LARISSA ARAGÃO DE ALMEIDA A INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM CRIANÇAS AUTISTAS. Lauro de Freitas

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1 LARISSA ARAGÃO DE ALMEIDA A INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM CRIANÇAS AUTISTAS Lauro de Freitas

2 LARISSA ARAGÃO DE ALMEIDA A INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM CRIANÇAS AUTISTAS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Nutrição. Orientadora: Denise Rezende Lauro de Freitas

3 LARISSA ARAGÃO DE ALMEIDA A INFLUÊNCIA DA ALIMENTAÇÃO EM CRIANÇAS AUTISTAS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à União Metropolitana de Educação e Cultura, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Nutrição. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Lauro de Freitas, 23 de novembro de 2017

4 Dedico este trabalho... Primeiramente a Deus por ter conseguido chegar até aqui, a minha família que sempre esteve ao meu lado nas dificuldades e nas alegrias, aos meus docentes por todo ensinamento durante esses quatro anos e aos meus colegas por todo suporte nesses anos juntos.

5 ALMEIDA, Larissa Aragão de. A influência da alimentação em crianças autistas páginas. Trabalho de Conclusão de Curso (Nutrição) União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, RESUMO O autismo é um transtorno do desenvolvimento que é caracterizado por dificuldade de interação, comportamentos repetitivos, ausência de atraso na linguagem, seletividade e recusa alimentar e observa seu próprio interesse. O objetivo deste trabalho é analisar a influência da alimentação em crianças autistas através de dietas específicas, equilibradas e individualizadas: dieta isenta de glúten e caseína e suplementação alimentar com ácido fólico, vitamina D e ômega-3. A discussão apresenta a importância da alimentação nessas crianças, minimizando assim os sintomas presentes nesta síndrome e com isso melhora a qualidade de vida dos pacientes e também dos familiares destes. Este trabalho foi elaborado por meio de livros e artigos que apresentam temas sobre autismo e nutrição. Palavras-chave: Autismo 1; Nutrição 2; Dieta isenta de glúten e caseína 3; Suplementação alimentar 4; Ácido fólico 5; Vitamina D 6; Ômega-3 7.

6 ALMEIDA, Larissa Aragão de. The influence of diet on autistic children pages. Completion of course work (Nutrition) União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, ABSTRACT Autism is a developmental disorder that is characterized by difficulty in interaction, repetitive behaviors, lack of language delay, selectivity and refusal to feed, and selfinterest. The objective of this study is to analyze the influence of diet on autistic children through specific, balanced and individualized diets: gluten-free diet and casein and dietary supplementation with folic acid, vitamin D and omega-3. The discussion presents the importance of feeding in these children, thus minimizing the symptoms present in this syndrome and with this improves the quality of life of the patients and also of their relatives. This work was elaborated through books and articles that present themes about autism and nutrition. Key-words: Autism 1; Nutrition 2; Diet free of gluten and casein 3; Food supplements 4; Folic acid 5; D vitamin 6; Omega 3 7.

7 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Porcentagem de recusa alimentar em crianças com PEA e de DT... 26

8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS TEA TID TGI QFA DRI NHANES EAR SRS-P AA EPA AG DHA AGPI DT PEA RDA Transtorno do Espectro Autista Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Trato Gastrointestinal Questionário de Frequência Alimentar Ingestão Dietética de Referência National Health and Nutrition Examination Survey Necessidade Média Estimada Escala de Capacidade de Resposta Social Preenchida pelos Pais Ácido Araquidônico Ácido Eicosapentanóico Ácidos graxos Ácido Docosahexanóico Ácidos Graxos Poli-insaturados Desenvolvimento Típico Perturbação do Espectro do Autismo Ingestão Dietética Recomendada

9 Sumário 1 INTRODUÇÃO AUTISMO: ENFOQUE HOLÍSTICO DEFINIÇÃO DO AUTISMO ETIOLOGIA DIAGNÓSTICO DIETAS ESPECÍFICAS DIETA ISENTA DE CASEÍNA E GLÚTEN SUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO FÓLICO SUPLEMENTAÇÕES COM VITAMINA D E W SELETIVIDADE ALIMENTAR X AUTISMO PAPEL DO NUTRICIONISTA E CUIDADOS NUTRICIONAIS NO AUTISMO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 32

10 10 1 INTRODUÇÃO O autismo é um transtorno do desenvolvimento que tem como sinais e sintomas: a dificuldade de interagir socialmente, comportamentos repetitivos, ausência ou atraso na linguagem, seletiva e recusa alimentar e observa seu próprio interesse. A influência da alimentação em crianças autistas não cura esta síndrome, mas minimiza os sinais e sintomas citados acima através de dietas específicas e individualizadas como: a dieta isenta de glúten e caseína e suplementação alimentar de ácido fólico, vitamina D e ômega-3. Este estudo tem como objetivo mostrar a importância da alimentação do autista com uma dieta adequada e equilibrada, apresentando um papel determinante e fundamental para ajudar a diminuir os sintomas decorrentes do autismo, evidenciando assim, a importância de um acompanhamento nutricional junto com os pais ou responsáveis dessas crianças e garantir uma melhor qualidade de vida. A metodologia utilizada para a realização deste trabalho foi por meio do Google Acadêmico, Scielo, Pesquisas Bibliográficas e Artigos Científicos delineados pelos seguintes descritores: autismo, dieta, alimentação e nutrição para contribuir com o trabalho de conclusão de curso, aperfeiçoando o conhecimento sobre o determinado conteúdo. E então, de que maneira a alimentação influencia para minimizar os sintomas que ocorrem em crianças autistas? Este trabalho tem como objetivo discutir e entender sobre a alimentação das crianças autistas para minimizar os sintomas presentes especificando em conceituar o autismo; descrever as dietas específicas e suplementação em crianças autistas e compreender a seletividade alimentar dessas crianças.

11 11 2 AUTISMO: ENFOQUE HOLÍSTICO 2.1 DEFINIÇÃO DO AUTISMO O autismo é um Transtorno Global do Desenvolvimento, também chamado de Transtorno do Espectro Autista (TEA), caracterizado por alterações significativas na comunicação, na interação social e no comportamento da criança (CARVALHO et al, 2012). O autismo é uma inadequacidade no desenvolvimento que se manifesta de maneira grave por toda a vida. É incapacitante e aparece tipicamente nos três primeiros anos de vida. Acomete cerca de 20 entre cada 10 mil nascidos e é quatro vezes mais comum no sexo masculino do que no feminino. É encontrada em todo mundo e em famílias de qualquer configuração racial, étnica e social. Não se conseguiu até agora provar qualquer causa psicológica no meio ambiente dessas crianças que possa causar a doença (GAUDERER et al, 1997). Esses estudos (GAUDERER; MANTOAN, 1997) relatam que ao passar do tempo vai crescendo o número de descobertas de crianças com autismo através de avaliações clínicas, buscas e pesquisas de mais informações sobre esta síndrome pelos pais, familiares ou responsáveis e por vários fatores determinantes, ocorrendo nos primeiros três anos de vida. De acordo com Klin (2006), o autismo, também conhecido como transtorno autístico, autismo da infância e autismo infantil precoce, está incluso na categoria dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID), uma família de condições marcada pelo início precoce de atrasos e desvios do comportamento e do desenvolvimento os quais perduram por toda a vida. A consciência de que as manifestações comportamentais são heterogêneas e de que há diferentes graus de acometimento e, provavelmente múltiplos fatores etiológicos, deu origem ao termo Transtornos do Espectro do Autismo (KLIN et al, 2000). Atualmente o autismo é classificado como um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento caracterizado pelo início precoce na infância. Essa patologia é marcada por permanente prejuízo da interação social, alteração da comunicação e padrões limitados ou estereotipados de comportamento e interesses (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). A síndrome do espectro autista caracteriza-se por uma perturbação invasiva do desenvolvimento que envolve distintas áreas e graves dificuldades no decorrer da

12 12 vida, nas habilidades sociais e comunicativas, além das que são impostas ao atraso global da formação da personalidade e também aos comportamentos e interesses limitados e repetitivos (GONZALEZ, 2010). O autismo é um transtorno do desenvolvimento que tem como sinais e sintomas: dificuldade de interagir socialmente, comportamentos repetitivos, ausência ou atraso na linguagem, seletiva e recusa alimentar e observa seu próprio interesse. Esta síndrome, a princípio, não tem cura, mas através da alimentação pode ocorrer uma diminuição dos sintomas, apesar dos estudos ser muito recentes. Os sintomas são causados por disfunções físicas do cérebro, verificados pela anamnese ou presentes no exame ou entrevista com o indivíduo. Incluem: Distúrbios no ritmo de aparecimentos de habilidades físicas, sociais e linguísticas; reações anormais ás sensações, tendo como funções ou áreas afetadas visão, audição, tato, dor, equilíbrio, olfato, gustação e maneira de manter o corpo; fala e linguagem ausentes ou atrasadas certas áreas especificas do pensar, presentes ou não, ritmo imaturo da fala, restrita compreensão de ideias e uso de palavras sem associação com o significado; relacionamento anormal com os objetos, eventos e pessoas, respostas não apropriadas a adultos ou crianças e objetos e brinquedos não usados de maneira devida (GAUDERER et al, 1997). Além de todos esses sintomas, os problemas gastrointestinais também estão sendo relacionados com o autismo, através de diversos fatores. De acordo com Gonzaléz (2005), ainda há uma série de desordens gastrointestinais que podem acometer os autistas, como diminuída produção de enzimas digestivas, inflamações da parede intestinal, e a permeabilidade intestinal alterada, sendo que todos esses fatores agravam os sintomas dos portadores da doença. O autismo infantil é uma síndrome que deve ser trabalhada não só por um nutricionista, mas por multiprofissionais, como: psicólogo, médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros profissionais da área de saúde sem esquecer dos pais e dos responsáveis, que tem um papel extremamente importante nesse processo. Com isso, poderá ter um resultado melhor diante deste transtorno.

13 ETIOLOGIA A sua etiologia é desconhecida, mas dentre os transtornos psiquiátricos é considerado o de maior relação com fatores genéticos. Devido à grande variabilidade das manifestações sintomatológicas, até o momento não foi possível determinar qualquer aspecto biológico, ambiental, ou da interação entre ambos, que contribua de forma decidida para as manifestações do transtorno (SILVA; MULIK, 2009). As causas do autismo em diversos artigos e livros (GAUBERER, 2007; SILVA; MULIK, 2009) podem ser por fatores genéticos, ambientais e biológicos, mas ainda não estão comprovados, porque precisam de muito mais estudos. A etiologia do autismo é desconhecida, envolve uma complexa interação entre múltiplos e variáveis genes susceptíveis, fatores epigenéticos e fatores ambientais. Pesquisas sobre a patofisiologia do autismo sugerem mecanismos potenciais múltiplos, que servem como base para explicar o fenótipo heterogêneo (BERTOGLIO; HENDREN, 2009). Para Folstein e Rosen-Sheidley (2001), o autismo está associado a anormalidades de praticamente todos os cromossomos. Pesquisadores afirmam que pelo menos 10 a 15 genes diferentes devem interagir para levar a um fenótipo de autismo (SILVA; MULIK, 2009). A gama de fatores ambientais relacionada ao autismo é variada. Artigos relatam a exposição materna em período pré-natal ou no início do pós-natal a infecções virais e medicamentos como ácido valpróico ou talidomida. Alguns gatilhos ambientais sugeridos por alguns grupos de pesquisadores são bastante controversos, como é o caso da exposição de crianças ao vírus da catapora, rubéola e caxumba como também a vacina tríplice viral (MMR) (BERTOGLIO; HENDREN, 2009). Na última década, a pesquisa do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ampliou-se para a exploração dos aspectos genéticos, ambientais, gastrointestinais, imunológicos e neurológicos que são apontados, atualmente, como fatores de risco para o desenvolvimento do transtorno. Investigações clínicas têm sugerido que as desordens no TEA, pelo menos em um dos subgrupos estão presentes inclusive em outros sistemas, dentre os quais o Trato Gastrointestinal (TGI), o que levou a indagar a respeito do trato gastrointestinal no transtorno autístico. Essa associação do TEA, como comorbidades clínicas têm sido demonstrada em estudos, e com possibilidades de associação a fatores etiológicos na determinação do agravamento desta condição. A conexão cérebro-intestinal tem sido reconhecida e seu envolvimento com o sistema

14 14 gastrointestinal respaldado em inúmeras das funções normais do intestino, bem como em transtornos neuropsiquiátricos (PINHO; SILVA, 2011). O autismo é descrito como um distúrbio neurofisiológico em que sua causa ainda hoje é desconhecida, alguns investigadores atribuem ás toxinas ambientais, causas genéticas, alterações bioquímicas, a distúrbios metabólicos hereditários, vacinas, encefalites, meningites, rubéola contraída antes do nascimento, ou até as lesões cerebrais. Porém, existem bastantes incertezas e dúvidas na relação ao autismo com estas doenças (FERREIRA, 2011). A prevalência exata de sintomas gastrintestinais em crianças com transtorno do espectro autista é desconhecida. Atualmente, ainda é controversa a relação do autismo com sintomas gastrointestinais, apesar das limitações, existem na literatura dois estudos que foram importantes na posterior concepção de pesquisas que relacionam o sistema gastrointestinal com o transtorno (ZUCHETTO; MIRANDA, 2011). Foram realizadas diversas pesquisas acerca das causas do autismo, porém ainda são desconhecidas, sabe-se que possa existir uma base genética. Sobre tal determinante elas poderiam ser causadas por fatores adicionais do meio interno ou que possam ser por envolventes, os quais poderiam levar ao autismo. Por outro lado existem fatores com relação ás mães e seus bebês ou até mesmo a educação, mas que não determinam em nada o aparecimento do mesmo. Trata-se de uma perturbação global do funcionamento cerebral, afetando numerosos sistemas e funções, eventualmente com múltiplas causas (GONÇALVES, 2013). 2.3 DIAGNÓSTICO O diagnóstico do autismo é feito basicamente através das avaliações do quadro clínico da criança. Apenas realizam-se diversos exames para descartarem outras patologias. Por isso, diz que o autismo não apresenta um marcador biológico (MELLO, 2009). Acredita-se que o autismo é resultante de perturbações durante o desenvolvimento embrionário, embora não seja possível realizar o diagnóstico no prénatal, nem este se manifesta por quaisquer traços físicos, tornando impossível o diagnóstico nas primeiras semanas ou meses de vida (CAMARGO; BOSA, 2011). Segundo Ribas (2013) o diagnóstico do autismo é basicamente clínico, estruturado por meio de observações do comportamento e de entrevistas com os pais e responsáveis. Como dito anteriormente, apesar de alguns casos demonstrarem

15 15 alterações cerebrais e muitos especialistas entrarem em certo consenso que há, nos casos de autismo, uma disfunção do Sistema Nervoso Central, em geral não apresentam marcadores biológicos e exames específicos, permanecendo sem causas e origens. Os principais exames utilizados na avaliação neurológica do encéfalo de crianças autistas são Ressonância Magnética e a Tomografia Computadorizada, onde esses exames contribuem para uma melhor compreensão das relações entre o encéfalo e o comportamento durante o desenvolvimento infantil normal e anormal das crianças autistas (ZUCHETTO; MIRANDA, 2011). Déficits qualitativos de comunicação, manifestados por: falta ou atraso do desenvolvimento da linguagem, não compensada por outros meios (apontar, usar mímica); déficit marcado na habilidade de iniciar ou manter conversação em indivíduos com linguagem adequada; uso estereotipado, repetitivo ou idiossincrático de linguagem; inabilidade de participar de brincadeiras de faz de conta ou imaginativas de forma variada e espontânea para o seu nível de desenvolvimento (GONÇALVES, 2016). O diagnóstico em crianças autistas é feito por profissionais da área de saúde capacitados em avaliar clinicamente todas as suas características, feições, atitudes, o seu modo de agir e pensar, a sua fala e como elas interagem socialmente com outros indivíduos que não possuam esta mesma síndrome. Para realizar a detecção precoce do autismo, propõe-se o uso de elementos clínicos que fazem parte de um conjunto metapsicológico coerente, relacionado com as condições de constituição de todo sujeito humano. Tais sinais indicam falhas no desenvolvimento de certas estruturas, necessárias à organização do aparelho psíquico e, consequentemente, a constituição de um sujeito (LAZNIK, 2000).

16 16 3 DIETAS ESPECÍFICAS 3.1 DIETA ISENTA DE CASEÍNA E GLÚTEN O glúten é uma proteína ergástica amorfa que se acha na semente de vários cereais (trigo, cevada, aveia, centeio, malte) ajustada ao amido. Representa 80% das proteínas do trigo e é formada de gliadina e glutenina (CARDOSO; FERNANDES, 2012). O mesmo é responsável pela elasticidade da massa da farinha, o que admite sua fermentação, assim como a relação elástica esponjosa dos pães e bolos. E no organismo humano acomete e afeta as vilosidades do intestino delgado e danifica a absorção de muitos alimentos (SOUZA; SOUZA; LOPES, 2011). A caseína é uma proteína do leite e seus derivados, no qual é combinada com grupos fosfatos de resíduos de serina e treonina esterificados com grupos fosfatos, podendo também ser chamados de fosfopeptídeos (PHILIPPI, 2000). Segundo Marcelino (2010), o glúten e a caseína são decompostos em peptídeos que são designados gliadinomorfina (a quebra da proteína do glúten) e caseomorfina (a quebra da proteína da caseína). Tais peptídeos apresentam cadeias longas de aminoácidos que determinam um bom funcionamento da fabricação enzimática para serem devidamente quebrados e absorvidos pelos órgãos, onde ambos atuam como a morfina no corpo. Para eliminar o glúten, a técnica mais comum é o emprego de farinhas de milho ou arroz, tal dieta não pode ser feita sem o acompanhamento de um nutricionista, pois precisa de medidas como encontrar um alimento que supra o cálcio que está deixando de ser ingerido ao substituir o leite da alimentação, e para abolir a caseína da alimentação deve-se retirar o leite e seus derivados, como sorvetes, iogurtes, queijos e etc. É indicado trocar o leite animal pelo vegetal, tanto quando consumido puro como em receitas que precisam do emprego de leite (MARCELINO, 2010). Vande (2014) avaliou, ao longo de quatro anos, os efeitos de uma dieta isenta de caseína e glúten em autistas com níveis elevados de proteínas na urina, verificando-se que após um ano os parâmetros urinários normalizaram e as capacidades cognitivas, sociais e de comunicação melhoraram significativamente. É muito difícil fazer uma dieta livre de glúten e caseína, porque nem sempre é possível a identidade de sua presença em vários mantimentos. A modificação na alimentação da criança autista deve ser lenta e gradual, para que se possa ter sucesso em sua obtenção. Ultimamente, grande parte dos alimentos traz em seu rótulo a identidade da presença ou não de glúten, mas pode acontecer de haver utilização de

17 17 farinhas com glúten em produtos que não informam no rótulo, como remédios, vitaminas ou temperos (POSSI; HOLANDA; FREITAS, 2011). É sempre importante ler o rótulo dos alimentos, nesse caso, observar a presença ou não de glúten, mas alguns alimentos contém glúten e não aparece no rótulo. Há quatro áreas predominantemente atingidas no autismo e que merecem ser objeto de investigação: inflamação intestinal, sintomas gastrointestinais, anormalidades metabólicas com problemas com a desintoxicação e desequilíbrio imunológico. Qualquer tratamento para ser bem sucedido deveria dar atenção a essas quatro áreas, logicamente com a adição de estratégias educacionais, terapêuticas e comportamentais (MARCELINO, 2010). Os enterócitos, as células que recobrem o epitélio intestinal, são responsáveis por quebrar alimento e proporcionar a nutrição do organismo. A produção destes é mantida pela boa flora intestinal. As pessoas com autismo não tem renovação adequada destas células, devido á disbiose intestinal, que é o desequilíbrio entre as bactérias protetoras e agressoras do intestino (MARCELINO, 2010). Além disso, os enterócitos no autista sofrem de envelhecimento precoce. Já nascem muito fracos e com baixa produção de enzimas. A quebra da proteína é o processo mais prejudicado. A enzima DPPIV é a enzima que quebra os peptídeos de glúten e caseína. Há fatores apontados como causadores de alterações nesta enzima, como os pesticidas, fungicidas, certos antibióticos, chumbo e cobre em excesso. Devido a disfunções de metilação e sulfatação, o acúmulo desses produtos não é raro ser encontrado em autistas, enfraquecendo assim a função da enzima DPPIV (MARCELINO, 2010). A dieta isenta de caseína e glúten ajuda a minimizar os sintomas presentes em crianças autistas, melhorando assim, a qualidade de vida desses pacientes, mas é preciso ter cuidado com dietas muito restritas a longo prazo, principalmente em crianças, pois pode causar deficiências nutricionais e provocar outros tipos de doenças, por isso ocorre a suplementação alimentar, de acordo com cada paciente. As crianças autistas apresentam, com frequência, sintomas gastrointestinais tais como: dor abdominal, diarreia crônica, flatulência, vômitos, regurgitação, perda de peso, intolerância aos alimentos, irritabilidade, disenteria, entre outros (GONALÉZ et al., 2006). Devido a essas ocorrências seria pertinente evitar a ingestão de glúten, presente no trigo, aveia, centeio e cevada, pois podem causar dano consequente das

18 18 vilosidades da membrana intestinal resultando em uma má absorção de todos os nutrientes (MAHAN e STUMP, 2002). O glúten e a caseína altera a permeabilidade intestinal, ocorrendo má absorção dos nutrientes e problemas gastrointestinais. Então, uma dieta restrita dessas proteínas, de acordo com alguns autores (MAHAN; STUMP, 2002; LÊ ROY et al.; MARCELINO, 2010) ajuda a minimizar diversos sintomas presentes nessas crianças com autismo. Alimentos com glúten, caseína, corantes, glutamato, aspartante e muito açúcar são comprovadamente um problema comum para a maioria das pessoas. Os resultados práticos da dieta sem esses alimentos, demonstrados tanto nos estudos clínicos como na experiência de pais pelo mundo a fora são a melhora do nível de concentração, melhora do contato ocular, diminuição do comportamento auto agressivo, diminuição das estereotipias motoras e verbais, impulso positivo na afetividade, melhora na linguagem verbal e não verbal, resolução dos problemas gastrointestinais e melhora do sono (LÊ ROY et al. e MARCELINO, 2010). Há autores que afirmam que o glúten e a caseína causam sensação de prazer, além de hiperatividade, falta de concentração, irritabilidade, dificuldade na interação da comunicação e sociabilidade (CARVALHO et al., 2012). Indivíduos autistas, os quais aderiram a uma dieta isenta de caseína e glúten, apresentaram melhora dos sintomas (SILVA, 2001). Trabalhos desenvolvidos na Dinamarca com crianças autistas que foram alimentados com dieta restrita em glúten e caseína obtiveram melhoras consideráveis no comportamento após 8 a 12 meses de dieta. Devido à complexidade e potencial de deficiência nutricional com resultado de longo prazo da dieta, suporte clínico adequado e dietético deve ser utilizado durante toda tentativa de fazer tal mudança na dieta (CARVALHO et al., 2012). A intervenção dietética para manter e melhorar a saúde física e bem estar é um assunto amplamente pesquisado e discutido. Especulações sobre a dieta pode similarmente afetar a saúde mental e o bem estar particularmente em casos de psiquiatria e o comportamento abre várias possibilidades para potencialmente melhorar a qualidade de vida. Examinamos evidências sugestivas de que dieta sem glúten e sem caseína pode melhorar sintomas centrais e periféricos. A maioria dos estudos publicados indica mudanças positivas na apresentação dos sintomas após a

19 19 intervenção dietética. Em particular, alterações em áreas de comunicação, atenção e hiperatividade (WHITELEY et al., 2013). O autismo é uma condição complexa, na qual a nutrição e os fatores ambientais desempenham papéis primordiais para melhoria da qualidade de vida do indivíduo (CARVALHO et al., 2012). Sugere-se que os peptídeos de glúten e caseína, assim como outros componentes nutricionais, podem ter alguma participação na fisiopatologia do autismo, porém não há evidências que validem sua restrição até o momento (LÊ ROY et al., 2010). 3.2 SUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO FÓLICO O ácido fólico é necessário na formação de metionina através da remetilação da homocisteína, aminoácido que tem sido observado em concentrações urinárias mais elevadas em autistas (KALUZNA-ZAPLINSKA; MICHALSKA; RYNKOWSKI, 2011). Também uma deficiente concentração de folato no fluido cefalorraquidiano tem sido relacionada com atrasos no desenvolvimento (MAIN et al., 2010). Main et al. (2010) examinaram a associação entre a etiologia do autismo e as alterações do metabolismo do folato e da metionina, uma vez que este é crucial para a síntese e metilação do DNA e para o equilíbrio redox. Além disso, a metilação tem um importante papel na eliminação de metais pesados e função imunitária. Esses autores sugerem que concentrações plasmáticas alteradas de metabólitos do ciclo da metionina podem dever-se a um transporte ou metabolismo anormal do folato e que a suplementação parece ser mais efetiva em crianças com autismo severo, com idade inferior a 3 anos e com baixos níveis de folato cerebral, resultando em melhorias comportamentais, motoras e neurológicas. Os resultados obtidos permitem sugerir um papel deste metabolismo no autismo e um efeito benéfico da suplementação, com o objetivo de normalizar as concentrações dos seus metabólitos, nomeadamente a homocisteína, pela estabilização dos processos de metilação. Num estudo recente Schmidt (2012), com o objetivo de investigar a associação entre a suplementação com ácido fólico (antes e durante a gravidez e no primeiro mês após o parto, em aleitamento), as variações genotípicas no metabolismo do folato e o risco de autismo, constatou-se que a ingestão de ácido fólico no primeiro mês de gravidez foi menor nas mães de crianças autistas, sendo tanto menor o risco da doença quanto maior as doses diárias ingeridas.

20 20 A vitamina B9 (ácido fólico) tem um papel indispensável no desenvolvimento, na manutenção, na função cerebral e na síntese de lipídios, proteínas, ácidos nucléicos, neurotransmissores e hormônios. A suplementação com vitamina B9 associou-se a uma menor incidência de autismo num estudo realizado em cerca de crianças (MITCHELL; CONUS; KAPUT, 2014). Um artigo de revisão elaborado por Lyall et al. (2013) sobre os fatores modificáveis (como a nutrição, abuso de substâncias e exposição a agentes ambientais) na fase de pré-conceção e pré-natal relacionados com as PEAs revelou que uma ingestão aumentada de certos suplementos (vitamina D, ácido fólico, ômega- 3) estava associada a uma diminuição do risco de PEA, com maior evidência para a suplementação periconcecional em B9. Estes dados foram de encontro a um estudo anterior de Surén et al. (2010) realizado, porque havia o conhecimento prévio de que a suplementação pré-natal em ácido fólico reduzia os defeitos do tubo neural em crianças. Verificou-se, nas crianças cujas mães foram suplementadas em vitamina B9, uma menor frequência da existência de autismo (0,10% correspondente a 64/61.042) em comparação com as crianças com mães não expostas ao ácido fólico (0,21% correspondente a 50/24.134). A suplementação de ácido fólico ou vitamina B9 é fundamental para minimizar o risco do autismo em crianças, principalmente no pré-natal, de acordo com alguns estudos (SURÉN et al., 2013; BEAUDET; GOIN-KOCHEL, 2010), mas é importante salientar que necessita ainda de vários outros estudos com amostras maiores para a comprovação. 3.3 SUPLEMENTAÇÕES COM VITAMINA D E W-3 Na sua forma bioativa, a vitamina D, intervém entre muitas outras funções fisiológicas, na modulação da imunidade inata e autoimunidade e auxilia na ativação de numerosos genes, incluindo alguns que têm sido relacionados com o autismo, regulando a sua expressão (BECKER et al., 2011; CHRISTAKOS et al., 2010). Neste âmbito, estão incluídas mutações genéticas relacionados com a função nervosa, onde a vitamina D tem demostrado um papel importante (KOCOVSKA et al., 2012). Baixos níveis de vitamina D podem aumentar a suscetibilidade a infecções e a doenças autoimunes. Uma vez que existe uma forte associação entre o autismo e disfunções no sistema imunitário, esta vitamina é apontada como um fator de risco no desenvolvimento da doença (BECKER, 2011; GOINES; VAN DE WATER, 2010).

21 21 Molloy et al (2010) mediram a concentração plasmática de calcidiol (25 (OH) D) em crianças com autismo e verificaram que a maioria apresentava níveis baixos. No entanto, estes valores não se mostraram significativamente diferentes dos obtidos no grupo controle (com desenvolvimento neurológico normal). Meguid et al (2010) também avaliaram em crianças os níveis plasmáticos de calcidiol e ainda da sua forma ativa calcitriol [1,25 (OH)²D³], tendo obtido resultados diferentes: os autistas apresentaram em ambas as formas, níveis significativamente inferiores aos obtidos no grupo controle (crianças saudáveis, com o mesmo nível socioeconômico e mesma faixa etária). Um estudo recente Zerbo (2011) mostrou existir um aumento do risco de desenvolver autismo nas crianças concebidas nos meses de inverno, em que a exposição solar é menor. O fato de existirem níveis elevados de receptores para a vitamina D no cérebro fetal, as quais vão aumentando ao longo da gestação, serve como indicador da sua importante função para o normal desenvolvimento cerebral. Assim sendo, pode colocar-se a hipótese de que a deficiência em vitamina D durante o neuro desenvolvimento conduz, não só a um anormal desenrolar deste processo, mas também a um aumento da suscetibilidade a outros fatores de risco, como por exemplo, infecções maternas, stress e químicos neurotóxicos, pela maior debilidade da função imunitária (KOCOVSKA et al., 2012). Grant et al. (2009), pela análise de dados relativos a estação do ano e a latitude em que ocorreu o nascimento de crianças autistas, concluíram que níveis baixos de vitamina D maternos são um fator de risco para o desenvolvimento de autismo, sendo este maior se a gravidez decorre no inverno e em regiões de latitudes maiores. A ingestão de vitamina D, principalmente, durante a gravidez, diminui os riscos de autismo e na época do inverno, por conta, de não ter níveis altos desta vitamina aumenta a probabilidade de possuir esta síndrome. Lindsay et al. (2006) utilizando um Questionário de Frequência Alimentar QFA, avaliou o consumo de 20 crianças autistas com temperamentos explosivos e encontrou consumo baixo ou insuficiente de vitamina D em 50% dos participantes em relação ás DRI s (Ingestão Dietética de Referência). Para este estudo, o consumo adequado foi definido como maior ou igual a 100% das DRI s, consumo baixo/limite, correspondente a 80-99% das DRI s, consumo insuficiente menor que 80% das DRI s. Nos Estados Unidos, Hyman et al. (2012) realizaram um estudo utilizando um recordatório 24 horas de 3 dias de ingestão alimentar com 252 crianças autistas de

22 anos e os dados de ingestão foram comparados com a população em geral utilizando os dados do inquérito NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). Nas crianças abaixo de 04 anos de idade, 87% estavam com a ingestão abaixo do EAR (Necessidade Média Estimada). Outro estudo nos EUA, conduzido por Herndon et al. (2009) realizou uma pesquisa de consumo alimentar com recordatório 24 horas de 3 dias, com 46 pacientes autistas e 31 pacientes controles. Em ambos os grupos observou-se um menor consumo de vitamina D. Um recente estudo realizado com 288 crianças com o espectro autista, de anos, acompanhou durante 02 anos nos Estados Unidos, e apontou o uso de multivitamínicos/minerais em 56% das crianças autistas. No entanto, as deficiências de micronutrientes como a vitamina D, não foram corrigidas pelo uso dos suplementos alimentares utilizados e ainda aumentaram o consumo excessivo para outros nutrientes (STEWART et al., 2015). Zimmer et al. (2012) realizaram um estudo com 22 crianças autistas e 22 crianças com desenvolvimento típico. O grupo dos autistas foram divididos em 2 grupos: autistas seletivos e não seletivos. O estudo mostrou que os autistas seletivos possuíam maior risco de ingestão inadequada de vitamina D. Graf-Myles et al. (2013) realizaram um estudo longitudinal utilizando um recordatório 24 horas em crianças de 1-6 anos que realizariam dietas restritas como as dietas sem glúten e/ou sem caseína. Quando foram comparados a ingestão de crianças tipicamente autista e o grupo controle, permaneceu a menor ingestão de vitamina D nos autistas. No entanto, foi encontrado baixo consumo de vitamina D em todos os grupos. A suplementação em vitamina D em crianças pode, então, representar um meio mais seguro e efetivo de redução do risco de autismo, sendo que outros testes mais relevantes são necessários, de futuro (BENER et al., 2014). O ácido graxo ômega-3 (ácido linolênico) e ômega-6 (ácido linoleico) são ácidos graxos polinsaturados essenciais, tendo que ser obtidos por ingestão devido ao fato de não conseguirmos metabolizar (VAN ELST et al, 2014). Neste estudo foram observados melhorias significativas em sintomas dos PEAs pela Escala de Capacidade de Resposta Social Preenchida pelos Pais (SRS-P), tais como a consciência, cognição, comunicação, motivação social e maneirismos autistas e, ainda, em dois sintomas avaliados pelo Checklist de comportamento infantil:

23 23 problemas sociais e problemas de atenção. Foram avaliados, no pós-tratamento, os níveis sanguíneos de AG presentes nos participantes, observando-se uma diminuição significativa de Ácido Araquidônico (AA) e Ácido Eicosapentanóico (EPA) e um aumento na percentagem de ômega-3. As mudanças positivas nos níveis sanguíneos de ômega-3 e total de Ácidos Graxos (AG) altamente insaturados e ômega-3 e ácido docosahexanóico (DHA) foram associados com uma diminuição na severidade dos comportamentos estereotipados ou interesses restritos e, a maior percentagem de ômega-6 e EPA relacionaram-se com o aumento da consciência social (OOI et al., 2015). Os ômega-3 e ômega-6 influenciam o estado imune e, níveis ótimos da razão ômega-6:ômega-3 podem ser benéficos na redução do risco de doenças crônicas, uma vez que os ômega-3 são precursores anti-inflamatórios e os ômega-6 precursores pró-inflamatórios (VAN ELST et al., 2014 e OOI et al, 2015). No entanto, a suplementação em ômega-3 nas crianças com PEA é encorajada neste estudo, tal como também no estudo de Lyall et al. (2013), cujos resultados revelaram que ingestão materna aumentada de ômega-6 pode diminuir o risco de autismo no prole e que, uma muito baixa ingestão de ômega-3 e ômega-6, podem aumentar o risco desta perturbação (OOI et al., 2015 e LYALL et al., 2013). Estes resultados são contraditórios aos expostos no artigo de Mankad et al. (2015) que, após período de avaliação, não apoia a hipótese de que a suplementação em níveis elevados de ômega-3 em jovens crianças com PEA tinha efeitos sobre os sintomas da doença ou sobre a função adaptativa. Ao existirem dados anteriores que suportam o efeito protetor que a ingestão de suplementos em ômega-3 tem na doença, em crianças, esta desporidade de resultados entre os dois artigos podem ser explicados pelas limitações quanto ao tamanho da amostra e pela escassez de medidas com foco na sintomatologia nuclear do autismo para a faixa etária em avaliação. Meguid et al. (2008) analisaram os níveis séricos de Ácidos Graxos Polinsaturados (AGPI) em crianças com autismo, tendo estas apresentado valores significativamente inferiores aos do grupo controle. Após serem submetidos a um período de suplementação de três meses, grande parte das crianças manifestaram melhorias significativas no seu comportamento, nomeadamente na concentração, no contato visual, na linguagem e na capacidade motora.

24 24 De acordo com outro estudo, El-Ansary et al. (2011), revelou que as crianças autistas apresentavam níveis plasmáticos significativamente inferiores para a maioria dos AGPI e superiores para alguns ácidos graxos saturados, como por exemplo os ácidos valírico e hexanóico, sendo estes últimos apontados como possíveis indutores de disfunção da barreira hematoencefálica. Também Yui et al. (2012) sugerem que a suplementação de ácido araquidônico e docosahexanóico em doses elevadas, melhora a interação social em indivíduos autistas, através da regulação da transdução de sinal. Apesar dos vários estudos realizados que indicam existência de benefício da suplementação com ácidos graxos ômega-3 na melhoria de certos sintomas em autistas (MEGUID et al., 2008 e YUI et al., 2012), em todos eles o tamanho amostral é relativamente pequeno, as características da amostra são bastante diferentes e a constituição do suplemento utilizado não é comum. Desta forma, não é possível obter evidência suficiente para considerar a sua suplementação no tratamento do autismo (WILLIAMS et al., 2012; BENT et al., 2009 e JAMES et al., 2011). Mazahery et al. (2017) encontraram um efeito positivo pequeno, mas significativo, da suplementação de AGPI ômega-3 em crianças autistas na melhoria da interação social e dos comportamentos repetitivos, mas não na comunicação e nem nas condições coexistentes (hiperatividade, irritabilidade e sintomas gastrointestinais).

25 25 4 SELETIVIDADE ALIMENTAR x AUTISMO A infância é um período em que as crianças experimentam novos sabores, comidas e texturas, sendo normal serem comedores seletivos. No entanto, nesta perturbação tornam-se muito mais restritivas (podendo estender-se além do período da primeira infância) (CERMAK et al., 2010). Fatores comportamentais com a seletividade alimentar (autistas poderão ter preferências alimentares rígidos, aceitando apenas uma porção limitada de alimentos ou tipo destes) e as dificuldades de alimentação idiossincráticas estão muitas vezes presentes em crianças com PEA. Uma textura de alimentos firme, preferência de cores, aversões, relutância em experimentar novos alimentos e recusa destes (especialmente vegetais), cheiro e temperatura são fatores contributivos e, muito mais comuns na população com autismo do que na população em geral. Estes desafios podem facilmente traduzir-se em deficiências nutricionais o que, por sua vez, podem comprometer o normal funcionamento comportamental e cognitivo (CERMAK et al., 2010 e STEIN, 2014). Segundo relatos de pais de crianças com PEA, estas são comedoras altamente seletivas que podem estar restritas a apenas cinco menus levando, por ingestão inadequada de nutrientes a falta de variedade na dieta (monotonia alimentar), menor consumo de frutas e vegetais, maior consumo de bebidas adocicadas e preferência por refeições com elevada densidade energética e pobres em nutrientes (nomeadamente a preferência por hidratos de carbono). A recusa alimentar (número de alimentos recusados daqueles oferecidos) também tem sido vista como parte integrante da seletividade alimentar (CERMAK et al., 2010; HUBBARD et al., 2014). Um estudo elaborado por Hubbard et al. (2014) em 53 crianças com PEA e 58 crianças com DT (Desenvolvimento Típico), ambos entre os 3 e os 11 anos, avaliou a recusa alimentar com base nas características dos alimentos (através da percentagem de alimentos recusados em relação aos oferecidos) (Tabela 1) e a ingestão de frutas e vegetais. Verificou-se que havia diferenças significativas no sentido das crianças com PEA serem mais propensas a recusar alimentos baseados na sua textura/consistência, sabor/cheiro, marca e mistura de alimentos. Não houve diferenças significativas, entre ambos os grupos, nas categorias de alimentos referentes à cor, temperatura e alimentos a tocarem outros alimentos. Não foi evidenciado, ainda, que a ligação entre as características dos alimentos e o consumo

26 26 de frutas e vegetais diferissem entre crianças com PEA e crianças de DT (HUBBARD et al., 2014). Tabela 1 - Percentagem de recusa alimentar em crianças com PEA e de DT RECUSA ALIMENTAR COM BASE EM: CRIANÇAS COM PEA (%) CRIANÇAS COM DT (%) Textura/Consistência 77,4 36,2 Temperatura 30,2 24,1 Cor 15,1 12,1 Forma 11,3 1,7 Marca 15,1 1,7 Sabor/cheiro 49,1 5,2 Alimentos misturados 45,3 25,9 Alimentos a tocarem 20,8 17,2 outros alimentos Fonte: Hubbard et al. (2014) As anormalidades comportamentais à alimentação provavelmente estão associados aos distúrbios centrais do autismo. Os comportamentos relacionados à seletividade pode acarretar inadequada ingestão de nutrientes, devido à limitação da variedade ou consumo inadequado de alimentos. O comportamento relacionado à recusa principalmente pela rejeição frequente de alimentos, a baixa ingestão de calorias pode comprometer o ganho ponderal e crescimento linear. Os comportamentos de indisciplina durante as refeições, como: agitação, agressividade, auto agressão e crises de choro, interferem no consumo de alimentos e na adequação nutricional (SILVA, 2011). O estado nutricional do autista depende não só da ingestão alimentar, mas também de processos fisiológicos e metabólicos, como a digestão e a absorção. Se por um lado, as possíveis perturbações metabólicas do autismo podem conduzir a necessidades acrescidas de vitaminas e minerais, por outro lado, situações de recusa e seletividade alimentar são frequentes em autistas o que pode conduzir a um inadequado aporte de micronutrientes (GONZALÉZ, 2010). Crianças autistas são muito seletivas e resistentes ao novo, fazendo bloqueio a novas experiências alimentares. Portanto, deve-se ter o cuidado de não deixá-las ingerir alimentos que não sejam saudáveis. Comportamento repetitivo e interesse restrito podem ter papel importante na seletividade dietética (SILVA, 2011).

27 27 A literatura cientifica tem nos mostrado que, com relação a alimentação, especialmente na hora da refeição, três aspectos mais marcantes são registrados: seletividade, que limita a variedade de alimentos, podendo levar a carências nutricionais; recusa, mesmo ocorrendo a seletividade é frequente a não aceitação do alimento selecionado o que pode levar a um quadro de desnutrição calórico-proteica e a indisciplina que também contribui para a inadequação alimentar. A má alimentação e a falta de equilíbrio energético são motivos de especial preocupação, pois a ingestão de micronutrientes está estreitamente relacionada com a ingestão de energia. É provável que as crianças cujo consumo de energia é menor, também sofram de deficiência de ferro e zinco (DOMINGUES, 2011). Crianças e adolescentes podem passar por períodos de recusa de alimentos dos quais previamente gostavam e passam a consumir uma dieta com uma variedade muito pequena comparada com o que consumiam anteriormente. As intervenções direcionadas ao comportamento alimentar fazem parte das condutas para as crianças com desenvolvimento típico, assim como pacientes com TEA. Mais de 90% dos pacientes com TEA apresentam algum tipo de alteração sensorial, muitas vezes em múltiplos domínios (tátil, visual, olfativo) (LEEKHAM, 2007), ocasionando o comportamento alimentar deles. Cerca de 25-89% das crianças com TEA podem apresentar comportamento alimentar alterado (BANDINI, 2010; FIELD et al., 2003; LEDFORD et al., 2008). Uma recente revisão mostrou inúmeros problemas, como a recusa, seletividade/restrição alimentar, comportamentos inadequados ás refeições, dificuldades de mastigação e deglutição (MARI-BAVSET, 2014) e um número restrito de itens alimentares consumidos ou preferências por determinadas texturas ou odores (WILLIAMS, 2014). Aproximadamente 80% das crianças com TEA têm problemas como seletividade alimentar e 95% dessas crianças resiste a experimentar novos alimentos (LOCKNER, 2008). Recentes estudos apontam que os pais buscam diferentes alternativas para lidar com os problemas comportamentais relacionados a alimentação, a fim de evitar efeitos negativos para a saúde e desenvolvimento dos pacientes (ROGERS, 2012; SUAREZ, 2014). Levy et al. (2007) avaliaram o consumo alimentar de crianças em idade préescolar com diagnóstico de TEA (n=62), e observaram que o consumo de proteína

28 28 excedeu em 211% do RDA e que o consumo de calorias, carboidratos e gordura estavam adequados, após análise do recordatório alimentar de três dias. Utilizando também a análise do instrumento de registro alimentar de três dias, Herndon et al. (2009), avaliaram a ingestão nutricional de crianças com TEA (n=46) e crianças com desenvolvimento típico (n=31). Os achados revelaram que crianças com TEA ingeriram menos cálcio, produtos lácteos e menores porções de proteína. Uma meta-análise com 17 estudos prospectivos indicou menor ingestão de cálcio e proteína na dieta de crianças com TEA quando comparados com crianças com desenvolvimento típico (SHARP; BERRY; MCCRACKEN, 2013). De acordo com um estudo, o registro alimentar de três dias, a partir da análise de 252 registros, demonstrou que crianças com idade entre 4 e 8 anos não atingiram o valor energético recomendados por faixa etária, e que consumiam menores doses de vitamina C, A e zinco (HYMAN et al., 2012). Outro estudo para avaliar a frequência de seletividade alimentar e nutricional, comparou 22 crianças com TEA a crianças com desenvolvimento típico, e concluiu que crianças com TEA consumiam menores porções de proteínas, cálcio, vitamina B12 e vitamina D e eram mais propensos a seletividade alimentar (ZIMMER et al., 2012). Curtin et al. (2010) relacionaram a presença do comportamento seletivo na alimentação em crianças com diagnóstico de TEA, comparando o consumo alimentar dessas crianças á crianças com desenvolvimento típico. Observaram que 92,4% (n=53) das crianças com diagnóstico de TEA apresentaram maior recusa alimentar e o registro de alimentos no diário alimentar indicou menor variabilidade e quantidade de refeições anotados pelos pais e/ou responsáveis. No trabalho de Provost et al. (2010) crianças com TEA (n=24) tiveram o comportamento alimentar comparado com crianças com desenvolvimento típico (n=24). Os pais das crianças de ambos os grupos responderam a um questionário sobre o comportamento alimentar e as preferências alimentares. Observaram que crianças com TEA tinham aversão a vários alimentos, resistência em experimentar novos alimentos, rejeição a diferentes texturas, risco aumentado de engasgo e dificuldade para se alimentar em lugares como restaurantes ou ambiente escolar. Pastorino et al. (2015) compararam 158 crianças com TEA e as dividiram em dois grupos, com seletividade alimentar e sem seletividade alimentar. Os pesquisadores concluíram que as crianças com seletividade alimentar eram

29 29 portadores de maiores graus de TEA e com sintomas mais exacerbados do que o grupo que não apresentava seletividade alimentar. Outro trabalho comparou 53 crianças com TEA e 58 com desenvolvimento típico na faixa etária de três a onze anos de idade, indicando que crianças com diagnóstico de TEA apresentavam maior comportamento seletivo na alimentação e os pais reportaram alto grau de estresse e de más comportamentos durante a alimentação (CURTIN et al., 2015). Na tentativa de suprir deficiências nutricionais de vitaminas e minerais, Stewart et al. (2015) associaram o uso de suplementos vitamínicos e minerais em crianças com idade entre dois e 11 anos (n=288). Cinquenta e seis por cento das crianças que fizeram uso da suplementação não obtiveram melhora nos níveis de vitamina D, cálcio, potássio, ácido pantotênico e colina. No entanto, a suplementação acarretou em excesso os níveis séricos de vitamina A, ácido fólico, zinco, vitamina C e cobre em crianças de dois a três anos de idade e manganês e cobre para crianças com idade de 4 a 8 anos. 4.1 PAPEL DO NUTRICIONISTA E CUIDADOS NUTRICIONAIS NO AUTISMO De acordo com a Academia de Nutrição e Dietética, os cuidados nutricionais prestados são essenciais para todas as pessoas com dificuldades de desenvolvimento, envolvendo a avaliação de fatores ambientais, econômicas, sociais; fatores bioquímicos, clínicos e antropométricos; preocupações dietéticas e capacidades de auto alimentação (STEIN, 2014). As atividades realizadas, em comunhão com a família/cuidadores e a equipe de cuidados podem envolver: uma terapia nutricional e prescrições de dieta; uma gestão de deficiências nutricionais e, por último, cuidados quanto ao trato GI e controle do peso sendo que, a prevalência de disfunção GI obstipação, diarreia, refluxo gastroesofágico e dor abdominal na população com PEA está estimada entre os 9% e os 70%, não se sabendo se é maior do que na população em geral e, que a prescrição de medicamentos como os anti psicótico atípico é responsável pela obstipação e substancial ganho de peso (BUIE et al., 2014 e STEIN, 2014). De acordo com uma pesquisa relacionada (ARAUJO; NEVES, 2011), o nutricionista é o profissional mais capacitado para a intervenção dietética com o dever de avaliar cada caso, aplicar a dieta de forma criteriosa e suplementar de acordo com a necessidade de cada paciente.

30 30 O papel do nutricionista no autismo é extremamente importante, pois tem como objetivo melhorar a qualidade de vida da criança com uma determinada alimentação e suplementar nas situações que ocorrem as deficiências nutricionais.

31 31 CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que o autismo é uma síndrome capaz de prejudicar na interação social, na forma de falar, na sensibilidade do toque e provocar uma seletividade e recusa alimentar. Ainda, o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) não tem uma causa definida, mas pode estar relacionado a diversos fatores como por exemplo: genéticos, ambientais e biológicos e sendo diagnosticado através das avaliações do quadro clinico e realizado vários exames para descartar outras doenças, além de perceber no dia-a-dia as atitudes dessas crianças autistas. A influência da alimentação em crianças autistas é muito importante, pois pode diminuir os sinais e sintomas desta síndrome, melhorando a qualidade de vida dos pacientes através da dieta isenta de glúten e caseína, sendo que dietas muito restritivas a longo prazo, precisará de uma suplementação alimentar de ácido fólico, vitamina D e ômega-3 que são essenciais para essas crianças. Durante a infância, principalmente em crianças com autismo, ocorre muita seletividade alimentar por serem muito resistentes ao novo, fazendo um bloqueio para experimentar novos alimentos. Por isso, verifica-se a monotonia alimentar, a baixa ingestão de frutas e vegetais e preferências por bebidas adocicadas e refeições altamente calóricas na alimentação dessas crianças e assim agrava os sinais e sintomas do autismo. Foi abordado neste trabalho a importância da alimentação em crianças autistas, conscientizando ás pessoas leigas, indivíduos que já possuíram contato com este tipo de síndrome, mas não sabem como agir e principalmente aos pais desses meninos e meninas sobre como é a alimentação em si e compreendendo mais sobre esta síndrome tão pouco falada. Com este tema mostrado, foi observado que poderá fazer diferença na sociedade em que vivemos, através de conteúdos importantes relacionados ao autismo.

32 32 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARAÚJO, D.R.; NEVES, A.S. Análise do uso de dietas gluten free e casein free em crianças com transtorno do espectro autista. Caderno Unifoa Especial Centro Universitário de Volta Redonda, Ano VI. Nov Disponível em: f. Acesso 30/09/2017; BAKARE, M.O.; MUNIR, K.M.; KINNEY, D.K. Association of hypomelanotic skin disorders with autism: links to possible etiologic role of vitamin D levels in autism hypothesis, 2011; BANDINI, L.G.; ANDERSON, S.E.; CERMAK, S.; EVANS, E.W.; SCAMPINI, R.; MASLIN, M.; MUST, A. Food selectivity in children with autism spectrum disorders and typically developing children. J. Pediatr, v. 157, n. 2, p , 2010; BEAUDET, A.L.; GOIN KOCHEL, R.P. Some, but not complete, reassurance on the sofety of folic acid fortification. Am J Clin Nutr, 2010; BECKER, K.G. Autism, immune dysfunction and vitamin D. Acta Psychiatric Scandinavica, 2011; BENER, A.; KHATTAB, A.O.; AL-DABBAGH, M.M. Is high prevalence of Vitamin D deficiency evidence for autism disorder. In a highly endogomous population. J. Pediatr Neurosce, 2014; BENT, S.; BERTOGLIO, K.; ASHWOOD, P.; BOSTROM, A.; HENDREN, R.L. A pilot randomized controlled trial of omega-3 fatty acids for autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 2011; BUIE, T.; CAMPBELL, D.B.; FUCHS, G.J.; FURUTA, G.T.; LEVY, J.; VANDEWATER, J. et al. Evoluation, diagnosis and treatment of gastrointestinal disorders in individuals wits ASDs: a consensus report. Pediatrics, 2010; CAMARGO, S.P.H.; BOSA, C.A. Competência social, inclusão escolar e autismo: revisão crítica da literatura. Psicol.Soc, V.21, n.01.p.13-19, 2011; CARDOSO, C.; FERNANDES, F.D.M. Relação entre os aspectos sócio cognitivos e perfil funcional da comunicação em u grupo de adolescentes do espectro autístico. Pró-Fono R Atual Cient, v. 18, n. 01, p , 2012; CARVALHO, J.A; SANTOS, S.C.S; CARVALHO, M.P.; SOUZA, L.S. Nutrição e autismo: considerações sobre a alimentação do autista. Revista Científica do ITPAC, v.5, n.1, 2012; CERMAK, S.A.; CURTIN, C.; BANDINI, L.G. Food selectivity and sensory sensitivity in children with autism spectrum disorders. J Am Diet Assoc, 2010; CHRISTAKOS, S.; AJIBADE, D.D.; DHAWAN, P.; FECHNER, A.J.; MADY, L.J. Vitamin D: metabolism. Endocrinology and metabolism clinics of North America, 2010;

33 33 CURTIN, C. et al. Food selectivity, mealtime behavior problems, spoural stress and Family food choices in children with and without autism spectrum disorder. J Autism Dev Disorder, v. 45, n. 10, 2015; CURTIN, C. et al. The prevalence of obesity in children with autism: a secondary data analysis using nationally representative data from the National Survey of Children s Health. Pediatrics, v.10, n. 11, 2010; DIRETRIZES DE ATENÇÃO A REABILITAÇÃO DA PESSOA COM TRASTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). Ministério da Saúde, Brasília-DF, Disponível em: DOMINGUES, G. Relação entre medicamentos e ganho de peso em indivíduos portadores de autismo e outras síndromes relacionadas, 2011; EL-ANSARY, A.K.; BACHA, A.G.; AL-AYAHDI, L.Y. Plasma fatty acids as diagnostic markers in autistic patients from Saudi Arabia. Lipids in health and disease, 2011; FERREIRA, I.M.D.M. Uma criança com perturbação do espectro do autismo: um estudo de caso. Lisboa, 2011; FIELD, D.; GARLAND, M.; WILLIAMS, K. Correlates of specific childhood fuding problems. J. Pediatr Child Health, v. 39, n. 4, p , 2003; FOLSTEIN, SE; ROSEN SHEIDLEY, B. Genetics of autism: complex a etiology for a heterogeneous disorder. Nat Ver Genetic, Disponível em: GADIA, C.A; TUCHMAN, R; ROTTA, N.T. Autismo e doenças invasivas de desenvolvimento. J.Pediatr, V.80, n.2, p , 2004; GAUDERER, C. Autismo e outros atrasos do desenvolvimento: Guia Prático para Pais e Profissionais. 2 ed, Rio de Janeiro RJ: Reventer, 1997; GOINES, P.; VAN DE WATER, J. The immune system s role in the biology of autism. Current opinion in neurology, 2010; GONÇALVES, C.A.A. Intervenção psicomotora com crianças com perturbações do espectro do autismo no Centro de Recursos para Inclusão da APPDA. J.Pediatr, v.89, n 03, p , 2016; GONÇALVES, G.F. Avaliação Nutricional dos alunos da APAE de Vila Velha, com síndrome de down, paralisia cerebral e/ou autismo, 2013; GONZALÉZ, G. Manifestaciones Gastrointestinales em transtornos del Espectro Autista. Revista Colômbia Médica, vol. 36, n.2, p , 2004; GONZALÉZ, L.G. Manifestaciones Gastrointestinales em transtornos del Espectro Autista. Colom Med, vol. 36, n. 02, p , 2010;

34 34 GONZALÉZ, L.; LOPEZ, C.; NAVARRO, D.; NEGRON, L.; FLORES, L.; RODRIGUEZ, R.; MARTINEZ, M.; SABARÁ, A. Características endoscópicas, histológicas e imunológicas de la mucosa digestiva em niños autistas com sintomas gastrointestinales. Archivos Venezolanos de Puricultura, pediatria. V. 69, n.1, p.19-25, 2006; GRAF-MYLES, J.; THURM, A.; ROYSTER, C.; KAHN, P.; SOSKEY, L.; ROTHSCHILD, L. Dietary adequacy of children with autism compared with controls and the impact of restricted diet. J Div Behav Pediatr, 2013; GRANT, W.B.; SOLES, C.M. Epidemiologic evidence supporting the role of maternal vitamin D deficiency as a risk factor for the development of infantile autism. Dermatoendocrinology, 2009; HERNDON, A.C.; DIGUISEPPI, C.; JOHNSON, S.L.; LEIFERMAN, J.; REYNOLDS, A. Does nutritional intake differ between children with autism spectrum disorders and children with typical development. J Autism Dev Disord, 2009; HUBBARD, K.L.; ANDERSON, S.E.; CURTIN, C.; MUST, A.; BONDINI, L.G. A comparison of food refusal related to characteristics of food in children with autism spectrum disorder and typically developing children. J Acad Nutr Diet, 2014; HYMAN, S.L.; STEWART, P.A.; SCHMIDT, B.; CAIN, U.; LEMCKE, N.; FOLLEY, J.T et al. Nutrient intake from food in children with autism. Pediatrics, 2012; JAMES, S.; MONTGOMERY, P.; WILLIAMS, K. Omega-3 fatty acids supplementation for autism spectrum disorders (ASD). Cochrane database of systematic reviews, 2011; KLIN, A. Autismo e síndrome de Asperger: uma visão geral. Revista Brasileira de Psiquiatria, vol 28, supl.1, São Paulo, Maio, 2006; KOCOVSKA, E.; FERNELL, E.; BILLSTEDT, E.; MINNIS, H.; GILLBERG, C. Vitamin D and autism: clinical review. Research in developmental disabilities, 2012; LAZNIK, M.C. A voz da sereia: O autismo e os impasses na constituição do sujeito. Salvador: Ágalma, 2000; LEDFORD, J.R.; GAST, D.L.; LUSCRE, D.; AYRES, K. M. Observational and incidental learning by children with autism during small group instruction. J Autism Div Disord, v. 38, n. 1, p , 2008; LEEKAM, S.R.; NIETO, C.; LIBBY, S.J.; WING, L.; GOULD, J. Describing the sensory abnormalities of children and adults with autism. J Autism Div Disord, v. 37, n. 5, p , 2007; LÊ ROY, C.O.; REBOLLO, M.J.G.; MORAGA, F.M.; XEMENDÍAZ, S.M.; CASTILHO- DRÁN, C. Nutrição de crianças com prevalência de enfermidades neurológicas. Revista Chilena de Pediatria. V.81, n.2, p , Santiago, 2010;

35 35 LEVY, S.E et al. Relationship of dietary intake to gastrointestinal symptoms in children with autistic spectrum disorders. Biol Psychiatry, v. 61, n. 4, 2007; LINDSAY, R.L.; EUGENE, A.L.; AMAN, M.G.; VITIELLO, B.; POSEY, D.J.; MCDOUGLE, C.J et al. Dietary status and impacto of resperidone on nutritional balance in children with autism: a pilot study. J Intellect Div Disabel, 2006; LOCKNER, D.W.; CROWE, T.K.; SKIPPER, B.J. Dietary intake and parents perception of mealtime behaviors in prescholl-age children with autism spectrum disorder and in typically developing children. J Am Diet Assoc, v. 108, n. 8, 2008; LYALL, K.; MUNGER, K.L.; O REILLY, E.J.; SANTANGELO, S.L.; ASCHERIO, A. Maternal Dietary fat intake in association with autism spectrum disorders. Am J Epidemial, 2013; MAHAN, L.K.; STUMP, S.E. Krause alimentos, nutrição e dietoterapia. 10 ed., São Paulo, 2002; MAIN, P.A.; ANGLEY, M.T.; THOMAS, P.; O DOHERTY, C.E.; FENECH, M. Folate and methionine metabolism in autism: a systematic review. Am J Clin Nutr, 2010; MANKAD, D.; DUPUIS, A.; SMILE, S.; ROBERTS, W.; BRIAN, J.; LUI, T et al. A randomized, placebo - controlled trial of omega-3 fatty acids in the treatment of young children with autism. Molecular Autism, 2015; MANTOAN, M.T.E. A integração de pessoas com deficiência. São Paulo: Memmon, 1997; MARCELINO, C. Autismo: a esperança pela nutrição. 1 ed., São Paulo SP: M. Books do Brasil, 2010; MARI-BAUSET, S.; ZAZPE, I.; MARI-SANCHIS, A.; LIOPIS-GONZÁLEZ, A.; MORALES-SUÁREZ-VARELA, M. Food selectivity in autism spectrum disorders: a systematic review. J Child Neural, v. 29, n. 11, 2014; MAZAHERY, H.; STONEHOUSE, W.; DELSHAD, M.; KRUGER, M.C.; CONDON, C.A.; BECK, K.L et al. Relationship between long chain n-3 polyinsaturated fatty acids and autism spectrum disorder: systematic review and meta-analysis of casecontrol and randomized controlled trials. Nutrients, 2017; MEGUID, N.A.; ATTA, H.M.; GOUDA, A.S.; KHALIL, R.O. Role of polyinsaturated fatty acids in the management of Egyption children with autism. Clinical biochemistry, 2008; MEGUID, N.A.; HASHISH, A.F.; ANWAR, M.; SIDHOM, G. Reduced seven levels q 25 hidroxy and 1,25 dihydroxy vitamin D in Egyptian children with autism. Journal of the alternative and complementary medicine, 2010;

36 36 MELLO, A.M.S.R. Autismo: Guia Prático, 4 ed, São Paulo: AMA; Brasília: CORDE, 2009; MITCHELL, E.S.; CONUS, N.; KAPUT, J.B. Vitamin polymorphisms and behavior: Evidence of associations with neurodevelopment, depression, sehizophrenia, bipolar disorder and cognitive decline. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 2014; MOLLOY, C.A.; KALKWARF, H.J.; MANNING COURTNEY, P.; MILLS, J.L.; HEDIGER, M.L. Plasma 25 (OH) D concentration in children with autism spectrum disorder. Developmental medice and child neurology, 2010; MULLOY, A.; LANG, R.; O`REILLY, M.; SIGAFOOS, J.; LANCIONI, G.; RISPOLI, M. Gluten-free and casein-free diets in the treatment of autism spectrum disorders: A systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders, 2010; OOI, Y.P.; WENG, S.J.; JANG, L.Y.; LOW, L.; SEAH, J.; TEO, S et al. Omega-3 fatty acids in the management of autism spectrum disorders: findings from on opil-label pilot study in Singapore. Europian Journal of Clinical Nutrition, 2015; PHILIPPI, S.T. Pirâmide dos alimentos: Fundamentos básicos da Nutrição. São Paulo, Manole, Rev. Reflex. Crit. Curitiba, v. 13, n. 1, 2000; PINHO, M.A; SILVA, L.R. Manifestações digestórias em portadores de transtornos do espectro autístico e necessidade de ampliar as perguntas e respostas. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, v.10, n.3, p , 2011; POSSI, K.C.; HOLANDA, M.V.; FREITAS, J.V.M. O impacto do diagnóstico do autismo nos pais e a importância da inserção precoce no tratamento da criança autista. Rev. Psychiatry on line Bros, v. 16, n. 01, p , 2011; POSTORINO, V. et al. Clinical differences in children with autism spectrum disorder with and without food selectivity. Appetite, v. 18, n. 92, 2015; PROVOST, B. et al. Mealtime behaviors of preschool children: comparison of children with autism spectrum disorder and children with typical development. Phys Occup ther Pediatr, v. 30, n. 3, 2010; REICHELT, K.L.; KNIVSBERG, A.M. The possibility and probability of a gutto-brain connection in autism. Annals of clinical psychiatry: official journal of the American Academy of Clinical Psychicitrists, 2009; RIBAS, L.M. Um estudo sobre o brincar de uma criança autista atípico: intervenções psicopedagógicas. Brasília, 2013, Disponível em: ROGERS, L.G.; MAGILL-EVANS, J.; REMPEL, G.R. Mothers challenges in fuding the children with autism spectrum disorder managing more than just picky eating. J Div Phys Disabel, v. 24, p , 2012;

37 37 SCHMIDT, R.J.; HANSEN, R.L.; HARTIALA, J.; ALLAYEE, H. Maternal periconceptional folic acid intake and risk of autism spectrum disorders and developmental delay in the charge case-control study. The American Journal of Clinical Nutrition, 2012; SHARP, W.G.; BERRY, R.C.; MCCRACKEN, C. Feeding problems and nutrient intake in children with autism spectrum disorders: A meta-analysis and comprehensive review of the literature. J Autism Dev Disord, v. 43, n. 9, 2013; SILVA, M; MULICK; J.A. Diagnosticando o transtorno autista: aspectos fundamentais e considerações práticas. Psicologia Ciência e Profissão, Brasília, v.29, n.1, p ,2009; SILVA, N.I. Relações entre hábito alimentar e síndrome do espectro autista. Dissertação apresentada para obtenção do título de mestre em Ciências. Área de concentração: Ciência e Tecnologia de Alimentos. Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz, Piracicaba, 2011; STEIN, K. The politics and process of revising the DSM-V and the impact of changes on dietetics. J Acad Nutr Diet, 2014; STEWART, P.A.; HYMAN, S.L.; SCHMIDT, B.L.; MACLLIN, E.A.; REYNOLDS, A.; JOHNSON, C.R. Dietary supplementation in children with autism spectrum disorders: common, insufficient and excessive. J Acad Nutr Diet, 2015; SUAREZ, M.A.; NELSON, N.W.; CURTIS, A.B. Longitudinal follow-up of factors associated with food selectivity in children with autism spectrum disorders. Autism, v. 18, n. 8, 2014; SURÉN, P.; ROTH, C.; BRESNAHAN, M.; HAUGEN, M.; HORNIG, M.; HIRTZ, D. et al. Association between maternal use of folic acid supplements and risk of autism in children, 2013; VANDE, J.P. Autism and nutrition: the role of the gut-brain axes: reviews. Nutrition Research, v. 12, n. 12, p , 2014; VAN ELST, K.; BRUINING, H.; BIRTOLI, B.; TERREAUX, C.; BUITELAAR, J.K.; KAS, M.J. Food for thought: dietary changes in essential fatty acid ratios and the increase in autism spectrum disorders. Neurosce Biobehav Rev, 2014; WHITELEY, P.; SHATTOCK, P.; KNIVSBERG, A.M.; SEIM, A.; REICHELT, K.L.; TODD, L.; CARR, K.; HOOPER, M. Gluten and casein free dietary intervention for autism spectrum conditions. Frontiers in Human Neuroscience, v. 06, 2013; WILLIAMS, K.; MARRAFFA, C. No evidence yet to support omega-3 fatty acids as a treatment for autism. Journal of pediatrics and child health, 2012; WILLIAMS, K. et al. Autism in context 1: Classification, counting and caises. J Pediatr Child Health, v. 50, n. 5, 2014;

38 38 YUI, K.; KOSHIBA, M.; NAKAMURA, S.; KOBAYASHI, Y. Effects of large doses of aradridonic acid added to docosahexaenoic acid on social impaerment in individuals with autism spectrum disorders: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2012; ZERBO, O.; LOSIF, A.M.; DECWICHE, L.; WALKER, C.; HERTZ PICCIOTTO, I. Month of conception and risk of autism. Epidemiology, 2011; ZIMMER, M.H.; HART, L.C.; MANNING-COURTNEY, P.; MURRAY, D.S.; BING, M.M.; SUMMER, S. Food variety as a predictor of nutritional status among children with autism. J Autism Dev Disord, 2012; ZUCHETTO, A.T.; MIRANDA. T.B. Estado Nutricional de crianças e adolescentes. Revista Digital, Ano 16, n.156, Buenos Aires, Maio, 2011.