por Cheryl Gouveia Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública.

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1 Condições Particulares de Transmissão da Leishmaniose Tegumentar Americana em Localidades do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) por Cheryl Gouveia Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública. Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Elizabeth Ferreira Rangel Rio de Janeiro, Junho de 2008.

2 Esta dissertação, intitulada Condições Particulares de Transmissão da Leishmaniose Tegumentar Americana em Localidades do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) apresentada por Cheryl Gouveia foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof.ª Dr.ª Helia Kawa Prof. Dr. Luciano Medeiros de Toledo Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira Orientadora principal Dissertação defendida e aprovada em 24 de Junho de 2008.

3 A todos os moradores das comunidades do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, que solidariamente dividiram suas histórias e tornaram possível a realização deste trabalho.

4 AGRADECIMENTOS A todos os moradores das comunidades presentes no Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, por terem me recebido carinhosamente, e em especial aos que abriram as portas de suas casas e compartilharam sua história, fundamental para a elaboração deste trabalho. A minha orientadora, Dra. Rosely Magalhães de Oliveira, por todo apoio e dedicação, pelo tempo despendido em longas conversas e por ter me apresentado um campo de saberes até então desconhecido por mim. A minha orientadora, Dra Elizabeth Ferreira Rangel, por todo incentivo ao descobrimento de novos saberes, por estar presente em mais uma etapa de minha vida, sempre encorajando e acompanhando ativamente minha caminhada pelo campo da saúde pública. A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo auxílio financeiro. A diretoria do Instituto Oswaldo Cruz, pela infra-estrutura laboratorial e pelo suporte financeiro. Ao Dr. Gilson Silva, Coordenador Executivo do Programa de Implantação do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, pela infra-estrutura disponibilizada para a realização dos trabalhos de campo. Aos funcionários do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, William Keller de Rezende Lima, Eliane Bastos Santos e Josimar de Almeida Câmara, por estarem sempre dispostos a ajudar na localização dos informantes e no trabalho de observação sistemática das localidades. Ao Dr. Julio Viana, Chefe do Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde (Instituto Oswaldo Cruz / FIOCRUZ), pelo apoio e incentivo para a realização deste trabalho. i

5 Ao Profº. Mauricio Luiz Vilela, Chefe do Laboratório de Transmissores de Leishmanioses (Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ), pelas facilidades oferecidas nas atividades laboratoriais. A Profª. Adriana Zwestch e Daniel Motta-Silva, biólogos do Laboratório de Transmissores de Leishmanioses (Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ), e a Oswaldo Silva, técnico do mesmo laboratório, por terem contribuído significativamente com o desenvolvimento da pesquisa entomológica realizada neste trabalho. A todos os demais colegas do Laboratório de Transmissores de Leishmanioses (Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ), em especial a Dra. Sandra Oliveira, Marianna Cavalheiro, Bruno Carvalho, Profª. Margarete Afonso e Profª. Simone Costa, pela amizade e companheirismo e pelo suporte dispensado a mim durante a elaboração deste trabalho. A Dra Rachel Tardin, gerente de Dermatologia Sanitária (Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro), por ter cedido gentilmente as informações sobre notificações de casos de leishmaniose tegumentar americana na cidade. A Michella Cechinel, mestranda do departamento de Endemias Samuel Pessoa (Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/FIOCRUZ), pelo encorajamento e pelo valioso auxílio com os bancos de dados. A Jussara Ângelo, mestranda do departamento de Endemias Samuel Pessoa (Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/FIOCRUZ), pela amizade e por estar sempre disposta a me auxiliar a entender melhor o campo da geografia. A todos os demais mestrandos do departamento de Endemias Samuel Pessoa (Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/FIOCRUZ), colegas de turma, pelo apoio mútuo que tivemos durante este percurso. A Guilherme Carvalho, amigo e companheiro, pelo auxílio na edição das imagens, e, sobretudo, por compreender minhas ausências. ii

6 A Ester Lúcia Silva (Apoio Laboratorial IOC/FIOCRUZ) e Maria Carla de Oliveria (Secretaria do Departamento de Endemias Samuel Pessoa ENSP/FIOCRUZ), por todo o auxílio e por estarem sempre dispostas a colaborar. A todos os professores do Curso de Mestrado Acadêmico da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ), que contribuíram, com suas experiências e conhecimentos, para meu crescimento intelectual e acadêmico. Ao Programa de Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Pública (PDTSP-FIOCRUZ), pelo suporte financeiro para execução do projeto. Aos avós da minha querida filha Beatriz de Gouveia Carvalho, que passaram horas (e até dias) na companhia maravilhosa deste bebê para que eu pudesse tornar real mais este objetivo de minha vida profissional. iii

7 Olhar é, ao mesmo tempo, sair de si e trazer o mundo para dentro de si. Marilena Chauí iv

8 RESUMO A leishmaniose tegumentar americana (LTA) pode ser caracterizada como uma doença focal, onde as características de instalação e manutenção de seu ciclo de transmissão são específicas a um determinado local de ocorrência. Tendo em vista que as localidades apresentam uma historicidade única, com momentos singulares nos quais a transmissão da doença pode ou não ser viabilizada, o entendimento da dinâmica de produção da doença em nível local é cada vez mais discutido. O presente estudo busca conhecer os determinantes sócio-ambientais e biológicos relacionados com a transmissão da LTA nas localidades do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ). Para isso, foram utilizadas técnicas quantitativas e qualitativas no sentido de agregar informações produzidas sob diferentes perspectivas. Assim, a distribuição da LTA foi descrita tendo como base os dados de notificação fornecidos pela SMS-RJ. A partir de dados secundários de pesquisas anteriores, de entrevistas com informanteschave e da observação sistemática da área foram investigadas as características particulares das localidades que poderiam estar associadas à ocorrência e manutenção do ciclo de transmissão. Também foi realizada investigação entomológica mensal com armadilha HP, durante um ano, em três estações de monitoramento na localidade com maior número de notificações, Caminho da Cachoeira (sítios de coleta instalados no intradomicílio, peridomicílio e no limite da mata). Nas localidades do campus, a LTA ocorre em indivíduos de diversas idades sem distinção de gênero e ocupação. As informações qualitativas permitiram uma descrição histórica das características de cada localidade, identificando diferentes condições de receptividade para a doença. A presença de Lutzomyia (N.) intermedia e L. migonei, vetores de Leishmania (V.) braziliensis, em abundância no intra e peridomicílio, bem como características essenciais aos criadouros e abrigos, favorecem a ocorrência do ciclo de transmissão na área. Verificou-se que, apesar da grande proximidade geográfica e de históricos de ocupação parecidos, a LTA ocorre de modo heterogêneo nas localidades, estando, provavelmente, influenciada pelo modo de vida dos grupos populares, que gera diferentes condições de receptividade à LTA. Nesse tipo de cenário torna-se fundamental uma proposta de manejo ambiental e de mobilização comunitária, que vise integrar técnicos e moradores na formulação de estratégias que interfiram na exposição do homem ao vetor sem comprometer o modo de vida característico de cada localidade. Palavras Chave: Leishmaniose Cutânea; Epidemiologia Descritiva; Vigilância Epidemiológica; Lutzomyia spp.; Estratégias Locais. v

9 ABSTRACT The American Cutaneous Leishmaniasis (ACL) can be characterized as a focal disease, with installation and maintenance features of its transmission cycle very specific to a distinctive occurrence location. By the unique historicity of localities, with singular moments allowing the disease transmission, the understanding of its dynamic production in a local level should be more discussed. The present study intends to know the social, economical and biological determinants related with the ACL transmission in the localities of Campus FIOCRUZ da Mata Altântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ). For this, quantitative and qualitative techniques were used to aggregate information produced in different perspectives. Thus, the ACL distribution was described based on the notification data provided by the Health Secretariat State, RJ. From secondary data of previous researches, interviews with key-informants and systematic observation of the area was investigated the locality s particular features that could be associated to the occurrence and maintenance of the transmission cycle. It was also done a monthly entomologic investigation with HP light traps, during one year, in three monitoring stations in the locality with the highest number of human cases, Caminho da Cachoeira (captures were done in the intradomestic and peridomestic environments and at the wood limit). In the campus localities, the ACL occurred on individuals of several ages, without gender and occupation distinction. The qualitative information allowed a historic description of the features of each locality, identifying different conditions of receptivity to the disease. The abundance of Lutzomyia (N.) intermedia and L. migonei, incriminated vectors of Leishmania (V.) braziliensis, in the intradomestic and peridomestic environments, as well as the environmental conditions for breeding sites and shelters, contribute to the transmission cycle occurrence in the area. It was verified that, despite of high geographic proximity and the similar occupation historic, the ACL occurs in a heterogeneous way in the localities, being probably influenced by the way of life of the popular groups, that produces different conditions of receptivity to ACL. In this kind of situation environmental management and community mobilization proposes become essential, stimulating technician and residents integration in order to create strategies whose can interfere in the man s exposition to the vector without compromising the peculiar way of life of each locality. Key Words: Cutaneous Leishmaniasis; Descriptive Epidemiology; Epidemiologic Surveillance; Lutzomyia spp.; Entomology; Local Estrategies. vi

10 SUMÁRIO Lista de Tabelas... 1 Lista de Quadros... 2 Lista de Ilustrações Introdução Objetivos Objetivo Geral Objetivos Específicos Referencial Teórico Metodologia Desenho do Estudo Área de Estudo: Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Procedimentos Metodológicos e Fontes de Dados Aspectos Éticos Resultados Caracterização da distribuição da LTA na área de estudo Características ambientais, sociais e comportamentais das localidades que possam estar associadas à ocorrência e manutenção da transmissão da LTA Aspectos relacionados à ecologia do vetor Discussão e Considerações Finais Referências Bibliográficas Anexos Anexo 01: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Anexo 02: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo 03: Autorização do Instituto Estadual de Florestas para coleta de flebotomíneos na Comunidade do Caminho da Cachoeira Anexo 04: Casos de LTA registrados no Município do Rio de Janeiro no período de 2001 a 2005, por bairros de notificação, mostrando a freqüência de casos, população e incidência por 1000 habitantes vii

11 LISTA DE TABELAS TABELA 01. Tabela 1. Casos de LTA registrados nos bairros da região de Jacarepaguá (Rio de Janeiro/RJ), de 2001 a 2005, com a freqüência de casos (%), população e incidência por 1000 habitantes TABELA 02. Casos de LTA registrados nas localidades do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), no período de 2001 a 2005, com a freqüência de casos (Freq%), população (Pop) e incidência (Inc) por 1000 habitantes TABELA 03. Casos de LTA registrados nas localidades do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), no período de 2001 a 2005, segundo faixa etária TABELA 04. Fauna de flebotomíneos coletados na Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), de 2006 a 2007, mostrando sexo e freqüência de captura da espécie TABELA 05. Número de flebotomíneos coletados, segundo sítio de coleta na estação de monitoramento (EM), na Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a TABELA 06. Total de espécies de flebotomíneos vetores coletadas, segundo sítio de coleta, na Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a TABELA 07. Espécies de flebotomíneos vetores coletadas, segundo sítio de coleta por estação de monitoramento (EM), na Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a TABELA 08. Média mensal de captura de flebotomíneos vetores, segundo sítio de coleta por estação de monitoramento (EM), na Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a

12 LISTA DE QUADROS QUADRO 01. Descrição dos Informantes-chave segundo localidade, sexo, idade e tempo de residência na localidade QUADRO 02. Síntese das características particulares dos setores do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica - Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) QUADRO 03. Síntese das características particulares dos setores de Faixa Azul (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) QUADRO 04. Síntese das características particulares dos setores do Fincão (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) QUADRO 05. Síntese das características particulares dos setores de Sampaio Corrêa (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) QUADRO 06. Síntese das características particulares dos setores de Viana do Castelo (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) QUADRO 07. Síntese das características particulares das localidades presentes no Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacareapaguá, Rio de Janeiro/RJ) QUADRO 08. Síntese dos dados entomológicos (Comunidade do Caminho da Cachoeira Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a

13 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 01. Localização do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (no mapa Campus de Jacarepaguá 1) no município do Rio de Janeiro/RJ FIGURA 02. Região de Jacarepaguá (Rio de Janeiro/RJ) evidenciando uso do solo.. 24 FIGURA 03. Localização do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (no mapa Campus de Jacarepaguá 1) na região de Jacarepaguá (Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 04. Localização das estações de monitoramento (EM) na Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica - Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 05 a e b. Estação de Monitoramento I, vista frontal e lateral, evidenciando a residência, seu peridomicílio e, ao fundo, a mata (Comunidade do Caminho da Cachoeira, Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica - Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ). 32 FIGURA 06 a e b. Estação de Monitoramento II, vista frontal e lateral, evidenciando a residência, seu peridomicílio e a mata (Comunidade do Caminho da Cachoeira, Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica - Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 07 a e b. Estação de Monitoramento III, vista frontal e lateral, evidenciando a residência e seu peridomicílio, evidenciando canis e galinheiro (Comunidade do Caminho da Cachoeira, Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica - Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) GRÁFICO 01 a e b. Número de casos e incidência por 1000 habitantes de LTA no Município do Rio de Janeiro (RJ), na região e bairro de Jacarepaguá e no Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, no período de 2001 a GRÁFICO 02. Casos de LTA registrados nas comunidades do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) no período de 2001 a

14 FIGURA 08. Casos de LTA notificados no Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), segundo localidade de ocorrência, no período de 2001 a FIGURA 09. Setorização da área correspondente à antiga Colônia Juliano Moreira (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 10. Biótopos do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 11. Área do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) ressaltando a localização das comunidades e da área acima da cota de 100m (área de preservação permanente) FIGURA 12. Vista de parte da Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro / RJ) FIGURA 13. Uso do Solo - Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro / RJ) FIGURA 14. Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), evidenciando setores e localização no Campus FIGURA 15. Vista de parte da Comunidade Faixa Azul (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 16. Uso do Solo - Comunidade Faixa Azul (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 17. Comunidade Faixa Azul (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Rio de Janeiro/RJ), evidenciando setores e sua localização no Campus FIGURA 18. Vista de parte da Comunidade do Fincão (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ)

15 FIGURA 19. Uso do Solo - Comunidade do Fincão (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 20. Comunidade do Fincão (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), evidenciando setores e localização no Campus FIGURA 21. Vista de parte da Comunidade de Sampaio Corrêa (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 22. Uso do Solo - Comunidade Sampaio Corrêa (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 23. Comunidade Sampaio Corrêa (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), evidenciando sua localização no Campus FIGURA 24. Vista de parte da Comunidade Viana do Castelo (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 25. Uso do Solo - Comunidade Viana do Castelo (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) FIGURA 26. Comunidade Viana do Castelo (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica Rio de Janeiro/RJ), evidenciando sua localização no Campus GRÁFICO 03. Freqüência das espécies de flebotomíneos vetores coletadas, segundo estação de monitoramento (EM), na Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a GRÁFICO 04. Freqüência mensal geral das espécies de flebotomíneos vetores coletadas na Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a GRÁFICO 05. Flebotomíneos vetores coletados, no peridomicílio da estação de monitoramento II (Comunidade do Caminho da Cachoeira - Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a

16 GRÁFICO 06. Flebotomíneos vetores coletados no intradomicílio da estação de monitoramento III (Comunidade do Caminho da Cachoeira - Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a GRÁFICO 07. Flebotomíneos vetores coletados na Comunidade do Caminho da Cachoeira (Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), 2006 a 2007, evidenciando alterações ambientais

17 1. Introdução O presente estudo busca entender os processos de produção da leishmaniose tegumentar americana em nível de localidade, visando compreender a particularidade das condições de instalação e manutenção da doença na área de estudo. As leishmanioses são protozoonoses causadas por leishmânias, microorganismos do gênero Leishmania (Ross, 1903), e transmitidas através da picada de flebotomíneos, dípteros da família Psychodidae e sub-família Phlebotominae, dos gêneros Lutzomyia e Phlebotomus (Young & Duncan, 1994). Apresentam vasta distribuição no Velho e Novo Mundo, comprometendo atualmente mais de 12 milhões de pessoas e estando cerca de 350 milhões expostas ao risco de contrair a infecção (WHO, 2004). Na década de 90 a Organização Mundial de Saúde estimou que de cada 4 a 5 casos sucedidos em um ano somente 1 seja diagnosticado (WHO, 1990). No Brasil, as leishmanioses estão incluídas na lista do Sistema de Doenças de Notificação Compulsória do Ministério da Saúde, estando presentes em todas as unidades federadas. Sua incidência tem aumentado, desde meados da década de 70, em praticamente todos os Estados e, nesse período, houve um crescente processo de instalação destes agravos nas áreas urbanas e periurbanas (Rangel, 1995; Brasil, 2003; 2007). Surtos epidêmicos têm ocorrido nas regiões Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e, mais recentemente na região Amazônica, relacionados ao processo predatório de colonização (Costa, 2005). Atualmente, é possível observar ciclos de transmissão de leishmanioses tegumentar e visceral instalados inclusive em capitais de Estados (Brasil, 2003; 2007). Em 1993 a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) foi considerada, pela Organização Mundial de Saúde, a segunda enfermidade de importância em saúde pública causada por protozoário (Camargo-Neves, 1999), estando também incluída entre as seis doenças infecciosas mais importantes no mundo (Brasil, 2007). A doença ocorre em 88 países, dos quais 72 correspondem a países em desenvolvimento e, nestes, a LTA assume o caráter de notificação compulsória em apenas 32 deles. Países como o Irã, Arábia Saudita, Síria, Afeganistão, Brasil e Peru acumularam 90% dos casos registrados no ano de 2003 (WHO, 2008). No Brasil, a LTA é uma das afecções dermatológicas mais importantes devido à sua ampla distribuição no território e ao seu processo de crescimento, tanto em magnitude quanto em expansão geográfica, pois além de estar presente em todas as regiões do país, demonstra uma tendência de crescimento de casos que vem ocorrendo 7

18 desde meados da década de 80. No período de 1985 a 2005, o Ministério da Saúde detectou a média de 18,5 casos/ habitantes (Brasil, 2007). Além disso, no período entre 2003 e 2004, foi registrada uma média de 35 mil novos casos da doença no país (Costa, 2005). Sua gravidade não se restringe apenas ao âmbito de sua grande ocorrência, as lesões cutâneas características de sua manifestação clínica podem acarretar infecções secundárias e, até mesmo, mutilações irreversíveis, gerando comprometimento psicológico e prejuízo da capacidade produtiva do indivíduo, havendo reflexos, portanto, nos campos social e econômico. Além disso, o tratamento apresenta limitações pelo fato de ser prolongado e de provocar variadas reações colaterais, levando, muitas vezes, ao seu abandono por parte do paciente. Novos aspectos complicadores da enfermidade emergem com o aparecimento da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), aumentando seu grau de impacto nas populações (WHO, 1994; Brasil, 2006). Considera-se, atualmente, a existência de três padrões epidemiológicos característicos da LTA no Brasil: o padrão silvestre, o padrão ocupacional e relacionado ao lazer, e o padrão rural e periurbano em áreas de colonização (Brasil, 2006; 2007). No primeiro padrão, a LTA ainda se manifesta, essencialmente, como uma zoonose de animais silvestres, ocorre em ambientes florestais e apresenta características basicamente ocupacionais, acometendo principalmente o homem que tem a mata como seu local de trabalho e/ou lazer (Rangel, 1995; Brasil, 2006). Processos contínuos de desmatamentos e queimadas, oriundos da expansão das fronteiras agrícolas e do extrativismo, o estabelecimento de assentamentos, áreas de garimpo, construções de barragens e hidrelétricas, a exploração desordenada das florestas, a derrubada de matas para a construção de estradas e treinamentos militares, assim como o ecoturismo, são fatores que podem proporcionar condições favoráveis ao surgimento de surtos epidêmicos e, conseqüente, ao estabelecimento do segundo padrão epidemiológico da doença (Rangel, 1995; Brasil, 2006). Os progressivos fluxos migratórios (um componente sócio-econômico dos distintos grupos sociais na busca de qualidade de vida, fato tão evidente em países de economia periférica), com a ocupação de encostas e formação de aglomerados populacionais, associados a matas secundárias ou residuais, em grandes cidades, constituem um conjunto de fatores que configuram o terceiro padrão epidemiológico da LTA, cada vez mais emergente, onde a vigilância epidemiológica apresenta extrema relevância tendo em vista o risco de transmissão domiciliar (Brasil, 2006). 8

19 Além de diferentes padrões epidemiológicos, a doença também pode apresentar ciclos de transmissão que incluem características peculiares ao seu local de ocorrência, tendo sido definidos circuitos e pólos de produção da LTA dentro de um modelo de vigilância e monitoramento que buscou identificar áreas prioritárias para seu controle (Brasil, 2002; 2006). O circuito espacial de produção da LTA trata-se de uma extensa região demarcada pela grande concentração de casos em três anos. Este não é estático, podendo sofrer retrações ou expansões de acordo com seus determinantes, e ultrapassa limites municipais ou estaduais. Já o pólo de LTA é caracterizado pelo contraste com áreas vizinhas no que diz respeito ao número de casos da doença. Esta unidade é ainda mais dinâmica, com limites pouco precisos que variam de acordo com o momento em que se encontra, e apresenta características diferenciadas do restante da região (Brasil, 2002; 2003). Diversos tipos de pólos foram definidos, como os pólos nucleares (áreas de alta densidade dentro de circuitos), os circunscritos (áreas que se destacam dentro de regiões com baixa densidade de casos, fora dos circuitos), os emergentes (áreas com aumento expressivo do número de casos), e os expandidos (incluem os municípios que sofrem influência de um pólo) (Brasil, 2002; 2006). Portanto, a LTA pode ser caracterizada como uma enfermidade que ocorre sob determinadas condições ecológicas, onde a instalação e manutenção de seu ciclo de transmissão podem ser estabelecidas, constituindo-se como uma doença focal, sendo a indicação das atividades voltadas para seu controle dependente essencialmente das características entomológicas e epidemiológicas de cada localidade. De acordo com a política de saúde vigente no Brasil, o controle das leishmanioses é da responsabilidade do SUS, onde as Secretarias Municipais de Saúde, apoiadas pelas Secretarias Estaduais de Saúde, deverão, segundo a orientação do Programa Nacional de Leishmanioses, da Secretaria de Vigilância em Saúde, ter a responsabilidade de organizar a rede básica para atendimento ao paciente e instituir as ações de combate ao vetor. Entretanto, o controle da LTA ainda permanece um desafio para o Programa Nacional de Leishmanioses, pois diante de uma diversidade de ciclos de transmissão envolvendo uma diversidade de parasitos, vetores e hospedeiros (Rangel, 2003), em nichos ecológicos tão restritos, as ações de controle devem ser direcionadas para diferentes situações de modo efetivo. 9

20 A magnitude desse desafio se mostra relevante quando observamos que o impacto das drásticas alterações do meio ambiente, determinadas pela ação do homem, vem alterando a ecologia de algumas espécies de flebotomíneos e reservatórios e, conseqüentemente, a epidemiologia das leishmanioses (Lainson, 1983; 1988; Walsh et al., 1993; Rangel, 1995; Rangel, 2003). Uma das proposições para vigilância e monitoramento da LTA do Programa de Leishmaniose Tegumentar da Fundação Nacional de Saúde é avaliar a viabilidade de construção de um banco de dados em nível de localidade, já que a agregação dos dados por município dificulta o planejamento de ações de controle devido ao caráter focal da doença e à sua diversidade epidemiológica (Soares, 2006). Nesse sentido, o Ministério da Saúde incluiu na definição das áreas de transmissão de LTA a unidade de agregação espacial das localidades, onde recomenda a localização da localidade, dos seus imóveis, número de habitantes, vias de acesso, condições sanitárias, recursos de assistência e meios de comunicação (Brasil, 2007). A partir destas informações seria possível o estabelecimento de indicadores que subsidiem o planejamento e monitoramento de ações de controle, mais direcionadas à realidade local (Soares, 2006). Porém, para um maior entendimento do processo endêmico, o estudo do local deve ser interdisciplinar, considerando variáveis ambientais, demográficas, biológicas, sociais e geográficas. Neste nível de análise, a localidade deve ser vista como um espaço que se origina e é originado a partir das relações humanas estabelecidas, e não meramente como um lugar onde elas ocorrem. As localidades, vistas como lugares, apresentam características únicas, particulares, ligadas ao seu processo histórico de organização, entretanto estas estão em processo dinâmico de interação, sendo articuladas e determinadas pela totalidade espacial (Santos, 1988; Leite, 1998). Portanto, os estudos que se utilizam deste nível de análise necessitam dialogar com os níveis mais gerais da sociedade, buscando entender a complexidade dos fatores que agem sobre ele. Segundo Sabroza et al. (1992), existem fatores ambientais e comportamentais, para cada doença e situação particular, que traduzem a produção dos processos endêmicos-epidêmicos. Para explicá-los, Sabroza et al. (1995 p. 216) utilizam o conceito de condições de receptividade, definidas como o conjunto de características ambientais, sociais e comportamentais que permitem a reprodução dos parasitos e sua manutenção nas comunidades. 10

21 O estudo do local não se esgota com a explicação do processo saúde-doença, ele é capaz de contextualizar, temporal e espacialmente, uma situação de saúde, apontando situações-problema para a saúde de uma determinada população. A vigilância em saúde pode, portanto, se utilizar deste tipo de abordagem para o planejamento e orientação das práticas de saúde a serem instituídas (Monkey & Barcellos, 2005). É nesse contexto que está inserida a importância de estudos em nível local, principalmente no que se refere a doenças de caráter focal, como é o caso da LTA, onde estudos direcionados às localidades de ocorrência da enfermidade podem contribuir significativamente para o entendimento da dinâmica de produção da doença, e, portanto, para o direcionamento e implementação de medidas de controle mais específicas e eficazes. No município do Rio de Janeiro o registro de casos da doença vem aumentado progressivamente desde a década de 80, principalmente na zona oeste da cidade (Kawa & Sabroza, 2002), e mais especificamente na região do entorno do Maciço da Pedra Branca, onde está localizado o Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica. Neste, estão situadas as localidades escolhidas para o desenvolvimento deste estudo, onde residem cerca de 195 famílias, com aproximadamente 715 moradores (FIOCRUZ c, 2004). Em 2004, a FIOCRUZ, através de contratação do Instituto de Estudos da Religião (ISER), cadastrou as famílias moradoras do Campus e avaliou sua condição sócio-econômica, além da sua percepção acerca da FIOCRUZ. O relatório produzido por esta organização apontou que a maioria das famílias apresenta baixa renda e baixo nível de escolaridade, além de precárias condições de saneamento e habitação. Ainda de acordo com este relatório, em todas as localidades, a LTA foi o principal problema de saúde pública apontado pelos moradores (FIOCRUZ c, 2004). Diversos estudos sobre a LTA foram desenvolvidos nas localidades presentes no entorno do Maciço da Pedra Branca (Kawa, 2003; Sabroza, 1981), porém a dinâmica de transmissão da doença na área do Campus não foi contemplada por nenhum estudo anterior. Diante do acima exposto, este estudo pretende responder a seguinte questão: quais são as condições particulares de produção da LTA e de manutenção do seu ciclo de transmissão na área do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ)? Esta questão remete a questões mais específicas, como: qual o padrão de ocorrência da LTA nas localidades do Campus? Quais e como certas características vetoriais, ambientais, sociais e comportamentais presentes nestas localidades podem 11

22 estar associadas a LTA? Quais indicadores poderiam explicar a ocorrência da doença nas localidades? Há diferentes padrões de transmissão da LTA nas localidades? 12

23 2. Objetivos Objetivo Geral: - Analisar a ocorrência da LTA no Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), a partir da compreensão das condições particulares de produção e manutenção do processo endêmico nas localidades Objetivos Específicos: - Caracterizar a distribuição da LTA na área do Campus FIOCRUZ da Mata Atlântica (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ) em período recente, buscando identificar diferentes padrões de ocorrência da doença nas localidades; - Descrever características ambientais, sociais e comportamentais das localidades que possam estar associadas à ocorrência e manutenção do ciclo de transmissão da doença; - Descrever aspectos da ecologia do vetor, relacionados com indicadores entomológicos para a ocorrência da LTA nas localidades; - Estabelecer um conjunto de indicadores que possam explicar a produção da LTA em nível de localidade; - Discutir os diferentes padrões de transmissão da doença nas localidades, tendo em vista as diferentes características ambientais, sociais e comportamentais das mesmas. 13

24 3. Referencial Teórico A maioria dos estudos voltados para o entendimento da ocorrência das leishmanioses baseia-se na análise da distribuição espaço-temporal dos casos e nos atributos individuais, associados às condições climáticas, de relevo, de cobertura vegetal e à presença dos flebotomíneos vetores (Kawa, 2003). Ainda que sua contribuição para o entendimento da epidemiologia das leishmanioses tenha sido de suma importância, este tipo de estudo não considera a historicidade do processo de produção da doença, onde pode ser estabelecida a relação entre criação de condições de receptividade e ocorrência da endemia. Forattini et al. (1959), estudando casos de LTA ocorridos durante o ano de 1958 no Amapá, chamaram atenção para a relação entre os movimentos migratórios, uso do solo e ocorrência da doença. Neste estudo, os autores apontaram para a relevância dos movimentos migratórios, impulsionados pela indústria extrativista de minérios e pela atividade agrícola de cultura itinerante (busca de novas áreas de plantio com abandono das antigas já esgotadas), como fatores de organização do espaço e de produção de condições de receptividade a LTA. Estas estariam relacionadas, segundo o autor, à derrubada das matas e à posterior colonização, com construção de moradias precárias. A criação de condições ótimas para a ocorrência da LTA no Oeste Paulista foi citada em 1967 por Barreto, que ressaltou a importância dos movimentos migratórios e da instalação de agrupamentos urbanos na imediata vizinhança das matas, tendo igualmente destacado como relevante o deslocamento e afluxo de trabalhadores na disseminação do ciclo de transmissão da doença, estabelecido no Oeste Paulista, para o Mato Grosso e Paraná (Barreto, 1967). Além disso, analisou a influência dos movimentos migratórios ligados à construção de rodovias e ferrovias na ocorrência da mesma. Para Barreto, este tipo de atividade incrementou a densidade demográfica da região, com expansão dos núcleos populacionais existentes e instalação de novos, refletindo no surgimento de surtos. A construção da Estrada de Ferro Noroeste do Brasil em 1905 e da Estrada de Ferro Sorocabana são exemplos de como a organização espacial promovida por este tipo de atividade favoreceu a ocorrência de LTA, que primeiro foi detectada nos trabalhadores da construção e depois nos colonizadores, que se estabeleceram na região após a abertura das estradas (Barreto, 1967). O mesmo autor comentou que estes movimentos migratórios internos de maior ou menor vulto conforme as circunstâncias imediatas que os determinam têm tido e 14

25 continuam a ter influência considerável na disseminação de nossas endemias, em particular aquelas de etiologia parasitária, quer introduzindo doentes em áreas até então indenes, quer introduzindo indivíduos sãos em áreas endêmicas ou em focos enzoóticos, quer criando condições favoráveis à proliferação de vetores, quer estabelecendo condições sanitárias precárias (Barreto, 1967 p. 94). Esta idéia remete ao conceito de foco natural e foco antropúrgico desenvolvido por Pavlovsky em 1939, no qual um foco natural corresponde a uma paisagem geográfica favorável à circulação de agentes patogênicos que independe da ação humana, sendo o homem acidentalmente acometido. Já um foco antropúrgico pode ser entendido como o foco natural que foi modificado pela ação humana, no qual o homem torna-se parte do ciclo de transmissão dos agentes patogênicos (Vieites & Freitas, 2007). A idéia ocupacional de transmissão da LTA aliada à ocorrência de surtos decorrentes de alterações ambientais recentes trouxe a perspectiva de que, com a pressão antrópica, os focos naturais da doença desapareceriam. Porém, o aumento expressivo no número de casos em regiões de ocupação antiga em grandes centros urbanos contrariou esta expectativa (Kawa & Sabroza, 2002). Devido ao caráter cada vez mais dinâmico e complexo da transformação do espaço pelo homem, os conceitos de Pavlovsky se tornaram insuficientes para explicar a produção da doença na sua totalidade, pois abarcavam apenas o meio físico e biológico no qual ela se estabelecia (Czeresnia, 2000). Nessa perspectiva, os estudos que incorporam o conceito de espaço trazido pela geografia crítica têm buscado obter uma visão mais totalizadora do processo de produção das doenças, encontrando, neste conceito, a possibilidade de apreender a dinâmica das inter-relações que ocorrem no espaço, onde os determinantes do processo saúde-doença são estabelecidos. A abordagem de Sabroza (1981), em estudo desenvolvido na década de 70 na localidade do Camorim (Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ), foi capaz de integrar atributos da doença, do ambiente e dos indivíduos, assim como os aspectos históricos da comunidade, numa perspectiva de documentar novos elementos que pudessem auxiliar no controle da LTA na área. O autor pôde perceber que o risco de adoecer por leishmaniose era desigual, mesmo dentro de uma única localidade, onde o comportamento epidêmico da doença variava. Toledo (1987) estudando a ocorrência de LTA no Rio da Prata (Rio de Janeiro/RJ) demonstrou que a transmissão da doença apresentava características focais e 15

26 concluiu que o padrão ecológico identificado foi construído historicamente através das relações de trabalho dos grupos populacionais ali existentes. Poucos estudos investigaram a relação entre organização espacial e ocorrência de LTA, até que, durante surto ocorrido nos anos de 1993 e 1994 em São Paulo (SP), Corte et al. (1996) analisaram cronologicamente a distribuição da doença associando a organização do espaço às características ambientais que favorecem sua transmissão. Para os autores, o processo de ocupação de regiões essencialmente rurais no município de Campinas (SP) gerou um progressivo desmatamento com a preservação de pequenas áreas de mata residual, onde a lenta ocupação de seu entorno permitiu a criação de condições para a ocorrência da doença. Martins et al. (2004) relacionaram brevemente os movimentos migratórios ocorridos no município de Buriticupu (MA) à possibilidade de novos surtos epidêmicos de LTA e citaram o histórico de ocupação como produtor de grandes modificações paisagísticas que colaboram para a ocorrência da doença. Os autores citaram ainda a formação de aglomerados semi-urbanizados e a construção de ferrovias como processos que contribuem significativamente para a criação de fatores relacionados ao surgimento dos surtos. A análise histórica da espacialização da LTA no município do Rio de Janeiro (RJ), desenvolvida por Kawa & Sabroza (2002), permitiu a visualização de focos descontínuos da doença que puderam ser relacionados com a dinâmica populacional da cidade, possibilitando a identificação da existência de uma grande zona endêmica onde unidades espaciais apresentavam riscos diferenciados da endemia. Entre 2001 e 2002, Guerra et al. (2006), em estudo realizado em Manaus (AM), analisaram a doença em seus aspectos sociais e econômicos e abordaram a implicação destes na origem do surto ocorrido na cidade. Seu processo de ocupação foi relacionado diretamente ao grau de exposição dos indivíduos a LTA, pois a doença ocorria em lugares onde havia assentamentos populacionais recentes, com progressivo desmatamento e construção de habitações irregulares, resultando numa maior proximidade das residências à mata residual. Kawa (2003) identificou diferentes condições de receptividade para a LTA em localidades muito próximas, no Rio de Janeiro (RJ), a partir do estudo do lugar de transmissão da doença, apontando a importância de estudos deste tipo para o entendimento da dinâmica de transmissão da enfermidade e construção de medidas de vigilância e controle. A autora ressaltou ainda a importância dos processos sociais de determinada localidade para a ocorrência da doença, tendo em vista que essa apresenta 16

27 uma historicidade única e, com isso, momentos singulares nos quais a transmissão do agravo pode ou não ser viabilizada. Soares (2006), analisou o comportamento da LTA na região da Baía de Ilha Grande (RJ) de 1990 a 2004 e propôs a implementação de uma vigilância voltada para a doença, através de ações programáticas, em nível de localidade, pois entende que seus processos determinantes se desenvolvem neste nível de análise. Na maioria dos estudos citados, a dinâmica populacional se apresenta como variável fundamental para a explicação da ocorrência da doença na medida em que as populações migrantes são forçadas a desenvolver estratégias de sobrevivência em áreas periféricas dos centros urbanos, provocando alterações ambientais para a instalação de residências e de cultivos e criações de subsistência, e não dispondo de infra-estrutura adequada, o que as torna mais vulneráveis ao risco de adoecer por leishmaniose. Entretanto, poucos são os estudos que abordam profundamente a inter-relação entre os fatores biológicos e sociais que determinam a ocorrência das endemias, o que se repete no caso das leishmanioses. Nesse sentido, Silva afirmou que é o reconhecimento da historicidade da doença que permite apreender a participação dos fatores não-biológicos envolvidos em sua transmissão, pois as doenças tal como as sociedades em que ocorrem, não são imutáveis (Silva, 1986 p. 124). Costa & Teixeira (1999 p. 275) destacaram a importância de se estudar os fenômenos populacionais com uma visão mais totalizadora, considerando a historicidade de sua determinação. Em 1997, Silva definiu o espaço como importante categoria de análise na compreensão da epidemiologia de doenças infecciosas muito ligadas ao meio, ressaltando as transmitidas por vetores, como é o caso da LTA (Silva, 1997). A importância do estudo do lugar de produção da doença está no reconhecimento de suas peculiaridades, sendo fundamental este tipo de abordagem, pois pensar o lugar significa pensar a história particular (de cada lugar), se desenvolvendo, ou melhor, se realizando em função de uma cultura / tradição / língua / hábitos que lhe são próprios, construídos ao longo da história e o que vem de fora, isto é, que se vai construindo e se impondo como conseqüência do processo de constituição mundial (Carlos, 1996 p.20). Entretanto, a singularidade do lugar de transmissão torna este tipo de abordagem complexa, uma vez que é grande o número de variáveis externas que incidem sobre ele (Santos, 1985). 17

28 Barcellos et al.(2002) reforçaram a importância das relações entre lugar, população e território relacionando, neste nível de análise, as condições favorecedoras da instalação e manutenção de doenças e as estratégias para seu controle. Possas (2001) contribuiu para a reflexão sobre a tendência dos programas de controle e prevenção de doenças a ignorar a complexidade do processo saúde-doença, que engloba tanto o meio ambiente quanto a dinâmica urbana e agro-industrial. Entendendo o espaço como produto e produtor de diferenciações sociais e ambientais, processo que tem importantes reflexos sobre a saúde dos grupos sociais envolvidos (Barcellos et al., 2002 p. 131), ressalta-se a importância de estudos que considerem as peculiaridades do lugar de transmissão de doenças de caráter focal, como a LTA. Leishmaniose Tegumentar Americana na Cidade do Rio de Janeiro O primeiro registro de LTA na cidade do Rio de Janeiro foi realizado por Rabelo (1913). Em 1922 foi descrita sua primeira epidemia, na região de Santa Tereza e Cosme Velho (Aragão, 1922). No decorrer dos anos, vários focos da doença foram descritos, tanto associados a áreas de colonização antiga quanto ligados a áreas de desmatamentos recentes. Porém, desde meados da década de 70, pode-se observar que as localidades onde a doença se mantém estão situadas próximas às vertentes do maciço da Pedra Branca (Baixada de Jacarepaguá e restante da zona oeste da cidade) (Rangel et al., 1986; 1990; Kawa, 2003). No entorno deste maciço estão localizados bairros densamente ocupados e em franca expansão, dentre eles Bangu, Campo Grande, Guaratiba, Grumari, Jacarepaguá, Recreio dos Bandeirantes e Vargem Grande, que atualmente concentram grande parte dos casos de LTA da cidade. Nestes são observados vários tipos de ocupação: condomínios de classe média/alta, loteamentos regulares e irregulares e invasões por populações de baixa renda. Kawa e Sabroza (2002) afirmaram que o caráter não homogêneo da ocorrência de LTA na cidade decorre da sua diversidade ambiental e da consolidação do seu espaço social, aparecendo de maneira temporal e esparsa. A incriminação de Lutzomyia (Nyssomyia) intermedia (Lutz & Neiva, 1912) como vetor da LTA no Estado do Rio de Janeiro data de 1921, proveniente de dados de um surto ocorrido em Águas Férreas (Aragão, 1922). Entretanto, de 1969 a 1974, vários surtos ocorreram em diversos municípios do Estado apenas sugerindo o potencial vetor. 18

29 O encontro de altas densidades desta espécie de flebotomíneo durante a epidemia de 1974 em Jacarepaguá (Sabroza, 1981), durante o surto de 1979 em Ilha Grande (Araújo- Filho, 1981) e no foco de Mesquita no final da década de 80 (Rangel et al., 1990), aliado ao achado de sua infecção natural por L. (V.) braziliensis (Rangel et al., 1984; Pita-Pereira et al., 2005) vieram fortalecer seu papel como vetor e esclarecer sua relação com o agente etiológico da LTA. Esta espécie é bastante antropofílica e altamente adaptada a áreas de transição, situadas entre o peridomicílio e a mata, e a áreas alteradas pela ação do homem (Rangel, 1995; Rangel & Lainson, 2003). Desta forma, em áreas de paisagem modificada, com é o caso do entorno do maciço da Pedra Branca, este vetor é mais capturado no ambiente intra e peridomiciliar, quase não sendo encontrado na mata (Meneses et al., 2002; 2005), o que vem corroborar com a idéia de que L. intermedia favorece a ocorrência e manutenção dos ciclos de transmissão peri e intradomiciliar. O domicílio como fator de risco para a transmissão da doença (Sabroza, 1981; Toledo, 1987) já se mostrava presente desde os primeiros relatos de sua ocorrência na cidade, onde a proximidade das casas às matas e a grande quantidade de espécimes vetores capturados no peridomicílio eram citados pelos autores (Cerqueira & Vasconcelos, 1922; Aragão, 1922; 1927; Rangel et al. 1990). Isto vem corroborar com os dados provenientes de estudos entomológicos mais recentes que sugerem a ocorrência de um ciclo de transmissão peri e intradomiciliar (Oliveira-Neto et al., 1988; Rangel et al., 1990; Marzochi, 1994; Lucciola et al., 1996). Quanto à epidemiologia da doença na cidade do Rio de Janeiro, a LTA apresenta características bem peculiares que divergem da epidemiologia comum aos ciclos de transmissão silvestre e rural (Sabroza, 1981). No Rio de Janeiro, a distinção por sexo não é muito marcante, havendo uma incidência discretamente maior nos homens. Quanto à idade, pode-se observar uma maior ocorrência nas quatro primeiras décadas de vida, havendo um maior percentual em indivíduos entre 20 e 40 anos (Sabroza, 1981). É observada a ocorrência de um predomínio de lesões únicas e ulceradas, principalmente nos membros inferiores, havendo habitualmente um comprometimento linfático dos indivíduos acometidos (Oliveira-Neto, 1998). Há inexistência de relação ocupacional, agregação de casos familiares e baixa proporção de formas mucosas, sendo estas principalmente encontradas em indivíduos com idade mais avançada (Sabroza, 1981; Oliveira-Neto, 1998). 19

30 Caninos e eqüídeos também apresentam lesões e são apontados como possíveis reservatórios domésticos de L. (V.) braziliensis, contribuindo para a manutenção desse ciclo de transmissão no ambiente domiciliar (Aguilar, 1986; Aguilar et al., 1987; Rangel et al., 1990). Kawa (2003), em estudo sobre o lugar de transmissão da LTA na cidade do Rio de Janeiro, identificou diferentes condições de transmissão da doença nas localidades estudadas e a existência de três diferentes ecótonos (áreas de transição). O ecótono rural-florestal é aquele no qual a persistência e difusão da endemia estão relacionadas com condições de vida precárias em comunidades rurais. O ecótono urbano-florestal ocorre em áreas com atividade agrícola residual, situadas entre uma região de mata (reserva florestal) e uma região urbanizada. A variação do ecótono urbano-florestal compreende as áreas onde não há registros de casos da doença, porém há presença do vetor (Kawa, 2003). É, portanto, notória a diversidade de variáveis que atuam sobre a ocorrência da LTA na cidade do Rio de Janeiro e, ainda, que estas perpassam os campos das ciências biológicas e sociais, o que nos remete a pensar o processo de produção da doença numa escala de análise que incorpore estudos quantitativos e qualitativos, numa perspectiva de contribuir para o entendimento da epidemiologia da LTA na cidade. 20

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