ACOMPANHAMENTO DE MULHERES COM ALTERAÇÃO POSITIVA NO EXAME CITOPATOLÓGICO: UM ESTUDO DE CASO RESUMO

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1 ACOMPANHAMENTO DE MULHERES COM ALTERAÇÃO POSITIVA NO EXAME CITOPATOLÓGICO: UM ESTUDO DE CASO Darsone Aguetoni Orientador: Prof. Dr. José Santo Dal Bem Pires Universidade Estadual de Maringá RESUMO A presente pesquisa mostra o acompanhamento das mulheres cadastradas no sistema de busca ativa, do programa de controle do câncer de colo do útero do Estado do Paraná, e que receberam o diagnóstico, com alterações positivas, no exame citológico da Unidade Básica de Saúde (UBS) do Jardim São Jorge, no município de Paranavaí. O estudo bibliográfico alusivo ao tema, baseou-se em autores contemporâneos, revistas científicas e também por meio da internet. A coleta de dados se fez pelo estudo documental do prontuário das pacientes, reuniões com a enfermeira responsável pela UBS e agentes comunitários de saúde, o que permitiu uma leitura qualitativa dos serviços de saúde ofertados às pacientes envolvidas, bem como uma leitura quantitativa dos dados organizados em tabelas e gráficos. A análise foca, o seguimento dessas mulheres dentro da política de atendimento, acompanhamento e tratamento, do Programa Municipal Preventivo do Câncer, que prevê modelo de atendimento de base. Conclui-se então que um atendimento mais humanizado e diferenciado deve ser realizado e visto como uma das estratégias de suma importância a ser implementada, para que as mulheres em situação de risco percebam a importância da realização do controle,superem seus medos e tabus e colabore com a equipe médica, seguindo as orientações e tratamento estabelecidos. Palavras-chave: Acompanhamento. Prevenção. Câncer do colo uterino. 1. INTRODUÇÃO Conforme o Programa Gestão Pacto pela vida, (MS, 2007), no Brasil morreram 7 mil mulheres por ano, na última década devido ao câncer uterino. É um número assustador, principalmente ao constatar que a doença pode ser prevenida e tratada se diagnosticada no início de seu desenvolvimento. O programa VIVA MULHER - Programa Nacional de Prevenção do Câncer Uterino, lançado com uma campanha pelo Ministério da Saúde, em 1997, foi um avanço para o controle do câncer ginecológico, e visa cumprir um papel fundamental: a defesa da vida das mulheres brasileiras (INCA, 2003). Câncer sempre foi uma palavra amedrontadora para quase todo o mundo, até mesmo para médicos especialistas na área. Para uma pessoa desinformada, então, significa doença fatal. No entanto, é uma distorção preconceituosa, pois como outras doenças igualmente graves, nem sempre o câncer leva ao óbito. Qualquer doença pode matar, seja a pneumonia, a

2 2 hepatite, a dengue hemorrágica ou o infarto. Mas quando as pessoas recebem o diagnóstico, muitas têm a reação de que foram condenadas à morte e apesar de todas as informações, dos grandes progressos terapêuticos obtidos na área nos últimos vinte anos a primeira reação é de desespero. Conforme Miller (apud REDH, 2004), programas de diagnóstico precoce do câncer do colo do útero (screening) são considerados medidas de saúde pública para prevenção, e baseiam-se na teoria de que os casos de carcinoma invasivo são precedidos por uma série de lesões, as neoplasias intra-epiteliais cervicais, que podem ser detectadas e tratadas. Diante dessa contextualização, o presente estudo destaca o acompanhamento das mulheres que receberam o diagnóstico, com alteração positiva no exame citológico (Papanicolau), da unidade básica de saúde do Jardim São Jorge, no município de Paranavaí, na região noroeste do Estado do Paraná. Envolve pacientes usuárias do SUS (Sistema Único de Saúde), cadastradas no Sistema de Busca Ativa, do Programa de Controle do Câncer de Colo do Útero do Estado do Paraná. No estudo indagou-se como o atendimento, encaminhamento e esclarecimento das mulheres, com alteração positiva no exame citológico, podem influenciar positivamente no tratamento e cura do câncer de colo de útero. Tendo em vista a questão levantada, o presente trabalho visa contribuir com a saúde das mulheres com alteração positiva no exame citológico, identificando como o acompanhamento através da Busca Ativa pode proporcionar melhores resultados para as pacientes através de maiores esclarecimentos do câncer uterino; descrevendo as formas de prevenção, relacionando as alterações no exame citológico, identificando e analisando as formas de atendimento e acompanhamento oferecidos pelas políticas públicas, via SUS, às pacientes com diagnóstico positivo no exame citológico (Papanicolau). A importância da pesquisa que revela pelo pioneirismo em analisar como está sendo realizado o acompanhamento, após o diagnóstico do exame preventivo de câncer dessas mulheres com alteração positiva, ou seja, se as ações desenvolvidas são adequadas às necessidades de saúde das mesmas, através de um estudo retrospectivo e atual no atendimento prestado a elas e, consequentemente, à toda a sociedade. Acredita-se que os resultados obtidos pelo estudo podem ser aplicados em outros municípios, não de forma generalizada, mas certamente será um bom indicativo para melhorar a saúde da mulher brasileira.

3 3 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 AS POLÍTICAS PÚBLICAS IMPLEMENTADAS PELO GOVERNO FEDERAL QUANTO AO CÂNCER UTERINO Em 1986, o Ministério da Saúde expandiu a ação da Campanha Nacional de Combate ao Câncer, com a criação do Pro Onco (um programa específico para desenvolver ações de controle do câncer no Brasil), foi então que teve início o Instituto Nacional de Câncer (INCA). Conforme o INCA, (MS, 2006), em 1990, com a promulgação da Lei Orgânica de Saúde, a Lei que criou o SUS (Sistema Único de Saúde), novo impulso foi dado ao INCA, ao ser incluído especificamente nessa Lei, em seu artigo 41, como órgão referencial para o estabelecimento de parâmetros e para avaliação da prestação de serviço ao SUS. Desde então, em 1991,1998 e 2000, decretos presidenciais vêm ratificando a função do INCA como órgão governamental responsável por assistir o Ministério da Saúde na formulação da política nacional de prevenção e controle do câncer, (PNPCC) e como seu respectivo órgão normativo, coordenador e avaliador. O INCA coordena e desenvolve ações nas cinco áreas estratégicas para o controle do câncer que são a prevenção, a assistência médico-hospitalar, a pesquisa, a educação e a informação epidemiológica. O Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama tem como principal objetivo a organização de uma prestação de serviços suficientemente ágil para atender uma demanda de mulheres informadas e motivadas a se submeterem aos exames e tratamentos indicados, reduzindo a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses cânceres na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais da doença e de suas lesões precursoras e do tratamento e reabilitação das mulheres. Com relação ao controle do câncer do colo do útero, as ações contemplam a detecção precoce por meio de exame citopatológico; a garantia do tratamento adequado da doença e de suas lesões precursoras em 100% dos casos; e o monitoramento da qualidade do atendimento à mulher, nas diferentes etapas do Programa (INCA, 2003). Lançado em 1996, o Programa de Controle do Câncer do Colo Uterino entrou em 1988 em sua fase de consolidação, após uma campanha de intensificação ocorrida em A forma de abordagem adotada pelo Programa é o oferecimento do exame citopatológico (Papanicolau) às mulheres de maior risco para o câncer do colo do útero e suas lesões

4 4 precursoras, além do tratamento ou acompanhamento das lesões detectadas pelo exame citopatológico. O tratamento priorizado é em nível ambulatorial, por meio da cirurgia de alta freqüência (CAF) orientada pela colposcopia. As diretrizes e estratégias traçadas para o Programa contemplam a formação de uma rede nacional integrada, com base em um núcleo geopolítico gerencial, sediado no município, que permitirá ampliar o acesso da mulher aos serviços de saúde. O Instituto Nacional de Câncer tem desempenhado o seu múltiplo papel em todas as frentes da prevenção e controle do câncer no Brasil, com equilíbrio e qualidade. Como um órgão do governo, como um órgão normativo, como um órgão assistencial, como um órgão formulador e coordenador de políticas públicas, como um órgão de pesquisa e também como um órgão disseminador do conhecimento e práticas oncológicas (INCA, 2006). 2.2 PREVENÇÃO A prevenção do câncer de colo uterino conforme Goulart (2003), Ramos (2005) e INCA (2006), passa por cuidados e informações sobre o uso de preservativos, a prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e a orientação sexual desestimulando a promiscuidade. Como aliados estão os exames ginecológicos periódicos como o Papanicolaou e a colposcopia. Segundo Costa (2005), Digene (2007) e Lira (2007), para ajudar a prevenir o câncer do colo do útero, a mulher deve consultar um ginecologista regularmente a intervalos de um a três anos, no máximo, segundo recomendação médica e submeter-se ao exame Papanicolau, um procedimento que permite detectar precocemente a displasia do colo do útero. As mulheres que iniciaram a atividade sexual precocemente ou tiveram vários parceiros sexuais, ou ainda convivem com um homem que também tenha tido várias parceiras, devem fazer o Papanicolau anualmente. Quanto mais cedo a mulher se tornar sexualmente ativa e quanto maior o número de parceiros sexuais, maiores são os riscos de câncer de colo do útero. A importância do Papanicolau não está no fato de detectar o câncer, mas de ajudar a preveni-lo por meio da detecção de alterações pré-cancerosas nas células dessa parte do corpo, que podem então ser destruídas. Quando uma mulher manifestar alguns dos sintomas descritos, conforme o INCA (2006), Digene (2007) e Lira (2007), deve consultar um médico. Se houver suspeita de câncer, ela poderá fazer um Papanicolau, uma colposcopia (exame do colo uterino com um instrumento especial de visualização) e uma biópsia do colo

5 uterino. Neste último exame, uma pequena amostra de tecido é removida para análise microscópica Papanicolau (preventivo do câncer de colo uterino) Conforme Ramos (2005) e o INCA (2006), o exame de Papanicolau é feito para a prevenção do câncer de colo uterino. Esta região é a parte do útero situada dentro do canal vaginal, na parte superior onde há células que podem se modificar produzindo um câncer. Para acompanhar o processo celular no colo uterino, é aconselhável fazer este exame uma vez ao ano. Para Ramos (2005, p. 3), o exame consiste num: [...] raspado das células do colo e do canal cervical, que são coletados durante um exame ginecológico de rotina. O espéculo vaginal é introduzido na vagina para que o colo do útero seja visualizado. Com uma espátula, o médico e/ou enfermeiro, coleta algumas células do colo uterino e da vagina e realiza esfregaço numa lâmina de vidro. Esta lâmina é examinada em microscópio para que sejam identificadas anormalidades que sugiram o aparecimento de um câncer. Além de detectar o câncer, o Papanicolau serve também para o diagnóstico de infecções, alterações que possam vir a ser causadas pelo HPV, vírus que apresenta certos tipos potencialmente carcinogênicos (causadores de câncer). Para a realização do exame é aconselhável não manter relações sexuais dois dias antes do exame, não usar duchas, cremes ou medicações vaginais por três dias antes do exame, e não estar menstruada. Colposcopia é um exame que permite visualizar a vagina, a vulva e o colo do útero através de um aparelho chamado Colposcópio, que garante o aumento da área a ser analisada até 10 vezes do tamanho real. O exame é geralmente feito no próprio consultório médico com a paciente na mesa de exame. Após colocar o espéculo vaginal, o médico examina o colo do útero com auxílio de produtos químicos e corantes para realçar as áreas a serem analisadas. Com a colposcopia, ele consegue detectar pequenas alterações impossíveis de serem vistas a olho nu. Indolor, este exame dura cerca de 10 minutos e é geralmente recomendado para mulheres que têm um resultado anormal do exame de Papanicolaou, suspeita de Papiloma Vírus (HPV), alteração no exame ginecológico ou ainda quando é necessária uma biópsia do colo do útero (RAMOS, 2005). O carcinoma do colo uterino é a segunda neoplasia ginecológica mais freqüente em mulheres no Brasil, tendo sido responsável por 10 mil mortes em 2006 (INCA 2006), segundo dados do Ministério da Saúde.

6 6 O diagnóstico tardio desta patologia, comum nas cidades subdesenvolvidas do país, é o principal responsável por essas taxas de mortalidade. Atualmente muitos autores questionam a utilização rotineira dos exames historicamente padrões para estadiamento do câncer do colo uterino, destacando-se a cistoscopia, enema baritado, linfangiografia, urografia excretora e o exame proctológico, em vista da melhor qualidade das imagens oferecidas pela tomografia computadorizada e a ressonância magnética (REDH, 2004) Prevenção e controle do câncer ginecológico no Paraná Trata-se de um Programa implantado pela Secretaria Estadual de Saúde, em outubro de 1997, em parceria com a Sociedade Paranaense de Patologia, Fórum Popular de Mulheres e municípios. O objetivo é reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero no Paraná, por meio de capacitação dos profissionais para realização de exames preventivos e tratamento adequado para os casos diagnosticados, bem como equipamento de unidades de atendimento. Numa primeira fase, de outubro/1997 a outubro de 1998, foram atendidas mulheres de 30 a 49 anos, faixa etária em que a doença ocorre com maior freqüência, e aquelas que nunca fizeram o exame. Hoje, a faixa etária que se busca para prevenção do câncer do colo do útero, é de mulheres entre 25 e 59 anos. E principalmente aquelas mulheres que por medo ou por tabu nunca realizaram exame citopatológico (SESA/ISEP/CIDS/DSI, 2008). No Paraná, em 2007, foram registradas 225 mortes de mulheres por câncer de colo de útero (SESA/ISEP/CIDS/DSI, 2008), mortes estas que poderiam ser evitadas pelo diagnóstico em fase inicial. As ações de educação em saúde para a prevenção do câncer ginecológico, uma vez assumidas pelos gestores municipais, com a supervisão e incentivo do gestor Estadual e Federal, poderão mudar a epidemiologia da doença. O aumento da cobertura dos exames preventivos (Papanicolau) mudará, com certeza, o curso das mortes pelo câncer ginecológico no Paraná. Desde a implantação do Programa em 1997, e no decorrer dos anos subseqüentes, existem condições favoráveis no Paraná para um excelente desempenho de serviços e ações organizadas, que favorecem a saúde da mulher desde o planejamento gerencial; distribuição de material para realização da coleta de exames citopatológicos; treinamentos de recursos humanos; parceria com a Sociedade Brasileira de Patologia e Associação Paranaense de Patologia, com eficiente controle e monitoramento externo da qualidade em Citopatologia Cérvico Vaginal (SESA/ISEP/CIDS/DSI, 2008), buscando sempre a melhoria da qualidade nos laudos citopatológicos, bem como uma infra-estrutura de laboratórios instalada para a realização de até 1 milhão de exames preventivos do câncer do

7 7 colo do útero, por ano. 2.3 CÂNCER UMA CONCEPÇÃO SIMPLIFICADA O Câncer tem se constituído, no decorrer da história, em uma doença que muito tem preocupado os vários segmentos da sociedade. É o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Na percepção de Oliveira, (2001, p. 9.): [...] o câncer também chamado de tumor, neoplasma, neoplasia, blastoma... é uma doença que se origina de uma única célula que acaba perdendo o controle de si mesma e começa a se multiplicar sem parar, perdendo sua forma e comportamento normal por alterações genéticas. Dividindo-se rapidamente, essas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele e mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são: a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases), (INCA, 2008). Para Almeida Filho e Rouquayrol (1992), o câncer ocupa o quarto lugar entre as causas de morte no Brasil, sendo que, entre as causas provocadas por doenças diagnosticadas, ele é o segundo colocado. O câncer se tornou mais comum no século XX, não por causa da poluição ou da radiação, mas porque a expectativa de vida da população cresceu. Como o câncer é uma doença que afeta mais freqüentemente os idosos e o número de pessoas nessa faixa etária cresceu na população, a incidência do câncer também aumentou. Para Costa, (2005), embora seja muito raro em pessoas na faixa dos 20 anos, o risco de desenvolvimento de câncer dobra consideravelmente entre 30 e 40 anos de idade, e dobra

8 8 mais uma vez em cada década subseqüente. Isso significa que pessoas na faixa dos 70 anos correm o dobro do risco de câncer que pessoas na faixa dos 60 anos e 16 vezes o risco de pessoas na faixa dos 30 anos. Entretanto, foram feitos grandes progressos no diagnóstico e no tratamento do câncer O câncer uterino Segundo Barros, Marin, e Abrão (2002), o câncer cérvico uterino é uma neoplasia maligna localizada no epitélio da cérvica uterina, originada de alterações celulares que apresentam atípicas progressivamente maiores. Estas evoluem de modo imperceptível terminando em carcinoma cervical invasor em um período que varia de 10 a 20 anos. É uma das raras moléstias malignas curáveis em 100% dos casos, quando diagnosticados precocemente. Segundo o Manual de Condutas Médicas (MS/INCA, 2006), o câncer do colo do útero é um tumor que apresenta um desenvolvimento lento e progressivo ao longo de muitos anos, e somente apresenta sintomas característicos quando a doença já se encontra em forma avançada, nesta fase uma em cada três mulheres morre da doença. Para Costa (2005); Digene, (2007) e Lira (2007), o carcinoma do colo uterino é a segunda neoplasia ginecológica mais freqüente em mulheres no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde (INCA, 1996). O diagnóstico tardio desta patologia, comum nas cidades subdesenvolvidas do país, é o principal responsável por essas taxas de mortalidade. Os autores acima citados afirmam que o câncer de colo uterino é a segunda neoplasia mais comum em mulheres em todo o mundo, corresponde anualmente a 15% de todos os casos de tumores femininos. No Brasil, estima-se que o câncer do colo do útero seja o terceiro mais comum na população feminina, sendo superado pelo câncer de pele não melanoma e pelo de mama. Este tipo de câncer representa de 10% a 15% de todos os tumores malignos em mulheres e trata-se de uma doença que pode ser prevenida. De acordo com o INCA (1999), dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura. Ocorrendo principalmente em mulheres de 40 a 60 anos de idade, essas características somadas a existência de um método de rastreamento, sensível, seguro e de baixo custo, o exame citopatológico, torna possível a detecção de lesões precursoras e de formas iniciais, justificando os esforços para se atingir prioritariamente essa faixa etária nos programas de rastreamento em massa. Desse modo, os fatores de risco que elevam o número de casos de câncer do colo

9 9 uterino entre as mulheres são: o baixo índice sócio-econômico, tabagismo, carências nutricionais, hipovitaminose A e C, condição feminina de subordinação em que os parceiros dificultam suas iniciativas de cuidados com a saúde ginecológica, somados aos tabus, ao pudor e ao medo na realização do exame. A falta de informação e a dificuldade de acesso a serviços, a multiplicidade de parceiros, início precoce na atividade sexual, multiparidade, antecedentes familiares, condições de higiene e doenças sexualmente transmissíveis (DST), principalmente as decorrentes de papilomavírus humanus (HPV), sistema imunológico suprimido devido ao uso de corticóides sistêmicos, transplantes, terapias para outros tumores ou AIDS, fazem com que as mortes por câncer uterino permaneçam com indicadores elevados. Onde a infecção pelo vírus do HPV, representa o principal fator de risco de desenvolvimento do câncer do colo do útero, estudos que utilizam métodos de hibridização têm mostrado que, em mais de 90% dos casos, podem ser atribuídos a alguns tipos de HPV, sendo o HPV 16 responsável pela maior proporção de casos (50%), seguido do HPV 18 (12%), HPV 45 (8%) e HPV 31 (5%) (MS/INCA,1999). A infecção com tipos de HPV oncogênicos pode causar alterações nas células do colo do útero, as quais podem se tornar lesões pré cancerosas, também chamadas de precursoras do câncer. O câncer invasivo é precedido por lesões precursoras, as neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC), classificadas em três graus de acordo com a estrutura e a organização das células do colo do útero, obtidas no exame de papanicolau. NIC I ASCUS e AGUS - Lesões de baixo grau que ocorrem nas camadas superficiais; NIC II - Lesões de maior grau que ocorrem nas camadas superficial e basal; e, NIC III Lesões de alto grau que ocorrem em todas as camadas. São as lesões precursoras do câncer invasivo. Assim, a história natural do câncer do colo do útero pode ser dividida em três fases: a primeira quando está presente a infecção leve, sem outras manifestações detectáveis, a segunda quando já estão presentes alterações das células do colo do útero, que caracterizam as lesões intra-epiteliais, e a terceira caracterizada pelo câncer invasivo, fase essa irreversível e que se não tratada levará ao óbito. A grande arma no combate ao câncer de colo uterino continua sendo a correta orientação por parte dos serviços de saúde sobre a importância de exames preventivos anuais, como o Papanicolaou, já que estudos comprovam que a sua realização periódica reduz em 70% a mortalidade por este câncer na população de risco.

10 Sintomas Segundo Goulart (2003) e Costa (2005), as mulheres que já passaram pela menopausa podem ter um leve sangramento vaginal e aquelas que ainda estão menstruando poderão apresentar menstruações muito intensas ou sangramento entre as menstruações. É possível, também, aparecer uma secreção que varia desde um líquido aquoso róseo até um fluido espesso, marrom e de odor fétido. Ele pode causar uma dor intermitente semelhante à cólica menstrual. O sintoma que mais desperta suspeita é o sangramento vaginal em uma mulher que já alcançou a menopausa e que não tem tido esse tipo de sangramento há algum tempo Tratamento Dependendo do resultado do exame citopatológico, diversas condutas são possíveis, desde a simples repetição citopatológica em 6 meses (as lesões de baixo grau HPV e NIC I regridem espontaneamente em 80% das vezes), até um tratamento cirúrgico, passando pela possibilidade de resolução por meio de um tratamento clínico. O tratamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero é individualizado para cada caso. Varia desde o simples acompanhamento cuidadoso a diversas técnicas, incluindo a biópsia com laser, a histerectomia, quimioterapia e também radioterapia. As modalidades terapêuticas que preservam a função reprodutiva e que minimizam a morbidade constituem o principal objetivo do programa, que espera assegurar com o resultado do estudo histopatológico o tratamento completo. Embora o método ablativo seja prontamente aceito, a necessidade de um seguimento das pacientes é obrigatório devido à possibilidade de recidiva local ou de progressão de lesões residuais (COSTA, 2005; DIGENE, 2007 e LIRA, 2007). O objetivo do tratamento cirúrgico é promover o controle local, a mutilação mínima e a obtenção de informações a respeito da biologia do tumor e de seu prognóstico, modulando assim o tratamento adjuvante. Atualmente, a cirurgia de alta freqüência (CAF) é considerada um bom método para as lesões precursoras do câncer cervical. Os aparelhos de CAF geram um tipo de onda que produz, simultaneamente, corte e hemostasia, substituindo o tratamento através da cauterização ou de substâncias corrosivas com a vantagem de obter fragmento para o estudo histopatológico. Além disto, possibilita o tratamento das lesões precursoras do câncer com cirurgia conservadora da fertilidade, não mutilante em nível ambulatorial, permitindo inclusive a opção de diagnóstico e tratamento na mesma consulta (COSTA, 2005; DIGENE, 2007 e LIRA, 2007).

11 11 Cone a frio Método clássico indicado tanto para o diagnóstico quanto para a terapêutica de lesões precursoras de alto grau do câncer de colo uterino (NIC II e III). A grande desvantagem deste método reside no fato da paciente necessitar ser internada para a realização do procedimento. Histerectomia abdominal ou vaginal É o tratamento de escolha para as pacientes com prole definida e com carcinoma do colo do útero (microinvasor). É necessária a realização de um cone a frio ou por alça para confirmação do diagnóstico de microinvasão, antes da indicação da histerectomia. Apesar de a histerectomia ser o tratamento de NIC com a menor taxa de recidiva, deve-se ter em mente que existem hoje em dia intervenções menos mórbidas (tais como a CAF), menos custosas e que não levam às mutilações nas mulheres, tendo taxas de cura bastante aceitáveis sendo recomendada pela experiência internacional, como a primeira opção (COSTA, 2005; DIGENE, 2007 e LIRA, 2007). Radioterapia e quimioterapia A radioterapia é um recurso terapêutico largamente utilizado no câncer de colo do útero e que se beneficia da capacidade de penetração da radiação criada pelo bombardeamento de elétrons acelerados, ou raios gama, emitidos pelo radium ou outro material radioativo em um alvo, reduzindo e, por vezes, eliminando o tumor. Nos estádios iniciais, I e II A, os resultados da cirurgia e da radioterapia são os mesmos em relação à sobrevida; sendo que a cirurgia é mais vantajosa na possibilidade de manutenção da função ovariana e em relação à qualidade da atividade sexual, por manter a vagina elástica. A partir do estádio II B, a radioterapia oferece maior sobrevida do que a cirurgia (70% contra 59%). A radioterapia é um recurso terapêutico largamente utilizado no câncer do colo do útero, sendo indicada como terapia exclusiva nos estádios II B, III A e IIIB, ou nos estádios iniciais quando a paciente apresenta contra indicações para o tratamento cirúrgico. Nos estádios IV A e IB B também pode estar indicada (COSTA, 2005; DIGENE, 2007 e LIRA, 2007). Como recurso a ser usado após a cirurgia, está indicado quando houver invasão profunda do estroma, linfonodos acometidos ou se houver recorrência pélvica do tumor. Como recurso pré-operatório, está indicado nos adenocarcinomas de grande volume e nos tumores barrel-shaped (tipo especial). A quimioterapia não é tratamento de escolha para o carcinoma escamoso, mas vários protocolos atuais têm recomendado o uso concomitante com a radioterapia, aumentando a resposta individual à terapêutica. Quando usada, como que antecede à radioterapia, pode induzir seleção de células resistentes à radioterapia, piorando os resultados finais. Quando utilizada antes da cirurgia pode melhorar o resultado final por redução volumétrica da massa a

12 12 ser operada. Pode ser utilizada como recurso nos casos de doença recorrente após a cirurgia ou radioterapia, mas os resultados são precários (COSTA, 2005; DIGENE, 2007 e LIRA, 2007) Alta complexidade A política Nacional de Atenção Oncológica garante o acesso das doentes com diagnóstico clínico ou com diagnóstico definitivo de câncer às Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em oncologia (CACON). Cabe a esse nível de atenção, determinar a extensão da neoplasia (estadiamento, tratar, cuidar e assegurar a qualidade dos serviços de assistência). Para o câncer do colo do útero, segundo Ministério da Saúde (2006) e o INCA (1999), em alguns casos, são recomendados dois tipos de procedimentos: o cirúrgico, no qual podem ser removidos o colo, o restante do útero, os ovários e as trompas de Falópio, junto com a coleta de amostras dos nódulos linfáticos localizados na pelve ou próximos ao útero; e/ou a radioterapia. A mulher deve discutir com o médico os riscos e as vantagens de cada um antes de escolher o melhor procedimento. As amostras de nódulos linfáticos são examinadas num laboratório para verificar se existe a necessidade de algum tratamento adicional Perspectivas em longo prazo Conforme o INCA (1996 e 1998), as chances de cura completa são grandes. De fato, tudo leva a crer que os prognósticos sejam muito mais favoráveis do que na maioria dos outros tipos de câncer. Entretanto, o tratamento no nível terciário/quaternário, impedirá que a mulher engravide. Mesmo que os órgãos reprodutores não sejam removidos, a radioterapia provavelmente interromperá o ciclo menstrual. Uma mulher que ainda tenha menstruações poderá apresentar alguns sintomas da menopausa. Durante alguns meses após a radioterapia, a mulher poderá ter diarréia e dificuldade para reter a urina. Após o tratamento ela deverá se submeter a check-up regulares, conforme a recomendação médica Pacto pela vida Acordo firmado em 2006 entre o Governo Federal, Estados e Municípios que estabelece indicadores e metas anuais para diversas áreas da saúde de acordo com as

13 13 características e a capacidade de cumprimento de cada região ou localidade. As propostas são inseridas em um sistema informatizado, o SISPACTO. Entre outras prioridades pactuadas está o controle do câncer de colo de útero e de mama, tendo como meta de prevenção ações de rastreamento. A meta proposta pelo Ministério da Saúde é que sejam registradas no Sistema de Informação do Programa de Colo de Útero (Siscolo) informações sobre o acompanhamento e tratamento de 100 % das mulheres que são diagnosticadas com lesões precursoras de alto grau de risco para esse tipo de câncer. A implantação dos sistemas permite a padronização de dados, o que possibilita observar perfis das doenças e comparar, informações, no âmbito nacional e com outros países. Também controlam o repasse de verbas para as entidades que prestam serviços ao SUS com a realização de exames de rastreamento do câncer do útero, numa garantia de transparência de gastos. (INCA, 2008). 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Segundo Minayo (1994, p. 16), se entende por metodologia o caminho do pensamento e a prática exercida na abordagem realizada. A presente pesquisa é um estudo de caso realizado dentro de uma abordagem descritiva e com tratamento dos dados de forma qualitativa, de modo a garantir sua representatividade. A pesquisa ocorreu em Paranavaí, cidade localizada no Estado do Paraná, principal centro da micro-região de Paranavaí, no noroeste do Estado. Sendo considerado município de médio porte elegeu-se o bairro Jardim São Jorge para a realização da pesquisa, justificando que esse bairro vem passando por melhorias em todos seus setores e as mudanças estão garantindo novos investimentos ao bairro e, consequentemente, mais qualidade de vida aos moradores. Admitiu-se como população alvo da pesquisa o grupo de mulheres que participam e/ou participaram do Programa Saúde da Mulher, realizando o exame de coleta preventiva no Jardim São Jorge, durante o período de 2003 a 2007, com alteração positiva no Exame Citológico, identificando as mesmas através da Busca Ativa e relacionando-as com os procedimentos dispensados a elas. O município de Paranavaí possui habitantes. Desse total, são mulheres e dessas são moradoras do Jardim São Jorge. Dentre as moradoras do Jardim São Jorge, inseridas no Programa Saúde da Mulher que realizaram coleta de preventivo, 44

14 14 mulheres apresentaram e/ou apresentam resultados alterados e se tornaram o foco principal da pesquisa. Destaca-se que esse dado encontrado através da Busca Ativa está em constante transformação, pois o programa é atualizado dia-a-dia, conforme a realização do exame. A coleta de dados se fez pelo estudo documental do prontuário das pacientes, reunião com enfermeira responsável pela UBS e Agentes Comunitários de Saúde, e pelo estudo bibliográfico alusivo ao tema, baseando-se em autores contemporâneos, revistas científicas e também através da internet. 4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS COLETADOS Após o trabalho de campo e a identificação das pacientes pela Busca Ativa, com diagnóstico de alteração do exame preventivo, realizou-se a análise documental dos prontuários dessas mulheres. Os resultados são apresentados a seguir em forma de gráficos e tabelas, visando oferecer uma dimensão dos resultados encontrados. A tabela 1, a seguir, apresenta o número dos pacientes com diagnósticos em AGUS atipias de significado indeterminado em células glandulares e por faixa etária. Os dados estudados correspondem ao período 2003 a 2007, no bairro Jardim são Jorge, no município de Paranavaí, Estado do Paraná. Tabela 1 Pacientes com diagnósticos originais em AGUS atipias de significado indeterminado em células glandulares e faixa etária. IDADE ANO TOTAL >80 TOTAL Fonte: 14ª Regional de Saúde Centro Regional de Especialidades ACS/UBS Disponível em: < Sistema Busca Ativa. Acesso em novembro de 2008 Todas as pacientes da tabela 1 foram encaminhadas em nível secundário CRE, sendo

15 15 que uma na faixa etária de anos realizou CAF (Cirurgia de Alta Freqüência), Controle e Alta, uma na faixa etária de anos, histerectomia, fez controle e teve alta, e duas na faixa etária de anos abandonaram o tratamento. Uma delas tem histórico psiquiátrico, retornou após esclarecimentos e orientação e está aguardando resultado de uma nova coleta realizada, para prosseguimento, provavelmente encaminhamento para tratamento secundário. A outra retornou ao CRE e foi encaminhada para tratamento cirúrgico hospitalar, histerectomia. Na tabela 2 encontra-se o número de pacientes com diagnóstico original ASCUS, atipias de significado indeterminado em células escamosas e ASCUS associado à HPV e por faixa etária. Tabela 2 Pacientes com diagnóstico original ASCUS Atipias de significado indeterminado em células escamosas e ASCUS associado à HPV e faixa etária. ANO IDADE ASCU S ASCU ASCU ASCU ASCU ASCU ASCU ASCU ASCU S/HPV S S/HPV S S/HPV S S/HPV S ASCU S/HPV TOTAL >80 TOTAL Fonte: 14ª Regional de Saúde Centro Regional de Especialidades ACS/UBS Disponível em: < Sistema Busca Ativa. Acesso em novembro de 2008 Observa-se pelo contido na tabela 2 a alta prevalência desses diagnósticos, perfazendo 46% de todos os casos da UBS, no período analisado. Todas as pacientes foram tratadas na Unidade Básica de Saúde. A tabela 3 evidencia os pacientes com diagnóstico original em NIC II (displasia moderada) e por faixa etária.

16 16 Tabela 3 Pacientes com diagnóstico original em NIC II (displasia moderada) e faixa etária. IDADE ANO TOTAL >80 TOTAL Fonte: 14ª Regional de Saúde Centro Regional de Especialidades ACS/UBS Disponível em: < Sistema Busca Ativa. Acesso em novembro de 2008 Pode-se afirmar, dados os números da tabela 3, que uma das pacientes não foi encontrada, provavelmente mudou de cidade, foi encaminhada, segundo o prontuário da UBS, mas não tem registro no CRE Centro Regional de Especialidades. As outras foram encaminhadas, ao CRE, todas fizeram CAF (Cirurgia de Alta Freqüência), controle, acompanhamento e alta, sendo que apenas uma está ainda em tratamento. Os pacientes com diagnóstico original e por faixa etária em NIC III (displasia acentuada/carcinoma in situ) estão evidenciados a seguir: Tabela 4 Pacientes com diagnóstico original e faixa etária em NIC III (displasia acentuada/carcinoma in situ). IDADE ANO TOTAL >80 TOTAL Fonte: 14ª Regional de Saúde Centro Regional de Especialidades ACS/UBS Disponível em: < Sistema Busca Ativa. Acesso em novembro de 2008

17 17 Na tabela 4, a paciente que aparece no ano de 2006, na faixa etária de 40-44, é a mesma de 2007, pois ela realizou nova coleta no CRE, e por isso aparece duas vezes, tendo dois laudos. Das duas pacientes uma já fez e a outra foi encaminhada para histerectomia. A seguir, na tabela 5, encontra-se os números dos pacientes com diagnóstico original em NIC I (displasia leve) e NIC I associado à HPV e por faixa etária. Tabela 5 Pacientes com diagnóstico original em NIC I (Displasia leve) e NIC I associado à HPV e faixa etária. ANO IDADE TOTAL NIC I - NIC I - NIC I - NIC I - NIC I - NIC I NIC I NIC I NIC I NIC I HPV HPV HPV HPV HPV >80 TOTAL Fonte: 14ª Regional de Saúde Centro Regional de Especialidades ACS/UBS Disponível em: < Sistema Busca Ativa. Acesso em novembro de 2008 Sete pacientes foram encaminhadas segundo registro no prontuário da UBS. Uma delas de 17 anos que não foi encontrada (mudança de endereço) abandonou o tratamento depois de iniciá-lo no CRE em 2003, outra que também tinha o diagnóstico de AGUS (Atipias de significado indeterminado de células glandulares) não foi ao CRE e nunca mais realizou coleta, até a data que o ACS a visitou e a encaminhou para uma nova coleta, aguarda resultado. Uma outra do ano de 2007, ainda não tinha procurado o ginecologista, sendo orientada no dia da visita do ACS.

18 18 Tabela 6 Faixa etária mais afetada em todos os diagnósticos. IDADE ANO TOTAL > >80 TOTAL Fonte: 14ª Regional de Saúde Centro Regional de Especialidades ACS/UBS 2008 Disponível em: < Sistema Busca Ativa. Acesso em novembro de ,0% 23,4% 20,0% 19,2% 15,0% 10,0% 12,8% 12,8% 8,5% 6,4% 6,4% 5,0% 4,2% 4,2% 2,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% > >80 TOTAL EM % FAIXA ETÁRIA Gráfico 1 Faixa etária mais afetada e todos os diagnósticos. Através da tabela 6 e do gráfico 1, pode-se comprovar que a faixa etária mais afetada atinge mulheres de 25 as 29 anos de idade com 11 casos; seguida pela faixa de 40 a 44 anos que apresenta 9 casos; com 6 casos registrados para mulheres entre 30 e 34 anos; com 4 casos para mulheres entre 35 e 39 anos; 3 casos para mulheres entre 20 e 24 anos e 40 e 44 anos; 2 casos para 55 a 59 anos e 70 a 74 anos. Para as demais faixas etárias não foi diagnosticado

19 nenhuma alteração. Dessa forma infere-se que a área de risco está entre as mulheres de 25 a 29 anos, se estendendo até os 49 anos. Tabela 7 Tipos de diagnósticos estudados. DIAGNÓSTICO ORIGINAL ANO TOTAL HPV/ASCUS ASCUS NIC I (displasia leve) NICII (displasia moderada) NIC III (displasia acentuada) CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR 1 1 AGUS 3 3 ADENO CARCINOMA in situ ADENO CARCINOMA INVASOR TOTAL Fonte: 14ª Regional de Saúde Centro Regional de Especialidades ACS/UBS Disponível em: < Sistema Busca Ativa. Acesso em novembro de 2008 Verifica-se pela tabela 7 um total de 50 diagnósticos, no entanto esclarece-se que este número é devido ao fato de algumas mulheres apresentarem mais de um diagnóstico. A paciente com carcinoma escamoso invasor havia abandonado o tratamento, retornou apenas para alívio das dores, se nega ao tratamento fora do município. 19 total 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 8% 46% 18% HPV/ASCUS ASCUS NIC I (displasia leve) 16% NICII (displasia moderada) 4% NIC III (displasia acentuada) 2% CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR 6% AGUS 0% 0% ADENO CARCINOMA in situ ADENO CARCINOMA INVASOR diagnóstico original Gráfico 2 Diagnósticos encontrados. Pelo gráfico 2 e pela tabela 7, nota-se que o diagnóstico mais encontrado é a ASCUS com 23 casos, perfazendo um total de 46%; seguido de NIC I (displasia leve), com 9 casos num total de 18%; a seguir NIC II (displasia moderada) com 8 casos, somando 16%; dando seqüência, o HPV/ASCUS com 4 casos, num total de 8%; o AGUS com 3 casos, fazendo 6%; o NIC III com 2 casos, somando 4%; e, finalmente, o Carcinoma Escamoso Invasor com 1 caso, o que significa 2%. Ficando evidente que ASCUS tem o maior índice entre as mulheres

20 20 assistidas na USB do Jardim São Jorge no município de Paranavaí. Tabela 8 Resultado da Busca Ativa e total dos encaminhamentos. SEGUIMENTO ANO TOTAL Abandono Retorno ao tratamento Orientação para voltar ao tratamento Mudança de endereço Não encontrada Não encontrada em casa Tratamento na Unidade Básica de Saúde Encaminhamento para tratamento secundário CRE Alta Encaminhamento para TFD Tratamento fora 1 1 do domicílio Óbito Fonte: 14ª Regional de Saúde Centro Regional de Especialidades ACS/UBS Disponível em: < Sistema Busca Ativa. Acesso em novembro de 2008 O que está contido na tabela 8 é a essência do trabalho realizado, ou seja, a avaliação do seguimento realizado pela Equipe de Saúde da UBS. Das 5 pacientes que haviam abandonado o controle, 3 voltaram imediatamente no dia seguinte da visita realizada pela Equipe de Saúde. As outras foram voltando no decorrer do trabalho. As não encontradas por estarem trabalhando foram localizadas nos seus locais de trabalho. Outro aspecto importante foi a ausência de óbito no período, demonstrando que o trabalho está sendo bem desenvolvido, precisando de pequenos ajustes, mas de fundamental importância. Tabela 9 Total de mulheres com resultados alterados. ANO TOTAL Total de mulheres com resultados alterados Fonte: 14ª Regional de Saúde Centro Regional de Especialidades ACS/UBS Disponível em: < Sistema Busca Ativa. Acesso em novembro de % 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 41% 18% 16% 14% 11% Gráfico 3 Total de mulheres com resultados alterados.

21 21 Observa-se na tabela 9 e no gráfico 3 que com o decorrer dos anos, após a implantação do Programa Viva Mulher houve uma diminuição do número de mulheres com resultados alterados. As pacientes que ainda não estão em alta estão fazendo controle semestral ou anual. A Busca Ativa foi realizada pelos agentes comunitários de saúde no mês de novembro de Das pacientes que tinham abandonado o tratamento e não retornado, todas foram orientadas a voltar, sendo que até o último dia da pesquisa três delas já tinham retornado. Casos estudados: os mais relevantes Encontra-se a seguir uma abordagem descritiva de alguns casos relevantes que proporcionaram maior abrangência e profundidade à análise dos dados coletados. Caso 1 CPR, casada, 11 filhos, diagnóstico 2003 Paciente com carcinoma escamoso invasor, diagnosticado através de exame em Segundo informações dos vizinhos ao ACS mudou de residência, não mora nesse bairro há alguns anos. Na época, segundo o que consta no prontuário, foi encaminhada ao CRE e após consulta com ginecologista foi encaminhada ao TFD (tratamento fora do domicílio), em 8 de julho de Conforme registros, a paciente abandonou o tratamento após algumas sessões de quimioterapia e radioterapia, e só retornou agora em 2008, (5 anos depois), com muita dor e sangramento, ao CRE, quando foi reencaminhada para o Hospital de Câncer de Maringá em 12 de dezembro de Segundo prontuário a paciente tem histórico psiquiátrico. (Fonte: ACS, Prontuário da UBS e Prontuário do CRE, 2008). Caso 2 AAV, solteira, 3 filhos, diagnóstico 2003 Paciente com diagnóstico de NIC I, em 2003, foi encaminhada ao CRE, onde foi feito colposcopia, biópsia e CAF, sendo orientada pelo médico do CRE, que deveria fazer controle semestral e retornar para acompanhamento até alta. Segundo o ACS a paciente não voltou, porque não sentiu mais dor após o tratamento. Foi orientada a voltar a UBS e fazer outra coleta. (Fonte: ACS, Prontuário da UBS e Prontuário do CRE, 2008). Caso 3 EAS, casada, 3 filhos, diagnóstico 2003 Paciente com diagnóstico em 2003 de AGUS (atipias de significado indeterminado), tratou na UBS e foi orientada pelo médico para fazer controle semestral durante o primeiro

22 22 ano de tratamento. Segundo o ACS ela engravidou e teve bebê em setembro de 2006, por isso, mesmo sentindo dores nas relações sexuais ela achava que estava curada e nunca mais fez o exame. Foi orientada a voltar para a UBS e fazer imediatamente nova coleta. (Fonte: ACS, Prontuário da UBS e Prontuário do CRE, 2008). Caso 4 CBR, casada, 39 anos, diagnóstico 2007 Paciente realizou exame em 2007 com resultado de lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro invasão equivalente a NIC III, foi encaminhada pelo médico da UBS ao CRE. Na primeira consulta com especialista não foi possível a realização do CAF por causa de sangramento (paciente menstruou durante o procedimento). Por motivo de aposentadoria, o médico que a atendeu a transferiu para outro profissional em data marcada dentro de um mês aproximadamente. Após exames realizados e confirmado o caso para cirurgia, o outro especialista decidiu encaminhá-la a um cardiologista para exames pré-operatórios. De posse dos exames cardiológicos retornou ao CRE, quando lhe informaram que os exames estavam vencidos, que ela teria que fazer outros. (os exames venceram devido à demora entre a marcação das consultas e da realização do exame). A paciente foi encaminhada novamente ao cardiologista, que detectou PA elevada 140/130 e o cardiologista não autorizou qualquer procedimento cirúrgico. Dessa forma a paciente não retornou as consultas agendadas. A funcionária do CRE ligou duas ou três vezes fazendo Busca Ativa. Segundo o ACS, a paciente resolveu deixar nas mãos de Deus, pois ela foi verificar a pressão diversas vezes na UBS e sempre estava normal, ficou desorientada e desanimada. O ACS a visitou dia 25 de novembro de 2008 e a orientou para que voltasse ao CRE, conversar com o médico, explicar a ele o que estava acontecendo, mas de maneira nenhuma deveria abandonar o tratamento. Dia 26 de novembro voltou ao CRE, o médico pediu outros exames cardiológicos que foram realizados no dia 2 de dezembro de 2008 e a paciente submeteu-se ao procedimento cirúrgico indicado (histerectomia) em nível hospitalar. (Fonte: ACS, Prontuário da UBS e Prontuário do CRE, 2008) Caso 5 SSM, casada, 4 filhos, 72 anos, diagnóstico 2003 Paciente realizou coleta com resultado de ASCUS Atipias de significado indeterminado de células escamosas. Fez tratamento medicamentoso com o ginecologista da Unidade Básica de Saúde, controle semestral com coleta e consulta. Após duas coletas no 1º ano, com resultado negativo, passou a fazer controle anual na Unidade e nunca mais teve dor

23 23 no pé da barriga segundo informação dada ao ACS. (Fonte: ACS e prontuário da UBS) CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS A implementação da política pública de saúde no município de Paranavaí ocorreu de uma forma desarticulada e centralizada até meados de As Unidades Básicas de Saúde (UBS) dos bairros e inclusive, a Coordenação do Programa em nível municipal não tinham acesso à internet, tendo que realizar o trabalho de Busca Ativa das mulheres de maneira manual, em cadernos, fichários, e sem meio de transporte para fazer a visita domiciliar, o que acabou gerando uma demanda de informações e dificultando o acompanhamento de todas as mulheres com diagnóstico positivo, principalmente daquelas que por falta de auto estima e conhecimento da importância do seguimento rigoroso do controle, abandonaram o tratamento. Levando em consideração as dificuldades já informadas, as mulheres que seguiram as orientações, compareceram nas consultas marcadas e retornaram nos controles estabelecidos. Em 2008, foram disponibilizados computadores e acesso à internet (o que já havia sendo solicitado pela 14ª Regional de Saúde) em todas as UBS do município. A enfermeira da UBS em questão e os seus ACS s não tinham conhecimento dos nomes das mulheres que deveriam acompanhar. Todo esse trabalho é realizado por uma única pessoa no município, por isso não consegue visitar e encontrar todas as mulheres, o que ficou demonstrado em alguns casos. Em muitos casos, as mulheres com alteração positiva trabalham fora e não são encontradas em suas casas, ou mudam de endereço com freqüência e não informam a UBS. Infere-se então que um atendimento mais humanizado e diferenciado deve ser realizado, para que as mulheres em situação de risco percebam a importância da realização do exame e superem seus medos e tabus, sendo uma estratégia de suma importância a ser implementada. Quando houver paciente que não comparece aos exames de controle, o agendador deve avisar a enfermeira da UBS para providenciar a Busca Ativa através da ajuda dos ACS s. Esse agente deve participar de treinamentos e capacitações para diferenciar os níveis de prioridades em todos os tipos de atendimentos, orientando com precisão os usuários da Unidade Básica de Saúde. Denota-se que os ACS s envolvidos na Busca Ativa estão sensibilizados da importância da visita periódica, para prevenir que ainda haja mortes de mulheres que foram diagnosticadas em situação de risco, e por algum motivo tenham abandonado o tratamento, ou mesmo após a alta, dar continuidade ao controle estabelecido pelo médico, realizando a coleta

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