PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS GERAIS SIM SIM PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES

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1 CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTA COM NUTRICIONISTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO CONSULTAS, VISITAS ES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS ES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS ES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES TERAPÊUTICA GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E ES ADENOIDECTOMIA ENDOSCÓPICA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO UVULOPALATOFARINGOPLASTIA FARINGE CABEÇA E PESCOÇO EXENTERAÇÃO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL PARATIREÓIDE GLÂNDULAS SALIVARES CABEÇA E PESCOÇO PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE SUBSTÂNCIAS ANTIANGIOGÊNICAS - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PARATIREÓIDE GLÂNDULAS SALIVARES CÓRNEA CORPO VÍTREO CABEÇA E PESCOÇO OLHOS OLHOS EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA ESCLERA OLHOS IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ORELHA INTERNA ORELHA PARACENTESE DO TÍMPANO COM ANESTESIA GERAL ORELHA INTERNA ORELHA EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA SOB VISULIZAÇÃO ENDOSCÓPICA IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA GUIADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR CIRURGIA MULTIVALVAR COMISSUROTOMIA VALVAR PLASTIA VALVAR TROCA VALVAR COBERTOS DE ACORDO COM O TIPO DE PLANO RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOENDOSCOPIA REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO GÁSTRICA POR TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA (AJUSTÁVEL OU NÃO) POR OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR NARIZ NARIZ MAMAS ACESSOS VASCULARES ESTÔMAGO ESTÔMAGO GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR OU VIA LAPAROTÔMICA - COM DIRETRIZ DE ESTÔMAGO UTILIZAÇÃO VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR ESTÔMAGO QUE TIPO DE PROCEDIMENTO É ESSE? NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PAREDE TORÁCICA CLÍNICOS AMBULATORIAIS E ES ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? COM SEM É PROCEDIMENTO DE MAIOR COMPLEXIDADE? O PROCEDIMENTO POSSUI CRITÉRIOS PARA LIBERAÇÃO (DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO)?

2 COBERTOS DE ACORDO COM O TIPO DE PLANO COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR DESTORÇÃO DE VOLVO POR DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR ENTERECTOMIA POR ENTERO-ANASTOMOSE POR ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR PROCTOCOLECTOMIA POR PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR ABSCESSO HEPÁTICO DRENAGEM CIRÚRGICA POR COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL POR HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ESTRANGULADA POR HERNIORRAFIA INGUINAL POR EMASCULAÇÃO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA - INCLUI CROMOTUBAGEM OMENTECTOMIA PÂNCREAS PÂNCREAS BAÇO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PÊNIS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS QUE TIPO DE PROCEDIMENTO É ESSE? SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERITÔNIO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? COM SEM É PROCEDIMENTO DE MAIOR COMPLEXIDADE? O PROCEDIMENTO POSSUI CRITÉRIOS PARA LIBERAÇÃO (DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO)? IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ENCÉFALO - CENTRAL E PERIFÉRICO IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS MOTORES) PARA ESPASTICIDADE MEDULA NERVOS PERIFÉRICOS - CENTRAL E PERIFÉRICO - CENTRAL E PERIFÉRICO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL (VRA) OU CONDICIONADA

3 COBERTOS DE ACORDO COM O TIPO DE PLANO QUE TIPO DE PROCEDIMENTO É ESSE? SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? COM SEM É PROCEDIMENTO DE MAIOR COMPLEXIDADE? O PROCEDIMENTO POSSUI CRITÉRIOS PARA LIBERAÇÃO (DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO)? AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO/INTELIGIBILIDADE (LOGOAUDIOMETRIA - INCLUI LIMIAR DE DETECÇÃO DE VOZ, LIMIAR DE RECEPÇÃO DE FALA, LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE E ÍNDICE PERCENTUAL DE RECONHECIMENTO DE FALA AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG), COM OU SEM ANESTESIA GERAL IMPEDANCIOMETRIA MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA - TIMPANOMETRIA, MEDIDAS DE COMPLACÊNCIA ESTÁTICA, PESQUISA DO REFLEXO ACÚSTICO E DECAY DO REFLEXO ACÚSTICO IMITANCIOMÉTRICO. EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA), COM OU SEM ANESTESIA GERAL POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL (PEATEE) COM OU SEM ANESTESIA GERAL DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) PROTEÍNA S LIVRE AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ÁCIDO METILMALÔNICO DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM FUNÇÃO RESPIRATÓRIA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA OU INTERVENCIONISTA HEMATOLOGIA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA GENÉTICA BIOQUÍMICA ENDOSCÓPICOS LABORATORIAIS LABORATORIAIS LABORATORIAIS GENÉTICA PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ) ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS) ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) ULTRA-SONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA) ULTRA-SONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES E BEXIGA) ULTRA-SONOGRAFIA DE PRÓSTATA TRANSRETAL - INCLUI ABDOME INFERIOR ULTRA-SONOGRAFIA DE PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS RADIOGRAFIAS ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA EXAMES ESPECÍFICOS

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