relato de mães. Jornal Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia do bebê. 7:211-17, 1999.

45 PRAETZEL, JR Distúrbios Miofuncionais da Face: Um novo paradigma de atuação para odontopediatria. Jornal Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia. 4:87-94, PIEROTTI, SR Amamentar: Influência na Oclusão, funções e hábitos. São Paulo, Tese de Mestrado, PUC. QUELUZ,DP &AIDAR,JM - Chupeta: Um hábito nocivo? Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, 2: 04-9,2000. RAMOS-JORGE,ML; REIS,MC & SERRRA-NEGRA, JMC. Como eliminar o hábito de sucção não nutritiva? Jornal Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia do bebê. 11(3) 49-54,2000 TANIGUTE, C.C- Desenvolvimento das funções estomatognáticas. In:MARCHESAN, IQ Fundamentos em fonoaudiologia. Aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p 01-6 TOMÉ,MC; FARRET,MMB & JURACH,EM. Hábitos orais e maloclusão. Tópicos em Fonoaudiologia. (3) ,1996. VALENTE,D. - Promoção da Saúde materna Infantil: a importância da ação prática e preventiva pré-natal na busca constante de um futuro saudável.

46 Belo Horizonte, Monografia de conclusão de curso de especialização ANEXO

47 "!$#%& '( &*)+'-,. Juliana Soave Chiodini Neliza Hoffmann Nutricionista Dentista Milena Hoffmann de Magalhães Fonoaudióloga Programa para uma Gravidez mais saudável! Aleitamento Materno X Aleitamento Artificial Aspectos fonoaudiológicos ACREDITE NA AMAMENTAÇÃO - VALORIZE O SEU LEITE!!! VANTAGENS FONOAUDIOLÓGICAS DO ALEITAMENTO MATERNO: Proporciona um melhor desenvolvimento ósseo e muscular da face Previne deglutições atípicas Auxilia na adequação da respiração Auxilia no bom desenvolvimento da mastigação Previne problemas de fala COMO E QUANDO AMAMENTAR??? Amamente no mínimo até 6 meses. Não amamente com o bebê dormindo O peito não é chupeta!!! A criança deve ficar como se estivesse sentada O bebê deve abocanhar o mamilo e a maior parte a aréola Cuidado para que a mama não bloqueie as narinas do bebê

48 / E quando o aleitamento materno não for possível? O aleitamento materno sempre deverá ser a primeira opção como forma de nutrir um bebê, porém, infelizmente existem alguns fatores sociais e /ou orgânicos que podem dificultar a amamentação no peito, necessitando assim o uso de mamadeira. Nesses casos devemos estar atentos quanto: Bico adequado BICO ORTODÔNTICO Tamanho do bico de acordo com a idade do bebê Tamanho do furo Material dos bicos silicone Manutenção dos bicos troca mensal Posição adequada imitação da amamentação natural Lembre-se que a amamentação é UM DIREITO DA CRIANÇA! Uso racional da chupeta X sucção de dedo A sucção é um ato reflexo presente desde o 5 o mês de gestação e que somente desaparecerá por volta do 4 o mês de vida, tornando-se um ato voluntário. Na maioria das vezes a necessidade de sucção do bebê é saciada enquanto ele é alimentado, porém, quando a amamentação não é de forma

49 adequada, ou a sucção nutritiva não foi o suficiente para satisfazer suas necessidades fisiológicas, com a ausência da chupeta, muitas vezes, o bebê acaba levando o dedo para a boca. Inicialmente sugar o dedo, serve para suprir a necessidade fisiológica não realizada, e posteriormente, pode se tornar um hábito, que de forma prolongada poderá trazer grandes danos ao bebê. Durante a sucção, o dedo da criança exercerá pressão contra o céu da boca, podendo levar a uma projeção da arcada dentária superior para frente e da inferior para baixo, além disso, poderá ocasionar uma inadequação na postura de lábios e língua, o que levará a problemas de respiração, deglutição e fala. Então, como medida preventiva é aconselhável a amamentação natural, e quando necessário o uso da chupeta ortodôntica. O uso racional de chupeta

50 A chupeta não será prejudicial para o seu filho desde que seja utilizada de forma correta. CHUPETA ADEQUADA Bico ortodôntico Tamanho de acordo com a idade do bebê Material do bico - silicone Disco côncavo e com perfuração QUANDO OFERECER??? Não é prejudicial mas nem necessária Calmante para o bebê Uso noturno Não fazer uso de correntinhas ou presilhas UMA única chupeta Não utilizar substâncias doces CUIDADOS COM A CHUPETA Esterilize antes de usá-la Atenção para deformações do bico

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