Transplante Não Aparentado no Brasil em 2012: Avanços e futuros desafios

Transcrição

1 Transplante Não Aparentado no Brasil em 2012: Avanços e futuros desafios Luis Fernando Bouzas VI BOARD REVIEW 25 anos de TMO VI Simpósio de TMO

2 Transplante de Células Tronco Hematopoéticas Marcos Evolutivos Pesquisa: Seis Décadas de constante evolução Tratamento de Doenças oncohematológicas malignas e não malignas Seleção de Pacientes e Doadores HLA - Antígenos de Histocompatibilidade Suporte terapêutico Novas fontes de Células Tronco Hematopoéticas Criação dos Registros nacionais e internacionais de Doadores Voluntários Criação dos Bancos de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário BSCUP Indicações para a Terapia Celular e Prática

3 Hematopoietic stem cell transplantation: a global perspective Alois Gratwohl, Helen Baldomero, Mahmoud Aljurf, Marcello Pasquini, Luis Fernando Bouzas, et al The Worldwide Network of Blood and Marrow Transplantation (WBMT) ASH 2009 / JAMA 2010 TCTH Total: por Ano Alogênico (43%) Autologo (57%) Indicações principais: Leucemias (34%; 89% Alo) Linfomas (54%; 87% Auto) Tumores Sólidos ( 6%; 95% Auto) Enfermidades Não malignas ( 5%; 93% Alo) Diferenças Regionais: Taxas de Transplantes foram influenciadas pelo PNB/capita (Brasil é o Oitavo) e tamanho do País. Ausência de TCTH em países com < 680PNB/capita ou <960 km2 de área.

4 Hematopoietic stem cell transplantation: a global perspective ( Gratwohl et al ) TCTH é um procedimento terapêutico mundialmente aceito atualmente. Requisitos e prioridades distintos em diferentes regiões. Suporte Governamental, Acesso a um Centro/Equipe de TCTH e Viabilidade de infraestrutura/insumos são fatores fundamentais. Dados fornecem uma base sólida para atualizar o planejamento em saúde nesta área e definir metas a serem alcançadas.

5 Principais Doenças tratadas com a utilização de Células Tronco Hematopoéticas Leucemias Agudas Leucemias Crônicas Sind. Mielodisplásicas Transtornos da CTH AAs Anemia de Fanconi HPN Transtornos Mieloproliferativos Mielofibrose Policitemia vera Transtornos Linfoproliferativos D. Hodgkin Linfoma não Hodgkin Leucemia pró-linfocítica Transtornos dos Fagócitos Doenças de Depósito Transtornos Histiocíticos Anormalidades Congênitas dos Eritrócitos Talassemias Blackfan-Diamond Doença Falciforme Distúrbios do Sistema Imunológico (SCID) Outras alterações hematológicas Plaquetas Plasmócitos Doenças Oncológicas Tu Cerebrais Neuroblastoma Sarcoma de Ewing Doenças Autoimunes

6 Procura do doador Doador Familiar (consangüíneo) Doador de Registros Nacionais e internacionais Bancos de Sangue de cordão umbilical

7 Probabilidade de encontrar um doador DOADOR IRMÃO CHANCES 25% RECEPTOR DOADOR É o PACIENTE DOADOR Aparentado CHANCES 100% CHANCES < 5 % DOADOR Não aparentado?

8 Programa Nacional de Transplante Doadores Pacientes Pacientes Doadores Doadores Doadores Diversidade Genética

9 Registros Nacionais REDOME Doadores Voluntários de Medula Óssea Criado em 1993 Transferido para o INCA em 1999 Terceiro maior Registro do Mundo REREME Receptores de Transplante Alogênico (2006) Cadastro Nacional de pacientes candidatos a TCTH RENACORD Unid. de Sangue de Cordão Umbilical / Placentário Criado em 2004 Dados das Unidades de SCUP armazenadas na Rede BrasilCord de Bancos Públicos Coordenado pelo INCA / MS

10 Como ser um Doador??? Ter entre 18 e 55 anos Estar em bom estado de saúde Não apresentar antecedentes de doença neoplásica ou hematológica Doenças infecciosas Vontade da ajudar o próximo Cadastro de dados pessoais Coleta de uma amostra de sangue (10 ml) para testar características genéticas

11 Comunicação e Informação

12 Fidelização

13 Sistema Nacional de Transplantes TCTH - Rede Integrada HEMOCENTROS LAB HLA NMDP ONGs SNT/MS ANVISA Médicos e Hospitais INCA/MS* DATASUS Empresas *Fundação do Câncer TCTH CENTROS Outros CFM, Sociedades, CNPQ, BRASILCORD EBMTR EUROCORD NETCORD

14 Hemocentros e Hemonúcleos N= 57 centros de recrutamento de doadores Hemocentros (Centros de Recrutamento de Doadores)

15 Laboratórios N=45 laboratórios de Imunogenética HLA Lab Lab teste de CT

16 PROGRAMA NACIONAL População: Centros de TCTH: 66 (85% públicos) Leitos: ~ 352 TCTH até 2011: > TCTH por ano: 1800 a 2000 Registro de doadores: > doadores BRASILCORD: 12 BSCUPs ( u) TCTH nap: (>1100 Txs) 198 TCTH em 2011

17 Sangue de Cordão Umbilical como fonte alternativa. Obtenção fácil / Armazenamento Disponibilidade imediata Menor restrição quanto a compatibilidade Baixa contaminação por agentes infecciosos Número grande de doadores (doação em populações selecionadas)

18 Células Tronco SCUP (Brasil) Primeiro SCUP criopreservado Brasileiro - INCA/RJ 1990 ( Bouzas et al ) Primeiro BSCUP Público Brasileiro INCA/RJ ( Bouzas et al ) Primeiro TCTH não aparentado do BSCUP INCA 2004 (Equipe CEMO/INCA) (Hosp Amaral Carvalho JAÚ-SP) Criação da Rede BRASILCORD 2004 (Albert Einstein + INCA) Primeiro TCTH com duplo SCUP 2005 (Equipe do CEMO-INCA) Projeto de Expansão do BSCUP INCA Fase I 2006 (Bouzas et al) Expansão da REDE BRASILCORD Fase II 2008 Associação ao NETCORD 2009 Acreditação (em curso) e Expansão da Rede Fase III 2012

19 Regulação SNT / SAS Portarias Regulamentos ANVISA RDCs Propaganda INCA Gerência Técnica do Sistema Assessoria ao SNT

20 ANÁLISE E PADRONIZAÇÃO DE RECURSOS Operacional do Projeto Captação de prováveis doadores Coleta e transporte Processamento e testes de laboratório Criopreservação Armazenamento Follow up: doadores Pesquisa de Unidades para doação Fornecimento de unidades Follow up: pacientes

21 BRASILCORD Controle de Qualidade Avaliação materna (Ficha Mãe e Exames) Controle de temperatura transporte Controle de tempo entre coleta e processamento < 36horas Contagem inicial: Contagem de CD34+ CNT > 8,0 x 10 8 cels Testes para doenças infecciosas negativos Testes para hemoglobinopatias negativos

22 BrasilCord / RENACORD Bancos de SCUP (2012) 12 em atividade 01 em desenvolvimento 04 planejados Projeto Nacional 17 bancos Laboratórios de Processamento Celular e Criobiologia unidades de SCUP

23 QUAL É A MELHOR FONTE DE CPH? Sangue Cordão Medula Óssea Célula Tronco Periférica Rapidez/ Disponibilidade Enxertia DECH Compatibilidade

24 Fonte de CTH Não Aparentada Idade do receptor CIBMTR Transplants, % Bone Marrow (BM) Peripheral Blood (PB) Cord Blood (CB) Em 2006 > 50% Em 2006 >20% 35% 5% Age 20 yrs Age >20 yrs

25 Produção da Rede BrasilCord BSCUP COLETADO CRIOPRESERVADO LIBERADO PARA Tx TRANSPLANTADOS INCA HC-UNICAMP HIAE HC-USP/RP HEMOSC H.SÍRIO LIBANÊS HC-UFRS/POA TOTAL

26 Evolução do Número de Doadores e Transplantes

27 TMO Não aparentado até dezembro de 2011 REDOME BrasilCord Internacional

28 Variações na Quantidades de Procedimentos = Original 2011 Nº ESPECIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS Coleta de células-tronco de medula óssea junto aos registros QTDE EVENTOS REALIZADOS EM 2011 QTDE DE EVENTOS PROJEÇÃO 1 QTDE DE EVENTOS PROJEÇÃO 2 internacionais Busca (identificação) de sangue de cordão umbilical junto aos registros internacionais Procedimentos de busca e exames junto aos registros internacionais para identificação de medula óssea Transporte de sangue de cordão umbilical dos registros internacionais, via courier pessoa jurídica devidamente autorizado Transporte de medula óssea ou sangue periférico dos registros internacionais via courier pessoa física, incluindo adiantamento de recursos para viagem, locomoção, estadia e alimentação, efetuadas por agências de viagens devidamente autorizadas. Antecipação de gastos com passagens aéreas ou rodoviárias, estadias, locomoção e alimentação de pacientes, acompanhantes e doadores (pessoas físicas), efetuadas por agências de viagens devidamente autorizadas. Transporte de sangue de cordão umbilical, de medula óssea ou retorno de containers entre os centros de transplante nacionais, via courier pessoa jurídica devidamente autorizado

29 Composição do Novo Contrato do REDOME Decomposição das Variações: Valores Anuais Var % Var % Acum Contrato Original 2011 R$ Variação nos Preços Unitários R$ ,1% 68,1% Variação nas Quantidades R$ ,6% 157,8% Total R$

30 Análise da capacidade do REDOME e do RENACORD em suprir as necessidades dos pacientes registrados no REREME Luis Fernando da Silva Bouzas Orientadora: Eliana Abdelhay INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ONCOLOGIA

31 Conclusões (I) Em 2010 a representatividade do REDOME por regiões do Brasil não difere da origem geográfica dos pacientes inscritos no REREME. De 2005 a 2010, o REDOME cresceu de +/ doadores para quase , e com isto a probabilidade de um paciente encontrar um doador compatível (6x6) subiu de 30% para 70%. A constituição genética da população brasileira de doadores de medula óssea, calculada em janeiro de 2009 ( doadores) é composta de 21 grupos alélicos HLA-A*, 36 grupos alélicos HLA-B* e 13 grupos alélicos HLA-DRB1*. Esta constituição é a mesma encontrada nos registros do REREME e RENACORD.

32 Conclusões (III) Análise das frequências de haplótipos HLA no REDOME, REREME e RENACORD, identificou 5062 haplótipos com frequências variando de 2,2% a 0,001% no REDOME, 1304 haplótipos distintos no RENACORD com frequências enter 2,2% e 0,01% e 18 com frequências menores. No REREME foram identificados 1985 haplótipos sendo 493 com frequências menores que 0,01%. A comparação entre os haplótipos dos três registros identificou no REREME 123 haplótipos que em janeiro de 2009 não estavam representados nos dois registros. Uma busca nos registros atuais (novembro de 2010) verificou que 48 ainda não estavam representados sendo os outros raros.

33 Conclusões (IV) Análise da origem geográfica destes haplótipos mostrou que eles não foram ainda descritos em nenhuma outra população. A análise dos alelos que compõem estes haplótipos mostra uma miscigenação entre asiáticos, negróides, caucasianos e indígenas. Dados do presente estudo indicam a necessidade de implantação de novos participantes do BRASILCORD em regiões de maior miscigenação como a região Centro-Oeste e Norte. Além disso, campanhas em locais específicos de nossas fronteiras com os outros países da América do Sul devem ser planejadas. Sendo os Registros dinâmicos, uma avaliação periódica das frequências haplotípicas dos três Registros deve ser efetuada, fornecendo subsídios para o contínuo desenvolvimento destes.

34 Origem Geográfica dos Alelos Raros identificados no REREME ALELO FREQUÊNCIA REDOME/REREME (%) A*11 5,3 / 5,4 Ásia / Oceania A*23 4,9 / 5,2 África ORIGEM A*30 5,1 / 5,9 Norte da África / Europa Mediterrânea A*31 4,5 / 4,3 Japão e tríplice fronteira A*69 0,2 / 0,3 Disseminado com baixa freqüência B*13 2,1 / 1,6 Ásia / Oceania B*37 1,0 / 0,9 Disseminado com baixa freqüência B*40 4,4 / 4,6 Ásia/Oceania(Costa Pacífico) /Américas (Costa do Pacífico) B*41 2,0 / 1,2 República Checa / Norte da África B*49 3,3 / 3,0 Europa Ocidental / América do Sul B*53 2,3 / 2,6 África / afro-americanos DRB1*01 10,2 / 9,6 Europa Ocidental DRB1*03 9,2 / 9,9 Europa Ocidental / Irã DRB1*09 1,5 / 1,9 Ásia / Oceania DRB1*13 14,0 / 12,8 Europa / Ásia DRB1*16 3,7 / 3,3 Brasil (índios guaranis) (ASHI)

35 Probabilidade de um Doador compatível (6x6) no REDOME para Paciente Brasileiro (busca preliminar) % d e r e c e p t o r e s c o m 6 x 6 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Alemanha REDOME Ano Comparação com Registro Alemão

36 Distribuição por Grupo Racial Descrição (IBGE) Total período NI Descritivo Valor AMARELA TOTAL GERAL PARDA BRANCA INDIGENA DATA INICIAL DA APURAÇÃO 22/01/1992 PRETA DATA FINAL DA APURAÇÃO 31/05/2012

37 Sexo e Idade dos doadores Descrição Total período FEMININO: anos FEMININO: anos % FEMININO: anos FEMININO: anos FEMININO: > 55 anos MASCULINO: anos MASCULINO: anos % MASCULINO: anos MASCULINO: anos MASCULINO: > 55 anos N/I: anos 561 N/I: anos N/I: anos Naturalidade Total período Região Centro-Oeste Região Nordeste Região Norte Região Sudeste Região Sul N/I: anos N/I: > 55 anos N/I

38 UF Residencial Total período UF Naturalidade Total período AC 704 AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO N/I AC 954 AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO N/I

39 Doadores (Maio /2012) REDOME WEB Exigências para cadastro Controle das campanhas Recredenciamento de Labs de HLA Hemocentros Remuneração ajustada para os procedimentos Regiões (residência) Total de Doadores no período Região Centro-Oeste (8,2%) Região Nordeste (14,7%) Região Norte (6,7%) Região Sudeste (46,2%) Região Sul (23,7%) N/I (0,5%)

40

41 1,2% 0,8% 1,7% 2,5% 1,7% 51% 49%

42 Solidariedade e Participação Vinte milhões de Doadores BMDW REDOME Brasil...

43 DADOS NACIONAIS DOS TRANSPLANTES NÃO APARENTADOS

44 Casuística Período de avaliação: (parcial) Número de centros: 14 Número de transplantes: 922 Tempo de internação: mediana 28 dias (1-1848) Idade mediana: Doenças malignas: 16 anos (1 62) Doenças não malignas: 8 anos (0 50)

45 Centros participantes CEMO GRAAC UFPR Amaral Carvalho USP Ribeirão Preto UFRJ USP SP Unicamp/ Boldrini UniFesp HIAE UFRGS Natal HC Sta. Marcelina UFMG

46 TRANSPLANTES Transplantes NÃO não APARENTADOS aparentados / CENTRO CEMO GRAAC UFPR Amaral Carvalho USP Ribeirão UFRJ 24 USP SP Unicamp/ Boldrini UniFesp HIAE UFRS NHC Sta Marcelina UFMG

47 TRANSPLANTES NÃO APARENTADOS / ANO

48 DOENÇAS MALIGNAS LMA LLA LNH LH MDS LMC LLC OUTROS

49 DOENÇAS NÃO MALIGNAS AA FANCONI TALASSEMIA IMUNODEFICIÊNCIAS WISKOTT ALDRICH OSTEOPETROSE SCID OUTRAS

50 CONDICIONAMENTOS MIELOABLAÇÃO Não Sim

51 CONDICIONAMENTOS DOENÇAS NÃO MALIGNAS CTX BU+CY BU+CY+ATG CY+TBI+ATG CY+ATG BU+CY+MEL BU+MEL+ATG CY+FLU+ATG CY+TBI FLU+CY+TBI FLU+BU+ATG Outros c ATG Outros Sem info

52 CONDICIONAMENTOS DOENÇAS MALIGNAS CTX BU+CY BU+CY+ATG CY+TBI+ATG CY+ATG BU+CY+MEL BU+MEL+ATG CY+FLU+ATG CY+TBI FLU+CY+TBI FLU+BU+ATG Outros c ATG Outros Sem info

53 PROFILAXIA DECH DOENÇAS NÃO MALIGNAS CSA+MTX CSA+CORTIC CSA CSA+MMF CSA+MTX+MMF TACRO+MTX TACRO OUTRAS NI/AUSENTE

54 PROFILAXIA DECH DOENÇAS MALIGNAS CSA+MTX CSA+CORTIC CSA CSA+MMF CSA+MTX+MMF TACRO+MTX MMF+TACRO TACRO OUTRAS NI/AUSENTE

55 FONTE DE CTH DOENÇAS MALIGNAS MO SP SCU MO+SP Duplo SCU

56 FONTE DE CTH DOENÇAS NÃO MALIGNAS MO SP SCU Duplo SCU

57 FONTE DE CTH MEDULA ÓSSEA

58 FONTE DE CTH SANGUE PERIFÉRICO

59 FONTE DE CTH SANGUE DE CORDÃO 50 Idade mediana 8 anos (0-62)

60 FONTE DE CTH DUPLO CORDÃO 14 Idade mediana 22 anos (7-62)

61 SOBREVIDA DOENÇAS MALIGNAS X FONTE DE CTH DUPLO SCU SP SCU MO TEMPO (MESES)

62 SOBREVIDA DOENÇAS MALIGNAS X COMPATIBILIDADE COMPATÍVEL 0.2 NÃO COMPATÍVEL TEMPO (MESES)

63 SOBREVIDA DOENÇAS MALIGNAS X IDADE CRIANÇA 0.2 ADULTO TEMPO (MESES)

64 SOBREVIDA LMC X STATUS PRÉ TRANSPLANTE FASE CRÔNICA 0.2 FASE ACELERADA 0.0 CRISE BLÁSTICA TEMPO (MESES)

65 SOBREVIDA LMA X STATUS PRÉ TRANSPLANTE RC PRIMEIRA RC 0.2 DOENÇA EM ATIVIDADE 0.0 >RC TEMPO (MESES)

66 SOBREVIDA LLA X STATUS PRÉ TRANSPLANTE RC1 0.2 RC2 >RC2 0.0 DOENÇA EM ATIVIDADE TEMPO (MESES)

67 SOBREVIDA DOENÇAS NÃO MALIGNAS X FONTE DE CTH MO 0.4 SCU 0.2 SP 0.0 DUPLO SCU TEMPO (MESES)

68 SOBREVIDA DOENÇAS NÃO MALIGNAS X IDADE CRIANÇA ADULTO TEMPO (MESES)

69 SOBREVIDA AAS E HPN TEMPO (MESES)

70 SOBREVIDA IMUNODEFICIÊNCIAS TEMPO (MESES)

71 SOBREVIDA IMUNODEFICIÊNCIAS X FONTE DE CTH SCU 0.2 MO TEMPO (MESES)

72 Ações para melhoria dos Resultados Ampliação dos Serviços especializados e Adequação de Recursos Grupos étnicos Faixas Etárias Distribuição Global Avanço tecnológico Equidade Seleção de pacientes e doadores Histocompatibilidade Ideal (6x6?; 8x8 ; 10x10 etc.) Agilidade na Realização dos Procedimentos Avaliar Co-morbidades e controle de resultados Seleção: indicações baseadas em evidência. Crescimento do REDOME e do BRASILCORD Disponibilidade de doadores com agilidade e qualidade Ações integradas e planejadas entre Registros Ex: o REDOME e os Registros Internacionais

73 Ações para melhoria dos Resultados Segurança para os pacientes e doadores Redução da Toxicidade Associada ao Tratamento Protocolos Qualidade do Produto a ser utilizado Celularidade / Processamento/ Armazenamento Seleção positiva ou negativa Qualificação das Equipes Prevenção e Controle de complicações Regeneração de Tecidos e Orgãos Terapia celular Pesquisa Uso de Células em Medicina Regenerativa mesenquimais embrionárias

74 Educação e Assistência aos doadores de medula óssea Riscos Potenciais Efeitos Colaterais Complicações e Acesso ao atendimento médico Suporte financeiro

75 Acesso ao Atendimento e Suporte financeiro Atendimento pelo SUS em hospitais diferenciados pela alta complexidade Medicamentos Tratamento fora de domicílio (TFD) Transporte e estadia Suporte financeiro inadequado com cobertura pela seguridade social apenas nos casos de afastamento

76 REDOME - BSCUPINCA e BrasilCord Tecnologia, Assistência e Pesquisa SCUPs

77 Pessoas...

78 E Pequenos e Grandes heróis!

79 . amor e solidariedade ao próximo.

80 INOVAÇÃO SAÚDE AÇÃO REDE Solidariedade RECURSOS Responsabilidade Social Colaboração Participação Informação Comunicação Transparência Qualidade de Vida Sustentabilidade RESULTADOS

81 AGRADECIMENTOS MINISTÉRIO DA SAÚDE INCA / SNT FAF FUNDAÇÃO DO CÂNCER CNCDO(S) HEMOCENTROS LABORATÓRIOS DE IMUNOGENÉTICA CENTROS TCTH APARENTADOS E NÃO APARENTADOS DOADORES (Nacionais e Internacionais) PACIENTES e Familiares PARCERIAS DIVERSAS (OSs, Empresas, etc) Contatos : rereme@inca.gov.br redome@inca.gov.br