SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Transcrição

1 SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

2 Autoria e colaboração Caio Plopper Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Alexandre Bezerra dos Santos Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Doutor pela FMUSP. Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Rodney Smith Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Rafaella Falco Bruhn Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela FMABC. Assessoria didática Fabio Colagrossi Paes Barbosa Atualização 2017 Alexandre Bezerra dos Santos

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais Introdução e histórico Anatomia do pescoço níveis Classificação Estadiamento de metástases linfonodais N Conclusões Resumo Capítulo 2 - Traqueostomias Introdução Indicações Cuidados pré e pós-operatórios Técnica operatória Complicações Tópicos especiais Conclusão...37 Resumo Capítulo 3 - Tumores cervicais Introdução Malformações congênitas Laringocele Torcicolo congênito Teratoma Malformações linfáticas Hemangiomas Tumores benignos Tumores de origem neural...48 Resumo Capítulo 4 - Doenças da glândula tireoide Introdução Embriologia Anatomia Doenças benignas da glândula tireoide Doenças malignas da glândula tireoide Resumo Capítulo 5 - Doenças das paratireoides Introdução Hiperparatireoidismo Hiperparatireoidismo primário Hiperparatireoidismo secundário Medida do paratormônio Câncer de paratireoide Hipoparatireoidismo Condução de caso habitual...72 Resumo...73 Capítulo 6 - Abscesso cervical Introdução Epidemiologia Fáscias cervicais...76 Resumo Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral Introdução e anatomia Epidemiologia Quadro clínico Outros tumores benignos e malignos Estadiamento Diagnóstico Tratamento cirúrgico Reconstrução Tratamento adjuvante Complicações Resumo Capítulo 8 - Tumores de faringe Introdução Nasofaringe Orofaringe Hipofaringe Resumo...118

5 Capítulo 9 - Tumores de laringe Introdução Anatomia e fisiologia Pedículos neurovasculares Sub-regiões da laringe Carcinoma de laringe Resumo Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais Introdução Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica Patologia dos tumores nasossinusais Classificação Carcinoma nasossinusais Tratamento Resumo Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares Introdução Patologia dos tumores de glândulas salivares Patologias não tumorais das glândulas salivares Resumo Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço Introdução Hematoma cervical Fístulas e deiscência de suturas Fístulas linfáticas Estenoses digestivas Estenoses/obstrução de via aérea Complicações vasculares Infecções Complicações do tratamento complementar Conclusão Resumo...174

6 Alexandre Bezerra dos Santos Caio Plopper Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Rodney Smith Neste capítulo, serão discutidas as principais doenças das paratireoides. O entendimento destas e o do metabolismo do cálcio no organismo são pontos essenciais, comumente cobrados nos concursos médicos. As paratireoides sintetizam paratormônio (PTH), que controla a concentração de cálcio ionizado. As afecções das glândulas paratireoides decorrem do excesso da função do PTH hiperparatireoidismo ou da falta ou da baixa desse hormônio (hipoparatireoidismo). O hiperparatireoidismo é o aumento da secreção do PTH por 1 ou mais glândulas paratireoides. Quando causado por doença primária de 1 delas, é denominado primário, cuja principal causa é o adenoma de 1 única glândula paratireoide; porém, mais raramente, pode ser causado por adenoma em mais de 1 glândula (adenoma duplo), representando 85% dos casos, hiperplasia das glândulas (15%) ou carcinoma da paratireoide (<1%). Pode ser assintomático (detectado pela medição da calcemia e do PTH elevado) ou estar presente em síndromes: Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) tipo I (Werner) e NEM tipo II (Sipple). É de 2 a 3 vezes mais comum na mulher, na 6ª década de vida. A incidência aumenta com a idade. O tratamento do hiperparatireoidismo primário é cirúrgico, com ressecção do tecido glandular doente. Quanto aos pacientes com hiperparatireoidismo secundário que têm seu desequilíbrio metabólico corrigido, como acontece após o transplante renal, mas que mantêm o hiperparatireoidismo, há aparente autonomia persistente da paratireoide. As queixas mais frequentes são alterações renais (cálculos) e ósseas, e nos exames há aumento do nível de cálcio e PTH, além de hipofosfatemia. O tratamento consiste na paratireoidectomia subtotal ou total com autoimplantes. O câncer de paratireoide é pouco frequente e pode ser confundido com adenomas (aumento na produção de PTH). O tratamento é cirúrgico, com ressecção da lesão com margem de segurança, o que geralmente inclui lobectomia e esvaziamento recorrencial ipsilateral. O hipoparatireoidismo caracteriza-se pela deficiência de secreção ou ação do PTH, acarretando um quadro clínico característico: hipocalcemia, hiperfosfatemia, redução da 1,25-diidroxivitamina D e PTH baixo. A causa mais comum é iatrogênica, pós-cirúrgica. Os sintomas são causados, fundamentalmente, pela queda do nível sérico de cálcio: mal-estar, parestesia perioral e de extremidades, sinais de Chvostek e de Trousseau, devendo ser tratado com suplementação oral de cálcio e vitamina D nos casos leves e infusão intravenosa de cálcio em caso de sintomas severos. Em caso de achado incidental de hipercalcemia em exames de rotina, ou em pacientes com calculose de repetição, deve-se considerar a hipótese de hiperplasia de paratireoides e continuar investigação. 5 Doenças das paratireoides

7 66 sic cirurgia de cabeça e pescoço 1. Introdução Figura 1 - Relação das paratireoides com o nervo laríngeo inferior e a traqueia Diagnóstico Quando causado por doença primária de 1 das glândulas paratireoides, o hiperparatireoidismo é denominado primário, cuja principal causa é o adenoma de 1 única glândula paratireoide; porém, mais raramente, pode ser causado por adenoma em mais de 1 glândula (adenoma duplo), hiperplasia das glândulas ou carcinoma de paratireoide. Em número de 4, na maior parte dos indivíduos, as paratireoides são glândulas diminutas, com cerca de 5mm, anatomicamente relacionadas à glândula tireoide, em geral juntas à face posterior de cada lobo tireoidiano e, por consequência, também relacionadas ao nervo laríngeo inferior. As paratireoides têm irrigação sanguínea bastante frágil, derivada dos mesmos vasos que irrigam a tireoide. Sintetiza em suas células principais o paratormônio (PTH), cuja função é controlar o metabolismo do cálcio, controlando a calcemia sérica e com efeitos nos ossos, rins e intestino. As paratireoides têm receptores de superfície sensíveis à concentração de cálcio (CaR), que controlam a síntese e a secreção do PTH. Assim, tanto a hipocalcemia quanto a hiperfosfatemia estimulam a secreção rápida desse hormônio, que atua elevando o cálcio sanguíneo por meio da mobilização das reservas ósseas e aumentando o turnover ósseo (desmineralização). No rim, o PTH aumenta a reabsorção tubular de cálcio e diminui a de fósforo, além de elevar a conversão de 25-hidroxivitamina D para 1,25-diidroxivitamina D, que, no intestino, promove a absorção de cálcio. Figura 2 - Mecanismo do cálcio orgânico Importante O hiperparatireoidismo secundário é consequência de um desequilíbrio metabólico preexistente, e, embora existam outras causas para ele, a mais frequente é a insuficiência renal crônica. As doenças das paratireoides são basicamente relacionadas ao aumento ou à redução da produção do PTH, levando a hiperparatireoidismo ou hipoparatireoidismo. 2. Hiperparatireoidismo O hiperparatireoidismo é o aumento da secreção do PTH por 1 ou mais glândulas paratireoides. Na grande maioria dos casos, é assintomático, e a doença é detectada pela medição da calcemia e do PTH elevado. É importante a avaliação dos órgãos-alvo (ossos, rins, aparelho digestivo e sistema nervoso) para a confirmação da ausência de sintomas.

8 Alexandre Bezerra dos Santos Caio Plopper Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Rodney Smith Neste capítulo, serão abordadas as principais doenças das glândulas salivares. Essas estruturas formam um conjunto de glândulas exócrinas cuja função é produzir saliva, sendo divididas em glândulas salivares maiores (pares de parótidas, submandibulares e sublinguais) e menores (glândulas microscópicas presentes na cavidade oral). As neoplasias benignas mais frequentes dessas glândulas são o adenoma pleomórfico (mais frequente de parótida) e o tumor de Warthin, e entre os tumores malignos os mais frequentes são o carcinoma mucoepidermoide, o carcinoma adenoide cístico (mais frequente é o submandibular) e o carcinoma de células acinares. O diagnóstico é realizado com a clínica somado ao uso de ultrassonografia cervical e Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), o tratamento é, em geral, cirúrgico, e as principais complicações se relacionam diretamente com o tipo de glândula acometida. É importante ressaltar que o diagnóstico diferencial deve ser feito com as lesões não tumorais como mucocele, calculose sublingual e as doenças inflamatórias das glândulas salivares (sialadenites), que acontecem nas glândulas submandibulares e nas parótidas. Podem ter etiologia viral (como a caxumba), inflamatória inespecífica ou autoimune (síndrome de Sjögren). O candidato deve atentar-se principalmente para os tumores benignos e malignos dessas glândulas, pois, além de serem comuns na prática clínica, são os assuntos mais cobrados nas provas. 11 Doenças das glândulas salivares

9 146 sic cirurgia de cabeça e pescoço 1. Introdução As glândulas salivares formam um grupo de glândulas exócrinas cuja função é a produção de saliva. São caracterizadas histologicamente por um sistema de ácinos-ductos e se agrupam em 2 tipos: as glândulas salivares maiores, compreendendo os pares de parótidas, de submandibulares e de sublinguais, e as glândulas salivares menores, que compõem um conjunto de glândulas microscópicas presentes basicamente na cavidade oral (todo o trato aerodigestivo). Os ácinos salivares são de 3 tipos, com base na natureza da saliva que produzem: serosos (parótidas), seromucosos (submandibulares) ou mucosos (sublingual). As glândulas salivares menores costumam ter ácinos mistos. As glândulas salivares são sede de inúmeros processos neoplásicos benignos ou malignos, além de processos inflamatórios (sialadenites) que se apresentam como lesões tumorais nessas glândulas. Dica A relação mais importante das parótidas se dá com o nervo facial (VII par), que emerge do crânio por meio do forame estilomastóideo e se divide em 5 ramos no interior da glândula. Desta maneira, a própria glândula é dividida em 2 porções: superficial (ao nervo facial), correspondente a aproximadamente 80% do parênquima glandular, e profunda. Figura 1 - Glândulas salivares maiores A - Parótidas As parótidas são as maiores glândulas salivares do corpo, localizando- -se próximas às orelhas externas (daí o nome) e fazendo parte do contorno facial. Apresentam íntima relação anatômica com o músculo masseter anteriormente e com a porção superior do músculo esternocleidomastóideo posteriormente, além do próprio conduto auditivo externo, e dos processos mastoide e estiloide. Não há um plano definido entre essas 2 porções, sendo essa divisão muito mais relacionada à abordagem cirúrgica do que à anatomia propriamente dita. Da porção profunda da glândula emerge o ducto da parótida, denominado ducto de Stenon (ou Stensen), que apresenta orientação medial, anteriormente ao músculo masseter, penetrando nas fibras do músculo bucinador, para entrar na cavidade oral ao nível do 2º molar superior, de cada lado. Um importante fato é a ocorrência de diversos linfonodos pré-parotídeos e intraparotídeos, o que tem extrema importância clínica.

10 SIC R3 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Esvaziamentos cervicais...5 Cap. 2 - Traqueostomias... 6 Cap. 3 - Tumores cervicais...8 Cap. 4 - Doenças da glândula tireoide...10 Cap. 5 - Doenças das paratireoides Cap. 6 - Abscesso cervical...22 Cap. 7 - Tumores de cavidade oral...22 Cap. 8 - Tumores de faringe...24 Cap. 9 - Tumores de laringe...25 Cap Tumores de cavidade nasal e seios paranasais...26 Cap Doenças das glândulas salivares...26 Cap Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço...27 Outros temas...28 Cap. 1 - Esvaziamentos cervicais...29 Cap. 2 - Traqueostomias...29 Cap. 3 - Tumores cervicais Cap. 4 - Doenças da glândula tireoide...33 Cap. 5 - Doenças das paratireoides Cap. 6 - Abscesso cervical...42 Cap. 7 - Tumores de cavidade oral...42 Cap. 8 - Tumores de faringe...43 Cap. 9 - Tumores de laringe...45 Cap Tumores de cavidade nasal e seios paranasais...46 Cap Doenças das glândulas salivares...46 Cap Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço...47 Outros temas... 48

12 Questões Cirurgia de Cabeça e Pescoço Esvaziamentos cervicais UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. O músculo cricofaríngeo, que determina o início do esôfago, é nutrido pela artéria: a) tireoidiana superior b) subclávia c) tireoidiana inferior d) carótida comum Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Na abordagem cirúrgica de um bócio tireoidiano volumoso, o cirurgião pode lançar mão da secção da musculatura pré-tireoidiana. Nesse caso, para evitar a sua denervação a partir dos ramos da alça do hipoglosso (alça cervical), os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo devem ser seccionados na sua porção: a) lateral b) medial c) inferior d) superior Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UEL - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Sobre as neoplasias de cabeça e pescoço, carcinomas epidermoides de boca, faringe e laringe, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, um critério de contraindicação cirúrgica: a) invasão da fascia pré-vertebral b) invasão da mandíbula c) invasão da veia jugular interna d) invasão do músculo esternocleidomastóideo e) metástases em linfonodos cervicais Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMUSP-RP - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. O esvaziamento cervical radical clássico, indicado para tratar metástases linfáticas de carcinoma espinocelular de trato aerodigestivo alto: a) refere-se à retirada de linfonodos presentes nas cadeias que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e deve ser realizado quando existe linfonodo palpável no pescoço b) deve ser realizado na presença de linfonodo palpável no pescoço, >1cm c) refere-se à retirada de linfonodos presentes nas cadeias que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e pode incluir a veia jugular interna d) inclui os linfonodos presentes nos níveis I, II, III, IV e V, a veia jugular interna, o músculo esternocleidomastóideo e o nervo acessório Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMUSP-RP - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. O esvaziamento cervical é um procedimento cirúrgico realizado em região anatomicamente complexa, portanto passível de complicações importantes, como: a) lesões nervosas, e a mais frequente é a do nervo vago, devido à manipulação, tração ou secção inadvertida b) roturas de grandes vasos, como a carótida, que ocorrem tardiamente, relacionadas a infecções ou fístulas oro ou faringocutâneas c) fístula quilosa, que apesar de rara, é de fácil resolução e frequentemente ocorre em esvaziamentos cervicais seletivos supraomo-hióideos d) fístulas salivares associadas à remoção da glândula submandibular Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA 6. O nervo laríngeo superior origina-se no nervo: a) laríngeo interno b) hipoglosso c) laríngeo recorrente d) vago e) laríngeo externo Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA 7. Os tumores de tireoide e esôfago cervical drenam para os linfonodos nos níveis: Cirurgia de Cabeça e Pescoço - R3 Questões

13 Comentários Cirurgia de Cabeça e Pescoço Esvaziamentos cervicais Questão 1. Questão puramente anatômica, sem utilidade prática. Logo se descartariam a carótida comum, que não emite ramos no pescoço, e a subclávia, que está bem distante do sítio em questão. A artéria tireoidiana inferior emite os ramos para as paratireoides e termina na tireoide em si, e a artéria superior emite outros ramos, como os que vão para o cricofaríngeo e a laringe. Gabarito = A Questão 2. Os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo são inervados pela alça cervical do plexo cervical, originando de C1 a C3, passam anteriormente, unem-se ao nervo hipoglosso e seguem juntas sem se misturarem. Algumas fibras se ramificam inferiormente e se unem à raiz inferior da alça cervical, que em sua margem lateral inerva os respectivos músculos. Portanto, o melhor local para a secção dessa musculatura é a porção superior, que poupa a secção nervosa e permite restabelecer a posição anatômica pensando em uma possível reabordagem cirúrgica. Gabarito = D Questão 3. Um esvaziamento cervical radical clássico remove, por definição, as metástases linfonodais, a veia jugular interna e o esternocleidomastóideo. A mandíbula também pode ser removida e, ocasionalmente, reconstruída. Já um tumor com invasão da fascia pré-vertebral é considerado irreversível. Gabarito = A Questão 4. O esvaziamento radical clássico inclui a retirada dos níveis cervicais I, II, III, IV e V e do músculo esternocleidomastóideo (MECM), veia jugular interna e nervo espinal acessório. Analisando as alternativas: a) Faltam VII, MECM e nervo XI. b) O esvaziamento radical clássico está indicado em casos de linfonodo positivo associado a comprometimento extralinfonodal de estruturas não linfáticas. c) Faltam XI par craniano e MECM. d) Correta. Gabarito = D Questão 5. Analisando as alternativas: a) A lesão nervosa mais frequente é a do nervo acessório XI. b) Correta. c) A fístula quilosa é de difícil resolução. d) Fístulas salivares não são frequentes. Gabarito = B Questão 6. A origem do laríngeo inferior e superior é a mesma, nervo vago. O laríngeo superior se divide, dando origem ao ramo interno e ao ramo externo. O laríngeo inferior é também chamado de laríngeo recorrente. E o hipoglosso é um par craniano. Gabarito = D Questão 7. A 1ª estação de drenagem cervical dos tumores de tireoide e esôfago são VI e VII preferencialmente e podem drenar adicionalmente para II, III e IV. Gabarito = E Questão 8. Analisando as alternativas: a) O músculo omo-hióideo divide os níveis III e IV. b) O nervo espinal acessório encontra-se nos níveis II, III e IV. c) Metástases linfonodais de carcinoma de tireoide encontram-se preferencialmente nos níveis II, III e IV, VI e VII, raramente nos níveis Ia e Ib. e) Compartimento central é o nome que recebe o nível VI. Gabarito = D Traqueostomias Questão 9. A 1ª medida é insuflar imediatamente o balonete para prevenir a presença de sangue na via aérea. As demais alternativas, diria até na ordem propedêutica, são medidas que poderiam ser tomadas posteriormente em caso de persistência do sangramento, na finalidade de diagnosticá-lo e tratá-lo. Gabarito = C Questão 10. A traqueostomia deve ser realizada preferencialmente entre o 2º e o 3º anéis traqueais. Evitam-se o 1º anel, pela possível ocorrência de estenose subglótica, uma condição de tratamento difícil, e o 4º anel, pelo aumento do risco de lesão de estruturas torácicas como pleura e grandes vasos. Gabarito = A Cirurgia de Cabeça e Pescoço - R3 Comentários