Otite e Sinusite. Clínica, diagnóstico e tratamento. Diana Moreira. Curso de Verão da SPP

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1 Otite e Sinusite Clínica, diagnóstico e tratamento Diana Moreira Curso de Verão da SPP Caramulo, Junho 2012

2 Objetivos Abordagem teórico-prática da clínica, diagnóstico e tratamento da otite média aguda e sinusite bacteriana aguda, na idade pediátrica

3 Introdução Otite média aguda (OMA) e a sinusite bacteriana aguda (SBA): Duas das principais causas de prescrição de ATB em idade pediátrica OMA (1ª causa); SBA (5ª causa); Fisiopatologia / etiologia idênticas; Ambas apresentam dificuldades diagnósticas; Responsáveis por elevados custos na saúde; Importantes contribuidoras para a emergência de resistências a ATB;

4 Otite Média Aguda Clínica, diagnóstico e tratamento

5 Definições otite Otite média aguda (OMA): infeção do ouvido médio com início súbito de sinais e sintomas, na presença de derrame do ouvido médio e sinais inflamatórios da MT; Otite média de efusão (OME): presença de derrame no ouvido médio, sem evidência de sinais inflamatórios; OMA persistente: recaída nos primeiros 7 dias de cura da OMA prévia; OMA recorrente: 3 episódios em 6 meses ou 4 episódios no último ano; Falência terapêutica da OMA: ausência de melhoria clínica após 48/72 horas do início de ATB; Otite média crónica supurativa: otorreia purulenta associada a perfuração crónica da MT (> 6 semanas); American Academy of Pediatrics Subcommitee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113 (5).

6 Epidemiologia OMA Principal causa de infeção bacteriana na criança: Aos 2 A: 90% crianças > 1 episodio de OMA; Fatores de risco: IVAS: principal fator predisponente (maior incidência no Inverno); Idade: OMA < 6 meses idade (pico incidência 6 18 meses e 5/6 A idade); Sexo: masculino; Baixo nível socioeconómico; Exposição ao fumo de tabaco; Ausência de aleitamento materno; Frequência de infantário; Uso de chupeta; Patologias: hipertrofia adenoídeia, alterações craniofaciais, atopia, IDP, discinesia ciliar ;

7 Etiologia OMA Bacteriana Streptococcus pneumoniae: 40 a 50 %; Haemophilus influenzae: 25 a 30 % (33 a 50% produtores de β-lactamases); Maior incidência de OMA bilateral; Moraxella catarrhalis: 10 a 15 % (>90% produtores de β-lactamases); Streptococcus pyogenes: 3 a 5 % (> risco de perfuração da MT); Staphylococcus aureus: 1 a 3 % Outras bactérias: anaeróbios, bacilos Gram negativo, Pseudomonas aeruginosa Vírus Vírus sincicial respiratório (VSR), rhinovírus, vírus influenza, vírus parainfluenza, coronavírus, adenovírus e metapneumovírus.

8 Manifestações clínicas OMA Recém-nascido e Lactente Criança e Adolescente Febre (33 a 63% casos) Otalgia Recusa alimentar; Otorreia Prostração; Hipoacusia Irritabilidade Febre Despertar noturno; Cefaleia Choro intenso Colocação da mão no tragus; Colocação da mão no tragus; Vómitos ou diarreia Síndrome otite conjuntivite Haemophilus influenzae (90%) e antes dos 2 A idade (50% casos); Miringite bolhosa Presença de inflamação e flitenas na MT em associação a OMA; Etiologia idêntica à OMA;

9 Diagnóstico Otoscopia Disponibilidade do equipamento necessário; Posicionamento adequado da criança; Remoção do cerúmen; Diferentes passos da otoscopia: Inspeção do canal auditivo externo; Posição da MT; Translucência da MT; Coloração da MT; Áreas de eritema e congestão; Mobilidade da MT (otoscópio pneumático e/ou manobra de Valsava); Outras condições: perfuração, derrame, bolhas, otorreia, retrações, cicatrizes; Shaikh N, Hoberman A, Kaleida PH, Ploof DL and Paradise JL. Diagnosing Otitis Media Otoscopy and Cerumen Removal. N Engl J Med 2010; 362; e20

10 Anatomia da MT Gould J M, Matz P S Pediatrics in Review 2010;31:

11 Anatomia da MT Wald E R Clin Infect Dis. 2011;52:S277-S283

12 Diagnóstico OMA Baseia-se essencialmente na clínica e na otoscopia Requer: Sintomas e/ou sinais agudos de doença; Sinais e sintomas de inflamação da MT (otalgia, rubor e abaulamento da MT); Presença de derrame no ouvido médio; O principal diagnóstico diferencial coloca-se entre e OMA e OME; Em ambas, existe derrame do ouvido médio, que se traduz por: Mobilidade da MT diminuída/ausente; Opacificação da MT; Alteração da coloração da MT (amarela, branca, âmbar ou azul);

13 Diagnóstico OMA OMA: Abaulamento timpânico da MT (Fig. A); Marcado eritema da MT*; Otorreia inicio recente e otalgia intensa; * hiperemia timpânica, por si só, não permite fazer o diagnóstico de OMA; OME: Posição neutra da MT (Fig. B); Retração da MT (Fig. C); Shaikh N, Hoberman A, Kaleida PH, Ploof DL and Paradise JL. Diagnosing Otitis Media Otoscopy and Cerumen Removal. N Engl J Med 2010; 362; e20

14 Diagnóstico OMA Timpanograma Gould J M, Matz P S Pediatrics in Review 2010;31:

15 Abordagem terapêutica OMA 1. Analgésicos e/ou anti-inflamatórios sistémicos (nível evidência I/A): Ibuprofeno oral (10 mg/kg/dose tid) em SOS; Paracetamol oral (15 mg/kg/dose qid) em SOS; 1. Analgésicos e/ou anti-inflamatórios tópicos (nível evidência II/B): Idade > 3 anos e sem evidência de perfuração da MT; 1. Antibioterapia empírica; Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011; 364(2). Tähtinen PA et al. A placeno-controlled trial of antimicrobial tratment of acute otitis media. N Engl J Med 2011; 364 (2). Klein JO. Is acute otitis media a treatable disease? N Engl J Med 2011; 364 (2): Rovers MM et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368 (9545). 2. Atitude expectante com reavaliação às 48/72 horas; Ibuprofeno/paracetamol e ensinamento dos sinais de alarme; Reavaliação clínica em 48/72 h; Se persistência de sintomas: inicia ATB; F. Marchetti et al. Delayed prescription may reduce the use of antibiotics for acute otitis media. Arch. Pediatr. Adolesc. Med D.P. McCormick et al. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics DM Spiro et al. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial, JAMA 2006.

16 Abordagem terapêutica OMA A decisão de iniciar antibioterapia na OMA depende da: Idade da criança Idade < 2 anos ou > 2 anos; Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011; 364(2). Tähtinen PA et al. A placeno-controlled trial of antimicrobial tratment of acute otitis media. N Engl J Med 2011; 364 (2). Klein JO. Is acute otitis media a treatable disease? N Engl J Med 2011; 364 (2): Certeza do diagnóstico início súbito da doença, na presença de derrame do ouvido médio e sinais inflamatórios da MT Gravidade da doença: Temperatura axilar 39ºC, otalgia moderada/intensa, otorreia e OMA bilateral; American Academy of Pediatrics Subcommitee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113 (5). Rovers MM et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368 (9545). Paola Marchisio et al. Acute otitis media: from diagnosis to prevention. Summary of the Italian Guidelines. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Outras condições: História de OMA recorrente/persistente e/ou falência terapêutica;

17 Abordagem terapêutica OMA Em 80% dos casos a OMA cura espontaneamente. If the diagnosis is not certain, not treat, wait and see O. Ruuskanen, ESPID 2012 Crianças até aos 2 anos (nível evidência I/A): Antibioterapia sempre; Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011; 364(2). Crianças com 2 anos (nível evidência I/A): Doença grave e/ou OMA recorrente: antibioterapia; OMA, sem critérios de gravidade, em doente imunocompetente: Tratamento sintomático com reavaliação em 48/72 horas; American Academy of Pediatrics Subcommitee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113 (5). Rovers MM et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368 (9545). Paola Marchisio et al. Acute otitis media: from diagnosis to prevention. Summary of the Italian Guidelines. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology O critério da cura é a resolução da sintomatologia: O derrame OM persiste em 50% durante 1 mês, pode manter-se até 3 meses;

18 Abordagem terapêutica OMA Antibioterapia empírica: Primeira linha: amoxicilina, PO, mg/kg/dia,12/12h; Segunda linha: amoxicilina-clavulanato, PO, 90 mg/kg/dia de amoxicilina,12/12 h; Indicações: doença grave, OMA recorrente, antibioterapia no último mês, síndrome otiteconjuntivite e ponderar no lactente idade < 6 meses. RN e lactente < 6 semanas: Abordagem da sépsis neonatal e/ou rastreio de IBI. Terapêutica em regime de internamento com ampicilina e cefotaxime/gentamicina. Falência terapêutica: amoxicilina-clavulanato PO, 90 mg/kg/dia de amoxicilina,12/12h ou cefuroxime-axetil PO, mg/kg/dia 12/12h ou ceftriaxone IM, 50 mg/kg/dia (3-5 dias);

19 Abordagem terapêutica OMA Otorreia duração > 48 h: adicionar ofloxacina tópica 4 gotas,8/8 h, 7-10 dias; Alergia à penicilina e derivados: Cefuroxime-axetil, PO, mg/kg/dia 2id (sem reação hipersensibilidade tipo I); Claritromicina, PO, 15 mg/kg/dia 12/12h (reação de hipersensibilidade tipo I); Duração da antibioterapia (nível evidência I/B): 10 dias: 2 anos de idade, OMA grave, recorrente, supurada; 5 a 7 dias: > 2 anos de idade e OMA não grave e/ou recorrente; Paola Marchisio et al. Acute otitis media: from diagnosis to prevention. Summary of the Italian Guidelines. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010.

20 Complicações e sequelas OMA Complicações extracranianas Complicações intracranianas OM crónica supurativa; Meningite; Mastoidite; Abcesso cerebral; Abcesso retro-auricular; Empiema subdural; Abcesso de Bezold; Abcesso epidural; Abcesso temporal; Trombose do seio lateral; Petrosite; Paralisia do nervo facial; Labirintite; Sequelas: Hipoacúsia, colesteatoma e a timpanosclerose.

21 Abordagem diagnóstica e terapêutica: OMA OMA*: início súbito de doença, sinais de derrame do ouvido médio e sinais/sintomas inflamatórios da MT; OMA * Analgésico/AINEs SOS OMA grave**: Temperatura axilar 39ºC, otalgia moderada/intensa, otorreia e OMA bilateral;. 6 semanas > 6 semanas e < 2 anos 2 anos... ATB (10 d) Doença grave** e/ou OMA recorrente? 1. Avaliação do risco de sépsis / IBI; 2. Internamento; 3. Antibioterapia ev (Ampicilina+cefotaxime/gentamicina); Reavaliação (48/72h) Episódios de OMA Recomendado Alternativa OMA não grave, não recorrente, Amoxicilina PO, Amoxicilina-clavulanato (14:1), PO, 90 mg/kg/dia 12/12 h; 90 mg/kg/dia 12/12 h; idade 6 semanas OMA grave, recorrente, com conjuntivite, e ATB ultimo mês Amoxicilina-clavulanato (14:1), PO, 90 mg/kg/dia 12/12 h Sim Não Não Melhoria clínica? Sim Cefuroxime PO 35 mg/kg/dia 12/12 h ou Ceftriaxone IM/EV ATB (5 10 d) Resolução espontânea Alergia penicilina: Claritromicina PO, 15 mg/kg/dia, 12/12 h (reação de hipersensibilidade tipo I) ou cefuroximeaxetil PO, 35 mg/kg/dia 12/12 h (sem reação de hipersensibilidade tipo I); 50 mg/kg/dia; Otorreia > 48 h: adicionar ofloxacina tópica 4 gotas, 3 vezes/dia, 7-10 dias;

22 Sinusite bacteriana aguda Clínica, diagnóstico e tratamento

23 Definições sinusite Sinusite bacteriana aguda (SBA): infeção bacteriana dos seios paranasais, com duração da sintomatologia > a 10 e < a 30 dias; Sinusite subaguda: sintomas com duração > 4 e < 12 semanas; Sinusite crónica: sintomas com duração superior a 12 semanas; Sinusite recorrente: três episódios de sinusite com duração < 30 dias, separados por intervalos assintomáticos 10 dias, num período de 6 meses; ou pelo menos 4 episódios num período de 12 meses. Falência terapêutica da OMA: ausência de melhoria clínica após 48/72 horas do início de ATB; Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001; 108; 798

24 Anatomia dos seios perinasais Seios paranasais maxilares e etmoidais: Presentes ao nascer desenvolvimento completo aos 3/4 anos; Orifício dos seios maxilares: parte superior da parede medial do seio; Seios etmoidais: múltiplas células com orifícios individuais; Seios paranasais esfenoidais: Aparecem aos 2 A pneumatizados aos 5 A tamanho definitivo aos 12 A; Seios paranasais frontais: Aparecem aos 6/8 A completos por volta dos 12/14 A; 1-4% adultos: agenesia dos seios paranasais frontais;

25 Fisiopatologia da SBA 1. Permeabilidade dos seios paranasais; 2. Funcionamento dos cílios; 3. Características das secreções;

26 Epidemiologia SBA Nas crianças, 6 a 15% das IVAS víricas são complicadas com SBA; Fatores de risco: IVAS: principal fator predisponente (maior incidência no Inverno); Frequência de infantário; Rinite alérgica; Obstrução anatómica: hipertrofia adenoideia; deformidades craniofaciais, desvio do septo, corpo estranho nasal, pólipos; Irritantes da mucosa: ar seco, exposição ao fumo de tabaco, natação; Patologias: IDP, fibrose cística, discinesia ciliar,.;

27 Etiologia SBA Bacteriana Streptococcus pneumoniae: 30 a 40 % (18% não suscetíveis à penicilina); Haemophilus influenzae: 20 % (50% produtores de Moraxella catarrhalis: 20 % (>90% Staphylococcus aureus; Anaeróbios; β-lactamases); produtores de β-lactamases);

28 História clínica da IRS não complicada IRS não complicada e SBA: manifestações semelhantes; Diferenciação: evolução clínica, persistência/severidade sintomas; Chow A W et al. Clin Infect Dis. 2012;cid.cir1043

29 Manifestações clínicas SBA Sintomas Major Sintomas minor Rinorreia purulenta anterior Cefaleia Rinorreia purulenta posterior Otalgia, hipersensibilidade ou plenitude Congestão ou obstrução nasal Halitose Congestão facial Odontalgia Dor facial ou hipersensibilidade ao Tosse toque Febre (sinusite subaguda e crónica) Hiposmia ou anosmia Fadiga Febre (apenas na sinusite aguda) Chow AW et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis 2012.

30 Manifestações clínicas SBA Três formas de apresentação clínica da SBA: Sintomatologia persistente ( 10 dias), sem melhoria evidência clínica; Gravidade clínica (febre > 39 º C e rinorreia purulenta 3-4 dias consecutivos em criança com ar doente); Agravamento clínico ou double-sickening ( 3-4 dias); Sem alterações específicas no exame objetivo;

31 Imagiologia SBA Alterações radiológicas dos seios paranasais: inespecíficas; Alterações radiológicas inflamação dos seios paranasais: Opacificação difusa do seio; Espessamento da mucosa > 4 mm; Nível hidroaéreo; Indicação de investigação imagiológica na SBA: Complicações orbitárias e intracranianas (TAC contraste seios/orbita/crânio); Sinusite crónica ou recorrente; Ausência melhoria clínica após antibioterapia apropriada: Radiografias simples seios: incidência occipitomentoniana, AP e lateral;

32 Aspiração dos seios paranasais SBA Exame padrão de ouro no diagnóstico da SBA: Identificação 104 UFC/ml agente patogénico na cultura do aspirado; Exame direto, culturas em aerobiose e anaerobiose; Procedimento invasivo: especialista ORL; Raramente indicado na prática clínica; Indicações clínicas: Complicações orbitárias e intracranianas; Ausência de melhoria clínica em doente imunodeprimido;

33 Abordagem terapêutica SBA 1. Antibioterapia empírica Baseada na suscetibilidade local dos agentes patogénicos mais frequentes; Escolha da ATB empírica depende: Gravidade da doença: febre > 39 º C e rinorreia purulenta 3-4 dias consecutivos em criança com ar doente; Fatores de risco para infeções bacterianas resistentes: Exposição recente ao ATB (< 30 dias), frequência de infantário/escola e idade < 2 anos; Falência terapêutica prévia; História de alergias medicamentosas;

34 Abordagem terapêutica SBA 1. Antibioterapia empírica Primeira linha (80 % crianças com SBA sem FR respondem à amoxicilina): Amoxicilina oral, mg/kg/dia, 12/12 h; Segunda linha: Amoxicilina-clavulanato (14:1) PO, 90 mg/kg/dia amoxicilina, 12/12 h; Indicações: SBA frontal e/ou esfenoidal; Gravidade clínica; Fatores de risco para infeções bacterianas resistentes; Falência terapêutica prévia com amoxicilina isolada;

35 Abordagem terapêutica SBA 1. Antibioterapia empírica Alergia à penicilina e derivados: Cefuroxime-axetil, PO, mg/kg/dia 2id (sem reação hipersensibilidade tipo I); Claritromicina, PO, 15 mg/kg/dia 12/12h (reação de hipersensibilidade tipo I); Clindamicina, PO, mg/kg/dia (reação de hipersensibilidade tipo I com Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina); Falência terapêutica: Amoxicilina-clavulanato, PO, 90 mg/kg/dia de amoxicilina,12/12h ou Cefuroxime-axetil, PO, mg/kg/dia 2id ou Ceftriaxone, IM/EV, 50 mg/kg/dia (3-5 dias);

36 Abordagem terapêutica SBA 1. Antibioterapia empírica Duração da ATB: Manter 10 dias após resolução da sintomatologia; Mínimo de ATB: dias Chow AW et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001; 108; 798

37 Abordagem terapêutica SBA 2. Lavagem nasal salina Indicado Chow AW et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis Descongestionantes e anti-histamínicos Sem evidência de benefício clínico Chow AW et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis Corticoides intranasais Sem evidência benefício clínico nos doentes com SBA sem história de rinite alérgica Chow AW et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis 2012.

38 Complicações SBA Complicações extracranianas Complicações intracranianas Celulite pré-septal; Meningite; Celulite pós-septal; Abcesso cerebral; Neurite ótica, Empiema subdural; Abcesso órbita; Abcesso epidural; Abcesso temporal com abcesso Trombose do seio cavernoso; subperiosteal (tumor de Pott);

39 Abordagem diagnóstica e terapêutica: SBA Chow A W et al. Clin Infect Dis. 2012;cid.cir1043

40 Obrigada pela atenção

41 Referências bibliográficas 1. Shaikh N, Hoberman A, Kaleida PH, Ploof DL and Paradise JL. Diagnosing Otitis Media Otoscopy and Cerumen Removal. N Engl J Med 2010; 362; e20 2. Gould J M, Matz P S. Otitis Media. Pediatrics in Review 2010;31: ; 3. Wald E R. Acute Otitis Media and Acute Bacterial Sinusitis. Clin Infect Dis. 2011;52:S277-S283; 4. Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011; 364(2); 5. Tähtinen PA et al. A placeno-controlled trial of antimicrobial tratment of acute otitis media. N Engl J Med 2011; 364 (2); 6. Klein JO. Is acute otitis media a treatable disease? N Engl J Med 2011; 364 (2):168-9; 7. Rovers MM et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368 (9545); 8. F. Marchetti et al. Delayed prescription may reduce the use of antibiotics for acute otitis media. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005; 9. D.P. McCormick et al. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005; 10. DM Spiro et al. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial, JAMA 2006; 11. American Academy of Pediatrics Subcommitee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113 (5); 12. Paola Marchisio et al. Acute otitis media: from diagnosis to prevention. Summary of the Italian Guidelines. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010; 13. McwWilliams CJ et al. Update on acute otitis media in children younger than 2 years of age. Canadian Family Physician 2011 (57); 14. Pelton SI et al. Recent Advances in Otitis Media. Pediatr Infect Dis J. 2009; 15. Castillo Martin F et al. Otitis media aguda. Protocolos da AEPED, Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001; 108; 798; 17. Chow AW et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis 2012; 18. Nash D et al. Sinusitis. Pediatrics in Review 2001;22: ; 19. Taylor A. Sinusitis. Pediatrics in Review 2006;27: ; 20. Hernández MM et al. Sinusitis aguda. Celulitis periorbitaria. Protocolos da AEPED, 2008; 21. DeMuri GP. Complications of Acute Bacterial Sinusitis in Children. Pediatr Infect Dis J. 2011;