DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES USANDO A ANCORAGEM ESQUELÉTICA: REVISÃO DE LITERATURA

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1 1 Faculdades Unidas do Norte de Minas Instituto de Ciências da Saúde JULIA ELIS JOHANN PIGOSSO DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES USANDO A ANCORAGEM ESQUELÉTICA: REVISÃO DE LITERATURA SANTA CRUZ DO SUL-RS 2013

2 2 JULIA ELIS JOHANN PIGOSSO DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES USANDO A ANCORAGEM ESQUELÉTICA: REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Pós-graduação em Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de especialista em ortodontia Orientação Prof. Ms. Luís Fernando Côrrea Alonso SANTA CRUZ DO SUL - RS 2013

3 3 JULIA ELIS JOHANN PIGOSSO DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES USANDO A ANCORAGEM ESQUELÉTICA: REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Pós-graduação em Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de especialista em ortodontia Orientação Prof. Ms. Luís Fernando Côrrea Alonso Data da apresentação: 11/01/2013 Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso Prof. Dr. Ricardo Fidos Horliana Prof. Mário Lania de Araujo

4 4 DEDICATÓRIA À minha mãe, Irma Clarice Johann (in memorian), que sempre me incentivou a perseverar em tudo que faço e de quem sinto cada vez mais saudade.

5 5 AGRADECIMENTOS A Deus, obrigada. Ao meu pai, Irno Januário Johann, de quem sempre escutei a frase: o importante é começar, tudo que começa um dia termina! Aos meus pais, obrigada pelo amor, carinho, dedicação e por estar sempre ao meu lado para me ajudar no que for preciso, e por sempre acreditar em mim. Amo vocês! Ao meu marido, Gustavo Pigosso, que me faz sentir tão feliz. A vida é bem mais bonita contigo, obrigada por estar sempre ao meu lado. Te amo! Ao professor, Luís Fernando Côrrea Alonso, obrigada pela dedicação ao curso, pelo seu bom caráter, pelas palavras de conforto em horas difíceis, pela paciência conosco e com os pacientes, pela orientação nas clínicas, neste trabalho e pela amizade. À Alessandra e ao Maclovi, obrigada pela dedicação e eficiência nas clínicas e pela amizade.

6 6 É preciso amar as pessoas Como se não houvesse o amanhã (Dado Villa-lobos, Renato Russo, Marcelo Bonfá)

7 7 RESUMO Os mini-implantes associados a dispositivos de distalização surgiram como uma alternativa de ancoragem para o tratamento. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura focando na distalização de molar usando a ancoragem esquelética. A idade dos indivíduos incluídos nos trabalhos variou entre 10 anos e 45 anos. O tamanho dos mini-implantes variou de 1,2mm a 4,5mm de diâmetro e 5 mm a 14mm de comprimento. Os dados mais relatados nos artigos revisados foram: preferência da região palatina para a instalação dos miniimplantes, a mola foi o dispositivo mais usado para a distalização, a média de força de ativação mais usada foi de 200 a 250 gramas, o tempo mais relatado para alcançar a distalização foi de 6 meses, a maioria dos artigos relatou magnitude de 4mm de distalização e velocidade de distalização variou entre 0,1 a 1,25 mm por mês. O movimento distal dos molares superiores usando ancoragem esquelética foi alcançado, na maioria dos artigos revisados, com adequado controle de ancoragem, consistindo em uma alternativa que reduz a necessidade de extração, é estético e não depende da colaboração do paciente. Palavras-chave: ancoragem esquelética, mini-implante, molar superior e distalização.

8 8 ABSTRACT Miniscrew combined to distalization appliances is an alternative anchorage option of treatment. The aim of this study was to review the literature focusing on upper molar distalization using skeletal anchorage. The age of people included in the studies varied from 10 to 45 years. The miniscrew varied from 1.2 mm to 4.5mm (diameter) and 5mm to 14 mm (length). Data most related in the reviewed articles were: palatal region as preferred local of installation of miniscrew, the coil spring as most used appliance in distalization, the medium activation force was 200 to 250 grams, the most related time to achieve distalization was 6 months, majority of articles related a magnitude of 4mm of distalization and speed of distalization varied from 0.1 to 1.25 mm per month. The distal movement of upper molar using skeletal anchorage was achieved, in majority of the articles reviewed, with adequate control of anchorage, consisting in an alternative that reduces the need of teeth extraction, is aesthetic and does not need patient compliance. Key words: skeletal anchorage, miniscrew, upper molar, distalization.

9 9 LISTA DE FIGURAS Fig. 1, 2 e 3. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 21 anos Fig. 4. Radiografia panorâmica pré-tratamento de uma paciente de 21 anos Fig. 5. Após 2 semanas de fixação da placa de ancoragem, antes dadistalização Fig. 6. O pêndulo removível sendo ativado extraoralmente. Fig. 7. Durante o tratamento com aparatologia fixa, o pêndulo mantém a ancoragem... Fig. 8 e 9. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica após 8 meses de distalização Fig. 10, 11 e 12. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 13. Fotografia intraoral pós-tratamento Fig. 14 e 15. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento Fig. 16 e 17. Fotografia pré-tratamento Fig. 18 e 19. Fotografia pré-tratamento e aparelho Distal jet com mini-implante Fig. 20 e 21. Fotografia pós-tratamento Fig. 22. Fotografia pós-tratamento. Fig. 23. Mini-implante de ancoragem após distalização Fig. 24 e 25. Telerradiografia lateral antes e após tratamento Fig. 26 e 27. Fotografias intraorais iniciais da paciente Fig. 28 e 29. Fotografias intraorais iniciais da paciente Fig. 30. Aparelho Keles slider modificado. Fig. 31. Após a distalização, o aparelho é convertido em arco passivo (notar a remoção das molas) Fig. 32 e 33. Fotografias finais da paciente Fig. 34 e 35. Fotografias finais da paciente Fig. 36 e 37. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 16,5 anos Fig. 38 e 39. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 16,5 anos Fig. 40 e 41. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento Fig. 42 e 43. Fotografias intraorais após distalização Fig. 44. Fotografia intraoral pós-tratamento Fig. 45 e 46. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 47 e 48. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento... 27

10 10 Fig. 49 e 50. Mini-implante (em azul na 50) posicionado mesial a trava de ativação, bloqueando movimento mesial do aparelho... Fig. 51 e 52. Após distalização do molar, a força de compressão da mola do Distal jet move a trava para distal do mini-implante. A perda de ancoragem é evitada polimerizando resina entre o mini-implante e a trava (em amarelo na 52) Fig. 53 e 54. Fotografias intraorais antes e após o tratamento Fig. 55, 56 e 57. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig. 58 e 59. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento Fig. 60, 61, 62, 63, 64 e 65. Após a distalização, fotografias intraorais, radiografia oclusal e mini-implante Fig. 66, 67 e 68. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 69 e 70. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento Fig. 71, 72 e 73. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 13 anos Fig. 74. Visão palatina do mini-implante Fig.75. Aparelho pêndulo com ancoragem esquelética. Fig. 76. Após a distalização de molares superiores... Fig. 77 e 78. Telerradiografia lateral mostrando a posição do mini-implante antes e após a distalização Fig. 79, 80 e 81. Fotografia pós-tratamento Fig. 82, 83 e 84. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 26 anos Fig. 85 e 86. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento Fig. 87. Aparelho Distal jet ancorado no mini-implante entre o 1º e 2º pré-molar esquerdo, após 4 meses de distalização. Fig. 88. Aparelho Distal jet convertido em botão de Nance passivo e primeiro mini-implante removido Fig. 89, 90 e 91. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 92. Telerradiografia de perfil pós-tratamento Fig. 93, 94 e 95. Fotografias intrabucais iniciais de uma paciente de 14 anos Fig. 96. Mini-implantes instalados no palato Fig. 97. Simetria entre as molas e com as dimensões estabelecidas. Fig. 98. Ativação das molas em 90º Fig. 99, 100 e 101. Fotografias intrabucais após 6 meses de tratamento Fig.102 e 103. Mini-implante de titânio e anel intermediário de aço inoxidável Fig O aparelho pêndulo ativado é fixado ao mini-implante por meio de parafuso. 35

11 11 Fig O aparelho pêndulo fixado ao mini-implante e com as molas de titâniomolibdênio encaixadas nos tubos palatinos dos molares superiores... Fig. 106, 107 e 108. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig. 109 e 110. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento Fig O mini-implante instalado. Fig Aparelho usado para a distalização Fig. 113, 114 e 115. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 116 e 117. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós- tratamento Fig. 118 e 119. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig Fotografia intraoral pré-tratamento Fig. 121 e 122. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento Fig Visualização do aparelho no modelo Fig Fotografia intraoral após a instalação do aparelho. Fig Fotografia intraoral após a distalização Fig. 126 e 127. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 129 e 130. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós- tratamento Fig. 131, 132 e 133. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig. 134 e 135. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento Fig Placa palatina em C modificada e arco palatal com ganchos na lingual dos caninos e elástico em corrente ligado a placa na região dos molares Fig. 137, 138 e 139. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 140 e 141. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento Fig. 142, 143 e 144. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig Radiografia panorâmica pré-tratamento Fig Barra transpalatina modificada e mini-implante palatino. Fig Ativação com corrente elástica Fig Radiografia panorâmica após a distalização Fig. 149, 150 e 151. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig Aparelho de distalização de molares avançado Fig e 154. Aparelho instalado em uma menina de 12 anos... 44

12 12 Fig.155 e 156. Após a distalização Fig. 157, 158 e 159. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig. 160 e 161. Mini-implantes instalados Fig Ativação da distalização entre o mini-implante e 1º pré-molar na maxila Fig Após a distalização de molares, dentes anteriores alinhados... Fig Ativação da distalização entre o mini-implante e 2º pré-molar na mandíbula. Fig Após a distalização de molares, dentes anteriores alinhados Fig. 166, 167 e 168. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 169, 170 e 171. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 27 anos. 46 Fig Braço de força e sistema de mini-implante no arco superior Fig. 173 e 174. Braço de força e sistema de mini-implante no arco superior Fig. 175, 176 e 177. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig Distalização dos dentes superiores usando a combinação mini-implante e aparelho Forsus. Fig Após a distalização do molar. Fig Resultado final... Fig. 181 Distalização usando a combinação mini-implante e ATP. Fig Vista oclusal após a distalização do molar. Fig Após a retração anterior... Fig Início da fase de alinhamento, para ganho de espaço na região anterior, foi aplicada força de distalização dos caninos aos mini-implantes. Fig Retração em massa através de força aplicada nos caninos... Fig Ancoragem indireta ligando o mini-implante aos dentes entre o canino e 1º pré-molar. Fig Ancoragem direta com mini-implante instalado entre o 2º prémolar e 1º molar aplicando a força de retração no gancho... Fig Ancoragem direta através do mini-implante instalado entre o 2º pré-molar e 1º molar, aplicando a força de retração no gancho do canino. Placa palatina instalada na altura dos 1º molares Fig. 189, 190 e 191. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig. 192 e 193. Aplicação da força de distalização através das molas de nitinol Fig. 194, 195 e 196. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig A força de distalização foi aplicada ao canino superior através da mola de nitinol conectada ao mini-implante... Fig. 198, 199 e 200. Placas de ancoragem ortodôntica de titânio para movimento distal de molares superiores... Fig Biomecânica do sistema de ancoragem esquelética para movimento distal de molares superiores. Fig Movimento distal simples de molar. Fig Movimento distal de molar em massa

13 13 Fig. 204, 205 e 206. Fotografias intraorais pré-tratamento de paciente com apinhamento Fig. 207, 208, 209 e 210. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 211, 212 e 213. Fotografias intraorais pré-tratamento de paciente com relação de classe II Fig. 214, 215 e 216. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 217, 218 e 219. Fotografias intraorais iniciais de paciente em tratamento para descompensação de classe III antes de cirurgia... Fig. 220, 221 e 222. Fotografias intraorais finais de paciente que realizou tratamento para descompensação de classe III Fig. 223, 224 e 225. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig. 226 e 227. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré- tratamento Fig. 228 e 229. Mecanismo de movimento distal de molar. O mini-implante é esplintado ao 1º pré-molar e uma mola aberta de nitinol é usada para aplicar a força distal. Ganchos adicionais são anexados e uma força contínua é aplicada com elástico em corrente Fig. 230 e 231. Mecanismo de movimento distal de molar Fig. 232, 233 e 234. Fotografias intraorais após 1 ano de remoção da aparatologia fixa. 55 Fig. 235 e 236. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento Fig. 237, 238 e 239. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig. 240 e 241. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré- tratamento Fig Utilização do cursor com uma mola, ancorada no mini-implante, para efetuar a distalização dos molares Fig. 243, 244 e 245. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 246 e 247. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós- tratamento Fig. 248, 249 e 250. Ancoragem zigomática e aplicação de força de distalização de 450g com mola de nitinol fechada no grupo da ancoragem zigomática Fig. 251, 252 e 253. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig. 254, 255 e 256. Biomecânica de distalização com o uso de mini-implantes Fig. 257, 258 e 259. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig Esquema de distalização do molar superior com ancoragem no mini-implante 60 Fig Mini-implante e o cursor para a distalização de molar Fig. 262, 263 e 264. Fotografias intraorais pré-tratamento... 61

14 14 Fig. 265 e 266. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento Fig. 267 e 268. Mola fechada de nitinol ancorada no mini-implante foram usadas para distalizar os molares superiores ligando as molas ao distal jig Fig. 269, 270 e 271. Fotografias intraorais 2 anos após concluído o tratamento Fig. 272 e 273. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento Fig. 274, 275 e 276. Fotografias intraorais pré-tratamento Fig. 277 e 278. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré- tratamento Fig Modelo do sistema de distalização Fig. 280, 281 e 282. Instalação do sistema de distalização Fig Instalação do segundo mini-implante Fig. 284 e 285. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica antes de remover a aparotologia fixa Fig. 286, 287 e 288. Fotografias intraorais pós-tratamento Fig. 289 e 290. Arco intraoral modificado usado para a distalização e ativação do aparelho... 65

15 15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO 66 4 DISCUSSÃO CONCLUSÃO 76 REFERÊNCIAS. 77

16 16 1. INTRODUÇÃO A maloclusão de classe II é o problema mais frequente na prática ortodôntica. (PAPADOULOS, 2008) Nos Estados Unidos, aproximadamente um terço dos pacientes ortodônticos são tratados devido a esta maloclusão. (PROFFIT; FIELDS; SARVER, 2007) No Brasil, há uma prevalência de cerca de 42% de indivíduos que apresentam a relação de classe II. (REIS; FILHO; MANDETTA, 2002) O tratamento da classe II dentária, em indivíduos adultos, geralmente requer extração dos pré-molares ou movimento distal dos molares. (CHOI et al., 2007) Para o tratamento sem extrações, é necessário o movimento do arco superior para distal, o movimento anterior do arco inferior ou a combinação de ambos. (PARK; KWON; SUNG, 2004) A tração extra-oral cervical, que tem sido usada desde os anos de 1800, é o método mais antigo e mais comumente empregado para correção de classe II pela restrição de crescimento da maxila e/ou distalização dos molares superiores. Apesar de sua eficácia, este tratamento depende da cooperação do paciente, além da dificuldade de uso e preocupações estéticas que dificultam a cooperação do paciente durante o curso do tratamento. (KAYA et al., 2009) Os dispositivos de distalização de molares que não dependem da colaboração do paciente e se utilizam do suporte dento mucoso são muito utilizados na correção das más oclusões de Classe II de natureza dentoalveolar em pacientes adultos e não-colaboradores. (VILLELA et al., 2008) Porém, desenvolvem efeitos adversos como perda de ancoragem da parte de reação, vestibularização dos incisivos, inclinação distal e rotação dos molares distalizados. Os dentes anteriores tendem a mover-se para frente durante a distalização dos molares e precisam ser retraídos posteriormente. Este efeito colateral indesejado pode acarretar num aumento do tempo de tratamento, pois estas unidades terão que ser movimentadas novamente no sentido contrário, para distal. (OH; PARK; KWON, 2001; PARK; LEE; KWON, 2005) A recidiva da distalização do molar é comumente observada porque os molares são usados como ancoragem durante a distalização e retração dos prémolares, caninos e incisivos. (KAYA et al., 2009) Todos os movimentos intrabucais necessitam de dois pontos de apoio para que sejam realizados, um movimento de ação e outro de reação. Se não quisermos que o ponto de reação

17 17 se movimente, devemos usar aparelhos auxiliares de ancoragem para impedi-lo. Podemos chamar o ponto de ação de unidade de movimentação e o ponto de reação de unidade de ancoragem. (ZANELATO et al., 2009) A maloclusão de classe II é uma das mais difíceis de tratar e a ancoragem estacionária é um dos principais fatores determinantes do sucesso do tratamento. (KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003) Os mini-implantes ortodônticos de ancoragem esquelética surgiram como opções preciosas na manutenção da ancoragem, auxiliando na biomecânica ortodôntica. Os miniimplantes simplificam a aparatologia ortodôntica e absorvem, muitas vezes, as indesejadas unidades de reação. O procedimento cirúrgico de instalação é simples, a cicatrização é rápida e a ativação pode ser imediata. Os mini-implantes possuem tamanho reduzido e resistem bem às forças ortodônticas de tração. Não há osseointegração, a retenção é obtida mecanicamente, permitindo que os mesmos sejam instalados em diversas áreas do osso alveolar, inclusive entre as raízes, facilitando a remoção. A compreensão e o controle das forças de reação da biomecânica ortodôntica podem ser um diferencial na busca do melhor resultado clínico, uma vez que a ancoragem não se ganha; ela é preservada ou perdida. (ZANELATO et al., 2009) De acordo com o estudo de Blaya et al.(2010), noventa por cento dos pacientes escolheram instalar mini-implantes em vez de extrair pré-molares (camuflagem ortodôntica), usar um aparelho extraoral ou algum outro tratamento de não-cooperação para o tratamento da classe II. Tendo em vista a crescente demanda de pacientes adultos para o tratamento ortodôntico, em que a relação de classe II é de grande prevalência, e os tratamentos de distalização baseados em ancoragem dento muco suportada apresentam diversos efeitos adversos que dificultam um bom resultado, os aparelhos extra-orais apresentam grande desvantagem estética e a rejeição dos pacientes frente a opção de extrações de pré-molares, nos leva a buscar alternativas de ancoragem para a execução do tratamento, possibilitando resolver essas maloclusões. O surgimento do uso de mini-implantes para ancoragem esquelética abre uma vasta possibilidade de sua utilização, combinado aos mais variados aparelhos, alguns já conhecidos e que são remodelados para se adaptarem a essa nova forma de ancoragem e outros são criados originalmente para o uso conjugado aos mini-implantes. Esse recente dispositivo de

18 18 ancoragem esquelética deve ser pesquisado para verificar quais são as possibilidades de uso. Com o objetivo de contribuir nesse processo de estudo, foi realizada uma revisão de literatura direcionada a casos em que a técnica de distalização de molares superiores foi usada baseada na ancoragem esquelética.

19 19 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Ancoragem na região palatina Byloff et al. (2000) relataram um caso de distalização de molares superiores utilizando o aparelho pêndulo ancorado em uma placa de ancoragem Graz (15x10mm), na região palatina, que apresenta 4 aberturas para mini-implantes (5mm de comprimento). A paciente de 21 anos apresentava relação de canino e molar classe II completa direita e classe II completa de canino e relação topo a topo de molar esquerda, mordida profunda e sobressaliência de 10 mm. Os incisivos estavam vestibularizados e apinhados. A relação esquelética era de classe I, apresentando ângulo ANB (ângulo formado entre o ponto A ao Nasion e Nasion ao ponto B) de 2º. Os 3º molares foram removidos para criar espaço distalmente e diminuir a resistência à distalização. Após 8 meses de distalização, aplicando uma força de 250g (gramas), ambos 1º e 2º molares foram distalizados em uma relação de classe I levemente sobrecorrigida. O tratamento completo com a aparatologia fixa durou 22 meses. (figuras de 1 a 15) Fig. 1, 2 e 3. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 21 anos. Fonte: Byloff et al., Fig. 4. Radiografia panorâmica pré-tratamento de uma paciente de 21 anos. Fonte: Byloff et al., 2000.

20 20 Fig. 5. Após 2 semanas de fixação da placa de ancoragem, antes da distalização. Fonte: Byloff et al., Fig. 6. O pêndulo removível sendo ativado extraoralmente. Fig. 7. Durante o tratamento com aparatologia fixa, o pêndulo mantém a ancoragem. Fonte: Byloff et al., Fig. 8 e 9. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica após 8 meses de distalização. Fonte: Byloff et al., 2000.

21 21 Fig. 10, 11 e 12. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Byloff et al., Fig. 13. Fotografia intraoral pós-tratamento. Fonte: Byloff et al., Fig. 14 e 15. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento. Fonte: Byloff et al., Em 2002, Karaman, Basciftci e Polat relataram o uso do aparelho Distal jet modificado ancorado em um mini-implante palatino (3x14mm) em um paciente de 11 anos que apresentava relação de classe II esquerda e classe I direita. O molar superior esquerdo apresentava-se mesializado devido a perda prematura do molar superior decíduo esquerdo. Não havia espaço para a irrupção do 2º pré-molar superior esquerdo. Cefalometricamente, apresentava o ângulo SNA (ângulo formado entre os pontos sela túrcica-s, nasion-n e ponto

22 22 A) e SNB (ângulo formado entre os pontos sela túrcica-s, nasion-n e ponto B) de 78º e ANB de 0º. Após 4 meses, alcançou-se 5mm de distalização do molar superior, 2mm de intrusão do 1º molar superior esquerdo e a posição dos incisivos foi mantida estável. (figuras de 16 a 25) Fig. 16 e 17. Fotografia pré-tratamento. Fonte: Karaman, Basciftci e Polat, Fig. 18 e 19. Fotografia pré-tratamento e aparelho Distal jet com mini-implante. Fonte: Karaman, Basciftci e Polat, Fig. 20 e 21. Fotografia pós-tratamento. Fonte: Karaman, Basciftci e Polat, Fig. 22. Fotografia pós-tratamento. Fig. 23. Mini-implante de ancoragem após distalização. Fonte: Karaman, Basciftci e Polat, 2002.

23 23 Fig. 24 e 25. Telerradiografia lateral antes e após tratamento. Fonte: Karaman, Basciftci e Polat, Keles, Erverdi e Sezen (2003) realizaram uma modificação no aparelho Keles slider, usando um mini-implante palatino (4,5x8mm) ao invés do botão de Nance. Relataram seu uso em uma paciente de 17 anos que apresentava classe II. Após 3 meses da instalação do mini-implante, aplicaram uma força de 200g durante 5 meses, resultando em uma distalização de 3mm dos molares superiores. A relação de classe I foi alcançada em ambos os lados e os 1º e 2º pré-molares moveram-se distalmente, permitindo o alinhamento dos caninos em uma relação de Classe I. O movimento distal dos molares foi alcançado e não houve perda de ancoragem no segmento anterior, sem inclinação dos incisivos ou aumento de sobressaliência. O segundo estágio de aparatologia fixa foi iniciado após a distalização e durou 12 meses. (figuras 26 a 35) Fig. 26 e 27. Fotografias intraorais iniciais da paciente. Fonte: Keles, Erverdi e Sezen, 2003.

24 24 Fig. 28 e 29. Fotografias intraorais iniciais da paciente. Fonte: Keles, Erverdi e Sezen, Fig. 30. Aparelho Keles slider modificado. Fig. 31. Após a distalização, o aparelho é convertido em arco passivo (notar a remoção das molas). Fonte: Keles, Erverdi e Sezen, Fig. 32 e 33. Fotografias finais da paciente. Fonte: Keles, Erverdi e Sezen, Fig. 34 e 35. Fotografias finais da paciente. Fonte: Keles, Erverdi e Sezen, 2003.

25 25 Gelgör et al. (2004) investigaram a eficiência da ancoragem esquelética usando um arco transpalatal soldado na banda dos 2º pré-molares e ligado ao mini-implante (1,8x14mm) com resina fotopolimerizada. Na região vestibular, a ativação de 250g/f era realizada através da mola aberta entre o 2º pré-molar e 1º molar superior. A amostra abrangeu 25 pacientes (18 do gênero feminino e 7 do gênero masculino) na faixa etária entre 11,3 e 16,5 anos. No cefalograma, a média de distalização dos molares superiores foi de 3,9 mm, medida a partir da cúspide vestibular mesial. A análise dos modelos foi realizada a partir de inspeção direta, baseada em linhas verticais de referência da rafe e linhas de referência horizontais construídas nos modelos de estudo e obtiveram média de 5 mm de distalização, em um período médio de 4,6 meses. (figuras 36 a 48) Fig. 36 e 37. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 16,5 anos. Fonte: Gelgör et al., Fig. 38 e 39. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 16,5 anos. Fonte: Gelgör et al., 2004.

26 26 Fig. 40 e 41. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento. Fonte: Gelgör et al., Fig. 42 e 43. Fotografias intraorais após distalização. Fonte: Gelgör et al., Fig. 44. Fotografia intraoral pós-tratamento. Fonte: Gelgör et al., Fig. 45 e 46. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Gelgör et al., 2004.

27 27 Fig. 47 e 48. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento. Fonte: Gelgör et al., Em 2005, Carano et al. demonstraram o uso do aparelho Distal jet ancorado em um mini-implante (mais de 2 mm de diâmetro) na região palatina entre 1º e 2º pré-molares superiores, mesial ao ponto de ativação do Distal jet. O paciente apresentava classe II asssimétrica e após 5 meses de distalização obteve-se a correção. (figuras 49 a 54) Fig. 49 e 50. Mini-implante (em azul na 50) posicionado mesial a trava de ativação, bloqueando movimento mesial do aparelho. Fonte: Carano et al., Fig. 51 e 52. Após distalização do molar, a força de compressão da mola do Distal jet move a trava para distal do mini-implante. A perda de ancoragem é evitada polimerizando resina entre o mini-implante e a trava (em amarelo na 52). Fonte: Carano et al., 2005.

28 28 Fig. 53 e 54. Fotografias intraorais antes e após o tratamento. Fonte: Carano et al., Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz (2006), relataram o caso de um menino de 13 anos que apresentava relação de classe II molar esquerda e 2º pré-molar esquerdo superior impactado. Foi utilizado um arco transpalatal em U soldado na banda dos 2º pré-molares superiores, ligado ao mini-implante palatino (1,8 x 14mm) através de resina fotopolimerizada. A ativação da distalização (250g/F no lado esquerdo) foi realizada por vestibular, através de mola aberta entre 2º pré-molar e 1º molar superior. Após 3,6 meses, houve distalização de 3,9 mm e obteve-se relação de Classe I e espaço para irrupção do 2º pré-molar que estava impactado. Na análise cefalométrica, os ângulos SNA de 86º, SNB de 84º e ANB de 2º mantiveram-se inalterados antes e após o tratamento. (figuras 55 a 70) Fig. 55, 56 e 57. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz, Fig. 58 e 59. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento. Fonte: Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz, 2006.

29 29 Fig. 60, 61, 62, 63, 64 e 65. Após a distalização, fotografias intraorais, radiografia oclusal e mini-implante. Fonte: Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz, Fig. 66, 67 e 68. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz, Fig. 69 e 70. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento. Fonte: Gelgor, Karaman e Buyukyilmaz, Em 2006, Kircelli, Pektas e Kircelli realizaram uma pesquisa para avaliar a distalização de molares utilizando o aparelho pêndulo ancorado a um mini-implante (2x8mm) palatino. Em 2 pacientes, foram usados 2 mini-implantes bilateralmente a sutura palatina mediana. A amostra estudada incluiu 10 pacientes, sendo 9 indivíduos do gênero feminino e 1 do masculino, média de 13,5 anos de idade e apresentavam relação de classe II molar. Após período médio de 7 meses, os 1ºs molares superiores foram distalizados em média 6,4mm,

30 30 estabelecendo relação de classe I molar. A distância linear sagital do 1º molar superior a linha pterigóidea vertical foi de 26,7mm antes da distalização e 20,3mm após a distalização. Não foi observada alteração estatisticamente significante na posição dos incisivos superiores. (figuras 71 a 81) Fig. 71, 72 e 73. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 13 anos. Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, Fig. 74. Visão palatina do mini-implante. Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, Fig.75. Aparelho pêndulo com ancoragem esquelética. Fig. 76. Após a distalização de molares superiores. Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, 2006.

31 31 Fig. 77 e 78. Telerradiografia lateral mostrando a posição do mini-implante antes e após a distalização. Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, Fig. 79, 80 e 81. Fotografia pós-tratamento. Fonte: Kircelli, Pektas e Kircelli, Öncag, Akyalcin e Arikan (2007) relataram um caso de uma menina de 15 anos que apresentava relação Classe II bilateral de molar, trespasse horizontal de 4 mm, trespasse vertical de 3 mm, apinhamento superior e o canino superior esquerdo encontrava-se em infravestíbulo-versão. Havia também um desvio de linha média dentária superior de 3,5mm para o lado esquerdo. Sua face era simétrica na análise frontal, o perfil era suavemente convexo, com ângulo nasolabial obtuso, lábios retruídos, e nariz e mento proeminentes. A análise cefalométrica mostrou um ângulo ANB de 2º. Os incisivos superiores estavam retroinclinados, enquanto que os incisivos inferiores estavam suavemente protruídos. Cefalometricamente, suas medidas esqueléticas verticais foram consideradas dentro da normalidade. Os autores utilizaram um mini-implante palatino (3,8x9mm) combinado com molas pêndulo para a distalização de molares. A força de ativação foi de 300g/F (grama/força). Após 6 meses, 7 mm de distalização foram obtidos para o lado direito e 7 mm para o lado esquerdo, sem perda de ancoragem. O espaço ganho pela distalização do molar foi usado para corrigir o apinhamento, reduzir o trespasse horizontal, e verticalizar os primeiros e segundos molares maxilares. O ângulo nasolabial diminuiu, e os lábios tornaram-se protruídos. A superposição dos traçados pré-tratamento, após a distalização e pós-tratamento

32 32 mostram a melhora do perfil do tecido mole, particularmente na área do lábio. Isto foi conseguido pela vestibularização dos incisivos superiores e mandibulares. As medidas verticais não aumentaram visto que os molares superiores foram verticalizados. Velo, Rotunno e Cozzani (2007) utilizaram o aparelho Distal jet ancorado em um mini-implante palatino para corrigir a relação de classe II unilateral esquerda em uma paciente de 26 anos, que também apresentava mordida profunda. Na análise cefalométrica, o ângulo SNA foi de 78º, SNB de 75º e ANB de 3º. O mini-implante de 1,5 x 11 mm foi instalado entre o 1º e 2º pré-molar esquerdo e reposicionado após a distalização, entre o 2º pré-molar e 1º molar esquerdo. A mola aberta ativada em 240g gerou a força de distalização nos molares. No espaço criado entre a trava do aparelho e o mini-implante foi adicionada resina fotopolimerizada até alcançar a relação de Classe I. O reposicionamento do mini-implante permitiu a ancoragem da nova posição do molar. O tratamento com aparatologia fixa completa durou 15 meses. Após a finalização, o ângulo SNA diminuiu para 77º, o SNB para 74º e o ANB manteve-se inalterado. (figuras 82 a 92) Fig. 82, 83 e 84. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 26 anos. Fonte: Velo, Rotunno e Cozzani, Fig. 85 e 86. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento. Fonte: Velo, Rotunno e Cozzani, 2007.

33 33 Fig. 87. Aparelho Distal jet ancorado no mini-implante entre o 1º e 2º pré-molar esquerdo, após 4 meses de distalização. Fig. 88. Aparelho Distal jet convertido em botão de Nance passivo e primeiro mini-implante removido. Fonte: Velo, Rotunno e Cozzani, Fig. 89, 90 e 91. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Velo, Rotunno e Cozzani, Fig. 92. Telerradiografia de perfil pós-tratamento. Fonte: Velo, Rotunno e Cozzani, Em 2008, Fuziy et al. apresentaram um caso em que foi usado o aparelho pêndulo associado à ancoragem esquelética palatina (mini-implante de 2,7x14mm) para distalizar os molares superiores. A paciente de 14 anos de idade era portadora de uma má oclusão de classe II, divisão 1, cuja severidade da distoclusão de molares, pré-molares e de caninos era de meia cúspide. Decorrido o período de 6 meses de tratamento, observou-se a obtenção da

34 34 sobrecorreção, de 2mm, da relação molar de Classe II, concomitantemente à distalização dos molares superiores, houve a distalização dos pré-molares e caninos, pela ação das fibras transeptais. (figuras 93 a 101) Fig. 93, 94 e 95. Fotografias intrabucais iniciais de uma paciente de 14 anos. Fonte: Fuziy et al., Fig. 96. Mini-implantes instalados no palato. Fonte: Fuziy et al., Fig. 97. Simetria entre as molas e com as dimensões estabelecidas. Fig. 98. Ativação das molas em 90º. Fonte: Fuziy et al., Fig. 99, 100 e 101. Fotografias intrabucais após 6 meses de tratamento. Fonte: Fuziy et al., 2008.

35 35 Garib et al. (2008) implementaram uma modificação do aparelho pendulum para ancorá-lo em um implante único, posicionado na região anterior do palato, posteriormente ao forame incisivo. O mini-implante projetado para ancoragem ortodôntica apresenta diâmetro de 3 mm e comprimento variando entre 6 mm e 14 mm. Um anel intermediário de aço inoxidável foi idealizado para receber a solda com a estrutura metálica do aparelho pêndulo. Esse anel de aço fixa-se ao mini-implante por meio de um parafuso. Primeiramente, executouse a estrutura metálica com fio de aço de 1 mm soldada ao anel intermediário de aço. Sobre a estrutura metálica, adicionou-se a porção acrílica que representa o componente de ancoragem do aparelho pêndulo. Desta maneira, o corpo de acrílico do aparelho inclui o anel de aço inoxidável que se prende ao mini-implante palatino. O componente ativo do aparelho, representado pelas molas distalizadoras de titânio-molibdênio (TMA), encaixam-se anteriormente no acrílico e, posteriormente, no tubo palatino dos molares. Na etapa clínica, após a confecção laboratorial do aparelho, o profissional primeiramente cimentou as bandas aos primeiros molares superiores e, em seguida, encaixou o pendulo ativo no palato parafusando-o sobre o mini-implante. O próximo e último passo foi encaixar as molas no tubo palatino dos molares, finalizando o procedimento de instalação. (figuras 102 a 105) Fig.102 e 103. Mini-implante de titânio e anel intermediário de aço inoxidável. Fonte: Garib et al., Fig O aparelho pêndulo ativado é fixado ao mini-implante por meio de parafuso. Fig O aparelho pêndulo fixado ao mini-implante e com as molas de titânio-molibdênio encaixadas nos tubos palatinos dos molares superiores. Fonte: Garib et al., 2008.

36 36 Em 2008, Ozsoy relatou um caso de uma paciente de 19 anos em que foi realizada distalização através de ancoragem dos 1ºs pré-molares ao botão de resina acrílica fixado ao mini-implante (2x14mm) palatino e ativação de molas por vestibular em 250g/F. Ela apresentava relação de classe I de canino e molar no lado esquerdo e relação de classe II direita, sobressaliência de 5 mm e sobremordida de 4mm, linha média superior desviada 4 mm para a direita e a linha média inferior desviada 2 mm para a direita. Em 6 meses, obtevese a correção da relação de classe II direita em classe I através de uma distalização de 3,5 mm. Houve intrusão de 2 mm dos 1ºs molares superiores. As medições nos modelos demonstraram rotação distopalatal dos pré-molares e 1ºs molares superiores. Na análise cefalométrica, o ângulo SNA pré e pós-tratamento variou de 80,9º para 81º, o ângulo SNB de 79,5º para 79º e o ângulo ANB de 1,3º para 2º. (figuras 106 a 117) Fig. 106, 107 e 108. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Ozsoy, Fig. 109 e 110. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento. Fonte: Ozsoy, Fig O mini-implante instalado. Fig Aparelho usado para a distalização. Fonte: Ozsoy, 2008.

37 37 Fig. 113, 114 e 115. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Ozsoy, Fig. 116 e 117. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós- tratamento. Fonte: Ozsoy, Em 2008, Papadoulos relatou o uso do aparelho descrito por Keles, Erverdi e Sezen (2003) usando 2 mini-implantes palatinos como ancoragem, ao contrário do original que usava apenas 1 mini-implante. A ancoragem com 2 mini-implantes previne a rotação no caso de aplicação de forças assimétricas, como no caso de distalização unilateral ou aplicação bilateral de forças de diferentes magnitudes. A paciente de 11,5 anos apresentava relação de classe II esquelética, sobressaliência de 10 mm e sobremordida de 4 mm, ângulo ANB de 6,1º, maxila protruída com ângulo SNA de 83,6º e mandíbula levemente retruída com ângulo ANB de 77,5º. A superposição dos traçados cefalométricos mostraram movimento puro de corpo dos 1ºs molares superiores sem inclinação distal ou extrusão e sem inclinação mesial dos dentes anteriores. A distalização foi alcançada em um período de 6 meses, e o tratamento com o uso da aparatologia fixa completa durou 18 meses. A análise da radiografia cefalométrica lateral após o tratamento mostrou a manutenção da relação de classe II esquelética. (figuras 118 a 130) Fig. 118 e 119. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Papadoulos, 2008.

38 38 Fig Fotografia intraoral pré-tratamento. Fonte: Papadoulos, Fig. 121 e 122. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento. Fonte: Papadoulos, Fig Visualização do aparelho no modelo. Fonte: Papadoulos, Fig Fotografia intraoral após a instalação do aparelho. Fig Fotografia intraoral após a distalização. Fonte: Papadoulos, 2008.

39 39 Fig. 126 e 127. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Papadoulos, Fig Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Papadoulos, Fig. 129 e 130. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós- tratamento. Fonte: Papadoulos, Em 2009, Gregolin, por meio de um estudo prospectivo, avaliou as alterações promovidas pela distalização de molares superiores com um aparelho pêndulo modificado, apoiado em 2 mini-implantes (2x8-10mm) instalados no palato de 10 indivíduos (2 do gênero feminino e 8 do gênero masculino) com média de idade de 14,3 anos. Foi aplicada 250g/F bilateralmente. A amostra foi composta por 20 modelos digitalizados em 3D(dimensões) obtidos no início e após a distalização. Os resultados mostraram significativa distalização para os segundos e primeiros molares superiores em média de 4,34 e 3,91mm, respectivamente. Foi observado aumento transversal para os molares, de ambos os lados, quando avaliados pela distância transversal de cada dente, e rotação mesiovestibular e inclinação distal das coroas

40 40 dos 1º molares superiores, de ambos os lados. Foi observada perda de ancoragem nos dentes anteriores. Este dispositivo mostrou-se eficaz na correção da classe II em um tempo médio de 6,2 meses. Em 2010, Kook, Kim e Chung utilizaram placas palatinas em C modificada (3 aberturas para mini-implantes de 1,8x6mm) para distalização do arco superior. A placa palatina em C modificada serve de ancoragem para a distalização, através do uso de um arco palatal com ganchos na lingual dos caninos e elástico em corrente ligado a placa na região dos molares. Os autores relataram o caso de uma paciente de 11 anos que apresentava relação de classe II de canino e de molar e mordida aberta. Após 4 meses de tratamento foi obtido espaço de 4mm, e o tratamento foi interrompido aos 16 meses por razões pessoais da paciente. O ângulo SNA variou de 79º para 79,5º, o SNB de76º para 75,5º e o ANB de 3º para 4,5º, antes e após o tratamento, respectivamente. (figuras 131 a 141) Fig. 131, 132 e 133. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Kook, Kim e Chung, Fig. 134 e 135. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pré-tratamento. Fonte: Kook, Kim e Chung, 2010.

41 41 Fig Placa palatina em C modificada e arco palatal com ganchos na lingual dos caninos e elástico em corrente ligado a placa na região dos molares. Fonte: Kook, Kim e Chung, Fig. 137, 138 e 139. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Kook, Kim e Chung, Fig. 140 e 141. Telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica pós-tratamento. Fonte: Kook, Kim e Chung, Oberti et al., em 2010, utilizaram uma barra transpalatina modificada e ancorada em um mini-implante (2x11mm) palatino para distalizar os molares superiores em uma paciente de 10 anos. Ela apresentava classe II esquelética, relação dentária de classe II, divisão 1 e sobressaliência de 8mm. A ativação de 250g/F foi realizada com o uso do elástico em corrente da barra transpalatina ao mini-implante. Após 5 meses, obtiveram 4 mm de distalização com este dispositivo. (figuras 142 a 151)

42 42 Fig. 142, 143 e 144. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Oberti et al., Fig Radiografia panorâmica pré-tratamento. Fonte: Oberti et al., Fig Barra transpalatina modificada e mini-implante palatino. Fig Ativação com corrente elástica. Fonte: Oberti et al., 2010.

43 43 Fig Radiografia panorâmica após a distalização. Fonte: Oberti et al., Fig. 149, 150 e 151. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Oberti et al., Em 2010, Papadoulos demonstrou o aparelho avançado de distalização de molares ancorado em 2 mini-implantes palatinos (2x8-10mm). O aparelho consiste de um arco palatino em forma de ferradura ativado por molas de nitinol comprimidas que geram forças para distalizar os molares. A correção da relação de classe II molar em classe I, segundo o autor, leva em média de 6 a 8 meses. (figuras 152 a 156) Fig Aparelho de distalização de molares avançado. Fonte: Papadoulos, 2010.

44 44 Fig e 154. Aparelho instalado em uma menina de 12 anos. Fonte: Papadoulos, Fig.155 e 156. Após a distalização. Fonte: Papadoulos, Ancoragem palatina e vestibular Em 2004, Park, Kwon e Sung relataram um caso de uma paciente de 28 anos que apresentava classe I com apinhamento e planejaram a distalização de molares para o tratamento. Os mini-implantes (1,2 x 10 mm) foram posicionados na região palatina entre 1º e 2º molares superiores e na região vestibular distalmente ao 2º molar inferior. Foi utilizada a técnica de colagem de bráquetes lingual. Após 2 semanas da instalação dos mini-implantes, molas foram ativadas do mini-implante ao 1º pré-molar, na maxila, e ao botão do 2º pré-molar na mandíbula. Em 10 meses, houve 3 mm de distalização e resolução do apinhamento anterior. Na análise cefalométrica, antes do tratamento, a paciente apresentava ângulo SNA de 81,5º, SNB de 78º e ANB de 3,5º e após o tratamento, SNA de 81º, SNB de 78º e ANB de 3º. (figuras 157 a 168)

45 45 Fig. 157, 158 e 159. Fotografias intraorais pré-tratamento. Fonte: Park, Kwon e Sung, Fig. 160 e 161. Mini-implantes instalados. Fonte: Park, Kwon e Sung, Fig Ativação da distalização entre o mini-implante e 1º pré-molar na maxila. Fig Após a distalização de molares, dentes anteriores alinhados. Fonte: Park, Kwon e Sung, Fig Ativação da distalização entre o mini-implante e 2º pré-molar na mandíbula. Fig Após a distalização de molares, dentes anteriores alinhados. Fonte: Park, Kwon e Sung, 2004.

46 46 Fig. 166, 167 e 168. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Park, Kwon e Sung, Lim e Hong (2008) relataram casos de distalização em que usaram um braço de força e arco transpalatino ativados aos mini-implantes com elástico em cadeia (300g/F por palatino e 150g/F por vestibular). Os mini-implantes foram instalados na região vestibular entre 2º prémolar e 1º molar superior e na região posterior da sutura palatina mediana. Um dos casos relatados foi de uma paciente de 27 anos, que apresentava relação dentária de classe II molar, mordida aberta e cefalometricamente apresentava classe II esquelética e perfil dolicofacial. Em um período de 6 meses, obtiveram 3,4mm de distalização e 1,5mm de intrusão dos molares superiores. O tratamento com aparatologia fixa completa durou 14 meses. O ângulo SNA permaneceu inalterado em 75,3º antes e após o tratamento, enquanto que o SNB variou de 71,3º para 72,4º e o ANB variou de 4º para 2,9º. (figuras 169 a 177) Fig. 169, 170 e 171. Fotografias intraorais pré-tratamento de uma paciente de 27 anos. Fonte: Lim e Hong, Fig Braço de força e sistema de mini-implante no arco superior. Fonte: Lim e Hong, 2008.

47 47 Fig. 173 e 174. Braço de força e sistema de mini-implante no arco superior. Fonte: Lim e Hong, Fig. 175, 176 e 177. Fotografias intraorais pós-tratamento. Fonte: Lim e Hong, Em 2011, Cope relatou em entrevista que tem verificado que, independentemente de o mini-implante estar na vestibular ou palatina, é sempre melhor aplicar a força na vestibular porque, nesse caso, a linha de força fica em posição vestibular em relação ao centro de resistência do dente e ajuda na movimentação do molar da relação de Classe II para a chave de oclusão. Cope relata sucesso com duas técnicas específicas para distalização. A primeira é posicionar o mini-implante entre o incisivo lateral e o canino, e adaptar um aparelho Forsus (3M Unitek, Monrovia, CA, EUA) do mini-implante ao primeiro molar superior, para distalizar o molar e, então, permitir a retração dos caninos, seguida pela retração dos dentes anteriores após a retirada do mini-implante. A segunda, colocar o mini-implante no palato, na altura do primeiro pré-molar e a cerca de 2mm a 3mm da sutura palatina mediana, já que essa não está consolidada em pacientes em crescimento. Então, adapta um arco transpalatino (ATP) pré-fabricado, do mini-implante aos primeiros pré-molares ou caninos, e usa uma mola espiral aberta na face vestibular para distalizar os molares. Após os molares estarem em chave de oclusão, coloca o mesmo ATP dos molares ao mini-implante, para retrair os demais dentes. Essa opção é geralmente melhor porque requer apenas um mini-implante e usa a mecânica tradicional. (figuras 178 a 183)

48 48 Fig Distalização dos dentes superiores usando a combinação mini-implante e aparelho Forsus. Fig Após a distalização do molar. Fig Resultado final. Fig. 181 Distalização usando a combinação mini-implante e ATP. Fig Vista oclusal após a distalização do molar. Fig Após a retração anterior. Fonte: Cope, Fonte: Em Cope, 2011, Oh, Park e Kwon estudaram os efeitos da retração distal dos dentes posteriores ancorados em mini-implantes. A amostra compreendeu 23 pacientes na faixa etária entre 12 anos e 9 meses e 31 anos e 7 meses. Foram usados 70 mini-implantes, distribuídos na região vestibular superior entre 2º pré-molar e 1º molar, na região palatina entre o 1º e 2º molar em pacientes tratados com ortodontia lingual, na região distovestibular ao 2º molar inferior, entre o 1º e 2º molar inferior e entre o 2º pré-molar e o 1º molar inferior. Inicialmente, os arcos usados durante a distalização foram arcos retangulares de beta titânio e foram Fonte: trocados Cope, por fios de aço de x na maxila e x na mandíbula. Após o alinhamento dos dentes anteriores, os seis dentes anteriores foram ligados, e a força de distalização foi aplicada a partir dos caninos ou dos ganchos anteriores entre os incisivos laterais e os caninos. A direção de aplicação da força foi para trás e para cima no arco superior e para baixo e para trás no arco inferior. A ativação de 200g/F dos caninos ou pré-molares aos mini-implantes foi realizada usando molas de nitinol fechadas e elásticos. Obtiveram uma média de 1,4 a 2 mm de distalização e 1 mm de intrusão dos dentes posteriores superiores em período médio de 20 meses. (figuras 184 e 185)