CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICA DO BOXER RELATO DE CASO

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1 CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICA DO BOXER RELATO DE CASO JULIANA APARECIDA CERQUEIRA 1, LUIZ EDUARDO DUARTE DE OLIVEIRA 2,TATIANA SCHULIEN 3, CAROLINE RIBEIRO DE ANDRADE 4, RODRIGO BERNARDES NOGUEIRA 5 RESUMO: A cardiomiopatia arritmogênica do Boxer (CAB) é caracterizada basicamente por um distúrbio cardíaco elétrico que raramente vem acompanhado de disfunção miocárdica. Possui um caráter hereditário, e os cães acometidos apresentam arritmias ventriculares e disfunção ventricular direita. A CAB é um processo lento com progressiva degeneração do miocárdio. As características clínicas e histopatológicas são observadas exclusivamente nesta raça. A CAB possui particularidades e pode ser dividida em três categorias. A primeira categoria é composta por cães assintomáticos, porém com taquiarritmia ventricular. A segunda é composta por cães que apresentam episódios de síncope ou fraqueza mesmo com a silhueta cardíaca e a função ventricular preservados. Os Boxers com função miocárdica comprometida e sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) compõem a terceira categoria. Diversas arritmias podem ser observadas em Boxers portadores de cardiomiopatia sendo as ventriculares as mais observadas. Dentre as arritmias ventriculares, as que ocorrem com maior frequência são os complexos ventriculares prematuros (VCPs). Não existe exame diagnóstico específico para a CAB, sendo o mesmo obtido por meio da combinação do histórico do animal e de seus familiares, presença de arritmias ventriculares e avaliação cardíaca cautelosa, incluindo radiografia torácica, eletrocardiografia, Holter 24 horas e ecocardiografia. O tratamento é baseado em fármacos antiarrítmicos. Estes medicamentos diminuem o número de VCPs e/ou a complexidade das arritmias, bem como os episódios de síncope. Entretanto, não existem evidências de que seu uso possa alterar o risco de morte súbita nos cães acometidos. O prognóstico é bastante variável, de acordo com a categoria de CAB em que o animal se encontra. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de CAB, atendido no Hospital Veterinário da UFLA. Palavras-chave: Arritmia, Holter, Antiarrítmicos, Eletrocardiograma, Disfunção ventricular direita. INTRODUÇÃO Os cães da raça Boxer apresentam algumas afecções características, como por exemplo, várias formas de neoplasia, incluindo tumores de mastócitos, quimiodectomas, insulinomas, tumores de pele e neoplasia no sistema nervoso central. Além das neoplasias, as patologias cardiovasculares também são frequentemente observadas. Dentre as doenças cardíacas mais prevalentes podemos citar os defeitos congênitos, especialmente estenose subaórtica e as cardiomiopatias (MEURS, 2004). A cardiomiopatia dos cães da raça Boxer é definida como uma doença primária do miocárdio, de caráter hereditário, em que os cães acometidos apresentam, na maioria dos casos, arritmias ventriculares e disfunção ventricular direita (CHAMAS, 2011; MEURS, 2004). Complexos ventriculares prematuros (VCPs) isolados, por si só, não representam um grande risco para a mortalidade e têm efeitos menores sobre o desempenho cardíaco. Contudo, nos animais das raças Doberman Pinsher, Boxer e também nos gatos, os VCPs podem ser um indicador precoce de cardiomiopatia (RUSH, 2009). Uma vez que a CAB assume grande importância na prática clínica e dada a necessidade de um diagnóstico precoce e acompanhamento frequente do paciente, este trabalho tem por objetivo relatar um caso de cardiomiopatia arritmogênica em um cão da raça Boxer atendido no Hospital Veterinário da Instituição. REFERENCIAL TEÓRICO

2 A cardiomiopatia arritmogênica encontrada em Boxers é uma cardiomiopatia familiar primária. A patogênese dessa doença ainda não é clara, mas sabe-se que em humanos há envolvimento de genes autossômicos dominantes com uma variedade de mutações associadas a estes genes (CHAMAS, 2011; NELSON & COUTO, 2010; REIS et al, 2010). Reforçando esta hipótese, observase que a doença é mais prevalente em algumas linhagens de cães (NELSON & COUTO, 2010). Inicialmente, a cardiomiopatia do Boxer foi concebida como uma cardiomiopatia dilatada, pois, assim como a patologia que acometia cães da raça Doberman Pinscher, Fila Brasileiro, Irish Wolfhound, Dog Alemão, Labrador Retriever, Terra Nova, Cão D Água Português e Cocker Spaniel Inglês, alguns cães da raça Boxer demonstravam sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) por dilatação ventricular (CHAGAS, MEURS, 2004). Posteriormente, uma revisão de Harpster (1991), descreveu as características clínicas e patológicas da CAB, e contrastou com a cardiomiopatia dilatada observada em outras raças de cães. Foram observadas alterações histológicas no miocárdio, mas sem dilatação ventricular, ou menos do que seria habitual em cães com cardiomiopatia dilatada. VCPs foram observados com maior frequência, contudo a fibrilação atrial (FA) foi pouco observada. A cardiomiopatia do Boxer é um processo lento, de progressiva degeneração miocárdica, onde características clínicas e histopatológicas são apreciadas exclusivamente na raça (CHAGAS, 2008; MEURS, 2004). Histologicamente, as alterações no miocárdio são mais extensas do que aquelas encontradas em outras raças com cardiomiopatia (NELSON & COUTO, 2010; CHAGAS, 2008). Pode ser observado deposição de tecido adiposo e fibroso nos ventrículos, sendo mais comum no ventrículo direito (REIS et al, 2010; MEURS, 2004). Não está elucidada a exata etiologia da CAB, contudo, um estudo realizado por Meurs e seus colaboradores (2006) constatou que, provavelmente, trata-se de uma doença de caráter hereditário, com padrão de herança autossômica dominante. Acredita-se que ocorra uma mutação em um gene específico, que participa diretamente do mecanismo de excitação e contração das fibras miocárdicas, gerando uma instabilidade elétrica, e assim favorecendo o aparecimento das arritmias cardíacas. A doença em Boxers pode ser dividida em três categorias. A primeira categoria é composta por cães assintomáticos, porém com taquiarritmia ventricular. A segunda consiste em cães com episódios de síncope ou fraqueza mesmo com o tamanho do coração e a função ventricular inalterados. A terceira classe compreende os Boxers com função miocárdica comprometida e sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (NELSON & COUTO, 2010; CHAGAS, 2008). A idade média relatada é de 8,5 anos e o achado clínico mais consistente é a presença de arritmia cardíaca (REIS et al, 2010; HARPSTER, 1991). Diversas arritmias podem ser observadas em Boxers portadores de cardiomiopatia sendo as ventriculares as mais comumente encontradas. Por sua vez, das arritmias ventriculares, aquelas que ocorrem com maior frequência são os complexos ventriculares prematuros (VCPs) (FILIPPI, 2011; CHAGAS, 2008). Estes animais podem apresentar arritmias sem evidência ecocardiográfica de disfunção miocárdica. Estas arritmias são observadas em 84% dos casos de CAB e muitos deles têm mais que 20 VCPs por minuto (CHAGAS, 2008). Na fase inicial da doença alguns animais podem ser assintomáticos, contudo a alta prevalência de arritmias ventriculares, frequentemente leva à síncope e morte súbita nos cães com esta doença (NELSON & COUTO, 2010; CHURCH, OYAMA, 2009; CHAGAS, 2008). Não existe exame diagnóstico específico para a cardiomiopatia do Boxer, sendo o mesmo obtido por meio da combinação do histórico do animal e de seus familiares, presença de arritmias ventriculares e avaliação cardíaca cautelosa, incluindo radiografia torácica, eletrocardiografia de rotina, eletrocardiografia dinâmica (Holter) e ecocardiografia (MOISE, 2002). Segundo Nelson e

3 Couto (2010), os achados radiográficos e ecocardiográficos são variáveis e muitos Boxers não tem anormalidades aparentes. A presença de arritmia cardíaca sem dúvida é o achado clínico mais consistente, entretanto, um eletrocardiograma convencional não exclui a possibilidade de diagnóstico da CAB, devido à natureza intermitente destas arritmias. Desta forma, havendo suspeita da doença, associado à presença de sinais clínicos compatíveis ou histórico familiar da doença, a monitorização eletrocardiográfica de 24 horas (Holter) deve ser indicada (CHAMAS, 2011; MOISE, 2002). Como a cardiomiopatia do Boxer comumente se manifesta em animais adultos e o grau de arritmia ventricular parece aumentar com a idade, a monitorização anual destes animais é encorajada (CHAMAS, 2011). Em relação ao tratamento da CAB, o principal ponto a se considerar é o uso de antiarrítmicos, pois a maioria dos cães afetados apresenta arritmias ventriculares sem disfunção sistólica ou insuficiência cardíaca (CHAMAS, 2011; MAXWELL, 2008; MEURS, 2004). Os antiarrítmicos diminuem os números de VCPs e/ou a complexidade das arritmias, bem como os episódios de síncope. Todavia não existem evidências de que seu uso possa minimizar o risco de morte súbita nos cães cardiopatas. Acredita-se que, para se certificar do efeito antiarrítmico de um medicamento, deve-se observar redução de, pelo menos, 64 a 85% das extrassístoles ventriculares isoladas e 90% dos episódios de taquicardia ventricular num Holter controle (MEURS, 2004). Antiarrítmicos da classe III, como sotalol e amiodarona, atualmente são os mais utilizados para o controle das arritmias ventriculares (MEURS, 2004). Além destas, as combinações de drogas se mostraram eficazes na CAD. Foi relatado o uso eficaz da associação de antiarrítmicos da classe II, como o atenolol, com antiarrítmicos da classe I, como o mexiletine (MEURS, 2004; RUSH, 2009). O prognóstico é variável, de acordo com a categoria de CAB em que o animal de encontra. O prognóstico torna-se desfavorável naqueles animais que apresentam sinais de ICC. Em geral, animais com dilatação ventricular e ICC possuem expectativa de vida de três a seis meses. Aqueles animais assintomáticos ou com arritmia controlada podem viver por anos, no entanto a probabilidade de desenvolvimento de arritmias não responsivas ou morte súbita se mantém elevada (OLIVEIRA, 2008). MATERIAL E MÉTODOS Foi encaminhado ao setor de Clínica Médica de Animais de Companhia do Hospital Veterinário da Instituição uma cadela da raça Boxer de 11 anos de idade para avaliação pré-cirúrgica. Durante a anamnese a proprietária relatou bom estado geral do animal, sendo que a única queixa era a presença de neoplasias mamárias. O proprietário negou histórico de síncope ou intolerância ao exercício. Ao exame físico nenhuma outra alteração foi observada. Á ausculta cardíaca notou-se bulhas normofonéticas e taquicardia sinusal, com frequência cardíaca de aproximadamente 170 batimentos por minuto. Também foram realizados exames complementares como radiografia torácica, eletrocardiograma, hemograma e perfis bioquímicos renal e hepático. RESULTADOS E DISCUSSÃO Ao eletrocardiograma foi observado VCPs isolados e também aos pares. Estes VCPs eram multiformes e apareceram com uma frequência média de 15 VCPs por minuto. Estas arritmias são as mais comumente encontradas na CAB segundo Chamas (2011). À radiografia torácica, não foi observado aumento na silhueta cardíaca e o VHS estava compatível com os padrões da raça. Também não foram encontradas alterações no parênquima pulmonar.

4 Segundo Rush (2009), outras características do ECG, além da frequência cardíaca elevada, podem implicar em instabilidade elétrica, confirmando a ideia de que a arritmia deve ser tratada. Esses fatores incluem a presença de VCPs polimórficos; intervalo de ligação entre o VCP e o batimento normal anterior curto (isto é, o complexo ventricular prematura ocorre durante o período vulnerável da onda T fenômeno R sobre T); ou complexos ventriculares consecutivos (aos pares ou trios), tal qual foi apresentado pelo paciente em questão. O animal foi então diagnosticado com cardiomiopatia arritmogênica do Boxer. A partir do diagnóstico foi instituído tratamento com antiarrítmico. A droga de escolha foi o Sotalol, um betabloqueador, na dose de 1,5 mg/kg por via oral a cada 12 horas, como recomenda Crivellenti e Borin-Crivellent (2012). Após 10 dias do tratamento instituído, um novo exame eletrocardiográfico foi realizado, e neste nenhuma arritmia foi observada. Para Rush (2009), a gestão bem sucedida das arritmias muitas vezes envolve a investigação e correção de uma causa subjacente não-cardíaca. Neste caso, havia concomitantemente uma neoplasia mamária, contudo, por se tratar especificamente de um Boxer, foi considerada a presença de uma doença cardíaca primária, justificando a utilização de terapia antiarrítmica. CONCLUSÃO A Cardiomiopatia do Boxer é uma doença bem definida, com provável origem genética. Apesar de não haver exame específico para diagnosticar esta patologia, os cães desta raça que apresentam taquicardia no ECG, associado a um histórico de síncope e/ou intolerância ao exercício, ou ainda quando há histórico familiar da doença, estes animais devem ser cuidadosamente investigados. A caracterização desta cardiomiopatia se torna importante para melhora da abordagem diagnóstica, prevenção e tratamento da doença. Um diagnóstico precoce e preciso em cães com CAB, especialmente naqueles assintomáticos, permite uma rápida intervenção do Médico Veterinário e consequentemente um melhor prognóstico. Como visto no caso relatado, o tratamento de pacientes com antiarrítmicos tem mostrado bons resultados, mesmo que não existam evidências clínicas de que a terapia antiarrítmica crônica impeça a morte súbita. REFERÊNCIAS CHAMAS, P. P. C. Estudo do Eletrocardiograma Ambulatorial, Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECGAR) e Variabilidade da Frequência Cardíaca como Indicadores Prognósticos na Cardiomiopatia Arritmogênica de Cães Boxers.Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências. São Paulo, Disponível em: Acesso em 15 de agosto de CHURCH, W. M.; OYAMA, M. A. Cardiac Arrhythmias for Veterinarians who Cardiology Hate Cardiaç Arrhythmia: Confidence in when and how to treat. 2009Disponível em: RDIAC%20ARRHYTHMIAS%20FOR.pdf. Acesso em 22 de agosto de CRIVELLENTI, L. Z, BORIN-CRIVELLENTI, S. Casos de rotina em medicina veterinária de pequenos animais, São Paulo: MedVet, 2012.

5 ETTINGER, S. Modificações na dieta na doença cardíaca In: ETTINGER, S. J.;FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. Doenças do cãoe do gato. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008, v. 1, p FILIPPI, L. H. Eletrofisiologia das Arritmias Cardíacas. In: O Eletrocardiograma na Medicina Veterinária. São Paulo: Editora Roca Ltda, 2011, p HARPSTER, N. K. Boxer cardiomyopathy: a review of the long-term benefits of antiarrhythmic therapy. The Veterinary Clinics of North America SmallAnimal Practice, v. 21, n. 5, p , MAXWELL, L. K.Cardiotherapeutics: CHF to Antiarrhythmics.Physiological Sciences, Center for Veterinary Health Sciences, Oklahoma State University. MEURS, K. M. Familial dysrhythmia is inherited as an autosomal dominant trait in selected boxer families. Proceedings of the Canine Health Conference, MEURS, K. M. Boxer dog cardiomyopathy: an update. The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, v. 34, n. 5, p , MEURS, K. M.; LACOMBE, V. A.; DRYBURGH, K.; FOX, P. R.; REISER, P. R.; KITTLESON, M. D. Differential expression of the cardiac ryanodine receptor in normal and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy canine hearts. Human Genetics, v. 120, p , NELSON, R. W.; COUTO, C. G. ArritmiasCardíacas e TerapiaAntiarrítmica. In: Medicina Interna de Pequenos Animais. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, 4 ed. p OLIVEIRA, F. C. A.; CHAGAS, C. N. CARDIOMIOPATIA DO BOXER. Trabalho monográfico de conclusão do curso de Especialização em Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, apresentado à QUALITTAS, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista. São José dos Pinhais, Disponível em: Acesso em: 30 de agosto de REIS, G. F. M. et al. DETERMINAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO MUSCULAR EM CÃES DA RAÇA BOXER COM CARDIOMIPATIA ARRITMOGÊNICA VENTRICULAR DIREITA ESTUDO PRELIMINAR.XIX CONGRESSO DE PÓS-GRADUAÇÃO DA UFLA. Disponível em: Acesso em: 30 de agosto de RUSH, J. E. Cardiac Arrhythmias Which Ones to Treat and How?Cummings School of Veterinary Medicine at Tufts University, Disponível em: Acesso em: 22 de agosto de SISSON, D.; O'GRADY, M.R.; CARVERT, C.A. Myocardial diseases of dogs.in: FOX, P.R.; SISSON, D.; MOISE, N.S. Textbook of canine and felinecardiology. 2 ed. Philadelphia: W.B. Saunder, p , 1999.