FORMULÁRIO RELATÓRIO DE DESEMPENHO TÉCNICO NA PESSOA JURÍDICA. Razão Social: Endereço: (Rua/Av, n ) Bairro Cidade Estado CEP

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1 CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTAS 6ª REGIÃO PE-AL-PB-RN-CE-PI-MA SEDE DO CRN-6 RUA BULHÕES MARQUES, 19 SL BOA VISTA - RECIFE/PE - CEP FONES: (81) / / FAX: (81) / DELEGACIA DE ALAGOAS R. ZACARIAS DE AZEVEDO 399 SALA 506 ED. TRADE CENTER - CENTRO - MACEIÓ/AL CEP FONEFAX: (0XX82) DELEGACIA DA PARAIBA PARQUE SOLON DE LUCENA, 530 SL 201 (EDF. LAGOA CENTER) - CENTRO - JOÃO PESSOA/PB -CEP FONE/FAX: (82) DELEGACIA DO RIO GRANDE DO NORTE RUA PROFESSOR ZUZA, 263 SALA CIDADE ALTA - NATAL/RN - CEP FONE/FAX: (84) DELEGACIA DO CEARÁ AV. SANTOS DUMONT, 1740 SALA 613 CENTRO EMPRESARIAL ROCHA AGUIAR - ALDEOTA - FORTALEZA/CE CEP FONE/FAX: (85) DELEGACIA DO PIAUÍ R DESEMBARGADOR PIRES DE CASTRO, 868, SALA 107- CENTRO/SUL - TERESINA/PI - CEP FONE/FAX: (86) DELEGACIA DO MARANHÃO RUA QUEOPS, 12 SALA 401 ED EXECUTIVE CENTER JARDIM RENASCENÇA SÃO LUÍS/MA CEP: FONE/FAX: (98) FORMULÁRIO RELATÓRIO DE DESEMPENHO TÉCNICO NA PESSOA JURÍDICA 1 - IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA Registro CRN-6 N o Razão Social: Nome Fantasia: CNPJ Endereço: (Rua/Av, n ) Bairro Cidade Estado CEP Fone: ( ) Fax: ( ) 2 - IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE Razão Social: CNPJ Nome Fantasia: Fone: ( ) 3 - DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO Inscrição CRN-6 N o Nome: Data de admissão nesta Pessoa Jurídica: Cargo/Função atual: Carga Horária Semanal Nesta Pessoa Jurídica: Carga Horária Diária Nesta Pessoa Jurídica: Dias de trabalho Nesta Pessoa Jurídica: Horário de Trabalho Nesta Pessoa Jurídica: Página 1 de 6

2 4 - ESPECIFICAÇÃO DA UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO - UAN ( ) Refeitório Escolar ( ) Refeitório Industrial ( ) Refeição / Convênio ( ) Refeições / Dietas Especiais ( ) Indústria de Alimentos ( ) Restaurante / Lanchonete ( ) Refeições Congeladas ( ) Self-Service-Peso e/ou Supergeladas ( ) Outros(especificar) ( ) Hospital ou Similar Modalidade dos Serviços ( ) Terceirizado ( ) Próprio (autogestão) ( ) Centralizado ( ) Descentralizado ( ) Ambos ( ) Refeições Transp. e Distribuição EM Balcão Térmico ( ) Refeições Transp. e Distribuição SEM Balcão Térmico 5 - SELEÇÃO DE PESSOAL/CONTRATAÇÃO Entrevista dirigida Teste prático Treinamento inicial Acompanhamento de novatos, por 30 dias 6 - RECURSOS HUMANOS (Ver Quadro I) Uso de Uniforme: Sim ( ) Não ( ) N o de uniformes por Funcionários: Reposição ( ) Semestral ( ) Anual 7 -CAPACIDADE OPERACIONAL 7.1 HOSPITAIS E CLÍNICAS Número de Leitos: Total: Ocupados: Lactário: SIM ( ) NÃO ( ) Suporte Nutricional: SIM ( ) NÃO ( ) 7.2 ALIMENTAÇÃO COLETIVA Quantitativo de Grandes Refeições (Almoço, jantar, ceia) produzidas/dia: Quantitativo de pequenas Refeições ( Desjejum, lanche) produzidas/dia: Página 2 de 6

3 QUADRO I QUADRO DE FUNCIONÁRIOS DA U.A.N. (Profissionais Administrativos e Operacionais) NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS FUNÇÃO ÁREA DE TRABALHO JORNADA DE TRABALHO OBSERVAÇÕES ADMINISTRATIVO TÉC. E/OU OPER. Página 3 de 6

4 8 -ATIVIDADES REFERENTES À PRODUÇÃO DE REFEIÇÕES Estimativa das Necessidades Nutricionais da Clientela: Parâmetro tomado como referência ( ) Método da OMS ( ) Programa de Alimentação do Trabalhador (P.A.T.) ( ) Outros (especificar) Estabelecimento do Padrão dos Cardápios (Grande Refeição): Número de Pratos Quentes: Número de Pratos Frios: Sobremesa: Suco: Leite: Padronização de "Per Capita" para Compra Padronização de "Per Capita" para Distribuição Previsão do Número de Refeições Estimativa de Custo para Cardápios-Padrões Levantamento de Custo ( ) Diário ( ) Semanal ( ) Mensal ( ) Nenhum Participação do Nutricionista na Política de Abastecimento da U.A.N. ( ) ativa ( ) passiva Fatores Condicionantes da modalidade da participação: Previsão para Compras ( ) Sim Periodicidade: Carne ( ) Não Periodicidade: Legumes Periodicidade: Estocáveis Solicitação ao Fornecedor ( ) Pelo Nutricionista ( ) Outros (especificar) Recepção de Armazenamento de Mercadorias ( ) Direto na U.A.N. ( ) Almoxarifado Central ( ) Outros (especificar) Requisição à Despensa ou Almoxarifado ( ) Pelo Nutricionista ( ) Outros (especificar) Página 4 de 6

5 Recepção e Registro Existe Conferência na Recepção: Qual Tipo: ( ) Peso ( ) Quantidade ( ) Qualidade e Condições Sanitárias Existe Registro de Entrada e Saída em Sistema Kardex /Informatizado: Estocagem Câmaras Frias ( ) Nenhuma ( ) Uma - Temperatura: 0 C ( ) Duas - Temperatura: 0 C 0 C ( ) Três - Carne: 0 C Lacticínio: 0 C Hortifrutigranjeiros: 0 C ( ) * Freezer: Quantos * Despensa Geral: m 2 Temperatura: * Despensa Diária: m 2 Temperatura: * Material das Prateleiras: ( ) Madeira ( ) Fórmica ( ) Inox ( ) Azulejo ( ) Outro * Ventilação Natural/Artificial. ( ) Suficiente ( ) insuficiente Freqüência de Dedetização e Desratização: Pré-preparo: Identificar Setores: * Rotina de Sanitização para: Folhosos Frutas * (Citar apenas o princípio ativo com ação microbiocidas, diluição e tempo de exposição na solução) Temperatura do Balcão Térmico no início da distribuição: N o de Balcões Térmicos: Tempo de duração da refeição principal: N o de Reposições neste Período: P/ Carne Saladas Recursos da U.A.N. para Proteção do Consumidor durante o período de distribuição das refeições: Quanto a higiene do manipulador: Página 5 de 6

6 Quanto a higiene dos utensílios: Acompanhamento de Devolução: ( ) Pesagem Diária ( ) Verificação Visual ( ) Nenhuma Orientação dada pelo RT para o destino e Tratamento do Lixo Lixo Seco (Descartáveis): Lixo Úmido (Restos Alimentares): 9 - EXISTE MANUAL DE PROCEDIMENTOS TÉCNICO-OPERACIONAL: ( ) sim ( ) não 10 - APRECIAÇÃO DO NUTRICIONISTA SOBRE: - Condições de Funcionamento da Unidade de Alimentação e Nutrição como um todo. E sugestões ALÉM DA PRODUÇÃO DAS REFEIÇÕES, OUTRAS ATIVIDADES TÉCNICAS:, de de 20 (Local) Representante legal da Pessoa Jurídica. Nutricionista Responsável Técnico (Exemplo: Proprietário, Administrador, Gerente, Procurador, Diretor etc.) (assinatura e carimbo ) (assinatura e carimbo ) Página 6 de 6

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