Perfil Epidemiológico dos Pacientes de Alto Custo de um Plano de Saúde

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1 Perfil Epidemiológico dos Pacientes de Alto Custo de um Plano de Saúde Yanes Mota Barros Saber Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado na Pós-Graduação em Gestão de Planos de Saúde. Área de concentração: Gestão da Atenção á Saúde Orientadora: Prof.ª Ana Lúcia Spina São Paulo 2010

2 1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES DE ALTO CUSTO DE UM PLANO DE SAÚDE YANES MOTA BARROS SABER 1 RESUMO Com a incorporação de novas tecnologias em saúde e o envelhecimento da população houve um aumento das despesas. Estes fatos auxiliaram na elevação dos custos à saúde. Tal situação fomentou o estudo apresentado, onde o objeto de pesquisa foi um grupo específico de beneficiários que utilizam os serviços de assistência médica de operadora de plano de saúde de autogestão regional de atendimento nacional, considerados pacientes de alto custo. Foram estudados os prontuários de 50 beneficiários do plano no período de janeiro a dezembro de 2009, elencados por ordem de gastos, do maior para o menor. Para a identificação dos beneficiários foram consideradas as variáveis idade e sexo e para as doenças a Classificação Internacional de Doenças CID-10. Foi realizado um estudo do perfil epidemiológico deste grupo. Constatou-se alta incidência de agravos relacionados a tumores, que 64% dos pacientes são do sexo feminino e apenas 36% do masculino, ocorrência de agravos agudos e crônico-degenerativos, não sendo nenhum causado por doença infecto-contagiosa. O estudo identificou ainda características que poderão ser implementadas pelo plano de saúde estudado na intenção de programar ações que possam intervir na qualidade de atendimento, promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como na redução de custos. Palavras chaves: epidemiologia, alto custo, plano de saúde 1 Assistente Social endereço eletrônico para correspondência: yanessaber@hotmail.com

3 ABSTRACT With the incorporation of new technologies in the health and ageing population there was an increase in expenditure. These facts have assisted in raising costs to health. This situation has nurtured the study presented, where the search object was a specific group of beneficiaries who use care services carrier self-management health plan regional national service, considered high-cost patients. Were studied the patient records 50 beneficiaries in the period January to December 2009, listed in order of expenditures, from largest to smallest. For the identification of beneficiaries were considered the age and sex and variables for diseases the international classification of diseases ICD-10. It was a study of the epidemiological profile of this group. Noted high incidence of grievances related to tumors that 64% of patients are women and only 36% of men, the occurrence of acute and chronic grievancesdegenerative being caused by infectious disease. The study identified further characteristics that could be implemented by the health plan studied in Schedule actions that can intervene in the quality of care, health promotion and risk prevention and diseases, as well as reduce costs. Words keys: epidemiologic, high cost, plan of health

4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADO E DISCUSSÃO... 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS...13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...14

5 4 INTRODUÇÃO Atualmente é possível acompanhar em tempo real as utilizações dos clientes nos planos de saúde. Existe um grupo de interesse de estudo denominado clientes ou pacientes de alto custo por demandarem mais serviços, ou serviços de alta complexidade e custos. Este grupo precisa ser reconhecido e estudado a fim de que possa utilizar os serviços oferecidos de forma otimizada. O acompanhamento do perfil epidemiológico é uma necessidade das operadoras de planos de saúde. Assim, deixa de ser mero pagador de contas para ser gestor de serviços em saúde, implantando programas e/ou atividades que possam melhor distribuir os recursos e melhorar a qualidade de vida de seus clientes. Isso contribui para uma gestão assertiva da carteira. Em 2005, a necessidade de conhecer os clientes ficou ainda mais evidente: a ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar publica a Resolução Normativa (RN) n 94 de 23 de março, onde dispõe sobre os critérios para o deferimento da cobertura com ativos garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças de seus beneficiários. 2 O conhecimento sócio-epidemiológico de uma população, principalmente para operadoras de planos de saúde é imprescindível para a gestão de saúde. A palavra Epidemiologia vem do grego antigo onde epi significa sobre, demos denota população e a forma combinada à logia significa estudo. A epidemiologia significa o estudo de algo que aflige (afeta) uma população. De forma abrangente, a epidemiologia é definida como o estudo dos fatores que determinam a ocorrência e a distribuição da doença na população. 4 Compreende se que há necessidade de estudo científico e não apenas quantificação dos eventos. Conforme Brasil 5, estudos epidemiológicos de base populacional são fundamentais para se conhecer a distribuição da exposição e do adoecimento por doenças crônicas no país e os fatores que influenciam a dinâmica desses padrões de risco na população. A identificação dos fatores de risco, de estratégias de controle efetiva e combinadas com educação comunitária e monitoramento-alvo dos indivíduos de alto

6 5 risco contribuíram para uma queda substancial na mortalidade em quase todos os países desenvolvidos. 6 No Brasil, a fase atual da transição epidemiológica se expressa por elevado coeficiente de mortalidade por doenças e agravos não transmissíveis, como: doenças do aparelho circulatório, neoplasias e causas externas, e pela diminuição da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias. 7 São estas morbidades e comorbidades que acreditamos que iremos encontrar nesta população alvo do estudo. Sabemos também que existem doenças infecciosas que podem levar o paciente a ser considerada de alto custo, como a Dengue hemorrágica. Há um grupo de clientes do plano de saúde estudado que fomentou a realização da pesquisa. Verificamos que existe um conjunto de beneficiários, dentro do universo de clientes que se destaca dos demais pelos custos apresentados frente aos serviços de saúde que utilizaram. A pergunta frente a este problema é: quais os agravos tratados que elevaram o custo da assistência a estes beneficiários? É preciso conhecer o perfil de morbidade da população do estudo para que possamos compreender o fenômeno destes custos. Para este trabalho optamos por fazer algo primordial, ou seja, objetivamos conhecer os agravos à saúde que têm ocasionado surgimento de uma população que vem sendo designada como paciente de alto custo nos planos de saúde. Isso porque entendemos que A epidemiologia pode ser considerada ciência básica da saúde coletiva. 3. Quando se trabalha com planos de saúde, estamos trabalhando a coletividade. Esta necessidade demanda maiores investimentos em medidas preventivas, instrumentos que as operadoras de planos de saúde recorrem para trabalhar com programas de promoção, educação em saúde, prevenção de riscos de doenças, com fatos e dados estatísticos em conformidade com as propostas normatizadas pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. Tais medidas tem se mostrado promissoras na contenção do avanço de doenças que acometem as pessoas e no controle das despesas assistenciais, decorrentes de uma maior demanda de serviços em saúde, utilizados pelos pacientes gerando despesas que são passíveis de prevenção.

7 6 1 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi realizado com 50 pacientes pertencentes ao plano de saúde eleito, no período compreendido entre 01 de janeiro a 31 de dezembro de Foram excluídos desta amostra os pacientes cujo código do agravo não estava descrito (não tinham codificação da Classificação Internacional de Doenças CID 10), que representa a quantia exata de três beneficiários. Para fins de estudo: Entende-se, aqui como agravos à saúde os danos à integridade física, mental e social dos indivíduos, provocados por doenças ou circunstâncias nocivas, como acidentes, intoxicações, abuso de drogas e lesões auto ou heteroinfligidas. 11 Os beneficiários foram elencados por ordem de gastos, isto é, do maior para o menor, em gastos efetivos em reais, foi considerado também a Classificação Internacional de Doenças - CID 10 para identificação das doenças ou agravos. Consideramos como variáveis o sexo e a idade, essas variáveis foram identificadas no cadastro dos pacientes. Estes pacientes que apresentaram os maiores custos em seus atendimentos foram verificados através das faturas do plano de saúde e constituem o grupo de pacientes que consideramos de alto-custo. Depois de selecionada a informação necessária gerou-se um relatório no sistema de processamento do plano de saúde, que resultou na relação que apresentou os dados de custo, idade e sexo dos mesmos. Foram identificados por meio de guia eletrônica os códigos da Classificação Internacional de Doenças - CID 10 que foram agrupados por tipos de doenças, seguindo os capítulos da mesma classificação. Todos os códigos foram considerados, ficou constatado que para um mesmo paciente, verificou-se até dois códigos da Classificação Internacional de Doenças CID 10 diferente e os mesmos foram considerados, uma vez que contribuirão para elencar o paciente como alto custo. A distribuição da faixa etária ocorreu conforme preconiza a Resolução Normativa nº 63 da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, publicada em dezembro de 2003, que determina a divisão em dez faixas. 1

8 7 A referida Resolução Normativa define os limites que devem ser observados, para a adoção de variação de preço por faixa etária dos planos privados de assistência a saúde contratados a partir de 1º de janeiro de Foram verificadas também por meio do sistema informatizado do plano de saúde, as guias eletrônicas já adaptadas ao padrão TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar, em conformidade com a Resolução Normativa 114 de 26 de outubro de 2005 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 10 As guias padronizadas ao modelo TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar, vem nortear o intercâmbio de dados entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços, permitindo o embasamento de relatórios e estatísticas, ou seja, uma troca eletrônica de dados em saúde suplementar.

9 8 2 RESULTADO E DISCUSSÃO Do total de beneficiários ativos 2 do plano de saúde registrados em 31 de dezembro de 2010, foram pesquisados 47 pacientes de alto custo. Isso representa 4,8% do total de clientes ativos desta operadora de plano de saúde. Gráfico 1. Distribuição dos pacientes de alto custo, conforme sexo e faixa etária (ANS), Cuiabá, Verifica-se que 64% de pacientes do sexo feminino e 36% do sexo masculino. A faixa etária de maior incidência de pacientes de alto custo foi a de pacientes com mais idade, cujo universo é de 19 indivíduos, e que corresponde a 40,43% do total da amostra, sendo que destes 23,40% são do sexo feminino e 17,02% são do sexo masculino. Durante o estudo verificou-se a ocorrência de quatro óbitos entre os pacientes abordados. A freqüência dos óbitos está concentrada na faixa etária de 59 anos ou mais. 2 Beneficiários ativos são aqueles clientes que estão assegurados pelo plano de saúde, sendo passível sua utilização (sinistro).

10 9 As incidências que ocorreram na faixa etária entre 24 e 28 anos estão todas relacionadas à Gravidez, parto e puerpério (O00 - O99 Capítulo XV CID -10), sem exceção, sendo que duas destas originaram registro dos agravos referente às internações com os recém-nascidos. Quadro 1 - Distribuição da codificação dos agravos incidentes nos pacientes de alto custo, por capítulos da CID-10, Cuiabá, CAPÍTULOS DA CID-10 A-B C-D D E G H I J K M N O P Q R S-T CODIFICAÇÃO DOS AGRAVOS INCIDENTES A46 C91 D66 E66 G01 H25 I64 J96 K80.3 M51.1 N20 O82 P22 Q62.1 R07.1 S72.2 B20 C90 E66 I20 H25.1 J93.0 M51.1 N20.1 O13 P80 R53 S82.1 C50 E46 H33.0 I20 J15.9 M84.1 N11.1 O82 C61 I20 N20.1 O82 C61 I74.3 N18 O82 D25.1 I83.9 N39 O80 I83 N20 Da população estudada é possível constatar que em quatro grupos predominou a incidência de agravos sobre a amostra em: Neoplasias [tumores] (C00 - D48) - Capítulo II da CID -10:

11 10 C91 - Leucemia linfóide C90 - Mieloma múltiplo e neoplasias malignas de plasmócitos C50 - Neoplasia maligna da mama C61- Neoplasia maligna da próstata (dois casos) D Leiomioma intramural do útero A etiologia do câncer é desconhecida. Não se sabe por que alguns indivíduos adoecem e outros não. Quando estes fatores não são conhecidos não se consegue projetar as ações específicas capazes de eliminar os riscos de adoecimento. Alguns fatores de riscos já foram identificados, porém não é o suficiente para reduzir a incidência deste agravo. Não há dúvida de que em vários tipos de câncer a susceptibilidade genética tem papel importante, mas é a interação entre esta susceptibilidade e os fatores ou as condições resultantes do modo de vida e do ambiente que determina o risco do adoecimento por câncer. 8 Doenças do aparelho circulatório (I00 - I99) Capítulo IX da CID -10: I64 - Acidente vascular cerebral, não especificado como hemorrágico ou isquêmico. I20 - Angina pectoris (três casos). I Embolia e trombose de artérias dos membros inferiores. I Varizes dos membros inferiores sem úlcera ou inflamação. I83 - Varizes dos membros inferiores. Estes diagnósticos se vistos de forma isolada não fornecem subsídios para planejamento e implementações de ações de promoção e prevenção resolutivas, pois não se tratam de agravos descritos isoladamente, assim como o grupo das doenças do aparelho urinário que segue descrito. Doenças do aparelho geniturinário (N00 - N99) Capítulo XIV da CID-10: N20 - Calculose do rim e do ureter (dois casos). N Pielonefrite obstrutiva crônica.

12 11 N Calculose do ureter (dois casos). N18 - Insuficiência renal crônica. N39 - Outros transtornos do trato urinário. Nestes casos acreditamos que o ideal seria a aplicação do conceito de risco global, onde: Mais importante do que diagnosticar no indivíduo uma patologia isoladamente, seja diabetes, hipertensão ou a presença de dislipidemia, é avaliá-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular, renal e global. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o benefício de uma intervenção terapêutica ou preventiva. 9 Gravidez, parto e puerpério (O00 - O99) - Capítulo XV da CID-10: O82 - Parto único por cesariana (quatro casos). O13 - Hipertensão gestacional [induzida pela gravidez] sem proteinúria significativa. O80 Parto único espontâneo. Esta relação colhida através dos códigos da CID-10 mostra um cenário onde temos cinco casos de internação, sem a presença de agravos (O80 e O82), onde apenas um caso (O13 - Hipertensão gestacional [induzida pela gravidez] sem proteinúria significativa) gerou outra internação (do recém-nascido). Todas aparecem na relação dos pacientes de alto custo. Esta população deve ser mais bem estudada ainda que de forma isolada, através de outros métodos de pesquisa para que se possa compreender o fenômeno.

13 12 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados encontrados apontam para as seguintes considerações: 1- Houve alta incidência de agravos relacionados a tumores cuja ação preventiva e de promoção, baseiam em diagnóstico precoce e implementação de tratamentos curativos e paliativos adequados a cada caso. Nas referências pesquisadas estas mudanças no estilo de vida influenciam diretamente a saúde e o aparecimento de agravos na população. 2- Um fato interessante é de 64% de pacientes são do sexo feminino e apenas 36% do sexo masculino. Cabe ressaltar que um dos grupos de agravos estudados (Gravidez, parto e puerpério O00 - O99 Capítulo XV - CID 10) diz respeito apenas a esta variável isso contribui para este aumento. Isso não acontece para a do sexo masculino. Este levantamento despertou o interesse em trabalhar essa variável. 3- Ocorreram agravos agudos e crônico-degenerativos, nenhuma é considerada doença infecto-contagiosa, neste estudo epidemiológico. 4- Nesta pesquisa, há registros de casos de parto, onde quatro casos ocorreram sem intercorrências à saúde e não são considerados agravos à saúde.

14 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa 63 de 22 de dezembro de Define os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de Disponível em < ginal=0> Acesso em 10 fev Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa - RN n 94, de 23 de março de Dispõe sobre os critérios para o deferimento da cobertura com ativos garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças de seus beneficiários. Disponível em < inal=0> Acesso em 10 fev Jekel, James F. Katz, David L. Elmore, Joan G. Epidemiologia, Bioestatística e Medicina Preventiva. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, Almeida Filho, Naomar. Rouquayrol, Maria Zélia. Introdução a Epidemiologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Vigitel Brasil 2008 Saúde Suplementar. Vigilância de Fatores de risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Série G. Estatística e Informação em Saúde. Rio de Janeiro, Passos VMA; et al. Hipertensão arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2006; 15 (1): Rouquayrol, Maria Zélia. Almeida Filho, Naomar de. Epidemiologia e saúde. 5 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.

15 14 8. Brasil. INCA. A situação do câncer no Brasil. Causalidade em câncer. Disponível em acessado em 28 de fevereiro de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Resumo. Alimentos, nutrição, atividade física e prevenção de câncer: uma perspectiva global. Rio de Janeiro: INCA, Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa 114 de 26 de outubro de Define a Troca de Informação em Saúde Suplementar por meio eletrônico de dados entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço. Disponível em Tauil, Pedro Luis. Controle de Agravos à Saúde: consistência entre objetivos e medidas preventivas. IESUS, VII 2, abr/jun, 1998.

16 15 TERMO DE ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE Declaro, para todos os fins de direito e que se fizerem necessários, que isento completamente a Universidade Anhanguera-Uniderp, a Rede de Ensino Luiz Flávio Gomes, e os professores indicados para compor o ato de defesa presencial de toda e qualquer responsabilidade pelo conteúdo e idéias expressas no artigo científico. Estou ciente de que poderei responder administrativa, civil e criminalmente em caso de plágio comprovado. [Cuiabá MT, ]