O Impacto das Ações da ANS no Mercado Operador. Cid Manso de Mello Vianna

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1 O Impacto das Ações da ANS no Mercado Operador Cid Manso de Mello Vianna Julho de 2003

2 O Impacto das Ações da ANS no Mercado Operador 1. Introdução Todos sistemas de saúde provêem alguma função de seguro médico (acesso aos serviços de saúde com proteção de risco financeiro) para as suas populações, utilizando diferentes arranjos organizacionais e institucionais na mobilização e alocação de recursos. Freqüentemente, com respeito ao financiamento do cuidado médico, há quase sempre alguma confusão entre ferramentas e objetivos da política. Neste texto, procura-se desenvolver uma análise baseada em dois princípios. Primeiro, toda a avaliação do impacto de medidas regulatórias deve ser orientada para explicitar os objetivos políticos. Segundo, medidas propostas com a finalidade de se atingir os objetivos delineados, devem necessariamente considerar os arranjos institucionais e organizacionais existentes. Se existem múltiplos fundos de seguro, um papel mais realístico e apropriado está na promoção de medidas regulatórias que possam melhorar a eficiência do sistema de seguro saúde, do que na tentativa de desmantelá-lo todo. Assim, o caminho não é discutir qual é a melhor estrutura de mercado, mas dado a situação atual, qual é a direção das mudanças políticas que podem facilitar o funcionamento do sistema de saúde, o seu acesso e equidade para a população coberta. A assistência médica suplementar tem hoje um importante papel no cenário do sistema de saúde do País. O mercado privado de seguro saúde consolidou-se a partir dos ans 80, contando atualmente com cerca de 35 milhões de usuários (ANS, 2003:3). Com a promulgação da Lei 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garantiu-se a presença estatal no setor. O seu objetivo foi o de reveter as distorções existentes no mercado de saúde e garantir os direitos dos usuários dessse sistema. O impacto da organização do setor de saúde suplementar pelo Estado brasileiro não foi pequeno, nem simples. Existiram pressões de várias ordens, com reações e divergências das operadoras, empresas médicas e seguradoras de saúde. Essas 2

3 pressões variavam da ameaça de falência até a necessidade de grandes reajustes de preço para cobrir as novas obrigações previstas 1. Embora as pressões tenham sido fortes, o mercado de seguro saúde encontra-se hoje em dia regulamentado. As empresas têm de cumprir um pacote mínimo de benefícios, ter garantias financeiras para cubrir suas obrigações e seguir as orientações e fiscalização determinadas pela ANS. Ao mesmo tempo, o fim do ganho inflacionário, com a promugação do Plano Real, fêz com que estas buscassem profissionalizar a sua gestão. Para isto, as operadoras de planos de saúde se reorganizaram e diversificaram a sua área de atuação. As que não tinham origem na área bancária, empresas médicas e coperativas, tornaram-se instituições de caráter financeiro, abrindo seguradoras ou assumindo as suas funções. (Melo, 2002) Seguindo uma tendência internacional (Vianna, 2003), as características financeiras tornam-se dominates no interior do setor de saúde suplementar. Na prática, o mercado brasileiro de saúde suplementar aproxima-se ainda mais do americano, na medida em que todas essas ações configuram um modelo do tipo managed care 2. Ao mesmo tempo, outra modificação importante estava acontecendo. As operadoras buscavam dominar a cadeia produtiva, adquirindo organizações de prestação de serviços médicos (em alguns casos comprando hospitais) e de comercialização de medicamentos. Além disso, elas passaram a propor fatores moderadores do consumo de procedimentos médico-hospitalares, tanto para os usuários quanto para os prestadores de serviços, como mecanismo de distribuição de risco. O resultado foi a criação de um novo e promissor mercado de valorização de capital. O sistema financeiro, como em praticamente todos os quase-mercados capitalistas da saúde, assumiu a responsabilidade de financiar a oferta e a demanda. O esquema 11 Um dos pontos culminates dessas pressões foi a adesão das entidades de defesa do consumidor, obrigando o recuo na adaptação dos contratos antigos para novas coberturas previstas na Medida Provisória nº Muitas definições sobre managed care dizem respeito a natureza do contrato que são muito mais compeltos na concepção do que aqueles originados do seguro saúde tradicional. Por exemplo, as organizações podem neste modelo intervir nas relações entre os prestadores de serviço médico e os segurados individuais, limitando o uso em situações particulares, estabelecendo contratos seletivos com os prestadores ou ainda limitando a escolha desses provedores (Glied, 1999: 2) 3

4 empregado foi o da securitização do risco, no qual uma parcela da população assume direta (ou indiretamente via impostos), o financiamento das despesas do cuidado médico. De açodo com Bahia (2001: 13), a participação de médicos, proprietários de hospitais no processo de transformação na natureza empresarial das atividades dos prestadores de serviços, preservou o caráter assistencial do mercado de planos e seguros saúde, dotando-o simultaneamente de uma face nitidamente financeira. Esse movimento de incorporação da lógica financeira à da prestação de serviços, embora convergente ao da crescente securitização das atividades econômicas, remete desafios permanentes à adequação do seguro saúde às regras da gestão de risco.o seu objetivo foi dar respaldo as práticas do complexo médico industrial que se formara e dominava a dinâmica dos sistemas de saúde. Para o capital financeiro ficou evidente que não era possível manter e sustentar a expansão de gastos esperada pelo CMI. Na defesa de sua própria rentabilidade era necessário que ele obtivesse a hegemonia sobre o comportamento dinâmico dos agentes do setor saúde, por meio de uma racionalização direcionada pelos seus interesses. O capital financeiro tem, no entanto, uma característica importante. Normalmente, ele é avesso ao risco e à incerteza inerente às atividades que estão sendo financiadas. Isto significa a necessidade de controlar e regular as atividades de produção, evitando imprevistos e competição predatória. Neste quadro, de forma crescente, os mecanismos de acumulação de capital passaram a ser ordenados e regulados pelo capital financeiro. Nessas condições, dadas as atuais características financeiras das operadoras de saúde suplementar, pretende-se discutir como estas empresas ajustam o rico de suas carteiras em um ambiente regulado pela ANS O que se verifica, freqüentemente, é que os princípios da seleção de riscos que orientam as atividades das seguradoras e empresas médicas entram em choque com a experiência real de probabilidade de exposição ao risco e com os padrões e necessidades de consumo de serviços de saúde. 4

5 A implantação e expansão das operadoras de planos e seguros, por sua vez, saúde não estão condicionadas somente pela demanda, mas também pela interação com os seus usuários e, fundamentalmente, com a quantidade e formas de organização da oferta dos prestadores de serviços. Nesse contexto, as relações entre as empresas de planos e seguros e os prestadores de serviços, considerando as transformações que ocorrem no âmbito específico do trabalho médico e os posicionamentos das entidades profissionais às políticas de saúde, contribuem para o discernimento de algumas características das empresas médicas e seguradoras. A compreensão dessa intricada institucionalização dos planos e seguros é especialmente importante para o delineamento de tendências de expansão e retração das diversas modalidades empresariais, bem como do seu relacionamento com a ANS. A análise do impacto da ANS sobre as operadoras de planos de saúde suplementar serár feita a apartir do entendimento das funções de financiamento e alocação de recursos, e de como as ações regulatórias pertubam o risco da carteia das operadoras de planos de saúde suplementar e a sua capacidade de financiamento a partir de algumas variáveis selecionadas garantia da carteira, a existência de pré-condições, a relação com os prestadores de serviços e sistema de infomação. 2. Funções de Financiamento e Alocação de Recursos Todo sistema de compra voluntário de seguro sofre do problema de seleção adversa. À medida que os indivíduos têm melhor conhecimento sobre seu próprio estado de saúde do que seus seguradores e devido à necessidade potencial de seu tratamento, aqueles que esperam usar mais o serviço de saúde têm maior interesse em comprar o seguro do que os que têm menos necessidade. O risco de adoecer dos usuários que procuram comprar seguro saúde tende a ser mais alto do que o risco médio da população. Conseqüentemente, as companhias privadas de seguro têm de desenvolver técnicas para limitar a seleção adversa ou financiar os seus efeitos. Estas medidas incluindo entre outras, limites de cobertura, exclusão de condições pré-existentes e serviços mais custosos (os casos de intervenção de alta complexidade, por exemplo, são normalmente cobertas pelos SUS) na tentativa de assegurar viabilidade financeira 5

6 de um esquema particular de seguro, podem diminuir a efetividade da função seguro para a população coberta. Sem um envolvimento forte por parte do governo para reduzir os efeitos da seleção adversa, os incentivos para um mercado competitivo do seguro voluntário irão produzir uma segmentação da população em diferentes grupos de riscos, com problemas, entre outros de se assegurar o financiamento dos indivíduos mais pobres. A estrutura de risco da carteira de uma operadora é uma das principais variáveis a ser considerada quando se propõem medidas regulatórias. Nas seguradoras as noções de risco, probabilidade orientam as atividades de gestão de riscos. O seguro pode ser definido como uma tecnologia do risco, toda a teoria do seguro repousa sobre a noção de risco. Sob um enfoque genérico a teoria do seguro assenta suas bases na criação de fundos para a compensação de perdas financeiras, que se estendeu a partir da demografia e do cálculo de probabilidades aos seguros de pessoas (Bahia, 2001: 10). Asssim, por exemplo, a lei 9.656/98 alterou profundamente a estrutura do risco das operadoras. Ao introduzir a obrigação de ofertar um pacote mínimo de benefícios, as operadoras perderam uma das suas estratégias mais utilizadas de diminuir os efeitos da seleção adversa. Em outras palavras, elas não podiam mais criar classes de usuários, com graus distintos de serviços de saúde cobertos. Além disso, havia uma complicação adicional. As doenças pré-existentes e outras de custo elevado como cancer e aids não podiam ser mais excluídas. Isto significava um forte aumento do custo, seja pelo lado operacional, quanto pelo necessidade de se manter uma provisão de capital mais elevada como garantia da continuidade do seu serviço. Para as operadoras restava pelo menos três estratégias: aumentar o preço do prêmio do seguro, diminuir o custo operacional e diminuir o risco da sua carteira de seguro. Aumentar o preço do seguro traz grandes vantagens. Permite não só manter os lucros em um mercado com custos ascendentes, como também, uma vez que a população idosa tem uma renda média mais baixa do a dos assegurados mais jovens, impedir que usuários de maior probabilidade de risco busquem manter o seu seguro. No entanto, esta medida não pode ser empregada indefinidamente, à media que, hoje em 6

7 dia, o preço do serguro econtra-se regulado pela ANS, embora o seu custo médio seja superior ao praticado anteriormente la 9.656/98 4. A diminuição dos custos é uma medida importante e tem sido largarmente utilizada. A principal estratégia empregada tem sido a de utilizar o poder de compra das operadoras para impor limites ao preço cobrado pelos prestadores de serviços médicos. Como este limite não se distribui uniformente pelo mercado, hospitais têm maior poder de resistir do que os médicos isoladamente tem aparecido distorções que impactam negativamente sobre a eficácia do atendimento. Por exemplo, os médicos podem reduzir o tempo de atendimento, com a possibilidade de se aparecer mais erros, e portanto atender um número maior de pacientes, como mecanismo de assegurar uma determinada renda. Outra estratégia de redução de custo está na implantação de programas de gerenciamento de doenças 5.Estes progamas, bastante utilizados nos países industrializados, não só têm impacto nos custos, como também aumentam a eficiencia do processo de atenção médica (Vianna et al, 2003: 14) Em outras palavras, programas de gerenciamento de doenças efetivos tornaram-se essenciais para operadoras de saúde que buscam a agilização dos serviços, redução dos custos de tratamentos e sobrevivência em uma indústria competitiva de atendimento médico. Além desses objetivos, estes programas também procuram auxiliar sistemas de atendimento médico a alcançar níveis satisfatórios de resultados, atualmente exigidos via sistemas de credenciamento. A meta é prevenir as complicações em doenças crônicas no futuro, por meio da orientação e acompanhamento dos pacientes. Sendo o aspecto preventivo o fundamento do gerenciamento de doenças, o paciente compartilha grande parte da responsabilidade em muitos programas. 4 Esta provavelmente porque até hoje a ANS não consegui que todos os usuários mudassem de plano para ao previsto pela lei. Embora a cobertura dos planos antigos possa ser menor, ela por ter um menor preço continua mantendo a sua atratividade. 5 Segundo a Associação Médica Americana (Zitter, 2002), o gerenciamento de doenças é uma técnica de atendimento gerenciado, definido como processo que presta, administra ou assume riscos de saúde para controlar ou influenciar a sua qualidade, acessibilidade, utilização, custos ou resultados em uma dada população. 7

8 É verdade que uma maior profissionalização pode hoje ser encontrada, mas dificilmente existem programas de gerenciamento de doenças sendo utilizadas para dar maior racionalidade ao processo e permitir uma redução de custo. Nesse quadro, uma das medidas que poderia ter um grande impacto sobre o mercado, seria a exigência da implantação de programas de gerenciamento de doenças para idosos e doentes crônicos. Por fim, a última estratégia, a da redução do risco da carteira, tem sido implementada pela diminuição da aceitação de usuários individuais e o crescimento do mercado corporativo. Para as operadoras este é hoje o seu principal mercado de expansão. Isto porque numa empresa, a distribuição da idade média faz com que normalmente exista uma inversão da seleção adversa, isto é, os segurados têm uma taxa menor de risco e portanto permitem a operadora trabalhar com um preço menor e margens maiores. Para garantir esta seleção favorável, os planos de saúde atualmente estão sendo ofertados com a exclusão dos pais dos assegurados pelos maiores riscos que estes oferecem, na medida em que eles têm idades e risco mais elevados. Isto porque, as alternativas para o pagamento dos prêmios dos seguros e planos de saúde variam desde a estrita vinculação dos preços à classificação de pessoas com riscos, avaliados como semelhantes e agrupados em camadas (tiered rating) até o community rating que estabelece os mesmos valores para os prêmios de todos os indivíduos de uma determinada área geográfica. De modo geral identificam-se duas possibilidades para a divisão de riscos entre os participantes dos planos e seguros saúde: 1) o experience rating, processo de determinação do prêmio para um grupo baseado totalmente ou parcialmente na experiência de despesas médicohospitalares do grupo; 2) o community rating, que reflete o risco total de uma comunidade, considerado como desestabilizador do mercado de planos e seguros saúde em função da tendência de padronização em torno de preços mais elevados e desincentivo aos consumidores de baixo-risco (Source Book of Health Insurance Data, 1999, apud Bahia, 2001: 17 ). O problema é que as operadoras não têm como calcular o risco de suas carteiras e, na verdade, nem interesse. Nos planos coletivos o valor do prêmio independe do sexo, idade e condição de saúde, não motivando as empresas a buscarem determinações mais detalhadas do risco de suas carteiras. 8

9 Além disso, característica do mercado de plano e seguros no Brasil, sinaliza também em direção contrária ao uso mais intenso das técnicas atuariais, se refere a tendência de retenção do risco de despesas médico-hospitalares pelas empresas empregadoras que os encaram com benefícios/ salários indiretos que devam ser homogeneamente distribuídos. Esta participação das empresas empregadoras na gestão dos riscos assistenciais tem sido potencializada pela crescente presença dos denominados planos administrados no mercado de assistência médica suplementar (Bahia, 2001:18). Como este mercado está mais livre da ação regulatória da ANS, as operadoras podem negociar diretamente com as empresas as condições de oferta dos planos de saúde torna-se um lócus privilegiado de competição e expansão do setor de saúde suplementar. Planos mais simples, por exemplo, que têm custos menores e um perfil de usuários com propabilidades mais baixas de adoecer, podem garantir uma margem de lucro maior e um custo de gerenciamento mais baixo. Como nos EUA, onde os planos de saúde coletivos representam 91% de todos os planos existentes para os não idosos (Gubrer e Lettau, 2001:3), a maior parte de planos no Brasil deve se direcionar para o mercado corporativo. De 2001 a 2003, por exemplo, os planos individuais tiveram uma redução de aproximadamente 20%, caindo a sua participação no mercado de 33,7% para 27,5% (Montone, 2003: 9) Mercado Individual Da Regulação O mercado individual de planos de seguro saúde encontra-se sob forte pressão. Apenas as grandes empresas estão nesse momento trabalhando ainda nesse segmento, e mesmo assim com custos e preços muito acima da média do mercado institucional. Como as operadoras menores não estão aqui presentes, o mercado tende a se concentrar, diminuindo a competição e a eficiência do sistema de seguro 6. Para reduzir os efeitos dos riscos da seleção adversa sobre a carteira dos fundos de seguro, uma alternativa é a criação de fundos compensatórios. Esses fundos teriam a função de distribuir o risco entre um conjunto de empresas, podendo ser ou não 6 Na Austrália, por exemplo, o impacto da seleção adversa sobre os preços dos seguros saúde individuais se revelou menor do que o esperado principalmente em função da possibilidade das operadoras de selecionar a sua clintela, jovem de idosos, com planos e preços específicos. (Vaithianthan (2000),) 9

10 compulsório. A ANS cabereria criar regras e mecanismos de como a reunião dessas empresas poderia ou teria de se organizar. Em geral, pode-se esperar que a existência de um fundo de cobertura de riscos elevados pode favorecer a presença de pequenas seguradoras, sustentando um grande número delas no mercado, aumentando a competição e levando potencialmente um menor preço do seguro. Na verdade, alguns estudos têm encontrado evidencias com esta expectativa (Sloan and Conover, 1998) Muitos países, como o Chile, Argentina, Colômbia, Alemanha e Israel Holanda, introduziram ou expandiram o fundo de escolha de consumidor com uma formula de ajuste da quantidade que cada fundo recebe de receita, de acordo como o risco relativo de seus usuários (Kutizin, 2000). A implantação desses ajustes de risco requer a montagem de um pool de renda da saúde, que cubra a população e distribuir de acordo com o número de pessoas que escolhe um fundo, ajustado pelo risco. Este tipo de reforma teria vários objetivos: Aumentar a equidade da receita dos serviços prestados pela distribuição dos recursos recebidos por cada fundo de acordo como o risco de saúde dos seus usuários. Aumentar a equidade do financiamento do cuidado médico reduzindo a necessidade de premio baseado no risco de saúde dos seus usuários; Aumentar a satisfação dos usuários por meio da expansão das escolhas; Aumentar a eficiência setorial por meio da competição entre fundos, reduzindo seus incentivos para selecionar riscos preferenciais. Em resumo, se não houver alguma medida compensatório do órgão regulador, o mercado de seguro saúde individual se encontrará comprometido na sua expansão. Isto porque o mercado deverá se concentrar cada vez mais, com a presença apenas das grandes empresas operadoras. Além disso,somando-se a flutuação originada pelas condições macroeconômicas sobre a renda dos indivíduos e o aumento do prêmio do seguro, este mercado deverá também ficar gradativamente mais concentrado nas camadas mais ricas da população. Assim, apenas a ANS é que tem condições de reveter esta situação, criando condições para que as empresas pequenas possam também ofertar planos de saúde individuais. 3. Análise dos Instrumentos de regulação dos Planos de Saúde 10

11 Os principais intrumentos de regulação dos planos de saúde a disposição da ANS são as exigências de garantias de capital, a exclusão ou não de condições de doença préexistente, ampliação de benefícios, pagamento aos prestadores de serviços médico sistema de informação Garantia de Capital A literatura especialidada (Chollet et all, 2003, Blumberg e Nichol, 2003, Zellers et all, 1992) parece concordar que a adição de garantias contratuais sobre os seguradores parece não ter grande influência em expulsar firmas do mercado. A imposição de alguma garantia pode levar a um aumento do market share de seguradoras comerciais em detrimentos das empresas médicas e de outros planos. Na verdade, o que parece sugerir essa pesquisa é que as garantias servem mais como barreiras à entrada, facilitando quem já está no mercado, de novas seguradoras do que como mecanismo concentrador. Ao contrário do que os manuais de economia preconizam, o processo de competição não ocorre necessariamento pelo aumento do número de operadoras. Operadoras pequenas, com um número pequeno de usuários tendem a ser mais frágeis dos que as grandes. Elas têm menos capital e portanto menor condição de dar garantias de suas operações. Têm nenos conidições de negociar preço com os prestadores de serviço e portanto buscam aqueles que têm menor eficiência como forma de compessar suas margens menores de lucro. Enfim oferencem um serviço pior, nem sempre a um preço menor. As grandes companhias, por sua vez, podem trabalhar com uma carteira cuja distribuição de risco a mais homogênea e buscar serviços mais eficazes para os seus usuários. Nesse sentido, uma forma de fortalecer o mercado de saúde suplementar no Brasil seria a ANS procurar incentivar a fusão de pequenas operadoras como mecanismo de garantia dos serviços contratados pelos usuários. Embora, reformas desse tipo não tenham impacto significativo sobre a estrutura do mercado, alguns grupos pequenos ou mal administrados podem se retirar do mercado, forçando alguma concentração. Isto porque, na medida em que os grupos pequenos vão adquirindo experiência com aumento de economias de escala (custo 11

12 médio baixo com um aumento do volume de negócios) uma ampliação da concentração do mercado pode acontecer pela retirada de algumas empresas ou pela fusão de pequenas empresas. Esta concentração deve ser entendida como um resultado positivo, na medida em que a fagilidade das empresas diminui e a garantia da continuidade dos serviços aumenta. Entretanto, deve ficar claro que o impacto dessas medidas no mercado é pequeno e as operadoras conseguem na grande maioria dos casos se ajustar Exclusão das condições pré-existentes. A exclusão das condições pré-existentes é um item importante de aumento de custo das operadoras. Quanto maior esta exclusão maior será a seleção adversa que as operadoras deverão enfrentar. Isto pode favorecer a uma mudança na estrutura de risco da carteira de usuários e, conseqüentemente exigir gastos mais elevados devido ao maior volume de serviços prestados. Deste modo, os limites sobre o tempo de espera das condições pré-existentes no mercado de seguro para firmas podem aumentar a concentração no mercado segurador. A exclusão de condições pré-existente sugere um favorecimento das grandes firmas em detrimento das pequenas. Estas últimas podem tentar responder aumentando os seus preços, embora isto possa significar perda de mercado. Mas nem sermpre será possível, dada a configuração do processo regulatório no mercado de saúde suplementar no Brasil. Por sua vez, os limites sobre o período de cobertura das condições pré-existentes no mercado de seguro individual parecem não ter impacto significativo na estrutura de mercado (Chollet et all, 2003, Blumberg e Nichol, 2003). Isto significa que mesmo aonde houve uma diminuição significativa do período máximo de espera para a cobertura das condições pré-existentes, esta reforma não levou a um aumento substancial da seleção adversa, pelo encorajamento dos indivíduos cujas necessidades de saúde mudaram a buscarem outros tipos de seguro Ampliação de Benefícios Embora a lei 9656/98 tenha definido um pacote mínimo de cobertura, a possibilidade de se ampliar este benefícios deve (e está provavelmente) na agenda de estudo da 12

13 ANS. Entre estes, a inclusão de programas de benefício farmacêutico seria um dos mais importantes e talvez de maior dificuldade de gerenciamento 7. No Brasil, algumas operadoras de planos de saúde vêm desenvolvendo ações que tornam disponíveis medicamentos com desconto para seus clientes, enquanto benefício paralelo. Esse movimento vem se ampliando a partir de meados dos anos 90, quando diversas empresas de modalidades supletivas (das quais um exemplo são os convênios de redes de farmácias para compras com desconto existentes em alguns tipos de seguros de saúde da Sul América) e de auto-gestão começaram, de formas bastante diversificadas, a desenvolver atividades relacionadas à compra e ao fornecimento de medicamentos a seus pacientes ambulatoriais. Hoje, tanto empresas de medicina de grupo como seguradoras disponibilizam várias formas de coberturas de produtos farmacêuticos a seus segurados. Esse tipo de serviço é classificado como benefício farmacêutico e normalmente não compreende acompanhamento do quadro patológico do paciente. As implementações de benefícios farmacêuticos envolvem inúmeras variáveis que incluem as características das seguradoras, dos segurados e dos médicos prestadores. Existem inúmeras ferramentas de controle de custo que visam maior envolvimento dos segurados na escolha do medicamento e dos médicos nos custos envolvidos. Estas ferramentas incluem diversas formas de co-pagamento até o benefício farmacêutico capitado, que podem ser utilizadas por uma mesma operadora. Apesar da experiência brasileira em regulação do setor saúde ainda ser incipiente, talvez a ANS precise de mecanismos capazes de tornar tanto a oferta, quanto a demanda por benefícios farmacêuticos, mais atraentes para empresas de menor porte. Com isto, uma parcela maior da população brasileira poderá ter acesso aos medicamentos. A construção deste tipo de mecanismo envolve diferentes etapas. A primeira e mais importante, diz respeito ao plano de benefício farmacêutico pelo qual a operadora optaria por oferecer. A este plano chamaremos produto. Algumas opções podem ser 7 As experiências internacionais (Jacobzone, 2000) mostram que o uso de programas de benefício farmacêutico é um instrumento efetivo de aumento do acesso de medicamentos à população. 13

14 vislumbradas; um produto ou plano básico, teria uma cobertura limitada a determinadas doenças ou ainda possuiria protocolos ou listas de medicamentos positivas. Aquelas operadoras que preferissem trabalhar com plena cobertura a seus usuários, envolvendo doenças ocupacionais e várias patologias, também teriam a oportunidade de fazê-lo, assim como ofertar mais de um tipo de plano, dadas as diferenças sócio-econômicas e sanitárias de seus clientes. Seguros ou operadoras de planos saúde vinculados a empresas, teriam a opção de detectar as doenças ocupacionais mais comuns e comunica-las aos planos de BF. Dado o volume de clientes, o produto poderia ou não ser gratuito para o trabalhador (extensivo a sua família), mediante pagamento pelo beneficiário. A cobertura dos medicamentos poderia ser ampliada, mediante pagamento da diferença pelo próprio beneficiário do serviço. Por fim, o custo destes planos seria o mais atraente possível, portanto, não devirá ser alto (Teixeira et al., 2002). A segunda etapa para construção de um mecanismo capaz de oferecer planos de benefício farmacêutico aos associados de operadoras de planos de saúde, envolve a própria operadora, o agente comprador, o contratante. Sugere-se a criação de consórcios pelas pequenas e médias empresas de planos de saúde, afim de que os custos para operacionalização do benefício, sejam menores. A terceira questão, que acreditamos ser a mais decisiva de todas, trata da necessidade de se instituir um sistema de incentivos, capaz de estimular o mercado. Do ponto de vista da demanda, a oferta de um programa de BF pode até servir como um mecanismo capaz de ampliar as dimensões do mercado. As empresas lucrativas (grandes ou pequenas) que oferecessem este tipo de benefício aos seus empregados/associados, poderiam beneficiar-se de descontos no imposto de renda. Quanto a oferta, é difícil imaginar um mecanismo de estímulo forte. O risco, pelo menos ao que as empresas menores estão submetidas, poderia ser diminuído caso o Estado, por meio de alguma agência financeira, assumisse o papel de ressegurador da operação (Teixeira et al., 2002, p.34). Existem outros incentivos financeiros, sejam eles restrições (ex: retenções financeiras sobre as prescrições) ou bônus, que tomam como base os saldos das operadoras (Ugá 14

15 et al., 2002). As operadoras de BF podem adotar um método de controle por meio de retenções sobre os rendimentos dos médicos. Em função do desempenho individual dos prescritores, a taxa de retenção pode aumentar, segundo o nível de desempenho do profissional. Devemos ainda mencionar, incentivos ou restrições não financeiros, como os protocolos clínicos. Os guidelines ou protocolos de tratamento, indicados por associações médicas, governos, operadoras de planos de saúde e de BF são uma fonte importante para o aumento da racionalidade dos serviços médicos. Como muitos deles são criados para o manejo de doenças crônicas, existem padrões pré-estabelecidos para o tratamento, farmacológico ou não, das doenças. Mais ainda, estes guidelines muitas vezes podem ser considerados estratégias de contenção de gastos para os sistemas de saúde, porque procuram usar os medicamentos mais seguros, efetivos e eficientes (Mosegui, 2002). Alguns inclusive trabalham somente com medicamentos genéricos, que são opções mais custo-efetivas na maior parte dos países que possuem esta política implantada. Mas sabe-se que este tipo de mecanismo de contenção de gastos possui um forte fator limitante: a resistência do prescritor em cercear sua liberdade médica. Como desafio para a ANS põem-se: avaliar a obrigatoriedade ou não por parte das operadoras de planos de saúde, em oferecer serviços vinculados total ou parcialmente a cadeia do medicamento; assinalar qual a melhor de cobertura a ser oferecida por tipo de empresa; propor como as diferenças entre as coberturas podem ser ampliadas; sugerir a criação de consórcios pelas pequenas e médias empresas de planos de saúde, afim de que os custos para operacionalização do benefício, sejam menores, e; sugerir, junto ao Ministério da Saúde e da Fazenda, um sistema de incentivos, capaz de estimular o mercado de planos de benefício farmacêutico. Esta discussão mostra que embora a ampliação de cobertura não seja um item simples, devido a sua implicação e impacto em um mercado bastante heterogêneo de operadoras, ela talvez seja importante na perspectiva de aumento da eficácia e eficiência do sistema privado de saúde no Brasil. Por sua vez, mal conduzido, este 15

16 item pode ter influência extremamente negativa sobre a viabilidade da operação das empresas de saúde. Por exemplo, a inclusão de benefício farmacêutico no programa Medical Care nos EUA, só não levou o sistema a falência devido a cobertura do Estado Americano. (Vianna, 2002) 3.4. Pagamento dos compradores e prestadores Como sugerido, a organização das seguradoras em qualquer sistema de saúde pode ser categorizada de acordo com o número dessas organizações e a extensão com que elas competem umas com as outras. Muitos países têm mais de um comprador de serviços cobrindo diferentes grupos da população em uma mesma área geográfica. Em alguns casos, não existe competição entre eles, a população é assistida por um ou por outro sistema. É essencial que os formuladores de política entendam os detalhes e as implicações da sua própria estrutura de mercado, quando reformas são programadas a partir de um ponto inicial. A experiência de alguns países e elementos da falha de mercado sugerem um número de razões porque o entendimento da estrutura de mercado dos compradores é importante para informar que medidas governamentais podem ser tomadas para promover uma responsabilidade ativa de compras. Por exemplo, existe uma vantagem teórica de ser um único comprador, pela sua condição nomopsônica, que pode ser utilizada como poder financeiro para assegurar que os serviços alcancem eficiência e qualidade. Isto ocorre não apenas pela possibilidade de atingir economias de escala na compra, mas também porque a presença de múltiplos compradores que pagam a um mesmo fornecedor pode diluir os incentivos no comportamento estratégico dos prestadores. Exemplos desses últimos são desvio de custo os preços são ajustados para diferentes compradores para um mesmo serviço, manipulação de custo do tratamento, e da própria prática para pessoas com a mesma condição clinica mas diferentes níveis de cobertura de seguro, no aumento da oferta de serviços para pacientes cobertos por um esquema em resposta a mudanças no sistema de pagamento de outros esquemas. Adicionalmente, a necessidade de se monitorar e regular as ações de múltiplas operadoras significa que os custos administrativos do sistema serão mais altos, mesmo que seguradoras individuais estejam operando bem. 16

17 No Brasil, como as operadoras não podem utilizar plenamente mecanismos de transferência e compartilhamento de risco, uma vez que pagam por ato médico, a foma mais presente é o controle dos custos da sinistralidade. Como esta não pode ser por meio da demanda, restrição do uso pelos usuários, resta conter a remuneração paga aos prestadores de serviço médico. A estrutura de mercado tem sido enfatizada como uma dos aspectos mais importantes na influência sobre o conjunto de empresas, no processo de compra e provisão de serviços e mesmo nas funções regulatórias. Por exemplo, qualquer método apropriado de pagamento pelos prestadores não pode ser dissociado do contexto do mercado dos prestadores e dos prestadores. Se existem múltiplos compradores, mas cada um com um sistema de incentivo direcionado para um único fornecedor, o potencial de reforma do sistema de pagamento dos compradores fica diminuído. Nesse contexto, a possibilidade de alterar os custos dos pacientes, é estabelecer regras específicas para determinados compradores. Isto não apenas enfraquece o efeito do incentivo do pagamento sobre o comportamento dos prestadores, como também resulta em recursos sendo usado pelos compradores para um esforço administrativo socialmente improdutivo para a estratégia de gerenciamento de custos de acordo com regras de cada segurador. Similarmente, a reforma dos mecanismos de pagamento deve levar em consideração a estrutura de mercado dos prestadores e também da capacidade deles em responder aos incentivos de pagamentos. Isto sugere a importância do entendimento da estrutura de mercado de todo o sistema de saúde tão bem como cada um de suas funções específicas. Para o sistema de saúde como um todo, é útil descrever com a implantação das funções do sistema de saúde está integrado com ou separado entre as organizações. Por exemplo, os compradores tem os seus próprios prestadores em uma relação direta (integração vertical) ou podem alguns prestadores receberem pagamento de diferentes compradores. Até recentemente a ANS não estava (muito) envolvido com o universo de prestadores de serviços médicos vinculados às operadoras. Este era um mercado que a ação regulatória da agência não se fazia sentir. A estrutura do complexo médico financeiro implica que o setor financeiro do complexo seja o mais forte e consiga portanto impor 17

18 as suas práticas. Isto significa que a maior parte de qualquer ajuste da estrutura de risco e dos custos deverá recair sobre os outros dois componentes: os usuários e os prestadores de serviços. Os usuários estão mais protegidos que os prestadores de serviços médicos. Na verdade, a própria criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, com a missão de ampliar o marco regulatório do setor, assegura aos consumidores dos planos e seguros de saúde, a existência de uma instância de governo responsável pela defesa de seus direitos. Embora isso tenha gerado disputas judiciais importantes entre a Agência e as operadoras, em função dos conflitos com relação às normas e as ações regulatórias, a capacidade das operadoras em ajustar suas carteiras a custa dos usuários é bastante limitada. O mesmo não acontece no mercado de prestadores de serviços médicos. A ausência de uma ação regulatória por parte da ANS tem provocado uma grande turbulência no setor, começando a comprometer a própria eficiência com que os serviços estão sendo prestados. Isto porque uma boa parcela do ajuste que ocorre sobre os prestadores. Estes últimos encontram-se hoje em uma difiícil situação. Ele se constitui de três segmentos 1. primeiro é o Estado, mediante o SUS. Embora esta seja a maior de todas, o preço dos serviços está limitado pelo Ministério da Saúde e não são objetos de negociação individuais; 2. segundo é a dos indivíduos que compram diretamente o serviço oferecido. Esta é a menor parcela e provavelmente se encontra em processo de contração pela queda da renda média per capita. Alem disso, ela não é suficiente para garantir a valorização de todos os capitais investidos na área da saúde. 3. terceiro é a dos usuários dos planos de saúde, cujos preços estão controlados pelas operadoras. Nessa situação, mesmo não querendo, a ANS vai acabar sendo envolvido na disputa entre operadoras e prestadoras de serviço. Para isto seria interessante começar a vislumbrar qual seria esta função e que instrumentos estariam disponíveis nessa ação regulatória. Em geral, as transferências de recursos para os serviços deveriam ter a finalidade de beneficiar a população dos fundos que são servidas por eles. Pagamento aos 18

19 prestadores refere-se a métodos ou mecanismos usados para alocar recursos. Esses mecanismos de alocação de serviços geram recursos que podem afetar o comportamento dos serviços dos prestadores. Cada tipo de método de pagamento pode gerar um grande número de variações, produzindo distintos incentivos ou restrições. Na prática, a habilidade com os planos de seguro podem estabelecer contratos seletivos com os provedores de serviços é um importante meio pelo qual as operadoras podem controlar os custos. Por meio desses contratos seltivos, as empresas de planos de saúde podem ameçar de exclusão os prestadores como hospitais, médicos ou farmacêuticos da sua rede de atendimento e assim negociar preços menores. Existem duas grandes questões políticas envolvendo a compra de serviços. 1. qual é o papel frente aos prestadores de serviços de saúde? Eles usam os seus poderes para promover aumentos na qualidade e eficiência dos serviços oferecidos ou são apenas intermediários passivos; 2. qual é a estrutura de mercado das organizações compradoras? Eles são compradores sozinhos em uma determinada região geográfica ou competem por parcela de mercado com múltiplas companhias de seguro. Evidências (Kutizin, 2000) de países desenvolvidos e industrializados indicam que como resultado da assimetria de informação, que garante poder de influência dos prestadores sobre a demanda por cuidados médicos, regulação e incentivos no lado da oferta (isto é, sobre as formas de pagamento) são instrumentos de política mais efetivos do que aqueles direcionados apenas para a demanda. Assim, um fator crítico na performance dos sistemas de saúde é extensão com que os compradores usam seu poder financeiro para encorajar os prestadores a buscar eficiência e qualidade nos serviços. Em geral, a demanda para a atenção primária é altamente influenciada pelo usuário, uma vez que o contato com o sistema de saúde é motivado pelo indivíduo que está procurando atenção médica. A demanda, por sua vez, pelos serviços especializados e referenciados é usualmente determinado pelo médico, porque é ele que tem o conhecimento acerca da natureza da doença e do tipo de tratamento necessário ou uso de serviços referenciados que devem ser providenciados. Conseqüentemente, o 19

20 uso de instrumentos potenciais como co-pagamentos para limitar atendimento desnecessário está circunscrito aos serviços de atenção primária mais do que o de serviços referenciados. A atenção primária é um item de custo menor do que o dos serviços referenciados. Por isto, quando os compradores têm uma atitude passiva como intermediários financeiros, o resultado é invariavelmente uma escalda de custo entre os prestadores, normalmente acompanhado de uma expansão potencial negativa de serviços desnecessários. Alternativamente, os compradores podem ligar suas decisões de alocar os seus recursos a performance dos prestadores. Estas compras ativas podem tomar várias formas e requerem um sistema de informação para fornecer dados para compradores e prestadores, a fim que o desenvolvimento de sistemas de gerenciamento que possam melhorar a performance. Os mecanismos de compra incluem, entre outros: incentivos financeiros nesta situação existe uma mudança de parcela do risco do paciente para os prestadores, com o objetivo de se atingir controle de custo ou qualidade; inclusão de serviços de não emergência em pacotes de benefício somente se referenciado por um médico primário; estabelecendo contratos somente com prestadores selecionados, exigindo deles cooperar com certa utilização e controle de serviços, além de obter desconto de preços ou taxas dentro de um certo volume de serviços; monitorar o perfil dos prestadores individuais, fornecendo retorno para eles sobre os seus tratamentos, orientações, práticas prescritivas e custos; intervenção pelos compradores nas decisões clinicas para reduzir serviços não apropriados e melhorar a qualidade do processo e resultados da atenção médica, promovendo o uso de padrões de tratamento. A menos que exista explicitamente uma política de saúde e controle das falhas de mercado na interação com os prestadores, os procedimentos administrativos podem ficar fora de controle. Isto parece ter acontecido nos EUA onde as firmas de managed care são criadas por interesses financeiros de curto prazo dos seus proprietários em um mercado ausente de medidas regulatórias (Chollet et all, 2003). Um mercado competitivo não é um pré-requisito para a existência de compradores ativos. Muitos desses procedimentos como seleção na entrada e orçamentos fixos, existem nos países da Europa, muito antes da retórica do managede care tenha se 20

21 popularizado (Blumberg e Nichol, 2003). Por sua vez, não existe evidência de formas ativas de compra usada como parte do sistema de saúde em países de baixa e media renda. Na medida em que a ANS se envolve na relação entre operadoras e prestadoras de serviço médico, a exigência de melhoria de resultados é fundamental. Para isto, exigir uma participação ativa das operadoras, via compras, pode vir a servir como mecanismos efetivo de ordenação e racionalização de custo, além de aumento da eficiência da atenção médica. Sem estes objetivos em vista, não há sentido da ANS se envolver nesta relação Regulação e informação como instrumentos de política O papel da informação e da regulação como instrumento de política voltada para melhorar a função de seguro no sistema de saúde necessita de detalhamento maior. Nesse sentido, os instrumentos para intervenção no setor seriam os seguintes (Musgrave, 1996) 1. fornecimento de informações para a população, prestadores de serviços médicos, seguradores, etc.; 2. regulação de quais atividades devem ser fornecidas pelo sistema de saúde, freqüentemente de acordo com incentivos financeiros; 3. as ações específicas sob responsabilidade das firmas privadas; O foco principal é na regulação e na provisão de informações que são aplicadas em cada uma das funções e políticas de benefícios e taxas. É útil pensar cada uma dessas funções como mercado, significando que cada um é caracterizado pela existência de oferta e demanda. O papel da regulação e informação é permitir que cada um desses mercados atinja uma melhor performance em termos de objetivos políticos. De acordo com London e Frenk (1997), a efetividade com que estas funções são implementadas, assim como a maneira como elas são organizadas, tem grande implicação para a performance do sistema de saúde. Naturalmente, firmas podem implementar formas distintas de regulação, mas um conjunto comum de medidas deve ser aplicado. Se cada seguradora tem sua própria política de avaliação tecnológica e listas de medicamentos, por exemplo, isto pode gerar lucros excessivos acima dos custos administrativos, exacerbar inequalidades entre a população coberta 21

22 por diferentes esquemas e induzir uma mudança no custo pelos prestadores de acordo com a regra de cada esquema pelo qual os usuários são cobertos. A ausência dessas funções significa que os prestadores são livres para obter qualquer equipamento ou droga que eles consideram necessário ou comercializável. Esta é uma área importante cujas regras necessitam existir para países com um mercado segurador competitivo. Isto é necessário para que se tenha uma competição gerenciada na indústria do seguro, para promover a expansão da cobertura no país que conta no processo competitivo como a forma de organização do sistema de saúde. A análise da função seguro deve incluir a descrição das medidas, ou seja, que atividades estão sendo oferecidas, como elas estão sendo oferecidas, quem está oferecendo, com qual performance. A efetividade dessas medidas para o sistema como um todo é diluída, quando ela é feita por múltiplos atores, e vai depender em que medida o governo é capaz de implementá-las. Por sua vez, alguns estudos (Gruber e Mandarian, 2002) têm encontrado evidencias de que a demanda por planos de seguro de sáude aumenta quando as informações fluem com maior consistência nesse mercado. Isto significaria que a implementação de um sistema de informação mais amplo na área da saúde suplementar pode vir a ter um efeito mairo do que se esperaria sobre a própria estrutura do mercado. Assim, é possível que a ANS ao capitanear a implantação e divulgação de imformações mais detalhadas aos públio em geral, possa buscar atingir um dos principais objetivos da lei Ou seja, a introdução de restrições a práticas de exclusão, requerendo de todos os planos de seguro cubra um mínimo de um pacote básico de benefícios, permitindo comparabilidade e assim facilitar as informações e escolha pelos consumidores. A finalidade principal desse pacote é de motivar ou induzir os seguradores a competir em bases de qualidade e custo de serviços que eles podem oferecer, mais do que competir pela tentativa de incluir apenas pessoas mais jovens que são provavelmente as que têm menor custo para as seguradoras. Em outras palavras, no contexto de múltiplos seguradores, o objetivo de um sistema de informação amplo e de fácil acesso pela população seria o de estimular a competição, 22

23 reduzindo o escopo em termos da base seletiva, e aumentando a qualidade do serviço médico prestado. 4. Conclusão O propósito desse texto foi de apresentar alguns instrumentos de análise das funções principais das ações de seguro saúde e das suas interações com o sistema de regulação datenção a saúde suplementar. A revisão desses componentes sugere que o progresso em direção aos objetivos de uma política de financiamento requer uma aproximação envolvendo a coordenação de múltiplos aspectos do sistema de saúde, mais do que propor reformas de algum aspecto isolado. As políticas apropriadas para melhorar a função de seguro requerem uma orientação que tenha uma clara percepção de que qualquer reforma, como a criação de um esquema específico de seguro, significa mais do que um fim de política. Os arranjos institucionais e organizacionais existentes no sistema de saúde são o ponto de partida de qualquer ação. Além disso, mesmo se circunstâncias macroeconômicas limitem o escopo de mobilização de recursos adicionais, existem muitas outras políticas que podem ser empreendidas. Melhorias no sistema de seguro requerem que os agentes responsáveis pela política do setor reconheçam que o gerenciamento do setor é tão ou mais importante quanto aumentar o fundo para o seguro. A hipótese apresentada nesse texto é de que as características financeiras das operadoras predominam atualmente. Nesse contexto, as operadoras de segura saúde estarão sempre buscando equilibar o risco de suas carteiras com as exigências financeiras de cumprir as suas obrigações. Toda a modificação no ambiente em que estas empresas operam, levará inevitavelmente a correções e ajustes que priorizam o equilíbrio financeiro. Esta é uma das razões prováveis porque o mercado de seguro individual vem declinando gradativamente. Isto não deve, entretanto, ser considerado como negativo. A sobrevivência das operadoras e do sistema de saúde suplementar depende da viabilidade financeira das empresas que atuam nesse mercado. A dificuldade, e de onde podem surgir distorções, é que como empresas financeiras, elas são avessas ao risco em um mercado de gerenciamento de risco. 23

24 Estudos recentes sobre o mercado de seguro saúde têm concluído que a regulação do estado tem reduzido (ou não tem nenhum impacto) a cobertura oferecida pelas seguradoras de saúde. Alguns desses estudos têm encontrado que a regulação pode mudar a distribuição de risco da população assegurada, aumentando a cobertura entre os grupos de mais riscos, mas diminuindo a cobertura dos grupos e indivíduos com menor risco, sem impacto significativo na cobertura total. A hipótese é de que forçando as seguradoras a aceitar riscos que elas de outra forma negariam ou segmentariam em classes de maior risco, a regulação provoca um aumento dos custos e conseqüentemente elevação do preço do seguro. Grupos de baixo risco e indivíduos ficam desencorajados a comprar cobertura adicional, e a taxa da cobertura do seguro privado pode declinar. Implicitamente, todos estes estudos assumem que o mercado de seguro é competitivo e portanto, os preços altos são efeitos inevitáveis da regulação. Na verdade, a hipótese acima não pode ainda ser provada. Revendo o impacto da regulação no mercado de seguro saúde, não está claro se os seus efeitos são positivos ou negativos. Se alguma forma de regulação produz preços baixos e aumento da cobertura depende da força relativa dos efeitos intermediários sobre o número de seguradoras e na concentração do mercado. Em uma indústria de custos declinantes como a de seguro saúde, poucas seguradoras resultarão em custo de produção menor. Em mercados competitivos, baixos preços podem aparecer. Em mercados monompolístico, pode ter o efeito contrário. O ponto principal é que para ter efeito sobre o sistema de preço, a regulação de mercado deverá incidir sobre níveis mais eficientes de produção. Em outras palavras a ANS deverá buscar formas de aumentar a eficiência do sistema para que os preços possam ser controlados. Como normalmente existe um reajuste negociado pelas operadoras único para todos, a tendência é a busca por eficiência não seja considerado uma meta. Aliais, um dos principais problemas no Brasil é que os contratos beneficiam a ineficiência quando estabelecem um reajuste baseado na inflação sem procurar verificar qual foi o ganho de produtividade no período anterior ao reajuste. Esta deveria ser uma meta que a ANS deveria exigir de todas as 24