Neurocirurgia. Arquivos Brasileiros de. Junta Editorial. Editores Gilberto Machado de Almeida Milton K. Shibata

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1 Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (ISSN ) Junta Editorial Editores Gilberto Machado de Almeida Milton K. Shibata Editores Associados Rui D. Carvalho Fernando M. Braga José Perez Rial José Luzio Editores Regionais Arnaldo Gama da Rocha (Belém - PA) Djacir G. Figueiredo (Fortaleza - CE) Guilherme Cabral Filho (Belo Horizonte - MG) Nelson Pires Ferreira (Porto Alegre - RS)

2 Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia gia, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia gia, destina-se a publicar trabalhos científicos sobre neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Em princípio, são publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês. Excepcionalmente, poderão ser redigidos em inglês ou espanhol, com resumos em português e inglês. Os artigos submetidos para publicação deverão ser classificados em uma das categorias abaixo: Artigos originais: informações resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. Pretende-se que pelo menos a metade das páginas da revista seja destinada a esta categoria; Artigos de revisão: sínteses sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período de tempo abrangidos na revisão deverão ser especificados; Artigos de atualização: artigos que se destinam a fornecer atualização dos assuntos relacionados à neurocirurgia, com aplicações clínicas úteis e imediatas; Relato de casos: apresentação, análise e discussão de casos que apresentam interesse relevante; Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e instrumental cirúrgico; Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, exercício profissional, ética médica e outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista; Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores. Normas gerais para publicação Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço apresentado ao final; Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros da Junta Editorial; Serão aceitos, apenas os artigos originais, cuja parte essencial não tenha sido publicada previamente. Os artigos, ou parte destes, submetidos para publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia gia, não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. Destas restrições, estão excluídas as Sinopses e outras publicações de Congressos e Reuniões Científicas; Não serão aceitos artigos que não corresponderem totalmente às normas aqui descritas; A Junta Editorial reserva-se o direito de recusar artigos submetidos para publicação e de sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade no estilo da revista; Os originais dos artigos recusados não serão devolvidos. Os autores serão comunicados através de carta; A ordem preferencial de publicação será a cronológica, respeitando-se a proporcionalidade acima referida; Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia gia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista, sem o consentimento prévio do Editor. Normas para submeter os artigos para publicação Os autores devem enviar, ao Editor, o seguinte material: Um original e uma cópia do texto impresso e editado em espaço duplo, utilizando fonte 12, em face única de papel branco de tamanho A4 ou carta, respeitando margem mínima de 3 centímetros ao redor do texto; Disquete digitado e formatado de maneira idêntica ao original impresso, com identificação do artigo e do processador de texto utilizado; Duas coleções completas das ilustrações; Declaração, assinada pelo autor principal, de que o trabalho é inédito e submetido exclusivamente para publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia gia. Se for o caso, expressar o desejo de arcar com as despesas relativas à reprodução de ilustrações coloridas. Normas para a estrutura dos artigos Sempre que possível, os artigos devem ser estruturados contendo todos os itens relacionados abaixo e paginados na seqüência apresentada:

3 1. Página-título título do artigo; nome e sobrenome de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições em que o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, telefone, e fax do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo no máximo 250 palavras descrevendo, de forma estruturada, os objetivos, métodos, material ou casuística, principais contribuições e conclusões do estudo; indicar, em ordem alfabética, até seis palavras-chave (consultar Index Medicus). 3. Abstract título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar, em ordem alfabética, key words compatíveis com as palavras-chave. 4. Texto principal introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências relacionar em ordem alfabética, pelo sobrenome do primeiro autor e, quando necessário pelo sobrenome dos autores subseqüentes; se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem cronológica crescente; os nomes de todos os autores devem constar em cada referência; não será aceita a forma et al.; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a seqüência dos dados, uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista AGNER C, MISRA M, DUJOVNY M, KHERLI P, ALP MS, AUSMAN JI: Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir 16:77-85, Capítulo de livro PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA, DRAKE CG: Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH (ed): Operative neurosurgical techniques. Ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1995, vol 1, cap 84, pp Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) MELZACK R: The puzzle of pain. N York, Basic Books Inc Publishers, 1973, pp Tese e Dissertação PIMENTA CAM: Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995, pp Anais e outras publicações de congressos OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In: Anais do 3º Simpósio Internacional de Dor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr). 6. Endereço para correspondência colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores.

4 7. Tabelas e gráficos numerados em algarismos arábicos na seqüência de aparecimento no texto; editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela e gráfico; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresente apenas tabelas e gráficos essenciais; tabelas e gráficos editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras enviar duas coleções completas das figuras soltas, em dois envelopes separados; as fotografias devem ter boa qualidade, impressas em papel brilhante, 9x12, sem margens; letras e setas auto-adesivas podem ser aplicadas diretamente sobre as fotografias, quando necessário. Devem ter tamanho suficiente para que permaneçam legíveis após redução; utilizar, obrigatoriamente, filme branco-e-preto para reproduzir imagens de filmes radiográficos; desenhos devem ser apresentados em papel branco, adequado e de boa qualidade, em dimensões compatíveis com as páginas da revista e elaborados profissionalmente. Não serão aceitos fotografias e desenhos gerados em computador ou em cópias xerox; no verso das figuras, assinalar o nome do autor, o número de ordem e a indicação da parte superior da ilustração; os autores deverão arcar com os custos de ilustrações coloridas. 9. Legendas das figuras numerar as figuras, em algarismos arábicos, na seqüência de aparecimento no texto; editar as legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras, etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original. Esse fato deve ser assinalado na legenda. Outras informações Provas da edição serão enviadas aos autores somente em casos especiais, ou quando solicitadas previamente. Nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em sete dias; Exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas. Abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal, e nunca no resumo, deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que irá representar; Evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; Os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; Estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação da Comissão de Ética da Instituição em que foi realizado; Os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados; Os autores serão os únicos responsáveis pela exatidão das referências bibliográficas; Quando apropriado, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre este. Os autores desses comentários serão indicados pela Junta Editorial. Endereço do editor Milton K. Shibata Rua Prof. Artur Ramos, 96 cj. 12 CEP São Paulo, SP Telefax: (011) mshibata@uol.com.br neuroh9j@uol.com.br

5 Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria ( ) Presidente Ronald Moura Fiuza Primeiro Secretário João Cândido Araújo Vice-presidente Luis Renato Mello Secretário Auxiliar José Perez Rial Presidente do Congresso Fernando Menezes Braga Presidente Eleito da SBN Armando Alves Presidente Eleito do Congresso Flávio Leitão Tesoureiro Iraê Ruhland Secretário-geral Djalma Starling Jardim Conselho Deliberativo Carlos Batista Alves de Souza Carlos Telles Gilberto Machado de Almeida Léo Ditzel Nelson Pires Ferreira Paulo Andrade Mello Atos Alves de Souza Evandro de Oliveira Jorge Luiz Kraemer Luiz Carlos Lynch Mário Siqueira Nilton Luiz Latuf Secretaria Geral: Rua Leandro Dupré, 204 Cj. 52 CEP Telefax: (011) São Paulo, SP Home page:

6 Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Prof. Artur Ramos, 96 cj. 12 São Paulo, SP CEP Telefax: Editado por Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, gia, sociedade sem fins lucrativos, fundada em 1982, registrada no CGC sob nº / e no 4º Registro de Títulos. Este periódico está catalogado no ISDS sob o nº ISSN e indexado na Base de Dados LILACS. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, gia, a não ser quando autorizada pelo Editor, devendo, nesse caso, ser acompanhada da indicação de origem. Presidente: Dr. Gilberto Machado de Almeida Vice-presidente ice-presidente: Dr. José Luzio Secretário-tesoureiro: Dr. Milton Kazunori Shibata Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretária Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o Exterior US$ 35,00. Produzida e impressa na Lemos Editorial & Gráficos Ltda. Rua Rui Barbosa, 70 Bela Vista São Paulo CEP Telefax: (011) lemospl@netpoint.com.br Diretor Responsável: Paulo Lemos Diretora Executiva: Silvana De Angelo Diretor Comercial: Idelcio D. Patrício Gerentes de Negócios: Exalta de Camargo Dias, Jefferson Motta Mendes e Jorge Rangel Representante Rio de Janeiro: Roberto Amoêdo - Tel. (021) Diagramação: Rogério Richard Revisão: Luciana Cristina de Oliveira, Nilma Guimarães, Lilian Brazão

7 Índice Volume 18 - Número 1 - Março, 1999 ARTIGOS ORIGINAIS 011 Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar Luiz Henrique de Mattos Pimenta, Oswaldo I. Tella Jr., Ricardo Zanetti, Chester Sutterlin III 017 A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal e a estimulação do sistema nervoso central para o tratamento da neuralgia pós-herpética Manoel Jacobsen Teixeira, Lin Tchia Yeng, Evandro César de Souza, Valter Carlos Pereira 037 Clipes de titânio no tratamento de aneurismas saculares intracranianos Mario G. Siqueira, Osmar J.S. Moraes, Marco T.S. Santos, Nelci Zanon, Aguinaldo C. Zuppani, Marco A.M. Medeiros RELA ELATO DE CASOS 043 Aplasia cutis congênita. Relato de caso e revisão da literatura Walter José Fagundes-Pereyra, Fernando Luiz Rollemberg Dantas, Maria Lúcia Silva, Atos Alves de Sousa 049 Extrusão do cateter peritoneal pela vagina. Complicação rara de derivação ventriculoperitoneal Carlos Umberto Pereira, Alvino Dutra da Silva, Ana Karina Vieira Gonzaga, Janicelma dos Santos 051 Malformação arteriovenosa dural do seio transverso-sigmóide causando neuralgia trigeminal César de Paula Lucas, Válter da Costa, Joaquim da Costa, Luís Fernando Martins, Sebastião E. Melo-Souza, César N. Raffin 055 Schwannoma e neurofibroma intramedular.. Relato de dois casos e revisão da literatura Walter José Fagundes-Pereyra, Fernando Luiz Rolemberg Dantas, Rachel de Alvarenga Boy, Gervásio Teles de Carvalho, Atos Alves de Sousa 063 Neuroesquistossomose medular.. Relato de caso Flávio Leitão, Djacir Figueiredo, Daniel Figueiredo, Dalgimar Bezerra de Menezes, Flávio Leitão Filho, João Paulo Mattos NOTÍCIAS 067 Congressos e Reuniões Científicas

8 Contents Volume 18 - Number 1 - March, The microendoscopic discectomy. A new trend in the treatment of lumbar disc disease. Luiz Henrique de Mattos Pimenta, Oswaldo I. Tella Jr., Ricardo Zanetti, Chester Sutterlin III 017 DREZ lesions and electrical stimulation of the central nervous system for treatment of post-herpetic pain Manoel Jacobsen Teixeira, Lin Tchia Yeng, Evandro César de Souza, Valter Carlos Pereira 037 Titanium clips in the treatment of intracranial saccular aneurysms Mario G. Siqueira, Osmar J.S. Moraes, Marco T.S. Santos, Nelci Zanon, Aguinaldo C. Zuppani, Marco A.M. Medeiros 043 Aplasia cutis. Case report and literature review Walter José Fagundes-Pereyra, Fernando Luiz Rollemberg Dantas, Maria Lúcia Silva, Atos Alves de Sousa 049 Peritoneal catheter extrusion through the vagina. A rare complication of ventriculoperitoneal shunt. Case report Carlos Umberto Pereira, Alvino Dutra da Silva, Ana Karina Vieira Gonzaga, Janicelma dos Santos 051 Transverse-sigmoid sinus dural arteriovenous malformation presenting as trigeminal neuralgia. Case report César de Paula Lucas, Válter da Costa, Joaquim da Costa, Luís Fernando Martins, Sebastião E. Melo-Souza, César N. Raffin 055 Intramedullary schwannoma and neurofribroma. Cases report and literature review Walter José Fagundes-Pereyra, Fernando Luiz Rolemberg Dantas, Rachel de Alvarenga Boy, Gervásio Teles de Carvalho, Atos Alves de Sousa 063 Spinal cord schistosomiasis. Case report Flávio Leitão, Djacir Figueiredo, Daniel Figueiredo, Dalgimar Bezerra de Menezes, Flávio Leitão Filho, João Paulo Mattos 067 Announcements

9 Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999 Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar Luiz Henrique de Mattos Pimenta, Oswaldo I. Tella Jr., Ricardo Zanetti, Chester Sutterlin III Serviço de Neurocirurgia, Hospital Santa Rita São Paulo North Florida Regional Medical Center Gainesville, USA RESUMO Os autores apresentam a técnica de abordagem videoendoscópica posterior da coluna lombar em 63 casos operados com seguimento médio de 1 ano e 8 meses. A técnica videoendoscópica, via posterior, da coluna lombar, conhecida como MED (Microendoscopic Discectomy) foi idealizada com a finalidade de transformar a cirurgia convencional, já bem estabelecida e padronizada, em uma cirurgia minimamente invasiva sob os princípios da cirurgia videoendoscópica. Portanto, por essa via de acesso, podem-se realizar todos os procedimentos efetuados a céu aberto, tais como hemilaminectomia, facetectomia medial, foraminotomia, retração da raiz nervosa e a discectomia. Os resultados iniciais em 63 cirurgias apontam para a tendência à recuperação mais rápida do paciente, que obtém alta hospitalar no mesmo dia da cirurgia e retorno ao trabalho em 15 dias, ou menos, em 50% dos nossos casos. A incisão cirúrgica é bastante reduzida (1,6 cm). Não houve infecção em nossos casos. Como principais desvantagens, citamos o aumento do tempo cirúrgico e a dificuldade da técnica cirúrgica que impõe treinamento específico. Em um futuro próximo, será possível a realização dessa cirurgia em nível ambulatorial e sob anestesia local, permitindo, inclusive, a realização em pacientes idosos e de alto risco. PALAVRAS-CHAVE Hérnia discal lombar. Técnica cirúrgica. Videoendoscopia. ABSTRACT The microendoscopic discectomy. A new trend in the treatment of lumbar disc disease. The authors report their experience with 63 cases of lumbar disc operated on through videoendoscopic technique. The microendoscopic discectomy (MED) was done by a posterior approach with fluoroscopic control through a paramedian 16 mm incision. The initial results, with a mean follow up of 1 year and 8 months, point out to a short hospitalization time, early return to work and no case of infection. The main disadvantage is the prolonged time of surgery till you get familiar with the technique. This minimally invasive technique will allow in the near future that lumbar disc surgery will be performed under local anesthesia and as a dayclinic procedure. KEY WORDS Lumbar disc herniation. Spinal videoendoscopy. Surgical technique. 11

10 Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999 Introdução As técnicas cirúrgicas menos invasivas vêm sendo utilizadas em todas as áreas médicas. O acesso percutâneo para o tratamento da hérnia de disco lombar existe há mais de 30 anos, com a tentativa do uso de quimopapaína para a lise do disco 18. Técnicas de nucleotomia percutânea usando instrumentos manuais foram descritas em Essa técnica evoluiu nos anos seguintes para incluir o uso de aparelhos automatizados para a remoção do disco 10,11, a endoscopia de coluna 6 e o laser 2,16. Embora bons resultados tenham sido publicados 9,11, essas técnicas não se mostraram tão eficientes quanto a cirurgia a céu aberto para a hérnia de disco lombar. Mochida 9 descreveu, em pacientes selecionados, 70% de bons resultados com a nucleotomia percutânea. Onik 10,11, com sua técnica de discectomia percutânea automatizada referiu bons resultados em 70% a 80% dos casos. Entretanto, em estudos multicêntricos 7, comprovouse que a discectomia percutânea possibilita retorno ao trabalho em apenas 55% dos pacientes e o mais importante é que as indicações para esse procedimento se limitavam às hérnias de disco contidas, sendo contraindicado nos casos de hérnia de disco com fragmento extruso e conseqüente déficit radicular. Os avanços tecnológicos de óptica e instrumental permitiram o uso bem-sucedido de princípios cirúrgicos videoendoscópicos, menos invasivos, nas cirurgias da vesícula biliar, do joelho e do tórax. Nesses casos, a eficácia cirúrgica mostrou-se semelhante às técnicas convencionais, com a vantagem de proporcionar redução do período de internação hospitalar do paciente e retorno rápido ao trabalho. Foley 3,5 descreveu, em 1997, a técnica denominada discectomia microendoscópica (MED), cujos princípios se baseiam em técnicas menos invasivas, endoscópicas, obedecendo a mesma via de acesso realizada pela técnica convencional, ou seja, por meio de hemilaminectomia, descomprimindo a raiz nervosa. Todos os passos cirúrgicos da técnica a céu aberto são, portanto, realizados por um afastador tubular (canal de trabalho), ao qual se acopla o endoscópio, com auxílio do intensificador de imagem. É possível, assim, realizarmos a hemilaminectomia, a retirada do ligamento amarelo, afastamento da raiz nervosa e retirada de fragmentos de discos extrusos ou a descompressão nos casos de estenose de canal medular. Essa técnica abrevia a hospitalização do paciente, bem como seu retorno ao trabalho, em curto espaço de tempo 3,13,14. A eficiência da técnica a longo prazo, entretanto, não pode ser avaliada no presente momento. Casuística e métodos São analisados 63 pacientes operados de hérnia de disco lombar pela videoendoscopia da coluna lombar via posterior. Os pacientes foram operados em dois serviços: 32 pacientes operados no North Florida Regional Medical Center, Gainesville, Flórida, a partir de dezembro de 1996, e 31 pacientes operados no Hospital Santa Rita, São Paulo, a partir de setembro de Técnica cirúrgica A técnica cirúrgica empregada para discectomia microendoscópica foi, de maneira sucinta, a descrita abaixo (Figs. 1 a 12): 1) Posicionamento: o paciente, sob anestesia geral, peridural ou local, em decúbito ventral, é posicionado sobre um suporte metálico, conhecido como País, que permite boa abertura do espaço interlaminar, ao mesmo tempo que garante o abdome bem livre. O cirurgião (destro) posiciona-se à direita do paciente, tendo a instrumentadora, eventuais auxiliares, vídeo e o monitor do intensificador de imagem posicionados à esquerda do paciente. Note-se que o cirurgião trabalha ao lado do intensificador. 2) Incisão: o ponto de entrada da incisão deve ser feito 1,5 cm a 2 cm lateralmente à linha média, no nível do espaço discal. Sob fluoroscopia, insere-se o mandril que deve ser dirigido ao meio do disco patológico. É realizada, então, a incisão paramediana de mais ou menos 1,6 cm. 3) Dilatadores: a introdução do primeiro dilatador sob visão fluoroscópica é fundamental, pois este precisa atingir o bordo inferior da lâmina superior, entre o processo espinhoso e a faceta articular. Essa ação consegue-se facilmente quando o tacto vai ficando mais apurado. Seguem-se a colocação dos demais dilatadores e, finalmente, do afastador tubular que é fixado no braço flexível (conhecido como Leilão ), ficando completamente imóvel e em contato com a lâmina. 4) Colocação do endoscópio: o componente óptico do endoscópio, uma fibra de 2 mm de diâmetro, 10 cm de comprimento e angulada em 25º, é introduzido no afastador tubular (que é o canal de trabalho ) e fica fixo em sua parede interna, podendo ser rodado de forma a permitir uma visão de 360º. O sistema óptico pode descer ou subir no tubo e produz uma Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar Pimenta LHM e cols. 12

11 Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999 magnificação tanto maior quanto mais próxima do tecido, chegando a aumentos de até 50 vezes. A ponta do endoscópio pode ficar embaçada ou engordurada, sendo necessário sua limpeza. 5) Orientação da imagem: ao introduzir o endoscópio, a imagem circunferencial no monitor pode não corresponder à anatomia do campo cirúrgico. Introduz-se, então, um instrumental em um determinado ponto; por exemplo, coloca-se um dissector no ponto inferior do campo que corresponderia às 6 horas de um relógio e roda-se o acoplador da câmera, rodando a imagem do monitor, produzindo a equivalência das imagens do monitor com a anatomia do campo cirúrgico. 6) Identificação da lâmina: identifica-se a lâmina com uma cureta e retira-se todo o tecido mole (fibras e músculos) localizado sobre esta. Consegue-se isso com bisturi elétrico. Destacase o ligamento amarelo da lâmina, com o auxílio da cureta. 7) Hemilaminectomia e facetectomia: são utilizadas goivas de Kerrison próprias para esses procedimentos, ou com auxílio do drill (principalmente nos casos de estenose de canal). 8) Ressecção do ligamento amarelo: abre-se o ligamento amarelo com a introdução da cureta sob a lâmina, descolando o ligamento da face inferior da lâmina. Retira-se o resto de ligamento com goiva de Kerrison. 9) Exposição da raiz e identificação do disco: nesse tempo, identifica-se a raiz que apresenta brilho azulado, característico da dura-máter. O afastamento da raiz, com dissector ou com aspirador delicado, permite a identificação do disco. Pode-se explorar o espaço sob a raiz com o dissector angulado de bola. Veias epidurais podem ser coaguladas com o coagulador bipolar. 10) Abertura do disco e remoção: a abertura do anel fibroso do disco faz-se com microbisturi, após a proteção da raiz com afastador. Retirase o disco com pinças de Love, da mesma maneira que se faz a céu aberto. Se necessário, introduz-se a cureta invertida que serve também para compactar o conteúdo discal facilitando a posterior remoção. Pode-se realizar uma foraminotomia se quiser ampliar o espaço da raiz. 11) Fechamento: o fechamento se faz com um ou dois pontos de fio absorvível na fáscia e sutura intradérmica sem fios aparentes. Coloca-se apenas um band-aid como curativo. Resultados A idade dos pacientes variou de 19 a 87 anos, com média de 47,4 anos; 7 pacientes tinham idade entre 70 e 87 anos (11% dos casos). Quanto à distribuição de sexo, 33 pacientes eram do sexo feminino e 30 do sexo masculino. Quanto à profissão, observamos que, entre os 63 pacientes operados, 17 eram trabalhadores braçais (em que o esforço físico faz parte da profissão). Todos os pacientes operados eram portadores de quadro de compressão radicular. Apenas 9% dos pacientes não tinham déficit sensitivo ou motor, sendo a indicação do tratamento a dor ciática rebelde, associada aos resultados da tomografia ou ressonância e falha dos tratamentos conservadores. Quanto ao ato cirúrgico, avaliados os tempos, notamos que a duração do procedimento variou de 70 a 240 minutos, com média de 120 minutos. Entre os casos norte-americanos, a média foi de 110 minutos, enquanto os casos brasileiros levaram, em média, 137 minutos. A reversão de técnica endoscópica para céu aberto ocorreu em 5 casos: 2 casos americanos e 3 casos brasileiros. Em 4 destes, houve a suspeita de fístula liquórica que só se confirmou em 2 casos que tiveram a dura-máter suturada. Dois casos tratavam-se de reoperação. Quanto ao nível operado, em 36 pacientes foi em L5-S1, 23 em L4-L5, 3 em L3-L4, e 1 em L1-L2. Alta hospitalar foi dada no mesmo dia da cirurgia, mais ou menos 8 horas após o final da mesma, em 56 pacientes (89%). O resultado do procedimento foi dividido em mau, regular, bom ou ótimo de forma grosseira. Obtivemos, em 58 pacientes, resultado bom ou ótimo. Em 2 casos foi necessária reoperação por ter ficado fragmento discal. Todos os pacientes, menos um, foram submetidos à anestesia geral. Em uma paciente de 87 anos, de alto risco segundo o cardiologista, o procedimento foi realizado sob anestesia local (marcaína 0,5%). Retorno ao trabalho aconteceu em 80,6% dos casos brasileiros (25 pacientes). O retorno ocorreu após 24,6 dias, em média; os trabalhadores braçais retornaram ao trabalho, em média, após 34,7 dias e, os demais, após18 dias. Discussão A introdução da técnica denominada Microendoscopic Discectomy (MED) deve-se a Kevin T. Foley, em 1996, com a finalidade de tornar a cirurgia da hérnia Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar Pimenta LHM e cols. 13

12 Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999 Figura 1 Desenho esquemático da técnica da videoendoscopia. Figura 5 Colocação do endoscópio no canal de trabalho. Figura 2 Posição do paciente no suporte. Figura 6 Hemilaminectomia K = Kerrison L = Lâmina. Figura 3 Colocação dos dilatadores e fixadores com Leilão. Figura 7 Ligamento amarelo (L) mostrado com aspirador (A). Figura 4 Controle radioscópico da direção do disco. Figura 8 Indentificação da raiz (N) e hérnia de disco (D). Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar Pimenta LHM e cols. 14

13 Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999 Figura 9 Incisão do disco (D) com bisturi (B). Figura 10 Introdução pinça de Love (L) ao lado da raiz (R). Figura 11 1 Retirada da hérnia de disco (H) com a pinça de Love. Figura 12 Fragmento de disco (H) saindo ao lado da raiz (R). de disco, já padronizada, menos invasiva. O uso de sistemas ópticos e instrumentos mais sofisticados, bem como o uso bem sucedido da videoendoscopia em cirurgias de vesícula, joelho e tórax, incentivaram a aplicação dos mesmos para a cirurgia da hérnia discal lombar. Até então, as técnicas endoscópicas para a cirurgia da hérnia de disco lombar tinham sua indicação limitada às hérnias contidas. A videoendoscopia com abordagem posterior da coluna, seguindo os mesmos passos da cirurgia (com microscópio) já padronizados, permitiria a retirada de hérnias extrusas e migradas, cujas indicações são as melhores. A casuística de Folley e Smith 3 compreende 150 pacientes submetidos a MED para hérnias discais lombares e estenose de canal (12%). As indicações cirúrgicas fogem ao escopo desse trabalho. Outro trabalho apresentou estudo cooperativo abrangendo 100 pacientes operados por quatro cirurgiões de coluna de diferentes locais dos Estados Unidos 13. Um terceiro trabalho, igualmente cooperativo, analisou 88 pacientes submetidos ao MED entre cinco grupos de cirurgiões 14. Portanto, o número de pacientes ainda é pequeno em todas as estatísticas e o seguimento ainda é curto. Nosso material de 63 casos inclui pacientes operados em Gainesville (32 casos) e em São Paulo (31 casos). As distribuições etária e de sexo assemelham-se às da literatura mundial. Podemos apenas ressaltar o número importante de pacientes idosos que, com técnica menos invasiva, podem ser operados com redução de riscos. Na casuística de Folley 4, a idade variou de 23 a 67 anos. Em 61% dos pacientes havia fragmento de disco expulso. Não obtivemos essa avaliação em nosso material. O estudo cooperativo de Albuquerque 13 mostrou que a média de duração do procedimento operatório é 10% maior na técnica videoendoscópica (media de 100,9 minutos). Em nossa casuística, a média foi de 120 minutos. O índice de fístula liquórica no material de Folley 5 foi de 2,5%, enquanto no estudo cooperativo foi de 5,1% 13. Em nossa casuística, tivemos 7,5% de casos com suspeita de fístula (revertidas para técnica a céu aberto), mas em apenas 4,5% foram confirmadas e tratadas. Tivemos, ainda, um caso de disestesia pósoperatória no trajeto do ciático, com persistência por 30 dias, decorrente de provável tração excessiva da raiz (um de nossos casos iniciais). Não encontramos essa complicação descrita. O tempo de hospitalização foi de 8 horas em 89% de nossos casos. O estudo cooperativo reporta o tempo variando de 2 a 48 horas 13. Nos casos de Folley 4, a média de internação foi de 6 horas. Quanto ao resultado Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar Pimenta LHM e cols. 15

14 Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999 clínico, Folley 13 referiu que todos seus pacientes, menos um, tiveram resultado bom ou ótimo. O estudo cooperativo cita a redução de sangramento pela técnica videoendoscópica. Não estudamos esse aspecto no nosso material 13. Folley e Smith 4 preferem o uso da anestesia peridural em seus pacientes. Não descreveram o uso de anestesia local, embora citem essa possibilidade. No estudo cooperativo, utilizou-se anestesia geral 14. Em nossos pacientes, utilizamos anestesia geral com exceção de uma paciente de 87 anos com contraindicação formal para anestesia geral, em que realizamos a cirurgia apenas com uso local de marcaína a 0,5%. Em nossa casuística, obtivemos resultado bom ou ótimo em 58 dos 63 pacientes. Em 2 casos foi necessária reoperação, após 90 dias, por ter ficado fragmento de disco. Retorno ao trabalho, segundo Folley 4, foi possível após 14 dias entre pacientes trabalhadores não-braçais e, após 58 dias, entre trabalhadores braçais. No estudo cooperativo, 65,8% dos pacientes voltaram ao trabalho, em média global, após 21,5 dias 13. Em nosso material, entre os 31 pacientes operados no Hospital Santa Rita, 25 (80,6%) retornaram ao trabalho. Em média, esse retorno ocorreu em 24,6 dias. Se computados apenas os pacientes com profissão do tipo trabalhador braçal (10 pacientes), o tempo médio para retorno ao trabalho foi de 34,7 dias, enquanto no grupo de profissionais não-braçais (15 pacientes), foi de 18 dias. Conclusões A técnica videoendoscópica para o tratamento da hérnia de disco lombar é minimamente invasiva e tornase simples após treinamento. Permite a retirada de grandes hérnias extrusas, com menor lesão dos tecidos. Possibilita a recuperação mais rápida do paciente, ou seja, diminui o tempo de internação hospitalar (menos de um dia) e o retorno ao trabalho é igualmente precoce. O tamanho da incisão é, em média, de 1,6 cm. Com essa técnica, é possível operar pacientes idosos com anestesia local. Não se pode ainda concluir sobre os resultados a longo prazo, embora se possa supor que haja uma redução dos casos de fibrose epidural pós-operatória, uma vez que a manipulação desse espaço é muito menor. Referências 1. APOSTOLIDES PJ, JACOBOWITS R, SONNOTAG VK: Lumbar discectomy microdiscectomy: the gold standard. Clin Neurosurg 43:228-38, CHOY DSJ, CASE RB, FIELDING W: Percutaneous laser nucleolyses of lumbar disks. N Engl J Med 317:771-2, FOLLEY K: Personal comunication. 4. FOLLEY K, SMITH MM: Microendoscopic discectomy. Techniq Neurosurg 3:301-7, FOLLEY K, SMITH MM: Microendoscopic discectomy (MED): surgical technique and initial clinical results. Presented at the North American Spine Society 12th Annual Meeting, New York, October, Abstract. 6. HIJIKATA S, YAMAGISHIM: Percutaneous discectomy: a new treatment method for lumbar disc herniation. J Toden Hosp 5:5-13, KAHANOVITZ N VIOLA K: A multicenter analysis of percutaneous discectomy. Spine, 15:713-5, MAROON JC, QUIGLEY MR, GLEASON PL: Is there a future for percutaneous intradiscal therapy? Clin Neurosurg 43:239-51, MOCHIDA J, ARIMA T: Percutaneous nucleotomy in lumbar disc herniation. A prospective study. Spine 18:2063-8, ONIK G, HELMS CA: Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. AJR 144: , ONIK G, MOONEY V, MAROON, JC: Automated percutaneous discectomy: a prospective multiinstitucional study. Neurosurgery 26:228-33, PROPST D, SUTTERLIN III C: Microendoscopic discectomy system vs microdiscectomy. North Florida Regional Medical Center, Gainesville Report, PHDX: MED System Outcomes Assesment Data. December PHDX: MED System Outcomes November, QUIGLEY MR, MAROON JC: Automated percutaneous discectomy. Neurosurg Clin N Am 7:29-35, QUIGLEY MR: Percutaneous laser discectomy. Neurosurg Clin N Am. 7:37-42, SHAPIRO S: Long-term follow-up of 57 patients undergoing automated percutaneous discectomy. J Neurosurg 83:31-3, SCHREIBER A, SUEZAWA Y: Transdiscoscopic percutaneous nucleotomy in disk herniation. Orthop Rev 15:35-8, SMITH L: Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA 265:137-40, SUTTERLIN CE: Microendoscopic Discectomy. In: Open and Minimaly Invasive Surgery of the Lumbar Spine, Memphis Feb 27-8, ZELKO J R, MISKO J, SWANSTROM L, PENNINGS J, KENVON T: Laparoscopic lumbar discectomy. Am J Surg 169:496-8, Original recebido em julho de 1998 Aceito para publicação em janeiro de 1999 Endereço para correspondência Luiz Henrique de Mattos Pimenta Rua Borges Lagoa, 783/61 CEP Vila Clementino, São Paulo, SP Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar Pimenta LHM e cols. 16

15 Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999 A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal e a estimulação do sistema nervoso central para o tratamento da neuralgia pós-herpética Manoel Jacobsen Teixeira*, Lin Tchia Yeng**, Evandro César de Souza***, Valter Carlos Pereira**** Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Serviço da Neurocirurgia do Hospital Nove de Julho, São Paulo SP RESUMO Dor é uma complicação freqüente em doentes que apresentam erupção pelo vírus do herpes zóster. Os autores descrevem os resultados do tratamento operatório de 22 doentes com neuralgia pós-herpética. Sete doentes foram tratados pela técnica de lesão do trato de Lissauer (TL) e do corno posterior da medula espinal (CPME), sete pela técnica de estimulação elétrica da medula espinal, dois doentes por ambos os procedimentos e seis pela técnica de nucleotratotomia trigeminal estereotáxica. Foi observada significativa melhora imediata em 66,7% dos doentes com a técnica de estimulação medular, sendo mantida em 44,4% dos doentes a longo prazo. Ocorreu significativa melhora imediata em 50% dos doentes tratados pela nucleotratotomia trigeminal. A longo prazo, 33,3% dos doentes foram beneficiados. Foi observada melhora significativa imediata em 88,9% dos doentes tratados pela técnica da lesão do TL e do CPME. A longo prazo, a melhora foi observada em 66,6% dos casos. Síndrome cordonal posterior temporária ocorreu em dois doentes tratados pela nucleotratotomia trigeminal. Ela foi permanente em dois doentes tratados por essa técnica e em quatro pela lesão do TL e do CPME. Dos doentes tratados pela lesão do TL e do CPME ocorreu discreta hemiparesia permanente em quatro e um faleceu de embolia pulmonar durante o oitavo dia de pós-operatório. Concluiu-se que a lesão do trato de TL e do CPME e a estimulação elétrica da medula espinal proporcionaram resultados similares a longo prazo (p > 0,05). A técnica de estimulação, entretanto, é mais segura. PALAVRAS-CHAVE Dor. Dor por desaferentação. Estimulação medular. Lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal. Neuralgia pós-herpética. Nucleotratotomia trigeminal. ABSTRACT DREZ lesions and electrical stimulation of the central nervous system for treatment of post-herpetic pain Post-herpetic pain is a very common and incapacitating disease. The authors analyse the effectiveness of the technique of dorsal root entry zone (DREZ) lesions, stereotaxic trigeminal nucleotractotomy (TNT) and dorsal column stimulation (DCS) for treatment of post-herpetic neuralgia. Twenty two patients were treated. Seven underwent DREZ; 7, DCS; 2 underwent both DREZ and DCS and 6, TNT. Immediate improvement (for 3 to 60 months median 12 months) of the symptoms occurred in 88.9% of the patients treated by DREZ. After a long term follow up period satisfactory results were observed in 66.7% of these patients. TNT resulted in significant immediate improvent of 50.0% of the patients and a long term (3 to 120 months median 8.5 months) improvement of 33.3% of the cases. The DCS resulted in immediate improvement of pain in 66.4% of the patients. During a long term follow up period (6 to 18 months median 12 months), 44.4% of the patients were better.the complication rate was higher among DREZ and TNT patients. It was concluded that the results of DREZ, TNT and DCS are similar (p > 0.05). However, DCS is safer, specially in cases of post-herpetic neuralgia affecting intercostal roots. KEY WORDS Pain. Post-herpetic neuralgia. DREZ lesions. Spinal cord stimulation. Trigeminal nucleotractomy. * Prof. Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ** Médica Assistente da Divisão de Medicina Física e Reabilitação do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. *** Médico Colaborador da Divisão da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ****Prof. Doutor do Serviço de Emergência da Divisão da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 17

16 Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999 Introdução Dor é uma das maiores razões de incapacidade nos doentes que apresentaram infecção pelo vírus varicelazóster (VVZ) 107. Numerosos esforços têm sido empreendidos à procura de mecanismos que justifiquem a existência da dor e de métodos destinados a seu controle 1. Enquanto a dor na fase aguda é um sintoma que alerta para a ocorrência da lesão recém-instalada, na fase crônica, freqüentemente, não tem esse valor biológico e é causa de sofrimento 135. Em condições normais, a informação sensorial é captada por estruturas do sistema nervoso periférico (SNP) e transmitida às estruturas do sistema nervoso central (SNC), no qual é descodificada e interpretada. O encéfalo, entretanto, não é passivo às mensagens coletadas no meio exterior e interior. Sabe-se que aspectos da vida pregressa e presente dos doentes e experiências pessoais interagem de modo significativo com a percepção da dor 135. Quando se considera a complexidade das vias e dos mecanismos da modulação nociceptiva e dos fenômenos comportamentais associados às síndromes álgicas crônicas, entende-se a dificuldade em se controlar a dor por desaferentação, que resulta da modificação da fisiologia e da anatomia das vias nervosas periféricas e dos núcleos e tratos centrais implicados no processamento sensitivo 20. Sistemas neuronais supra-espinais permitem, ao organismo, utilizar a experiência passada para controlar a sensibilidade nas diferentes regiões do neuroeixo e reagir de modo variado e autoderminado. Embora a experiência dolorosa exija a participação dos sistemas supra-espinais, há considerável integração da informação nociceptiva na medula espinal 18. À medida que ascende no SNC, a redundância anatômica das vias sensitivas aumenta de modo significativo e a especificidade reduz-se. Disso resulta ser a medula espinal um alvo promissor para o tratamento da dor. O corno posterior da medula espinal (CPME) e o trato de Lissauer (TL) representam o primeiro centro de integração das aferências primárias no SNC. A ação dos neurotransmissores excitatórios, liberados pelas terminações proximais dos aferentes primários, sofre influência dos sistemas neuronais excitatórios e inibitórios segmentares e supra-segmentares no CPME. É provável que, na dependência da modulação da nocicepção segmentar, a informação nociceptiva seja ou não transferida pelos neurônios de segunda ordem para os segmentos rostrais do sistema nervoso. Em doentes com neuropatia periférica, foram demonstradas modificações anatômicas, eletrofisiológicas e neuroquímicas significativas nas unidades que compõem o CPME. Há evidências de que essas modificações morfofuncionais estejam correlacionadas aos achados clínicos e experimentais compatíveis com a dor persistente 147. Essa é a razão pela qual, nas últimas décadas, tem sido proposto o tratamento das síndromes neurálgicas decorrentes das neuropatias periféricas, mediante a eliminação da hiperatividade neuronal do CPME ou pela estimulação elétrica das vias discriminativas da medula espinal. Entretanto, critérios adequados de seleção dos doentes para essas formas de tratamento ainda não foram estabelecidos. Além disso, há a necessidade da aferição dos resultados dessas formas de terapia a longo prazo. Esses dois aspectos justificam a realização de um trabalho prospectivo para estabelecer critérios de seleção e avaliar os resultados da lesão por radiofreqüência do TL e do CPME, bem como da estimulação elétrica da medula espinal e do tálamo, em doentes com síndromes álgicas resultantes de lesões do sistema nervoso pelo vírus varicela-zóster. Casuística e métodos Este trabalho é baseado na observação de 22 doentes com neuralgia pós-herpética (NPH), tratados mediante lesão por radiofreqüência do TL e do CPME, ou do núcleo e trato espinal do nervo trigêmeo e/ou por estimulação elétrica dos funículos posteriores da medula espinal, atendidos na Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Serviço de Neurocirurgia do Hospital 9 de Julho, São Paulo, entre junho de 1979 e março O critério de indicação da cirurgia foi a presença de dor incapacitante e resistente ao tratamento medicamentoso ou a outros métodos não-operatórios. Em seis doentes, a dor comprometia uma ou mais divisões do nervo trigêmeo e, em 16, o território de distribuição de raízes espinais. Dez eram do sexo feminino, dois eram negros, um pardo e os demais, brancos. A idade variou entre 25 e 75 anos (mediana de 61,5 anos). Somente dois doentes apresentavam idade inferior a 50 anos. A duração da história clínica variou entre 6 e 142 meses (mediana de 32 meses) (Quadros 1, 2 e 3). Cinco doentes haviam sido medicados com clonazepan, um com difenil-hidantoína e todos com carbamazepina, antidepressivo tricíclico, neuroléptico fenotiazínico e analgésicos antiinflamatórios não-hormonais. Dois faziam uso de medicação morfínica intermitente. Em cinco doentes com neuralgia trigeminal pósherpética, havia sido realizada rizotomia química ou por radiofreqüência do nervo trigêmeo e, em um, bloqueios anestésicos do gânglio de Gasser. Dos doentes com neuralgia pós-herpética das raízes espinais, em cinco, havia sido praticada rizotomia por radiofreqüência, rizotomia química ou secção das A lesão do TL e do CPME e a estimulação do SNC para neuralgia pós-herpética. Teixeira MJ e cols. 18

17 Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999 raízes espinais posteriores. Em quatro doentes, haviam sido realizados bloqueios anestésicos das raízes espinais, estimulação transcutânea em um e, em outro, radioterapia no território comprometido. Um doente era transplantado renal, um era diabético e quatro tinham neoplasia. Dois estavam em tratamento de linfoma não-hodgkin, um, de linfoma histiocítico e outro, de adenocarcinoma de mama. Dois doentes tinham bronquite crônica e faziam uso rotineiro de corticosteróide, dois apresentavam insuficiência cardíaca congestiva e quatro eram hipertensos. Dez doentes queixavam-se de sensação de pontada e queimor; quatro, de choque e queimor; um, de choque, queimor e formigamento; quatro de queimor; um, de queimor e peso; um, de pontada; e outro, de choque apenas (Quadros 1, 2 e 3). Em cinco, dos seis doentes com NPH da face, foi evidenciada anestesia de uma das três divisões do nervo Quadro 1 Número de ordem, idade, duração da queixa álgica, tipo e localização da dor,, resultado imediato e tardio em termos de grau funcional e período de acompanhamento dos doentes com NPH tratados pela estimulação elétrica da medula espinal Nº Idade Duração da síndrome Característica Localização Resultados Resultados Duração do (anos) álgica (meses) da dor da dor imediatos tardios acompanhamento (meses) P, Q T5E B B C, Q T5E RE RE Q T10E M M Q, Pe T10E M M P, Q T11D RE B P, Q T12E RE M C, Q C3E B B P T6E RE M C, Q T6D M M 6 Mediana B = Bom Resultado; C = Choque; D = Direito; E = Esquerdo; M = Mau Resultado; P = Dor em Pontada; Pe = Dor em Peso; Q = Queimor; RE = Resultado Excelente; T = Dermatômero Torácico. Quadro 2 Número de ordem, idade, duração da queixa álgica, tipo e localização da dor,, resultado imediato e tardio em termos de grau funcional, complicações e período de acompanhamento dos doentes tratados pela lesão do TL e do CPME Nº Idade Duração da síndrome (anos) álgica (meses) Característica da dor Localização da dor Resultados imediatos Resultados tardios Complicações Duração do acompanhamento (meses) Q T3D B B P, Q T5D B B MP CP MID (P) Retenção Urinária Q T4E B R CP MIE (P) C, Q T7D B R MP MID (P) Q L1D RE M C, Q T11E RE B P, Q T11E B M P, Q T10E B B MP CP MID (P) Retenção Urinária Fístula de LCR C, Q T6D M M MP CP MID (P) Óbito - Mediana B = Bom Resultado; C = Choque; CP = Síndrome Cordonal Ipsilateral; D = Direito; E = Esquerdo; LCR = Líquido Cefalorraquidiano; M = Mau Resultado; MID = Membro Inferior Direito; MIE = Membro Inferior Esquerdo; MP = Monoparesia; P = Dor em Pontada; (P) = Permanente; Pe = Dor em Peso; PS = Parestesias; Q = Queimor; R = Resultado Regular; RE = Resultado Excelente; T = Dermatômero Torácico. A lesão do TL e do CPME e a estimulação do SNC para neuralgia pós-herpética. Teixeira MJ e cols. 19

18 Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999 Quadro 3 Número de ordem, idade, duração da queixa álgica, tipo e localização da dor,, resultado imediato e tardio em termos de grau funcional, complicações, período de acompanhamento dos doentes com NPH tratados pela nucleotratotomia trigeminal Nº Idade (anos) Duração da síndrome álgica Característica da dor Localização da dor Resultados imediatos Resultados tardios Complicações Duração do acompanhamento (meses) (meses) P. Q V1,2D RE RE CP MSD P. Q V2,3D R R CP MSD P. Q V1E R M CP MSE (P) P. Q V1E R R Analg V 1, 2, C.Q.F V1E B B CP MSE (P) C V1,2D RE RE Anal V 1, 2, 3 4 Mediana 62,5 12,5 8,5 Analg = Analgesia; B = Bom Resultado; C = Choque; CP = Síndrome Cordonal Ipsilateral; D = Direito; E = Esquerdo; M = Mau Resultado; MSD = Membro Superior Direito; MSE = Membro Superior Esquerdo; P = Dor em Pontada; (P) = Permanente; Q = Queimor; R = Resultado Regular; RE = Resultado Excelente; V = Divisão Trigeminal. trigêmeo conseqüente à rizotomia prévia; no doente restante havia alodinia e hipoestesia táctil, térmica e dolorosa, comprometendo a segunda e terceira divisões desse nervo. Em dois havia oftalmoparesia e, em um, síndrome cordonal posterior dos membros homolaterais à lesão. A dor era referida na primeira divisão do trigêmeo em três doentes; na primeira e segunda em dois e, na segunda e terceira, em um. Ocorreu no lado esquerdo em três doentes e no direito nos outros três. Três pacientes eram do sexo feminino e a idade variou entre 57 e 75 anos (mediana de 62,5 anos). A duração da história variou entre 10 e 72 meses (mediana de 12,5 meses). O critério para indicação de um ou outro tipo de tratamento foi aleatório. Procedeu-se sorteio, sendo sugerido ao paciente um dos dois métodos operatórios e apresentados os riscos e vantagens de cada um deles. Coube ao doente a decisão final sobre a conduta a ser adotada. Dependendo da disponibilidade de equipamento para estimulação do sistema nervoso, a lesão do TL e do CPME foi o único procedimento utilizado. Nos casos em que não ocorreu melhora com um dos métodos, ou quando houve recidiva da dor, outro método foi proposto. As expressões verbais descritivas do desconforto dos doentes foram agrupadas em cinco categorias, com a finalidade de uniformizar a linguagem: choque, pontada, latejamento, queimor, formigamento e aperto. A intensidade da dor foi relacionada à escala analógica verbal e codificada com valores, que variaram entre 0 e 10, conforme o doente não apresentasse qualquer desconforto ou sentisse dor muito intensa, suficiente para não poder ser suportada senão por poucos segundos. A incapacidade gerada pela dor foi avaliada em termos de haver ou não comprometimento da atividade profissional, atividade doméstica, apetite, sono e lazer. Técnicas cirúrgicas A nucleotratotomia espinal do nervo trigêmeo foi realizada com o doente desperto, com anestesia local, na posição sentada. O ato operatório consistiu na fixação do aparelho de estereotaxia de Hitchcock modificado (Micromar Diadema São Paulo) ao segmento cefálico, realização de perimielografia cervical com agente radiopaco iodado e lipossolúvel emulsificado, para visualizar a cisterna magna e a transição bulboespinal. Um eletródio de tungstênio com 0,7 mm de diâmetro e 2 mm de superfície de contacto foi introduzido com controle estereotáxico na região parassagital da transição occipitocervical e dirigido, de baixo para cima e de fora para dentro, com inclinação de 20 graus em relação aos planos transversal e sagital, para um ponto situado a 4 mm e 6,5 mm lateralmente à linha mediana, para os casos de dor no território da terceira e da primeira divisões do nervo trigêmeo, respectivamente. O controle da penetração do eletródio na estrutura nervosa foi realizado pela avaliação da impedância tecidual e sua localização confirmada mediante estimulação monopolar de baixa voltagem, com estímulos de ondas quadradas de 5 Hz, 10 Hz, 50 Hz, e 100 Hz proporcionadas por um gerador de radiofreqüência Micromar (Diadema- São Paulo). Quando a estimulação elétrica causava desconforto no local da dor referida, foram realizadas lesões por radiofreqüência, utilizando corrente de 50 ma, durante 30 segundos, com a finalidade de proporcionar coagulação tecidual. Imediatamente após a nucleotratotomia trigeminal, os doentes foram mantidos em repouso por 24 horas, sendo administrada dexametasona, na dose de 16 mg ao dia, durante os primeiros cinco dias. Para a realização da lise do TL e do CPME da medula espinal, os doentes foram operados sob A lesão do TL e do CPME e a estimulação do SNC para neuralgia pós-herpética. Teixeira MJ e cols. 20

19 Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999 anestesia geral, em decúbito ventral. Após a realização de laminectomia, foi exposta a zona de penetração, na medula espinal, das raízes correspondentes à inervação das áreas em que a dor era referida, bem como dos dermatômeros normais vizinhos, rostrais e caudais, com o emprego de microscópio cirúrgico. Lesões térmicas por radiofreqüência foram feitas por meio de introdução de um eletródio de tungstênio, com 0,7 mm de diâmetro e 2 mm de superfície de contato, dirigido com inclinação de 25 graus de fora para dentro e de trás para frente no plano transversal. O eletródio foi penetrado a 2 mm de profundidade em cada segmento e as lesões foram realizadas com corrente de 50 ma, durante 15 segundos, a cada 2 mm, na zona de penetração das raízes correspondentes aos locais em que a dor era referida e o terço proximal das raízes justapostas. Os doentes foram mantidos em repouso durante o primeiro dia pós-operatório e medicados com dexametasona na dose de 16 mg ao dia, durante os cinco primeiros dias do período pós-operatório. A estimulação elétrica percutânea da medula espinal foi realizada sob anestesia local. Através de uma agulha de anestesia peridural, um eletródio quadripolar, modelo Pisces-Quad (Medtronic Inc., Minneapolis, EUA), foi introduzido e, sob controle radioscópico, colocado sobre a dura-máter que cobre a face posterior da medula espinal. A localização do eletródio foi controlada mediante radioscopia e por meio de estimulação elétrica bipolar, realizada após conexão do eletródio com um gerador de radiofreqüência Micromar (Diadema São Paulo). Foi considerada ideal a posição do eletródio que provocasse parestesias no território em que a dor era referida, com intensidade mínima de estimulação. Os eletródios foram sepultados no tecido celular subcutâneo e exteriorizados por contra-abertura. Os doentes receberam alta no mesmo dia da operação e foram orientados a realizar estimulação elétrica, com gerador externo Neuromod (Medtronic, Minneapolis, EUA), durante uma hora, quatro vezes ao dia, com 130 Hz de freqüência e com a intensidade de voltagem mínima, suficiente para acarretar parestesias no território da dor. A intensidade do desconforto foi anotada pelos doentes durante os dias subseqüentes. Quando a estimulação medular produzisse melhora da sintomatologia, por período de pelo menos duas semanas, as conexões externas dos eletródios foram removidas e, mediante cabo, os eletródios foram conectados a um gerador de pulso Itrel-I (Medtronic Inc., Minneapolis, EUA), colocado no tecido celular subcutâneo da face anterior do tórax ou abdômen, programado para estimulações na freqüência de 130 Hz, durante o período de 64 segundos, a cada 10 minutos. A intensidade programada foi a necessária para provocar parestesias suportáveis no segmento em que a dor era referida. Se a estimulação elétrica, durante a fase de testes, não beneficiasse o doente, os eletródios eram retirados. Resultados Em nove doentes com NPH comprometendo o território de raízes espinais, foi feita estimulação elétrica da medula espinal. Seis eram do sexo masculino e a idade variou entre 51 e 75 anos (mediana de 66 anos). A duração da história variou entre 6 e 63 meses (mediana de 36 meses). As características e as localizações da dor desses doentes estão apresentadas no (Quadro 1). Todos apresentavam alodinia e hipoestesia tátil, térmica e dolorosa nas cicatrizes da lesão herpética. Dois haviam sido tratados com clonazepan e todos com carbamazepina, antidepressivo tricíclico, neuroléptico fenotiazínico e analgésicos antiinflamatórios não-hormonais. Um doente fez uso regular de medicação narcótica durante os primeiros meses após a erupção herpética. Em três, havia sido realizada rizotomia, química ou por radiofreqüência, de raízes intercostais e, em três, infiltração repetida, com anestésico, nos nervos intercostais. O resultado imediato do tratamento foi excelente em quatro doentes, bom em dois e insatisfatório em três. Durante o período de acompanhamento, que variou de 6 a 18 meses (mediana de 12 meses), um doente apresentou recidiva da dor no primeiro mês e outro, no décimo mês. Dos quatro doentes que mantiveram melhora clínica considerável, três fizeram uso eventual de medicação antidepressiva e neuroléptica. Não foram observadas complicações com esse método. Foi necessário reposicionar o eletródio em um doente, nove meses após o ato cirúrgico (Quadro 1). Em nove doentes, foi realizada lesão do TL e do CPME. Quatro eram do sexo feminino. Um era negro e os demais brancos. A idade variou entre 25 e 69 anos (mediana de 55 anos). A duração da história clínica variou entre 6 e 142 meses (mediana de 36 meses). As características e a localização da dor apresentada pelos doentes estão indicadas no quadro 2. Todos apresentavam alodinia e hipoestesia tátil, térmica e dolorosa onde havia cicatrizes da erupção herpética. Todos haviam sido tratados com carbamazepina, antidepressivo tricíclico, neuroléptico fenotiazínico e analgésicos antiinflamatórios não-hormonais. Em um, havia sido realizada rizotomia intercostal; estimulação elétrica transcutânea, em um; radioterapia da raiz afetada, em um; estimulação medular em dois; e, em outro, bloqueios anestésicos da raiz espinal comprometida. Após a lesão do TL e do CPME, ocorreu alívio total e imediato da dor em sete doentes e melhora A lesão do TL e do CPME e a estimulação do SNC para neuralgia pós-herpética. Teixeira MJ e cols. 21

20 Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999 significativa em dois. O resultado inicial foi excelente em dois doentes, bom em seis e mau em um doente, que faleceu. Ocorreu recidiva da dor, no décimo mês de acompanhamento, em um doente que havia tido resultado excelente no pós-operatório imediato. Outro doente, que teve resultado inicial bom, apresentou recidiva da dor no quarto mês de acompanhamento. Em dois doentes que tiveram resultado inicial bom, ocorreu recidiva de dor moderada, controlada parcialmente com psicotrópicos, entre o terceiro e o sexto mês de acompanhamento. Quatro doentes mantiveram dor discreta, controlada com medicação psicotrópica administrada inconstantemente, durante o período de acompanhamento. Nenhum permaneceu completamente aliviado da dor. Um doente, que havia apresentado alívio completo da dor, faleceu oito dias após a cirurgia (mau resultado). Cinco doentes tiveram discreta síndrome cordonal posterior, comprometendo o membro inferior homolateral, com caráter permanente. Em quatro, ocorreu monoparesia crural permanente homolateral à lesão. Dois doentes apresentaram retenção urinária, com duração de três a cinco dias. Em um doente, 48 horas após o procedimento cirúrgico, houve distensão abdominal e íleo paralítico, com duração de sete dias, monoparesia crural e síndrome cordonal posterior homolaterais, que regrediram parcialmente; no oitavo dia pós-operatório, ao levantar-se, apresentou desconforto respiratório súbito, falecendo imediatamente. O exame necroscópico revelou embolia pulmonar. Na medula espinal havia lesão completa do TL e das lâminas do CPME e comprometimento parcial do funículo grácil homolateral à lesão (Quadro 2). A nucleotratotomia trigeminal foi realizada em seis doentes. Imediatamente após o procedimento, dois doentes apresentaram alívio completo da dor (resultado excelente), um apresentou melhora considerável (resultado bom) e três, melhora moderada (resultado regular). Durante o período de acompanhamento, que variou entre 4 e 120 meses, dois doentes mantiveram o resultado excelente inicial, um doente manteve o resultado bom e dois permaneceram com o resultado inicial regular. Em um doente, houve recidiva da dor, seis semanas após o procedimento. Em quatro doentes ocorreu síndrome cordonal posterior discreta comprometendo o membro superior homolateral à lesão; esse quadro durou entre sete e oito dias em dois doentes e teve caráter permanente nos outros dois (Quadro 3). Nos três doentes que apresentavam preservação parcial da sensibilidade da face, surgiu analgesia homolateral, poupando as regiões perinasal e peribucal. Não foi observada diferença estatística entre a idade dos pacientes, duração da síndrome álgica, período de acompanhamento e os resultados entre os procedimentos. Discussão A NPH é uma das mais nefastas repercussões tardias da infecção do SNP pelo vírus varicela-zóster (VVZ). Segundo Abraham e Murray 1, é reconhecida desde a Grécia Antiga. A expressão herpes significa, em grego, algo que rasteja e a expressão zóster significa faixa ao redor. Pouca contribuição foi adicionada às descrições prévias das características da afecção durante a Idade Média e o Renascimento. Em 1831, Bright associou, à erupção, o acometimento segmentar dos nervos periféricos e, em 1900, Head e Campbell realizaram um dos primeiros estudos sobre a patologia da NPH 32. O VVZ causa a varicela e o herpes zóster (HZ). A identidade entre o vírus da varicela e o do HZ foi determinada através de dados epidemiológicos, aspectos clínicos, anatomopatológicos, imunológicos e pela comprovação da similaridade biofísica das cadeias dos vírus de ambas as entidades. A natureza do HZ foi estabelecida por Paschen 1, em Os herpes vírus que afetam os seres humanos compreendem o vírus do herpes-simples, o da varicela-zóster, o citomegalovírus e o Epstein-Barr. Foram descritos, em 1952, por Weller e Stoddard. É um DNA-vírus, de subfamília Herpes viridae, constituído de uma dupla espiral de DNA coberta por uma cápsula de proteína e por um envelope lipídico. A sua estrutura é complexa. Os virions têm 150 mµ de comprimento, 80 mµ a 120 mµ de diâmetro, 162 capsômeros e 80 a 100x10 6 daltons. A replicação do vírus não é muito eficiente, pois menos de 10% do DNA viral é integrado aos virions. O excesso de proteínas produzido, incluindo as não-estruturais, é responsável pelos característicos corpos de inclusão das infecções dos vírus do grupo herpes. Uma característica importante desses vírus é sua capacidade de se deslocar de uma célula para outra através da fusão da membrana viral. Isso permite a infecção de células que não tenham receptores para vírus, mesmo na presença de anticorpos, fenômeno importante para a manifestação dermatomérica das vesículas do herpes zóster. O VVZ tem codificado, pelo menos, 50 proteínas específicas, havendo pouca variação entre os vírus de diferentes cepas. Induz enzimas específicas nas células infectadas. Essas enzimas são coletivamente denominadas timidina-quinases e estão envolvidas na fosforilação das pirimidinas 43. A varicela é uma infecção comum que ocorre no período pré-escolar ou nos primeiros anos de vida escolar nos países de clima temperado, onde a soropositividade manifesta-se em quase 100% dos indivíduos adultos. Nos países tropicais e subtropicais, 20% a 50% dos adultos jovens é soro-negativa 4,5. A infecção é adquirida por via respiratória. Há replicação do vírus A lesão do TL e do CPME e a estimulação do SNC para neuralgia pós-herpética. Teixeira MJ e cols. 22

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