Apossibilidade de colocar uma prótese total em

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1 20 Clínica Prótese total provisória aparafusada implanto-suportada para carga imediata Autor do protocolo técnico: Giuseppe Ciardi Apoio científico/técnico do protocolo laboratorial: João Roque Artigo Original A rtig o O rigin al Protocolo laboratorial/clínico Este artigo descreve um protocolo laboratorial/clínico para a fabricação de uma prótese total provisória aparafusada implanto-suportada na maxila para carga imediata. Esta técnica baseia-se na construção de um bloco de registo modificado que permite fazer a remontagem com grande precisão do novo modelo de trabalho obtido no dia da cirurgia e facilitar a adaptação de uma prótese pré-polimerizada à nova situação clínica após a colocação dos implantes. O método permite colocar uma prótese em carga imediata com excelente resultado funcional e estético sem necessidade de ajustes demorados no momento da colocação. ABSTRACT This article describes a laboratory/clinical protocol to fabricate a screw-retained immediate denture for the maxilla. This technique is based on a modified bite block that allows to accurately mounting the master model obtained from the impression taken right after the surgery procedure. This will facilitate the laboratory adaptation of a previous polymerized prosthesis to the position of the implants and produce a screw-retained prosthesis that will fit the patient mouth with minor clinical adjustments. Giuseppe Ciardi, TPD. Diplomado em Prótese Dentária (1984) pelo Instituto Casanova, Nápoles, Itália. Colaborador de Raffaele de Francesco (Nápoles, Itália), Giuseppe Zuppardi (Oral Design, Nápoles, Itália) e Cláudio Groppi (Opinian lider Ivoclar, Roma, Itália). Ceramista e coordenador laboratório da MD Clínica, Lisboa. João Roque, TPD, MED. Assistente da Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Lisboa (FMD-UL), Departamento de Prótese Dentária. Coordenador do Curso de especialização em prótese sobre implantes da FMD-UL. Técnico do Laboratório Nuno Ferreira da Silva, Lda. Apossibilidade de colocar uma prótese total em carga imediata após uma cirurgia de implantes é, hoje em dia, uma das vantagens mais aliciantes para os pacientes que se sujeitam a este tipo de procedimento. Poder passar de uma prótese removível com uma retenção precária para uma prótese fixa aparafusada, ainda provisória, é melhorar consideravelmente a qualidade de vida que se traduz na maior capacidade mastigatória, na estabilidade da prótese e na confiança do sorriso. Contudo, nem sempre esta tarefa de colocar uma prótese imediata é sucedida com total satisfação por parte do clínico, que se depara ou com dificuldades de transformação da prótese já existente ou do ajuste da prótese provisória realizada laboratorialmente. Para ultrapassar estas dificuldades é fundamental ter protocolos fiáveis que permitam a execução e a colocação de próteses totais imediatas aparafusadas, até 48 horas após a cirurgia, que respeitem os requisitos funcionais e estéticos, que promovam a correcta cicatrização dos tecidos e a estabilidade dos implantes, e que tenham resistência e fiabilidade. O propósito deste artigo é o de descrever um protocolo de fabricação de uma prótese total superior aparafusada implanto-suportada para carga imediata. Descrição do método A técnica que aqui se descreve pode ser dividida em três fases. A primeira decorre antes de serem colocados os implantes e pode estender-se num período alargado de tempo, determinado pelo clínico em função do tipo de paciente que se vai submeter ao tratamento. A segunda decorre imediatamente após a colocação dos implantes. A terceira está limitada a um período de 48 horas após a cirurgia de colocação de implantes, o tempo descrito pela literatura científica como máximo para a colocação de uma prótese provisória em carga imediata dos implantes. Figura 1: Modelos iniciais montados com ajuda de bloco de registo Figura 2: Prótese total acrilizada após prova de montagem de dentes Primeira Fase O processo tem início com a obtenção de impressões preliminares. Estas devem ter o mínimo de qualidade para permitir ao técnico a execução de blocos de registo em base estabilizada (com acrílico). Os blocos devem respeitar as medidas standard de 22mm de altura na zona anterior, com uma inclinação de 10º relativamente ao plano oclusal, e de 16mm de altura na zona posterior. Na segunda etapa, os blocos de registo são utilizados cli-

2 EDIÇÃO EDIÇÃO PORTUGUESA PORTUGUESA 16 Clínica 21 Figura 3: Base de registo com alívio de 4mm Figura 4: Janela vestibular para controlo de assentamento nicamente para fazer o registo oclusal e a marcação das linhas que servem de referência para a montagem dos dentes (linha média, linha dos caninos e linha do sorriso). Os modelos de trabalho são montados em articulador com ajuda do registo de mordida feito no bloco de registo. Podem ser também usadas as referências anatómicas dos dentes ainda existentes e que venham a ser extraídos no dia da cirurgia (Figura 1). Para que o processo de montagem em articulador tenha maior exactidão recomenda-se o uso de um arco facial para fazer o registo, o que possibilita a utilização de um articulador semi-ajustável, que permitirá maior rigor na montagem de dentes num plano oclusal correcto e com uma oclusão apropriada. A não utilização de um articulador semi-ajustável não inviabiliza o protocolo, mas introduz no processo factores de erro que aumentam o tempo clínico/laboratorial para executar uma prótese provisória satisfatória. Após a montagem em articulador, o técnico procede à montagem de dentes respeitando as informações clínicas transmitidas no bloco de registo e na ficha de trabalho anexa. Esta montagem de dentes deve ser sujeita a prova clínica para verificação do seu aspecto estético e para comprovação do registo oclusal. Contudo, se levarmos em consideração que se trata de uma prótese provisória, pode ser opção clínica prescindir desta prova de dentes. Com a montagem de dentes e ceroplastia prontas, procede-se à acrilização da prótese e ao seu acabamento (Figura 2). A prótese acrilizada deverá ter um formato de ferradura, uma vez que sendo para uma prótese fixa sobre implantes não necessita de adaptação ao palato. Esta será a prótese a ser adaptada ao modelo obtido a partir da impressão feita no dia da colocação dos implantes. O próximo passo laboratorial é a construção de um novo bloco de registo. Este será o elemento mais importante para o sucesso desta técnica e terá características específicas para a execução deste protocolo. Assim, no modelo de trabalho é feito um alívio com a espessura de duas folhas calibradas de cera rosa (aproximadamente 4mm) na zona pré-determinada pelo clínico para a futura colocação dos implantes (Figura 3). Este alívio visa criar espaço que possa compensar o edema dos tecidos moles que envolvem a zona de colocação dos implantes e que podem impedir o correcto assentamento do bloco de registo após a cirurgia. A base estabilizada do bloco é construída por cima do alívio, apoiando-se no resto do palato e em zonas de rebordo posteriores à da colocação dos implantes. A base estabilizada termina no topo da crista do rebordo, não o envolvendo para a zona vestibular. Esta abertura vestibular do bloco de registo vai permitir a visualização da zona onde estão colocados os implantes e verificar que não existe interferência do bloco com os pilares de cicatrização (Figura 4). Na zona do rebordo alveolar, a placa estabilizada é coberta com cera suficiente para fazer um registo oclusal sobre a base, de acordo com montagem do articulador e mantendo a dimensão vertical, até moldar 2 a 3mm de comprimento dos dentes antagonistas. Deve ser utilizada cera rosa recoberta com uma pequena camada de cera de registo para garantir uma boa rigidez do bloco de mordida, mas também permitir perceber se existe algum deslizamento no momento de encaixe com os dentes antagonistas. Concluídos estes procedimentos laboratoriais estão prontos todos os requisitos pré-cirúrgicos para poder, num prazo não superior a 48 horas, executar uma prótese total imediata sobre implantes que praticamente não necessitará de ajustes clínicos no momento da colocação. Segunda Fase No dia planeado para a cirurgia, após a colocação dos implantes, é feita uma impressão à cabeça dos implantes ou aos pilares multi-unit que eventualmente tenham sido colocados, que irá servir para a adaptação da prótese previamente fabricada. Esta impressão deve sempre ser feita com tomas de impressão ferulizadas para garan-

3 22 Clínica Figura 5: Os pilares de cicatrização devem estar pelo menos 2 Figura 6: Colocação de material de registo Figura 7: Assentamento do bloco de registo Figura 9: Impressão com tomas ferulizadas Figura 10: Registo rebasado e informação de pilares a 3mm supragengivais Figura 8: Verificação da dimensão vertical Figura 11: Modelo com gengiva artificial Figura 12: Verificação de assentamento de peças tir a estabilização posicional dos implantes no modelo de trabalho. Após a toma de impressão, são utilizados pilares de cicatrização sobre os implantes ou sobre os pilares multi-unit que deverão ter um comprimento supra-gengival de 2 a 3mm. Este comprimento permitirá criar um índex de estabilização do bloco de registo oclusal (Figura 5). Será necessário ter um conjunto em duplicado dos pilares de cicatrização utilizados para enviar para o laboratório, para que os inicialmente utilizados não sejam removidos da boca e para que o técnico possa remontar o novo modelo de trabalho com grande exactidão. Com os pilares de cicatrização colocados, o clínico deve certificar-se que o bloco de registo assenta sobre a arcada superior sem interferência com os pilares (inspeccionando o assentamento pela janela vestibular) e que também não existe impedimento do correcto assentamento do bloco provocado pelo edema das zonas circundantes ao campo cirúrgico. Caso isso se verifique, deve aliviar as zonas de interferência. Em seguida, irá colocar no interior da zona aliviada um material de registo do tipo silicone que seja pouco fluido e também pouco resiliente (recomenda-se a utilização de Oclusafast) (Figura 6). Este material irá envolver os pilares de cicatrização estabilizando o bloco de registo na arcada quando este é pressionado pela arcada oponente. Este procedimento é feito com a ajuda dos índices oclusais presentes na cera e feitos previamente no articulador (Figura 7). O registo assim obtido permite garantir a estabilidade da dimensão vertical utilizada para a elaboração da prótese, bem como o perfeito assentamento do bloco no novo modelo de trabalho que reproduz a nova situação clínica pós-cirúrgica. O clínico pode ainda recorrer à marcação de dois pontos faciais com a dimensão vertical antes da cirurgia e verificar a manutenção desta distância no mo- mento do registo (Figura 8). No caso de o clínico verificar que, por qualquer motivo, foi alterada a dimensão vertical inicial ou foi introduzido algum desvio de mordida quando o paciente morde o bloco de registo, deve dar conhecimento deste facto ao técnico para que este possa levar esta informação em consideração para a execução da prótese. Para o laboratório é enviada a nova impressão, o novo bloco de registo e também um conjunto de pilares de cicatrização iguais aos utilizados no paciente e sobre os quais foi feita a estabilização do bloco de registo. No caso de terem sido utilizados pilares de cicatrização com alturas diferentes deve ser feita uma informação sobre a respectiva utilização para cada implante (Figuras 9 e 10). O paciente ficará a aguardar pela colocação da prótese até 48 horas após a cirurgia, tempo que o laboratório dispõe para adaptar a prótese previamente polimerizada ao novo modelo com réplicas de implante. Terceira Fase O novo modelo de trabalho deve ser corrido com gengiva artificial, que permitirá (quando removida) verificar o perfeito ajuste das peças (Figuras 11 e 12). Este modelo será montado no articulador inicialmente utilizado, sendo articulado com ajuda do novo registo ao modelo oponente que já se encontra montado. Para este procedimento devem ser reduzidas no bloco as zonas de material de registo que possam causar resiliência sobre o modelo (Figuras 13 e 14). Nesta montagem do modelo é possível fazer o controlo da manutenção da dimensão vertical inicial através da haste do articulador.

4 Clínica 23 A etapa seguinte consiste na adaptação da prótese pré-polimerizada ao novo modelo. De modo a poder fazer o correcto relacionamento da prótese com o modelo de trabalho, utiliza-se um registo vestibular rígido (silicone ou gesso) da relação da prótese com o modelo oponente quando em oclusão. Este registo rígido estabiliza a prótese enquanto se baixa o braço superior do articulador e se procuram as eventuais zonas de interferência. Estas podem decorrer do facto de haver zonas do modelo que estão agora mais volumosas por edema dos tecidos ou por ter havido recurso a técnicas cirúrgicas de manipulação de tecidos. Pelo contrário, caso tenham sido executadas osteotomias para regularização do contorno ósseo, não deverão existir zonas de contacto, sendo necessário em casos mais extensos compensar a base da prótese com mais acrílico. Quando já seja possível relacionar a prótese com o modelo sem interferências, identificam-se as zonas onde será necessário perfurar a prótese verticalmente para a colocação dos cilindros (pilares) provisórios que irão permitir o aparafusamento da prótese aos implantes. Feita a perfuração da prótese, esta será unida a todos os cilindros provisórios com acrílico auto-polimerizável, preenchendo também as zonas do perfil de emergência da prótese com os tecidos gengivais. Este procedimento é feito mantendo a relação oclusal e a dimensão vertical inicialmente determinada para a reabilitação protética (Figura 15). O acabamento da prótese deve ser feito de modo a que o contorno basal da prótese tenha um formato o mais possível convexo que assente sobre a mucosa, mas permita uma higienização correcta. Para tal, as zonas de emergência dos implantes devem apresentar superfícies lisas e regulares e deixar um espaço suficiente para possibilitar a inserção de instrumentos de higiene oral (fita dentária ou escovilhão). Antes do polimento da prótese deve ser verificado o ajuste oclusal previamente alcançado (Figura 16). O polimento da prótese, especialmente nas áreas que estão em contacto ou na proximidade de zonas de cicatrização, deve ser de grande qualidade para impedir a acumulação de placa bacteriana. Discussão A fiabilidade de um protocolo para executar uma prótese total para carga imediata é um factor fundamental para o sucesso do proce-

5 24 Clínica Figura 13: Estabilização do modelo sobre o registo Figura 14: Articulação do novo modelo Figura 15: Ajuste mucoso e oclusal da prótese Figura 16: Acabamento e contorno da zona basal da prótese Figura 17: Integração com os tecidos gengivais Figura 18: Ajuste oclusal posicional, ao nível da relação maxilo-mandibular e da correcta dimensão vertical. Também o facto de o paciente estar muitas vezes sujeito a uma sedação ligeira ou mais intensa, que o limita na execução ou controlo de movimentos mandibulares, pode dificultar a execução de um registo, que com esta técnica é ultrapassado pela ajuda que o índice oclusal dá no correcto posicionamento maxilo-mandibular. Esta dificuldade traduz-se muitas vezes numa prótese provisória com uma dimensão vertical incorrecta, com um plano oclusal inclinado, com uma linha média desviada ou com uma relação maxilo-mandibular desajustada. A vantagem da técnica aqui descrita reside no facto de utilizar um bloco de registo que permite uma fácil adaptação à nova situação clínica e que sendo fabricado a partir duma montagem de dentes, feita em articulador e verificada no paciente, tem um rigor posicional que limita a introdução de erros de transferência da prótese previamente polimerizada para o novo modelo de trabalho, onde será adaptada à posição dos implantes. A previsibilidade com que o técnico constrói a prótese nas várias etapas aqui descritas reduz significativamente a margem de erro e permite alcançar um resultado funcional e estético de grande qualidade no prazo previsto para uma carga imediata. Este protocolo permite-lhe fabricar uma prótese que no momento de ser colocada na boca do paciente não esteja sujeita a um ajuste demorado e complexo, que pode deixar o clínico numa situação desconfortável para com o paciente e deixar este insatisfeito pela demora e resultado estético e funcional alcançado, ainda que numa prótese provisória (Figuras 17, 18 e 19). Para a execução deste protocolo não são utilizados materiais que possam torná-lo mais dispendioso, uma vez que o conjunto extra de tampas de cicatrização que é utilizado para fazer a transferência para o laboratório é reutilizável nos casos seguintes, não sendo também necessário um aumento do tempo clínico para o executar, uma vez que o tempo extra eventualmente gasto a fazer a impressão e o registo no dia da cirurgia é amplamente compensado na fase de inserção da prótese, porque esta apresenta uma excelente adaptação aos implantes e aos tecidos gengivais e também uma boa precisão no ajuste oclusal. Figura 19: Ajuste do plano oclusal e linha média dimento cirúrgico e para o conforto que este procedimento pode representar para o paciente. Por estas razões, é de máxima importância limitar as situações de imprevisibilidade durante o processo e, em particular, na capacidade de garantir a colocação da prótese num tempo útil para ser considerada carga imediata dos implantes. Várias técnicas directas e indirectas têm sido descritas na literatura, verificando-se como vantagens das técnicas indirectas o facto de utilizarem resinas termo-polimerizáveis que garantem maior resistência, menos porosidade e maior estabilidade cromática, e de serem fabricadas a partir de montagem em articulador que proporcionam menores ajustes oclusais e uma melhor integração estética. A maior dificuldade das técnicas indirectas reside no facto de, no momento da cirurgia, serem feitos retalhos dos tecidos gengivais que, associados ao edema causado pela manipulação dos tecidos, torna o contorno da mucosa diferente do obtido no modelo de trabalho inicial e torna difícil a adaptação de blocos de registo que consigam fazer a transferência da nova situação clínica com rigor Resumo Fez-se a descrição de um protocolo para a execução de uma prótese total provisória fixa implanto-suportada para carga imediata na arcada superior. Este método baseia-se numa montagem de dentes em articulador, na construção de um bloco de registo modificado, na execução do registo sobre a nova situação clinica, na montagem do novo modelo de trabalho com implantes e na adaptação da prótese pré-polimerizada ao modelo obtido a partir da impressão feita no dia da cirurgia. Esta técnica permite uma grande fiabilidade de ajuste funcional e estético, sem sujeitar o paciente a mais um período longo de adaptação e correcção da prótese e num prazo compatível com o descrito cientificamente para a técnica de carga imediata de implantes. n Agradecimentos À Drª Marina de Praetere, à Drª Alexandra Marques e à Drª Isabel Lopes da MD Clínica, onde esta técnica está a ser implementada, aos Assistentes Dentários Luis Ramalho e Ângela Cole e aos Técnicos de Prótese Dentária da minha equipa do laboratório MD Lab, Andreia Gomes e João Rodrigues.