Respiração e estabilização da coluna lombar

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1 Respiração e estabilização da coluna lombar Cristiane de Melo Vasconcelos Caso Clínico ICZ, sexo feminino, 46 anos, dirigiu-se a uma clínica de fisioterapia, devido a queixa de dor lombar que se intensificou há aproximadamente 3 meses. A paciente também relata perda de urina em jatos ao tossir, espirrar, pular e erguer peso e história de bronquite crônica. Mestre em ciências da reabilitação UFMG cristianedemelo@gmail.com Dor Lombar Classificação tradicional da Dor Lombar : Estágios Dor, espasmo muscular ou rigidez localizada abaixo dos últimos arcos costais e acima da prega glútea, com ou sem dor referida para o membro inferior. (Van Tulder, 2002) Condição extremamente comum Taxa de recorrência Impacto sócio econômico Aguda: < 6 semanas Subaguda: 6 semanas 3 meses Crônica: > 3 meses (Van Tulder, 2002) Curso clínico Visão Atual Classificação da Dor lombar: Diagnóstico Dor lombar específica Dor lombar não específica MSc 1

2 Dor Lombar Específica Sintomas causados por um mecanismo patofisiológico específico (identificado) Infecção Inflamação (traumas direto) Osteoporose Artrite Reumatóide Fratura Tumor Estudo de Deyo et al (1992) EUA 91,99% 4% - fratura por compressão 3% - espondilolistese 0.7% - tumor ou metastase 0.3% - espondilite anquilosante 0.01% - infecção Dor Lombar Não específica Anomalias Radiológicas Sintomas não apresentam uma causa específica evidente (identificável) 90% das lombalgias Sintomas mais importantes: dor e incapacidade Anomalias radiológicas são comuns em pacientes assintomáticos. (Boden, 1990) Não existe associação entre as anomalias radiológicas com a presença, frequência ou severidade da dor lombar. Existe forte evidência de que achados em RX e RM não possuem valor para prever futura dor lombar ou incapacidade (Van Tulder, 1997) Modelo Biopsicosocial Modelo Biopsicosocial Fatores sociais: - relacionamentos (família, amigos, trabalho) - organização do trabalho - fatores culturais - atitudes dos terapeutas - fatores sócioeconômicos Fatores psicológicos: - tipo de personalidade - atitudes e crenças - hipervigilânica -estratégias de enfrentamento - emoções (ansiedade, depressão, raiva) Fatores genéticos: Influencia potencialmente todos os domínios Dor Fatores neurofisiológicos: - sensibilização periférica - sensibilização central Fatores pato-anatômicos: - identificar gerador de dor periférica (DIV, facetas, SI, tecido nervoso, músculos, fáscias, tecido conectivo) Fatores físicos: - mecanismo de lesão - nível de atividade/ condicionamento/força/endurance - fatores ergonômicos - alterações posturais A contribuição relativa dos diferentes fatores e a importância de cada fator associada a DLC será diferente para cada indivíduo. O processo de tomada de decisão clínica permite determinar quais fatores estão dominando na patologia. O Sullivan, 2005 MSc 2

3 Modelo de Estabilidade Músculos e Fáscias Controle Motor Control of buckling forces Carga crítica = 90N (in vitro) > 1500N (in vivo) Estruturas osteoligamentares Músculos e fáscias Panjabi, 1992 Conceito Básico Instabilidade lombar segmentar Zona neutra Perda da habilidade da coluna de manter seus padrões de deslocamento sob cargas fisiológicas para não haver déficits neurológicos, deformidades ou dor incapacitante. Panjabi, 1992 Panjabi, 1992 Músculos Superficiais (reto abdominal, oblíquo externo, paravertebrais, etc) Músculos sem inserção na coluna (Pelve - Gradilcostal) Gerar torque + movimentar a coluna + promover estabilidade geral do tronco Não possuem influência direta no controle intersegmentar da coluna (Bergmark, 1989) Co-contração aumenta força compressiva (Granata, 2005) Músculos Profundos inserem diretamente segmentos vertebrais controle intersegmentar da coluna lombar ativação antecipatória e independente da direção do movimento dos membros MSc 3

4 Existe relação entre a respiração, a continência e a estabilização lombar??? Estudos de prevalência Smith et. al., 2006 obesidade nível de atividade física incontinência urinária disfunções respiratórias queixa de dor lombar Synnot A. et. al., 2002 Dor lombar crônica limitações respiratórias crônicas 2003 tosse com Expectoração (1) 78% mulheres com DLC Incontinência urinária alergia (1) DOR LOMBAR Falta de ar (2) Presença de IU e disfunções dos músculos do assoalho pélvico > mulheres com DLC doenças respiratórias inespecíficas (2) Anatomia funcional dos músculos respiratórios músculos esqueléticos função primária: movimentar a parede torácica ritmicamente bombear gás para dentro e para fora dos pulmões e assim manter os gazes arteriais dentro dos limites aceitáveis Parede torácica Abdômen Compartimento preenchido por líquido Partes virtualmente imóveis: coluna, pélvis e crista ilíaca Partes móveis: parede abdominal ventral e diafragma Contração do Dia movimento da parede ventral MSc 4

5 Caixa torácica componentes: vértebras torácicas, costelas, cartilagens costais e externo conectadas articulações + ligamentos Movimento das costelas (mono-axial): rotação no eixo definido pela articulação da costela com o corpo vertebral e o processo transverso configuração das costelas deslocamento três componentes: sagital (ventral), frontal (lateral) e axial (céfalocaudal) Caixa torácica Diafragma Porção superior: eixo quase paralelo com o plano frontal da vértebra movimento + cranial e ventral Porção inferior: eixo orientado dorsalmente movimento + cranial e lateral Desenho figura2!!!!! porção crural (vertebral): aspecto antero-lateral das 3 primeiras vértebras lombares e ligamentos arqueados porção costal: processo xifóide do externo e superfície interna das últimas 6 costelas Inervação: nervo frênico raízes nervosas de C3 a C5 Diafragma Diafragma Função: cilindro elíptico (aposta ao aspecto interno da caixa torácica inferior) coberto por uma cúpula (tendão central) Zona de aposição Contração: comprimento axial da zona de aposição cúpula se mantêm volume diafragmático fibras musculares de aposição pressão pleural + volume pulmonar cavidade torácica Inspiração descida da cúpula Pressão intraabdominal deslocamento da parede abdominal MSc 5

6 Diafragma COMPONENTE APOSICIONAL COMPONENTE INSERCIONAL Componente aposicional: durante a inspiração o da pressão intraabdominal é transmitido para a zona de aposição para expandir a caixa torácica inferior magnitude tamanho da zona de aposição + da pressão intraabdominal DESENHO!!! Figura 5 Diafragma Diafragma Componente insercional: força nas costelas inferiores na direção das fibras musculares (cranial) Desenho!!!!! Figura 6 Influência do volume pulmonar Clientes com hiperinsuflação??? Volume pulmonar CPT Vísceras e músculos abdominais oposição à descida da cúpula diafragmática fibras musculares orientadas cranialmente Complacência abdominal Função inspiratória diafragmática Zona de aposição desaparece Componente aposicional Componente insercional expiratório Músculos da caixa torácica Músculos da caixa torácica Intercostais externos: tubérculo costal cartilagem costal cima baixo + de trás frente inspiratório Intercostais internos: cartilagem esternal ângulo costal cima baixo + frente para trás expiratório Desenho- figura9 Paraesternal (porção condral do intercostal interno) Ação: elevação das costelas e depressão do esterno músculo inspiratório Inervação: nervos intercostais Desenho- figura 8 MSc 6

7 Músculos da caixa torácica Músculos acessórios da inspiração Escalenos: processos transversos de C3 a C7 1ª e 2ª costelas Ação: elevação das costelas superiores e esterno músculo inspiratório Inervação: raízes nervosas de C3 a C8 Desenho figura11 Músculos do tronco que podem elevar as costelas Esternocleidomastóide: Processo mastóideo manúbrio do esterno e clavícula Ação: elevação das costelas superiores e esterno Inervação motora: 11º nervo craniano Desenhopag 33!!!! Músculos abdominais Reto abdominal: aspecto ventral 5ª, 6ª e 7ª cartilagem costal e esterno Púbis Ação: Flexão do tronco Músculos abdominais Oblíquo externo: Superfície externa das últimas 8 costelas Púbis, ligamento inguinal, crista ilíaca e aponeurose (linha alba) Ação unilateral: Rotação do tronco para o lado oposto e flexão lateral para o mesmo lado Músculos abdominais Oblíquo interno: crista ilíaca, ligamento inguinal e aponeurose lombar 3ª ou 4ª últimas costelas, aponeurose (linha alba) e púbis Ação unilateral: Flexão lateral e rotação do tronco para o mesmo lado Músculos abdominais Transverso abdominal: superfície interna das últimas 6 costelas, aponeurose lombar, crista ilíaca e ligamento inguinal aponeurose (linha alba) Ação: da PIA Inervação: raízes nervosas de T7-T12 e L1 MSc 7

8 Função respiratória Ação na caixa torácica contração Recolhimento da parede abdominal + pressão intraabdominal Subida do diafragma + Pressão pleural Figura 16 Origem/inserção abaixamento das costelas EXPIRAÇÃO Zona de aposição transmitir a pressão abdominal para a caixa torácica inferior Alongamento do diafragma elevação das costelas inferiores componente insercional ativo do diafragma Volume pulmonar INSPIRAÇÃO Ação na caixa torácica Ação inspiratória dos músculos abdominais Equilíbrio entre o componente insercional (expiratório) dos músculos abdominais e o aumento da pressão intraabdominal (inspiratório) Contração durante todo o ciclo respiratório alongamento do diafragma no inicio da inspiração prevenido o seu encurtamento excessivo curva comprimento-tensão De Troyer,1988 Ação inspiratória dos músculos abdominais Ação inspiratória dos músculos abdominais Sujeitos com lesão cervical alta Estimulação elétrica do diafragma Supino VP adequado Postura sentada protrusão abdominal encurtamento excessivo do diafragma VP Simulação da atividade tônica abdominal MÚSCULOS ACESSÓRIOS DA INSPIRAÇÃO De Troyer,1988 Contração fásica durante a expiração alongamento do diafragma abaixamento passivo do diafragma VP previamente à contração dos músculos inspiratórios De Troyer,1988 MSc 8

9 Evidência científica Controle postural do tronco (Hodges et al,1997) Controle postural do tronco Controle postural do tronco (Hodges & Gandevia, 2000) (Hodges et al,2001) Rigidez da coluna Controle motor da rigidez em L2 e L4 correlaciona + com o da PIA da PIA produz um > da rigidez em L2 do que em L4 indivíduos com DLC VM e FR excursão diafragmática teste de elevação ativa dos MMII função respiratória recrutamento de outros músculos inspiratórios não do DF (Hodges et al,2003) (O'Sullivan et. al.,2002) MSc 9

10 Controle motor treinamento dos músculos estabilizadores locais da coluna lombar Análise ultrassonográfica modo B: fornecem informações a partir de todo o comprimento do transdutor pontos visíveis (pixels) de diferentes graus de luminosidade representam a localização e a densidade das estruturas encontradas pelo feixe do ultra-som cinemática alterada do DF + influenciar a função respiratória desses indivíduos Análise ultrassonográfica modo M: exibe as informações provenientes do ponto médio do transdutor ao longo do tempo quantificação do movimento tempo projetado no eixo-x e a profundidade da estrutura no eixo-y representa alterações na profundidade de uma estrutura ao longo do tempo modo tempo-movimento Dor aguda Apresentação clínica pacientes com dor lombar Dor lombar crônica Instabilidade Clínica Alteração do padrão de recrutamento do TrA Padrão Respiratório Torácico Pouca dissociação de cinturas Senso reposicional deficiente Cinesiofobia Disfunção dos Músculos Locais Atraso no recrutamento Atrofia muscular Perda da função protetora Alteração nas funções homeostáticas Co-contração dos Músculos Globais Senso reposicional deficiente Controle postural diminuído Tempo de reação lento Aumento do Sway Fadiga MSc 10

11 Foco do tratamento Exercícios Específicos de Estabilização Exercícios de Controle Motor Instabilidade clínica Desvios posturais Disfunções de movimento O Sullivan, 1999 Estágios Iniciais Objetivo: Restaurar o padrão de recrutamento da musculatura profunda, por meio do treinamento isolado desses músculos e co-contração Passos: - Consciência da posição neutra - Normalização do padrão respiratório - Treinar o padrão de recrutamento do músculo TrA Multífidos Ação: extensão, rotação e inclinação lateral estabilizador lombar Paciente resiste PACVP ou TVP no processo espinhoso PRESSÃO VERTEBRAL CENTRAL PÓSTERO-ANTERIOR PRESÃO VERTEBRAL TRANSVERSA Posição Neutra O Sullivan et al, 2006 MSc 11

12 Posição Neutra Posição Neutra Exercícios respiratórios Exercício respiratório diafragmático Respirações controladas e voluntárias Objetivo: Modificar o grau de participação dos músculos respiratórios influenciar ventilação pulmonar Objetivo: Melhorar a ventilação pulmonar (regiões basais) pela maior excursão do diafragma Posição inicial: cabeceira elevada a 45º Aplicação de estímulo manual na região abdominal + leve compressão + solicitar inspiração nasal de forma suave e profunda com deslocamento anterior da região abdominal Exercício respiratório diafragmático Exercício respiratório com freno-labial Resultado: Redução da FR e melhora da hematose Expiração realizada com lábios ou dentes semicerrados de maneira suave e controlada não sendo forçada e não muito prolongada (mantendo-se a relação I:E de 1:2) MSc 12

13 CUIDADO: assincrônia toracoabdominal Treinamento do TrA: Vc CT AB Treinamento do TrA: Manobra de Sucção Abdominal Comando verbal adequado: 1. Inspire e expire 3x (concentrando na respiração diafragmática com frenolabial); 2. Na 3ª expiração leve lentamente a porção inferior do abdômen em direção a coluna vertebral; 3. Manha a contração por 10 segundos e continue respirando normalmente. Relaxado Ação correta Manobras compensatórias Movimento tóraco-lombar ou pélvico; Linha de ação do oblíquo externo/depressão das costelas; Movimento vertical do umbigo (ação RA); Prender a respiração (manobra de valsalva)/ Respiração apical Vídeos MSc 13

14 Manobras facilitatórias TrA: Palpação Palpação Auto-palpação Assoalho pélvico Diminuir o esforço Alterar a posição (posição dolorosa/ 4 apoios, prono) Posição neutra Monitorar a respiração TrA tensão profunda OI edema Assoalho Pévico Assoalho Pévico O da atividade voluntária dos músculos abdominais está associada com o da ativação dos músculos do AP Associar contração da musculatura do assoalho pélvico + sucção abdominal > ativação do TrA Sapsford, 2001 Critchley, 2002 Métodos de avaliação da musculatura profunda Teste com Stabilizer (unidade de biofeedback pressórico) Métodos diretos: Ultrassonografia em tempo real, EMG com eletrodos de agulha Métodos indiretos: Teste palpatório, Unidade de Biofeedback Pressórico (UBP) Posicionamento: decúbito ventral com MMSS em posição confortável 1. Posicione o esfigmomanômetro ou o Stabilizer imediatamente acima das EIAS; 2. Insuflar até 70 mmhg; 3. Solicite ao indivíduo que leve a porção inferior do abdômen em direção à coluna vertebral ; 4. Mantenha a contração por 10 segundos e continue respirando normalmente. 2cm OI OE TrA MSc 14

15 Teste com Stabilizer (unidade de biofeedback pressórico) Considerações - Estágios Iniciais Nível de estabilização: indicado pelo ponto máximo sustentado sob controle; Observar se existe manobra compensatória; 3 repetições média; * 66 mmhg - resposta normal * 67 ou 68 - resposta imprecisa * 69 - resposta anormal - pode estar associada à dor lombar crônica Discriminação de pacientes com dor lombar crônica sintomáticos e assintomáticos X indivíduos saudáveis Literatura científica: boa correlação entre o teste clínico e o teste laboratorial Deve se interromper o exercício se houver substituição pela musculatura superficial; Perda do controle da respiração; Fadiga da musculatura (perda da contração); Aumento da dor; O treinamento deve acontecer pelo menos uma vez por dia (10-15min); Meta: manter contração por 10 x 10seg; Incentivar controle em diferentes posições estáticas (duração 3 a 6 semanas). Estágios Intermediários Exercícios isométricos Controle da musculatura profunda durante posições instáveis e atividades dinâmicas Progressão: Exercícios isométricos: Estabilização proximal + mobilidade distal; Mudança da superfície de apoio; Cargas para MMII e MMSS; Exercícios dinâmicos: Movimentos com o tronco Introdução de atividades dinâmicas (andar, curvarse, girar,...) Exercícios isométricos Exercícios isométricos MSc 15

16 Exercícios dinâmicos Estágios Finais Vídeos Iniciar um programa de exercícios funcionais que envolvem atividades de vida diária, trabalho e esportes. Ex.: Atividades de vida diária (como caminhar e andar) Os pacientes são encorajados durante atividades de vida diária a manter: 1. Correto alinhamento postural; 2. leve contração da musculatura profunda; 3. Controle da respiração. Foco do tratamento Postura Conjunto de posições das diferentes articulações do corpo em um dado momento. Instabilidade clínica Desvios posturais Disfunções de movimento Posição de uma articulação afeta a posição das outras articulações Postura correta: Posição na qual um estresse mínimo é aplicado sobre cada articulação + atividade muscular necessária para manter a posição é mínima Postura Padrão postura ideal X postura média (Magee, 2002) Análise postural Alinhamento postural ideal identificação + localização dos segmentos corpóreos relativos a linha de gravidade Avaliação postural deve determinar se um segmento corporal ou articulação desvia-se de um alinhamento postural ideal Qual é o alinhamento postural ideal? Linha reta Lobo da orelha + Corpos das vértebras cervicais + Ponta do ombro + Linha média do tórax + Corpos das vértebras lombares + ligeiramente posterior à articulação do quadril + ligeiramente anterior ao eixo da articulação do joelho + imediatamente anterior ao maléolo lateral (Magee, 2002) MSc 16

17 Postura lombo-pélvica Ângulo de inclinação pélvica Postura lombo-pélvica incorreta cargas excessivas estruturas passivas DOR Postura da coluna lombar alinhamento da pelve FOCO ALINHAMENTO PÉLVICO EIAS - EIPS e plano transverso ~11 (7-15 ) Ângulo sacral Ângulo sacral Segmento L5 S1 e plano transverso ~30 Sacro horizontalizado Hiperlordose Ângulo sacral Stress arco vertebral posterior Espondilolistese (grau I IV) Instabilidade vertebral Postura lombo-pélvica Postura lombo-pélvica Desvios posturais nos planos sagital, frontal e transversal Identificar os desvios: Observar o alinhamento das EIAS + EIPS + Cristas Ilíacas + postura pélvica (anteversão/antepulsão/retroversão) Paciente: Em pé + peso do corpo distribuído de maneira uniforme nos 2 MMII + postura relaxada e natural + pés na mesma linha MSc 17

18 Plano sagital Plano frontal Terapeuta: ao lado do paciente + observar a postura dos joelhos, quadris e coluna lombar Terapeuta: Em frente ou atrás do paciente + observar o alinhamento das EIAS, EIPS, Cristas Ilíacas Palpar as cristas ilíacas com as mãos retas Plano frontal Plano transversal Manter os polegares posicionados horizontalmente EIAS: padronizar volta inferior das espinhas EIPS: Cristas ilíacas projeção em L4/L5 altura do sacro desliza os polegares inferiormente Terapeuta: Atrás do paciente + observar a pelve superiormente. Goniômetro ou palpar EIPS Hipóteses que podem estar interferindo no alinhamento pélvico Problemas estruturais do pé (varismo, valgismo) Problemas estruturais do colo femoral (anteversão ou retroversão) Diferença no comprimento de membros Alterações da rigidez muscular Desequilíbrios musculares O tratamento envolve o fortalecimento dos músculos fracos, o alongamento dos músculos encurtados e a conscientização do paciente de que é de sua responsabilidade a manutenção da postura correta durante suas AVDs. (Magee, 2002) MSc 18

19 Perguntas Desvios posturais Plano sagital (Coluna e pelve) 1. Quais músculos provavelmente estarão fracos, encurtados ou alongados na anteversão e na retroversão pélvica? 2. Quais estruturas da coluna vertebral estarão sobrecarregadas? 3. Provavelmente existirá hipomobilidade para qual movimento? Anteversão pélvica excessiva + Hiperlordose lombar cargas sobre articulações facetárias; tensão no ligamento longitudinal anterior. Disfunções Associadas (alvo do tratamento) Encurtamento de iliopsoas + banda iliotibial (tensor da fáscia lata) + reto femoral + paravertebrais lombares + hipomobilidade lombar flexão Fraqueza de abdominais + glúteo máximo Disfunções Associadas (alvo do tratamento) Atenção!!! Deitar com as pernas esticadas coloca o músculo psoas em tensão aumentado o stress sobre a coluna lombar Psoas relaxado Abdominais com quadril e joelhos com 90º de flexão + apoiados carga no disco (18%) + uso de flexores de quadril MSc 19

20 Atenção!!! Desvios posturais Plano sagital (Coluna e pelve) Nos dois casos os eretores da espinha trabalham fazendo a extensão do tronco. Diminuir o arco lombar com a almofada permite ao disco intervertebral resistir melhor ao stress, uma vez que as vértebras estarão melhor alinhadas. Retroversão pélvica + Hipolordose lombar absorção de energia mecânica por toda a coluna absorção de choque pelos discos intervertebais Carga excessiva sobre essas estruturas Disfunções Associadas (alvo do tratamento) Encurtamento de isquiosurais + fraqueza de paravertebrais + comprimento excessivo de iliopsoas + hipomobilidade lombar para extensão Sobrecarga em L3 em várias posições Desvios posturais Plano frontal (Coluna e pelve) 100% = peso do corpo a) Deitado b) De pé c) Sentado sem apoio com pelve inclinada anteriormente d) De pé com tronco inclinado anteriormente e) Sentado sem apoio com pelve inclinada posteriormente Cargas assimétricas sobre os discos vertebrais e ligamentos Cargas sobre articulações facetárias do lado côncavo a b c d e MSc 20

21 Disfunções Associadas (alvo do tratamento) Hipomobilidade lombar para flexão lateral (convexidade) + fraqueza de quadrado lombar, obliquo externo e interno (convexidade) Diferença estrutural/funcional - comprimento MMII Ritmo lombo-pélvico Na tentativa de colocar dedos no chão 1. Inicialmente flexão lombar 2. Seguida de inclinação anterior da pelve no quadril Restrição em uma articulação gera hipermobilidade na adjacente Retorno exige rotação posterior da pelve Ritmo lombo-pélvico Ritmo lombo-pélvico Movimentos ativos Testes de equilíbrio muscular Flexão anterior: 40 a 60 Extensão: 20 a 35 Flexão lateral: 15 a 20 Flexão anterior: lordose lombar leve flexão ou retificação hipomobilidade Retorno da flexão anterior: 45 - quadril e pelve X lombar Devem ser associados com outros exames Maca rígida Repetir o movimento algumas vezes Não realizar contração máxima Teste de rigidez X Teste de equilíbrio MSc 21

22 Teste para rigidez de paravertebrais e isquiotibiais Teste de equilíbrio entre abdominais e flexores do quadril Teste para rigidez de quadrado lombar Teste para força de abdominais oblíquos Teste de força de quadrado lombar e oblíquos (interno e esterno) Teste para rigidez de reto femoral e abdominais MSc 22

23 Teste de equilíbrio entre paraverterbrais e extensores do quadril Teste de equilíbrio entre TFL e glúteos máximo e médio Teste de equilíbrio para glúteo máximo e isquiotibiais Teste de Thomas Teste de Kendall Teste de Ober MSc 23

24 Teste de Isquiotibiais Muito obrigada!!! MSc 24