Fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco

Tamanho: px
Começar a partir da página:

Download "Fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco"

Transcrição

1 Fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco Parecer técnico-científico: eficácia e segurança Agosto de Sociedade Brasileira de Coluna.

2 PARECER TÉCNICO-CIENTÍFICO TÍTULO: Fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco ÓRGÃO FINANCIADOR: Sociedade Brasileira de Coluna (SBC) AUTORES: Bethania Garcia Beraldo de Almeida 1, Roberta Arinelli Fernandes 2, Mariana Stutz Klen 3. REVISORES: Lina Herval 4, Aluízio Augusto Arantes Junior 5, Carlos Henrique Ribeiro 6, Helton Defino 7, Mauro Volpi 8, Alexandre Fogaça 9, Marcelo Wajchenberg 10, Cristiano Menezes 11, Edson Pudles Biomédica, analista de projetos na SENSE Company; 2 Médica, diretora médica na SENSE Company; 3 Discente de biomedicina, estagiária na SENSE Company; 4 Médica, neurocirurgiã, membro da Comissão de Avaliação de Novas Tecnologias da Sociedade Brasileira de Coluna; 5 Médico, neurocirurgião, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Coluna; 6 Médico, neurocirurgião, membro e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Coluna ( ); 7 Médico, cirurgião ortopédico, membro da Sociedade Brasileira de Coluna, Professor Titular do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo; 8 Médico, neurocirurgião, presidente da Sociedade Brasileira de Coluna; 9 Médico, ortopedista, membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Coluna; 10 Médico, ortopedista, membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Coluna; 11 Médico, ortopedista, membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Coluna; 12 Médico, ortopedista, membro da diretoria da 2

3 SUMÁRIO LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES... 4 LISTA DE TABELAS... 5 LISTA DE FIGURAS DESCRIÇÃO DA DOENÇA RELACIONADA À UTILIZAÇÃO DA TECNOLOLOGIA DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA PROPOSTA EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Questão do Estudo Intervenção População Comparação Estratégia de busca Fontes de dados Vocabulário controlado Critérios de seleção e exclusão dos artigos Critérios de qualidade Resultados da busca realizada (eficácia e segurança) Seleção dos artigos Análise da qualidade dos estudos selecionados Descrição dos estudos selecionados CONCLUSÃO CONFLITO DE INTERESSE REFERÊNCIAS ANEXO 1. BASES DE DADOS PARA BUSCA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ANEXO 2. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DE OXFORD CENTER FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE ANEXO 3. ESTUDOS EXCLUÍDOS ANEXO 4. QUALIDADE DA EVIDÊNCIA DOS ESTUDOS ANALISADOS

4 LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES CIPS CRD DDD ECR EVA ENM LILACS RS Coluna ilíaca póstero-superior Centre for Reviews and Dissemination Doença degenerativa do disco Ensaio clínico randomizado Escala visual analógica Escoliose neuromuscular Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde Revisão sistemática 4

5 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Questão estruturada no formato PICO Tabela 2. Termos utilizados nas estratégias de busca Tabela 3. Estratégias de busca Tabela 4. Publicações incluídas na revisão da literatura após avaliação do texto completo Tabela 5. Complicações dos pacientes avaliados. Finger, (21) Tabela 6. Estudos incluídos para análise Tabela 7. Estudos incluídos para análise Tabela 8. Principais diferenças encontradas nas avaliações de medicamentos ou de equipamentos médico-assistenciais. Diretrizes metodológicas: elaboração de estudos para avaliação de equipamentos médicos assistenciais, (28)

6 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Técnicas de fixação pélvica utilizadas no tratamento da escoliose neuromuscular pediátrica. (13)... 9 Figura 3. A. Radiografia oblíqua do forame obturador demonstrando dois parafusos de ilíaco. A linha pontilhada indica o local de osso mais espesso, na coluna óssea supra acetabular. B. Radiografia oblíqua do ilíaco demonstrando dois parafusos de ilíaco na coluna óssea supra acetabular, acima da incisura isquiática maior (linha pontilhada). (18) Figura 2. Parafusos de ilíaco. (14) Figura 4. Radiografias do pós operatório em AP e perfil, que apresenta fixação com 4 parafusos pélvicos para restauração do alinhamento coronal e lordose lombar em paciente com escoliose. (18) Figura 5.Fluxograma de seleção de estudos de eficácia e segurança

7 1. DESCRIÇÃO DA DOENÇA RELACIONADA À UTILIZAÇÃO DA TECNOLOLOGIA Dores na coluna vertebral podem ser causadas por esforço físico com desgaste muscular como resultado de inúmeras modificações em músculos espinhais, ligamentos, raízes nervosas e no disco intervertebral. (1) A escoliose é uma deformidade tridimensional da coluna acompanhada de componentes laterais, anterolaterais e rotacionais. (2) A escoliose neuromuscular (ENM) é caracterizada por uma coluna vertebral colapsada, mudanças no alinhamento do plano sagital e obliquidade pélvica.(2,3)tais mudanças estruturais da coluna podem afetar o equilíbrio ao sentar e a função cardio-respiratória. (2) A ENM pode resultar de uma série de distúrbios neurológicos ou musculares, contudo a etiologia central compreende a disfunção das forças musculares que agem na coluna, levando a um desequilíbrio arterial progressivo. (3) A incidência de casos de escoliose relacionada a doenças neuromusculares pode alcançar a taxa de até 90%, contra 4% de escoliose idiopática.(3) Ao contrário da escoliose idiopática, a ENM tende a apresentar progressão após a maturidade esquelética do indivíduo, além de estar associada a taxas mais altas de complicações e de encargos financeiros. (2,3) O sacro e o cóccix (com 5, e 4 ou 5 vértebras, respectivamente) constituem a coluna sacrococcígea. (4)Fraturas nessa região ocorrem, usualmente, em traumatismos de alta energia somadas a outras roturas pélvicas, e costumam gerar dor e equimose na região sacra, além de dor ao toque retal e ao sentar. (4)Traumas na coluna sacrococcígea podem desencadear diversas complicações, como alterações neurológicas, dor crônica, pseudoartrose e perfurações do reto. (4) Fraturas e luxações do anel pélvico são roturas que podem decorrer de quedas banais (em pacientes idosos) ou de traumas de alta energia (em indivíduos jovens) que, dependendo da sua gravidade, podem desenvolver complicações até mesmo fatais devido aos casos hemorrágicos subsequentes (incidência de 10%-20% em pacientes jovens), além de infecções secundárias. (4) A síndrome de flat back é caracterizada por um distúrbio de postura da coluna vertebral que dificulta a capacidade do paciente de permanecer ereto, sem dobrar os joelhos ou os quadris ao se manter em pé.(5) Essa dificuldade leva à uma redução da qualidade de vida do paciente que sente dor e fadiga durante atividades cotidianas. (5) Muitas etiologias são compreendidas por 7

8 essa síndrome, no entanto a mais frequentemente atribuída envolve a instrumentação (hastes de Harrington) que se estende até a coluna lombar (L4, L5), afetando-a, durante um procedimento de correção da escoliose. (5) A hérnia de disco associada às dores nas costas é, normalmente, relacionada à uma degeneração do disco intervertebral. (6)A doença degenerativa do disco (DDD) decorre de um processo natural de envelhecimento, ou como consequência de um trauma.(7) A DDD envolve o núcleo pulposo que sofre, naturalmente, desidratação e ressecamento com a idade. Dessa forma, esse núcleo pode ser fragmentado com mais facilidade, perdendo a sua qualidade elástica.(8) Os sintomas presentes nessa degeneração são muito semelhantes aos encontrados em algumas doenças reumáticas, tais como dores e desconforto cervical e lombar, protrusão discal e artrose da coluna. (8) Entre a quinta vértebra da coluna lombar e a primeira da coluna sacra, encontrase o disco L5-S1 que pela sua localização está mais exposto aos estresses sofridos pela coluna vertebral e está mais envolvido nos casos de DDD. (7) Os cenários descritos envolvem fraturas ou roturas instáveis que têm como tratamento a intervenção cirúrgica de fixação lombo-pélvica adotada a fim de restabelecer a anatomia perdida e recuperar as funções vertebrais. (4) Danos e traumas da região pélvica compreendem cerca de 3% de todas as fraturas do esqueleto. (9)O aparato espino-pélvico é responsável por transferir as forças e cargas exercidas sobre os membros inferiores para o esqueleto axial que dessa forma garante que o indivíduo mantenha a sua capacidade de deambulação. (10) Uma variedade de técnicas foi descrita no que concerne o controle das forças atuantes sobre a junção lombo-pélvica. Técnicas modernas incluem: parafusos sacrais, placas sacrais, técnica de Galveston e parafusos ilíacos. (11,12) Diversas técnicas de fixação pélvica utilizadas no tratamento da escoliose neuromuscular pediátrica estão exemplificadas na Figura 1. 8

9 Figura 1. Técnicas de fixação pélvica utilizadas no tratamento da escoliose neuromuscular pediátrica. (13) A escolha por qual dos métodos será adotado depende dos requisitos biomecânicos, da gravidade da fratura e da tolerância dos tecidos moles. (12) Atualmente, o procedimento preferencial compreende a união de parafusos e hastes transversais, uma vez que possui maior capacidade de fixação ao osso, facilitando na redução da fratura e na deambulação precoce do paciente sem necessidade de apoio. (12,14) A técnica da utilização dos parafusos do ilíaco acoplada a sistemas de fixação tem sido a mais utilizada nos últimos anos, devido à sua superioridade técnica e melhores resultados. 9

10 2. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA PROPOSTA Na região pélvica, o ilíaco compreende um excelente ponto de ancoragem para a fixação lombosacra. A implantação de um parafuso ilíaco pedicular longo (no máximo 10 cm) oferece um poder de fixação resistente à flexão semelhante ao da técnica de Galveston, porém mais vantajoso, por demonstrar ser um método mais potente de fixação pélvica. (14,15) A primeira fixação lombo-pélvica com utilização de parafusos ilíacos foi relatada em 1996, realizada em pacientes com distúrbios neuromusculares. (11,16) O local mais adequado para a inserção do parafuso foi determinado por Miller et al.,(17) como o centro do ílio, da altura de S2-S3 até a espinha ilíaca anteroinferior. (14,17) Tecnicamente, o ponto de partida para a fixação do parafuso pedicular no osso ilíaco é identificado através da exposição da coluna ilíaca póstero-superior (CIPS). (18) A fim de tentar reduzir a incidência de parafusos com as cabeças proeminentes, o ponto onde ele será inserido é normalmente posicionado profundamente na CIPS ao longo do aspecto medial da parte interna do ílio. (18) Os anexos musculares e o tecido mole circundante são cuidadosamente destacados, expondo, assim, a área através de um eletrocautério. (18) A trajetória que o parafuso percorre é variável, contudo, normalmente, o mesmo é angulado caudalmente a graus e lateralmente a graus. (18) A inserção do parafuso aproximadamente 1 cm acima da incisura isquiática maior, na região supra-acetabular, permite uma aderência maior do mesmo na parte mais espessa do ílio. (18) A Figura 2, Figura 3 e Figura 4 ilustram o procedimento. Figura 2. A. Radiografia oblíqua do forame obturador demonstrando dois parafusos de ilíaco. A linha pontilhada indica o local de osso mais espesso, na coluna óssea supra acetabular. B. Radiografia oblíqua do ilíaco demonstrando dois parafusos de ilíaco na coluna óssea supra acetabular, acima da incisura isquiática maior (linha pontilhada). (18) 10

11 Figura 3. Parafusos de ilíaco. (14) Figura 4. Radiografias do pós operatório em AP e perfil, que apresenta fixação com 4 parafusos pélvicos para restauração do alinhamento coronal e lordose lombar em paciente com escoliose. (18) Contraindicações relativas para o procedimento de fixação lombo-pélvica incluem pacientes com anatomia deficiente ou histórico de cirurgia prévia que impeça a fixação pélvica de forma segura. (18) Histórico de intervenção na crista ilíaca óssea não caracteriza, necessariamente, um impedimento para a realização da fixação pélvica. (18) A fixação cirúrgica de fraturas sacrais garante a estabilidade da coluna, permitindo mobilização da mesma, proteção das estruturas neurovasculares presentes no local e redução da dor pélvica. (12)Dessa forma, esse procedimento tem por finalidade aproximar os implantes do centro de rotação da coluna lombo-sacra, reduzindo a carga imposta à coluna posterior.(14) Além de eliminar os efeitos de instabilidade decorrentes de um trauma, corrigindo a postura e melhorando o desconforto ao sentar. (12,19) 11

12 3. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS 3.1. Questão do Estudo Para a revisão da literatura, a questão de pesquisa foi estruturada no formato PICO (Tabela 1). Tabela 1. Questão estruturada no formato PICO. P - População I - Intervenção Pacientes com escoliose neuromuscular com obliquidade pélvica significativa, fraturas da coluna sacrococcígea, fraturas e luxações do anel pélvico (roturas do anel pélvico), escoliose neuromuscular com obliquidade pélvica, perda da lordose lombar pós-cirúrgica (flat back syndrome) ou degeneração do disco intervertebral L5-S1. Fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco. C- Comparação Tratamento convencional. O - Desfechos Desenho de Estudo Eficácia e segurança: sem restrição de desfechos clínicos. Metanálises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos observacionais e estudos de mundo real. Pergunta: A fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco é eficaz e segura em pacientes com ENM com obliquidade pélvica significativa, fraturas da coluna sacrococcígea, fraturas e luxações do anel pélvico (roturas do anel pélvico), ENM com obliquidade pélvica, perda da lordose lombar pós-cirúrgica (flat back syndrome) ou degeneração do disco intervertebral L5-S1 quando comparada ao tratamento convencional? Intervenção Fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco População Consideraram-se os pacientes com ENM com obliquidade pélvica significativa, fraturas da coluna sacrococcígea, fraturas e luxações do anel pélvico (roturas do anel pélvico), ENM com obliquidade pélvica, perda da lordose lombar pós-cirúrgica (flat back syndrome) ou degeneração do disco intervertebral L5-S1. 12

13 Comparação Tratamento convencional Estratégia de busca Fontes de dados Buscaram-se revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatórios e estudos observacionais que avaliaram a fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco em pacientes com ENM com obliquidade pélvica significativa, fraturas da coluna sacrococcígea, fraturas e luxações do anel pélvico (roturas do anel pélvico), ENM com obliquidade pélvica, perda da lordose lombar póscirúrgica (flat back syndrome) ou degeneração do disco intervertebral L5-S1. As buscas eletrônicas foram realizadas até junho de 2015 nas bases de dados: The Cochrane Library, MEDLINE via Pubmed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Buscas complementares foram conduzidas em websites de agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde e instituições correlatas e suas bases de dados. Mecanismos de busca incluíram adicionalmente Google e outras ferramentas online. Buscas eletrônicas foram complementadas por buscas manuais de referências bibliográficas e abstracts de publicações selecionadas Vocabulário controlado Na construção de estratégias de buscas, descritores, palavras-chave e termos MeSH foram utilizados para cada base de dado especificamente (Tabela 2). As estratégias de buscas encontram-se descritas na Tabela 3. 13

14 Tabela 2. Termos utilizados nas estratégias de busca. Linha da patologia Linha da intervenção Filtro para RS Filtro para ECR BIBLIOTECA COCHRANE - Iliac screw - - PUBMED - "spinopelvic iliac screw OR iliac screw" search*[tiab] OR review[pt] OR metaanalysis[pt] OR metaanalysis[tiab] OR meta-analysis[mesh] (randomized controlled trial[pt]) OR (controlled clinical trial[pt]) OR ("Randomized Controlled Trials as Topic"[Mesh]) OR ("random allocation"[mesh]) OR ("double-blind method"[mesh]) OR ("single-blind method"[mesh]) OR (clinical trial[pt]) OR ("clinical trials as topic"[mesh]) OR ("Controlled Clinical Trials as Topic"[Mesh]) OR ( clinical trial [tw]) OR ((singl*[tw] OR doubl*[tw] OR trebl*[tw] OR tripl*[tw]) AND (mask*[tw] OR blind*[tw])) OR (( placebos [Mesh]) OR placebo*[tw] OR random*[tw] OR ( research design [mh:noexp]) OR ( comparative study [pt]) OR ( evaluation studies as topic [Mesh]) OR evaluation studies [pt] OR ("Drug Evaluation"[Mesh]) OR ( follow-up studies [Mesh]) OR ( prospective studies [Mesh]) OR ( multicenter study [pt]) OR control*[tw] OR prospectiv*[tw] OR volunteer*[tw]) NOT (( animals [Mesh]) NOT ( humans [Mesh])) LILACS - iliac screw - - CRD - Iliac screw - - CRD: Centre for ReviewsandDissemination; LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; RS: Revisão sistemática; ECR: Ensaio clínico randomizado. 14

15 Tabela 3. Estratégias de busca. PUBMED ("spinopelvic iliac screw" OR iliac screw ) AND (((randomized controlled trial[pt]) OR (controlled clinical trial[pt]) OR ("Randomized Controlled Trials as Topic"[Mesh]) OR ("random allocation"[mesh]) OR ("double-blind method"[mesh]) OR ("single-blind method"[mesh]) OR (clinical trial[pt]) OR ("clinical trials as topic"[mesh]) OR ("Controlled Clinical Trials as Topic"[Mesh]) OR ( clinical trial [tw]) OR ((singl*[tw] OR doubl*[tw] OR trebl*[tw] OR tripl*[tw]) AND (mask*[tw] OR blind*[tw])) OR (( placebos [Mesh]) OR placebo*[tw] OR random*[tw] OR ( research design [mh:noexp]) OR ( comparative study [pt]) OR ( evaluation studies as topic [Mesh]) OR evaluation studies [pt] OR ("Drug Evaluation"[Mesh]) OR ( follow-up studies [Mesh]) OR ( prospective studies [Mesh]) OR ( multicenter study [pt]) OR control*[tw] OR prospectiv*[tw] OR volunteer*[tw]) NOT (( animals [Mesh]) NOT ( humans [Mesh]))) OR (search*[tiab] OR review[pt] OR meta-analysis[pt] OR meta-analysis[tiab] OR meta-analysis[mesh])) Resultados: 43 títulos LILACS iliac [Palavras] and screw [Palavras] Resultado: 5 títulos CRD (iliac) AND (screw) Resultados: 2 títulos COCHRANE (revisões sistemáticas da Cochrane) (iliacandscrew) Resultados: 23 títulos CRD: Centre for ReviewsandDissemination; LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde Critérios de seleção e exclusão dos artigos Foram incluídos estudos na íntegra que atenderam às seguintes características: metanálises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, envolvendo pacientes submetidos a fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco com ENM com obliquidade pélvica significativa, fraturas da coluna sacrococcígea, fraturas e luxações do anel pélvico (roturas do anel pélvico), ENM com obliquidade pélvica, perda da lordose lombar pós-cirúrgica (flat back syndrome) ou degeneração do disco intervertebral L5-S1. Foi planejado que a seleção dos estudos por população, comparadores e desfechos seria feita após leitura das publicações, para que a estratégia de busca fosse mais sensível e menos específica. Por este motivo, os termos específicos para população, comparadores e desfechos não foram inseridos na estratégia de busca. 15

16 Não foram utilizados limites temporais. Apenas artigos nos idiomas português, inglês, francês, espanhol ou italiano foram incluídos. Não foram utilizados limites para desfechos na busca por evidências clínicas, porém, desfechos definitivos foram considerados preferencialmente em relação aos desfechos intermediários Critérios de qualidade Dois revisores realizaram a busca nas bases de dados utilizando a estratégia previamente definida e selecionaram os estudos para inclusão na revisão. Planejou-se, inicialmente, que, nos casos em que não houvesse consenso, um terceiro revisor seria consultado sobre a elegibilidade e ficaria responsável pela decisão final. De acordo com as Diretrizes Metodológicas para Elaboração de Pareceres Técnico-Científicos do Ministério da Saúde, os estudos incluídos na revisão foram analisados com base em critérios de qualidade e indicadores metodológicos estabelecidos por Guyatt e Rennie 2006 (20) e avaliados conforme a Classificação de Nível de Evidência Oxford Centre for Evidence Based Medicine (Anexo) Resultados da busca realizada (eficácia e segurança) Seleção dos artigos Após a realização da busca nas bases de dados, 75 títulos foram localizados. Aplicados os critérios de elegibilidade, dois revisores selecionaram 15 estudos para leitura na íntegra. Desses, 7 estudos foram selecionados e incluídos nesta revisão (Figura 1; Tabela 4). O resumo das principais características, resultados e classificações para o nível de evidência e grau de recomendação estão demostrados na Tabela 6 e Tabela 7. Os estudos avaliados na íntegra e excluídos, assim como seus motivos para exclusão são apresentados no Anexo 3. 16

17 Figura 5.Fluxograma de seleção de estudos de eficácia e segurança. Tabela 4. Publicações incluídas na revisão da literatura após avaliação do texto completo. Autores Publicação Ano Finger et al.(21) Eur. Spine J Bouyer et al.(11) Eur. Spine J 2014 Cabadaet al.(22) Coluna/Columna 2013 Zahi et al.(23) ChildsNerv. Syst Phillips et al.(24) Spine 2007 Peelleet al.(25) Spine 2006 Tsuchiyaet al.(26) Spine

18 Análise da qualidade dos estudos selecionados A avaliação individual dos estudos se encontra no Anexo Descrição dos estudos selecionados Finger 2014 Nível de evidência/grau de recomendação: 2B/B Fingeret al., 2014 (21)realizaram um estudo retrospectivo para comparar os resultados de duas técnicas de fixação sacro-pélvicas para estabilização convencional do sacro em pacientes com escoliose degenerativa. Um total de 69 pacientes foram incluídos na análise retrospectiva. Todos os pacientes foram diagnosticados com doença espinhal degenerativa. Indicações para fusão espinhal foram as seguintes: escoliose severa no adulto, progressão da deformidade, instabilidade multisegmental e doença segmental adjacente após cirurgias prévias. As cirurgias foram realizadas por um cirurgião sênior. O tipo de técnica de fixação sacro-pélvica utilizada (parafusos ilíacos vs. placa sacro-pélvica) era de escolha do cirurgião. Foram identificados 37 pacientes que foram tratados com fixação sacro-pélvica (23 pacientes com parafusos ilíacos, e 14 pacientes com placa sacro-pélvica), e como controle, 32 pacientes consecutivos foram estabilizados apenas em S1. Os desfechos avaliados em 3 e 12 meses após a cirurgia foram taxa de fusão, taxa de complicação e satisfação geral do paciente. Não houve diferença demográfica significativa entre os três grupos. A taxa de complicação pósoperatória relativa às complicações menores, ou seja, infecções de feridas, re-sangramento ou fístulas de fluído cefalorraquidiano foram comparáveis entre os três grupos. No total, 17 pacientes (24,6%) foram submetidos a revisão cirúrgica precoce (Tabela 5). Uma taxa de 8,7% de complicação neurológica foi observada em relação aos três grupos. Cinco dos 69 pacientes apresentaram uma paralisia muscular temporária. Um paciente apresentou uma nova incontinência pós-operatória que não melhorou após um ano. Não houve diferença significativa na taxa de complicação neurológica entre os grupos (Tabela 5). 18

19 Tabela 5. Complicações dos pacientes avaliados. Finger, (21) Complicações Grupo S1 Grupo ilíaco Grupo placa p Pseudoartrose no segmento L5-S1 (%) 19% 0% 29% 0,033* Afrouxamento do parafuso e complicações do material 22% 4% 43% 0,048* Total (n) Parafuso ilíaco (n) Parafuso sacral (n) Parafuso ilíaco + parafuso sacral Construção proximal (n) Luxação (%) Revisões menores 28,1% 17,4% 28,6% 0,17 Infecção (n) Hematoma (n) Fístula de fluído cefalorraquidiano (n) Déficits neurológicos (%) 6,3% 13,0% 7,1% 0,67 Temporário (n) Permanente (n) *Diferença entre o grupo ilíaco e o grupo com placa. No total, houveram 10 casos de pseudoartrose no segmento L5-S1 após um ano. Desses, 6 (19%) eram do grupo controle e 4 (29%) do grupo da fixação com placa. Não houve caso de pseudoartrose no grupo do parafuso ilíaco (0%). A diferença na incidência de pseudoartrose L5- S1 nos dois grupos de fixação sacro-pélvica foi significativa (p=0,033). Em paralelo, no grupo da fixação S1, 14 (20,3%) pacientes necessitaram de cirurgia de revisão devido ao afrouxamento do parafuso ou deslocamento de material, 6 (43%) no grupo da fixação com placa, e 1 (4%) paciente no grupo do parafuso de ilíaco (p=0,048 comparado com a placa sacro-pélvica). Melhora da dor nas costas, avaliado por uma escala numérica (S1: 4,0±2,5; parafuso ilíaco: 4,1±1,8; placa: 3,6±3,5; p=0,86) não diferiu significativamente entre os grupos. Todos os pacientes apresentaram melhoras de 4 pontos aproximadamente na numeric rating scale em 1 19

20 ano após a cirurgia. Não houve diferença significativa na decisão do paciente de se submeter novamente a mesma cirurgia (S1: 0,31±0,64; parafuso ilíaco: 0,38±0,64; placa 0,29±0,61; p=0,76). Os escores médios no Oswestry Disability Index foram piores no grupo da fixação com placa (57,8±17,5) quando comparado com o grupo do parafuso ilíaco (41,7±19,9; p=0,041), como com o grupo controle (40,3±17,6; p=0,017). Em resumo, o uso de parafusos ilíacos resultou em desfechos clínicos e cirúrgicos superiores ao uso da placa sacro-pélvica. Bouyer 2014 Nível de evidência/grau de recomendação: 2B/B Bouyer e colaboradores apresentaram os resultados prospectivos de 60 pacientes tratados para deformidades espinhais neuromusculares com uma construção espino-pélvica original utilizando 2 parafusos sacrais e 2 parafusos ilíacos ( T construct ). (11) Entre janeiro de 2008 a junho de 2010, todos os pacientes submetidos a fixação espino-pélvica para deformidade espinhal neuromuscular foram prospectivamente incluídos em uma base de dados computadorizada. Um total de 60 pacientes foram operados durante o período de inclusão. O diagnóstico dos pacientes foi atrofia muscular espinhal (n=21), distrofia muscular de Duchenne (n=14), distrofia muscular congênita (n=8), paralisia cerebral (n=14), mielomeningocele (n=3) e paraplegia flácida pós traumática (n=2). A idade média foi de 13,3 anos (10-19 anos). Trinta e dois casos de deformidade espinhal eram de escoliose, 14 de curva lombo-sacral, 4 de curva lombar e 10 casos de curva lombar e torácica combinada. O ângulo de Cobb no pré-operatório variou de 0 o (hiperlordose lombar pura e/ou hipercifose torácica) a 142 o (média 70,4 o ). A obliquidade pélvica antes da cirurgia variou de 4 o a 44 o (média 21,6 o ), a lordose lombar de -28 o a 91 o (média 28,3 o ) e a cifose torácica de -5 o a 80 0 (média 21 o ). O tempo médio de operação foi de 219 minutos. A perda sanguínea estimada foi de 816 ml. O ângulo de Cobb no pós-operatório variou de 0 o a 85 o (média de 28,1 o ), a obliquidade pélvica de 0 o a 14 o (média 4,6 o ), a lordose lombar de 0 o a 73 o (média 33 o ), e a cifose torácica variou de 0 o a80 o (média 18 o ). 20

21 A análise estatística dos pares mostrou uma relação estatisticamente significativa entre o peso do paciente e o tempo no período intraoperatório (R=0,274 e p=0,034) e entre o peso do paciente e o sangramento no intraoperatório (R=0,442 e p<0,0001). Em relação a correção da obliquidade pélvica, a qualidade da correção foi significativamente relacionada com um maior tempo no intraoperatório (R=0,285 e p=0,027). Nenhum caso de pseudoartrose, falha instrumental, ou perda da correção foi observado no final do acompanhamento. Um paciente faleceu 3 meses após o procedimento devido ao comprometimento respiratório. Um total de 11 pacientes apresentaram infecções pós-operatória. Nenhum paciente descontinuou o estudo. Os autores concluíram que a fixação pélvica com 2 parafusos sacrais e 2 parafusos ilíacos promoveu uma melhora na estabilização espinhal, enquanto reduziu as complicações pósoperatória. Cabada 2013 Nível de evidência/grau de recomendação: 2B/B Cabadaet al., 2013 (22) realizaram um estudo retrospectivo para identificar os fatores associados as falhas de instrumentação lombo-sacra em uma série de pacientes com escoliose que foram submetidos a fixação espino-pélvica com parafusos de ilíaco e pedicular. Um total de 44 pacientes foram incluídos. A etiologia da escoliose era paralisia cerebral (n=12), idiopática (n=7), congênita (n=6), mielomeningocele (n=4), degenerativa (n=3), neurofibromatose (n=2), atrofia espinhal (n=2), síndrome de Marfan (n=2), e outras seis diferentes etiologias. Quinze pacientes eram impossibilitados de andar, 5 necessitavam de assistência para se locomover e 24 conseguiam andar sem ajuda. A indicação para realizar a fixação torácica proximal em pacientes com curva toracolombar e lombar foi baseada na existência de um ângulo de Cobb maior que 45 o e/ou um plano torácico lateral significativamente alterado. Revisão radiológica incluiu telerradiografia lateral e anteroposterior com o paciente de pé, ou sentado caso não consiga. Radiografias foram solicitadas no pré-operatório, imediatamente após a cirurgia, em 3 meses, em 6 meses após a cirurgia e a cada 6 meses durante os dois primeiros anos. 21

22 O tempo médio de cirurgia foi de 323 minutos. Quatro pacientes apresentaram infecções imediatamente após a cirurgia. Não houve óbito. Em 26 pacientes o ângulo de Cobb reduziu de 74,2 o para 24,6 o, com uma média de correção de 67%. O desequilíbrio anteroposterior de S1 para C7 reduziu de 7,9 centímetros no pré-operatório para 3,6 centímetros no pós-operatório para 21 pacientes. A inclinação da pelve melhorou mais de 15 o para 11 pacientes, com um valor médio de 14,3 centímetros. O plano torácico lateral de T5 a T12 no pré-operatório apresentou valores do ângulo entre 20 o e +40 o em 14 pacientes, valores maiores que +40 o em 14 pacientes e valores menores que +20 o em 16 pacientes. No final do estudo, 31 casos apresentaram ângulos entre +20 o e +40 o, 6 casos mais de +40 o, e 6 casos com ângulo menor que +20 o. Dezessete pacientes apresentaram um desequilíbrio lateral no pré-operatório maior que 4 centímetros. No final do estudo, apenas 3 pacientes apresentaram esse desequilíbrio. Falha instrumental foi observada em 18 pacientes (41%), com um tempo médio de 9,4 meses após a cirurgia. Todos eram localizados no nível lombo-sacral, sendo a maioria com quebra da haste (77%). Houve 2 (11%) casos de destacamento da conexão da haste do parafuso ilíaco, 2 (11%) casos de quebra do parafuso ilíaco, e um caso (5,5%) com ambas as falhas. Pacientes mais jovens que 17 anos apresentaram uma menor incidência de falha instrumental. Não houve associação entre a falha instrumental e o tipo da curva lombar ou torácica, a gravidade da curva ou o grau de correção. Em 24 casos um parafuso ilíaco foi utilizado em cada lado e em 20 casos, mais de um parafuso foi utilizado bilateralmente. Dos 24 pacientes com parafuso único, 42% apresentaram falhas instrumental, e dos 20 casos com parafusos bilaterais, 45% houve quebra da haste. Os pacientes com capacidade deambulação independente e com mais de 17 anos tiveram significativamente mais falhas instrumentais. Zahi 2011 Nível de evidência/grau de recomendação: 2B/B Zahiet al., 2011 (23) apresentaram os resultados de uma série prospectiva de 15 pacientes (com peso inferior a 15 kg) portadores de deformidades neuromusculares na coluna, tratados por intervenção cirúrgica para promover a fixação lombo-pélvica através de dois parafusos sacrais e dois parafusos ilíacos. Os resultados obtidos foram comparados com uma coorte prospectiva de 62 pacientes submetidos à fixação lombo-pélvica com parafusos íliosacrais. 22

23 Um total de 77 pacientes foram operados durante o período do estudo. Cada procedimento foi realizado por dois cirurgiões: o autor sênior e outro cirurgião experiente. A idade média dos pacientes era de 15,2 anos (com variação de 11,9-19,2). A fusão da coluna foi realizada a partir de uma abordagem posterior. A correção espino-pélvica se fez a partir de duas diferentes técnicas: 15 pacientes com menos de 35 kg (Grupo 1), foram submetidos à cirurgia com hastes Xia 4,5 mm Vitalium, além de dois parafusos ilíacos e dois parafusos sacrais conectados por uma haste horizontal de titânio. Os 62 pacientes da outra coorte (com mais de 15 kg; Grupo 2) se submeteram à fixação espino-pélvica realizada com parafusos iliossacrais. Não foram observadas diferenças na qualidade da fixação entre os dois métodos utilizados. Ao final dos procedimentos, a fixação da coluna foi alcançada em todos os pacientes. O tempo de cirurgia e a perda sanguínea foram estatisticamente idênticas em ambos os grupos. Não foi relatada perda de correção da coluna durante o acompanhamento pós-cirúrgico em nenhum dos grupos. A severidade da curva e sua correção foram estatisticamente equivalentes em ambos os grupos. Quinze pacientes (dois do Grupo 1, 13 do Grupo 2) manifestaram infecção pós-operatória da cicatriz posterior. Em 5 casos, houve perda unilateral do parafuso iliossacral (Grupo 2). A fixação pélvica promoveu uma estabilização efetiva da coluna. Dessa forma, os pacientes apresentaram um curso pós-operatório mais favorável com mobilização precoce e retorno à uma posição confortável ao sentar. Phillips 2007 Nível de evidência/grau de recomendação: 2B/B Phillips et al., 2007 (24) realizaram um estudo retrospectivo para avaliar a eficácia e segurança dos parafusos ilíacos para fixação espino-pélvica em crianças com ENM, e a evolução da técnica durante os anos. Os registros médicos e radiográficos dos pacientes tratados cirurgicamente para ENM entre junho de 2000 e março de 2005 foram avaliados. A cirurgia foi realizada por dois cirurgiões sênior e incluiu fusão espinhal superior e instrumentação com fios sublaminares da coluna torácica proximal (T2 ou T3) a L5 e parafusos no ílio. As radiografias pré-operatórias e pós- 23

24 operatórias foram analisadas para o ângulo de Cobb e obliquidade pélvica. Foram avaliadas também as complicações relacionados ao implante ortopédico. Os pacientes foram divididos em dois grupos baseado na configuração da construção caudal, com um parafuso em cada ílio (grupo A) e 2 em cada ílio (grupo B). Durante 5 anos de estudo, 50 pacientes tratados cirurgicamente para ENM progressiva utilizando parafusos de ilíaco foram identificados. O tempo médio de acompanhamento para esses pacientes foi de 21 meses. A magnitude média da curva medida antes da cirurgia era de 73,5 o (variação 20 o -130 o ), e após a cirurgia era de 37,7 o (variação 14 o -80 o ). A correção média da curva foi de 48%. A média da inclinação da pelve antes da cirurgia era de 18,8 o (variação 3-40) e 7,6 o (variação -2 o -40 o ) após a cirurgia. A correção média da inclinação da pelve foi de 59%. Do ponto de vista médico, foi observado 4 infecções profundas que necessitavam de uma nova operação (8%). Nenhum paciente apresentou complicação neurológica. Houve um total de 22 complicações relacionadas ao implante. Dez complicações estavam diretamente envolvidas com os parafusos ilíacos (7 no grupo A e 3 no grupo B), e 12 complicações envolvendo a instrumentação proximal (11 no grupo A e 1 no grupo B). No grupo A (n=30), 4 pacientes apresentaram desengajamento da haste do parafuso ilíaco e 3 pacientes com radiolucência no parafuso. No grupo B (n=20), apenas 1 paciente apresentou desengajamento da haste do parafuso ilíaco e 2 parafusos ilíacos desenvolveram radiolucência. Resumindo, o uso de parafuso ilíaco para fixação como meio de ancoragem espino-pélvica é eficaz e seguro para o tratamento da ENM. O uso de 2 parafusos em cada asa do ílio promove uma estabilização mais estável com menor complicações relacionadas ao implante comparado a um único parafuso. Peelle 2006 Nível de evidência/grau de recomendação: 2B/B Peelle et al., 2006 (25) realizaram um estudo retrospectivo para avaliar a eficácia e segurança do parafuso ilíaco como um método de fixação pélvica na correção de deformidades espinhais neuromusculares utilizando a técnica de Galveston como comparador. Foram avaliados dados clínicos e radiográficos de 40 pacientes (n=20 com parafuso ilíaco; n=20 com a técnica de Galveston) com ENM por 2 anos. Diagnóstico dos pacientes incluídos no grupo 24

25 do parafuso ilíaco incluiu paralisia cerebral (n=10), distrofia muscular de Duchenne (n=4), atrofia muscular espinhal (n=2), distrofia muscular da cintura pélvica e escapular, mielomeningocele (n=2), neuroblastoma (n=1), e lesão da medula espinhal secundária à ressecção do tumor extraespinhal (n=1). Diagnóstico para o grupo Galveston incluiu paralisia cerebral (n=15), distrofia muscular de Duchenne (n=2), atrofia muscular espinhal (n=1), mielomeningocele (n=1) e síndrome de Rett (n=1). As indicações para o tratamento cirúrgico incluíram estar com postura imprópria causada por desequilíbrio coronal e sagital, obliquidade pélvica e/ou cifoescoliose progressiva que poderia comprometer o desempenho clínico e respiratório causando diminuição da função pulmonar. A média de acompanhamento para os grupos da técnica de Galveston e do parafuso de ilíaco foram iguais (3,1 anos; p=0,63). Medidas da correção da curva coronal, incluindo ângulos de Cobb e translação apical vertebral, não apresentaram diferenças significativas entre os grupos. A medida do ângulo de Cobb coronal no grupo da técnica de Galveston para a principal curva melhorou 60% a partir de uma média de 80 o (variação 37 o -128 o ) a 29,2 o (variação 11 o -65 o ) pósoperatória. As medidas para o grupo do parafuso ilíaco melhoraram 60% a partir de uma média de 79,1 o (variação 20 o -141 o ) a 31,7 o (variação 4 o -63 o ). A última avaliação da medida do ângulo de Cobb foram 33,1 o (59% de correção) para o grupo da técnica de Galveston vs. 33,7 o (57% de correção, p=0,82). A translação vertebral apical melhorou em 53,7% no grupo da técnica de Galveston desde o pré-operatório, com uma média de 71 mm (variação ) a 32 mm no pós-operatório e 31 mm (variação 0-45) na última avaliação. O grupo com parafuso de ilíaco apresentou 50% de melhora na translação vertebral apical do pré-operatório com uma média de 67 mm (variação ) a 31 mm no pós-operatório e 31 mm (variação 3-55) na última avaliação. Não houve diferença significativa entre os grupos (p=0,63). Medidas do balanço coronal demonstrou melhoras para ambos os grupos. Média da linha de prumo da C7 coronal no pré-operatório foi de 59 mm (variação 0-157) e 28 mm (variação 0-81) com a técnica de Galveston e parafusos ilíacos, respectivamente (p=0,21). Não foi observada diferença significativa na média pós-operatória (técnica de Galveston 28 mm e parafuso ilíaco 25 mm; p=0,65). Não houve diferença significativa também para T1 compensada e para a diferença da altura do ombro. Obliquidade pélvica pré-operatória foram semelhantes entre os grupos, com uma melhora significativa no grupo do parafuso ilíaco no final do acompanhamento (4,4 o vs. 7,3 o com a técnica de Galveston; p=0,04). Sete pacientes no grupo da técnica de Galveston vs. 2 pacientes no grupo 25

26 do parafuso ilíaco apresentaram uma obliquidade maior que 10 o no final do seguimento (p<0,05). A média do movimento da âncora pélvica foi menor no grupo do parafuso ilíaco comparado (1,5) com o grupo da técnica de Galveston (2,7; p<0,01). Complicações relacionadas com a instrumentação espinhal foram similares entre os 2 grupos. Nenhum paciente apresentou piora na condição neurológica resultante da operação. Concluindo, a utilização de parafusos ilíacos para fixação pélvica para deformidades espinhais neuromusculares proporciona uma manutenção equivalente a obliquidade pélvica e correção da escoliose comparada com a técnica de Galveston. Tsuchiya 2006 Nível de evidência/grau de recomendação: 2B/B Tsuchiaet al., 2006 (26) investigaram os desfechos clínicos e radiográficos durante 5 anos da fixação sacro-pélvica com 2 parafusos ilíacos e 2 parafusos sacrais em pacientes com deformidades espinhais. Um total de 67 pacientes submetidos a fixação lombo-pélvica foram analisados para desfechos radiográficos e clínicos. Os indivíduos foram divididos em 2 grupos, no grupo 1 foram incluídos 34 pacientes com espondilolistese de alto grau, e o grupo 2 incluiu 33 pacientes com escoliose do adulto. Durante 2 anos de estudo não foram observados casos de falhas do parafuso sacral. Parafusos ilíacos foram removidos em um ou nos dois lados de 23 pacientes, incluindo 18 no grupo 1 e 5 no grupo 2, devido à protuberância ou decisão do cirurgião. Houve 7 casos de ruptura do parafuso ilíaco, incluindo 4 no grupo 1 e 3 no grupo 2. Halo no parafuso foi observado em 29 (43,3%) dos pacientes. Na última avaliação não foi observada osteoartrite sacro-ilíaca. A média dos escores no Oswestry foi de 15,5 e 24,3 nos grupos 1 e 2, respectivamente. Avaliados pela escala visual analógica (EVA), 46% dos pacientes reportaram nenhuma dor, e 54% reportaram alguma dor no final do acompanhamento. A média do escore na EVA foi de 1,90±1,93 para o grupo 1 e 2,81±2,77 para o grupo 2, no final do estudo. Foram observados 5 casos de não união da L5-S1 (taxa de fusão primária de 92,5%) no grupo 1. Em resumo, a fixação bilateral com parafuso de ilíaco foi efetiva em proteger o parafuso sacral. Não foi observada efetividade a longo-prazo do parafuso de ilíaco. 26

27 Tabela 6. Estudos incluídos para análise. Autor, data Finger, 2014 (21) Bouyer, 2014 (11) Cabada, 2013 (22) Zahi, 2011 (23) País onde estudo foi realizado Alemanha França Espanha França Desenho Coorte retrospectiva Coorte prospectiva Coorte retrospectiva Coorte prospectiva População Pacientes com doença espinhal degenerativa (n=69) Pacientes com deformidades espinhais neuromusculares (n=60) Pacientes com ENM sem tratamento cirúrgico anterior (n=44) Pacientes com deformidades espinhais neuromusculares (n=77) Intervenção e comparadores Fixação sacro-pélvica com parafuso de ilíaco (n=23), fixação com placa sacropélvica (n=14) e fixação S1 (n=32). Fixação espino-pélvica com 2 parafusos sacrais e 2 parafusos ilíacos ( T construct ) Fixação espino-pélvica com parafuso ilíaco e pedicular. Fixação espino-pélvica com 2 parafusos sacrais e 2 parafusos ilíacos ( T construct ) (Grupo 1; n=15) e fixação espino-pélvica com parafuso iliossacral (Grupo 2; n=62). Desfechos Taxa de complicação, satisfação geral. Análise radiológica, taxa de complicação. Análise radiológica, complicações. Análise radiológica, complicações. Resultados Taxa de complicação Análise radiológica Análise radiológica Análise radiológica Os três grupos não diferiram estatisticamente em relação a taxa de complicação pós-operatória. A incidência de pseudoartrose após um ano foi de 19%, 0% e 29% para o grupo S1, placas e parafusos ilíacos, respectivamente (p<0,05 ilíaco vs. placa). Satisfação geral A mudança na obliquidade pélvica foi de 21,6 o no pré-operatório para 4,6 o no pós operatório. A mudança na lordose lombar foi de 28,3 o no pré-operatório e 33 o no pós-operatório. A mudança no ângulo de Cobb foi de 70,4 o no pré- 26 pacientes apresentaram uma correção média do ângulo Cobb de 67%. O desequilíbrio anteroposterior e a inclinação pélvica, a cifose torácica, a lordose lombar e o desequilíbrio lateral melhoraram significativamente na revisão final. Complicações A obliquidade pélvica foi reduzida de 13,53 o para 2,47 o no grupo 1; e no grupo 2 de 18,65 o para 3,48 o (p=0,412). A média do ângulo Cobb reduziu de 38,09 o para 23,67 o no grupo 1; e no grupo 2 de 36,78 o para 24,45 o (p=0,892). Complicações 27

28 Não houve diferença significativa na decisão do paciente em se submeter a mesma cirurgia novamente (p=0,76). operatório e 28,1 o no pós-operatório. Taxa de complicação Um total de 11 pacientes apresentaram infecções pós-operatória. A taxa da falha de instrumentação foi de 41%. Entre os pacientes com 1 ou 2 parafusos ilíacos, a incidência de falhas foi semelhante. 2 pacientes no grupo 1 e 13 pacientes no grupo 2 apresentaram infecções pós-operatória. 5 casos de afrouxamento do parafuso iliossacral ocorreram no grupo 2. Limitações Estudo retrospectivo e não randomizado. Sem comparador. Ausência de comparador. Ausência de randomização. Nível de evidência/ Grau de recomendação 2B/B 2B/B 2B/B 2B/B ENM: escoliose neuromuscular. 28

29 Tabela 7. Estudos incluídos para análise. Autor, data Phillips, 2007 (24) Peelle, 2006 (25) Tsuchiya, 2006 (26) País onde estudo foi realizado Estados Unidos Estados Unidos Estados Unidos Desenho Coorte retrospectiva Coorte retrospectiva Estudo observacional com 5 anos de seguimento População Pacientes com ENM (n=50) Pacientes com deformidades espinhais neuromusculares (n=40) Grupo 1: pacientes com espondilolistese de alto grau (n=34); grupo 2: pacientes com escoliose do adulto (n=33) Intervenção e comparadores Fixação pélvica com parafusos de ilíaco. Fixação pélvica com parafusos de ilíaco (n=20) ou técnica de Galveston (n=20). Fixação sacro-pélvica com 2 parafusos sacrais e 2 parafusos ilíacos. Desfechos Análise radiológica, complicações. Análise radiológica, complicações. Complicações e falhas. Resultados Análise radiológica A correção média da obliquidade pélvica foi de 59%. A correção média do ângulo de Cobb foi de 48%. Complicações 4 infecções profundas requereram reoperação. 10 complicações relacionadas diretamente com o parafuso. Análise radiológica Obliquidade pélvica no pré-operatório foi similar entre os grupos (22 o ). No pós-operatório foi de 4,4 o para o grupo do parafuso de ilíaco e 7,3 o com a técnica de Galveston (p=0,04). Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação as medidas de Cobb, média da linha de prumo da C7 coronal e T1 compensada. Taxa de complicações Complicações relacionadas com a instrumentação espinhal foram similares entre os 2 grupos. Complicações e falhas Não houve casos de falhas do parafuso sacral. 5 casos de não união ao nível L5-S1. 23 pacientes removeram o parafuso ilíaco de um dos dois ou dos dois lados. 7 casos de ruptura do parafuso ilíaco. Foi observado halo no parafuso ilíaco em 29 casos. 29

30 12 complicações relacionadas ao implante. Limitações Ausência de comparador. Não discerniu se a diferença estatística radiográfica na obliquidade pélvica se traduz em diferença funcional. Ausência de randomização. - Nível de evidência/grau de recomendação 2B/B 2B/B 2B/B ENM: escoliose neuromuscular. 30

31 4. CONCLUSÃO Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança da fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco no tratamento de pacientes com ENM com obliquidade pélvica significativa, fraturas da coluna sacrococcígea, fraturas e luxações do anel pélvico (roturas do anel pélvico), ENM com obliquidade pélvica, perda da lordose lombar pós-cirúrgica (flat back syndrome) ou degeneração do disco intervertebral L5-S1. Foram localizados na revisão sistemática sete estudos observacionais, envolvendo pacientes com deformidades espinhais neuromusculares. A escassez de ensaios clínicos controlados randomizados para avaliação da fixação lombopélvica com parafuso de ilíaco pode ser considerada uma limitação deste estudo. Porém, de acordo com Drummond(27), existem diferenças relevantes entre medicamentos e dispositivos médicos, que deveriam ser consideradas no momento da avaliação de tais tecnologias. Entre as diferenças, destaca-se a dificuldade em se realizar um ensaio clínico controlado randomizado. A randomização pode não ser possível, por questões anatômicas ou de indicação. O cegamento torna-se inviável em alguns casos, por questões éticas, quando se compara um procedimento minimamente invasivo ao tratamento cirúrgico convencional. Soma-se ainda a curva de aprendizado associada à técnica de implantação dos dispositivos, principalmente em cenários cirúrgicos. O resultado de um ensaio clínico randomizado comparando um procedimento consagrado a um procedimento novo poderia refletir diferenças entre a experiência do profissional com o novo procedimento versus o antigo, ao invés da diferença clínica entre os procedimentos. As limitações em se aplicar diretrizes baseadas em medicamentos para a incorporação de dispositivos médicos tem sido alvo de discussões em sociedades nacionais e internacionais, a fim de que se consiga adequar os padrões de avaliação e hierarquia das evidências para os dispositivos. As diretrizes metodológicas que guiam elaboração de estudos para avaliação de equipamentos médico-assistenciais do Ministério da Saúde(28) também discutem esta questão da diferença de avaliação entre medicamentos e equipamentos e tais diferenças encontram-se resumidas na Tabela 8. 31

32 Tabela 8.Principais diferenças encontradas nas avaliações de medicamentos ou de equipamentos médico-assistenciais. Diretrizes metodológicas: elaboração de estudos para avaliação de equipamentos médicos assistenciais, (29) Medicamento Clinicamente estudados Formulação estável, uma vez desenvolvida Consumidos no uso Resultados geralmente não relacionados com o profissional da saúde Permite situação com uso de placebo Complicações podem aumentar com o uso Interação medicamentosa Equipamento Médico-Assistencial Estudos de bancada Mudanças/melhorias constantes e interativas Também disponíveis para estudos pós uso Resultados variam conforme capacitação do profissional da saúde Na maioria dos casos, não se permite o uso de placebo ou técnica que simule placebo Complicações podem diminuir com o uso e aumentam ao final da vida útil Possibilidade de mau funcionamento O desenvolvimento de novos estudos com maior rigor metodológico e maior tamanho amostral, assim como estudos de comparação direta podem oferecer auxílio adicional na tomada de decisão sobre o melhor tratamento para as indicações propostas. A revisão da literatura concluiu que as evidências disponíveis que avaliam a fixação lombopélvica com parafuso de ilíaco foi eficaz em reduzir a obliquidade pélvica, assim como o ângulo de Cobb dos pacientes com deformidades espinhais neuromusculares. (11,22 25) Comparada aos outros procedimentos disponíveis, a técnica com parafuso de ilíaco foi melhor ou tão eficaz quanto. (21,23,25) Além disso, comparada com a placa sacro-pélvica e com o parafuso sacral, a incidência de pseudoartrose foi significativamente menor com o parafuso ilíaco. (21) A fixação lombo-pélvica com parafuso de ilíaco se torna uma importante opção terapêutica para os pacientes que necessitam restabelecer a anatomia perdida da região pélvica e recuperar as funções vertebrais, mostrando vantagens na capacidade do paciente de manter a deambulação. 32

Médico Neurocirurgia da Coluna

Médico Neurocirurgia da Coluna Médico Neurocirurgia da Coluna Caderno de Questões Prova Discursiva 2015 01 Um homem de 55 anos de idade foi internado. Tinha histórico de câncer de pulmão operado, vinha apresentando uma dor constante

Leia mais

ESCOLIOSE. Prof. Ms. Marcelo Lima

ESCOLIOSE. Prof. Ms. Marcelo Lima ESCOLIOSE Prof. Ms. Marcelo Lima DEFINIÇÃO A escoliose é um desvio da coluna vertebral para a esquerda ou direita, resultando em um formato de "S" ou "C". É um desvio da coluna no plano frontal acompanhado

Leia mais

Maria da Conceição M. Ribeiro

Maria da Conceição M. Ribeiro Maria da Conceição M. Ribeiro Segundo dados do IBGE, a hérnia de disco atinge 5,4 milhões de brasileiros. O problema é consequência do desgaste da estrutura entre as vértebras que, na prática, funcionam

Leia mais

ESCOLIOSE Lombar: Sintomas e dores nas costas

ESCOLIOSE Lombar: Sintomas e dores nas costas ESCOLIOSE Lombar: Sintomas e dores nas costas O que é escoliose? É um desvio látero-lateral que acomete acoluna vertebral. Esta, quando olhada de frente, possui aparência reta em pessoas saudáveis. Ao

Leia mais

O que é ERGONOMIA? TERMOS GREGOS: ERGO = TRABALHO NOMIA (NOMOS)= REGRAS, LEIS NATURAIS

O que é ERGONOMIA? TERMOS GREGOS: ERGO = TRABALHO NOMIA (NOMOS)= REGRAS, LEIS NATURAIS O que é ERGONOMIA? TERMOS GREGOS: ERGO = TRABALHO NOMIA (NOMOS)= REGRAS, LEIS NATURAIS...é um conjunto de conhecimentos relativos ao homem e necessários à concepção de instrumentos, máquinas e dispositivos

Leia mais

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR TRM. Prof. Fernando Ramos Gonçalves-Msc

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR TRM. Prof. Fernando Ramos Gonçalves-Msc TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR TRM Prof. Fernando Ramos Gonçalves-Msc 1 TRM Traumatismo Raqui- Medular Lesão Traumática da raqui(coluna) e medula espinal resultando algum grau de comprometimento temporário ou

Leia mais

É uma fratura comum que ocorre em pessoas de todas as idades. Anatomia. Clavícula

É uma fratura comum que ocorre em pessoas de todas as idades. Anatomia. Clavícula Fratura da Clavícula Dr. Marcello Castiglia Especialista em Cirurgia do Ombro e Cotovelo É uma fratura comum que ocorre em pessoas de todas as idades. Anatomia O osso da clavícula é localizado entre o

Leia mais

www.josegoe s.com.br Prof. Ms. José Góes Página 1

www.josegoe s.com.br Prof. Ms. José Góes Página 1 Página 1 01. Definição A escoliose é uma disfunção da coluna vertebral que provoca uma angulação lateral desta. A coluna é torcida, de modo que cada vértebra gira em torno de seu próprio eixo, causando

Leia mais

GUIA DO PACIENTE. Dynesys Sistema de Estabilização Dinâmica. O Sistema Dynesys é o próximo passo na evolução do tratamento da dor lombar e nas pernas

GUIA DO PACIENTE. Dynesys Sistema de Estabilização Dinâmica. O Sistema Dynesys é o próximo passo na evolução do tratamento da dor lombar e nas pernas GUIA DO PACIENTE Dynesys Sistema de Estabilização Dinâmica O Sistema Dynesys é o próximo passo na evolução do tratamento da dor lombar e nas pernas Sistema de Estabilização Dinâmica Dynesys O Sistema Dynesys

Leia mais

Tratamento cirúrgico endoscópico da hérnia de disco. Parecer técnico-científico: eficácia, segurança e informações econômicas

Tratamento cirúrgico endoscópico da hérnia de disco. Parecer técnico-científico: eficácia, segurança e informações econômicas Tratamento cirúrgico endoscópico da hérnia de disco Parecer técnico-científico: eficácia, segurança e informações econômicas Agosto de 2015 PARECER TÉCNICO-CIENTÍFICO TÍTULO: Tratamento cirúrgico endoscópico

Leia mais

DE VOLTA ÀS AULAS... CUIDADOS COM A POSTURA E O PESO DA MOCHILA!

DE VOLTA ÀS AULAS... CUIDADOS COM A POSTURA E O PESO DA MOCHILA! DE VOLTA ÀS AULAS... CUIDADOS COM A POSTURA E O PESO DA MOCHILA! SUA MOCHILA NÃO PODE PESAR MAIS QUE 10% DO SEU PESO CORPORAL. A influência de carregar a mochila com o material escolar nas costas, associado

Leia mais

Luxação da Articulação Acrômio Clavicular

Luxação da Articulação Acrômio Clavicular Luxação da Articulação Acrômio Clavicular INTRODUÇÃO As Luxações do ombro são bem conhecidas especialmente durante a prática de alguns esportes. A maior incidencia de luxção do ombro são na verdade luxação

Leia mais

Fraturas C1 / C2 Lucienne Dobgenski 2004

Fraturas C1 / C2 Lucienne Dobgenski 2004 Fraturas C1 / C2 Lucienne Dobgenski 2004 Anatomia Atlas Axis Anatomia AP Perfil Mecanismo de Trauma Trauma axial em flexão Trauma axial - neutro Fraturas do Côndilo Occipital Os côndilos occipitais são

Leia mais

COLUNA VERTEBRAL RAUL KRAEMER

COLUNA VERTEBRAL RAUL KRAEMER COLUNA VERTEBRAL RAUL KRAEMER ANATOMIA E RADIOLOGIA SIMPLES RAIOS-X RAIOS-X RAIOS-X Coluna Cervical Indicações: trauma, cervicalgia, incapacidade funcional, tumores... Solicitação: - Raios-X

Leia mais

Escoliose Idiopática no Adolescente: Instrumentação Posterior

Escoliose Idiopática no Adolescente: Instrumentação Posterior Escoliose Idiopática no Adolescente: Instrumentação Posterior Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Sociedade Brasileira de Reumatologia Elaboração Final: 23 de janeiro de 2008 Participantes:

Leia mais

Título: Modelo Bioergonomia na Unidade de Correção Postural (Total Care - AMIL)

Título: Modelo Bioergonomia na Unidade de Correção Postural (Total Care - AMIL) Projeto: Unidade de Correção Postural AMIL Título: Modelo Bioergonomia na Unidade de Correção Postural (Total Care - AMIL) Autores: LACOMBE,Patricia, FURLAN, Valter, SONSIN, Katia. Instituição: Instituto

Leia mais

Fraturas Proximal do Fêmur: Fraturas do Colo do Fêmur Fraturas Transtrocanterianas do Fêmur

Fraturas Proximal do Fêmur: Fraturas do Colo do Fêmur Fraturas Transtrocanterianas do Fêmur Prof André Montillo Fraturas Proximal do Fêmur: Fraturas do Colo do Fêmur Fraturas Transtrocanterianas do Fêmur Fraturas Proximal do Fêmur: Anatomia: Elementos Ósseos Cabeça do Fêmur Trocanter Maior Colo

Leia mais

3.2 A coluna vertebral

3.2 A coluna vertebral 73 3.2 A coluna vertebral De acordo com COUTO (1995), o corpo é dividido em cabeça, tronco e membros; unindo porção superior e a porção inferior do corpo temos o tronco, e no tronco, a única estrutura

Leia mais

Gerenciamento de Problemas

Gerenciamento de Problemas Gerenciamento de Problemas O processo de Gerenciamento de Problemas se concentra em encontrar os erros conhecidos da infra-estrutura de TI. Tudo que é realizado neste processo está voltado a: Encontrar

Leia mais

Avaliação Fisioterapêutica da Coluna Lombar Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional

Avaliação Fisioterapêutica da Coluna Lombar Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Avaliação Fisioterapêutica da Coluna Lombar Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João 1. Anatomia Aplicada Existem 2 tipos de artic. encontradas

Leia mais

AVALIAÇÃO POSTURAL. Figura 1 - Alterações Posturais com a idade. 1. Desenvolvimento Postural

AVALIAÇÃO POSTURAL. Figura 1 - Alterações Posturais com a idade. 1. Desenvolvimento Postural AVALIAÇÃO POSTURAL 1. Desenvolvimento Postural Vantagens e desvantagens da postura ereta; Curvas primárias da coluna vertebral; Curvas Secundárias da coluna vertebral; Alterações posturais com a idade.

Leia mais

ANULOPLASTIA INTRADISCAL ELECTROTHERMAL THERAPY IDET

ANULOPLASTIA INTRADISCAL ELECTROTHERMAL THERAPY IDET ANULOPLASTIA ANULOPLASTIA DEPARTAMENTO DE NEUROCIRURGIA ANULOPLASTIA MARCELO FERRAZ DE CAMPOS JOSÉ CARLOS RODRIGUES JR. LUIZ CARLOS BRAGA JOÃO EDUARDO CHARLES SÉRGIO LISTIK DEPARTAMENTO DE NEUROCIRURGIA

Leia mais

Protocolos coluna. Profº. Claudio Souza

Protocolos coluna. Profº. Claudio Souza Protocolos coluna Profº. Claudio Souza Coluna vertebral A coluna vertebral é composta por 33 vértebras, e eventualmente por 32 ou 34, estas são classificadas como ossos irregulares. A coluna vertebral

Leia mais

Escoliose: uso de órteses

Escoliose: uso de órteses Escoliose: uso de órteses Marcus Ziegler Ortopedista Traumatologista especialista em Cirurgia da Coluna Mestre em Gerontologia msziegler@me.com www.institutocoluna.com.br Objetivo Histórico Identificar

Leia mais

Guia do Paciente Fusão Espinhal

Guia do Paciente Fusão Espinhal Guia do Paciente Fusão Soluções para Medicina Ltda. 01 Guia do Paciente - O objetivo da cirurgia de fusão espinhal é de proporcionar alívio da dor que você vem sentindo e tornar a sua coluna mais estável.

Leia mais

LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA VERTEBRAL LESÃO MEDULAR (CHOQUE MEDULAR)

LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA VERTEBRAL LESÃO MEDULAR (CHOQUE MEDULAR) LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA VERTEBRAL E LESÃO MEDULAR (CHOQUE MEDULAR) Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch SUMÁRIO I Avaliação inicial e tratamento de emergência 1- Incidência, Etiologia e Demografia 2- Anatomia

Leia mais

PREVINA AS DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL DO SEU FILHO!

PREVINA AS DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL DO SEU FILHO! Dr. Euclides José Martins Amaral PREVINA AS DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL DO SEU FILHO! : A importância da detecção precoce das deformidades da coluna na infância e adolescência, deve-se principalmente

Leia mais

Data: 01/02/2013. NTRR10/2013 Solicitante: Ilmo Dr Alyrio Ramos Desembargador da 8ª Câm. Cível - TJMG Numeração: 1.0693.12.

Data: 01/02/2013. NTRR10/2013 Solicitante: Ilmo Dr Alyrio Ramos Desembargador da 8ª Câm. Cível - TJMG Numeração: 1.0693.12. NTRR10/2013 Solicitante: Ilmo Dr Alyrio Ramos Desembargador da 8ª Câm. Cível - TJMG Numeração: 1.0693.12.007900-1/001 Data: 01/02/2013 Medicamento X Material Procedimento Cobertura TEMA: ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

Leia mais

12º Imagem da Semana: Ressonância Magnética de Coluna

12º Imagem da Semana: Ressonância Magnética de Coluna 12º Imagem da Semana: Ressonância Magnética de Coluna Enunciado Paciente do sexo feminino, 34 anos, G1P1A0, hígida, está no terceiro mês pós-parto vaginal sob analgesia peridural, que transcorreu sem intercorrências.

Leia mais

Sistema de Navegação Aimnav

Sistema de Navegação Aimnav Sistema de Navegação Aimnav Tecnologia de ponta desde sua criação Aumento da precisão, redução do tempo cirúrgico e dos riscos para o paciente. Com foco nos principais objetivos da neurocirurgia, a Micromar

Leia mais

Métodos de Síntese e Evidência: Revisão Sistemática e Metanálise

Métodos de Síntese e Evidência: Revisão Sistemática e Metanálise Métodos de Síntese e Evidência: Revisão Sistemática e Metanálise Mirian Carvalho de Souza Divisão de Epidemiologia Coordenação de Pesquisa Populacional Coordenação Geral Técnico-Científica Estudos Revisão

Leia mais

Controle da bexiga e do intestino após dano na medula espinhal.

Controle da bexiga e do intestino após dano na medula espinhal. Agent s Stamp FINETECH - BRINDLEY Controle da bexiga e do intestino após dano na medula espinhal. www.finetech-medical.co.uk Phone: +44 (0)1707 330942 Fax: +44 (0)1707 334143 Especialistas na produção

Leia mais

3.4 Deformações da coluna vertebral

3.4 Deformações da coluna vertebral 87 3.4 Deformações da coluna vertebral A coluna é um dos pontos mais fracos do organismo. Sendo uma peça muito delicada, está sujeita a diversas deformações. Estas podem ser congênitas (desde o nascimento

Leia mais

TÍTULO: CARACTERÍSTICAS DOS IDOSOS COM OSTEOARTROSE EM TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM GRUPO NA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA DA UNAERP

TÍTULO: CARACTERÍSTICAS DOS IDOSOS COM OSTEOARTROSE EM TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM GRUPO NA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA DA UNAERP TÍTULO: CARACTERÍSTICAS DOS IDOSOS COM OSTEOARTROSE EM TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM GRUPO NA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA DA UNAERP CATEGORIA: EM ANDAMENTO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: FISIOTERAPIA

Leia mais

Efeito agudo do treino de Pilates sobre as dores de costas em Idosos

Efeito agudo do treino de Pilates sobre as dores de costas em Idosos Efeito agudo do treino de Pilates sobre as dores de costas em Idosos Clarissa Biehl Printes (Ph.D.) cbprintes.isce@gmail.com Porto Alegre, 2015 Introdução A literatura descreve que 70 a 85% da população

Leia mais

DIAGNÓSTICO DAS LOMBALGIAS. Luiza Helena Ribeiro Disciplina de Reumatologia UNIFESP- EPM

DIAGNÓSTICO DAS LOMBALGIAS. Luiza Helena Ribeiro Disciplina de Reumatologia UNIFESP- EPM DIAGNÓSTICO DAS LOMBALGIAS Luiza Helena Ribeiro Disciplina de Reumatologia UNIFESP- EPM LOMBALGIA EPIDEMIOLOGIA 65-80% da população, em alguma fase da vida, terá dor nas costas. 30-50% das queixas reumáticas

Leia mais

Patologias da coluna vertebral

Patologias da coluna vertebral Disciplina de Traumato-Ortopedia e Reumatologia Patologias da coluna vertebral Prof. Marcelo Bragança dos Reis Introdução Escoliose idiopática Dorso curvo Cervicobraquialgia Lombalgia e lombociatalgia

Leia mais

NBC TSP 10 - Contabilidade e Evidenciação em Economia Altamente Inflacionária

NBC TSP 10 - Contabilidade e Evidenciação em Economia Altamente Inflacionária NBC TSP 10 - Contabilidade e Evidenciação em Economia Altamente Inflacionária Alcance 1. Uma entidade que prepara e apresenta Demonstrações Contábeis sob o regime de competência deve aplicar esta Norma

Leia mais

Data: 23/12/2013. NTRR 261/2013 Solicitante: Drª. Juliana Mendes Pedrosa Juiza de Direito - Itambacuri Numeração: 0327.13.002932-2.

Data: 23/12/2013. NTRR 261/2013 Solicitante: Drª. Juliana Mendes Pedrosa Juiza de Direito - Itambacuri Numeração: 0327.13.002932-2. NTRR 261/2013 Solicitante: Drª. Juliana Mendes Pedrosa Juiza de Direito - Itambacuri Numeração: 0327.13.002932-2. Data: 23/12/2013 Medicamento Material Procedimento x Cobertura TEMA: Artrodese de coluna

Leia mais

INVOLUÇÃO X CONCLUSÃO

INVOLUÇÃO X CONCLUSÃO POSTURA INVOLUÇÃO X CONCLUSÃO *Antigamente : quadrúpede. *Atualmente: bípede *Principal marco da evolução das posturas em 350.000 anos. *Vantagens: cobrir grandes distâncias com o olhar, alargando seu

Leia mais

UNIDADE DE PESQUISA CLÍNICA Centro de Medicina Reprodutiva Dr Carlos Isaia Filho Ltda.

UNIDADE DE PESQUISA CLÍNICA Centro de Medicina Reprodutiva Dr Carlos Isaia Filho Ltda. UNIDADE DE PESQUISA CLÍNICA Centro de Medicina Reprodutiva Dr Carlos Isaia Filho Ltda. Avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados pela ferramentada colaboração Cochrane Alan P. V. de Carvalho,

Leia mais

Protocolo em Rampa Manual de Referência Rápida

Protocolo em Rampa Manual de Referência Rápida Protocolo em Rampa Manual de Referência Rápida 1 O que é o Protocolo em Rampa O protocolo em rampa é um protocolo para testes de esforço que não possui estágios. Nele o incremento da carga se dá de maneira

Leia mais

ECO - ONLINE (EDUCAÇÃO CONTINUADA EM ORTOPEDIA ONLINE)

ECO - ONLINE (EDUCAÇÃO CONTINUADA EM ORTOPEDIA ONLINE) ECO - ONLINE (EDUCAÇÃO CONTINUADA EM ORTOPEDIA ONLINE) DESCRIÇÃO: Aulas interativas ao vivo pela internet. Participe ao vivo, respondendo as enquetes e enviando suas perguntas. Vale pontos para a Revalidação

Leia mais

www.josegoe s.com.br Prof. Ms. José Góes Página 1

www.josegoe s.com.br Prof. Ms. José Góes Página 1 Página 1 01. Ossos da coluna vertebral A coluna vertebral é formada por um número de 33 ossos chamados vértebras. Estas se diferenciam pela sua forma e função. Vértebras semelhantes se agrupam em regiões

Leia mais

Câncer de Próstata. Fernando Magioni Enfermeiro do Trabalho

Câncer de Próstata. Fernando Magioni Enfermeiro do Trabalho Câncer de Próstata Fernando Magioni Enfermeiro do Trabalho O que é próstata? A próstata é uma glândula que só o homem possui e que se localiza na parte baixa do abdômen. Ela é um órgão muito pequeno, tem

Leia mais

Cinesioterapia\UNIME Docente:Kalline Camboim

Cinesioterapia\UNIME Docente:Kalline Camboim Cinesioterapia\UNIME Docente:Kalline Camboim Cabeça do fêmur com o acetábulo Articulação sinovial, esferóide e triaxial. Semelhante a articulação do ombro, porém com menor ADM e mais estável. Cápsula articular

Leia mais

Abordagem da reestenosee. Renato Sanchez Antonio

Abordagem da reestenosee. Renato Sanchez Antonio Abordagem da reestenosee oclusões crônicas coronárias Renato Sanchez Antonio Estudos iniciais de seguimento clínico de pacientes com angina estável demonstraram que o percentual de mortalidade aumentou

Leia mais

Revisões Sistemáticas na Biblioteca Virtual em Saúde. Verônica Abdala BIREME/OPAS/OMS abdalave@paho.org

Revisões Sistemáticas na Biblioteca Virtual em Saúde. Verônica Abdala BIREME/OPAS/OMS abdalave@paho.org Revisões Sistemáticas na Biblioteca Virtual em Saúde Verônica Abdala BIREME/OPAS/OMS abdalave@paho.org Que evidência utilizar? Depende do tipo de pergunta (necessidade) que se quer responder e o tempo

Leia mais

Banco de imagens Aparelho locomotor Semiologia Médica II. Espondilite Anquilosante

Banco de imagens Aparelho locomotor Semiologia Médica II. Espondilite Anquilosante Banco de imagens Aparelho locomotor Semiologia Médica II Espondilite Anquilosante Espondilite Anquilosante É uma doença de caráter inflamatório, crônico e progressivo que afeta primariamente as articulações

Leia mais

Nota referente às unidades de dose registradas no prontuário eletrônico radiológico:

Nota referente às unidades de dose registradas no prontuário eletrônico radiológico: Nota referente às unidades de dose registradas no prontuário eletrônico radiológico: Frente aos potenciais riscos envolvidos na exposição à radiação ionizante e com a reocupação de manter um controle transparente

Leia mais

CARTILHA DE AUTOCUIDADO DE COLUNA

CARTILHA DE AUTOCUIDADO DE COLUNA CARTILHA DE AUTOCUIDADO DE COLUNA APRENDA A CUIDAR DA SUA COLUNA Elaboração: Júlia Catarina Sebba Rios Pesquisa: Efeitos de um programa educacional de autocuidado de coluna em idosos ati vos e sedentários

Leia mais

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ SUYANNE NUNES DE CASTRO PERFIL DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS EM IDOSOS ATENDIDOS NO SERVIÇO DE REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ SUYANNE NUNES DE CASTRO PERFIL DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS EM IDOSOS ATENDIDOS NO SERVIÇO DE REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ SUYANNE NUNES DE CASTRO PERFIL DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS EM IDOSOS ATENDIDOS NO SERVIÇO DE REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL FORTALEZA CEARÁ 2009 SUYANNE NUNES DE CASTRO PERFIL DAS

Leia mais

Gerenciamento de Incidentes

Gerenciamento de Incidentes Gerenciamento de Incidentes Os usuários do negócio ou os usuários finais solicitam os serviços de Tecnologia da Informação para melhorar a eficiência dos seus próprios processos de negócio, de forma que

Leia mais

I Fórum Nacional de Produtos para Saúde no Brasil. Cenário Atual e Perspectivas Futuras para ATS de Equipamentos Médicos e Diagnósticos.

I Fórum Nacional de Produtos para Saúde no Brasil. Cenário Atual e Perspectivas Futuras para ATS de Equipamentos Médicos e Diagnósticos. I Fórum Nacional de Produtos para Saúde no Brasil Cenário Atual e Perspectivas Futuras para ATS de Equipamentos Médicos e Diagnósticos Murilo Contó CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias

Leia mais

Critérios para certificação de Sites SciELO: critérios, política e procedimentos para a classificação e certificação dos sites da Rede SciELO

Critérios para certificação de Sites SciELO: critérios, política e procedimentos para a classificação e certificação dos sites da Rede SciELO Critérios para certificação de Sites SciELO: critérios, política e procedimentos para a classificação e certificação dos sites da Rede SciELO Versão Março 2008 1 Introdução Este documento tem por objetivo

Leia mais

AOSPINE Latino América. Guia para Spine Centers -

AOSPINE Latino América. Guia para Spine Centers - AOSPINE Latino América. Guia para Spine Centers - I - Introdução A AOSpine Latino América (AOSLA) deseja identificar na região um grupo de centros de referência (clínicas, hospitais ou outras instituições

Leia mais

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) Protocolo: Nº 63 Elaborado por: Manoel Emiliano Última revisão: 30/08/2011 Revisores: Samantha Vieira Maria Clara Mayrink TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) DEFINIÇÃO: O Trauma Raquimedular (TRM) constitui o conjunto

Leia mais

Avaliação Fisioterapêutica da Coluna Lombar

Avaliação Fisioterapêutica da Coluna Lombar Avaliação Fisioterapêutica da Coluna Lombar Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João Disciplina: MFT-0377 Métodos de Avaliação Clínica e Funcional Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional

Leia mais

Dor no Ombro. Especialista em Cirurgia do Ombro e Cotovelo. Dr. Marcello Castiglia

Dor no Ombro. Especialista em Cirurgia do Ombro e Cotovelo. Dr. Marcello Castiglia Dor no Ombro Dr. Marcello Castiglia Especialista em Cirurgia do Ombro e Cotovelo O que a maioria das pessoas chama de ombro é na verdade um conjunto de articulações que, combinadas aos tendões e músculos

Leia mais

1 INTRODUÇÃO. Ergonomia aplicada ao Design de produtos: Um estudo de caso sobre o Design de bicicletas 1 INTRODUÇÃO

1 INTRODUÇÃO. Ergonomia aplicada ao Design de produtos: Um estudo de caso sobre o Design de bicicletas 1 INTRODUÇÃO O presente trabalho foi elaborado com o objetivo mostrar ser viável o uso de bicicletas que proporcionem conforto e segurança e advertir para o surgimento de fisiopatologias nos usuários de bicicletas.

Leia mais

Lembramos, no entanto, que a Deficiência Física, não está contemplada na sua totalidade, existindo outros CIDs não listados e que sofrerão análise.

Lembramos, no entanto, que a Deficiência Física, não está contemplada na sua totalidade, existindo outros CIDs não listados e que sofrerão análise. Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Em função de ocorrer dúvidas em relação ao encaminhamento do benefício do passe-livre intermunicipal,

Leia mais

Termo de Referência nº 2014.0918.00043-7. 1. Antecedentes

Termo de Referência nº 2014.0918.00043-7. 1. Antecedentes Termo de Referência nº 2014.0918.00043-7 Ref: Contratação de consultoria pessoa física para desenvolver o Plano de Uso Público para a visitação do Jardim Botânico do Rio de Janeiro concentrando na análise

Leia mais

Técnicas radiográficas. Técnicas Radiográficas Intraorais em Odontologia. Técnicas Radiográficas Intraorais. Técnicas Radiográficas

Técnicas radiográficas. Técnicas Radiográficas Intraorais em Odontologia. Técnicas Radiográficas Intraorais. Técnicas Radiográficas Técnicas Radiográficas Intraorais em Odontologia Técnicas radiográficas Divididas em dois grandes grupos: Técnicas Intraorais Profª Paula Christensen Técnicas Radiográficas Técnicas Extraorais Técnicas

Leia mais

A causa exata é determinada em apenas 12-15% dos pacientes extensamente investigados

A causa exata é determinada em apenas 12-15% dos pacientes extensamente investigados LOMBALGIA Prof. Jefferson Soares Leal Turma: Fisioterapia e Terapia Ocupacional Faculdade de Medicina da UFMG Aula e bibliografia recomendada estarão disponíveis para os alunos para donwload no site www.portalvertebra.com.br

Leia mais

Módulo 3 Procedimento e processo de gerenciamento de riscos, PDCA e MASP

Módulo 3 Procedimento e processo de gerenciamento de riscos, PDCA e MASP Módulo 3 Procedimento e processo de gerenciamento de riscos, PDCA e MASP 6. Procedimento de gerenciamento de risco O fabricante ou prestador de serviço deve estabelecer e manter um processo para identificar

Leia mais

PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO E EDUCAÇÃO CONTINUADA DA SBOT-RJ ORTOCURSO SBOT-RJ/COLUNA CURSO PREPARATÓRIO PARA O TEOT 22 de Agosto de 2015 NOME:

PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO E EDUCAÇÃO CONTINUADA DA SBOT-RJ ORTOCURSO SBOT-RJ/COLUNA CURSO PREPARATÓRIO PARA O TEOT 22 de Agosto de 2015 NOME: PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO E EDUCAÇÃO CONTINUADA DA SBOT-RJ ORTOCURSO SBOT-RJ/COLUNA CURSO PREPARATÓRIO PARA O TEOT 22 de Agosto de 2015 NOME: HOSPITAL: ( ) R1 ( ) R2 ( ) R3 ( ) R4 ( ) Não Residentes 1) O

Leia mais

PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO E EDUCAÇÃO CONTINUADA DA SBOT-RJ ORTOCURSO SBOT-RJ/COLUNA CURSO PREPARATÓRIO PARA O TEOT 22 de Agosto de 2015 NOME: HOSPITAL:

PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO E EDUCAÇÃO CONTINUADA DA SBOT-RJ ORTOCURSO SBOT-RJ/COLUNA CURSO PREPARATÓRIO PARA O TEOT 22 de Agosto de 2015 NOME: HOSPITAL: PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO E EDUCAÇÃO CONTINUADA DA SBOT-RJ ORTOCURSO SBOT-RJ/COLUNA CURSO PREPARATÓRIO PARA O TEOT 22 de Agosto de 2015 NOME: HOSPITAL: ( ) R1 ( ) R2 ( ) R3 ( ) R4 ( ) Não Residentes 03 -

Leia mais

MAPEAMENTO ELETROANATOMICO NA ABLAÇÃO. Cristiane Miranda Hospital São Lucas - RJ

MAPEAMENTO ELETROANATOMICO NA ABLAÇÃO. Cristiane Miranda Hospital São Lucas - RJ MAPEAMENTO ELETROANATOMICO NA ABLAÇÃO Cristiane Miranda Hospital São Lucas - RJ Técnica da ablação Ao final do período, 66% dos pacientes tratados com ablação permaneceram livres dos sintomas, contra 16%

Leia mais

4 Experimentos Computacionais

4 Experimentos Computacionais 33 4 Experimentos Computacionais O programa desenvolvido neste trabalho foi todo implementado na linguagem de programação C/C++. Dentre as bibliotecas utilizadas, destacamos: o OpenCV [23], para processamento

Leia mais

Lesoes Osteoarticulares e de Esforco

Lesoes Osteoarticulares e de Esforco Lesoes Osteoarticulares e de Esforco Dr.Roberto Amin Khouri Ortopedia e Traumatologia Ler/Dort Distúrbio osteoarticular relacionado com o trabalho. Conjunto heterogênio de quadros clínicos que acometem:

Leia mais

Diretrizes Assistenciais TRAUMA RAQUIMEDULAR

Diretrizes Assistenciais TRAUMA RAQUIMEDULAR Diretrizes Assistenciais TRAUMA RAQUIMEDULAR Versão eletrônica atualizada em fev/2012 Março - 2009 1. Conceito, Etiologia e Epidemiologia 1. Trauma raquimedular é a lesão da medula espinhal que provoca

Leia mais

ERGONOMIA CENTRO DE EDUCAÇÃO MÚLTIPLA PROFESSOR: RODRIGO ARAÚJO 3 MÓDULO NOITE

ERGONOMIA CENTRO DE EDUCAÇÃO MÚLTIPLA PROFESSOR: RODRIGO ARAÚJO 3 MÓDULO NOITE ERGONOMIA CENTRO DE EDUCAÇÃO MÚLTIPLA PROFESSOR: RODRIGO ARAÚJO 3 MÓDULO NOITE A ERGONOMIA ESTUDA A SITUAÇÃO DE TRABALHO: Atividade Ambiente (iluminação, ruído e calor) Posto de trabalho Dimensões, formas

Leia mais

Instruções gerais para o preenchimento do formulário

Instruções gerais para o preenchimento do formulário Instruções gerais para o preenchimento do formulário Cada tipo de tecnologia (medicamento, produto para saúde ou procedimento) possui um formulário específico. Alguns campos poderão não aparecer dependendo

Leia mais

AULA 11 Desenhos, recursos e obstáculos

AULA 11 Desenhos, recursos e obstáculos 1 AULA 11 Desenhos, recursos e obstáculos Ernesto F. L. Amaral 15 de abril de 2010 Metodologia (DCP 033) Fonte: Flick, Uwe. 2009. Desenho da pesquisa qualitativa. Porto Alegre: Artmed. pp.57-73 & 75-85.

Leia mais

4 Segmentação. 4.1. Algoritmo proposto

4 Segmentação. 4.1. Algoritmo proposto 4 Segmentação Este capítulo apresenta primeiramente o algoritmo proposto para a segmentação do áudio em detalhes. Em seguida, são analisadas as inovações apresentadas. É importante mencionar que as mudanças

Leia mais

Postura corporal hábitos causas e consequências

Postura corporal hábitos causas e consequências Postura corporal hábitos causas e consequências AFINAL O QUE É POSTURA? Postura Definir Postura ideal é praticamente impossível. Porém, para Momesso (1997) postura, é a atitude que o corpo adota, mediante

Leia mais

A Meta-Analytic Review of Psychosocial Interventions for Substance Use Disorders

A Meta-Analytic Review of Psychosocial Interventions for Substance Use Disorders A Meta-Analytic Review of Psychosocial Interventions for Substance Use Disorders REVISÃO META-ANALÍTICA DO USO DE INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS NO TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA Publicado: Am J Psychiattry

Leia mais

CIRURGIA DE OTOPLASTIA (PLÁSTICA DE ORELHAS) Termo de ciência e consentimento livre e esclarecido

CIRURGIA DE OTOPLASTIA (PLÁSTICA DE ORELHAS) Termo de ciência e consentimento livre e esclarecido CIRURGIA DE OTOPLASTIA (PLÁSTICA DE ORELHAS) Termo de ciência e consentimento livre e esclarecido Eu, RG n solicito e autorizo o Dr. Fausto A. de Paula Jr, CRM-SP 103073, medico otorrinolaringologista,

Leia mais

Artroplastia discal cervical em um nível. Parecer técnico-científico: eficácia, segurança e informações econômicas

Artroplastia discal cervical em um nível. Parecer técnico-científico: eficácia, segurança e informações econômicas Artroplastia discal cervical em um nível Parecer técnico-científico: eficácia, segurança e informações econômicas Agosto de 2015 PARECER TÉCNICO-CIENTÍFICO TÍTULO: Artroplastia discal cervical em um nível.

Leia mais

Radiology: Volume 274: Number 2 February 2015. Amélia Estevão 10.05.2015

Radiology: Volume 274: Number 2 February 2015. Amélia Estevão 10.05.2015 Radiology: Volume 274: Number 2 February 2015 Amélia Estevão 10.05.2015 Objetivo: Investigar a vantagem da utilização da RM nos diferentes tipos de lesões diagnosticadas na mamografia e ecografia classificadas

Leia mais

O SECRETÁRIO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. no uso de suas atribuições, RESOLVE:

O SECRETÁRIO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. no uso de suas atribuições, RESOLVE: PORTARIA N 42/MS/SAS DE 17 DE MARÇO DE 1994 O SECRETÁRIO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. no uso de suas atribuições, RESOLVE: 1. Estabelecer os procedimentos de Alta Complexidade da área de Ortopedia. constantes

Leia mais

Tipos de tratamentos utilizados para os pectus: vantagens e desvantagens de cada um

Tipos de tratamentos utilizados para os pectus: vantagens e desvantagens de cada um Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Tipos de tratamentos utilizados para os pectus: vantagens e desvantagens de cada um 1 - Órteses de

Leia mais

Instruções para Submissão de Trabalhos ao EPETUSP 2013

Instruções para Submissão de Trabalhos ao EPETUSP 2013 Instruções para Submissão de Trabalhos ao EPETUSP 2013 O trabalho deverá ser submetido em formato PDF e não serão feitas correções após o envio. Portanto, solicitamos o máximo cuidado e atenção na elaboração

Leia mais

CARACTERÍSTICAS POSTURAIS DE IDOSOS

CARACTERÍSTICAS POSTURAIS DE IDOSOS CARACTERÍSTICAS POSTURAIS DE IDOSOS 1INTRODUÇÃO A partir dos 40 anos, a estatura começa a se reduzir em torno de um centímetro por década¹.a capacidade de manter o equilíbrio corporal é um prérequisito

Leia mais

Ortopedia e Traumatologia

Ortopedia e Traumatologia Ortopedia e Traumatologia Fixação Interna Orthofix A Orthofix é uma companhia reconhecida mundialmente no desenvolvimento de soluções para fixação externa e interna na área de Traumatologia e Ortopedia.

Leia mais

Qual é o risco real do Private Equity?

Qual é o risco real do Private Equity? Opinião Qual é o risco real do Private Equity? POR IVAN HERGER, PH.D.* O debate nos mercados financeiros vem sendo dominado pela crise de crédito e alta volatilidade nos mercados acionários. Embora as

Leia mais

COMITÊ DE PRONUNCIAMENTOS CONTÁBEIS INTERPRETAÇÃO TÉCNICA ICPC 06. Hedge de Investimento Líquido em Operação no Exterior

COMITÊ DE PRONUNCIAMENTOS CONTÁBEIS INTERPRETAÇÃO TÉCNICA ICPC 06. Hedge de Investimento Líquido em Operação no Exterior COMITÊ DE PRONUNCIAMENTOS CONTÁBEIS INTERPRETAÇÃO TÉCNICA ICPC 06 Hedge de Investimento Líquido em Operação no Exterior Correlação às Normas Internacionais de Contabilidade IFRIC 16 Índice REFERÊNCIAS

Leia mais

Azul. Novembro. cosbem. Mergulhe nessa onda! A cor da coragem é azul. Mês de Conscientização, Preveção e Combate ao Câncer De Próstata.

Azul. Novembro. cosbem. Mergulhe nessa onda! A cor da coragem é azul. Mês de Conscientização, Preveção e Combate ao Câncer De Próstata. cosbem COORDENAÇÃO DE SAÚDE E BEM-ESTAR Novembro Azul Mês de Conscientização, Preveção e Combate ao Câncer De Próstata. Mergulhe nessa onda! A cor da coragem é azul. NOVEMBRO AZUL Mês de Conscientização,

Leia mais

UM ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL: POSICIONAMENTO E ANATOMIA

UM ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL: POSICIONAMENTO E ANATOMIA UM ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL: POSICIONAMENTO E ANATOMIA EMERSON LUIS DA MATA COSTA¹ DIEMERSON ANTUNES DE OLIVEIRA¹ CAMILA ALVES REZENDE LOPRETO² ¹Acadêmico do Curso Tecnólogo em Radiologia da Faculdades

Leia mais

AVALIAÇÃO DO OMBRO ANATOMIA DO OMBRO ANATOMIA DO OMBRO ANATOMIA DO OMBRO ANATOMIA DO OMBRO ANATOMIA DO OMBRO Articulação Sinovial Forma de sela Três graus de liberdade Posição de Repouso Posição de aproximação

Leia mais

6. Pronunciamento Técnico CPC 23 Políticas Contábeis, Mudança de Estimativa e Retificação de Erro

6. Pronunciamento Técnico CPC 23 Políticas Contábeis, Mudança de Estimativa e Retificação de Erro TÍTULO : PLANO CONTÁBIL DAS INSTITUIÇÕES DO SISTEMA FINANCEIRO NACIONAL - COSIF 1 6. Pronunciamento Técnico CPC 23 Políticas Contábeis, Mudança de Estimativa e Retificação de Erro 1. Aplicação 1- As instituições

Leia mais

GARANTIA DA QUALIDADE DE SOFTWARE

GARANTIA DA QUALIDADE DE SOFTWARE GARANTIA DA QUALIDADE DE SOFTWARE Fonte: http://www.testexpert.com.br/?q=node/669 1 GARANTIA DA QUALIDADE DE SOFTWARE Segundo a NBR ISO 9000:2005, qualidade é o grau no qual um conjunto de características

Leia mais

C2 NERVEMONITOR. Identificar - Proteger - Detectar

C2 NERVEMONITOR. Identificar - Proteger - Detectar C2 NerveMonitor C2 NERVEMONITOR Identificar - Proteger - Detectar O C2 NerveMonitor aumenta a segurança durante as intervenções cirúrgicas, uma vez que auxilia na prevenção e diagnóstico precoce de possíveis

Leia mais

Patrícia Zambone da Silva Médica Fisiatra

Patrícia Zambone da Silva Médica Fisiatra Reabilitação da Paralisia Cerebral no CEREPAL Patrícia Zambone da Silva Médica Fisiatra Histórico Fundada no dia 02 de março de 1964 por um grupo de pais que os filhos possuíam lesão cerebral. É uma entidade

Leia mais

www.josegoe s.com.br Prof. Ms. José Góes Página 1

www.josegoe s.com.br Prof. Ms. José Góes Página 1 Página 1 01. Movimentos da coluna vertebral A coluna vertebral como um todo se apresenta como uma articulação que possui macromovimentação em seis graus de liberdade: flexão, extensão, láteroflexão esquerda,

Leia mais

CONCURSO PÚBLICO ANALISTA DE SISTEMA ÊNFASE GOVERNANÇA DE TI ANALISTA DE GESTÃO RESPOSTAS ESPERADAS PRELIMINARES

CONCURSO PÚBLICO ANALISTA DE SISTEMA ÊNFASE GOVERNANÇA DE TI ANALISTA DE GESTÃO RESPOSTAS ESPERADAS PRELIMINARES CELG DISTRIBUIÇÃO S.A EDITAL N. 1/2014 CONCURSO PÚBLICO ANALISTA DE GESTÃO ANALISTA DE SISTEMA ÊNFASE GOVERNANÇA DE TI RESPOSTAS ESPERADAS PRELIMINARES O Centro de Seleção da Universidade Federal de Goiás

Leia mais

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL: avaliação postural em adolescentes da faixa etária entre 11 a 16 anos

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL: avaliação postural em adolescentes da faixa etária entre 11 a 16 anos DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL: avaliação postural em adolescentes da faixa etária entre 11 a 16 anos CAROLINE GONSALEZ FLAVIO PILOTO CIRILLO JULIANA THIEMI IMANO KAMILLA FERNANDES LINS SP 2009 DEFORMIDADES

Leia mais

POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA CIRURGIA: ENFERMAGEM CIRÚRGICA

POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA CIRURGIA: ENFERMAGEM CIRÚRGICA POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA CIRURGIA: ENFERMAGEM CIRÚRGICA PROF. CRISTIANA COSTA LUCIANO POSICIONAMENTO CIRÚRGICO: - POSIÇÃO CIRÚRGICA É AQUELA EM QUE É COLOCADO O PACIENTE, APÓS ANESTESIADO, PARA

Leia mais

ESTUDO RADIOLÓGICO DA COLUNA LOMBAR

ESTUDO RADIOLÓGICO DA COLUNA LOMBAR ESTUDO RADIOLÓGICO DA COLUNA LOMBAR VERTEBRAS LOMBARES 5 9 3 10 1 6 4 8 2 1- processo espinhoso 2- processo transverso 3- corpo 4- processo articular inferior 5- processo articular superior 6- incisura

Leia mais

EXERCÍCIOS SISTEMA ESQUELÉTICO

EXERCÍCIOS SISTEMA ESQUELÉTICO EXERCÍCIOS SISTEMA ESQUELÉTICO 1. Quais as funções do esqueleto? 2. Explique que tipo de tecido forma os ossos e como eles são ao mesmo tempo rígidos e flexíveis. 3. Quais são as células ósseas e como

Leia mais