UTILIZAÇÃO DA CROCHETAGEM MIO- APONEURÓTICA (CMA) EM ALGIAS GENERALIZADAS E LIMITAÇÕES DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM)

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1 UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia Ana Paula Vadico da Silva Melini Luciano Vieira Natália Barros Santamaria UTILIZAÇÃO DA CROCHETAGEM MIO- APONEURÓTICA (CMA) EM ALGIAS GENERALIZADAS E LIMITAÇÕES DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM) LINS-SP 2008

2 2 ANA PAULA VADICO DA SILVA MELINI LUCIANO VIEIRA NATÁLIA BARROS SANTAMARIA UTILIZAÇÃO DA CROCHETAGEM MIO-APONEURÓTICA (CMA) EM ALGIAS GENERALIZADAS E LIMITAÇÕES DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia sob a orientação do Profº. Ms. Luis Ferreira Monteiro Neto e orientação técnica da Profª. Esp. Ana Beatriz Lima LINS-SP 2008

3 3 ANA PAULA VADICO DA SILVA MELINI LUCIANO VIEIRA NATÁLIA BARROS SANTAMARIA UTILIZAÇÃO DA CROCHETAGEM MIO-APONEURÓTICA (CMA) EM ALGIAS GENERALIZADAS E AUMENTO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM) Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de. Aprovada em: / / Banca Examinadora: Prof.(a) Orientador (a): Luis Ferreira Monteiro Neto Titulação: Mestre em Engenharia Biomédica pela UNIVAP IP&D Assinatura: 1º Prof.(a): Titulação: Assinatura: 2º Prof.(a): Titulação: Assinatura:

4 4 AGRADECIMENTO "As palavras podem te fazer sorrir, mas, só o amor pode te fazer mudar." Aristides Wanderley. À Deus, Senhor, sei que um simples obrigado não poderá explicar quanto meu coração está agradecido pelas oportunidades e conquistas que o Senhor colocou em minha vida, e é por isso meu Deus, que o meu agradecimento a Ti será todos os dias da minha vida, transmitindo aos que precisam o meu conhecimento, para que eles possam desfrutar de uma vida mais feliz sem dor, sem tristeza. Que eu possa levar a eles em sinal de minha gratidão a fé e a certeza de uma vida melhor, e de um dia estar ao seu lado meu Deus, gozando da saúde e felicidade eterna. Sou eternamente grata a Ti Senhor. Sua serva Paula. Aos meus pais... Pai e mãe, com certeza sem vocês eu não conseguiria chegar até onde cheguei, e sei que posso contar com vocês para chegar ainda mais longe. Lembra mãe, quando eu dizia que queria estudar fora, sair de Castilho? Risos. Parece até brincadeira, mas eu consegui, e foi com a sua força que estou aqui hoje, você me ensinou a cozinhar, passar, lavar, limpar a casa, pintar, me ensinou a sobreviver, porque com as coisas que eu aprendi com você eu posso conquistar meus ideais; me ensinou também que as vezes precisamos abrir mão de coisas que gostamos para que outras coisas boas aconteçam em nossas vidas. Meu muito obrigada a você minha mãe, honrarei o seu ventre a cada dia, com o melhor de mim, no meu trabalho, no meu lar, na minha família. Sei que a cada dia você estará presente, ainda que esteja longe, porque em mim, há muito de você, com sua força, sua vitalidade. Te amo. Pai, na minha vida, você foi muito importante, tanto pra mim, como para o meu irmão, quando tudo estava bem você fazia o seu melhor para nossa família, quando as coisas estavam ruins, você dava um jeitinho e conseguia colocar as coisas nos trilhos novamente, sem reclamar. Pai, sei que em mim tem muito de você, porque quando as coisas estão boas, eu dou o meu melhor, e quando estão ruins, respiro fundo, penso em você e sigo em frente, pois sei que essa seria a sua escolha, seguir em frente por mais que as coisas pareçam conspirar contra nós eu continuarei tentando até o fim, ata alcançar meus sonhos. Sei que você queria ter me dado mais, mas o que você me deu pai, foi mais do que tudo que alguém podia me dar, você me deu força e coragem para lutar. Te amo pai, você é o melhor pai do mundo. Pai, você foi meu herói meu bandido, hoje é mais muito mais que um amigo. Nem você nem ninguém tá sozinho, você faz parte desse caminho, que hoje eu sigo em paz Fábio Jr. Sua filha Paula!!! Ao meu queridíssimo irmão, Tito Tito, consegui! Esta é a realização de um sonho, te agradeço pelos momentos que vc me deu força, você é tudo pra mim meu irmão, te amo muito, quero que vc possa sentir daqui alguns anos esse sentimento de vitória! Que Deus te abençoe! Ao meu noivo: Amor, quantas vezes eu quis desistir, e você me deu a mão me incentivando a continuar. Quantas vezes me senti fraca e você me deu muita força. Quantas vezes chorei no seu ombro com medo de não conseguir e vc enxugou minhas lágrimas, me fez chacoalhar a poeira, dar a volta por cima e me deu ânimo me dizendo que eu era capaz de vencer. É meu amor, EU VENCI!!! Consegui chegar lá! E com você e sei que vou muito mais longe. Obrigada por me entender, por me incentivar, por me dar a mão e por nunca me deixar desistir, mesmo nas horas mais difíceis. Eu te amo para sempre! "Se um dia tiver que escolher entre o mundo e o amor... Lembre-se se escolher o mundo ficará sem o amor, mas se escolher o amor com ele você conquistará o mundo." Albert Einstein. Sua Noiva Paula!!! Aos meus Avós: José, Ercília, Antônio e Vitória, vocês um dia sonharam comigo. E me amaram antes que eu nascesse. Se alegraram com minha chegada ao mundo como alguém que recebe um presente muito desejado. Acompanharam meu crescimento e muitas vezes renunciaram aos seus sonhos para que os meus se realizassem. Vocês são exemplos da fé e esperança e me dão muita força e coragem para vencer na vida. Meu muito obrigado a vocês, por que me entenderam, quando eu mesma não me entendia, me incentivaram sempre a correr atrás de meus sonhos. E por causa de vocês, sou o que sou hoje, sou lutadora, sou vencedora. Sou meu sonho realizado. Ao meu Orientador, Prof. Luís "Nosso agradecimento por repartir seus conhecimentos, colocando em nossas mãos as ferramentas com asas, com as quais abriremos novos horizontes, rumo à satisfação plena dos ideais humanos e profissionais." Agradeço de coração, Lula, não só pela ajuda e dedicação que vc nos passou durante esse trabalho, mas pelos 4 anos que passou conosco nas horas boas e ruins, pela sua dedicação e amos à Fisioterapia, levo vc como um exemplo pra toda a minha vida. Obrigada por tudo!!! Desejo a você tudo de bom que a vida possa oferecer!

5 5 Aos meus queridos amigos de turma... Dedico a vocês este trabalho, como se fizesse um brinde... um brinde ás nossas conquistas, ás nossas derrotas - pois com estas, aprendemos a crescer, a nos lapidar, tirar o que podia ter de ruim em nós e deixar o que é bom. Brindo também a nossa amizade que persistiu a 4 anos de estudos, felicidades, tristezas, ganhos e perdas. Que ainda persiste apesar das armadilhas que aparecem todos os dias, apesar da distância, do esquecimento. Aline Vó, Bruna Loka, Bruna Jatobá, Tainá PE, Mê LDM, Jacke de caucutá, Gabuxa, Muvis PGL, Mariane rica, Simone árvore, Naty Nemo, Thais AdM, Raphinha passamos por bons bocados... Galera, Amo Vocês!!! Vocês ficarão pra sempre no meu coração! Mas o problema é que a chuva tá caindo! E nunca esqueçam: ELAS BALANÇAM MAS NÃO PÁRAM!!! Bjo enorme! Paula CG. Agradeço: Aos meus pais: Sandra e Rodolpho Dedico a vocês este trabalho, pois vocês fizeram e fazem tudo por mim, sempre me deram o melhor, e ainda que eu desse o melhor de mim, pelo resto da minha vida, seria pouco para retribuir. Agradeço pela excelente educação e base que tive desde pequena, pela confiança, respeito e carinho que sempre demonstraram por mim. Mais um obstáculo da minha vida foi ultrapassado e isso não seria possível sem que vocês, pessoas essenciais na minha vida, estivessem ao meu lado, dando força e incentivo para conquistar meus objetivos. Mãe, agradeço pela dedicação, carinho, por me aconselhar quando preciso e por estar sempre presente na minha vida. Pai, sou grata por ter me proporcionado um estudo e reconheço todo o seu esforço para que isso fosse possível. Quero que saiba que me espelho em você a cada novo passo da minha vida. Amo muito vocês!!! A minha tia: Regina A distância nunca foi empecilho para a nossa convivência, alem de fazer parte da minha família é considerada também uma grande amiga. Minha admiração por você cresce a cada dia. Obrigado por me agüentar por esses quatro anos de faculdade na tua casa. Por ser sempre tão prestativa e carinhosa comigo. Adoro você, Rê!!! Ao meu namorado: João Eduardo (Duuh) Sou grata por estar ao meu lado, mesmo nos momentos mais difíceis da minha vida, por sempre me aconselhar, pelo carinho, paciência e dedicação que tem comigo. Por ser não somente o meu namorado, como também meu amigo. Você me faz querer ser sempre uma pessoa melhor. Obrigado por existir na minha vida. Te amo muito, Duuh!!! Aos meus amigos e colegas de faculdade Agradeço por se tornarem minha 2ª família, pelos gestos de carinho, fraternidade e amizade. Pelos momentos que passamos juntos, sejam eles bons ou nem tanto, todos ficaram pra sempre na memória. Obrigada por fazerem parte da minha historia. Galerinha, não esquecerei de vocês!!! Bjuu da Naty =)

6 6 Agradeço: A Deus: Agradeço primeiro a Deus, por sempre iluminar meu caminho e guiar meus passos, nesta difícil jornada que enfrentei e nas que ainda vou enfrentar. Ao meu namorado Eduardo: Du, nem sei como agradecer tudo que você fez e faz pra mim e por mim, você é com certeza minha metade, quantas vezes me debulhei em prantos e você com toda sua paciência me acalmava e me dizia palavras de sabedoria, me acalmando e consolando. Agradeço a Deus por esse amor, pois você é tudo que eu queria e quero!!!! AMO VOCÊ Morzim...(rsss) A minha Irmã Ana Paula: Maninha o simples fato de você existir na minha vida, já motivo suficiente para que eu lhe agradeça a cada dia que esteve ao meu lado, me dando força e me emprestando seus acessórios...rss! TI AMO INCONDICIONALMENTE!!!! Amigos: Agradeço a todas as pessoas que nesses quatro anos buscaram em mim e me proporcionaram muita força, pessoas estas que me aceitaram tal como sou, dividindo sonhos, experiências de vida, momentos de alegria, de tristeza, de ansiedade. Dentre essas pessoas, tem uma pessoinha que foi peça fundamental na minha vida durante esses anos, é a Renata Ramos (Rê), esta sim posso chamar de amiga, irmã, companheira. Adoro todas!!!!!! Parceiras: Paula e Naty foi muito bom ter vocês como parceiras neste trabalho, pois fez valer a pena desenvolvê-lo. Obrigada por terem se empenhado para que este desse certo. Valeu!!! ADORO VOCÊS... Obs: Ahhhh...foi bom morar com você Paula, nossas conversas noite afora, sobre assuntos interessantes (rss), dividindo nossos problemas e nossas soluções também... Adoro Você!!!!!!! Prof. Luis (LULA): Obrigada por ter nos oferecido uma orientação digna e por dividir conosco um pouquinho de sua complexa sabedoria!!!! Dedico este trabalho...

7 7 Aos meus pais : Alcidio e Silvana Se não fosse por esses dois heróis eu nem sei o que teria sido de mim, estes deram tudo de si para que mais um sonho meu se tornasse real, perderam muitas noites de sono por estarem preocupados comigo, me deram educação, me ensinaram o valor da dignidade, mostraram que da para deixar o orgulho de lado para novas conquistas, me deram força para sempre continuar minha caminhada nesta vida cheia de obstáculos, ensinaram-me que com humildade se pode ganhar até o mundo, basta querer...pai e Mãe, eu poderia passar o resto da minha vida aqui só falando de suas infinitas qualidades, mas não posso fazê-lo, então apenas lhes digo que o melhor da minha vida é saber que os tenho como meus pais, meus heróis. AMO VOCÊS!!!!!!!!!!!!!!!!! "Não importa o tamanho da montanha, ela não pode tapar o sol." Beijos a todos Mê

8 8 RESUMO A Terapia Manual proporciona um tratamento completo, seguro, eficaz e em curto tempo de duração, através de inúmeras técnicas que permitem maior flexibilidade no tratamento de um grande número de patologias. A Crochetagem Mio-Aponeurótica, também sendo uma técnica manipulativa, foi utilizada neste trabalho com a finalidade de comprovar os seus efeitos em algias musculares e déficits de ADM; baseada na utilização de ganchos de tamanhos diferenciados, que permitem chegar a pequenas dimensões que seriam dificilmente palpáveis utilizando somente as mãos para promover a fibrólise nas áreas de aderência tecidual, reduzindo desse modo o quadro álgico e o déficit de ADM. Quando o paciente refere uma dor local especifica, o terapeuta faz uma busca palpatória manual pelas regiões afastadas, tanto proximais como distais ao foco doloroso, o que permite ao terapeuta localizar as áreas que estão correlacionadas com a área lesada, evitando o aumento da dor e o efeito rebote. A técnica é aplicada de forma suave, sem presença de força evitando dor e lesões no paciente. Está indicada para dores de origem traumáticas e inflamações do sistema músculo-esquelético em geral, inclusive aderências de origem cicatricial; além de apresentar um baixo número de contra-indicações, que se resumem em afecções dermatológicas. A mesma tem vantagens como o baixo custo, simples aplicabilidade e fácil deslocamento do material a ser empregado. Acaba-se por concluir que houve uma melhora significativa do quadro álgico e da limitação de ADM, possibilitando ao paciente executar novamente os movimentos funcionais, permitindo assim o retorno rápido às suas atividades de vida diária. Palavras-Chave: Crochetagem Mio-Aponeurótica. Terapia Manual. Fibrólise. Fisioterapia.

9 9 ABSTRACT The Manual Therapy provides a complete, safe and effective treatment in a short time, throught severa techniques that allow higher flexibility in the treatment of a great number of pathologies. The Mio-Aponeurotic Crochet Technique, being also a manipulative one, was used in this work in order to prove the its effects in muscular pain and deficit of ADM, based in the utilization of differentiated size hooks that which permit to reach short dimensions that would be hardly palpable using just the hands to promote the inaddiction fibrose in the tissue adherence areas, reducing this way the pain intensification and the deficit of ADM. When the patient refers to a specific local pain, the therapist makes a manual palpable search through the distant regions, the proximals as well as the distal ones to the painful focus which allows the therapist to localize the areas that are correlated with the injured area, avoiding the pain increase and the bounce effect. The technique is applied in a mild way, without the presence of force avoiding pain and injuries for the patient. It s indicated for traumatic pains and inflammations of the muscleskeletal system in general, including healing adherences; besides presenting a low number of counterindications which consist of dematological diseases. This technique has advantages like the low cost, simple applicability and easy dislocation of the material to be used. In conclusion, there was a meaningful improvement of the pain intensification and the limitation of ADM, making possible to the patient accomplish again the functional movements, permitting this way the fast return to his daily activities. Keywords: Mio-Aponeurotic Crochet Technique. Manual Therapy. Inaddiction Fibrose. Physiotherapy.

10 10 LISTA DE FIGURAS Figura 1- Tipos de crochês utilizados na técnica de CMA...27 Figura 2- Manipulação da Cervical...29 Figura 3- Manipulação do Ombro...30 Figura 4- Manipulação do Braço...31 Figura 5- Manipulação do Antebraço...31 Figura 6- Manipulação da Mão...32 Figura 7- Manipulação da Coxa...32 Figura 8- Manipulação do Joelho...33 Figura 9- Manipulação da Perna...34 Figura 10- Manipulação do Pé...34 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Valores das medias (x) relativo à variação da dor por sessão...41 Tabela 2: Valores das medias do aumento de ADM relativo às sessões...41 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM Amplitude de Movimento CMA Crochetagem Mio-Aponeurótica DD Decúbito Dorsal DL Decúbito Lateral DLD Decúbito Lateral Direito DLE Decúbito Lateral Esquerdo DV Decúbito Ventral M músculo MM músculos RPG Reeducação Postural Global

11 11 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CONCEITOS PRELIMINARES 1.1 Terapia Manual CMA Conceito Histórico Efeitos da CMA Efeito Mecânico Efeito Circulatório Efeito Reflexo Descrição do Material Descrição do Método Palpação Digital Palpação Instrumental Fibrólise Raspagem Indicações Contra-indicações Alterações Musculares Alongamento Flexibilidade Aderência O EXPERIMENTO 2.1 Casuística e Métodos Condições ambientais Sujeitos...26

12 Material Testes Procedimentos Crochetagem da Coluna Cervical Crochetagem do Membro Superior Ombro Braço Antebraço Mão Crochetagem do Membro Inferior Coxa Joelho Perna Pé Resultados Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Discussão Conclusão...45 REFERÊNCIAS...46 APÊNDICES...49

13 13 INTRODUÇÃO De acordo com os autores Kisner; Colby (2005) a flexibilidade é essencial para um bom condicionamento sendo específica para cada articulação ou movimento. Ela é caracterizada por movimentos voluntários em sua Amplitude de Movimento (ADM) máxima sem causar lesões, esses movimentos geralmente sofrem influências de músculos ou articulações vizinhas. Os termos mobilidade e flexibilidade podem ser usados como a capacidade de uma estrutura ou segmento corporal de moverem-se ou serem movidos permitindo que ocorra a ADM. Determinada pelo comprimento do músculo juntamente com a integridade articular e a extensibilidade dos tecidos moles periarticulares; ela é afetada pela artrocinemática da articulação em movimento e a habilidade dos tecidos conjuntivos periarticulares de se deformarem (KISNER; COLBY, 2005). A flexibilidade depende do grau em que uma articulação pode ser movida por uma contração muscular e da quantidade de resistência tecidual encontrada durante o movimento ativo. (KISNER; COLBY, 2005) Em algumas regiões do corpo, a formação ou desenvolvimento em excesso de tecido conjuntivo ocorre em conseqüência de uma inflamação ou intervenção cirúrgica, que pode desenvolver a aderência. Este tecido consiste em pele, fáscia muscular, ligamentos, tendões e cápsulas articulares. Aderências são formadas por fibroses geradas entre ossos, músculos e planos fasciais, devido à má organização do tecido conjuntivo; geralmente de origem cicatricial, biomecânica ou metabólica ocasionando excesso de líquido residual. Estas restringem a elasticidade normal e o deslizamento das estruturas envolvidas, tornando o local doloroso à movimentação. (DANTAS, 2005; KISNER; COLBY, 2005) A fisioterapia constitui-se de vários métodos e atos, que promovem ações terapêuticas ou preventivas, sobre tecidos musculares, ósseos, nervosos e conjuntivos. Dentre esses está a Terapia Manual, cuja utilização das mãos pode promover a cura através da aplicação de múltiplas manobras

14 14 nos tecidos, articulações e todo aparelho locomotor. Fundamentado em um diagnóstico exato e preciso. (SOUZA, 2002) As técnicas manuais podem ser aplicadas com a cooperação ativa do paciente ou ser totalmente passiva. Grande parte do movimento manipulativo é aplicada de maneira suave e sem presença de força, evitando dor e lesões no paciente. Manipulações são mobilizações passivas forçadas, que permitem movimentos articulares ao seu possível limite de ADM. Se este limite for ultrapassado durante o ato manipulativo, poderão ocorrer desordens estruturais. Segundo Souza (2002), a terapia manual através da gama de técnicas e a compreensão de sua base fisiológica, permite maior flexibilidade no tratamento de um grande número de doenças [...], esta prática tem o intuito de estimular o quadro clínico do paciente a uma resposta fisiológica do corpo. A prática clínica da terapia manual baseada em conhecimentos científicos e avaliações diagnósticas precisas, pode promover o tratamento dos sistemas neuro-musculo-esquelético, nas condições que os afetam influenciando no reparo local, na recuperação funcional neuromuscular e até no comportamento do paciente; de diferentes formas. Indica-se a terapia manual nos casos de readequação em déficits que podem ser conseqüência ou causa da lesão nos tecidos conjuntivos. Criada por Kurt Ekman, a Crochetagem Mio-Aponeurótica (CMA) é uma técnica da terapia manual que permite chegar a pequenas dimensões que seriam dificilmente palpáveis utilizando somente as mãos. (VARGAS, 2003) Segundo Vargas (2003), também chamada de diafibrólise percutânea, esta técnica consiste em um tratamento externo indolor praticado através de instrumentos semelhantes às agulhas de crochets. Trabalhando na quebra de aderências e fibroses entre os planos de deslizamento de músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a mobilidade e a função através do conhecimento em anatomia palpatória e aplicação dos crochets sobre a pele. Os crochets permitem um melhor acesso às estruturas patológicas é uma técnica analgésica que promove aumento da ADM, ativando efeitos antiinflamatórios ligamentares e tendinosos. (CAPELUP; BOONE, 2007) É indicada para dores de origem traumática e inflamações do sistema

15 15 músculo-esquelético em geral, limitação da amplitude articular por fibrose cicatricial, traumática ou cirúrgica, doenças inflamatórias como tendinite, periartrite, periostite e lombalgias; a maior vantagem da técnica consiste em apresentar resultados de forma rápida. O presente trabalho tem como objetivo geral, verificar os efeitos do CMA nas algias musculares e déficits de ADM. E como objetivos específicos, descrever a técnica do CMA, descrever os instrumentais utilizados e apresentar os resultados encontrados entre os pacientes. Durante a pesquisa exploratória surgiu o questionamento: O uso da técnica de CMA possibilitará respostas favoráveis na ADM e no processo álgico? A priori, construiu-se a seguinte hipótese: que o uso da técnica de CMA possibilita respostas favoráveis na ADM e processo álgico.

16 16 1 CONCEITOS PRELIMINARES 1.1 Terapia Manual O conhecimento dos princípios de terapia manual pelos fisioterapeutas tem grande importância para lidar com as disfunções neuro-músculoesquelético, influenciando no reparo local, na recuperação funcional neuromuscular e até no comportamento do paciente, de diferentes formas. Cassar (2001) descreve que vindo do grego therapeutikos, a palavra terapêutico está relacionada a tratamento ou cura de um distúrbio ou doença, tal qual a massagem que também provém do grego masso está relacionada com o ato de amassar. A massagem é uma técnica mencionada na literatura desde tempos préhistóricos, de origens na China, Japão, Grécia e Roma, tendo como referência mais antiga o texto médico chinês Nei Ching, escrito a 1500 a.c. De acordo com Souza (2002), a primeira escola de terapia manual foi criada por Andrew Tailor Still em 1892, que passou a aplicar as técnicas de manipulação após ter abandonado a medicina tradicional. Apesar de profissionais médicos terem desenvolvido a terapia manual, hoje ela faz parte da formação do fisioterapeuta. Esta utiliza as mãos para promover a cura, através de vários métodos aplicados no aparelho locomotor, tecidos e articulações, estimulando o quadro clínico do paciente em uma resposta fisiológica do mesmo, enfatizado num diagnóstico exato e preciso. Ainda conforme Souza: A primeira publicação em relação à terapia manual foi escrita em latim pelo Frei Moulton que era da ordem de Santo Agostinho. No século XVII na Inglaterra, John Turner revisou as publicações de Frei Moulton e difundiu as técnicas de manipulação baseadas em experiências empíricas praticadas pelos Bone Setters. (SOUZA, 2002 p. 18) No Brasil, abordagens terapêuticas como, por exemplo, a Reeducação Postural Global (RPG) denominadas terapias corporais, teve início na década de 80, e estavam relacionadas a disfunções musculoesqueléticas.

17 17 Robert Elvey é o responsável pelo aprimoramento na avaliação da mobilidade neural na Austrália Ocidental, enquanto David Butler, Michael Seracklok e Helen Slauter na Austrália do Sul, estimulam a abordagem da neurofisiologia da terapia manual. Tais abordagens tiveram início de antigas práticas de recolocações ósseas, das técnicas de osteopatia e quiropatia e de técnicas individuais. Devido aos vários tipos pensamentos, hoje é reconhecido que a avaliação e uma prática melhor evidenciada são de suma importância para resultados precisos aos pacientes. Para Cassar (2001), o relaxamento talvez seja o efeito mais associado com a terapia manual, que em 1800 a.c. era usada para perda de peso, redução de sono, combate à fadiga e o próprio relaxamento pelos Hindus. As técnicas manuais podem ser aplicadas com a cooperação ativa do paciente ou ser totalmente passiva. Grande parte do movimento manipulativo é aplicada de maneira suave e sem presença de força, evitando dor e lesões no paciente. Tal suavidade de aplicação permite ajustes nas manobras de acordo com o conforto relatado pelos pacientes ao decorrer das manipulações realizadas pelo terapeuta. A posição ideal para a realização da terapia manual é a de repouso, pois esta tem mínima chance de agravar os sintomas do paciente, devido ao baixo impacto entre as estruturas. (LADEIRA, 2008) O fisioterapeuta especialista que atua através das técnicas manuais, faz uma combinação entre seus conhecimentos científicos que lhe dão a habilidade na avaliação, precisão no diagnóstico e no tratamento a ser executado, com a prática clínica manual. Este deve realizar seu trabalho com fontes fidedignas, para que a terapia manual torne-se cada vez mais eficaz no sistema de saúde. A terapia manual através da gama de técnicas e a compreensão de sua base fisiológica permite maior flexibilidade no tratamento de um grande número de doenças. (SOUZA, 2002 p.16) Segundo Lederman (2001), a dor geralmente indica início e término do tratamento, na terapia manual o objetivo é de eliminar a afecção do paciente, mas muitas vezes o alívio da dor ocorre antes; entretanto não é sinônimo de um tratamento completo, pois as técnicas manipulativas não tratam exatamente

18 18 as dores. O terapeuta deve ter em mente que muitas dores não são de origem mecânica. Faz parte do objetivo da terapia manual realizar reeducação funcional de desequilíbrios estáticos compensados nas cadeias musculares, que resultam em encurtamentos musculares, que só melhoram ou desaparecem com tratamento localizado. (SOUZA, 2002) Ainda de acordo com Souza (2002), deve-se levar em consideração para o tratamento completo da dor, fatores como elementos psicossociais, emocionais e do ambiente físico do paciente. 1.2 CMA Conceito Segundo Kiffer (2004), é uma técnica manipulativa também conhecida como Diafibrólise Percutânea, utilizada no tratamento de processos álgicos do aparelho locomotor, através da remoção das aderências e destruição dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos ou mio-aponeuróticos com o auxílio de ganchos colocados sobre o tecido e mobilizando-o. Funciona como complemento de outras terapias usadas na Fisioterapia, esta técnica trabalha conjuntos musculares através do conhecimento da anatomia palpatória associada à colocação dos ganchos sobre o tecido, consiste em um tratamento externo e indolor visando à quebra de aderências ou fibrólises do sistema músculo-esquelético. Para Nascimento et al [s.d], indicada em qualquer afecção osteomioarticular que apresente formação de aderências ou fibrose, assim como as neuralgias, em especial as causadas por alterações miofasciais as quais necessitam que as aderências sejam rompidas, onde a CMA seja capaz de remover corpúsculos irritativos após reação inflamatória nos tecidos conjuntivo e muscular.

19 19 Baseada na utilização de ganchos, esta técnica tem como princípio, a quebra de aderências do sistema músculo-esquelético, com o objetivo de romper pontos de fibrose, ocasionados pelo acúmulo de cristais de oxalato de cálcio na aponeurose, o que causa irritação. (CAPELUP; BOONE, 2007) A finalidade da CMA é a fibrólise das aderências do tecido de sustentação situada entre as fascias, tendões, ligamentos e ossos Histórico Segundo Jordão (2004), a técnica foi fundada pelo fisioterapeuta sueco Kurt Eckman, que foi colaborador do Dr. James Cyriax na Inglaterra, durante anos após a Segunda Guerra Mundial. Frustrado pelos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, desenvolveu progressivamente uma série de ganchos e uma técnica de trabalho especifica para eles. Eckman tornou-se conhecido depois de tratamentos com sucesso de processos álgicos do nervo de Arnold, de epicondilites e tendinites de calcâneo. Nos anos 70, Eckman ensinou seu método para vários colegas, entre eles Duby e Burnotte. Estes perpetuaram o ensino de Eckman, dando-lhe uma abordagem menos sintomática, uma vez que Eckman em 1972 tinha uma abordagem direta e agressiva, portanto dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo sua técnica. O Dr. P. Duby juntamente com o Dr. J. Burnotte inspiraram-se no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia e assim desenvolveram uma abordagem mais suave, através da diafibrólise percutânea Efeitos da CMA Vargas et al (2002) menciona que esta técnica atua sobre as restrições de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou bloqueios funcionais, o que causa respostas vegetativas e estimula a

20 20 circulação linfática e sangüínea, melhorando o deslizamento das fascias. Pois é possível quebrar as fibroses e aderências originadas por cristais de oxalato de cálcio, de origem cicatricial traumática ou cirúrgica, que estão concentrados entre os planos profundos de deslizamento de músculos, tendões, ligamentos e nervos devolvendo o movimento livre entre os tecidos, que causavam além de irritação, limitação da amplitude articular, devolvendo a função. Segundo Jorge et al [s.d], a crochetagem ativa a produção de fibroblastos criando uma resposta inflamatória estimulante da imunorreparação, aumenta a circulação sangüínea e linfática, o rubor cutâneo sugere uma reação histamínica. Além disso, melhora a mobilidade ao tecido, promove o alívio do quadro álgico e devolve as funções acometidas Entre os efeitos básicos da Crochetagem Mio-Aponeurótica, estão à ação mecânica, o efeito circulatório e o efeito reflexo Efeito Mecânico A Crochetagem Mio-Aponeurótica age nas aderências fibrosas que estão limitando o movimento entre os tecidos, nos hematomas e cicatrizes onde há produção progressiva de aderências entre os planos de deslizamento, age também próximo as articulações onde geralmente há estase sangüínea e corpúsculos fibrosos, ocasionados por depósitos úricos ou de cálcio, nas proeminências ou deslocamentos periósteos, segundo Jordão (2004) Efeito Circulatório Para Rocha (2005), a observação clínica de sua ação parece demonstrar um aumento da circulação sangüínea e provavelmente da circulação linfática e uma reação histamínica (hiperemia profunda) é sugerida pelo rubor cutâneo durante a sessão de crochetagem Efeito Reflexo

21 21 Segundo Jordão (2004), a presença do efeito reflexo é sugerida pela rapidez da quebra de aderência; principalmente durante a crochetagem ao nível dos trigger points (pontos gatilho); que promove uma inibição do prémotoneurônio, que induz a menor descarga motora e um conseqüente relaxamento muscular Descrição do Material Segundo Kiffer (2004), o Dr. Ekman testou vários materiais disponíveis para confeccionar os ganchos, tais como a madeira, ossos, entre outros. O aço foi o material mais adequado para atender as necessidades da sua técnica. Cada gancho possui uma curvatura diferente, o que lhes permite um bom contato com os acidentes anatômicos que estão entre as estruturas a serem tratadas. A curvatura do gancho se continua em uma espátula, deste modo, a irritação cutânea produzida pelo instrumento é reduzida. A espátula apresenta uma superfície externa convexa e uma superfície interna plana, o que cria entre as duas superfícies um bordo em bisel desgastado. Isso melhora a interposição da espátula com os planos tissulares profundos, que são inacessíveis pelos dedos dos terapeutas e permite a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos, em uma manipulação efetiva Descrição do Método Kiffer (2004), afirma que o tratamento é baseado em uma abordagem do tipo centrípeta, iniciada de fora para dentro dos tecidos. Quando o paciente refere uma dor local especifica, o terapeuta faz uma busca palpatória manual pelas regiões afastadas, tanto proximais como distais ao foco doloroso. Esta busca permite ao terapeuta localizar as áreas que estão correlacionadas com a área lesada, assim o tratamento não será apenas sintomático, o aumento da dor é evitado e o efeito rebote não ocorrerá.

22 22 Segundo Jorge et al [s.d] esta técnica é composta pelas seguintes fases: Palpação Digital, Palpação Instrumental, Fibrólise e Raspagem Palpação Digital Permite-nos, através do amassamento digital, localizar e delimitar grosseiramente a área anatômica que apresenta cordões fibrosos e que deverá ser tratada, segundo Kiffer (2004) Palpação Instrumental Para Kiffer (2004), a palpação instrumental é a segunda fase, realizada com o gancho e o dedo indicador do terapeuta que deve estar perpendicular às fibras conjuntivas aderidas ou os corpúsculos fibrosos a serem tratados. Com o gancho na mão direita, o mesmo é posicionado imediatamente ao lado do dedo indicador da mão esquerda do terapeuta. A mão palpatória manipula os tecidos moles criando um efeito em onda, onde o polegar da mesma, busca colocar esta onda dentro da área côncava do gancho. A penetração e a busca palpatória são realizadas em movimentos ântero-posteriores e lentos. Durante esta fase, os movimentos da mão palpatória precedem aos movimentos da mão com o gancho, permitindo reduzir a solicitação dos tecidos e controlando melhor à ação do gancho. Para Rocha (2005), com a palpação instrumental têm-se impressão de uma resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem do gancho em uma área com um corpúsculo fibroso, por outro lado, quando uma aderência é encontrada, ocorre uma resistência seguida de uma parada brusca. Este tipo de impressão só é percebido quando o gancho está em movimento. Sensações estas, opostas àquelas encontradas em tecidos saudáveis Fibrólise

23 23 A fibrólise consiste na quebra do tecido fibrótico manualmente com o gancho, ocorre ao final do movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão que possui o gancho, realizada para alongar ou romper as fibras conjuntivas que formam a aderência ou deslocar ou achatar o corpúsculo fibroso. Com este movimento haverá um cisalhamento, uma abertura, que é visualizada como um atraso breve entre o indicador da mão palpatória e o gancho, segundo Kiffer (2004) Raspagem E finalmente a raspagem perióstea que, baseada na raspagem superficial das proeminências ósseas e tecidos, com a ajuda do gancho, promove um descolamento das áreas de inserção de ligamentos ou tendões no periósteo, através da mobilização manual do periósteo segundo Jorge et al [s.d] Indicações Segundo Jordão (2004), a técnica é indicada para qualquer patologia articular, músculo-tendinosa ou ligamentosa que contenha uma fibrose ou formação de aderência; processos álgicos inflamatórios ou não-inflamatórios; neuralgias originadas por irritação mecânica dos nervos periféricos; aderências causadas por traumas que levam a um derrame tecidual; aderências consecutivas a fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica; síndromes tróficas dos membros e outras alterações tráumato-ortopédicas. Como exemplo occipitalgia do nervo de Arnold, cervicalgia, torcicolos, nevralgia cervico-braquial, nevralgias intercostais, ciatalgia, síndrome do túnel do carpo, lombalgia, lombociatalgia, pubalgias, tendinites, mialgias, miosites, epicondilites, periartrites, contraturas musculares, hérnias de disco, fibromialgia, esporão de calcâneo, fasceíte plantar, capsulite adesiva, bursite, cicatrizes e hematomas.

24 Contra-indicações Esta técnica é contra-indicada em todas as afecções dermatológicas, principalmente àquelas que causem fragilidade cutânea como, processos inflamatórios agudos (hiperalgias insuportáveis), feridas abertas, cicatrizes recentes, pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses (eczema, psoríase), idosos com a pele demasiadamente fina, ou fragilidade capilar sangüínea, tais como varizes venosas, adenomas, uso de anticoagulante, reações hiperhistamínicas. Contra-indicada também quando o terapeuta é agressivo ou não acostumado com o método ou ainda que desconheça a anatomia palpatória, fobia, rejeição ao tratamento, segundo Jordão (2004). 1.3 Alterações Musculares Segundo Kisner; Colby (2005), qualquer fator que comprometa a mobilidade, que cause restrições dos tecidos moles, pode também comprometer o desempenho muscular. Esse comprometimento pode levar a limitações e incapacidades funcionais na vida de uma pessoa Alongamento Assim como os exercícios de força e resistência à fadiga são intervenções essenciais para melhorar o desempenho muscular comprometido ou prevenir lesões, quando a mobilidade limitada afeta adversamente a função e aumenta o risco de lesão, exercícios de alongamento tornam-se essenciais para uma intervenção individualizada ou dos programas de preparo físico. Alongamento é um termo geral utilizado para descrever qualquer manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles (KISNER; COLBY, 2005).

25 25 Há uma melhora da amplitude de movimento por meio do alongamento (aumento do comprimento) de estruturas que tiveram encurtamento adaptativo e tornaram-se hipomóveis com o tempo. Com o alongamento regular, têm-se como benefícios a redução das tensões musculares e indução do corpo ao relaxamento, prevenção de lesões como as distensões musculares e entorses, uma melhor apresentação da postura e esquema corporal, circulação ativada, redução de ansiedade, estresse e fadiga, melhora o nível de atenção e prevenção de processos álgicos. (SOUZA; SANTOS; GAGLIA, 2005) Flexibilidade Flexibilidade é a habilidade de mover uma ou várias articulações de modo suave e confortável por meio de ADM irrestrita e sem dor. Determinada pelo comprimento do músculo junto com a integridade articular e extensibilidade dos tecidos moles periarticulares. O grau de extensão das unidades musculotendíneas que cruzam uma articulação baseia-se em sua habilidade de relaxar e ceder a uma força de alongamento. (KISNER; COLBY, 2005) Para Dantas (2005), uma boa flexibilidade permite a realização de arcos articulares mais amplos, possibilita a execução de movimentos e gestos desportivos. Relaciona-se, principalmente, com a maleabilidade da pele e elasticidade muscular, que são influenciados por diversos fatores como a idade, pois quanto mais idade uma pessoa adquire, menor sua flexibilidade, sendo que os tendões e fascias musculares são mais susceptíveis de se espessarem devido ao envelhecimento e falta de exercício. O estado do condicionamento físico de uma pessoa também interfere em sua flexibilidade, a elasticidade do tecido muscular e do tecido conjuntivo é reduzida pela inatividade. Este fenômeno pode ser observado quando ocorre uma inatividade total, como a decorrente do engessamento de um membro Aderência

26 26 De acordo com Kisner; Colby (2005), durante a imobilização, após trauma ou como uma complicação cirúrgica, as fibras de colágeno se aderem ás estruturas ao redor, restringindo a elasticidade normal e o deslizamento das estruturas envolvidas. Para Lederman (2001), aderências são depósitos anormais de tecido conjuntivo entre duas superfícies deslizantes, como os tendões e suas bainhas ou dobras capsulares, como ocorre na capsulite adesiva. Alterações fibróticas no tecido conjuntivo do músculo e estruturas periarticulares podem causar a aderência desses tecidos, e a longo prazo desenvolver uma contratura fibrótica. Embora seja possível alongar uma contratura fibrótica e conseqüentemente aumentar a ADM, em geral é muito difícil restabelecer o comprimento tecidual ideal. Ocorre uma perda da mobilidade dos tecidos moles, que é revertida apenas por intervenções cirúrgicas quando o tecido muscular e o conjuntivo são substituídos por grandes quantidades de aderências fibróticas e tecidos cicatriciais relativamente não extensíveis ou até por osso heterotópico. (KISNER; COLBY, 2005) 2 O EXPERIMENTO 2.1 Casuística e Métodos Condições Ambientais O trabalho foi realizado no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco, situado na R: 9 de julho, n 1010 Centro, no municíp io de Lins-SP, no período de Fevereiro à Outubro de Sujeitos

27 27 Após a aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) Unisalesiano, Protocolo nº 99 e apresentação do termo de consentimento a presente pesquisa foi composta por 11 indivíduos de ambos os sexos com idade entre 20 e 70 anos, todos apresentando algia e déficit de ADM Material Os materiais utilizados na pesquisa são os seguintes: Goniômetro; Questionário de coleta clínica; Maca; Questionário de avaliação clínica e dor; 4 crochets de tamanhos diferentes que se adequam às variadas áreas do corpo. Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 1-Tipos de crochês utilizados na técnica de CMA Testes Foram aplicados os seguintes testes:

28 28 Escala de VAS (Visual Analogic Scale) de dor; teste subjetivo onde será avaliado pelo paciente a intensidade da sua dor, em uma escala de 0-10, onde 0 indica ausência total de dor e 10 indica dor máxima ou insuportável. Goniometria, onde se utiliza o goniômetro para mensurar o grau de ADM do paciente. Anamnese clínica; onde são colhidas informações sobre a sintomatologia do paciente, através dos exames de palpação e inspeção física. Os testes foram realizados antes e após a sessão de CMA, são os mesmos citados acima, verificando as possíveis alterações do quadro clinico do paciente Procedimentos É de extrema importância que o paciente esteja em uma posição confortável e que esta ofereça ao terapeuta uma boa exposição da área a ser tratada, importante também, que a área esteja desnuda e sem qualquer afecção dermatológica Crochetagem da Coluna Cervical Como dito anteriormente, a crochetagem é iniciada pela palpação digital, onde será localizada e delimitada grosseiramente as regiões que apresentam aderências e que serão tratadas. É realizada a palpação instrumental onde serão delimitadas especificamente, as áreas a serem tratadas. A próxima fase é a fibrólise, a quebra do tecido fibrótico manualmente com o gancho. No caso da região cervical, primeiramente com o paciente em decúbito ventral (DV), a crochetagem inicia-se pela inserção superior do músculo(m.). trapézio, indo em direção caudal passando pela porção superior do m. trapézio seguindo até sua região inferior, separando-o do m. grande dorsal. Em seguida, é realizada a liberação dos músculos paravertebrais iniciando no nível

29 29 de C2 até C7. Libera-se os músculos (mm). rombóides. Com o paciente em decúbito dorsal (DD), a crochetagem é iniciada pelo trigger point do feixe clavicular/esternal do esternocleidomastóide, passando pelo trigger point entre os dois feixes esternais do m. esternocleidomastóide, daí para o trigger point localizado entre o m. deltóide anterior e o m. peitoral maior. Com o paciente em decúbito lateral (DL), onde o lado acometido fica para cima, crocheta-se a porção medial do m. esternocleidomastóide, o m. escaleno em sua porção anterior e média e o m. elevador da escápula. Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 2- Manipulação da Cervical Crochetagem do Membro Superior Ombro Com o paciente em decúbito ventral, libera-se a porção superior e inferior do m. trapézio, os mm. rombóides e o m. grande dorsal. Libera-se

30 30 também os mm. deltóide posterior, redondo maior e menor e principalmente o triângulo dos redondos que se localiza na região posterior da axila e o tríceps. Em decúbito dorsal, crocheta-se o m. peitoral maior e menor, o sulco delto-peitoral, o bordo superior e inferior da clavícula, as fibras anteriores do m. deltóide e a porção longa do m. bíceps. Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 3- Manipulação do Ombro Braço Paciente em decúbito lateral, crocheta-se o m. deltóide em suas fibras anteriores, médias e posteriores. O m. tríceps em toda sua porção, seguindo pelo m. braquial anterior, o m. bíceps e o m. braquirradial.

31 31 Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 4- Manipulação do Braço Antebraço Com o paciente sentado, com o antebraço pronado, são liberados todos os músculos extensores: extensor radial do carpo, extensor dos dedos e extensor ulnar do carpo. Logo, com o antebraço em supino, crocheta-se o m. pronador redondo, o m. flexor radial do carpo, o m. flexor dos dedos, o m. flexor ulnar do carpo, m. braquiorradial, o nervo mediano e o nervo ulnar. Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 5- Manipulação do Antebraço Mão Com a mão supinada, crocheta-se o túnel do carpo, o canal de Guyon, o músculo tênar, a aponeurose palmar e os mm. flexores dos dedos. No dorso da mão, libera-se o retináculo dos músculos extensores.

32 32 Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 6- Manipulação da Mão Crochetagem do Membro Inferior Coxa Paciente em decúbito ventral libera-se o m. glúteo máximo, o m. bíceps da coxa, o m. tensor da fáscia lata, o m. vasto lateral, o m. semitendinoso e o m. semimenbranoso. Com o paciente em decúbito dorsal, inicia-se pelo m. vasto lateral na sua face lateral, depois a face medial, passando pelos mm. reto anterior, sartório, vasto medial, psoas, pectíneo, adutor longo e grácil.

33 33 Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 7- Manipulação da Coxa Joelho Em decúbito dorsal, iniciando pela patela, libera-se as bordas superior, inferior, medial e lateral da mesma. Logo, libera-se o retináculo medial, ligamento colateral medial, ligamento colateral lateral e tendão patelar. Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 8- Manipulação do Joelho Perna Decúbito ventral libera-se os mm. gastrocnêmio medial e lateral, sóleo, fibular longo e curto e o tendão de Aquiles. Em decúbito dorsal, o m. fibular anterior, extensor longo dos dedos e o extensor longo do hálux.

34 34 Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 9- Manipulação da Perna Pé Paciente em decúbito dorsal é liberada a face lateral do pé onde são liberados o ligamento talofibular anterior, ligamento calcâneo-fibular médio, ligamento talofibular posterior e ligamento calcâneo-cubóide dorsal. Libera-se também a face dorsal do pé, iniciando pelo ligamento anular anterior, ligamento talotibial anterior, músculo extensor do hálux e extensor dos dedos. Em decúbito ventral, com o joelho fletido a noventa graus, na face plantar do pé, libera-se a aponeurose plantar medial e lateral e a inserção do tendão de Aquiles.

35 35 Fonte: Elaborada pelas autoras (2008) Figura 10- Manipulação do Pé O número de repetições a serem realizadas e a pressão a ser aplicada sobre o gancho dependem da intensidade do espasmo muscular ou da aderência a ser quebrada, deve ser levada em consideração também a hiperemia e a irritação causada no tecido. 2.2 Resultados Na presente pesquisa foi verificado a evolução do quadro clínico do paciente pré e pós a aplicação da técnica CMA, analisando a média da variação de dor e o relativo aumento da ADM, em relação às sessões realizadas. Esta variação é calculada pela razão entre a variação da escala de dor coletada e o número de sessões, assim obtendo a média da variação de dor por sessão. Para facilitar a compreensão do estudo, os casos foram relatados e dispostos nas tabelas abaixo Caso 1 (Sessão 1) - Paciente apresenta quadro álgico moderado (6,0) na região média e infra escapular, ao realizar o movimento de coçar, deitar em DD, decúbito lateral esquerdo (DLE) e decúbito lateral direito (DLD), flexão de tronco e ao tossir.

36 36 Após a sessão de CMA, houve melhora do quadro álgico (3,0), aumento de flexibilidade, consegue realizar movimento de coçar e maior facilidade na mudança de decúbito dorsal para sentado. (Sessão 2) - Paciente relata que a partir da tarde do dia anterior houve aumento do quadro álgico (8,0), movimentos preservados, mas não consegue permanecer em DD, sente dor na mudança de DD para sentado. Após a sessão de CMA, houve melhora do quadro álgico (5,0), consegue permanecer em DD Caso 2 (Sessão 1) Paciente apresentou quadro álgico (8,0) na região do epicôndilo lateral no cúbito quando estava realizando natação, tendo maior significância ao realizar flexão do mesmo. Após a sessão de CMA, o paciente apresentou melhor movimentação e diminuição do quadro álgico (3,0). (Sessão 2) - Paciente relata ausência do quadro álgico ao realizar movimentos, exceto a palpação, mas a algia é considerada de grau leve (2,0). Após a sessão de CMA, paciente apresenta maior flexibilidade e relata aumento leve da temperatura local, ausência de dor. (Sessão 3) - Paciente relata ausência de quadro álgico mesmo ao realizar palpação. Após a sessão de CMA, paciente manteve o quadro estável Caso 3 (Sessão 1) - Paciente relata que o quadro álgico é constante e intenso (10), inclusive na palpação, ao lateralizar o pescoço há aumento da dor, não

37 37 consegue fazer abdução maior que 90º, há presença de algia com flexão de ombro, movimento de coçar limitado, dificuldade de apreensão de objetos pesados. Após a sessão de CMA, paciente relata diminuição do quadro álgico (7,0) aos movimentos e a palpação, aumento da temperatura local, aumento da ADM em abdução para 120º Caso 4 (Sessão 1) Paciente apresenta quadro álgico (7,0) constante, na cervical, dificuldade para lateralização e flexão da mesma. Após a sessão de CMA, houve diminuição do quadro álgico (2,0) Caso 5 (Sessão 1) - Paciente relata quadro álgico intenso (10) aos movimentos de circundunção de ombro, flexão de cúbito, ao retirar blusas, pegar peso. A mesma não encontra posição adequada para dormir devido à dor, isso faz com que acorde durante a noite, relata dificuldade de realizar o exercício com barra supino. A palpação apresenta dor no cabo longo do bíceps e na região posterior do ombro, e retração da musculatura que o envolve. Após a sessão de CMA a paciente já relatou melhora do quadro álgico (7,0), maior flexibilidade do ombro. (Sessão 2) - Paciente relata que houve diminuição significativa do quadro álgico (4,0), aos movimentos relatados, não apresentou nenhum incomodo para dormir, nem acordou durante a noite devido à algia. Após a sessão de CMA a paciente relata melhora do quadro álgico (2,0), movimentos de ombro preservados.