ESTUDO COMPARATIVO ENTRE TRÊS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO ENCURTAMENTO DE MUSCULATURA POSTERIOR DE COXA

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1 Vol. ISSN 9 No , 2005 Avaliação do Encurtamento de Musculatura Posterior de Coxa 187 Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 2 (2005), Revista Brasileira de Fisioterapia ESTUDO COMPARATIVO ENTRE TRÊS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO ENCURTAMENTO DE MUSCULATURA POSTERIOR DE COXA Polachini, L. O., Fusazaki, L., Tamaso, M., Tellini, G. G. e Masiero, D. Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil Correspondência para: Luis Otávio Polachini, Rua Peixoto Gomide, 326/121, CEP , Cerqueira César, São Paulo, SP, drpollachini@yahoo.com Recebido: 31/5/2004 Aceito: 22/3/2005 RESUMO Contexto: Apesar de não haver um consenso na literatura, os transtornos de flexibilidade podem ser associados ao desenvolvimento de lesões musculares e a alterações articulares e/ou posturais, além de comprometerem atividades desportivas ou da vida diária. A existência de diferentes sistemas e protocolos de avaliação do comprimento e da flexibilidade da musculatura posterior da coxa, com interferências e facilidades operacionais distintas, justifica uma verificação da concordância entre essas técnicas diagnósticas. Objetivos: Verificar a concordância das respostas do teste de elevação da perna estendida, do teste de sente-alcance e da medida do ângulo poplíteo e comparar os resultados obtidos entre os gêneros e dominância de membros inferiores. Método: A flexibilidade da musculatura posterior da coxa foi avaliada em 60 voluntários (30 homens e 30 mulheres), com idade entre 18 e 30 anos, com protocolos definidos para os três testes. Resultados: A concordância entre os três testes foi evidenciada por coeficientes de correlação variando de 0,626 a 0,977 (p < 0,01) e ausência de diferença estatística no teste de McNemmar. A comparação entre os gêneros mostrou constância de desempenho superior nas mulheres. Apenas no teste de ângulo poplíteo em homens foi obtida diferença entre a lateralidade de dominância de membros (155º no membro dominante vs. 152º no sem dominância). Conclusão: Esses dados permitem concluir que há concordância nas respostas dos testes estudados quanto à avaliação da flexibilidade da musculatura posterior da coxa, com desempenho melhor para as mulheres, que apresentaram maior flexibilidade na faixa etária estudada. Palavras-chave: flexibilidade, isquiotibiais, ângulo poplíteo, teste de sente-alcance, teste de elevação da perna. ABSTRACT Comparative study between three methods for evaluating of hamstring shortening Background: Despite a lack of consensus in the literature, flexibility disorders may be associated with the development of muscle injuries and postural or joint alterations, and may compromise sports and day-to-day activities. The existence of different systems and protocols for evaluating hamstring muscle length and flexibility, with differing interventions and ease of operation, justifies verification of the agreement between these diagnostic techniques. Objective: To investigate the agreement between popliteal angle measurement, sit-and-reach test and straight-leg raising test and make gender and dominant leg comparisons between the tests. Method: Hamstring flexibility was evaluated in 60 volunteers (30 males and 30 females, aged 18 to 30 years) using protocols defined for the three tests. Results: The agreement between the three tests was showed by correlation coefficients ranging from to (p < 0.01) and absence of statistical difference in the McNemar test. Comparison between genders showed consistently superior performance among women. Leg dominance only gave a difference in the popliteal angle measurement among men (155 in the dominant vs. 152 in the non-dominant leg). Conclusion: The data allow the conclusion that there is agreement between the responses of the three tests for evaluating the flexibility of the hamstring muscle. Women presented better performance, with greater flexibility than among men, for the age group studied. Key words: flexibility, hamstrings, popliteal angle, sit-and-reach test, leg raising test. 082 Polachini L O.p65 187

2 188 Polachini, L. O. et al. Rev. bras. fisioter. INTRODUÇÃO Entende-se como flexibilidade a capacidade da unidade musculotendínea alongar-se enquanto um segmento corporal ou articulação se move através da amplitude de movimento livre de dor e restrições. O encurtamento ou retração referese à redução leve do comprimento de uma unidade musculotendínea que permanece saudável, resultando em limitação na mobilidade articular. Um músculo retraído pode ser quase completamente alongado, exceto nos limites extremos de sua amplitude, o que comumente ocorre em músculos biarticulares. 1 Uma variedade de técnicas foi desenvolvida para a avaliação dos problemas de flexibilidade muscular com base nas articulações e nos movimentos participantes. Os métodos de avaliação dependem da cooperação dos indivíduos em realizar os procedimentos e da habilidade e do conhecimento dos examinadores em executá-los. A combinação desses dois aspectos determina a utilidade clínica e a aplicação prática dos exames da flexibilidade. A musculatura posterior da coxa corresponde a um grupo muscular conhecido como isquiotibiais. Composto pelos músculos bíceps femoral, semimembranoso e semitendinoso, 2 a ação muscular desse grupo é complexa, em decorrência do fato de serem estruturas biarticulares atuando na extensão do quadril e na flexão do joelho. 2,3 Como há uma interdependência das ações desempenhadas por esse grupo muscular, a efetividade dos isquiotibiais como extensores do quadril está relacionada ao posicionamento da articulação do joelho. Com essa articulação estendida, esses músculos são alongados otimamente para agir no quadril. A flexão da coxa ocorre livremente com os joelhos flexionados, sendo limitada pelos isquiotibiais quando ocorre a extensão do joelho. 4 A retração nos isquiotibiais pode resultar em problemas posturais significativos e produzir inclinação posterior contínua da pelve que irá afetar a marcha, ocasionando dores musculares ou articulares nos membros inferiores com seu conseqüente desalinhamento. 4,5 As doenças que cursam com dor no joelho podem estar associadas a alterações da musculatura posterior da coxa, com reflexo direto no movimento de extensão do joelho. A dor anterior do joelho está, na maioria das vezes, associada a encurtamentos musculares das extremidades inferiores. 6,7 As provas de aferição do comprimento muscular consistem em movimentos que alongam os músculos na direção contrária às ações que normalmente são executadas por eles. Assim, os testes para medida de tensão da musculatura posterior da coxa incluem o teste de elevação da perna (EP) e suas variantes, 8 os testes de flexibilidade muscular conhecidos como sente-alcance (TSA) 9, 10 e a medida do ângulo poplíteo (AP) apresentado por Gajdosik & Lusin. 8 Apesar dos vários trabalhos sobre o assunto, a literatura não apresenta consenso em relação ao teste mais indicado ou de melhor performance na avaliação dos transtornos da musculatura posterior da coxa. A existência de diferentes sistemas e protocolos de avaliação do comprimento e da flexibilidade da musculatura posterior da coxa, com interferências e facilidades operacionais distintas, justifica uma verificação da concordância dessas técnicas diagnósticas. Os objetivos deste estudo foram (1) verificar a concordância das respostas de três testes de avaliação da flexibilidade da musculatura posterior da coxa e (2) comparar os resultados obtidos entre os gêneros e a dominância de membros inferiores. METODOLOGIA Um total de 60 indivíduos sadios, divididos por gênero (30 homens e 30 mulheres) e com idade variando entre 18 e 30 anos, foi avaliado segundo um protocolo experimental de diagnóstico com cada sujeito sendo o controle de si mesmo para os diferentes métodos de avaliação. O estudo foi realizado no Setor de Fisioterapia da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina durante o mês de fevereiro de O plano de pesquisa foi elaborado em concordância com as normas vigentes para a pesquisa envolvendo seres humanos, conforme a Resolução 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo. Antes da realização de qualquer procedimento todos os participantes receberam esclarecimentos pormenorizados sobre justificativas, objetivos, hipóteses, procedimentos e intervenções propostas e, então, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram considerados critérios de exclusão (1) a presença de dor aguda lombar, muscular ou articular de membros inferiores pela possibilidade de comprometimento do movimento do grupo muscular avaliado; (2) diagnóstico de hérnia de disco lombar, lesão medular ou cirurgia anterior em coluna, joelho, quadril ou tornozelo; (3) doença ortopédica ou neuromuscular de membros inferiores; (4) prática de atividade física ou desportiva em caráter profissional, em razão da freqüência de alteração da musculatura em atletas; (5) uso regular de medicamentos analgésicos, relaxantes musculares ou antiinflamatórios esteróides ou não; e (6) falta do cooperação ou capacidade cognitiva para a realização dos procedimentos clínicos. Todos os participantes foram submetidos aos três protocolos de avaliação no mesmo dia, com intervalo de repouso de cinco minutos entre cada teste. Os exames foram realizados com os sujeitos usando roupas flexíveis que não comprometessem o movimento ou a leitura goniométrica 082 Polachini L O.p65 188

3 Vol. 9 No. 2, 2005 Avaliação do Encurtamento de Musculatura Posterior de Coxa 189 e com os pés descalços. Todos os testes foram realizados por um examinador sem protocolo de exercícios de aquecimento ou alongamento prévios à avaliação. O teste de elevação da perna estendida foi realizado de acordo com a descrição de Kendall. 11 O teste do ângulo poplíteo foi realizado segundo o protocolo apresentado por Affonso Filho. 12 O teste de sente-alcance foi realizado de acordo com descrições de Polock & Wilmore 13 e Baltaci et al. 14 Para a realização desse procedimento foi utilizado um instrumento denominado de Bloco de Wells (marca Cardiomed) e composto por uma caixa quadrada de madeira ( cm) com uma régua superior graduada em centímetros e com um espaço morto (diferencial entre o início da caixa e o da régua) de 23 centímetros. Como o critério de resposta normal é muito variável na literatura, optou-se por classificar os indivíduos de acordo com a posição em relação à média das medidas obtidas no grupo. Foram classificados como normais (N) os resultados iguais ou superiores à média do grupo e como anormais (A) os valores encontrados abaixo da média da amostra, para efeito de comparação e correspondência com os outros testes aplicados. A cooperação durante o procedimento foi estimulada com a solicitação de que os indivíduos informassem o aparecimento de dor ou um grau de desconforto não tolerável. A comparação das médias foi realizada pelo teste t de Student nas amostras pareadas (membros). Na ocorrência de mais de dois grupos comparativos, a verificação do teste de hipóteses implicou aplicação de Análise de Variância (one way ANOVA), visto que as variáveis de resposta aos testes apresentaram categorias numéricas contínuas, possibilitando a aplicação de testes paramétricos. A concordância entre os valores numéricos das respostas angulares e lineares foi avaliada pela correlação entre as variáveis distribuídas em grupos de duplas (sente-alcance ângulo poplíteo; elevação da perna sente-alcance; ângulo poplíteo elevação da perna e outras) pelo coeficiente de correlação de Pearson. Além do estudo estatístico paramétrico, as respostas foram classificadas em variáveis nominais dicotômicas (reposta normal/resposta alterada) e foi aplicado teste não paramétrico de comparação da proporção de concordância das respostas (teste de McNemmar). Em todos os testes estatísticos aplicados, o nível de significância para rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em um valor igual ou inferior a 5% (p < 0,05) e os testes foram considerados sempre como bicaudais. RESULTADOS A correspondência dos três testes está representada pelos coeficientes de correlação de Pearson descritos na Tabela 1. Não foram apresentadas as correlações entre o mesmo teste e as relações invertidas entre os testes. Quando os indivíduos avaliados foram divididos de acordo com a média dos valores obtidos dentro do grupo, observou-se que a análise estatística, pelo teste de McNemmar, não mostrou diferenças na classificação dos indivíduos, independentemente da dupla de comparação dos testes, evidenciando uma similaridade de classificação entre todos eles nos dois membros avaliados (Tabelas 2 e 3). Tabela 1. Distribuição dos valores do coeficiente de correlação de Pearson nas avaliações dos três testes de flexibilidade dos isquiotibiais em membros inferiores direito e esquerdo. Sente-alcance Elevação da perna Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito 0,939* 0,754* 0,773* 0,790* 0,783* Esquerdo 0,744* 0,766* 0,817* 0,802* Sente-alcance Direito 0,977* 0,775* 0,793* Esquerdo 0,787* 0,805* Elevação da perna Direito 0,959* Esquerdo *p < 0, Polachini L O.p65 189

4 190 Polachini, L. O. et al. Rev. bras. fisioter. A comparação das medidas obtidas nos testes, em relação ao gênero dos participantes, evidenciou uma diferença no teste de elevação da perna de MID (8º em média) e MIE (11º em média), no ângulo poplíteo em ambos os lados (12º nos dois membros) e na avaliação do ângulo dos testes de sente-alcance (9º em média). As mulheres apresentaram amplitudes de movimentos maiores para todas as variáveis estudadas, como demonstra a Tabela 4. No teste de sente-alcance com medida linear do alcance máximo não houve diferença entre o sexo masculino e feminino, mas observa-se que as mulheres permanecem apresentando melhor desempenho. A Tabela 5 apresenta os resultados das médias e os desvios-padrão das medidas dos testes segundo a dominância do membro inferior. Apenas no teste do ângulo poplíteo foi obtida uma diferença com o membro dominante apresentando melhor desempenho, tanto para o gênero masculino como para o feminino. DISCUSSÃO A avaliação da flexibilidade e do comprimento dos músculos é de grande importância no estudo das limitações da amplitude de movimento das articulações, acompanhando a prática da Fisioterapia em todos os seus aspectos e proporcionando critérios para a investigação dos encurtamentos musculares e das contraturas. 15 Os métodos de avaliação da flexibilidade muscular consistem em movimentos de alongamento dos músculos no sentido oposto às ações que normalmente são executadas por eles. 11 Dessa forma, os testes para medida do comprimento da musculatura posterior da coxa podem incluir movimentos de flexão do quadril (teste de elevação da perna retificada), extensão do joelho (medida do ângulo poplíteo) e flexão do tronco sobre a articulação do quadril (teste de sente-alcance), não havendo um consenso sobre o teste mais apropriado para a avaliação. Tabela 2. Concordância entre as classificações dos testes de flexibilidade dos isquiotibiais, em membro inferior direito, sem diferenciação de gênero. Sente-alcance Elevação da perna Normal Alterado Normal Alterado Normal Alterado Normal 24 7 Alterado 5 24 Teste de McNemmar: ângulo poplíteo x sente-alcance p = 0,75 NS elevação da perna x sente-alcance p = 1,00 NS elevação da perna x ângulo poplíteo p = 0,77 NS Tabela 3. Concordância entre as classificações dos testes de flexibilidade dos isquiotibiais, em membro inferior esquerdo, sem diferenciação de gênero. Sente-alcance Elevação da perna Normal Alterado Normal Alterado Normal Alterado Normal 25 8 Alterado 5 22 Teste de McNemmar: ângulo poplíteo x sente-alcance p = 0,23 NS elevação da perna x sente-alcance p = 0,75 NS elevação da perna x ângulo poplíteo p = 0,58 NS 082 Polachini L O.p65 190

5 Vol. 9 No. 2, 2005 Avaliação do Encurtamento de Musculatura Posterior de Coxa 191 Os resultados desta pesquisa não mostraram diferenças entre a avaliação da flexibilidade dos isquiotibiais, tanto em valores absolutos quanto em classificação de acordo com a resposta média do grupo, quando realizada pelos testes de elevação da perna estendida, medida do ângulo poplíteo e teste de alcance máximo. Os resultados obtidos no presente estudo no teste de elevação da perna são comparáveis aos descritos por Kendall et al. 11 e Halbertsma et al., 16 mas são significativamente mais elevados do que os apresentados por Halbertsma et al. 17 As razões para essas diferenças podem estar relacionadas aos interferentes de movimento pélvico 18, 19 e de articulação de tornozelo. 20 Os movimentos da cintura pélvica apresentam sinergismo evidenciando uma concomitância dos movimentos da pelve, das vértebras lombares e dos membros. Embora os movimentos da coxa possam ocorrer sem movimento pélvico, a pelve e a coxa, geralmente, movem-se juntas a menos que haja uma restrição da atividade pelo tronco. 4 A posição do tornozelo durante a realização do teste pode ocasionar diferenças relacionadas à tensão passiva determinada pela contração do tríceps sural ou tensão de estruturas nervosas. Gajdosik et al. 20 encontraram menor amplitude de movimento alcançada, ao final do teste, quando o procedimento é realizado com flexão dorsal do pé, independentemente se a elevação da perna ocorre passiva ou ativamente. Em relação à medida do ângulo poplíteo, os nossos achados foram semelhantes aos valores publicados por outros autores. 12, 21 As pequenas variações observadas podem ser decorrentes da avaliação da posição terminal do movimento na leitura goniométrica, visto que a medida do arco de movimento atingida pela extensão do joelho depende da flexibilidade dos isquiotibiais, mas pode ser avaliada de diferentes formas. Em nosso estudo, a posição terminal da extensão do joelho foi definida como o ponto onde os indivíduos referiam um desconforto decorrente do alongamento da musculatura posterior da coxa ou a ocorrência de resistência ao movimento. 22 Quando o teste é aplicado com realização de movimento ativo da extensão do joelho, alguns autores utilizam apenas a resistência à mobilidade como posição terminal, visto que esta resistência é determinada pela contratura dos isquiotibiais. 8 Numa extensa revisão da literatura não foram encontrados estudos da verificação de diferenças na avaliação do teste do ângulo poplíteo determinadas pela realização do movimento ativa ou passivamente. Os trabalhos publicados não diferenciam as respostas provenientes de protocolos com movimento ativo e passivo. Tabela 4. Distribuição das médias e desvios-padrão das avaliações dos três testes de flexibilidade de isquiotibiais, em relação ao gênero e lateralidade de membros. Sente-alcance Elevação da perna Direito* Esquerdo* Direito NS Esquerdo NS Direito* Esquerdo* Feminino 164 ± ± ± ± ± ± 14 Masculino 156 ± ± ± 9 25 ± 9 75 ± ± 13 *p < 0,01. NS = não significativo. Tabela 5. Distribuição das médias ± desvios-padrão das avaliações dos três testes de flexibilidade de isquiostibiais em relação ao gênero e dominância de membros. Gênero Sente-alcance Elevação da perna MD MND MD MND MD MND Feminino 164 ± 12 NS 162 ± 13 NS 28 ± 10 NS 29 ± 10 NS 86 ± 13 NS 87 ± 14 NS Masculino 155 ± 10* 152 ± 12* 25 ± 9 NS 25 ± 9 NS 75 ± 12 NS 74 ± 13 NS *p < 0,05. NS = diferença não significativa entre os membros. MD = membro dominante. MND = membro não dominante. 082 Polachini L O.p65 191

6 192 Polachini, L. O. et al. Rev. bras. fisioter. A comparação dos resultados obtidos neste estudo, nos testes de sente-alcance, com a literatura evidenciou uma similaridade entre os resultados. Os valores de aproximadamente 25 cm, em média, para as avaliações bilaterais e unilaterais no gênero masculino e 28 cm no feminino foram inferiores aos publicados por Baltaci et al., 13 que encontraram 39 cm para mulheres. Draper et al., 23 estudando a influência do calor e do alongamento na flexibilidade dos isquiotibiais, publicaram valores de 28,9 cm para o teste de sente-alcance, sem diferenciação de gênero. Cornbleet & Woolseyp 24 avaliaram o comprimento dos músculos posteriores da coxa em jovens na idade escolar, encontrando valores de 22 cm para os rapazes e 26 cm para as moças. Encontramos apenas um estudo descrito com a avaliação do ângulo formado pela pelve e a superfície rígida 24 com resultados similares aos encontrados no presente trabalho. A vantagem da avaliação do teste por meio do arco de movimento poderia estar relacionada à exclusão da interferência determinada pela abdução escapular, que pode ser observada durante a realização da avaliação com medida de alcance máximo e que pode contribuir com valores de 3 a 5 cm de diferença, no resultado final. 24 Quando comparamos os resultados entre os gêneros observou-se uma constância de desempenho superior nas mulheres, em conformidade com dados previamente publicados. 12, 12, 13, 24 Embora não haja evidências conclusivas, os fatores determinantes da diferença entre os gêneros podem incluir modificações anatômicas ou fisiológicas. Entre os fatores anatômicos pode-se citar as diferenças entre as regiões pélvicas masculinas e femininas. Como as mulheres têm quadris mais largos e mais rasos do que os homens há tendência à maior amplitude de movimento em conseqüência do maior grau de jogo articular. Dentre os fatores fisiológicos podemos destacar o aumento da flexibilidade durante a gravidez, decorrente da lassidão articular, das mudanças biomecânicas das forças atuantes da pelve em razão do crescimento uterino e fatores hormonais como o aumento da produção de relaxina e estrógeno. 25 Não foram evidenciadas diferenças entre a lateralidade de dominância de membros inferiores, à exceção do teste de ângulo poplíteo no gênero masculino, com uma resposta mais significativa de flexibilidade no membro dominante. Apesar de a expectativa apontar para melhor desempenho do membro dominante, os estudos sobre a amplitude de movimentos e dominância de lateralidades não são definitivos. A maioria das pesquisas é realizada em indivíduos da área de esportes, com tendência à maior amplitude nos movimentos do membro dominante como conseqüência de aprimoramento na força, na coordenação, nos mecanismos proprioceptivos e no desempenho muscular, determinados pelo uso mais intenso do local. 25 A concordância entre os métodos de avaliação proporciona, dentro das condições avaliadas e na faixa de idade proposta, uma escolha por parte do profissional, dependendo da experiência ou das condições das instituições envolvidas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kisner C, Colby LA. Alongamento. In: Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole; p Hall SJ. Biomecânica básica. 3 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Noyes FR, Sonstegard DA. Biomechanical function of the pes anserinus at the knee and the effect of its transplantation. J Bone Joint Surg Am 1973; 35[A]: HamilL J, Knutzen K. Anatomia funcional dos membros inferiores. 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