Ciência e prática. Alexandra Vinagre. Introdução

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1 Utilização do Sistema Damon no tratamento de uma classe II esquelética com retenção dos segundos pré-molares inferiores (Premiado como melhor caso clínico do concurso de pósteres da primeira reunião sobre a técnica auto-ligável da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, com o patrocínio da MAXILLARIS) 52 MAXILLARIS ABRIL 2016

2 Ciência e prática Alexandra Vinagre Médica dentista. Licenciada em Medicina Dentária pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC). Pós-graduada em ortodontia pela FMUC. Especialista em ortodontia pela Ordem dos Médicos Dentistas (OMD). Doutorada em ciências da saúde (ramo dentisteria operatória) pela FMUC. Assistente convidada de dentisteria operatória da FMUC. Master Damon Europe (Dr. Ramon Perera e Dr. García Espejo). Título de Experto en cirugía ortognática y ortodoncia quirúrgica pela Universidade Internacional da Catalunha (UIC, Espanha). João Pato Médico dentista. Licenciado em Medicina Dentária pela FMUC. Pós-graduado em ortodontia pela FMUC. Pós-graduado em ortodontia lingual pela Universidade Complutense de Madrid (UCM, Espanha). Título de Experto en cirugía ortognática y ortodoncia quirúrgica pela UIC (Espanha). Duarte Senra Médico dentista. Licenciado em Medicina Dentária pela FMUC. Pós-graduado em ortodontia pela FMUC. Especialista em ortodontia pela OMD. Pós-graduado em ortodontia lingual pela UCM (Espanha). Título de Experto en cirugía ortognática y ortodoncia quirúrgica pela UIC (Espanha). Coimbra. Alexandra Vinagre Introdução A discrepância esquelética da classe II tem uma elevada prevalência na população caucasiana e, estando maioritariamente associada a uma retrusão mandibular, ocasiona muitas vezes um compromisso estético facial importante (Mc Namara, 1981). A abordagem terapêutica pode acontecer em uma ou duas fases e diferir consoante o paciente se encontre ou não em fase de crescimento. Segundo alguns autores, a abordagem terapêutica em duas fases permite obter me - lhores resultados clínicos associados a uma maior estabilidade oclusal e funcional (Graber et al., 1997; Dugoni, 1998). No entanto, este é um assunto controverso, uma vez que a influência da fase ortopédica nos resultados finais é praticamente semelhante aos obtidos quando esta má oclusão se aborda numa fase única, de acordo com alguns estudos recentes de elevada evidência científica (Tullock et al., 2004; Thiruvenkatachari et al., 2013; Thiruvenkatachari et al., 2015). MAXILLARIS ABRIL

3 A opção pela utilização de um protocolo terapêutico mais precoce pode ser vantajoso na medida em que reduz o risco de trauma ao nível dos incisivos superiores quando associados a um trespasse horizontal aumentado; permite solucionar problemas do foro psicológico, já que a aparência dento-facial exerce um papel fundamental nas interrelações pessoais; possibilita a interceção de alterações funcionais em evolução e pode melhorar o prognóstico do tratamento numa fase posterior (Graber et al., 1997; Tadic et al., 2007; Barber et al., 2015). Por outro lado, as desarmonias dentoesqueléticas da classe II não parecem sofrer autocorreção durante o surto de crescimento pubertário. Inclusivamente, em pacientes não tratados foi evidenciada uma diminuição do comprimento do corpo e do ramo mandibular em pacientes que apresentavam uma má oclusão da classe II/divisão I, quando comparados com pacientes com má oclusão da classe I (Stahl et al., 2008). Numa abordagem mais precoce, a utilização de aparelhos com fins ortopédicos, tais como a tração extraoral, os aparelhos funcionais isolados ou associados a aparelhagem fixa e os elásticos intermaxilares constituem as estratégias terapêuticas mais frequentemente empregues no tratamento da classe II. Numa fase posterior, em períodos pós-crescimento puberal, as alternativas terapêuticas incluem apenas a camuflagem da discrepância esquelética ou um tratamento ortodôntico-cirúrgico-ortognático (TOCO), particularmente nos casos mais severos (Tullock et al., 2004; Dolce et al., 2007; Flores-Mir et al., 2007; Tadic et al., 2007; Krusinskiene et al., 2008; Barber et al., 2015). De uma forma transversal a qualquer intervenção ortodôntica, os objetivos primários de tratamento devem promover uma oclusão e função balanceadas associadas a harmonia facial do ponto de vista estético. Caso clínico Paciente do sexo feminino e 14 anos e três meses de idade, cuja queixa principal estava relacionada com a protrusão dos incisivos superiores e a interposição labial que dificultava o selamento passivo dos lábios. Diagnóstico A análise morfológica da face revela simetria facial com equilíbrio dos terços da face, um perfil convexo, ausência de stomion e um sulco mentolabial marcado. A exposição do incisivo superior no repouso é de 6 mm, tornando-se completa no sorriso acompanhada de uma exposição gengival excessiva com predomínio nos setores laterais. Apresenta um arco do sorriso consonante e corredores bucais equilibrados (fig. 1). Fig. 1. Registos iniciais: fotografias extraorais. 54 MAXILLARIS ABRIL 2016

4 Na avaliação funcional observou-se a presença de uma respiração mista com predomínio oral e alteração da deglutição pelo hábito de interposição labial. O exame oclusal revela a presença de dentição definitiva com uma má oclusão dentária da classe II, divisão I associada a um trespasse horizontal de 10 mm; uma sobremordida completa e curva de Spee acentuada (fig. 2). Os dois segundos pré-molares inferiores encontram-se retidos, e exibe agenesia dos terceiros molares inferiores (fig. 3). Apresenta um leve apinhamento na arcada superior. A análise cefalométrica lateral mostra um padrão esquelético da classe II (ANB 7,5 ) por retrusão mandibular (SNB 73 ) associado a um padrão vertical hiperdivergente ligeiro (ML-NL = 29 ; eixo facial = 84 ). Os incisivos superiores e inferiores apresentam-se normoinclinados (IS-NA = 22 ; II.NB = 23-5 ) e ligeiramente protruídos (IS-NA = 5 mm; II-NB = 5 mm). O lábio superior apresenta-se ligeiramente protruído e o inferior evertido. O mento cutâneo, apesar de retroposicionado associa-se a um mento ósseo proeminente (Pog-NB = 2,5 mm) que lhe confere um bom contorno. Pela análise da maturação das vértebras cervicais constata-se que a paciente se encontra numa fase pós-pico do surto de crescimento pubertário, em que C2, C3 e C4 apresentam-se quadradas com os bordos inferiores côncavos, compatível com uma fase de desaceleração do crescimento (fig. 4 e tab. 1). Ciência e prática Fig. 2. Registos iniciais: fotografias intraorais. MAXILLARIS ABRIL

5 Fig. 3. Ortopantomografia inicial. Fig. 4. Telerradiografia de perfil da face e traçado cefalométrico iniciais. Norma Dato Norma Dato SNA 82 ± 3 80,7 SNB 80 ± 3 73,0 ANB 2 ± 2 7,7 Relação Witts 0 ± 2 3,5 sagital NSBa 130 ± 3 134,3 SNP g 81 ± 3 74,3 Po-NB (mm) - 2,5 ML-NSL 32 ± 1 37,6 Relação dos NL-NSL 8,5 ± 2 8,2 maxilares ML-NL 23,5 ± 3 29,4 Gn-tgo-Ar 126 ± 1 123,9 BaN-PTGn 90 ± 3 83,8 Relação N-Sp (mm) - 51,0 vertical Sp-Gn (mm) - 61,6 N-Sp' x 100 Sp'-Gn 79 82,8 IS-II 131 ± IS-NA 22 ± 1 22,7 IS-NL 110 ± 1 111,6 Relação II-NB 25 ± 1 23,6 dentária II-ML 90 ± 1 93,0 IS-NA (mm) 4 ± 1 5,0 II-NB (mm) 4 ± 1 5,7 Altura facial total (N -Me ) 124,6 ± 4,7 116,5 Altura terço inferior 71,1 ± 3,5 65,8 Altura Maxilar (Sn-Mx1 tip) 25,7 ± 2,1 26,6 Altura Mand (Lab Md1-Me) 48,6 ± 2,4 39,7 Relação dos UL-EL (mm) -2 ± 1 0,3 tecidos LL-EL (mm) 0 ± 1 1,3 moles Gl -Sn-Pg 168,6 ± 4,8 159,9 Âng naso-labial 110 ± 8 107,1 Âng H 8 ± 1 15,4 Proj Ls 3,5 ± 1,5 0,8 Proj Li -1,5 ± 1,5-2,8 Proj Pg -2,0 ± 2-13,8 Tabela 1. Valores cefalométricos iniciais. 56 MAXILLARIS ABRIL 2016

6 Alternativas de tratamento 1. Tratamento ortodôntico-cirúrgico-ortognático (TOCO) com vista a harmonizar o perfil esquelético e facial. 2. Camuflagem ortodôntica com extrações de pré-molares superiores e inferiores com possíveis repercussões negativas sobre o perfil facial. 3. Camuflagem ortodôntica sem extrações com possível me - lhoria do perfil facial, mas com maiores riscos para o periodonto. Objetivos do tratamento A paciente recusou determinantemente o TOCO. Em função das notas explanatórias fornecidas à paciente entre a alternativa dois e três de tratamento, a escolha pela última opção assentou em fatores essencialmente relacionados com a estética facial e do sorriso. Os objetivos do tratamento foram camuflar a má oclusão da classe II, normalizando os trespasses vertical e horizontal; estabelecer uma boa oclusão funcional, restabelecer a função, melhorar o perfil facial e obter a estética do sorriso. Estabeleceu-se um plano de tratamento compensatório em que se recorreu à colocação de aparelhagem fixa bimaxilar pela utilização de um sistema autoligado passivo (Damon Q ) associado a elásticos da classe II e abertura de espaços para permitir a erupção dos pré-molares inferiores. Evolução do tratamento O tratamento decorreu durante dois anos. De uma forma resumida, a sequência de tratamento foi a seguinte: 1. Colagem do aparelho superior e inferior com seleção de torques standard de 13 a 23 e torques negativos de 33 a 43. Colocação de arcos CuNiTi.014 superior e inferior. Elevação da mordida pela colocação de blocos de resina nos primeiros molares superiores. 2. Colocação de arcos CuNiti.014 x.025 superior e inferior com molas de NiTi para abertura de espaços (fig. 5). Fig. 5. Progresso do caso: seleção dos torques standard e negativo CuNiti.014 superior e CuNiti.014 x.025 inferior, e molas para abertura de espaços. 58 MAXILLARIS ABRIL 2016

7 3. Colocação de arcos CuNiti.018 x.025 superior e inferior. Nesta fase fez-se a manutenção do espaço recuperado para que ocorresse a erupção espontânea dos segundos prémolares (fig. 6). 4. Colagem dos brackets nos segundos pré-molares inferiores e nivelamento da arcada com arcos sequenciais. 5. Colocação de arcos de aço.019 x.025 superior e.018 x.025 inferior. Elásticos da classe II com componente vertical para assentamento da oclusão. Dobras de 1ª, 2ª e 3ª ordem (fig. 7). 6. Colocação de contenção fixa superior e inferior e um aparelho removível de contenção do tipo Hawley. As figuras 8, 9 e 10 mostram o resultado do tratamento. As arcadas apresentam um adequado alinhamento e nivelamento. Foi alcançada uma relação da classe I molar e canina bilateral, com normalização do trespasse horizontal e vertical. A relação esquelética da classe II permaneceu sem alterações relevantes. Os incisivos superiores sofreram retroinclinação e os inferiores proinclinação (fig. 11 e tab. 2). A paciente apresenta no final do tratamento ortodôntico um bom equilíbrio facial, oclusal e funcional, denotando-se uma harmonia do sorriso. Ciência e prática Fig. 6. Progresso do caso: CuNiti.018 x.025 superior e inferior. Manutenção do espaço recuperado para erupção dos segundos pré-molares. MAXILLARIS ABRIL

8 Fig. 7. Progresso do caso: arcos de aço.019 x.025 superior e.018 x.025 inferior. Elásticos da classe II com componente vertical para assentamento da oclusão. Dobras de primeira, segunda e terceira ordem. Fig. 8. Registos finais: fotografias extraorais. 60 MAXILLARIS ABRIL 2016

9 Fig. 9. Registos finais: fotografias intraorais. Fig. 10. Ortopantomografia final. 62 MAXILLARIS ABRIL 2016

10 Fig. 11. Telerradiografia de perfil da face e traçado cefalométrico finais. Norma Dato Norma Dato SNA 82 ± 3 81,6 SNB 80 ± 3 74,5 ANB 2 ± 2 7,1 Relação Witts 0 ± 2 1,6 sagital NSBa 130 ± 3 130,1 SNP g 81 ± 3 75,3 Po-NB (mm) - 1,8 ML-NSL 32 ± 1 39,2 NL-NSL 8,5 ± 2 6,4 Relação dos ML-NL 23,5 ± 3 32,8 maxilares Gn-tgo-Ar 126 ± 1 123,7 BaN-PTGn 90 ± 3 81,6 N-Sp (mm) - 57,1 Relação Sp-Gn (mm) - 69,3 vertical N-Sp' x 100 Sp'-Gn 79 82,4 IS-II 131 ± 1 114,4 IS-NA 22 ± 1 15,7 IS-NL 110 ± 1 103,8 Relação II-NB 25 ± 1 42,8 dentária II-ML 90 ± 1 109,1 IS-NA (mm) 4 ± 1 2,8 II-NB (mm) 4 ± 1 10,7 Altura facial total (N -Me ) 124,6 ± 4,7 134,5 Altura terço inferior 71,1 ± 3,5 74,9 Altura Maxilar (Sn-Mx1 tip) 25,7 ± 2,1 30,9 Altura Mand (Lab Md1-Me) 48,6 ± 2,4 37,4 Relação dos UL-EL (mm) -2 ± 1-1,6 tecidos LL-EL (mm) 0 ± 1 1,9 moles Gl -Sn-Pg 168,6 ± 4,8 158 Âng naso-labial 110 ± Âng H 8 ± 1 15,2 Proj Ls 3,5 ± 1,5 1,1 Proj Li -1,5 ± 1,5-3,5 Proj Pg -2,0 ± 2-16,9 Tabela 2. Valores cefalométricos finais. Discussão A movimentação ortodôntica dos incisivos determina-se, tradicionalmente, por fatores de estabilidade. No entanto, alguns paradigmas têm vindo a mudar e a avaliação da posição dos incisivos não deve ter apenas por base a análise cefalométrica. O plano de tratamento deverá também considerar a relação entre as bases ósseas com os tecidos moles e a forma como a movimentação dentária poderá influenciar a harmonia facial. Um dos pontos mais fulcrais para a seleção de aparatologia fixa autoligável passiva reside no facto da sua capacidade para diminuir o atrito durante o movimento ortodôntico quando comparada com a utilização de aparatologia convencional (Huang et al., 2012; Monteiro et al., 2014). A força aplicada para o movimento ortodôntico pode sofrer uma redução de até 50% devido à fricção encontrada no sistema, que é responsável pelo atraso ou inibição do movimento, e à perda de ancoragem. MAXILLARIS ABRIL

11 Assim, o desenvolvimento de materiais com baixos coeficientes de fricção são desejáveis já que podem diminuir a tensão em locais de ancoragem (Proffit et al., 2007). Outras vantagens reportadas aos aparelhos autoligáveis são uma diminuição do tempo de tratamento, a possibilidade de efetuar maiores intervalo entre as consultas de controlo, um menor tempo de consulta, uma menor acumulação de placa bacteriana, um maior conforto para o paciente e uma menor ocorrência de lesões dos tecidos moles (Rinchuse et al., 2007; Graber et al., 2012). No caso apresentado, a utilização de um sistema autoligado passivo poderá ter facilitado o deslizamento na fase de ganho de espaço na arcada mandibular, bem como na fase de utilização de elásticos da classe II. A seleção de torques negativos para os dentes antero-inferiores efetuou-se com o intuito de controlar a inclinação vestibular incisiva esperada durante o tratamento. Contudo, tal como se pode comprovar através da análise cefalométrica e das fotografias, o ganho de espaço na arcada mandibular obteve-se por verticalização dos molares, expansão das arcadas e, principalmente, proinclinação incisiva. Esta proinclinação dos incisivos inferiores e o biótipo gengival fino podem apresentar-se como fatores de risco para o periodonto a médio/longo prazo. Conclusões Após a finalização do tratamento, verificou-se um bom equilíbrio facial, oclusal e funcional, denotando-se uma harmonia do sorriso. No entanto, a proinclinação dos incisivos inferiores e o biótipo gengival fino podem apresentar-se como fatores de risco para o periodonto a médio/longo prazo. Bibliografia 1. Barber SK, Forde KE, Spencer RJ. Class II Division 1: an evidence-based review of management and treatment timing in the growing patient. Dent Update Sep;42(7):632-4, 637-8, Dolce C, Mc Gorray SP, Brazeau L, King GJ, Wheeler TT. Timing of class II treatment: skeletal changes comparing 1-phase and 2-phase treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop Oct; 132(4): Dugoni SA. Comprehensive mixed dentition treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jan;113(1): Flores-Mir CL, Ayeh A, Goswani A, Charkhandeh S. Skeletal and dental changes in class II division I malocclusions treated with splint-type Herbst appliances. A systematic review. Angle Orthod Mar; 77 (2): Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances. St. Louis: Mosby; Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KW. Current principles and techniques. St. Louis: Mosby; Elsevier, Huang TH, Luk HS, Hsu YC, Kao CT. An in vitro comparison of the frictional forces between archwires and self-ligating brackets of passive and active types. Eur J Orthod Oct;34(5): Krusinskiene V, Kiuttu P, Julku J, Silvola AS, Kantomaa T, Pirttiniemi P. A randomized controlled study of early headgear treatment on occlusal stability - a 13 year follow-up. Eur J Orthod Aug;30(4): Mc Namara JA. Components of class II malocclusion in children 8 10 years of age. Angle Orthod 1981;51: Monteiro MR, Silva LE, Elias CN, Vilella Ode V. Frictional resistance of self-ligating versus conventional brackets in different bracket-archwire-angle combinations. J Appl Oral Sci Jun; 22(3): Proffit W, Fields H, Sarver D. Contemporary orthodontics. St. Louis: Mosby; Elsevier, Rinchuse DJ, Miles PG. Self-ligating brackets:present and future. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(2): Stahl F, Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr. Longitudinal growth changes in untreated subjects with Class II Division I malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134: Tadic N, Woods M. Contemporary class II orthodontic and orthopaedic treatment: a review. Australian Dental Journal 2007;52:(3): Thiruvenkatachari B, Harrison JE, Worthington HV, O'Brien KD. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in children. Cochrane Database Syst Rev Nov 13; 11: CD Thiruvenkatachari B, Harrison J, Worthington H, O'Brien K. Early orthodontic treatment for Class II malocclusion reduces the chance of incisal trauma: results of a Cochrane systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jul;148(1): Tulloch JFC, Proffit WR, Phillips C. Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early Class II treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jun;125(6): MAXILLARIS ABRIL 2016