UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE UNESC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ESPECIALIZAÇÃO EM TREINAMENTO ESPORTIVO VALDOMIRO ANDRÉ VAZ FRANCO

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1 0 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE UNESC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ESPECIALIZAÇÃO EM TREINAMENTO ESPORTIVO VALDOMIRO ANDRÉ VAZ FRANCO O PAPEL DO PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA NA PREVENÇÃO DAS DEFORMIDADES E LESÕES MÚSCULO- ESQUELÉTICAS SECUNDÁRIAS AO ENCURTAMENTO DA MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL CRICIÚMA, JULHO DE 2005

2 1 VALDOMIRO ANDRÉ VAZ FRANCO O PAPEL DO PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA NA PREVENÇÃO DAS DEFORMIDADES E LESÕES MÚSCULO- ESQUELÉTICAS SECUNDÁRIAS AO ENCURTAMENTO DA MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL. Monografia apresentada para a obtenção do grau de Especialista em Treinamento Esportivo da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC. Orientador Técnico: Prof. Marcelo Emílio Beirão CRICIÚMA, JULHO DE 2005

3 2 TERMO DE APROVAÇÃO BANCA EXAMINADORA Presidente: 1 ( ª ) Examinador (a): 2 ( ª ) Examinador (a):

4 DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado a meus pais, Valdomiro e Natália, ao meu irmão Tales e a minha tia Nésia, pelo incentivo, confiança e amor incondicional. A minha namorada Aline pelo amor e apoio. A todos os Educadores Físicos que se dedicam à área esportiva.

5 4 AGRADECIMENTOS Muitas foram as pessoas que contribuíram para a realização deste trabalho: A Deus, pai onipotente que nos deu o dom da vida. Aos meus pais Valdomiro Vaz Franco e Natália Alegre Vaz Franco que dedicaram suas vidas para me educar e amar. Ao meu irmão Tales Vinícius Vaz Franco pelo incentivo. A minha namorada Aline Muller da Silva pelo apoio. Aos meus colegas de curso, que com suas contribuições enriqueceram e alegraram os nossos encontros. Ao professor Marcelo Emílio Beirão, orientador deste trabalho. A todos os professores que passaram pelas mais diversas disciplinas neste período de estudos. A minha amiga Juliana Fortuna pelas sugestões e auxílio na correção da língua portuguesa. A Tatiane Gomes Nazário pelo auxílio na metodologia. Ao meu amigo Wladimir Albertino da Silva pela ajuda na formatação.

6 Lá está o futuro, Não sabemos o que nos espera, Que surpresas estão por vir. Não adianta pensar Nem se preocupar... Você não pode resolver o que não aconteceu. Por isso viva o aqui e o agora, faça as coisas acontecerem já. O futuro se faz hoje... O passado já foi! Não se prenda as coisas Que já não existem e que não mais voltarão. O passado é bom como referência. Assim cada dia Será uma aventura, um desafio, Uma experiência Que sempre valerá a pena viver. Nuno Cobra A Semente da Vitória 48 edição editora SENAC São Paulo

7 6 RESUMO O trabalho realizado visa enfatizar o papel do profissional de Educação Física na prevenção de uma série de lesões do aparelho locomotor. É feita uma abordagem da anatomia das regiões envolvidas direta ou indiretamente pelo encurtamento da musculatura isquiotibial, bem como uma análise das lesões dele decorrentes e da prevenção, obtida pelo bom condicionamento deste grupo muscular. PALAVRAS-CHAVE: Isquiotibiais, encurtamento, lesões

8 ABSTRACT The accomplished work seeks to emphasize the physical education professional's paper in the prevention of a series of lesions of the locomotive apparel. It is made an approach of the anatomy of the areas involved direct or indirectly for the shortening of the isquiotibial musculature, as well as an analysis of the lesions of him current and of the prevention, obtained by the good conditioning of this muscular group. Key Words: Isquiotibiais, shortening, lesions

9 LISTA DE SIGLAS LCM Ligamento colateral medial... LCL Ligamento colateral lateral... LCA Ligamento cruzado anterior... LCP Ligamento cruzado posterior... DMT Dolorimento muscular tardio... FM Fadiga muscular... EPE Elevação com a perna estendida

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Vistas posteriores dos músculos do quadril e da coxa... Figura 2: Teste Sentar e Alcançar... Figura 3: Auto-alongamento dos músculos Isquiotibiais Figura 4: Auto-alongamento dos músculos Isquiotibiais com o auxílio do tronco... 42

11 LISTA DE QUADROS Quadro 1 : Lesões musculares do Desportista... 35

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Anatomia do Joelho Meniscos Ligamentos Músculos Músculos da Região Posterior da Coxa (Isquiotibiais) Quadríceps Patologias Síndrome da Hiperpressão Patelar (Estresse Patelar) Instabilidade Femoropatelar Condromalácia Patelar Síndrome da Plica Doença de Osgood-Schlatter (Osteocondrose da Tuberosidade Tibial) Algias Vertebrais Lombalgia Mecânica Lombalgia Discogênica Espondilólise Espondilolistese Lesões Musculares Encurtamento Alongamento...39 CONCLUSÃO...43 REFERÊNCIAS...45

13 12 1 INTRODUÇÃO Uma mudança no estilo de vida da sociedade coloca a Educação Física em evidência, como um elemento essencial para a educação, saúde e para manter a qualidade de vida. Por sua importância no bem estar da população, a prática esportiva formal e não formal é um direito do cidadão expresso no art. 217 da Constituição Federal. A atividade física é hoje considerada como um meio educativo, porque abrange o ser na sua totalidade é o elemento da educação que utiliza, de maneira sistemática, a influência dos agentes naturais como o ar o sol e a água como meios específicos. São três os objetivos particulares da Educação Física: 1. A busca e a manutenção de um corpo equilibrado, apto a resistir aos diversos ataques do meio físico e social; 2. O desenvolvimento da aptidão geral para a ação pelo treinamento das qualidades perceptivas e motoras do domínio de si e da faculdade de julgamento correto da situação; 3. Afirmação dos valores morais e particulares como a lealdade, a vontade, a força de caráter e o amor ao esforço. O tema do presente estudo é o papel do profissional de Educação Física na prevenção das deformidades músculo-esquelética, secundárias ao encurtamento da musculatura isquiotibial. O objetivo geral da pesquisa é verificar qual o papel do profissional de Educação Física na prevenção do encurtamento da musculatura isquiotibial.

14 13 O objeto de estudo é definir qual o papel do profissional da Educação Física na prevenção das deformidades e lesões do membro inferior, secundárias ao encurtamento da musculatura isquiotibial. O tipo de pesquisa será uma revisão bibliográfica. A primeira parte do estudo apresenta uma revisão anatômica e biomecânica do joelho, região lombar e dos músculos envolvidos nos processos de encurtamentos relacionados no presente trabalho. As principais patologias associadas ao encurtamento da musculatura isquiotibial são as síndromes rotulianas, as apofisites peri-patelares, as algias vertebrais e as lesões musculares. O presente estudo trás por último algumas reflexões sobre o papel do profissional de Educação Física nas prevenções do encurtamento da musculatura isquiotibial e suas relações com as patologias relacionadas acima.

15 14 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Anatomia do Joelho Conforme Kapandji (1990), o joelho a articulação intermediária do membro inferior. É uma articulação com um grau de liberdade que permite aproximar ou afastar mais ou menos a extremidade do membro de sua raiz, ou, o que é a mesma coisa, controlar a distância do corpo em relação ao solo. O joelho trabalha essencialmente em compressão, sob a ação da gravidade e acessoriamente comporta um segundo grau de movimento, a rotação, que só aparece quando o joelho está fletido. Segundo Barros & Guerra (2004), a anatomia do joelho é composta por uma série de estruturas anatômicas que funcionam integradas produzindo movimentos estáveis e multiplanares. Assim, a estabilidade funcional é mantida em movimentos de diferentes graus de complexidade para diferentes tipos de demanda física, como caminhar correr, driblar, chutar e saltar. Observada sob o ângulo mecânico, a articulação do joelho é surpreendente, pois ela deve conciliar dois imperativos contraditórios: possuir uma grande estabilidade em extensão completa, posição na qual o joelho sofre importantes esforços devidos ao peso do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca: adquirir uma grande mobilidade a partir de um certo ângulo de flexão, mobilidade esta necessária à corrida e a orientação adequada do pé em relação às desigualdades do terreno. (KAPANDJI, 1990, p.74). De acordo com Peterson & Renström (2002), o joelho é estabilizado por quatro fortes ligamentos: o ligamento colateral medial (LCM), o ligamento colateral (LCL), o ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento cruzado posterior (LCP). O LCM e LCL evitam a movimentação látero-lateral, enquanto o LCA e o LCP limitam a

16 15 movimentação anormal ântero-posterior sendo que lesões por torção que causam forças excessivas sobre esses ligamentos podem rompê-los. Com freqüência, o LCM e o LCA são lesados simultaneamente. A cápsula articular é um prolongamento fibroso tenso que vai da parte inferior do fêmur à parte superior da tíbia, circundando a articulação femorotibial. Apresenta uma depressão na parte posterior e é interrompida na frente pela rótula, pela qual é envolvida, deixando a ponta distal extraarticular. Os limites da cápsula são feitos superiormente pelo fundo de saco subquadriciptal e lateralmente pelos fundos de saco laterais rotulianos. A cápsula é atapetada pela membrana sinovial na sua face profunda até os pontos em que a cápsula se insere diretamente no osso. A sinovial do joelho é a mais forte de todas as sinoviais articulares. Podemos separá-las em três diferentes espaços de deslizamento fundamentais à articulação: fundo de saco subquadriciptal, fundos de saco peri e laterorrotulianos e subrotuliano (ligamento adiposo). (POZZI & KONKEWICZ apud HERBERT et al, 2003, p.449). Conforme Prentice (2002), o joelho faz parte de uma cadeia cinética e é diretamente afetado pelos movimentos e forças que ocorrem no pé, no tornozelo e na perna. Essas forças e movimentos são transmitidos dessas articulações para o joelho, que por sua vez, deve transmitir forças para a coxa, o quadril, a pelve e a coluna. As forças anormais, que não podem ser distribuídas, devem ser absorvidas pelos tecidos. Na cadeia cinética fechada, as forças devem ser transmitidas para os segmentos proximais ou devem ser absorvidas por uma articulação mais distal. Segundo o mesmo autor, a rotação axial da tíbia sobre o fêmur é um elemento importante para o movimento do joelho. Durante o mecanismo de reencaixe do joelho, a tíbia roda externamente à medida que o joelho extende. A rotação ocorre porque o côndilo femoral medial é maior do que o lateral e assim sendo, durante a sustentação de peso, a tíbia deve rodar externamente para atingir a extensão total proporcionando estabilidade para o joelho em extensão total. Durante a sustentação do peso, o músculo poplíteo contrai gerando uma rotação externa do fêmur, a fim de destravar o joelho para que a flexão possa ocorrer.

17 Meniscos De acordo com Herbert et al (1998), o menisco é uma estrutura fibrocartilaginosa, que possui uma arquitetura variada de fibras colágenas que representam um papel importante na sua função mecânica, pois são essenciais na transmissão e absorção de forças, na estabilização do joelho, na proteção das superfícies ósseas articulares, na lubrificação articular, entre outras. Segundo Prentice (2002), os meniscos medial e lateral atuam para melhorar a estabilidade do joelho, para aumentar a absorção de impacto e para distribuir o peso sobre uma área de superfície maior. Os meniscos ajudam a estabilizar o joelho, especialmente o menisco medial, quando o joelho está fletido a 90 graus. Os meniscos transmitem metade da força de contato no compartimento medial e uma porcentagem ainda mais elevada de carga de contato no compartimento lateral. O menisco medial é fixado à cápsula articular em toda sua extensão, sendo parte do complexo ligamentar medial. Ao nível do corno posterior, inseremse o ligamento oblíquo posterior e o tendão do semimenbranoso.o menisco lateral não se fixa completamente na cápsula articular, devido a presença do hiato poplíteo, por onde passa o tendão do poplíteo. Essa característica anatômica contribui para maior mobilidade do menisco lateral, em relação ao medial. (Barros & Guerra, 2004, p.105). De acordo com Prentice (2002), durante a flexão, os meniscos movem-se no sentido posterior e, durante a extensão, movem-se no sentido anterior, basicamente em virtude das inserções do menisco medial ao semimembranoso e do menisco lateral ao tendão poplíteo. Durante a rotação interna, o menisco medial move-se no sentido anterior em relação ao platô tibial medial, e o menisco lateral movem-se no sentido posterior em relação ao platô tibial lateral. Na rotação interna, os movimentos são invertidos.

18 Ligamentos Os ligamentos são estruturas de colágenos que têm a função de restringir movimentos articulares e anormais. O ligamento cruzado anterior (LCA) é chamado desse modo pela sua disposição anatômica, já que cruza o centro do joelho, com orientação anterior do fêmur para tíbia. É uma estrutura intra-articular e extra-sinovial que se origina na porção súpero-póstero-medial do côndilo femoral lateral e orienta-se obliquamente, no intercôndilo femoral, fixando-se numa região exatamente posterior e lateral ao corno anterior do menisco medial. (BARROS & GUERRA, 2004, p.108). Segundo Prentice (2002), o ligamento cruzado anterior limita o deslizamento posterior do fêmur durante a sustentação do peso, estabiliza o joelho na extensão total e evita a hiperextensão. Também limita a rotação interna excessiva da tíbia e serve como estabilizador secundário do joelho na presença de estresse em valgo ou varo com danos ao ligamento colateral. O ligamento cruzado anterior atua juntamente com os músculos da coxa, especialmente os isquiotibiais, a fim de estabilizar a articulação do joelho. O ligamento cruzado posterior (LCP) tem origem na face interna do côndilo femoral medial, dirigindo-se no sentido distal, lateral e posterior, até a sua inserção na face posterior da tíbia. Esse ligamento divíde-se em dois feixes, ficando o ântero-lateral tenso em flexão, enquanto o póstero-medial tensiona-se quando o joelho está em extensão. É o maior restritor da translação posterior da tíbia e restritor secundário da rotação tibial externa, principalmente aos 90 de flexão. (BARROS & GUERRA, 2004, p.109). De acordo com Prentice (2002), uma parte do ligamento cruzado posterior se mantém tensa ao longo de toda a amplitude de movimento. À medida que o fêmur desliza sobre a tíbia, o ligamento cruzado posterior torna-se tenso e evita deslizamentos excessivos. De um modo geral, o ligamento cruzado posterior evita a rotação interna excessiva. A hiperextensão do joelho orienta o joelho na flexão e atua como um obstáculo durante a fase de deslizamento inicial da flexão.

19 18 Conforme Herbert et al (1998), durante a flexão, o LCA enrola-se sobre o LCP. Apenas a inserção tibial do LCA encontra-se à frente do eixo de flexão do joelho, estando as demais inserções posteriores a esse eixo. A porção ântero-medial do LCA tensiona-se desde os primeiros graus de flexão, enquanto a porção anterior do LCP o faz a partir dos 30 graus de flexão. O LCA estabiliza a tíbia anteriormente, principalmente em extensão, e o LCP estabiliza a tíbia posteriormente em flexão. O ligamento colateral medial (LCM) possui duas camadas, a superficial e a profunda. A superficial (ligamento colateral superficial) atua como restritor primário dos deslocamentos em valgo e rotação tibial interna. O feixe profundo é composto pelo 1/3 central da cápsula articular, com suas porções menisco femoral, menisco-capsular e menisco-tibial, participando de forma efetiva da estabilidade do menisco medial. O ligamento colateral lateral (LCL) insere-se no epicôndilo lateral, estendendo-se até a cabeça da fíbula. Atua como restritor primário das forças em varo. O LCL em associação com outras importantes, como o complexo arqueado, tendão do poplíteo e ligamento fabelo-fibular, formam o complexo ligamentar lateral. (BARROS & GUERRA, p.109). 2.4 Músculos Conforme Guyton (2001), o tecido músculo-esquelético constitui, aproximadamente, 45% do peso corporal e é o maior sistema orgânico do ser humano, sendo um importante tecido na homeostasia bioenergética, tanto em repouso como em exercício. Representa o principal local de transformação e de armazenamento de energia, sendo o destino final dos sistemas de suporte primários envolvidos no exercício, como o cardiovascular e o pulmonar Músculos da Região Posterior da Coxa (Isquiotibiais) Segundo Castro (1995), na região posterior são encontrados 3 músculos; um deles se situa lateralmente e os outros dois medialmente. O lateral é bíceps da

20 19 coxa, cujo tendão inferior pode ser facilmente palpado no indivíduo vivo, quando se está sentado, com a perna em semiflexão. Os mediais são o semitendíneo e o semimenbranáceo. Os 3 superiormente têm origem no túber isquiádico. Segundo Gardner (1985), os isquiotibiais com exceção da porção curta do bíceps, que é inervada pela porção fibular do nervo isquiático, são inervados pela porção tibial do mesmo nervo e cruzam duas junturas. Em conjunto, são conhecidos como músculos do jarrete. Ainda de acordo com o mesmo autor os músculos do jarrete cruzam as junturas do quadril e do joelho. Constituem-se nos principais extensores da coxa e flexores da perna, especialmente durante a marcha. Quando a perna e a coxa estão fixas, eles podem estender o tronco. O semitendíneo nasce juntamente com a porção longa do bíceps. Na porção média da coxa, seu ventre dá lugar a um longo tendão arredondado, que é palpável e visível como um dos limites mediais da fossa poplítea. (GARDNER, 1985, p.209). Conforme Castro (1995), o bíceps da coxa ou bíceps crural, como o nome indica, é um músculo constituído por dois ventres e duas porções, uma longa e outra curta. Superiormente, a longa porção do bíceps prende-se no túber isquiático, enquanto a curta porção se fixa na linha áspera do fêmur. Para baixo os dois ventres se unem para constituir um tendão cilíndrico que vai se inserir na cabeça da fíbula. De acordo com o mesmo autor, o semitendíneo para cima prende-se no túber isquiático juntamente com a longa porção do bíceps, enquanto para baixo vai à extremidade superior da face medial da tíbia, onde se insere juntamente com o grácil e o sartório para constituir a pata de ganso. Somente a metade superior deste músculo é carnosa, unindo-se até certo ponto com a longa porção do bíceps, ao passo que a porção inferior é tendínea, daí se originando sua denominação semitendíneo.

21 20 De acordo com Gardner (1985), o semimembranáceo nasce por um tendão achatado, principalmente na faceta lateral do túber isquiádico e, também, da porção contígua do ramo do ísquio. Esse tendão se torna muscular na parte superior da coxa: o tendão de inserção começa aproximadamente, no meio da coxa e consiste de porções superficial e profunda. Figura 1: Vistas posteriores dos músculos do quadril e da coxa Fonte: Atlas de Anatomia Netter, 1998

22 Quadríceps Segundo Barros & Guerra (2004), o aparelho extensor é constituído pelo músculo quadríceps e sua porção tendinosa, a patela, o retináculo medial e lateral, o tendão patelar e o tubérculo anterior da tíbia. Conforme Smith et al., (1997, apud HAMIL & KNUTZEN, 1999), o grupo de músculos quadríceps da coxa estende o joelho e consiste em quatro músculos: reto da coxa, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio. Estes quatro músculos formam uma única fixação distal forte na patela, cápsula do joelho e superfície proximal anterior da tíbia. O quadríceps é formado pelos músculos reto-femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio, que se fixam distalmente no pólo inferior da patela. As fibras tendinosas originadas do vasto medial e vasto lateral dirigem-se distalmente pelas margens da patela inserindo-se medial e lateralmente ao tubérculo anterior da tíbia. Além dessas duas expansões, há uma camada de fibras transversais originadas nos epicôndilos medial e lateral que também são fixadas medial e lateralmente nas respectivas bordas da patela. (BARROS & GUERRA, 2004, p ) Conforme Gardner (1985), o quadríceps da coxa é especialmente importante na subida, na corrida, no salto, no levantar a partir de uma posição sentada, e no subir e descer escadas. Deve-se ressaltar que em muitas fases de tais atividades, a perna está fixa e a coxa se move. Um quadríceps forte não é essencial para uma marcha comum em terreno plano; a habilidade para subir ou descer escada é um índice mais correto de sua força. Quando o quadríceps está fraco ou paralisado, o paciente precisa pôr seu joelho em extensão, ou com as mãos ou com ajuda mecânica. Contudo, pode ainda ser possível colocar-se em posição ereta, e também realizar uma marcha comum, de modo desajeitado, numa superfície plana. Afirma-se, usualmente, que o vasto medial se contrai fortemente apenas durante a

23 22 última fase da extensão, mas isto não foi confirmado. Existem, entretanto, algumas diferenças em período e intensidade de ação das diferentes partes do quadríceps. 2.5 Patologias Segundo Herbert et al (2003), vários grupos musculares contribuem para a dor patelofemoral. Na avaliação global inicial do paciente, deve-se detectar quais são os grupos musculares que apresentam retração. Conforme a mesmo autor, a diminuição da flexibilidade dos isquiotibiais pode contribuir para a dor patelofemoral por exigir mais força de contração do quadríceps para estender o joelho contra um isquiotibial inflexível. A diminuição da flexibilidade do reto femoral pode alterar a mecânica da marcha. Músculos retraídos causam uma flexão no joelho, e, quando o calcanhar toca o solo, há uma dorsiflexão aumentada na articulação subtalar ocorre a fim de permitir a dorsiflexão, causando, assim, uma pronação excessiva. A retração da banda iliotibial e do tensor fáscia lata tem sido associado com dor patelofemoral e com alterações posturais da pelve. A retração do gastrocnêmio não permite a dorsiflexão necessária para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta a rotação interna na tíbia e aumenta o vetor de força em valgo. As patologias abaixo citadas têm relação direta ou indireta com o encurtamento dos isquiotibiais, músculos que conforme descritos atuam ativamente tanto na coluna vertebral quanto no joelho.

24 Síndrome da Hiperpressão Patelar (Estresse Patelar) Conforme Herbert et al (2003), um dos motivos de consulta ortopédicas mais freqüentemente de adolescentes e pré-adolescentes é dor no joelho, sem nenhum outro problema associado ou relacionado. Observam-se sempre pacientes normais, com crescimento dentro dos padrões habituais, fisicamente sem anomalias, com musculatura bem definida e geralmente praticante de esporte. Não existem queixas associadas de edema, derrame articular, bloqueio de movimentos ou falta de força no joelho. A dor pode ser uni ou bilateral. Na maioria das vezes é intermitente, com períodos de maior intensidade intercalada com outros assintomáticos. Pode ou não ocorrer diminuição ou restrição das atividades físicas ou esportivas habituais. Também se observa com freqüência que os exercícios que exigem muito do quadríceps, como subir escada, andar de bicicleta e outros, pioram o quadro doloroso. Outra observação importante é que a dor não tem uma localização exata nem definida pelo paciente. Quase sempre se observa a região peripatelar é a mais indicada como ponto doloroso e também no tendão patelar. (HERBERT et al, 2003, p.443) Instabilidade Femoropatelar Conforme Greve & Amatuzzi (1999), a instabilidade femoropatelar por si só não é causa da dor. No entanto, devido ao mau alinhamento da patela, algumas estruturas podem ser tracionadas excessivamente (retináculos, tendão patelar), levando a uma sobrecarga e conseqüentemente dor. A instabilidade pode variar de leve, quando está presente uma subluxação, até grave, quando ocorre o deslocamento da patela.

25 24 Clinicamente, o paciente com instabilidade de patela pode se queixar de falhas freqüentes do joelho, associadas a um aumento de volume e dor na região anterior do joelho. Em casos mais graves, pode inclusive ocorrer deslocamento irredutível da patela. Já nos casos moderados, pode estar evidente ao exame o aumento da excursão da patela no sentido láterolateral com joelho em extensão. A esta hipermobilidade pode estar associado o sinal de apreensão. (GREVE & AMATUZZI, 1999, p.193). Ainda de acordo com o mesmo autor a causa da instabilidade ainda não é totalmente esclarecida. Os fatores ósseos determinantes incluem o posicionamento, tamanho e configuração da patela. Quanto as partes moles, os determinantes incluem a atividade do quadríceps e isquiotibiais e a participação passiva da cápsula e de suas expansões. Dentre todas as causas, a mais freqüente e a que permite melhor abordagem conservadora é a muscular Condromalácia Patelar A Condromalácia Patelar refere-se ao amolecimento e aparecimento de fissuras na superfície cartilaginosa da patela e é diagnosticada com artroscopia ou artrograma. Pode eventualmente predispor a articulação profunda da cartilagem. As causas da degeneração basal das zonas média e profunda da cartilagem. As causas da degeneração podem incluir trauma, cirurgia, sobrecargas prolongadas ou repetidas, ou falta de sobrecarga normal, como durante períodos de imobilização. O teste de compressão patelofemoral é positivo, e a palpação desencadeia hipersensibilidade ao longo da face medial da superfície articular da patela. É comum em pessoas jovens, e as garotas têm maior probabilidade de desenvolver sintomas que os garotos. Em pessoas mais velhas está associada com osteoartrite. É visto com freqüência um aumento no ângulo Q. (KISNER & COLBY, 1998, p.421). Segundo Petersom & Renström (1997), a lesão da superfície articular da patela em geral ocorre em indivíduos de 10 a 25 anos de idade e é associada com dor, especialmente ao subir e descer ladeiras e escadas e ao agachar. Como a flexão do joelho aumenta consideravelmente durante essas atividades, aumenta também a compressão entre a patela e o fêmur. Subir ladeiras e escadas causam menos dor do que descer, porque durante a subida a articulação do joelho é fletida

26 25 aproximadamente num ângulo de 50 sob carga, enquanto na descida ela é fletida num ângulo aproximado de 80 sob carga. Em contraste com a situação de subir ladeiras, o corpo não se inclina para trás ao descer, portanto a flexão do joelho é controlada pelo músculo quadríceps sozinho, resultando em aumento das forças de compressão entre a patela e o fêmur. Ainda conforme o mesmo autor, é possível não existir evidência de que a patela tenha sido submetida a impacto externo, e outros fatores potenciais do aparecimento dessa condição incluem: uma patela protusa; uma patela subdesenvolvida; estruturas constritivas laterais a patela; profundas flexões do joelho causando sobrecarga excessiva da cartilagem; uma patela que se desloca; um ângulo maior que 20, o que resulta em movimento lateral a patela; funcionamento incorreto do mecanismo extensor da articulação do joelho; aumento do movimento externo do pé, portanto aumento da rotação interna da parte inferior da perna, e ambos alteram o ângulo e a direção de movimento do quadríceps; músculos quadríceps enfraquecidos; fratura da patela; aumento do ângulo entre a tíbia e o fêmur Síndrome da Plica Conforme Petersom & Renström (2000), a síndrome da plica sinovial não é muito comum, mas pode causar dor no joelho. Uma plica é um septo sinovial normal (prega espessa da cápsula do joelho) que algumas vezes pode se inflamar e causar dor. As plicas estão presentes no joelho de 20 a 60% da população. A plica que atravessa a área proximal para a patela é a plica suprapatelar. A área distal até a patela é preenchida com a plica infrapatelar, que conecta o coxim gorduroso à parte superior da fenda.a plica mais envolvida é a patelar medial que corre do lado

27 26 medial da área suprapatelar até o coxim gorduroso anterior. Ocasionalmente, existe também uma plica patelar lateral. Síndrome da plica, plica sinovial, síndrome do compartimento medial, sinovite suprapatelar da plica, e sinovite medial da plica descrevem condições relacionadas com a irritação de resquícios de tecido sinovial embrionário ao redor da patela, que pode ocorrer como resultado de microtrauamas. Com a irritação crônica, o tecido torna-se uma banda fibrótica inelástica. Quando a irritação é aguda, o tecido fica doloroso à palpação; quando é crônica, a faixa da plica fica hipersensível. A faixa é geralmente palpável medial à patela, embora haja variações em sua localização. (KISNER & COLBY, 1998, p.421). Conforme Greve & Amatuzzi (1999), o músculo articularis genus é o responsável por tracionar a bolsa suprapatelar, juntamente com a plica, nos movimentos de flexo extensão do joelho. Em indivíduos que aumentam repentinamente sua atividade física com maior solicitação do joelho, ou em indivíduos com mau alinhamento da femoropatelar. A dor apresenta-se na região anterior do joelho, mais freqüentemente na porção medial da patela. Ao exame físico, constata-se dor quando se comprime a plica, traduzida por um espessamento geralmente no bordo medial da patela. Não é infrequente encontrar a associação de atrofia do quadríceps, assim como o encurtamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios Doença de Osgood-Schlatter (Osteocondrose da Tuberosidade Tibial) Segundo Herbert et al (2003), os fatores etiológicos da doença de Osgood-Schlatter ainda não são conhecidos. Existe uma teoria de que seja uma necrose avascular ou genericamente uma osteocondrose sem comprovação em estudos histopatológicos definitivos ou convincentes. Uma das hipóteses mais prováveis é de que ocorreria uma isquemia localizada determinando necrose óssea,

28 27 fragmentação ou microfaturas no núcleo de crescimento da tuberosidade anterior da tíbia. A causa mais comumente aceita para a doença de Osgood-Schlatter é o esforço repetido do tendão patelar na apófise da tuberosidade tibial. A avulsão completa do tendão patelar é uma complicação pouco comum da doença de Osgood-Schlatter. De acordo com Perterson & Renström (1997), a doença de Osgood Schlater descreve a condição na qual a inserção do tendão patelar torna-se o local da inflamação e desintegração óssea. As causas não são claras, mas a condição é provavelmente causada por periostite de tração causada por excesso de uso.são primariamente afetados meninos com idade entre 10 e 16 anos. Conforme Figueiredo et al (2003), na fisiopatologia da afecção, o ligamento patelar transmite a intensa força gerada pelo quadríceps ao tubérculo tibial, que se localiza sobre a lâmina epifisária tibial proximal. As contrações forçadas e repetitivas do quadríceps, exigidas pelas atividades atléticas freqüentes de correr e pular irritam a apófise sob a tuberosidade tibial, que se torna sensível ao toque e dolorosa a qualquer contração forçada do quadríceps. Isso pode estimular a apófise a produzir quantidade maior de osso, resultando na reconhecida proeminência da tuberosidade da tíbia. Eventualmente, pode ocorrer fratura-avulsão da apófise, próxima à inserção do ligamento patelar, causada por súbita e intensa contração do quadríceps. O processo inflamatório e suas mudanças histológicas de reparação podem levar a pseudartrose do fragmento e à persistência dos sintomas. Conforme Herbert et al (2003), em raros casos podem ocorrer complicações desta doença como arrancamento ou desinserção do tendão patelar, fechamento epifisário anterior da tíbia determinada recurvado do joelho e

29 28 degeneração celular em tumores benignos com condroma. Considera-se esta patologia benigna e sem maiores problemas residuais Algias Vertebrais Segundo Vasconcelos (2002), a coluna vertebral é uma série de ossos individuais as vértebras, que quando articuladas constituem o eixo central esquelético do corpo. A coluna vertebral é flexível porque as vértebras são móveis, mas sua estabilidade depende principalmente dos músculos e ligamentos. É constituída de 24 vértebras móveis pré-sacrais (7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares). As 5 vértebras imediatamente abaixo das lombares estão no adulto para formar o sacro. As quatro vértebras mais inferiores também se fundem para formar o cóccix. Ainda segundo o mesmo autor a função primária da coluna vertebral é dotar o corpo de rigidez longitudinal, permitindo movimento entre suas partes. Secundariamente, constitui uma base firme para sustentação de estruturas anatômicas contíguas, como costelas e músculos abdominais, permitindo a manutenção de cavidades corporais com formas e tamanhos relativamente constantes. Conforme Petersom & Renström (1997), a dor lombar pode ocorrer em conexão com muitos esportes e sua causa precisa é desconhecida. A dor lombar aguda afeta principalmente atletas entre trinta e quarenta anos de idade. Conforme Borenstein (2000), aproximadamente 90% dos pacientes com dor nas costas apresentam uma razão mecânica para suas dores. Pode-se definir a lombalgia mecânica como uma dor secundária ao uso excessivo de uma estrutura

30 29 anatômica normal ou uma dor secundária a um trauma ou a uma deformidade de uma estrutura anatômica. Os 10% restantes de adultos com dor nas costas apresentam o sintoma como uma manifestação de uma doença sistêmica. Pode-se associar mais de 70 doenças não-mecânicas à dor nas costas. Segundo Prentice (2002), a lombalgia pode ser decorrente de um ou de uma combinação dos seguintes problemas: distensão muscular, distensão ou dor miofascial do piriforme ou do quadrado lombar, pontos-gatilho miofasciais, entorses nas articulações facetarias da região lombar, síndromes de hipermobilidade, alterações nos discos invertebrais ou disfunção na articulação sacroilíaca. Em alguns atletas, a dor persiste por mais de 6 semanas. Esse grupo de atletas, geralmente, apresentará uma história de reincidência de lesões ou de exacerbações da lesão anterior. Descrevem uma dor semelhante à que experimentaram no episódio anterior de lombalgia. De acordo com Petersom & Renström (1997), os sintomas quase sempre aparecem após o levantamento de objetos ou ao virar-se rapidamente, mas também podem ocorrer sem esforço prévio. A dor geralmente localiza-se na região lombar e não se irradia para as pernas, a postura pode parecer assimétrica, com a região dorsal inclinada a um dos lados, decorrente de espasmo muscular, que impede os movimentos da região dorsal e desencadeia a dor. De acordo com Prentice (2002), na maioria das vezes, as lombalgias em atletas não representam patologias graves ou de longa duração. É consenso geral que os tecidos moles (ligamentos, fáscias e músculos) podem ser a fonte inicial de dor. A resposta do atleta à lesão e aos estresses provocativos da avaliação é, geralmente, proporcional ao tempo decorrido desde a lesão e à magnitude do trauma. Os tecidos moles da região lombar devem reagir de acordo com o processo

31 30 biológico da recuperação e o tempo para essa recuperação é equivalente ao de outras partes do corpo. Não há indícios na literatura de que as lesões do esporte na coluna lombar gerem dor com duração maior que 6 a 8 semanas. Conforme Lasmar, Camanho & Lasmar (2002), qualquer lesão da coluna vertebral observada entre não-atletas pode ser encontrada entre os participantes da prática esportiva. Porém, algumas lesões são mais características dos atletas e apresentam peculiaridades que justificam uma abordagem mais específica. As lesões da coluna vertebral mais características entre os atletas são as seguintes: Lombalgia mecânica. Lombalgia discogênica. Apofisite da coluna toracolombar Espondilólise traumática. Os mecanismos de lesão incluem forças de flexão, extensão, cisalhamento, torção e microtraumas repetitivos. Em geral há combinação de forças produzindo a lesão. Por exemplo, no golfe atuam forças de compressão, cisalhamento, torção e inclinação lateral. Pode haver lesões de partes moles, disco intervertebral e osso. As lesões das partes moles são as mais comuns, ocorrendo em músculos e ligamentos. As lesões do disco intervertebral podem-se traduzir na forma de discopatia precoce ou hérnia de disco traumática. As lesões ósseas podem ocorrer na forma de microfraturas, avulsões ou fraturas propriamente dita.

32 Lombalgia Mecânica Segundo Lasmar, Camanho & Lasmar (2002), a lombalgia mecânica é um diagnóstico de exclusão. Resulta de fatores mecânicos como a lordose postural, tensão excessiva da musculatura extensora e fraqueza abdominal. A hiperlordose é um problema em bailarinos, que a exageram aumentando o risco de lesão. Lesões musculares e tendões devido ao macrotrauma podem ocorrer. Lesões cicatriciais de partes moles podem conduzir a encurtamento, resultando em dor crônica. Segundo Cabral (2001), os músculos isquitibiais atuam de forma significativa nos movimentos de anteroversão e retroversão pélvica. No movimento de anteroversão da pelve os músculos isquiotibiais estão alongados e na retroversão os isquiotibiais estão encurtados ou em retração e o seu posicionamento influencia diretamente no movimento por eles realizados Lombalgia Discogênica De acordo com Lasmar, Camanho & Lasmar (2002), a lombalgia discogênica é rara em crianças antes da puberdade, porém a incidência de doença discal foi associada à participação esportiva. Atividades que envolvem compressão axial e flexão são relacionadas à lesão discal. No jovem a dor nem sempre é a queixa principal. Podem ser mais evidentes a rigidez lombar, marcha anormal e retração dos isquiotibiais. Ainda conforme os mesmos autores a ressonância magnética mostrará a lesão discal. Os tratamentos conservadores com repouso, antiinflamatório e volta

33 32 lenta à atividade esportiva é o tratamento de escolha. A ciática pode estar presente na lombalgia discogênica Espondilólise De acordo com Hillman (2002), a espondilólise é uma condição que afeta a vértebra na qual ocorre, primeiro uma fratura por tensão. Essa fratura ocorre na área da porção interarticular (parte entre o processo articular inferior e superior em um lado da vértebra). A espondilólise está relacionada a sustentação do peso inicial, no peíodo entre 1 e 3 anos de idade, à participação em esportes como futebol americano e ginástica, os quais exigem a hiperextensão lombar, e à fraqueza inerente aquela parte específica do osso. Qualquer que seja a causa da fratura é necessário reconhecer a condição para tentar limitar a fratura a um lado do osso e impedi-la de tornar-se bilateral (progredindo para espondilolistese ou desvio avançado do osso superior sobre o segmento inferior). (HILLMAN, 2002, p.41). Conforme Cohen & Abdala (2003), o istmo vertebral é a região mais vulnerável aos microtraumas repetitivos que ocorrem nas várias atividades físicas de um paciente em crescimento. Os atletas envolvidos com esportes que exigem movimentos de rotação repetitiva, extensão ou flexão acentuadas, como o judô, a ginástica olímpica, as lutas, o levantamento de peso, o futebol americano e esportes que exigem saltos têm maior incidência de espondilólise, chegando a níveis que variam de 11% a 63%. Essa lesão é 2 vezes maior no sexo masculino, não havendo predominância entre negros e brancos. Ainda segundo o mesmo autor há uma predisposição familiar, porém não há comprovação de fatores genéticos, colocando em dúvida se a espondilólise ocorre devido a fatores traumáticos, ou se o atleta já tem predisposição para essa lesão. A história clínica relatada pelo atleta fornece os dados para o diagnóstico. O

34 33 exame físico geralmente é característico, consistindo em dor lombar que pode ocorrer na região central ou lateral; se a lesão for unilateral, perceptível à palpação, o atleta poderá manifestar posição antálgica, com modificações posturais. O tratamento da espondilólise em atletas casuais ( atletas de fim de semana ) é mais conservador, enquanto que, nos profissionais de elite, o afastamento da atividade pode causar um grande compromisso emocional e financeiro.inicialmente preconizase o afastamento da prática esportiva, com a utilização da órtese lombossacra, com uso contínuo durante 3 meses, mantendo o condicionamento físico do atleta com um programa de reabilitação e treino da capacidade cardio-pulmonar Espondilolistese Segundo Andrews, Harrelson & Wilk (2000), espondilolistese é um deslocamento anterógrado da quinta vértebra lombar e da coluna vertebral sobre o sacro ou menos comumente, da quarta vértebra lombar e da coluna vertebral sobre a quinta vértebra lombar. Em aproximadamente 85% dos casos, a quinta vértebra lombar é deslocada sobre o sacro. Na maioria dos casos admite-se que um defeito bilateral na porção interarticular com deslizamento vertebral constitui um distúrbio adquirido que resulta de fraturas por estresse. O exame da coluna vertebral pode revelar hiperlordose. Nos casos mais graves, observa-se um degrau palpável entre os processos espinhosos L4 e L5 quando a vértebra L5 desliza para frente sobre o caso. Levando-se em conta que o defeito ocorre na porção interarticular, os arcos posteriores, que inclui o processo espinhoso de L5, permanece no local enquanto os ligamentos anteriores deslizam para frente.

35 34 Ainda segundo os mesmos autores os atletas com espondilolistese sintomática descreverão um aumento da dor lombossacrada com atividades como corrida, saltos, inclinação ou rotação. Outras atividades específicas que podem agravar os sintomas da espondilolistese incluem as posições de hiperextensão, como as necessárias na ginástica e nos esportes de contato, ou a sobrecarga axial da coluna, como o agachamento e a pressão marcial no levantamento de pesos. A reabilitação do atleta; com diagnóstico de espondilolistese deve incluir inicialmente os exercícios de fortalecimento anterior da parede abdominal lordótica, os exercícios pélvicos de estabilização ou de propriocepção e os exercícios vigorosos de flexibilidade dos rotadores do quadril, dos músculos isquiotibiais, dos flexores do quadril e da fáscia lombossacra, dos ligamentos e das unidades musculotendinosas. A espondilolistese pode ocorrer em atletas com espondilólise bilateral. O escorregamento vertebral geralmente ocorre entre os 9 e 15 anos de idade. A freqüência de grandes escorregamentos é duas vezes maior nas mulheres Lesões Musculares Segundo Andrews, Harrelson & Wilk (2000), a distensão de um dos músculos isquiotibiais, é uma das lesões mais comuns e frustrantes que um atleta pode sofrer, podendo também recidivar freqüentemente. As lesões dos músculos isquiotibiais ocorrem geralmente durante os piques ou exercícios de alta velocidade. As distensões podem ter várias causas: uma mudança brusca de um flexor estabilizante para um extensor ativo, combinada com um desequilíbrio muscular entre os quadríceps e os músculos isquiotibiais; flexibilidade precária; postura

36 35 defeituosa e discrepância nos comprimentos das extremidades inferiores. Todos são mecanismos potenciais para as lesões dos músculos isquiotibiais. Segundo Petersom & Renström (2002), a ruptura dos músculos isquiotibiais, que atuam como flexores da articulação do joelho e como extensores do quadril costuma ocorrer na unidade músculo-tendínea, independente do grau de distensão, ou na inserção. Há uma sobreposição do tendão no curso do músculo (exceto o semitendíneo), o que significa que quase qualquer área do músculo é um local em potencial para a lesão, uma vez que há uma inserção músculo-tendínea acompanhando a maior extensão do músculo. A lesão é resultante da sobrecarga de contrações forçadas durante a flexão da articulação do joelho ou extensão do quadril. Antes da falha da contração muscular, há maior esforço e absorção de energia, comparado ao músculo não estimulado. Velocistas, maratonistas e praticantes de esportes de contato estão sujeitos a esse tipo de lesão, mas atletas de salto em distância, salto triplo, tênis, handebol, vôlei e outros esportes podem ser afetados. Porém a lesão é mais comum em esqui aquático. Quadro 1: Lesões Musculares do Desportista Lesões Musculares do Desportista: 1. Mecanismo de lesão 2. Tipos de lesão Trauma direto: Trauma indireto: Estiramento Ruptura (lesão comum nos esportes estresse muscular. (lesão grau I). graus II e III). de contato. O músculo é submetido a uma carga superior a sua capacidade de resistência. 3. Graduação das lesões musculares (Grau I Grau II Grau III). Hérnia muscular Lesão grau I (Estiramento): Lesão de miofibrilas 1.Lesões 5% da musculatura. Lesão grau II (Ruptura) Lesão grau III: Solução de continuidade muscular 1. Lesão > 5 e < 50% da 1. Lesão > 50% do grupo musculatura. muscular.

37 36 2. Sem ponto doloroso. 2. Paciente localiza a dor. 2. Paciente localiza a dor. Incapacidade funcional. 3. Não é incapacitante. 3. Fase aguda redução da capacidade funcional. 4. De um modo geral tem bom prognóstico e restauração relativamente rápida. 5. Não há formação de hematoma. 6. A lesão estrutural microrruptura de septos fibroadiposos ou hemorragia intersticial. 7. Hemorragia interesticial (lesão grau I): Disfunção musculoaponeurótica 4. Recuperação em médio prazo. 5. Prognóstico de um modo geral é bom, porém pode evoluir com seqüelas. 6. Pode haver formação de hematoma. Hérnia muscular (H): Ruptura da aponeurose superficial que reveste o músculo. Fonte: Cohen & Abdalla (2002, p ) 3. Quando existe completa separação, ocorre retração muscular. 4. O prognóstico é indeterminado e de um modo geral evolui com seqüelas. 5. Pode haver formação de hematoma. 6. A recuperação é lenta Causa: intrínsecas e extrínsecas. Comum nos membros inferiores Encurtamento O sistema muscular acometido de encurtamento ou insuficiência de flexibilidade aumenta a estimulação dos agonistas, via sistema fusomotor gama, que aciona o músculo, tornando-o tenso e seus antagonistas mais lassos. Em conseqüência instala-se um sistema hipotônico antagonista e um hipertônico agonista, surgindo uma assimetria. (JULL & JANDA, 1987 apud ACHOUR, 1998). Conforme Achour (1998), quando uma articulação é mantida numa postura, o tecido colágeno no lado mais relaxado da articulação se encurta e a posição oposta se torna gradualmente fixa. De acordo com Bienfait (1993, apud ACHOUR, 1998), o encurtamento muscular enfraquece o tecido e o agrava com aumento de adesões e imbricamento das ligações cruzadas do colágeno. Algumas conseqüências são: Instabilidade do sistema músculo-articular; desestabilização da postura; aumento do gasto energético; deterioração das habilidades atléticas, da capacidade de trabalho e do

38 37 lazer; utilização de fibras compensatórias; compressão das fibras nervosas; aumento das incidências de câimbras. Segundo Achour (1998), o sistema miofascial com encurtamento e nodosidade pode causar fadiga local, redução na temperatura, aumento metabólico, restrição da circulação; pode também manter algumas fibras em contração crônica. Ainda conforme o mesmo autor um sistema muscular com encurtamento ocasionada há muito tempo é diferente da insuficiência de flexibilidade devido ao destreinamento. Neste último caso, é mais fácil desenvolver a flexibilidade do que na presença de encurtamento, pois no encurtamento geralmente os colágenos estão com ligações cruzadas mais espessas e imbrincadas. Ainda muitas vezes o colágeno se desenvolve desorganizadamente com os tecidos, embora se admita que a falta de flexibilidade possa instalar o encurtamento. Conforme Cohen & Abdalla (2002), o Dolorimento Muscular Tardio (DMT), é um fenômeno muito comum, especialmente quando o indivíduo inicia uma atividade física ou reinicia atividades que praticou anteriormente. A dor e o desconforto são piores durante a contração muscular ativa e também durante o alongamento passivo. Geralmente iniciam-se algumas horas após o término das atividades e possui o seu pico de intensidade em torno de 24 a 48 horas. Ainda conforme mesmo autor o DMT está mais associado à exercícios excêntricos e a sobrecarga mecânica, enquanto a Fadiga muscular (FM) associa-se a exercícios concêntricos e a distúrbios metabólicos. De acordo com Herbert (2003), vários grupos musculares contribuem para a dor patelofemoral. Na avaliação global inicial do paciente, devem-se detectar quais são os grupos musculares que apresentam retração.

39 38 Conforme o mesmo autor, a diminuição da flexibilidade dos isquiotibiais pode contribuir para a dor patelofemoral por exigir mais força de contração do quadríceps para estender o joelho contra um isquiotibial inflexível. A diminuição da flexibilidade do reto femoral pode alterar a mecânica da marcha. Músculos retraídos causam uma flexão no joelho, e, quando o calcanhar toca o solo, há uma dorsiflexão aumentada na articulação subtalar ocorre a fim de permitir a dorsiflexão, causando, assim, uma pronação excessiva. A retração da banda iliotibial e do tensor fáscia lata tem sido associado com dor patelofemoral e com alterações posturais da pelve. A retração do gastrocnêmio não permite a dorsiflexão necessária para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta a rotação interna na tíbia e aumenta o vetor de força em valgo. Retração é o estado hipertônico do músculo, com encurtamento mensurável do complexo músculo-tendíneo. Descrevem se dois estados de retração: a retração de origem neurogênica (ativa, freqüentemente associada a uma hiper-excitabilidade do sistema gama e da retração passiva, que em virtude de uma lesão do tecido colágeno, causa uma imobilidade, que às vezes se prolonga (como após uma fratura). (VIEL, 2001 apud BOTELHO & ALVES, 2005, p.49). Figura 2: Teste Sentar e Alcançar Fonte: Howley & Franks (2000, p.169)

40 Alongamento Segundo Kisner & Colby (1998), alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer manobra terapêutica, elaborada para aumentar o comprimento e (alongar) estruturas de tecidos moles patologicamente encurtadas e desse modo aumentar a amplitude de movimento. Ainda de acordo com os mesmo autores existem três tipos de alongamento: 1. Alongamento passivo: enquanto o paciente está relaxado, uma força externa aplicada manualmente ou mecanicamente, alonga os tecidos encurtados. 2. Inibição ativa: o paciente participa da manobra de alongamento para inibir o tônus em um músculo retraído. 3. Exercícios de flexibilidade: os termos exercícios de alongamento e exercícios de flexibilidade são geralmente usados como sinônimos. Kisner & Colby (1998), descrevem o alongamento seletivo como um processo através do qual a função geral de um paciente pode ser melhorada com a aplicação seletiva de técnicas de alongamento ao mesmo tempo em que se permite a ocorrência de certa limitação na mobilidade de outros músculos ou articulações. Já o hiperalongamento é um alongamento bem além da amplitude de movimento normal de uma articulação e tecidos moles vizinhos, que resulta em hipermobilidade. O hiperalongamento pode ser necessário para certos indivíduos saudáveis com força e estabilidade normais participando em esportes que requerem grande estabilidade. O hiperalongamento torna-se prejudicial quando as estruturas de suporte da articulação e a força dos músculos ao redor de uma articulação em uma posição estável e funcional durante as atividades. A isso se denomina fraqueza por alongamento.