Implantes dentais em fumantes Dental implants in smokers

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1 Implantes dentais em fumantes Dental implants in smokers Luiz Antônio Zago I Francisco Girundi II I Cirurgião dentista especializando em implantodontia Universidade de Uberaba, Uberaba, MG, Brasil. II Cirurgião dentista doutorando em prótese pela Unicamp, mestre em implantodontia PUCminas, MG, Brasil. RESUMO Através de uma variedade de estudos, constata-se que a exposição local dos tecidos peri-implantares a componentes do tabaco parece estar associada à falência dos implantes dentários. Este trabalho teve como objetivo pesquisar sobre os riscos, limitações, sucessos e insucessos do tratamento em pacientes fumantes com necessidade de reabilitação oral com implantes. Esta revisão bibliográfica teve um levantamento na base de dados da Pubmed, entre o período de 2000 a Cuidados como a utilização de implantes de superfície tratada, uso de um protocolo de interrupção do fumo e a instalação de implantes em osso tipo I e II são fatores que juntos fazem com que o grupo de fumantes e não fumantes se assemelhem no índice de sucesso. Um alto índice de sucesso nas reabilitações sobre implantes em pacientes fumantes é possível desde que um planejamento criterioso seja realizado. Unitermos -Implantes dentais; Fumante; Osseointegração peri-implantar. ABSTRACT Through a variety of studies, it appears that local exposure of peri-implant tissues to tobacco components seems to be associated to failure of dental implants. This study aimed to evaluate the risks, limitations, successes and failures of treatment in smoking patients requiring oral rehabilitation with implants.

2 10 This bibliographic review had a survey in pubmed database, between the period of Care as the use of implants surface treated, use of a smoke cessation protocol and installation of implant in bone type I and II are factors that together cause the group of smokers and nonsmokers resemble the success index. A high rate of success in rehabilitation on implants in patients smokers is possible if you held a criterious planning. Keywords -Dental implants; Smoking; Peri-implanter; osseointegration. Introdução O Brasil possui cerca de 14 milhões de homens fumantes e 9 milhões de mulheres fumantes e isso equivale a 12% da população adulta do país. Por ano a quantidade de óbitos relacionados ao consumo de cigarros chega a um total de 200 mil óbitos 1. Com a descoberta dos implantes dentários muitos foram os desafios para se obter sucesso na instalação, osseointegração e função dos implantes. Atualmente a questão estética também se tornou imprescindível 2. De acordo com estudos a maioria dos autores concorda que o fumo representa um maior risco de insucesso na osseointegração de implantes de titânio, porém apenas de maneira conjunta a outros determinantes tais como imperícia do operador, infecção, superaquecimento do osso, super-instrumentação, pobre quantidade e qualidade óssea, doenças sistêmicas, limitações anatômicas, grau de fixação inicial do implante, higiene bucal e oclusão 2. Para essa revisão foi realizado um levantamento bibliográfico no banco de dados da Pubmed e acesso aos artigos selecionados foi realizado por meio da capes, entre o período de 2000 a Livros, textos, periódicos, teses e artigos citados nos trabalhos selecionados de relevância para a discussão do tema também foram considerados. Foram pesquisados 697 artigos. Após a primeira seleção foram traduzidos 42 artigos. Além destes, foram incluídos

3 11 artigos anteriores a esta data que estavam citados em outros artigos. Para a elaboração do trabalho foram utilizados 25 artigos que constavam de associações entre o fumo e o processo da osseointegração. Foram, também selecionados estudos que relacionavam a superfície do implante com a osseointegração em pacientes fumantes e trabalhos que pesquisaram sobre o programa de redução de fumo durante a instalação de implantes. Revisão da Literatura O tabagismo O hábito de fumar provoca alterações nos tecidos peri-implantares: vasoconstrição, redução do fluxo sanguíneo, desenvolvendo maior probabilidade de peri-implantite e interferência na cicatrização pós-cirúrgica 2. A fumaça do cigarro apresenta mais de quatro mil constituintes conhecidos, incluindo monóxido de carbono, cianeto de hidrogênio, radicais oxidantes reativos, um grande número de carcinógenos e a principal molécula psicoativa e que leva ao vício a nicotina 3. A nicotina como elemento principal do cigarro reduz a proliferação de macrófagos e fibroblastos, que são os principais elementos relacionados a recuperação tecidual e a cura. Além disso, aumenta a adesividade plaquetária, produz vasoconstricção cutânea e interfere na morfologia da microcirculação, gerando isquemia dos tecidos, a qual resulta muitas vezes em necrose 4. Mais recentemente reconhece-se o efeito nocivo do tabagismo ao nível da cicatrização dos tecidos independentemente do número de cigarros fumados por dia 5. Implantes de superfícies tratadas e regeneração óssea guiada O uso de implantes com superfícies tratadas e rugosidade em nível de micrômetro pode aumentar a osseointegração. Mesmo em pacientes fumantes o tratamento de superfície influenciou positivamente a osseointegração em torno de implantes colocados em osso tipo IV 6. Em estudo de implantes de superfície tratada nanotite colocados em seios maxilares recém enxertados, não houve diferenças estatisticamente significativas entre fumantes e não

4 12 fumantes 7. Num estudo de superfície tratada foram colocados implantes em 461 pacientes. O resultado mostrou que não houve diferença significativa entre a taxa de sucesso para os fumantes 97% e para os não fumantes 98.4% 8. Na Regeneração Óssea Guiada ocorre com mais frequência a exposição das membranas em indivíduos fumantes, dois em cada três pacientes fumantes registram exposição precoce da membrana 9. O uso de membranas de politetrafluoretileno reforçadas com titânio foi avaliada em pacientes fumantes e não fumantes. O resultado obtido mostrou taxa de 94,7% de sucesso para pacientes não fumantes e 62,5% para os pacientes fumantes. No mesmo trabalho a avaliação do índice de inflamação dos tecidos em pacientes fumantes foi de 75% e em não fumantes é de 21% 10. Efeito no nível ósseo marginal A perda óssea marginal de implantes em pacientes fumantes e não fumantes foi avaliada após a instalação da prótese na região anterior de maxila. O resultado demonstrou perda óssea marginal em fumantes de 1,18mm após 6 meses de carga e de 1,52mm após 1 ano, enquanto que no grupo não fumante a média de perda óssea após 6 meses foi de 0,85mm e 1,12mm após 1 ano. Fumar pode ser um fator que aumenta a perda óssea tardia podendo resultar na futura falha do implante 11. O efeito do cigarro sobre os tecidos peri-implantares tem sido documentado em diversos estudos demonstrando um aumento significativo na perda óssea marginal em fumantes em comparação com não-fumantes 12, Em estudo com controle radiográfico os pacientes foram divididos em 3 grupos: não fumantes, fumantes e fumantes pesados (um fumante pesado é o indivíduo que fuma 20 ou mais cigarros). O acompanhamento radiográfico foi realizado por um período de 1 a 7 anos após a colocação dos implantes. Foram analisados 646 implantes instalados em 161 pacientes. Os resultados revelaram uma maior perda óssea marginal nos fumantes com maior incidência em nível do maxilar superior Em outro estudo retrospectivo, foram avaliados 339 implantes durante um período de 3 a 24 anos e concluiu-se que existia uma perda óssea marginal significativamente maior em fumantes comparativamente com não fumantes 16.

5 13 Densidade óssea Num estudo retrospectivo, foram observadas diferenças entre fumantes moderados e pesados sendo os últimos mais frequentemente associados ao insucesso dos implantes. A única exceção deste achado foi a inexistência de uma diferença estatisticamente significativa na taxa de sucesso dos implantes colocados na mandíbula quando se comparavam os fumantes com os não fumantes. Os autores observaram ainda que a prevalência de osso tipo IV é duas vezes maior nos fumantes pesados do que nos não fumantes ou até nos fumantes leves 17. A inalação da fumaça de cigarro influencia negativamente a densidade do osso preexistente e a qualidade do osso neo-formado ao redor de implantes de titânio, (menor contato osso-implante e preenchimento das roscas), afetando tanto osso cortical quanto esponjoso e a absorção de nicotina afeta em especial o osso esponjoso. Tanto a interrupção temporária quanto a definitiva promovem um efeito positivo no osso ao redor dos implantes de titânio 18. A boa qualidade do osso permite melhor estabilidade primária do implante e cicatrização adequada. Na mandíbula, onde o osso é usualmente mais denso do que na maxila, existem diferenças no que se refere a perdas 8. Efeito da cessação tabágica Estudo retrospectivo comparou a taxa de sobrevivência de 959 implantes. Os fumantes foram separados em dois grupos: fumantes leves até dez cigarros ao dia e não fumantes, o índice de insucesso encontrado para os não fumantes foi de 2%, enquanto para os fumantes leves foi de 4% 19. Um protocolo que determina um período de interrupção de uma semana antes da instalação dos implantes dentais demonstra está relacionado com o efeito reverso do aumento dos níveis de adesão plaquetária e da viscosidade sanguínea, bem como com o curto-efeito

6 14 associado à nicotina. O paciente deve continuar a evitar fumar pelo menos durante um período mínimo de dois meses, de forma a permitir a cicatrização e progressão da fase osteoblástica e o estabelecimento da osteointegração inicial. Na presença de uma longa história de hábitos tabágicos, os implantes colocados em nível do maxilar posterior apresentam um elevado risco, mesmo aplicando um protocolo de cessação do hábito tabágico. Este risco deve-se ao fato do efeito a longo prazo que o tabaco teve no nível da densidade óssea contribuindo para uma pior qualidade óssea 20. Pacientes que seguiram um protocolo de interrupção do consumo de cigarros, interrompendo uma semana antes da colocação dos implantes e voltando a fumar apenas 8 semanas após a cirurgia, apresentaram índices de sucesso semelhantes a pacientes que nunca fumaram. A interrupção definitiva da inalação da fumaça de cigarro exerce efeitos positivos sugerindo que os efeitos negativos do fumo sobre os ossos são reversíveis 3.Outro protocolo proposto foi de reduzir a quantidade de cigarros para 02 a 05 cigarros por dia, 01 semana antes da cirurgia, sendo os pacientes obrigados a parar de fumar 1 dia antes da cirurgia e continuar sem fumar por 10 dias após a cirurgia. O resultado obtido evidenciou que a sobrevivência cumulativa dos implantes aos 9 anos foi de 97,9% sem diferenças estatísticas em taxa de falha dos implantes entre fumantes e não fumantes 21. Em um estudo não encontraram diferença entre fumantes e não-fumantes, os autores relacionaram este resultado à média de cigarros fumados por dia de 12 cigarros/dia, sendo os voluntários do estudo considerados como fumantes leves 22. Em implantes imediatos em molares constatou-se uma diferença significativa na sobrevida dos implantes. O resultado encontrado mostra índice de sucesso entre os fumantes pesados de 83% e para os nãofumantes de 90%. Concluíram que fumar mais que 10 cigarros dia é fator de risco predominante sobretudo para falha do implante, enquanto que a presença de uma deiscência e / ou infecção bucal aumentam ainda mais o risco de insucesso 23. Discussão

7 15 O índice de sucesso dos implantes vem a cada ano crescendo, fumantes têm um estilo de vida diferente do que os não-fumantes, com pior higienização bucal, maior consumo de álcool, e portanto efeitos adversos diferentes sobre o aspecto odontológico 3. Para amenizarmos complicações em pacientes fumantes devemos lançar mão de tecnologias (implantes de superfície tratada) e técnicas (protocolo de suspensão ou diminuição do consumo de cigarros) que minimizem a perda de implantes em fumantes 19. Os implantes utilizados no início da implantodontia eram maquinados. Atualmente, sabe-se que a osseointegração dos implantes maquinados está mais sujeita ao efeito prejudicial do tabagismo gerando altos índices de perdas. Desta forma, os insucessos em fumantes eram muitos, sendo criado um pensamento de que só pacientes fumantes perdiam implantes. A evolução dos implantes maquinados para implantes com superfície tratada trouxe maior segurança e menor número de perdas 15, 8. A prevalência de osso tipo IV é duas vezes maior nos fumantes pesados do que nos não fumantes 17, sendo que a boa qualidade do osso permite melhor estabilidade primária do implante é aconselhável uso de implantes de superfície modificada e evitar carregamento imediato do implante. Além dos implantes de superfície tratada podemos minimizar os efeitos nocivos do tabagismo sobre o implante dentário seguindo os protocolos de cessação do tabagismo ou diminuição para menos de 10 cigarros fumados por dia 21,23-3. Deve-se evitar o fumo em casos de regeneração óssea guiada onde o índice de insucesso tem grande diferença entre pacientes fumantes e não fumantes 12. Podendo ocorrer também aumento da inflamação dos tecidos peri-implantares e exposição da membrana ao meio oral o que inviabilizaria a regeneração 9. Conclusão fumante. O uso de implantes de superfície tratada diminui o insucesso dos implantes em paciente

8 16 O uso de um protocolo de interrupção no ato de fumar pré e pós colocação de implantes ou a diminuição na quantidade de cigarros diários (no máximo 10 cigarros dia) tem grande efeito no sucesso dos implantes. Implantes na região de mandíbula (osso tipo I e II, mais densos e de melhor qualidade) são menos afetados pelo habito de fumar. Juntos os fatores acima citados fazem com que o grupo de fumantes e não fumantes se assemelhem no sucesso do implante dentário É necessário evitar o fumo em qualquer tipo de regeneração óssea guiada. Devemos aconselhar os pacientes fumantes para cessar ou reduzir o tabagismo durante o tratamento. Paciente com hábito de fumar deve ser informado antes do procedimento sobre a possibilidade de falha na osseointegração do implante dentário e se ele não concordar em parar de fumar deverá assinar um termo de consentimento referindo-se ao tabaco como elementos nocivo, cujo uso pode levar a perda do implante. Como profissionais da área da saúde devemos estimular e orientar nossos pacientes a interrupção do ato de fumar.

9 17 Referências bibliográficas 1 Ministerio da Saúde ministerio/principal/portal-dcnt/noticias-portal-dcnt/6119-populacao-de-fumantescai-20-em-seis-anos-no-brasil 2 Daud, S. L. M. A Influência do Tabagismo no Insucesso dos Tratamentos Odontológicos. Faculdade de Odontologia, USP, São Paulo, Lindhe, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Benowitz, N.L., J. Hukkanen, and P. Jacob, 3rd, Nicotine chemistry, metabolism, kinetic sand biomarkers. Handb Exp Pharmacol, 2009(192): p DeLuca, S. and G. Zarb ("The effect of smoking on osseointegrated dental implants. Part II: Peri-implant boné loss." Int J Prosthodont 2006;19(6): D Avila et al Effect of Smoking on Human Bone Apposition. Journal of Oral Implantology. 2010; 36(2): Lopes et al. Estudo prospetivo, controlado e randomizado de implantes nanotite colocados em seios maxilares recém enxertados, Universidade de Lisboa Kumar, A; Jaffin, R. A.; Berman, C. The effect of smoking on achieving osseointegration of surface modified implants: A clinical report. The International Journal of Oral Maxillo facial Implants; 17(6):816-9, Lindfors et al.guided boné regeneration using a titanium reinforced e PTFE membrane and particulate autogenous bone: the effect of smoking and membrane exposure oral and maxillo facial implantes. 2010: : Blanco, J., A. Alonso, et al. "Long-term results and survival rate of implants treated with guided boné regeneration: a 5-year case series prospective study." Clin Oral Implants Res. 2005: 16(3): Taha Y. Hamad, B.D.S., H.D.D., M.Sc Amount of boné loss after Journal Bagh College Dentistry2012; 24(1): Karoussis, I.K., Muller, S., Salvi, G.E., Heitz-Mayfield, L.J., Bragger, U. & Lang, N.P. Association between periodontal and peri-implant conditions: a10-year

10 18 prospectiv estudy. Clinical Oral Implants Research 2004;15: Roos-Jr AM, Lindahl C, R H & Renvert S. Nine to fourteen year follow-up of implant treatment.presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006; 33: Vercruyssen M, Marcelis K, Coucke W, Naert I, Quirynen M. Long-term, retrospective evaluation of the two-implants-supported overdenture in the mandible. Part 1: Survival rate. Clin Oral Implants Res Apr 1;21(4): Nitzan, D., A. Mamlider, et al. "Impactof smoking on marginal boneloss." Int J Oral Maxillofacial Implants2005; 20(4): Chung, D. M., T. J. Oh, et al.). "Factor saffecting late implant boneloss: a retrospective analysis." Int J Oral Maxillo facial Implants 2007; Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: Cesar-Neto, J. B., B. B. Benatti, et al. "Bone density around titanium implants may benefit from smoking cessation: Int J Oral M facial Implants.2005: 20(5): Schwarts, D.; Samet, N.; Samet, N.; Mamlider, A. Smoking andcomplicationsofendosseous dental implants. J Periodontol; 73(2):153-7, Cesar-neto, Duarte, Sallum, Barbieri, Moreno, Nociti, et al (2005) Smoking CessationandTitaniumImplants J Periodontal 2003: 76(9): Peleg, M. et al. Healing in Smokers Versus Nonsmokers: Survival Rates for Sinus Floor augmentaion with Simulataneos Implant Placement; Internatioanl Journal Oral Maxillo facial Implants, 2006: vol. 21:p Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: Urban et al. Immediate molar implant placement risk factors for failure;clin. Oral Impl. Res. 2011:23, /

11 19 Normas de Publicação 1. ImplantNews 2013;10(1): Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lábios, dentes, faces etc., com identificação ou não, deverão conter cópia do Formulário de Consentimento do Paciente, assinado por este. 3. APRESENTAÇÃO 3.1. Estrutura Trabalhos cientícos (pesquisas, artigos e teses) Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s), resultados, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográficas. Limites: texto com, no máximo, caracteres (com espaços), 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no máximo, 4 gráficos e 16 figuras) Revisão da literatura Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da literatura, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográficas. Limites: texto com, no máximo, caracteres (com espaços), 10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no máximo, 4 gráficos e 16 figuras) Relato de caso(s) clínico(s) Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográficas. Limites: texto com, no máximo, caracteres (com espaços), 2 tabelas ou quadros e 34 imagens (sendo, no máximo, 2 gráficos e 32 figuras) Formatação de página: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justificado e. Recuo especial da primeira

12 20 linha dos parágrafos: 1,25 cm f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado h. As páginas devem ser numeradas 3.3. Formatação de texto: a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Título em português: máximo de 90 caracteres d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais e. Resumos em português e inglês: máximo de 250 palavras cada f. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores em Ciências da Saúde Bireme ( 3.4 Citações de referências bibliográficas a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no qual somente os números índices das referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. b. Números sequenciais devem ser separados por hífen (ex.: 4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula (ex.: 7, 12, 21). c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação. Exemplos: Errado: Bergstrom J, Preber H2 (1994). Correto: Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento ; Outros autores1-3 concordam. 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográficas por trabalho A exatidão das referências bibliográficas é de responsabilidade única e exclusiva dos autores A apresentação das referências bibliográficas deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors ( no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus ( nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado As referências devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título do periódico. Exemplo: 1. Lorato DC. Influence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28: Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65: Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998: Nas publicações com até seis

13 21 autores, citam-se todos Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé Exemplos Livro: Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16: Capítulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, p Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence; Organização ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomerresin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17: Artigo de periódico: Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2): Artigo sem indicação de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4): Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without fl owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79: Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41: apud Dent Abstr 1978;23(8): Dissertação e tese: Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-escolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; Trabalho apresentado em evento: Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; p Artigo em periódico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2): [Online] Available from Internet < [cited ]. ISSN TABELAS OU QUADROS 5.1. Devem constar sob as denominações Tabela ou Quadro no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos A legenda deve

14 22 acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numeração Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda. 6. IMAGENS (Figuras e Gráficos) 6.1. Figuras Devem constar sob a denominação Figura e ser numeradas com algarismos arábicos A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numeração Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identificado ou estar reconhecível em fotografias, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando o recurso de resolução máxima do equipamento/ câmera fotográfica Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas (Excel) Gráficos Devem constar sob a denominação Figura, numerados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte, ordenadas sequencialmente com as figuras Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numeração Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma gráfica devem vir acompanhadas dos respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão.