NURIA PACHECO FAGUNDES ANÁLISE DA LIPODISTROFIA ATRAVÉS DO PERFIL LIPÍDICO E GLICÊMICO EM PACIENTES HIV POSITIVOS

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1 0 NURIA PACHECO FAGUNDES ANÁLISE DA LIPODISTROFIA ATRAVÉS DO PERFIL LIPÍDICO E GLICÊMICO EM PACIENTES HIV POSITIVOS CANOAS, 2007

2 1 NURIA PACHECO FAGUNDES ANÁLISE DA LIPODISTROFIA ATRAVÉS DO PERFIL LIPÍDICO E GLICÊMICO EM PACIENTES HIV POSITIVOS Trabalho de conclusão apresentado para a banca examinadora do curso de Nutrição do Centro Universitário La Salle Unilasalle, com exigência parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Nutrição, sob orientação da Prof. Me. Lívia Trois. CANOAS, 2007

3 2 TERMO DE APROVAÇÃO NURIA PACHECO FAGUNDES ANÁLISE DA LIPODISTROFIA ATRAVÉS DO PERFIL LIPÍDICO E GLICÊMICO EM PACIENTES HIV POSITIVOS Trabalho de conclusão aprovado como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel do Curso de Nutrição, do Centro Universitário La Salle Unilasalle, pela seguinte banca examinadora: Prof. Me. Lívia Trois Unilasalle Prof. Esp. Carmem Kieling Franco Unilasalle Prof. Me. Paula Campagnolo Unilasalle Canoas, 04 de dezembro de 2007.

4 3 Dedico o presente trabalho a todas as pessoas que, diretamente ou indiretamente, contribuíram para que ele se efetivasse. Dedico principalmente a Deus, que está me ajudando a dar um passo muito desejado por mim.

5 4 Aos meus pais, por tudo que fizeram, sem nunca terem exigido nada em troca. A Prefeitura Municipal de Canoas/RS especialmente ao enfermeiro Paulo e a farmacêutica Valeska, pelas informações e materiais fornecidos. Meus sinceros agradecimentos aos meus professores da Unilasalle, por todos os conhecimentos que me foram passados durante os anos de faculdade, e a minha Orientadora Profª Ms. Lívia Tróis pela paciência e colaboração que foi de fundamental importância na realização deste trabalho. Aos amigos de todos os momentos Thais, Carol e Alexandre que durante todos estes anos estiveram sempre ao meu lado.

6 5 Sonhe como se fosse viver para sempre, viva como se fosse morrer amanhã. James Dean.

7 6 RESUMO Avanços importantes aconteceram no tratamento da infecção pelo vírus HIV, a introdução das terapias anti-retrovirais, fez com que a população infectada tenha maior acesso às medicações e um significativo aumento na sobrevida desta população, diante da utilização á longo prazo das terapias anti-retrovirais surgem novas co-morbidades da infecção e também inúmeros efeitos colaterais, principalmente as alterações metabólicas, tornando a AIDS uma doença crônica. Dentro deste quadro destacam-se as alterações metabólicas, mais relatadas nesta população, a lipodistrofia que resulta em um aumento dos triglicerídeos e colesterol, diminuição do colesterol HDL e o aumento do colesterol LDL, associado ao risco de doenças cardiovasculares, além da resistência insulínica e o aumento dos níveis de glicose. Visamos identificar a lipodistrofia e suas alterações metabólicas através dos dados laboratoriais de 70 pacientes em uso de terapia anti-retroviral em atendimento no Serviço de Atendimento Especializado do Município de Canoas. Através dos resultados encontrados neste estudo, demonstram não haver diferenças significativas entre os tipos de tratamento, em relação aos itens triglicerídeos, colesterol e glicemia de jejum. Diante da inconsistência dos dados encontrados nos prontuários dos pacientes analisados, sugerimos a criação de um protocolo de atendimento onde constem todos os dados necessários para o acompanhamento, tratamento e prevenção de doenças associadas ao HIV, também achamos de extrema importância elaborar um manual de orientação ao paciente soropositivo, a fim de orientar sobre o manejo nutricional em situações corriqueiras do dia a dia e assim aumentar a adesão ao tratamento medicamentoso. Palavras-chaves: lipodistrofia, HIV, nutrição, terapia anti-retroviral.

8 7 ABSTRACT Important advances occurred in the treatment of infection by HIV, the introduction of anti-retroviral therapies, made the people infected have greater access to medications and a significant increase in survival of this population, given to the use of long-term anti-retroviral therapies emerging new co-morbidities of infection and also numerous side effects, mainly the metabolic alterations, making AIDS a disease chronic. Within this framework it is the metabolic changes, most reported in this population lipodystrophy that results in an increase in triglycerides and cholesterol, decreased HDL cholesterol and an increase in LDL cholesterol, associated with the risk of cardiovascular diseases, in addition to resistance insulin and increased the levels of glucose. Visamos identify the lipodystrophy and metabolic alterations of data through laboratory of 70 patients in use of Antiretroviral Therapy in attendance at the customer service line of Specialized Municipality of Canoas. Based on data found the results of this study showed no significant differences between the types of treatment, in relation to the items triglycerides, cholesterol and blood glucose levels of fasting. Given the inconsistency of the data found in the records of the patients tested, we suggest the creation of a protocol of care which contain all the data necessary for monitoring, treatment and prevention of diseases associated with HIV, also think of extreme importance prepare a guidance manual to HIV positive patient, in order to guide management on the nutrition in situations of day to day and thus increasing adherence to drug treatment. Key words: lipodystrophy, HIV, nutrition, Antiretroviral Therapy.

9 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Condições clínicas associadas a contagem de células CD Tabela 2 - Recomendação de Inicio de Terapia Anit-retroviral Tabela 3 - Esquemas de terapia anit-retroviral Tabela 4 - Interações fármaco-nutriente Tabela 5 - Valores de referência Colesterol e Triglicerídeos Tabela 6 - Número de pacientes em uso de terapia anti-retroviral Tabela 7 - Descrição do perfil imunológico e comparação entre os grupos Tabela 8 - Perfil lipídico dos pacientes Tabela 9 - Perfil glicêmico dos pacientes... 35

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Incidência do HIV Transmissão do vírus HIV Diagnóstico Fases clínicas do HIV Tratamento Classe de remédios anti-retrovirais Terapia anti-retroviral Efeitos colaterais da medicação Síndrome lipodistrófica ou lipodistrofia Interação fármaco-nutrientes Alimentação Avaliação nutricional OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos METODOLOGIA Amostra Coleta de dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A... 44

11 10 1 INTRODUÇÃO Diante do crescente aumento da população infectada com o vírus HIV, atualmente no Brasil, já foram identificados cerca de 433 mil casos, de acordo com o Ministério da Saúde de 2006 este número refere-se à identificação do primeiro caso de AIDS, em 1980, até junho de Avanços importantes aconteceram no tratamento da doença, a introdução das terapias anti-retrovirais (HAART highly avtive antiretroviral therapy), fez com que a população infectada pelo vírus HIV tenha maior acesso às medicações, o impacto destas novas terapias resultou na diminuição da letalidade da doença e conseqüentemente o aumento da sobrevida e da qualidade de vida dos pacientes soropositivos. (ALMEIDA, 2006). Entretanto, os benefícios do uso das medicações são acompanhados de inúmeros efeitos colaterais, principalmente as alterações metabólicas, tornando a AIDS uma doença crônica. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Dentre as alterações metabólicas mais relatadas nesses indivíduos destacamse a lipodistrofia, aumento de triglicérides e colesterol, diminuição do colesterol HDL e o aumento do colesterol LDL, associado ao risco de doenças cardiovasculares, além da resistência insulínica e o aumento dos níveis de glicose. (GUIMARÃES, 2005) A motivação inicial deste trabalho foi replicar o estudo realizado com pacientes soropositivos Distribuição da Gordura Corporal e Perfis Lipídicos e Glicêmico de Pacientes infectados pelo HIV autora Milena Maria M. Guimarães e colaborados na população de pacientes do Município de Canoas, porém frente à dificuldade de acesso aos dados de prontuários dos pacientes por indeterminação das datas de consultas e exames realizados, modificamos a metodologia do estudo e o mesmo não assemelhou-se tanto ao proposto inicialmente, diante disso identificamos a lipodistrofia através da análise dos dados de perfil lipídico e glicêmico dos pacientes.

12 11 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Incidência do HIV A taxa de incidência de infecção pelo HIV foi crescente até metade da década de 90, alcançando, em 1998, cerca de 19 casos de AIDS por 100 mil habitantes. O país acumulou cerca de 183 mil óbitos até dezembro de Até 1995, a curva de mortalidade acompanhava a de incidência, quando atingiu a taxa de 9,7 óbitos por 100 mil habitantes. Após a introdução da terapia anti-retroviral, observou-se uma queda na mortalidade, a partir de 2000, observa-se uma estabilização em cerca de 6,3 óbitos por 100 mil. Além disso, entre 1993 e 2003, observou-se um aumento de cerca de cinco anos na expectativa de vida, em ambos os sexos, refletindo um aumento na sobrevida dos pacientes. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007) De acordo com Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 38 milhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo HIV (UNAIDS, 2004). Já no Brasil de acordo com dados do Ministério da Saúde de 2004, a incidência é de 593 mil pessoas infectadas de 15 a 49 anos, sendo 208 mil mulheres e 385 mil homens. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). A figura 1 apresenta os dados do Boletim da UNAIDS do número aproximado de adultos e crianças vivendo com HIV no mundo.

13 12 Figura 1 - Número de portadores de HIV no mundo em 2006 Fonte: UNAIDS, 2006 No Brasil, a Aids tem se tornado uma sub-epidemia, atingido, de forma intensa, os usuários de drogas injetáveis, homossexuais e, no início da década de 80, os indivíduos que receberam transfusão de sangue e hemoderivados. Até metade da década de 90, das taxas de incidência, a região Sul e Sudeste eram as que concentravam cerca de 80% dos casos, entretanto, estas regiões seguem um processo de estabilização, diferente de outras regiões do Brasil que os índices continuam crescentes. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007) Atualmente, a taxa de incidência do HIV mantém-se, ainda, em patamares elevados, com índices de 18 casos por 100 mil habitantes, tendo uma tendência de crescimento entre as mulheres, diminuição dos números de casos em menores de 5 anos e no sexo masculino, redução das taxas de incidência nas faixas etárias de 13 a 29 anos e crescimento nas faixas etárias a partir dos 40 anos. Entre as mulheres, observa-se, após 1998, a tendência à estabilidade entre a faixa etária de 13 a 24 anos, com crescimento em praticamente todas as outras faixas etárias. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007)

14 Transmissão do vírus HIV O vírus HIV está presente no sangue e nos fluidos corporais das pessoas infectadas e, também, no leite materno. As formas de transmissão se dão por relações sexuais sem o uso de preservativo com pessoas infectadas, pelo compartilhamento de agulhas e seringas com pessoas infectadas, transfusão de sangue infectado, contato de sangue contaminado com cortes ou feridas, durante a gravidez, no momento do parto ou durante o aleitamento materno, da mãe contaminada para o bebê e em alguns casos de procedimentos invasivos devido à possibilidade dos instrumentos (bisturis, pinças, alicates de unhas, agulhas para tatuagens) utilizados não serem estéreis ou não terem sido esterilizados adequadamente. (Recomendações para profilaxia da Transmissão Vertical do HIV, Ministério da Saúde 2006) 2.3 Diagnóstico O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito em laboratórios, a partir da realização de testes sorológicos, o mais utilizado é o teste ELISA, após o resultado, se positivo, o paciente deve realizar outro teste Western Blot para a confirmação do diagnóstico. O tempo necessário para que o exame detecte a presença do HIV na corrente sangüínea é geralmente de 3 a 12 semanas após o contato com o vírus, com período médio de aproximadamente dois meses. Esse tempo decorrido entre a exposição ao HIV e a detecção de anticorpos pelos testes sorológicos (soropositivação para o HIV), é chamado de janela imunológica. Por isso, é preciso estar atento a esse período em casos de risco de infecção recente e resultado negativo de sorologia anti-hiv. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007) O HIV (sigla originada do inglês Human Immunodeficiency Vírus que em português significa Vírus da Imunodeficiência Humana) é um vírus que pertence a classe dos retrovirus. O HIV age no interior das células do sistema imunológico, ao infectar as células, o HIV passa a fazer parte do código genético. As células do sistema imunológico mais atingidas pelo vírus são os linfócitos T CD4+ (principais

15 14 agentes de proteção contra infecções), usadas pelo HIV para fazer cópias de si mesmo. A infecção pelo HIV causa depleção progressivamente das células CD4+, o que leva à imunodeficiência, complicações neurológicas, infecções oportunistas e neoplasias. Os portadores de HIV necessitam de monitorização imunológica freqüente, teste de carga viral (que mede a quantidade de vírus presente na corrente sangüínea), através da mensuração de cópias de HIV-RNA/ml ou mm³ de plasma sangüíneo.(ministèrio DA SAÚDE, 2007) O resultado ideal que reflete boa resposta ao tratamento medicamentoso deve ser o mínimo detectado ou indetectável, quanto maior for a quantidade de carga viral é sinal de que o vírus está se multiplicando no organismo, ficando o paciente mais susceptível a doenças oportunistas. Há diferentes tipos de testes de carga viral, alguns não conseguem detectar quantidades menores do que 400 ou 500 cópias de HIV, mas outros são capazes de detectar quantidades de até cópias. Portanto, carga viral indetectável não pode ser considerada sinônimo inexistência de vírus no organismo. O teste de carga viral e de contagem de células CD4, que mede a contagem de células CD4 é representada pelo número de linfócitos sanguíneos expressando CD4, que juntos representam a probabilidade de doenças oportunistas atingirem o sistema imunológico, e expressam o risco a longo prazo e a evolução da doença e óbitos relacionados à AIDS. (MAHAN, 2002) 2.4 Fases clínicas do HIV A Aids (sigla originada do inglês, Acquired Immune Deficiency Syndrome, que em português significa Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é uma doença que se manifesta após a contaminação do organismo pelo HIV, e é desencadeada ao longo do tempo, em decorrência da infecção pelo vírus, possui quadro de enfermidades ocasionadas pela perda das células de defesa CD4, resultando em diversas fases clínicas: a) Infecção Aguda: infecção aguda pelo HIV, geralmente manifesta-se algumas semanas após o contato infeccioso e o diagnóstico raramente é feito, uma vez que seus sintomas são confundidos por doenças virais. Pode ocorrer rápida replicação viral, com síndrome aguda caracteriza por febre, mal-estar,

16 15 odinofagia, faringite, cefaléia, astenia, rasch cutâneo, fotofobia, erupções cutâneas. Estes sintomas iniciais duram em média um mês, que é o período entre a infecção inicial e a soroconversão, onde ocorrem o desenvolvimento de anticorpos contra o HIV. Quando do aparecimento na corrente sangüínea, de anticorpos contra o HIV, os indivíduos com ou sem sintomas, possuem o teste positivo para HIV. b) Fase Assintomática por HIV: a fase assintomática é aquela que o portador de HIV não possui manifestações clinicas, se houverem são poucas, mas podem passar despercebidas. Nessa etapa podem ocorrem à perda de massa magra sem aparente perda de peso total, deficiência de vitamina B12 e suscetibilidade á infecções ocasionadas por falta de cuidados com a alimentação e água. c) Fase Sintomática Inicial: está fase carateriza-se pelos sintomas, tais como: febre, sudorese, problemas cutâneos, fadiga. Nessa fase podem ocorrer declínio no estado nutricional e na composição corporal. d) AIDS: se manifesta após a infecção do organismo humano, é quando portador do vírus HIV apresenta pelo menos uma condição clinica potencialmente fatal e correlacionada à imunossupressão. É incerto até o momento se os portadores de HIV eventualmente desenvolvem AIDS. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007) As condições clinicas associadas à contagem de células CD4 na infecção pelo HIV podem ser vistas na tabela 1. Tabela 1- Condições clínicas associadas a contagem de células CD4 Contagem de Células CD4 Condição mm³ Candidíase oral (perda de apetite, alterações de paladar) sarcoma de kaposi, reativação de tuberculose, herpes zóster, sinusite, pneumonia bacteriana mm³ Herpes simples, pneumonia por Pneumocystiis carinii (tosse, dispnéia, fraqueza, anorexia) mm³ Infecções fúngicas, meningite, histoplasmose, tuberculose primária, crisptosporidiose, infecções do intestino delgado e grosso, toxoplasmose, leucoencefalopatia muitifocal e progressiva, neuropatia periférica e carcinoma cervical mm³ Citomegalovírus, linfoma não-hodgkin, complexo de demência da AIDS. FONTE: Adaptado de MAHAN,2002.

17 Tratamento Os objetivos do tratamento serão fundamentados frente às complicações da doença e do estado nutricional do paciente. Assim, os principais objetivos do tratamento são prolongar o tempo e a qualidade de vida a longo prazo da pessoa infectada, suprimir o vírus a níveis mais baixos possíveis, otimizar e estender a utilidade das terapias anti-retrovirais, diminuir os efeitos colaterais que as drogas podem causar, bem como a toxicidade das drogas. (MAHAN,2002) 2.6 Classe de remédios anti-retrovirais O Brasil foi um dos primeiros países sub-desenvolvidos a ter distribuição gratuita das medicações que são as chamadas terapias anti-retrovirais que, combinadas, formam os coquetéis. Pelo menos três drogas de duas categorias diferentes são utilizadas simultaneamente. Com o tempo o vírus pode sofrer mutações e desenvolver resistência a certos medicamentos. (ALMEIDA, 2006) Os tipos de medicações utilizadas para o tratamento da infecção pelo HIV são: Inibidores de Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos: agem inibindo a transcriptase reversa do vírus HIV, criando versões defeituosas, impedindo que o vírus faça cópias de seus próprios genes. Alguns medicamentos dessa classe são: lamivudina, zidovudina, estavudina, didanosina, abacavir e o tenofonir. Inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa: agem de forma parecida aos da classe anterior, também afetando o processo de replicação do HIV ao aderir à transcriptase reversa. Alguns medicamentos dessa classe são: efavirez e nevirapina. Inibidores de Protease: agem na enzima protease, também interferindo no processo de replicação do vírus. São eles: o indinavir, o nelfinavir, o saquinavir, o atazanavir, o amprenavir e o lopinavir/ritonavir. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007) A figura 2 demonstra o mecanismo de ação dos medicamentos antiretrovirais.

18 17 Figura 2 - Mecanismo de ação dos anti-retrovirais Fonte: Arq Bras Endocrinol Metab vol 49 nº 6 Dezembro Terapia anti-retroviral As terapias anti-retrovirais altamente ativas, como são chamadas, vêm melhorando o prognóstico dos indivíduos infectados pelo HIV. (ALMEIDA, 2006) A carga viral juntamente com a contagem de células CD4 é utilizada para determinar o início da terapia anti-retroviral, o principal objetivo da terapia é retardar a progressão da imunodeficiência e restaurar a imunidade, aumentando a qualidade de vida da pessoa infectada. Entretanto, a evolução natural da infecção pelo HIV caracteriza-se por intensa e contínua replicação viral em diversos compartimentos celulares e anatômicos, que resulta principalmente na destruição de linfócitos T que expressam o antígeno CD4 (linfócitos T-CD4+) e de outras células do sistema imune. A depleção progressiva dos linfócitos T-CD4+, em conjunto com outras modificações do sistema imune, leva a imunodeficiência que em sua forma mais grave manifesta-se por meio de infecções oportunistas e neoplasias que caracterizam a AIDS. Portanto, o objetivo da terapia anti-retroviral é a supressão

19 18 intensa e contínua da replicação viral, para diminuir e/ou reverter o dano imunológico. (BRASIL, 2003) O início da terapia anti-retroviral é indicada para todo o paciente com manifestações clínicas associadas ao HIV, independente da contagem de linfócitos T-CD4 e da carga viral plasmática, e para pacientes com contagem de linfócitos T- CD4 abaixo de 200mm³, independente da presença de sintomas ou da carga viral. Para portadores assintomáticos com contagem de linfócitos T-CD4 entre 200 e 350mm³, devem ser monitorados clinica e laboratorialmente em intervalos mais curtos, de no mínimo três vezes ao ano. Já portadores que possuem contagem de linfócitos T-CD4 acima de 350mm³ o tratamento não está indicado. A terapia antiretroviral inicial geralmente é composta por dois Inibidores de Transcriptase Reserva Análogos de Nucleosídeos (ITRN) associados a um Inibidor de Transcriptase Reserva Não Análogos de Nucleosídeos (ITRNN). (BRASIL, 2003) A tabela 2 apresenta resumidamente as recomendações para o inicio da terapia anti-retroviral, conforme contagem de células CD4 e sintomatologia. Tabela 2 - Recomendação de Inicio de Terapia Anit-retroviral Sintomatologia/CD4 Assintomáticos sem contagem de CD4 Assintomáticos com CD4 maior de 350mm³ Assintomático com CD4 entre 200 e 350mm³ Tratamento Não Tratar Não Tratar Considerar tratamento Assintomático com CD4 menor 200mm³ Tratamento e quimioprofilaxia da Doença oportunista Sintomáticos Tratamento e quimioprofilaxia da Doença oportunista FONTE: Adaptado de Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV 2002/2003 Ministério da Saúde A tabela 3 apresenta os esquemas de terapia anti-retroviaris utilizados conforme a contagem de células CD4.

20 19 Tabela 3 - Esquemas de terapia anit-retroviral Sintomatologia/CD4 Assintomático com CD4 < 200/mm3 ou Sintomático Terapia anti-retrovirall 2 ITRN + ITRNN 1, 2 ou 2 ITRN + IP Assintomático com CD4 entre /mm3 2 ITRN + ITRNN 3 ou 3 ITRN 4 Assintomático CD4 > 350/mm3 NÃO TRATAR FONTE: Adaptado de Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV 2002/2003 Ministério da Saúde 2.8 Efeitos colaterais da medicação De acordo com a combinação de medicamentos, os efeitos colaterais podem ser muitos e variados, sendo os mais comuns: reações cutâneas, febre, sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos,diarréia), anemia, cefaléia, insônia, cansaço, neuropatia periférica, pancreatite, nefrotoxicidade, hepatoxicidade, distúrbios metabólicos e síndrome da lipodistrofia. Embora os anti-retrovirais posam causar algumas reações indesejáveis, muitas vezes após o primeiro mês de uso de medicamentos, os efeitos desaparecem ou atenuam. (Manual Clinico de Alimentação e Nutrição Assistência a Adultos Infectados pelo HIV, 2006). A avaliação nutricional é muito importante não somente para detectar distúrbios nutricionais e possíveis efeitos colaterais que as medicações podem causar em pacientes soropositivos em uso de terapia anti-retroviral, mas também para o aconselhamento nutricional, pois será neste momento que serão feitas as alterações dietéticas necessárias para a recuperação e manejo dos distúrbios nutricionais apresentados pelo paciente. (ALMEIDA, 2006)

21 Síndrome lipodistrófica ou lipodistrofia Pacientes em uso de terapia anti-retroviral de alta potência, podem desenvolver como efeito colateral da terapia anti-retroviral uma síndrome metabólica, conhecida como Síndrome Lipodistrófica que acomete portadores do vírus HIV. Esta síndrome caracteriza-se pela perda de gordura subcutânea (lipoatrofia) na face (conhecida como face de cavera ), braços e pernas, com acúmulo de gordura (lipohipertrofia) no tecido adiposo intra-abdominal (aumento da circunferência abdominal, aumento do volume das mamas e no pescoço (conhecida como giba de búfala). Alterações metabólicas significativas acompanham as mudanças corporais, sendo mais comum o aumento dos níveis séricos de triglicérides e colesterol, diminuição do colesterol HDL e o aumento do colesterol LDL, associado ao risco de doenças cardiovasculares, além da resistência insulínica e o aumento dos níveis de glicose. (GUIMARÃES, 2005) Acredita-se que a causa desta síndrome seja a terapia anti-retroviral prolongada já que a prevalência de lipodistrofia em usuários de inibidor de protease é cerca de 64% e de 10,5% em homens e mulheres, respectivamente. (VALENTE, 2005) Muitos estudos vêm demonstrando que o uso de inibidor de protease não é fator único e isolado que leva a síndrome da lipodistrofia, pacientes sem o uso de terapia anti-retroviral ou com outros esquemas de medicações também apresentam as alterações semelhantes a da síndrome da lipodistrofia. Levando a acreditar que a própria doença possa provocar esta alteração. (VALENTE, 2005). Muitos fatores, de etiologias diferentes, vêm sendo relacionados com a síndrome da lipodistrofia, tais como o tipo e o tempo de uso da terapia anti-retroviral, tempo de infecção pelo vírus HIV, danos do sistema imunológico, sexo, idade, tipo de dieta, massa corporal antes do início da terapia anti-retroviral. (GUIMARÃES,2005) Estudos demonstram que a hiperglicemia acomete de 1% a 6% dos portadores de HIV em tratamento com inibidores de proteases. Em muitos casos o portador de HIV apresenta a resistência à insulina e não é diabético, isso se deve, muito provavelmente, ao fato do vírus HIV agir diretamente nas células do pâncreas e na secreção de insulina. Já as dislipidemias são mais freqüentes, e acometem

22 21 aproximadamente 70% dos portadores do vírus HIV em tratamento com antiretrovirais com graves alterações no perfil lipídico, com aumento do risco de doenças cardiovasculares, as dislipidemias; sendo mais comum em portadores HIV que utilizam Inibidores de Proteases e com alterações na gordura corporal. As alterações mais encontradas são hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, com diminuição dos níveis de HDL colesterol e aumento do LDL colesterol. Há estudos que relatam que os inibidores de proteases ligam-se aos receptores LDL, mas estes mecanismos não são totalmente conhecidos. (GUIMARÃES, 2005) Estudos demonstram que pacientes em uso de inibidores de proteases possuem aumento de 5 a 15 vezes nas concentrações séricas de triglicérides e 5 a 19 vezes de colesterol. (CHENCINSKI, 2006) No estudo de TROIN (2005) analisaram-se 151 pacientes HIV positivos sendo 66 usuários de inibidores de protease e 85 usuários de outras terapias antiretrovirais, do total de pacientes analisados 87,42% apresentaram algum tipo de alteração lipídica, sejam elas altos índices de triglicerídeos, colesterol total elevados, HDL-c baixo e LDL-c aumentado. Dos pacientes em uso de IP 59,09% apresentaram distúrbios de triglicerídeos, 37,88% apresentaram colesterol total elevado, 22,73% apresentaram LDL-c elevado e 77,27% apresentaram HDL-c abaixo das recomendações. Já os pacientes em uso de outras terapias anti-retrovirais 54,76% apresentaram distúrbios de triglicerídeos, 38,09% apresentaram colesterol total elevado, 30,38% apresentaram LDL-c elevado e 53,57% apresentaram baixo níveis de HDL-c. Estas alterações metabólicas vêm se tornando um efeito adverso freqüentes das novas terapias anti-retrovirais, uma vez que alguns efeitos podem ser irreversíveis e além de afetarem a estética, também a auto-estima e o psicológico dos pacientes em tratamento podendo comprometer a adesão ao mesmo. (GUIMARÃES, 2005) Em casos extremamente graves de lipodistrofia, os pacientes são encaminhados para uma cirurgia para preenchimento cutâneo, onde é injetada uma substância, chamada metacrilato, ou então recorrer ao enxerto, para preenchimento da área, diminuindo a profundidade e melhorando o aspecto do rosto. (GAPA, 2007) Os exercícios físicos podem ser utilizados como uma estratégia terapêutica para amenizar ou retardar o desenvolvimento de algumas complicações decorrentes da infecção pelo HIV e ou da medicação anti-retroviral. Exercícios aeróbicos

23 22 associados a exercícios de resistência que definam os músculos são indicados. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007) Bem como a mudança nos hábitos e estilo de vida e acompanhamento nutricional com alimentação saudável, dieta balanceada evitando o consumo excessivo de gorduras, prática de exercício físico, ou a troca da terapia medicamentosa utilizada podem melhorar algumas complicações da síndrome da lipodistrofia. (MAHAN, 2002) Apesar de que no estudo de TERRY e colaboradores, com 30 pacientes HIV positivos assintomáticos em uso de inibidor de protease e/ou inibidor de transcriptase não-nucleosídeo reversa, em um programa de condicionamento físico aeróbico acompanhado de uma dieta com baixos teores de lipídios não demonstrou mudanças significativas em relação a triglicerídeos, colesterol total e frações, porém melhoram a capacidade funcional dos pacientes. Os achados deste estudo estão em contradição com os resultados de estudos prévios sobre o efeito de condicionamento físico com dislipidemias em uso de anti-retrovirais. Em casos em que uma dieta balanceada não resolve os altos níveis de colesterol e triglicerídeos, algumas terapias medicamentosas podem ser orientadas com prescrição médica, tais como os antilipemiantes pravastatina, atorvastatina e bezafibrato, mas deve-se fazer o monitoramento das funções renais e hepáticas, pois podem potencializar nefrotoxicidade e hepatotoxicidade. (VALENTE, 2005) 2.10 Interação fármaco-nutrientes Algumas drogas anti-retrovirais usadas no tratamento do HIV e das doenças associadas podem provocar alterações na digestão, absorção de nutrientes, podendo assim levar a déficit nutricional do indivíduo. Por isso, existem algumas observações diante da alimentação e o uso de algumas drogas. A tabela 4 apresenta de forma esquematizada as interações fármaco - nutrientes, as reações adversas e recomendações para a atenuar os possíveis efeitos colaterais. (Manual Clinico de Alimentação e Nutrição Assistência a Adultos Infectados pelo HIV, 2006)

24 23 Tabela 4 - Interações fármaco-nutriente Droga Interação Reações Adversas Recomendações ITRN Zivodudina (AZT) Dieta rica em gorduras diminui absorção Anemia, depleção de Zinco e Cobre, diarréia, náusea, vômito e anorexia Evitar alimentos gorduroso. Pode ser administrado com ou sem alimentação Abacavir Não consta hiperglicemia Com alimentação pode (ABC) Didanosina Tenofonir Estavudina (D4T) Lamivudina (3TC + AZT) Efavirenz Ritonavir Nefirapina Indinavir Com alimentação diminui a absorção do fármaco Alimentos gordurosos aumenta a absorção do fármaco Alimentação diminui absorção do fármaco Diarréia, aumento de ácido úrico, hipertriglicemia, hiperglicemia, neuropatia periférica e hipertensão Neuropatia periférica, dislipidemias, lipodistrofia, Diarréia, náusea, vômito, anorexia ITRNN Diarréia, náusea, võmito, dislipidemias, lipodistrofia Diarréia, náusea, vômito, dislipidemias, hiperglicemia, aumento de ácido úrico, DM, lipodistrofia, Diarréia,náusea, vômito, nefrolitíase, hiperglicemia, DM, lipodistrofia, dislipidemias. diminuir a absorção. 30 minutos antes ou 2 horas depois das refeições. Não utilizar com antiácido Al ou Mg. Com alimentação gordurosa. Com ou sem alimentação Com ou sem alimento Evitar alimentos gorduroso. Com ou sem alimentação. Com ou sem alimentação 1h antes ou 2 h depois da alimentação,com água. Nelfinavir Saquinavir Alimentação melhora a absorção do fármaco. Alimentação melhora a absorção do fármaco. IP Diarréia, dislipidemia, lipodistrofia. Dislipidemia, lipodistrofia Com alimentação Com alimentação.

25 24 Lopinavir Amprenavir Alimentação melhora a absorção do fármaco Alimentos gorduros aumentam a absorção do Diarréia, dislipidemias e lipodistrofia Dislipidemias e lipodistrofia Com alimentação Com alimentação gordurosa fármaco Atazanavir Intolerâncias TGI Com Alimentação Fonte: Adaptado Manual Clinico de Alimentação e Nutrição Assistência a Adultos Infectados pelo HIV, Alimentação A infecção por HIV resulta em complicações e riscos nutricionais para os pacientes em qualquer etapa da doença, e existem grandes evidências de que uma intervenção nutricional influencia na melhora da saúde destes pacientes. A intervenção nutricional vai depender do quadro clinico do paciente, ou seja, das complicações que ele apresentar devido às alterações metabólicas, do estágio da doença, da existência de doenças oportunistas e secundárias e do estado nutricional, além de depender dos fármacos utilizados, observando-se a sua interação com os nutrientes.(manual Clinico de Alimentação e Nutrição na Assistência à Adultos Infectados pelo HIV, 2006) Vários fatores são relacionados ao estado nutricional dos portadores do Vírus HIV dentre eles: anemia, desnutrição, diarréia, obesidade, hipovitaminoses, bem como, fatores sociais, econômicos, biológicos, podem levar a diminuição da ingestão de alimentos e/ou alimentos de má qualidade. (CUPPARI, 2005). Diante desses fatores, os portadores de HIV devem possuir atendimento nutricional especializado, para que possam prevenir doenças e melhorar seu estado nutricional. São freqüentemente relacionadas à infecção pelo HIV: perda de peso, depleção de massa corporal, diminuição das espessuras de dobras cutâneas e circunferência de braço, capacidade de ligação de ferro diminuída e hipoalbuminemia. (GUIMARÃES, 2005) Deve-se assim ressaltar a importância de uma alimentação equilibrada, variada em nutrientes, para evitar possíveis deficiências de vitaminas e minerais,

26 25 anemia, desnutrição energético-protéica e atenuar os efeitos colaterais da terapia anti-retroviral. (MAHAN, 2002) O consumo adequado de nutrientes é de suma importância para manter ou recuperar o estado nutricional dos portadores de HIV e prevenir a perda de peso e a desnutrição, porém algumas situações podem afetar a ingestão alimentar, tais como: falta de apetite, náuseas, vômitos, odinofagia, dispnéia, fadiga, alterações de paladar. (CUPPARI, 2005) Deve-se também observar a possibilidade de surgirem efeitos adversos decorrentes do uso da terapia anti-retroviral, ingestão inadequada de alimentos, má absorção intestinal e realizar o aconselhamento nutricional de forma a orientar e esclarecer os portadores de HIV e amenizar os sintomas. O nutricionista deve demonstrar ao paciente que uma alimentação saudável pode ajudar a melhorar o quadro clinico e motivar o paciente a mudanças e, assim, fazer com que o paciente perceba a importância do alimento na manutenção da saúde. (MAHAN, 2002) Algumas orientações e recomendações dietoterápicas para a anorexia a serem abordadas pelo nutricionista visando estimular a ingestão adequada e aumento do aporte calórico dos alimentos são: estimular o paciente a fazer as refeições e lanches pequenos, porém fracionados com intervalos menores de tempo, reforçar o café da manhã, quando a falta de apetite é menor, comer os alimentos preferidos com maior freqüência, evitar beber líquidos preferencialmente após as refeições, nunca antes ou durante, fazer uso de bebidas energéticas vitaminas de frutas, sopas, mingaus e sucos, evitar bebidas dietéticas, adicionar leite em pó, cremes, açúcar ou mel ao café ou chá, para aumentar a concentração de energia, modificar o tempero da comida, acrescentando novos condimentos, para estimular o apetite, fazer as refeições em ambiente agradável e tranqüilo. (Manual Clinico de Alimentação e Nutrição Assistência a Adultos Infectados pelo HIV, 2006) Outros efeitos colaterais das medicações comumente encontradas em pacientes HIV positivos em uso de terapia anti-retroviral são náuseas e vômitos. Nestes casos o profissional nutricionista deve orientar o paciente, a dar preferência aos alimentos secos, tipo bolacha salgada, antes de levantar-se, fracionar as refeições durante o dia, não ficar sem alimentar-se por muito tempo, pois poderá aumentar as náuseas, dar preferência para alimentos frios, mastigar bem os alimentos, preferir alimentos de fácil digestão, tipo batata, arroz e frango e chupar pedras de gelo pode amenizar os sintomas. Orientar também em relação ao que

27 26 pode ser evitado, para que não haja piora do quadro clínico sendo assim, evitar ingerir líquidos durante as refeições, evitar deitar-se após as evitar frituras, alimentos muito gordurosos ou doces. (CUPPARI, 2005) Dentre os efeitos colaterais mais presentes em pacientes HIV positivos a diarréia é a mais relatada e provavelmente uma das principais causas de desnutrição no HIV. Na presença deste quadro alguns alimentos podem provocar diarréia por isso deve-se contra-indicar o uso de leites e derivados, sendo, neste caso, uma boa alternativa é substituir por leite de soja e derivados. Também e aconselhável evitar o consumo de alimentos ricos em fibras, como verduras cruas, cascas e bagaços de frutas, cereais, evitar alimentos flatulentos, tais como feijão, repolho, brócolis, couve-flor, couve, e, evitar alimentos gordurosos. (CUPPARI, 2005) Nas alterações da velocidade do transito intestinal aconselha-se o consumo de carnes brancas, o fracionamento da alimentação, e o consumo de leite fermentado ajuda a melhorar a flora intestinal, bem como aumentar o consumo de líquidos para evitar a desidratação. (Manual Clinico de Alimentação e Nutrição Assistência a Adultos Infectados pelo HIV, 2006) Muitos pacientes HIV positivos apresentam alterações no trato gastrointestinal entre elas as inflamações bucais, e conseqüentemente dificuldade de deglutição, nesses casos o profissional nutricionista deve orientar o consumo de alimentos macios, pastosos ou líquidos, evitando assim alimentos em temperaturas quentes, crocantes e alimentos ácidos, condimentados e picantes podem ser irritantes da mucosa inflamada. (Manual Clinico de Alimentação e Nutrição Assistência a Adultos Infectados pelo HIV, 2006) Além de todas as alterações no trato gastro-intestinal algumas medicações podem afetar o paladar e alterar o sabor de alguns alimentos. Freqüentemente pacientes HIV positivos relatam aversão a carne vermelha, muito provavelmente pelo sabor metalizado deixado pelas medicações, nestes casos estimular o paciente a condimentar as preparações dos alimentos, usar temperos naturais para estimular o paladar. Nos caso de sabor metalizado na boca, substituir a carne vermelha por carne branca, utilizar limão para intensificar e ressaltar o sabor dos alimentos. (CUPPARI, 2005)

28 Avaliação nutricional A influência da nutrição na saúde do indivíduo é medida pela avaliação do estado nutricional, que expressa o quanto as necessidades fisiológicas de nutrientes estão sendo atendidas. Na avaliação nutricional é extremamente importante, pois é onde poderão ser identificados os problemas nutricionais e assim colaborar para a recuperação e promoção da saúde (MARCHIONI, 2004). As necessidades energéticas diárias dos indivíduos variam de acordo com a idade, sexo, peso, altura, atividade física, composição corporal e condições fisiológicas. (CUPPARI, 2005) A antropometria é usada para avaliar o tamanho e as proporções dos segmentos corporais, a gordura total e regional no organismo, mas é útil também para identificar os riscos associados às porcentagens de gordura muito reduzidas ou elevadas, monitorar mudanças na composição corporal associadas a certas patologias ou ao crescimento, desenvolvimento, maturação e idade, estimar o peso ideal de um indivíduo e formular recomendações dietéticas. (VASCONCELOS, 1991) Para adultos utiliza-se como parâmetro o Índice de Massa Corporal (IMC) peso em quilogramas divididos pela altura em metros ao quadrado (kg/m 2 ); e classificado segundo OMS 1997, já a medida de circunferência da cintura indica acúmulo de gordura na região abdominal, o quem tem revelado fator de risco pra doenças cardiovasculares (DCV). (CUPPARI, 2005) Nessa avaliação para termos um melhor diagnóstico nutricional é necessário elaborar uma coleta de dados com todos os itens a serem avaliados, tais como: sexo, idade, condições socioeconômicas, história familiar, patologias, uso de drogas e medicações, prática de atividade física, peso, altura, IMC, dobras cutâneas e hábitos alimentares. Os fatores a serem analisados não dependem somente dos sintomas da infecção pelo HIV, também deve-se levar em consideração os padrões alimentares, uso de terapia anti-retroviral, e os impactos da terapia sobre a saúde do indivíduo. (MAHAN, 2002)

29 28 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Identificar a lipodistrofia na população de pacientes do Município de Canoas através da análise de dados do perfil lipídico e glicêmico. 3.2 Objetivos específicos - Revisar e analisar os dados sobre a síndrome lipodistrófica e suas implicações no estado nutricional dos portadores do vírus HIV; - Elaborar um manual de orientações nutricionais para o tratamento das comorbidades e acompanhamento de portadores do vírus HIV; - Criar um protocolo para acompanhamento nutricional dos pacientes.

30 29 4 METODOLOGIA Trata-se de um estudo transversal. O público alvo foram portadores do vírus HIV, de ambos os sexos, em atendimento no Serviço de atendimento especializado (SAE), do Município de Canoas, um serviço que presta atendimento de diferentes especialidades, como clínica geral, pediatria, ginecologia, enfermagem, odontologia, farmacêutica, além da distribuição dos medicamentos aos pacientes portadores do vírus HIV inscritos no Município. O programa possui 794 pacientes inscritos para a retirada de medicação, no mês de Setembro de 2007 foram atendidos 532 pacientes, nas seguintes especialidades: dentista, 73 consultas; psicólogo, 52 consultas; clinico geral, 258 consultas; pediatra, 48 consultas; ginecologista, 101 consultas; enfermagem, 111 consultas; e distribuição de remédios (farmácia), 70 consultas. 4.1 Amostra A amostra deste trabalho consta de 70 pacientes em atendimento no SAE e que retiraram a medicação na primeira quinzena de setembro, representando aproximadamente 10% da população total. 4.2 Coleta de dados O objetivo inicial do trabalho era realizar anamnese com os pacientes e analisar os dados antropométricos e exames laboratoriais, porém, não foi possível

31 30 realizar estas análises, pois os pacientes só teriam novas consultas em um período de 3 meses, então analisamos os dados dos prontuários. A partir disso os dados foram coletados e obtidos através dos prontuários dos pacientes, analisando-se as variantes sexo, idade, contagem de carga viral e células CD4, colesterol total, triglicerídeos, glicemia de jejum e medicação utilizada no tratamento e que seus exames laboratoriais não ultrapassassem 1 ano da data da coleta. A coleta dos dados foi realizada na primeira quinzena do mês de Setembro de 2007 e teve duração de 5 encontros juntamente com a farmacêutica responsável pela distribuição das medicações e em algumas ocasiões juntamente do enfermeiro chefe do SAE. A autorização para a realização do estudo se deu por meio de um Protocolo de solicitação de pesquisa para o Município de Canoas (número do Protocolo 18028/2007) e a Secretaria de Saúde juntamente com a Vigilância Sanitária autorizou a realização do estudo. (anexo1) Os critérios de seleção para inclusão no estudo foram pacientes portadores do vírus HIV em utilização das medicações Atazanavir (inibidor de protease) Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) (inibidor de protease) ou Efavirenz (inibidor transcriptase reversa não nucleosídeo), que retiraram a medicação no mês de setembro/2007 e apresentavam os exames laboratoriais do perfil lipídico e glicêmico. Foram excluídos do estudo portadores do vírus HIV que faziam utilização outras terapias anti-retrovirais, crianças, pacientes sem os exames laboratoriais analisados ou que ultrapassassem um ano da data de coleta do exame. Os parâmetros utilizados para os índices séricos de colesterol e triglicerídeos foram os valores de referência para o risco de doenças cardiovasculares (DCV), uma vez que as dislipidemias no paciente HIV não possuem um consenso específico para o seu tratamento, conforme a tabela 5. Tabela 5 - Valores de referência Colesterol e Triglicerídeos Índice Sérico Desejável Limite de Risco Alto Risco Colesterol Total < 200 mg/dl mg/dl 240 mg/dl Colesterol LDL < 130 mg/dl mg/dl 160 mg/dl Colesterol HDL > 60 mg/dl - < 35 mg/dl Triglicerídeo < 200 mg/dl mg/dl > mg/dl Fontes:Valores de referência para risco de DCV de acordo com o Guia Nacional Cholesterol Education Program

32 31 A análise dos dados foi feita através do Programa Excel. Os pacientes foram divididos em 3 grupos, conforme a terapia anti-retroviral utilizada (Atazanavir, Kaletra e Efavirenz) e também para a população geral, e a partir disso foi calculado média, mediana e percentual de cada grupo e conforme as variantes analisadas (colesterol, triglicerídeos e glicemia de jejum).

33 32 5 RESULTADOS A amostra consta de 70 pacientes, sendo 37 do sexo feminino (52,8%) e 33 do sexo masculino (47,2%) e variou de 20 a 62 anos. Dos 70 pacientes incluídos no estudo que estavam em uso da terapia antiretroviral, 22 (31,43%) eram usuários de Atazanavir, 25 (35,72%) usuários de Kaletra e 23 (32,85%) usuários de Efavirenz. A tabela 6 mostra de forma esquemática quantos dos 70 pacientes estavam usando cada tipo de droga anti-retroviral e qual sua classe. Tabela 6 - Número de pacientes em uso de terapia anti-retroviral Terapia anti-retroviral Classe de medicamentos Nº pctes % Atazanavir Inibidor de protease 22 (31,43%) Kaletra Inibidor de protease 25 (35,72%) (lopinavir+ritonavir) Efavirenz Inibidor não nucleosídeo de transcriptase reversa 23 (32,85%) Os dados referentes à carga viral encontrados na população total foi em média de rna/ml, o valor mínimo encontrado foi < 50 rna/ml ou (indetectável) e o valor máximo foi rna/ml estratificando por tratamento os valores médios encontrados em uso de atazanavir foi de rna/ml, o valor mínimo foi < 50 rna/ml ou (indetectável) e o máximo foi de rna/ml, em usuários de kaletra o valor médio encontrado foi de rna/ml, o valor mínimo foi de < 50 rna/ml ou (indetectável) e o valor máximo foi de rna/ml e em usuários de Efavirez a média encontrada foi de rna/ml, o valor mínimo foi de < 50 rna/ml ou (indetectável) e o valor máximo foi de rna/ml. Em relação a contagem de células CD4 a média da população total foi de 371,5 cel/ml, o valor mínimo foi de 10 cel/ml e o máximo foi de cel./ml e estratificado em cada tratamento a média foi de 435,6cel/ml em usuários de

34 33 atazanavir, sendo o valor mínimo encontrado 40 cel/ml e o valor máximo 1.059cel/ml, em usuários de kaletra a média obtida foi de 393,7 cel/ml, o valor mínimo foi de 91 cel./ml e o valor máximo foi de 1.161cel/ml, já em usuários de efavirenz a média encontrada foi de 285,9 cel/ml, o valor mínimo foi de 10 cel./ml e o valor máximo encontrado foi de 794 cel/ml. Na tabela 7 estão apresentados resumidamente os dados coletados relacionados ao perfil imunológico dos pacientes. Tabela 7 - Descrição do perfil imunológico e comparação entre os grupos Carga viral rna/ml Média Mediana População total ,03 População em uso de atazanavir População em uso de kaletra Polpação em uso de efavirenz Contagem de células CD4 cel/ml Média Mediana População total 371,5 328 População em uso de atazanavir População em uso de kaletra 435, ,7 378 População em uso de efavirenz 285,9 250 Os dados da análise do perfil lipídico em relação ao triglicerídeos a média da população total foi de 138,6mg/dl, o valor mínimo foi de 50 mg/dl e o máximo foi de 547 mg/dl. Já separados por tratamento os resultados encontrados foram de 131,8mg/dl para usuários de atazanavir, sendo o valor mínimo de 50 mg/dl e o valor máximo foi de 219 mg/dl, o valor médio para usuários de kaletra foi de 140,9mg/dl, sendo o valor mínimo encontrado de 67/mg/dl e o valor máximo encontrado foi 265 mg/dl e em usuários de efavirenz a média ficou em 142,7mg/dl, sendo o valor mínima de 63 mg/dl e o máximo de 547 mg/dl.

35 34 Em relação ao colesterol, na população total foi em média de 176,4mg/dl, o mínimo encontrado foi de 102 mg/dl e o máximo foi de 318 mg/dl. Por tratamento a média foi de 165,2mg/dl para usuários de atazanavir, o valor mínimo foi de 118 mg/dl e o valor máximo 296 mg/dl, nos usuários de kaletra a média foi de 183,3mg/dl, o valor mínimo foi de 115 mg/dl e o máximo foi de 309 mg/dl e em usuários de efavirenz a média foi de 179,7mg/dl, sendo o valor mínimo encontrado de 102 mg/dl e o máximo de 318 mg/dl. A tabela 8 apresenta os dados de perfil lipídico dos pacientes. Tabela 8 - Perfil lipídico dos pacientes Triglicerídeos mg/dl Média Mediana População total 138,6 126,5 População em uso de atazanavir 131,8 133,5 População em uso de kaletra 140,9 134,5 População em uso de efavirenz 142,7 118 Colesterol mg/dl Média Mediana População total 176,4 171 População em uso de atazanavir 165,2 153,5 População em uso de kaletra 183,3 180,5 População em uso de efavirenz 179,7 172 Do total dos pacientes analisados, somente 6 (8,6%) apresentaram alterações de triglicerídeos e 15 (21,5%) apresentaram alterações no colesterol total. Quando separados por sexo as mulheres apresentaram maior tendência de aumento dos níveis de colesterol e triglicerídeos sendo que a média respectivamente foi de 140,76 mg/dl e 180 mg/dl,nos homens a média foi de respectivamente de 136,2mg/dl e 172,4 mg/dl. Os valores médios de glicemia de jejum encontrados na população total foram de 87,6mg/dl, o valor mínimo encontrado foi de 57 mg/dl eo máximo foi de 278 mg/dl. Separados por tratamento, em usuários de atazanavir a média foi de 91,3 mg/dl, sendo o valor mínimo encontrado foi de 57 mg/dl e o valor máximo encontrado foi de 278 mg/dl, em usuários de kaletra a média foi de 87 mg/dl, o valor

36 35 mínimo foi de 65 mg/dl e o máximo foi de 114 mg/dl e usuários de efavirenz a média encontrada foi de 84,7 mg/dl, sendo o valor mínimo 61 mg/dl e o valor máximo foi de 119 mg/dl. A tabela 9 apresenta os valores de glicemia de jejum dos pacientes. Do total de pacientes analisados 13 (18,6%) apresentaram alterações na glicemia de jejum. Glicemia de jejum mg/dl Tabela 9 - Perfil glicêmico dos pacientes Média Mediana População total 87,6 87,61 População em uso de atazanavir 91,3 81,5 População em uso de kaletra População em uso de efavirenz 84,7 83

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