Prefeitura Municipal de Patos de Minas Secretaria Municipal de Saúde

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1 Prefeitura Municipal de Patos de Minas Secretaria Municipal de Saúde CHAMAMENTO PÚBLICO N 003/2009 ANEXO II Razão Social do Licitante: CNPJ: Insc. Estadual: Endereço: Cidade: Estado: Telefone : Fax : INFORMACÕES PARA PAGAMENTOS (quando por sistema bancário): Banco: Agência: Conta: REPRESENTANTE LEGAL PARA FINS DE ASSINATURA DO CONTRATO: Nome: Identidade: Orgão expedidor: Estado Civil: Nacionalidade: CPF:

2 SERVIÇOS AMBULATORIAIS SUBGRUPO 1 - COLETA DE MATERIAL FO 1 - COLETA DE MATERIAL POR MEIO DE PUNÇÃO/BIÓPSIA LOTE 01 Anual AMNIOCENTESE 12 2,20 26,40 2, BIOPSIA / PUNCAO DE TUMOR SUPERFICIAL DA PELE , ,40 14, BIOPSIA DE ANUS E CANAL ANAL 12 18,46 221,52 18, BIOPSIA DE BEXIGA 3 41,68 125,04 41, BIOPSIA DE BOLSA ESCROTAL 0 18,33 0,00 18, BIOPSIA DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 1 19,06 19,06 19, BIOPSIA DE CONJUNTIVA 1 31,10 31,10 31, BIOPSIA DE CORDAO ESPERMATICO (UNILATERAL) 1 46,19 46,19 46, BIOPSIA DE CORNEA 1 68,62 68,62 68, BIOPSIA DE ENDOCARDIO / MIOCARDIO 1 709,26 709,26 709, BIOPSIA DE ENDOMETRIO 9 18,33 164,97 18, BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA 1 85,69 85,69 85, BIOPSIA DE EPIDIDIMO 1 46,19 46,19 46, BIOPSIA DE ESCLERA 1 68,62 68,62 68, BIOPSIA DE FARINGE 5 19,06 95,30 19, BIOPSIA DE FIGADO POR PUNCAO 2 71,15 142,30 71, BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO 12 46,19 554,28 46, BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR 1 31,27 31,27 31, BIOPSIA DE IRIS, CORPO CILIAR, RETINA, COROIDE E VITREO 1 199,21 199,21 199, BIOPSIA DE LESAO DE PARTES MOLES (POR AGULHA / CEU ABERTO) 1 114,36 114,36 114, BIOPSIA DE MEDULA OSSEA 1 46,28 46,28 46, BIOPSIA DE MUSCULO (A CEU ABERTO) 1 18,33 18,33 18, BIOPSIA DE NERVO 1 30,06 30,06 30, BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA ESCAPULAR (POR AGULHA / CEU ABERTO) 4 182,75 731,00 182, BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA PELVICA (POR AGULHA / CEU ABERTO) , ,36 183, BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO INFERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO) 5 188,78 943,90 188, BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO SUPERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO) 4 188,26 753,04 188, BIOPSIA DE OSSO DO CRANIO E DA FACE 5 23,99 119,95 23, BIOPSIA DE PALPEBRA 9 18,33 164,97 18, BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR 10 14,66 146,60 14, BIOPSIA DE PELE E PARTES MOLES , ,70 25, BIOPSIA DE PENIS 17 18,33 311,61 18, BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL 14 18,33 256,62 18, BIOPSIA DE PLEURA (POR AGULHA / PLEUROSCOPIA) , ,52 113, BIOPSIA DE PROSTATA 14 46,19 646,66 46, BIOPSIA DE RIM POR PUNCAO 1 46,19 46,19 46, BIOPSIA DE SEIO PARANASAL 1 18,33 18,33 18, BIOPSIA DE SINOVIA 3 30,06 90,18 30, BIOPSIA DE TESTICULO 1 46,19 46,19 46, BIOPSIA DE TIREOIDE OU PARATIREOIDE 37 23,73 878,01 23, BIOPSIA DE URETER 1 46,19 46,19 46, BIOPSIA DE URETRA 1 46,19 46,19 46,19 Anual

3 BIOPSIA DE VAGINA 5 18,33 91,65 18, BIOPSIA DE VULVA 26 18,33 476,58 18, BIOPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA , ,12 21, BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA / ULTRASSONOGRAFIA / RESSONANCIA MAGNETICA / RAIO X 1 97,00 97,00 97, BIOPSIA/EXERESE DE NODULO DE MAMA , ,00 35, PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA , ,80 33, PUNCAO DE CISTERNA SUB-OCCIPITAL 1 7,04 7,04 7, PUNCAO DE MAMA POR AGULHA GROSSA , ,51 68, PUNCAO DE VAGINA 1 14,10 14,10 14, PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE 1 14,10 14,10 14, PUNCAO LOMBAR 22 7,04 154,88 7, PUNCAO P/ ESVAZIAMENTO 36 13,25 477,00 13, PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 1 7,04 7,04 7, BIOPSIA DO COLO UTERINO , ,30 18, ,78 CA SUBGRUPO 3 - DIAGNÓSTICO POR ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA FO 1 - EXAMES CITOPATOLÓGICOS LOTE 02 Anual EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL/MICROFLORA 10 6,64 66,40 6, EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO (MINIMO 3 COLETAS) 49 10,65 521,85 10, EXAME DE CITOLOGIA ONCOTICA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) 79 10,65 841,35 10, EXAME CITOPATOLOGICO DE MAMA , ,72 15, ,32 SUBGRUPO 3 - DIAGNÓSTICO POR ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA FO 2 - EXAMES ANATOMOPATOLÓGICOS LOTE 03 Anual DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS 54 65, ,70 65, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - PECA CIRURGICA , ,74 43, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO P/ CONGELAMENTO / PARAFINA (EXCETO COLO UTERINO)- PECA CIRURGICA , ,00 24, IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) , ,00 92, EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - BIOPSIA , ,00 24, EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - PECA CIRURGICA , ,96 43, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - BIOPSIA , ,00 24, ,40 Anual Anual

4 SUBGRUPO 4 - DIAGNÓSTICO POR RADIOLOGIA FO 1 - EXAMES RADIOLÓGICOS DA CABEÇA E PESCOÇO LOTE 04 Anual DACRIOCISTOGRAFIA 8 48,85 390,80 48, PLANIGRAFIA DE LARINGE 2 27,32 54,64 27, RADIOGRAFIA DE REGIAO ORBITARIA (LOCALIZACAO DE CORPO ESTRANHO) 1 7,98 7,98 7, SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) 1 48,85 48,85 48, TELERADIOGRAFIA COM TRACADOS E SEM TRACADOS 31 6,44 199,64 6, ,91 SUBGRUPO 4 - DIAGNÓSTICO POR RADIOLOGIA FO 2 - EXAMES RADIOLÓGICOS DA COLUNA VERTEBRAL LOTE 05 Anual MIELOGRAFIA 1 118,60 118,60 118, PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL 13 19,60 254,80 19, ,40 SUBGRUPO 4 - DIAGNÓSTICO POR RADIOLOGIA FO 3 - EXAMES RADIOLÓGICOS DO TÓRAX E MEDIASTINO LOTE 06 Anual DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 1 57,16 57,16 57, MAMOGRAFIA UNILATERAL , ,00 27, MARCACAO PRE-CIRURGICA DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA A MAMOGRAFIA 32 62, ,00 62, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 52 19, ,48 19, RADIOGRAFIA DE PNEUMOMEDIASTINO 1 27,27 27,27 27, MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO , ,00 47, ,91 SUBGRUPO 4 - DIAGNÓSTICO POR RADIOLOGIA FO 5 - EXAMES RADIOLÓGICOS DO ABDOMEN E PELVE LOTE 07 Anual CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE , ,36 47, COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIA 2 32,61 65,22 32, COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA 59 32, ,99 32, DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 1 34,52 34,52 34,52 Anual Anual Anual Anual

5 FISTULOGRAFIA 3 45,34 136,02 45, HISTEROSSALPINGOGRAFIA 83 45, ,22 45, PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 1 73,15 73,15 73, PIELOGRAFIA ASCENDENTE 4 52,11 208,44 52, PLANIGRAFIA DE RIM S/ CONTRASTE 2 14,48 28,96 14, RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO , ,08 35, RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO (TRANSITO) 54 47, ,86 47, RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE (ENTEROCLISE) 1 48,09 48,09 48, URETROCISTOGRAFIA , ,58 52, UROGRAFIA VENOSA , ,80 57, ,29 SUBGRUPO 4 - DIAGNÓSTICO POR RADIOLOGIA FO 6 - EXAMES RADIOLÓGICOS DA CINTURA PÉLVICA E DOS MEMBROS INFERIORES LOTE 08 Anual ARTROGRAFIA 1 45,34 45,34 45, DENSITOMETRIA OSSEA DUO-ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMBARES) 1 55,10 55,10 55, PLANIGRAFIA DE OSSO - SUBSIDIARIA A OUTROS EXAMES (POR PLANO) 1 18,68 18,68 18, PLANIGRAFIA DE OSSO EM 2 PLANOS 1 18,68 18,68 18, ,80 SUBGRUPO 5 - DIAGNÓSTICO POR ULTRA-SONOGRAFIA FO 1 - ULTRA-SONOGRAFIAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO (QUALQUER REGIÃO ANATÔMICA) LOTE 09 Anual ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE , ,00 165, ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA , ,00 165, ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA , ,80 39, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VASOS ( ATE 3 VASOS ) , ,00 39, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER DE FLUXO OBSTETRICO 50 42, ,00 42, ,80 SUBGRUPO 5 - DIAGNÓSTICO POR ULTRA-SONOGRAFIA FO 2 - ULTRA-SONOGRAFIAS DOS DEMAIS SISTEMAS LOTE 10 Anual PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 55 14,81 814,55 14, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VESICULA, VIAS BILIARES) , ,20 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL , ,25 37, ULTRA-SONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO , ,40 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO , ,40 24,20 Anual Anual Anual

6 ULTRA-SONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL , ,60 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR / ORBITA (MONOCULAR) , ,40 24, ULTRA-SONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL , ,00 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA ABDOMINAL) , ,00 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) 61 24, ,20 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE TIREOIDE , ,00 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE TORAX (EXTRACARDIACA) 23 24,20 556,60 24, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA , ,60 24, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO 89 39, ,40 39, ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) , ,40 24, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSFONTANELA 58 24, ,60 24, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL , ,40 24, MARCACAO DE LESAO PRE-CIRURGICA DE LESAO NAO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA A ULTRA-SONOGRAFIA , ,51 25, ,51 SUBGRUPO 6 - DIAGNÓSTICO POR TOMOGRAFIA FO 1 - TOMOGRAFIA DA CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA VERTEBRAL LOTE 11 Anual TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE , ,48 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/ OU S/ CONTRASTE , ,80 101, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA C/ OU S/ CONTRASTE , ,48 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES , ,00 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO 30 86, ,50 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA 93 97, ,92 97, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO , ,48 97, TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA 3 138,63 415,89 138, ,55 SUBGRUPO 6 - DIAGNÓSTICO POR TOMOGRAFIA FO 2 - TOMOGRAFIA DO TÓRAX E MEMBROS SUPERIORES LOTE 12 Anual TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR , ,00 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES 36 86, ,00 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX , ,71 136, ,71 Anual Anual

7 SUBGRUPO 6 - DIAGNÓSTICO POR TOMOGRAFIA FO 3 - TOMOGRAFIA DO ABDOMEN, PELVE E MEMBROS INFERIORES LOTE 13 Anual TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR , ,16 138, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR , ,50 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA , ,34 138, ,00 SUBGRUPO 7 - DIAGNÓSTICO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FO 1 - RM DA CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA VERTEBRAL LOTE 14 Anual ANGIORESSONANCIA CEREBRAL , ,50 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) , ,00 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL , ,00 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA , ,00 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA , ,00 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO , ,50 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA , ,00 268, ,00 SUBGRUPO 7 - DIAGNÓSTICO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FO 2 - RM DO TÓRAX E MEMBROS SUPERIORES LOTE 15 Anual RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO / AORTA C/ CINE 5 361, ,25 361, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) 6 268, ,50 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 3 268,75 806,25 268, ,00 SUBGRUPO 7 - DIAGNÓSTICO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FO 3 - RM DO ABDOMEN, PELVE E MEMBROS INFERIORES LOTE 16 Anual RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR , ,00 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA / PELVE , ,00 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) , ,00 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES 6 268, ,50 268, ,50 Anual Anual Anual Anual

8 SUBGRUPO 9 - DIAGNÓSTICO POR ENDOSCOPIA FO 1 - APARELHO DIGESTIVO LOTE 17 Anual COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA (VIA ENDOSCOPICA) 12 90, ,16 90, COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) , ,74 112, ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA , ,20 48, LAPAROSCOPIA 12 40,37 484,44 40, RETOSSIGMOIDOSCOPIA , ,72 23, VIDEOLAPAROSCOPIA 12 95, ,00 95, ,26 SUBGRUPO 9 - DIAGNÓSTICO POR ENDOSCOPIA FO 2 - APARELHO URINÁRIO LOTE 18 Anual CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 88 18, ,00 18, ,00 SUBGRUPO 9 - DIAGNÓSTICO POR ENDOSCOPIA FO 3 - APARELHO GINECOLÓGICO LOTE 19 Anual HISTEROSCOPIA 2 76,50 153,00 76, ,00 SUBGRUPO 9 - DIAGNÓSTICO POR ENDOSCOPIA FO 4 - APARELHO RESPIRATÓRIO LOTE 20 Anual BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) 32 36, ,64 36, LARINGOSCOPIA 20 47,14 942,80 47, TRAQUEOSCOPIA 1 348,59 348,59 348, VIDEOLARINGOSCOPIA , ,50 45, ,53 Anual Anual Anual Anual

9 SUBGRUPO 10 - DIAGNÓSTICO POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA FO 1 - EXAMES RADIOLÓGICOS DE VASOS SANGUINEOS E LINFÁTICOS LOTE 21 Anual ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO 1 137,01 137, AORTOGRAFIA ABDOMINAL 1 189,73 189, AORTOGRAFIA TORACICA 1 170,44 170, ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA 1 201,01 201, ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO 1 179,46 179, ARTERIOGRAFIA DIGITAL (POR VIA VENOSA) 1 200,01 200, ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE DOENCA ARTERIOSCLEROTICA AORTO-ILIACA E DISTAL 1 504,33 504, ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE HEMORRAGIA CEREBRAL 1 504,43 504, ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE ISQUEMIA CEREBRAL 1 504,43 504, ARTERIOGRAFIA PELVICA 1 170,44 170, ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA 1 190,31 190, ARTERIOGRAFIA SELETIVA POR CATETER (POR VASO) 1 201,51 201, ARTERIOGRAFIA SELETIVA VERTEBRAL 1 201,01 201, ESPLENOPORTOGRAFIA 1 182,45 182, FLEBOGRAFIA DE MEMBRO 1 145,94 145, FLEBOGRAFIA POR CATETERISMO 1 200,01 200, LINFANGIOADENOGRAFIA 1 199,40 199, PORTOGRAFIA TRANS-HEPATICA 1 200,01 200, ,93 Anual SUBGRUPO 10 - DIAGNÓSTICO POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA FO 2 - VIAS BILIARES LOTE 22 Anual COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 1 45,34 45,34 45, ,34 SUBGRUPO 11 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES FO 1 - DIAGNÓSTICO EM ANGIOLOGIA LOTE 23 Anual CAPILAROSCOPIA 2 28,42 56,84 28, INVESTIGACAO ULTRASSONICA (PLETISMOGRAFIA) 2 1,31 2,62 1, OSCILOMETRIA 2 1,31 2,62 1, PLETISMOGRAFIA (POR LATERALIDADE / TERRITORIO) 1 1,31 1,31 1, ,39 Anual Anual

10 SUBGRUPO 11 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES FO 2 - DIAGNÓSTICO EM CARDIOLOGIA LOTE 24 Anual ELETROCARDIOGRAMA 600 5, ,00 5, MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HS (3 CANAIS) , ,00 30, MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL , ,00 10, TESTE DE ESFORCO / TESTE ERGOMETRICO , ,00 30, ,00 SUBGRUPO 11 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES FO 3 - DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL LOTE 25 Anual ELETROMIOGRAFIA DINAMICA, AVALIACAO CINETICA, CINEMATICA E DE PARAMETROS LINEARES 100 1,26 126,00 1, ,00 SUBGRUPO 11 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES FO 5 - DIAGNÓSTICO EM NEUROLOGIA LOTE 26 Anual ELETROMIOGRAMA (EMG) 62 27, ,00 27, ELETROMIOGRAMA C/ ESTUDO DE FIBRA UNICA 62 27, ,00 27, ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) , ,00 27, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 28 4,06 113,68 4, POTENCIAL EVOCADO VISUAL / OCCIPTO 4 4,06 16,24 4, ,92 SUBGRUPO 11 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES FO 6 - DIAGNÓSTICO EM OFTALMOLOGIA LOTE 27 Anual BIOMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR) 84 24, ,16 24, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO , ,12 12, CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GR FICO , ,00 40, CERATOMETRIA 85 3,37 286,45 3, CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO (MINIMO 3 MEDIDAS) , ,16 10, ELETRO-OCULOGRAFIA 43 24, ,32 24, ELETRORETINOGRAFIA 11 24,24 266,64 24,24 Anual Anual Anual Anual

11 ESTESIOMETRIA 193 3,37 650,41 3, FUNDOSCOPIA , ,59 3, GONIOSCOPIA 224 6, ,76 6, MAPEAMENTO DE RETINA COM GR FICO , ,32 24, MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE 61 3,37 205,57 3, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 14 24,24 339,36 24, POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL , ,41 3, POTENCIAL VISUAL EVOCADO 53 24, ,72 24, RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR 56 24, ,08 24, RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR , ,00 64, TESTE DE ADAPTACAO DE VISAO SUBNORMAL , ,52 24, TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA 61 6,74 411,14 6, TESTE DE SCHIRMER 1 3,37 3,37 3, TESTE DE VISAO DE CORES 174 3,37 586,38 3, TESTE ORTOPTICO , ,26 12, TESTE P/ ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO 95 12, ,30 12, TONOMETRIA , ,44 3, TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA 10 24,24 242,40 24, ,88 SUBGRUPO 11 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES FO 7 - DIAGNÓSTICO EM OTORRINOLARINGOLOGIA/FONOAUDIOLOGIA LOTE 28 Anual ANALISE ACUSTICA DA VOZ POR MEIO DE LABORATORIO DE VOZ 16 4,11 65,76 4, AUDIOMETRIA DE REFORCO VISUAL (VIA AEREA / OSSEA) 12 21,00 252,00 21, AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE 12 20,13 241,56 20, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AEREA / OSSEA) 12 21,00 252,00 21, AVALIACAO AUDITIVA COMPORTAMENTAL 65 18, ,00 18, AVALIACAO DE LINGUAGEM ESCRITA / LEITURA 4 4,11 16,44 4, AVALIACAO DE LINGUAGEM ORAL 16 4,11 65,76 4, AVALIACAO MIOFUNCIONAL DE SISTEMA ESTOMATOGNATICO 38 4,11 156,18 4, AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DE DEFICIENCIA AUDITIVA 12 24,75 297,00 24, AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DEFICIENCIA AUDITIVA 12 46,56 558,72 46, AVALIACAO VOCAL 28 4,11 115,08 4, ELETROCOCLEOGRAFIA 12 4,25 51,00 4, ELETROGUSTOMETRIA 12 1,37 16,44 1, EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS P/ TRIAGEM AUDITIVA 97 13, ,47 13, ESTUDO DE EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS TRANSITORIAS E PRODUTOS DE DISTORCAO (EOA) 12 46,88 562,56 46, ESTUDO TOPODIAGNOSTICO DA PARALISIA FACIAL 12 8,10 97,20 8, EXAME DE ORGANIZACAO PERCEPTIVA 9 4,11 36,99 4, EXAME NEUROPSICOMOTOR EVOLUTIVO 12 4,11 49,32 4, GUSTOMETRIA 12 1,92 23,04 1, IMITANCIOMETRIA 12 23,00 276,00 23, LOGOAUDIOMETRIA (LDV-IRF-LRF) 12 26,25 315,00 26, OLFATOMETRIA 12 1,37 16,44 1, PESQUISA DE FISTULA PERILINFATICA 12 4,80 57,60 4, PESQUISA DE GANHO DE INSERCAO 12 12,00 144,00 12, PESQUISA DE PARES CRANIANOS 12 1,37 16,44 1,37 Anual

12 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE CURTA MEDIA E LONGA LATENCIA 12 46,88 562,56 46, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA 15 13,51 202,65 13, PROVA DE FUNCAO TUBARIA 12 4,80 57,60 4, REAVALIACAO DIAGNOSTICA DE DEFICIENCIA AUDITIVA EM PACIENTE MAIOR DE 3 ANOS 12 22,55 270,60 22, REAVALIACAO DIAGNOSTICA DE DEFICIENCIA AUDITIVA EM PACIENTE MENOR DE 3 ANOS 12 44,36 532,32 44, SELECAO E VERIFICACAO DE BENEFICIO DO AASI 12 8,75 105,00 8, TESTES ACUMETRICOS (DIAPASAO) 12 1,37 16,44 1, TESTES AUDITIVOS SUPRALIMINARES 12 1,37 16,44 1, TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO 12 9,36 112,32 9, TESTES VESTIBULARES / OTONEUROLOGICOS 18 12,12 218,16 12, ,09 SUBGRUPO 11 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES FO 8 - DIAGNÓSTICO EM PNEUMOLOGIA LOTE 29 Anual ESPIROGRAFIA C/ DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL 12 2,78 33,36 2, GASOMETRIA 12 2,78 33,36 2, GASOMETRIA (APOS EXERCICIO CICLO-ERGOMETRICO) 12 2,78 33,36 2, GASOMETRIA (APOS OXIGENIO A 100 DURANTE A DIFUSAO ALVEOLO-CAPILAR) 12 2,78 33,36 2, PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA C/ BRONCODILATADOR 12 6,36 76,32 6, PROVA DE FUNCAO PULMONAR SIMPLES 161 4,28 689,08 4, PROVA FARMACODINAMICA 63 2,78 175,14 2, TESTE DA CAMINHADA DE 6 MINUTOS 9 2,78 25,02 2, ,00 SUBGRUPO 11 - MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ESPECIALIDADES FO 9 - DIAGNÓSTICO EM UROLOGIA LOTE 30 Anual AVALIACAO URODINAMICA COMPLETA 47 7,62 358,14 7, CATETERISMO DE URETRA 4 8,82 35,28 8, CISTOMETRIA C/ CISTOMETRO 20 8,82 176,40 8, CISTOMETRIA SIMPLES 4 8,82 35,28 8, DETERMINACAO DE PRESSAO INTRA-ABDOMINAL 13 8,82 114,66 8, PERFIL DE PRESSAO URETRAL 12 8,82 105,84 8, UROFLUXOMETRIA 16 8,82 141,12 8, ,72 Anual Anual

13 SUBGRUPO 1 - CONSULTAS/ATENDIMENTOS/ACOMPANHAMENTOS FO 1 - CONSULTAS MÉDICAS/OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR LOTE 31 Anual CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA , ,00 10, CONSULTA PARA DIAGNOSTICO DE GLAUCOMA (TONOMETRIA, FUNDOSCOPIA E CAMPIMETRIA) , ,00 35,11 45,11 SUBGRUPO 1 - CONSULTAS/ATENDIMENTOS/ACOMPANHAMENTOS FO 6 - CONSULTA/ATENDIMENTOS ÀS URGÊNCIAS (EM GERAL) LOTE 32 Anual ATENDIMENTO DE URGENCIA C/ OBSERVACAO ATE 24 HORAS EM ATENCAO ESPECIALIZADA , ,31 12, ATENDIMENTO DE URGENCIA EM ATENCAO ESPECIALIZADA , ,00 11, ATENDIMENTO ORTOPEDICO COM IMOBILIZACAO PROVISORIA , ,00 13, ,31 SUBGRUPO 1 - CONSULTAS/ATENDIMENTOS/ACOMPANHAMENTOS FO 7 - ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM REABILITAÇÃO FISICA, MENTAL, VISUAL E MÚLTIPLAS DEFICIÊNCIAS LOTE 33 Anual ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE C/ IMPLANTE COCLEAR 38 58, ,56 58, ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM REABILITACAO EM COMUNICACAO ALTERNATIVA 34 15,26 518,84 15, ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE P/ ADAPTACAO DE APARELHO DE AMPLIFICACAO SONORA INDIVIDUAL (AASI) UNI 38 / BILATERAL 21,68 823,84 21, ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOLOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO 36 15,26 549,36 15, ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGOGICO DE PACIENTE EM REABILITACAO 51 15,26 778,26 15, ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM REABILITAÃ O NAS MULTIPLAS DEFICI NCIAS 52 6,49 337,48 6, ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM REABILITACAO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 55 15,26 839,30 15, TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL , ,00 10, ,64 SUBGRUPO 1 - CONSULTAS/ATENDIMENTOS/ACOMPANHAMENTOS FO 8 - ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL LOTE 34 Anual ATENDIMENTO EM OFICINA TERAPEUTICA I - SAUDE MENTAL , ,36 6, ATENDIMENTO EM PSICOTERAPIA DE GRUPO 180 5, ,20 5, ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM PSICOTERAPIA 955 2, ,25 2,55 Anual Anual Anual Anual

14 ,81 SUBGRUPO 2 - FISIOTERAPIA FO 1 - ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM ALTERAÇÕES OBSTÉTRICAS, NEONATAIS E UROGINECOLÓGICAS LOTE 35 Anual ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE NO PR /PËS CIRURGIAS UROGINECOLËGICAS 24 6,35 152,40 6, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTES C/ DISFUNÃıES UROGINECOLËGICAS 24 4,67 112,08 4, ,48 SUBGRUPO 2 - FISIOTERAPIA FO 2 - ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM ALTERAÇÕES ONCOLÓGICAS LOTE 36 Anual ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO DE PACIENTE COM CUIDADOS PALIATIVOS 24 6,35 152,40 6, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE ONCOLËGICO CL NICO 24 4,67 112,08 4, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE NO PR E PËS CIRURGIA ONCOLËGICA 24 6,35 152,40 6, ,88 SUBGRUPO 2 - FISIOTERAPIA FO 3 - ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM OFTALMOLOGIA LOTE 37 Anual ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTES COM ALTERAÃıES OCULOMOTORAS CENTRAIS C/ COMPROMETIMENTO 24 SIST MICO 6,35 152,40 6, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE COM ALTERAÃıES OCULOMOTORAS PERIF RICAS 71 4,67 331,57 4, ,97 SUBGRUPO 2 - FISIOTERAPIA FO 4 - ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES E PNEUMO-FUNCIONAIS LOTE 38 Anual ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE C/ TRANSTORNO RESPIRATËRIO C/ COMPLICAÃıES SIST MICAS 511 6, ,85 6, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE C/ TRANSTORNO RESPIRATËRIO S/ COMPLICAÃıES SIST MICAS , ,01 4, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE COM TRANSTORNO CL NICO CARDIOVASCULAR 94 4,67 438,98 4, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE PR /PËS CIRURGIA CARDIOVASCULAR 29 6,35 184,15 6, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO NAS DISFUNÃıES VASCULARES PERIF RICAS 741 4, ,47 4, ,46 Anual Anual Anual Anual

15 SUBGRUPO 2 - FISIOTERAPIA FO 5 - ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS (TODAS AS ORIGENS) LOTE 39 Anual ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTES NO PR E PËS-OPERATËRIO NAS DISFUNÃıES M SCULO ESQUEL TICAS , ,00 6, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO NAS ALTERAÃıES MOTORAS , ,00 4, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTES NO PR E PËS-OPERATËRIO NAS DISFUNÃıES MUSCULO- ESQUELETICAS C/ COMPLICAÃıES SISTEMICAS SUBGRUPO 2 - FISIOTERAPIA FO 6 - ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NAS ALTERAÇÕES EM NEUROLOGIA LOTE ,35 419,10 6, ,10 Anual ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE NO PR /PËS-OPERATËRIO DE NEUROCIRURGIA 24 6,35 152,40 6, ,40 SUBGRUPO 2 - FISIOTERAPIA FO 7 - ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM QUEIMADOS LOTE 41 Anual ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE M DIO QUEIMADO 24 4,67 112,08 4, ATENDIMENTO FISIOTERAP UTICO EM PACIENTE COM SEQ ELAS POR QUEIMADURAS (M DIO E GRANDE QUEIMADOS) 24 4,67 112,08 4, ,16 SUBGRUPO 3 - TRATAMENTOS CLÍNICOS (OUTRAS ESPECIALIDADES) FO 2 - TRATAMENTO DE DOENÇAS DO SANGUE, ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS E ALGUNS TRANSTORNOS IMUNITÁRIOS LOTE 42 Anual PULSOTERAPIA I (POR APLICACAO) 24 57, ,00 57, PULSOTERAPIA II (POR APLICACAO) 16 24,68 394,88 24, ,88 Anual Anual Anual Anual SUBGRUPO 3 - TRATAMENTOS CLÍNICOS (OUTRAS ESPECIALIDADES) FO 3 - TRATAMENTO DE DOENÇAS ENDÓCRINAS, METABÓLICAS E NUTRICIONAIS LOTE 43

16 Anual ADMINISTRAÃ O HORMONAL (VALOR MENSAL) 12 65,52 786,24 65, ,24 Anual ACOMPANHAMENTO E AVALIACAO DE GLAUCOMA POR FUNDOSCOPIA E TONOMETRIA 24 13,37 320,88 13, EXERCICIOS ORTOPTICOS 24 3,27 78,48 3, TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (1A LINHA ) 24 18,66 447,84 18, TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (2A LINHA) 12 79,38 952,56 79, TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (3 LINHA) , ,76 127, TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (1A LINHA ) 24 9,33 223,92 9, TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (2A LINHA) 12 39,69 476,28 39, TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (3A LINHA) 12 63,99 767,88 63, TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA SITUACAO A C/ ACETAZOLAMIDA MONO / BINOCULAR 12 93, ,20 93, TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA SITUACAO B C/ PILOCARPINA MONOCULAR 24 6,70 160,80 6, TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA SITUACAO B C/ USO DE PILOCARPINA BINOCULAR 24 13,39 321,36 13, TRATAMENTO OFTALMOLËGICO PACIENTE GLAUCOMA - 1 LINHA ASSOCIADA A 2 LINHA - MONO 12 49,02 588,24 49, TRATAMENTO OFTALMOLËGICO PACIENTE GLAUCOMA - 1 LINHA ASSOCIADA A 2 LINHA - BINO 12 98, ,48 98, TRATAMENTO OFTALMOLËGICO PACIENTE GLAUCOMA - 1 LINHA ASSOCIADA A 3 LINHA - MONO 12 73,32 879,84 73, TRATAMENTO OFTALMOLËGICO PACIENTE GLAUCOMA - 1 LINHA ASSOCIADA A 3 LINHA - BINO , ,68 146, TRATAMENTO OFTALMOLËGICO PACIENTE GLAUCOMA - 2 LINHA ASSOCIADA A 3 LINHA - MONO , ,28 103, TRATAMENTO OFTALMOLËGICO PACIENTE GLAUCOMA - 2 LINHA ASSOCIADA A 3 LINHA - BINO 6 207, ,16 207, ,64 SUBGRUPO 3 - TRATAMENTOS CLÍNICOS (OUTRAS ESPECIALIDADES) FO 7 - TRATAMENTO DE DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO LOTE 45 Anual DILATACAO DE ESOFAGO C/ OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA (POR SESSAO) 27 49, ,50 49, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO 30 49, ,00 49, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESTOMAGO / DUODENO 32 47, ,00 47, ,50 SUBGRUPO 3 - TRATAMENTOS CLÍNICOS (OUTRAS ESPECIALIDADES) FO 5 - TRATAMENTO DE DOENÇAS DO APARELHO DA VISÃO LOTE 44 SUBGRUPO 3 - TRATAMENTOS CLÍNICOS (OUTRAS ESPECIALIDADES) FO 8 - TRATAMENTO DE DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO LOTE 46 Anual CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES 41 1,48 60,68 1, DESBASTAMENTO DE CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE (DESBASTAMENTO) 28 1,48 41,44 1,48 Anual Anual Anual Anual

17 ESFOLIACAO QUIMICA 6 1,48 8,88 1, ,00 SUBGRUPO 3 - TRATAMENTOS CLÍNICOS (OUTRAS ESPECIALIDADES) FO 9 - TRATAMENTO DE DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO LOTE 47 Anual ARTROCENTESE DE GRANDES ARTICULACOES 38 30, ,22 30, INFILTRACAO DE SUBSTANCIAS EM CAVIDADE SINOVIAL (ARTICULACAO, BAINHA TENDINOSA) 220 5, ,60 5, REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO INFERIOR , ,57 25, REVISAO C/ IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DA COLUNA VERTEBRAL 62 11,00 682,00 11, REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO SUPERIOR , ,22 22, REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DA COLUNA VERTEBRAL 38 27, ,16 27, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA NA CINTURA ESCAPULAR (C/ IMOBILIZACAO) , ,98 36, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE COSTELAS 22 15,04 330,88 15, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE PUNHO COM LUVA GESSADA , ,84 40, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSO METACARPICO , ,75 17, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DO ESTERNO 5 15,98 79,90 15, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO INFERIOR C/ IMOBILIZACAO , ,77 41, TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA CERVICAL C/ IMOBILIZACAO 8 47,58 380,64 47, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO SUPERIOR C/ IMOBILIZACAO , ,35 41, TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ ORTESE 8 39,09 312,72 39, TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DE COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ IMOBILIZACAO 2 47,58 95,16 47, TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS 70 17, ,50 17, TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO LIGAMENTAR EM MEMBRO C/ IMOBILIZACAO , ,00 35, ,26 SUBGRUPO 3 - TRATAMENTOS CLÍNICOS (OUTRAS ESPECIALIDADES) FO 14 - TRATAMENTO DE DOENÇAS DO OUVIDO/APÓFISE MASTÓIDE E VIAS AÉREAS LOTE 48 Anual TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS DA PLEURA 36 11,84 426,24 11, ,24 Anual Anual SUBGRUPO 4 - TRATAMENTO EM ONCOLOGIA FO 1 - RADIOTERAPIA LOTE 49 Anual Anual RADIOTERAPIA ,22 Observação: fica condicionado que o credenciamento do serviço/procedimento constante no lote 49, contempla todos os procedimentos abaixo relacionados

18 BETATERAPIA D RMICA (POR CAMPO) BETATERAPIA OFT LMICA (POR CAMPO) BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTER GIO (POR CAMPO) BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR INSERÃ O) CHECK-FILM (POR M S) COBALTOTERAPIA (POR CAMPO) IMPLANTAÃ O DE HALO PARA RADIOCIRURGIA ESTEREOT XICA OU POR GAMA-KNIFE IRRADIACAO DE CORPO INTEIRO PR -TRANSPLANTE DE MEDULA ËSSEA IRRADIAÃ O DE MEIO CORPO IRRADIAÃ O DE PELE TOTAL M SCARA / IMOBILIZAÃ O PERSONALIZADA (POR TRATAMENTO) NARCOSE DE CRIANÃA (POR PROCEDIMENTO) PLANEJAMENTO COMPLEXO (POR TRATAMENTO) PLANEJAMENTO DE BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR TRATAMENTO) PLANEJAMENTO SIMPLES (POR TRATAMENTO) RADIOCIRURGIA POR ESTEREOTAXIA - HUM ISOCENTRO RADIOCIRURGIA POR GAMA-KNIFE - HUM ISOCENTRO RADIOTERAPIA DE DOENÃA OU CONDIÃ O BENIGNA (POR CAMPO) RADIOTERAPIA ESTEREOT XICA FRACIONADA ROENTGENTERAPIA (POR CAMPO) RADIOTERAPIA COM ACELERADOR LINEAR SË DE FËTONS (POR CAMPO) RADIOTERAPIA COM ACELERADOR LINEAR DE FËTONS E EL TRONS (POR CAMPO) BLOCO DE COLIMAÃ O PERSONALIZADO (POR BLOCO) PLANEJAMENTO PARA RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (POR TRATAMENTO). SUBGRUPO 4 - TRATAMENTO EM ONCOLOGIA LOTE 59 Anual Anual QUIMIOTERAPIA ,96 Observação: fica condicionado que o credenciamento do serviço/procedimento constante no lote 59, contempla todos os procedimentos abaixo relacionados FO 2 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO QUIMIOTERAPIA DE ADENOCARCINOMA DE COLON EST DIO IV OU DOENÃA RECIDIVADA (1 LINHA) QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE COLON EST DIO IV OU DOENÃA RECIDIVADA (2 LINHA) HOMONIOTERAPIA (RECEPTOR POSITIVO) OU QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DO ENDOM TRIO QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE ESTEMAGO QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS - EST DIOS DE II A IV HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRËSTATA AVANÃADO C/ SUPRESS O ANDROG NICA PR VIA - 2 LINHA HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRËSTATA AVANÃADO S/ SUPRESS O CIRURGICA PR VIA - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PRËSTATA RESISTENTE A HORMONIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE RETO (EST DIO IV OU DOENÃA RECIDIVADA) -1 LINHA) QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE RETO (EST DIO IV OU DOENÃA RECIDIVADA) - 2 LINHA) QUIMIOTERAPIA DO APUDOMA AVANÃADO E IRESSEC VEL QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE ADRENAL METAST TICO RECIDIVADO OU IRRESSEC VEL QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA (DOENÃA METAST TICA OU RECIDIVADA) -1 LINHA QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA (DOENÃA METAST TICA OU RECIDIVADA) - 2 LINHA

19 QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE NASOFARINGE - EST DIO IV OU DOENÃA RECIDIVADA QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE RIM - URETER - BEXIGA URIN RIA - DOENÃA METAST TICA /RECIDIVADA /INOPER VEL QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMËIDE / ADENOCARCINOMA DE ESÈFAGO - DOENÃA METAST TICA OU RECIDIVADA QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMËIDE / ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO - EST DIO IVB OU RECIDIVA FORA DE REA PR VIAMENTE IRRADIADA QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMËIDE DE RETO/ CANAL ANAL/ MARGEM ANAL - EST DIO IV OU DOENÃA RECIDIVADA INOPER VEL QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMËIDE DE CABEÃA E PESCOÃO-DOENÃA METAST TICA OU DOENÃA RECIDIVADA INOPER VEL QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR DE C LULAS N O PEQUENAS (EST DIO IIIB OU IV OU DOENÃA RECIDIVADA) QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE C LULAS PEQUENAS - DOENÃA EXTENSA OU METASTATICA OU RECIDIVADA QUIMIOTERAPIA DO MELANOMA MALIGNO METAST TICO/ RECIDIVADO/ INOPER VEL QUIMIOTERAPIA DE MET STASE DE CARCINOMA / ADENOCARCINOMA DE ORIGEM DESCONHECIDA QUIMIOTERAPIA DE MET STASE DE CARCINOMA EPIDERMËIDE DE ORIGEM DESCONHECIDA QUIMIOTERAPIA DE MET STASE DE NEOPLASIA MALIGNA INDIFERENCIADA DE ORIGEM DESCONHECIDA QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OV RIO OU DA TUBA UTERINA ( EST DIO IV OU RECIDIVA) -1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OV RIO OU DA TUBA UTERINA (EST DIO IV OU RECIDIVA) - 2 LINHA) QUIMIOTERAPIA DE SARCOMA DE PARTES MOLES - DOENÃA METASTATICA OU RECIDIVADA QUIMIOTERAPIA DE SARCOMA ËSSEO METASTATICO / RECIDIVADO QUIMIOTERAPIA DO TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL COM MARCADOR POSITIVO - DOENÃA IRRESSEC VEL PRIM RIA OU METASTATICA QUIMIOTERAPIA DE TUMOR DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL, RECIDIVANTE / LOCO-REGIONAL AVANÃADO INOPER VEL HORMONIOTERAPIA DE CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POSITIVO (EXCLUSIVO PARA PËS-MENOPAUSA) - 2 LINHA) HORMONIOTERAPIA DE CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POSITIVO - 1 LINHA HORMONIOTERAPIA DE CANCER DE MAMA RECEPTOR POSITIVO (2 LINHA) QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA INDIFERENCIADO DA TIREOIDE - EST DIO DE IVA AT IVC QUIMIOTERAPIA DE CARCINOMA DE P NIS EST DIO III OU IV/ DOENÃA METAST TICA OU RECIDIVADA FO 3 - QUIMIOTERAPIA PARA CONTROLE TEMPORÁRIO DE DOENÇA - ADULTO QUIMIOTERAPIA DE DOENÃA LINFOPROLIFERATIVA RARA -1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE DOENÃA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE DOENÃA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE DOENÃA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA QUALQUER FASE - CONTROLE SANG INEO QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA MIELËIDE CRÈNICA EM FASE BL STICA - MARCADOR POSITIVO - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA MIELËIDE CRÈNICA EM FASE BLASTICA - MARCADOR POSITIVO - SEM FASE CRÈNICA OU DE TRANSFORMAÃ O ANTERIOR (1 LINHA) QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELËIDE CRÈNICA EM FASE BL STICA - MARCADOR POSITIVO-3 LINHA QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA MIELËIDE CRÈNICA EM FASE CRÈNICA - MARCADOR POSITIVO - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELËIDE CRÈNICA EM FASE CRÈNICA - MARCADOR POSITIVO - 3 LINHA QUMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELËIDE CRÈNICA EM FASE DE TRANSFORMAÃ O - MARCADOR POSITIVO - 3 LINHA QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA MIELËIDE CRÈNICA EM FASE DE TRANSFORMAÃ O - MARCADOR POSITIVO - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELËIDE CRÈNICA EM FASE DE TRANSFORMAÃ O - MARCADOR POSITIVO - SEM FASE CRONICA ANTERIOR (1 LINHA) QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA N O HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE (1 LINHA) QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA N O HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA DE C LULAS PLASM TICAS - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA DE C LULAS PLASM TICAS - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DA TRICOLEUCEMIA - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE TRICOLEUCEMIA - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA MIELËIDE CRÈNICA EM FASE CRÈNICA - MARCADOR POSITIVO - 2 LINHA FO 4 - QUIMIOTERAPIA PRÉVIA (NEOADJUVANTE/CITORREDUTORA) - ADULTO

20 QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE RETO (EST DIOS II E III OU DUKES B E C) QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM EST DIO III - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM EST DIO III - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMËIDE / ADENOCARCINOMA DE COLO DO UTERO EM EST DIOS DE IB2 AT IVA QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMËIDE DE RETO/ CANAL ANAL/ MARGEM ANAL (EST DIOS II E III) QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMËIDE DOS SEIOS PARA-NASAIS/LARINGE/HIPOFARINGE/OROFARINGE/CAVIDADE ORAL - ESTADIOS IVA OU IVB QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE BEXIGA EM EST DIO II AT IV SEM MET STASE DIST QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE NASOFARINGE EM EST DIO DE III AT IVB QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR DE C LULAS N O PEQUENAS EM EST DIO III QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE C LULAS PEQUENAS (DOENÃA LIMITADA) QUIMIOTERAPIA DE CARCINOMA EPIDERMËIDE / ADENOCARCINOMA DE ESÈFAGO EM EST DIO DE I AT IVA QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMOIDE DE VULVA QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OV RIO OU DA TUBA UTERINA (EST DIO III OU IV) - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OV RIO OU DA TUBA UTERINA (ESTADIO III OU IV) - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE OSTEOSSARCOMA - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE SARCOMA ËSSEO / OSTEOSSARCOMA - 1 LINHA FO 5 - QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (PROFILÁTICA) - ADULTO QUIMIOTERAPIA INTRA-VESICAL QUIMIOTERAPIA DE ADENOCARCINOMA DE COLON EM ESTADIO II OU III/ DUKES B OU C QUIMIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE RETO EM ESTADIOS II OU III /DUKES B OU C HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POSITIVO EM EST DIO I CL NICO/PATOLËGICO QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM EST DIO III CL NICO / PATOLËGICO QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM EST DIO II CL NICO OU PATOLËGICO SEM LINFONODOS AXILARES ACOMETIDOS HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POSITIVO EM EST DIO III CL NICO/PATOLËGICO HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POSITIVO EM EST DIO II CL NICO OU PATOLËGICO QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM EST DIO I CL NICO / PATOLËGICO QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA EM EST DIO II CL NICO / PATOLËGICO COM LINFONODOS AXILARES POSITIVOS QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABEÃA E PESCOÃO (DOENÃA RESIDUAL M NIMA) QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA PULMONAR DE C LULAS N O PEQUENAS EM EST DIO DE IB AT III QUIMIOTERAPIA DE CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE C LULAS PEQUENAS (DOENÃA LIMITADA) QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OV RIO OU DA TUBA UTERINA QUIMIOTERAPIA DO OSTEOSSARCOMA QUIMIOTERAPIA DE SARCOMA DE PARTES MOLES DE EXTREMIDADE EM EST DIO DE II B A IV SEM MET STASE DIST FO 6 - QUIMIOTERAPIA CURATIVA - ADULTO QUIMIOTERAPIA DA DOENÃA DE HODGKIN - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DA DOENÃA DE HODGKIN - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DA DOENÃA DE HODGKIN - 3 LINHA QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA PRË-MIELOC TICA AGUDA - 1 FASE QUIMIOTERAPIA DA LEUCEMIA PRË-MIELOC TICA AGUDA - FASES SUBSEQUENTES QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/ MIELODISPLASIA /LINFOMA LINFOBL STICO/ LINFOMA DE BURKITT - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/ MIELODISPLASIA/LINFOMA LINFOBL STICO/ LINFOMA DE BURKITT - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/ MIELODISPLASIA/ LINFOMA LINFOBL STICO/ LINFOMA DE BURKITT 3 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIA AGUDA/MIELODISPLASIA/ LINFOMA LINFOBL STICO/ LINFOMA DE BURKITT - 4 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA N O HODGKIN GRAU INTERMEDI RIO OU ALTO - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA N O HODGKIN GRAU INTERMEDI RIO OU ALTO - 3 LINHA QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA N O HODGKIN GRAU INTERMEDI RIO OU ALTO - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE TUMOR GERMINATIVO EXTRA-GONADAL

21 QUIMIOTERAPIA DE TUMOR GERMINATIVO DE OV RIO EM EST DIO DE II AT IV QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA TROFOBL STICA GESTACIONAL - CORIOCARCINOMA DE BAIXO RISCO QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA TROFOBL STICA GESTACIONAL - CORIOCARCINOMA DE BAIXO RISCO PERSISTENTE / ALTO RISCO / RECIDIVA QUIMIOTERAPIA DE NEOPLASIA TROFOBL STICA GESTACIONAL - CORIOMA / MOLA HIDATIFORME - PERSISTENTE / INVASIVA QUIMIOTERAPIA DE TUMOR GERMINATIVO DE TEST CULO - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE TUMOR GERMINATIVO DE TEST CULO - 2 LINHA FO 7 - QUIMIOTERAPIA DE TUMORES DE CRIANÇA E ADOLESCENTE QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 1 LINHA QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 2 LINHA QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 4 LINHA QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA - 3 LINHA QUIMIOTERAPIA DE ALTA DOSE DE OSTEOSSARCOMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA FO 8 - QUIMIOTERAPIA - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLıNIAS DE GRANULËCITOS / MACRËFAGOS QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL INIBIDOR DA OSTEËLISE SUBGRUPO 5 - TRATAMENTO EM NEFROLOGIA FO 1 - TRATAMENTO DIALÍTICO LOTE 60 Anual DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE DPI (1 SESSAO POR SEMANA -EXCEPCIONALIDADE) , ,24 121, DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE DPI (MAXIMO 2 SESSOES POR SEMANA) , ,50 121, HEMODI LISE I (M XIMO 1 SESS O POR SEMANA - EXCEPCIONALIDADE) , ,10 103, HEMODI LISE I (M XIMO 3 SESSıES POR SEMANA) , ,04 103, HEMODI LISE I EM PORTADOR DE HIV (EXCEPCIONALIDADE - M XIMO 1 SESSAO POR SEMANA) , ,88 152, HEMODI LISE I EM PORTADOR DE HIV (M XIMO 3 SESSıES POR SEMANA) , ,75 152, HEMODIALISE II (M XIMO 1 SESS O POR SEMANA - EXCEPCIONALIDADE) , ,70 143, HEMODIALISE II (M XIMO 3 SESSıES POR SEMANA) , ,00 144, HEMODI LISE II EM PORTADOR DE HIV (M XIMO 3 SESSıES POR SEMANA) , ,80 213, HEMODI LISE II EM PORTADOR DO HIV (EXCEPCIONALIDADE - M XIMO 1 SESSAO / SEMANA) , ,12 213, ,13 SUBGRUPO 9 - TERAPIAS ESPECIALIZADAS FO 3 - TERAPIAS DO APARELHO GENITURINÁRIO LOTE 61 Anual CATETERISMO EVACUADOR DE BEXIGA 12 1,52 18,24 1, CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 12 3,40 40,80 3, CAUTERIZACAO QUIMICA DE BEXIGA 12 3,40 40,80 3, CRIOCAUTERIZACAO / ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO 12 11,26 135,12 11,26 Anual Anual

22 DILATACAO DE URETRA (POR SESSAO) 12 1,52 18,24 1, DILATACAO ENDOSCOPICA UNI / BILATERAL 12 31,26 375,12 31, HIDROTUBACAO (POR TRATAMENTO COMPLETO) 12 11,26 135,12 11, INSTILACAO DE BEXIGA 12 1,52 18,24 1, LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE - TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 1 REGIAO RENAL) , ,00 172, LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE - TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 2 REGIOES RENAIS) , ,00 150, LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 1 REGIAO RENAL) , ,00 172, LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 2 REGIOES RENAIS) , ,00 150, ,68 SUBGRUPO 9 - TERAPIAS ESPECIALIZADAS FO 4 - TERAPIAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR LOTE 62 Anual CARDIOVERSAO ELETRICA 62 12,35 765,70 12, ,70 SUBGRUPO 1 - PEQUENAS CIRURGIAS E CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO E MUCOSA FO 1 - PEQUENAS CIRURGIAS LOTE 63 Anual ELETROCOAGULACAO DE LESAO CUTANEA , ,32 11, EXCISAO DE LESAO E/OU SUTURA DE FERIMENTO DA PELE ANEXOS E MUCOSA , ,32 23, EXERESE DE TUMOR DE PELE E ANEXOS / CISTO SEBACEO / LIPOMA , ,64 12, FULGURACAO / CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS , ,60 11, INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO , ,60 11, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO , ,44 11, RETIRADA DE LESAO POR SHAVING 14 19,79 277,06 19, ,98 SUBGRUPO 1 - PEQUENAS CIRURGIAS E CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO E MUCOSA FO 2 - CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO E MUCOSA LOTE 64 Anual EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO 12 29,86 358,32 29, TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 5 56,88 284,40 56, ,72 Anual Anual Anual

23 SUBGRUPO 3 - CIRURGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO FO 1 - CIRURGIAS DO OUVIDO, NARIZ E GARGANTA LOTE 65 Anual ADENOIDECTOMIA , ,40 48, AMIGDALECTOMIA , ,40 45, AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA , ,00 35, DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 21 22,56 473,76 22, DRENAGEM DE FURUNCULO NO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 10 14,66 146,60 14, DUCHA DE POLITZER (UNI / BILATERAL) 2 11,28 22,56 11, EXERESE DE TUMOR DE VIAS AEREAS SUPERIORES, FACE E PESCOCO 9 36,97 332,73 36, INFILTRACAO MEDICAMENTOSA EM CORNETO INFERIOR 5 11,28 56,40 11, MIRINGOTOMIA 5 11,28 56,40 11, PARACENTESE DO TIMPANO 10 14,66 146,60 14, PUNCAO TRANSMEATICA DO SEIO MAXILAR (UNILATERAL) 3 11,28 33,84 11, REMOCAO DE CERUMEN DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO UNI / BILATERAL 498 5, ,74 5, RESSECCAO DE SINEQUIAS 2 38,37 76,74 38, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE OUVIDO / FARINGE / LARINGE / NARIZ 11 26,42 290,62 26, TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR E/OU POSTERIOR 23 17,00 391,00 17, TIMPANOTOMIA P/ TUBO DE VENTILACAO 1 56,84 56,84 56, TRATAMENTO CIRURGICO DE PERICONDRITE DE PAVILHAO 4 36,95 147,80 36, TURBINECTOMIA 60 36, ,00 36, ,43 SUBGRUPO 5 - CIRURGIA DO APARELHO DA VISÃO FO 1 - PÁLPEBRAS E VIAS LACRIMAIS LOTE 66 Anual CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO , ,46 116, CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO E TELECANTO 2 159,37 318,74 159, DACRIOCISTORRINOSTOMIA 2 389,64 779,28 389, DRENAGEM DE ABSCESSO DE PALPEBRA 10 22,93 229,30 22, EPILACAO A LASER 18 45,00 810,00 45, EPILACAO DE CILIOS 18 22,93 412,74 22, EXERESE DE CALAZIO E OUTRAS PEQUENAS LESOES DA PALPEBRA E SUPERCILIOS 42 45, ,00 45, OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 2 19,14 38,28 19, RECONSTITUICAO DE CANAL LACRIMAL 2 389,64 779,28 389, RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA COM TARSORRAFIA 2 259,20 518,40 259, SIMBLEFAROPLASTIA 4 116,42 465,68 116, SONDAGEM DE VIAS LACRIMAIS 32 22,93 733,76 22, SUTURA DE PALPEBRAS 26 82, ,28 82, TRATAMENTO CIRURGICO DE BLEFAROCALASE 27 95, ,34 95,42 Anual Anual