Principais exames bioquímicos de. tratamento do paciente intoxicado

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1 Universidade Estadual de Londrina Centro de Ciências da Saúde Departamento de Patologia e Análises Clínicas e Toxicológicas Principais exames bioquímicos de importância no diagnóstico e tratamento do paciente intoxicado Prof a Dr a Danielle Venturini danielle.venturini@bol.com.br 2018 Descrever o metabolismo da glicose e interpretar suas alterações plasmáticas nos envenenamentos e intoxicações; Rever a fisiologia do equilíbrio ácido-base; Objetivos Descrever os principais distúrbios do equilíbrio ácido-base; Discorrer sobre os parâmetros avaliados no exame de gasometria arterial; Realizar as correlações clínico-laboratoriais dos distúrbios ácido-base. Glicose Glicose: Resultado da quebra de CHO complexos (polissacarídeos), encontrados nos cereais, frutas e hortaliças. Rapidamente absorvida, fonte de energia (E) imediata Disponibilidade (três fatores): Estado da membrana mucosa do TGI e tempo de contato do CHO com essa superfície; Função endócrina: Insulina Antagonistas: Glucagon, Esteróides, Epinefrina Vitaminas: complexo B (envolvidas no metabolismo dos CHO) Tiamina, Niacina, Riboflavina Ciências Nutricionais, 2006 p.78

2 Glicose- Função endócrina Catecolaminas- metabolismo As catecolaminas adrenérgicas estimulam: Glicogenólise hepática e muscular, aumentando o nível de glicose plasmática. Lipólise no tecido adiposo, levando a um aumento dos níveis plasmáticos de ácidos-graxos (ação cetogênica) vetneuro.files.wordpress.com/2008/09/hptlm_14.jpg Zona Glomerulosa: Mineralocorticóides (Aldosterona) Zona Fasciculada: Glicocorticóides (Cortisol) Zona Reticular: Hormônios (Androgênios) Zona Medular: Catecolaminas Derivadas do aa TIROSINA Glicose Tabela 26 - Causas de alterações da glicemia Alterações: Estado nutricional Níveis endógenos de insulina e glucagon e envenenamentos Hiperglicemia administração de glicose fármacos beta-2 adrenérgicos corticosteróides diabetes mellitus diuréticos tiazídicos glucagon epinefrina intoxicação por cafeína e teofilina Acidente escorpiônico Hipoglicemia AIDS, anorexia nervosa, desnutrição grave e jejum prolongado, neoplasias atividade física excessiva distúrbios endócrinos (hipopituitarismo, doença de Addison) e doenças auto-imunes esteróides anabolizantes gravidez, diarréia (crianças) hipoglicemiantes orais (sulfoniluréia) Insulina intoxicação por etanol (especialmente em crianças) intoxicação por propranolol, salicilatos e ácido valpróico intoxicação por haloperidol, ferro, betabloqueadores insuficiência renal e hepática Fonte: Turini C, et al. Exames complementares em toxicologia.

3 A hiperglicemia geralmente é leve e transitória. Nos casos de hiperglicemia grave ou sustentada (>500 mg/dl) pode ocorrer desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos pelo efeito osmótico do excesso de glicose na urina, com passagem de água do cérebro para o plasma, o que pode resultar em coma hiperosmolar Hipoglicemia- Sintomas podem ocorrer: Pelos hormônios de contrarregulação: Tremores, tonturas, palidez, suor frio, nervosismo, palpitações, taquicardia, náuseas, vômitos e fome. Pela redução da glicose no cérebro: Confusão mental, alterações do nível de consciência, perturbações visuais e de comportamento que podem ser confundidas com embriaguez, cansaço, fraqueza, sensação de desmaio e convulsões. Organofosforados e carbamatos Mecanismo de ação tóxica: Os compostos organofosforados e carbamatos são inibidores da colinesterase, impedindo a inativação da acetilcolina, permitindo assim, a ação mais intensa e prolongada do mediador químico nas sinapses colinérgicas, em nível de membrana pós-sináptica. Hiperestimulação colinérgica Ach (sistema nervoso parassimpático) estimula a liberação de insulina pelas células β pancreáticas Hipoglicemia Inibição Phoneutria Mecanismo de ação: Envenenamentos O veneno atua sobre os canais de sódio, induzindo a despolarização das fibras musculares e terminações nervosas, sensitivas, motoras e sistema nervoso autônomo e alterações sistêmicas, liberando catecolaminas e acetilcolina Catecolaminas (epinefrina) inibem a liberação de insulina. Hiperglicemia Intoxicação por etanol (especialmente em crianças) Intoxicação por salicilatos Intoxicação por Etanol: Ingestão de quantidades excessivas de bebidas alcoólicas Podem levar a hipoglicemia ou hiperglicemia Principais sintomas: Acidose lática lactato/piruvato Hipoglicemia inibição da gliconeogênese Hiperglicemia aumento cortisol Coma alcoólico efeitos tóxicos do etanol no SNC (parada respiratória) Tratamento de emergência: infusão intravenosa de glicose e hemodiálise em casos extremos

4 Hiperlactatemia: Acidose láctica decorrente da hipóxia tecidual Aumento da glicólise anaeróbica, culminando com aumento de lactato Hipoglicemia Resultante da inibição da gliconeogênese e glicogenólise pelo álcool Hiperglicemia Inibição da secreção de insulina Aumento de cortisol (estresse) Intoxicação por salicilatos: Hipo e hiperglicemia podem ocorrer na intoxicação com ácido acetilsalicílico O ácido salicílico é o responsável pelos efeitos terapêuticos e tóxicos, que resultam de sua ação no metabolismo celular: Desacoplamento da fosforilação oxidativa mitocondrial, com inibição das desidrogenases específicas do ciclo de Krebs e das aminotransferases; Aceleração do metabolismo, com aumento da demanda periférica de glicose; Produção, acúmulo e excreção de ácidos orgânicos - aumento do ânion gap e consequente distúrbio do equilíbrio ácido-básico.

5 Equilíbrio ácido-básico Sistema tampão Equilíbrio entre os ácidos e as bases existentes no organismo, A regulação dos sistemas enzimáticos é influenciada pela concentração de íons Hidrogênio (H+), Solução contendo o sal de um ácido fraco que tem a capacidade de se ligar aos íons H+ (neutralização) Alterações nas concentrações de H+ levam ao comprometimento das funções celulares Sistema tampão nos fluidos orgânicos Sistema tampão nos fluidos orgânicos Sistema tampão: Sistema tampão ácido carbônico bicarbonato ( 45% da capacidade tampão total ) Sistema tampão de fosfato ( eritrócitos, células tubulares renais ) Sistema tampão de proteínas (células dos tecidos) Sistema tampão de hemoglobina dos eritrócitos Sistema tampão Ácido carbônico- bicarbonato Com a queda do ph da solução, estas substâncias aceitam os íons H+ para entregá-los novamente quando aumenta o ph; desta maneira agem contra as modificações abruptas da reação Equação de Henderson Hasselbach Equação de Henderson Hasselbach Ácido: qualquer substância doadora de prótons Base: qualquer substância receptora de prótons O ph plasmático é determinado pela relação entre o bicarbonato (HCO3 - ) e o dióxido de carbono (CO 2 ) O ácido carbônico pode ser representado pelo produto da constante 0,03 vezes a PCO2 Onde pk= 6,1

6 Função renal Função renal Manutenção equilíbrio ácido-base Para manter o ph sanguíneo normal (7,35-7,45), o sangue precisa tamponar e eliminar o excesso de ácido formado pela ingestão dietética e metabolismo do organismo Sistemas Tampão Manutenção equilíbrio ácido-base Reabsorção íons HCO 3 - Luz tubular HCO 3 - filtrado H 2 CO 3 Célula tubular renal HCO H+ H+ HCO 3 - H 2 CO 3 AC Plasma peritubular HCO 3 - Os rins precisam reabsorver os íons HCO 3- que são facilmente filtrados pelos glomérulos H2 O + CO 2 H 2 O + CO 2 CO 2 AC: Anidrase Carbônica Adaptado de Susan King Strasinger. Urinálise e Fuidos Corporais 5 ed, Função renal Função renal Manutenção equilíbrio ácido-base Excreção íons H+ Manutenção equilíbrio ácido-base Excreção íons H+ Luz tubular Célula tubular renal Plasma peritubular Luz tubular Célula tubular renal Plasma peritubular NH 3 HPO 4 - filtrado NH 3 + H+ H+ HCO 3 - HCO 3 - HPO H+ H+ HCO 3 - HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 CO 3 AC AC NH 4 H 2 PO 4 H 2 O + CO 2 CO 2 H 2 O + CO 2 CO 2 Urina AC: Anidrase Carbônica Urina AC: Anidrase Carbônica Adaptado de Susan King Strasinger. Urinálise e Fuidos Corporais 5 ed, Adaptado de Susan King Strasinger. Urinálise e Fuidos Corporais 5 ed, Função respiratória Função respiratória CO2 Proveniente do metabolismo celular, Se difunde através dos capilares até os pulmões para ser eliminado Nos eritrócitos essa reação ocorre rapidamente (anidrase carbônica), porém no plasma, a reação é lenta Os principais fatores que afetam a função respiratória são: Frequência respiratória (controlada pelo centro respiratório no tronco cerebral) Quantidade de ar inspirado em oposição ao expirado Capacidade dos alvéolos em realizar trocas gasosas

7 Gasometria arterial Coleta gasometria É o conjunto de testes diagnósticos com uma amostra de sangue arterial Avalia: A eficácia da respiração e do equilíbrio ácidobásico total, além de auxiliar no monitoramento do tratamento Fontes de erro no exame de gasometria arterial Gasometria (valores de referência) Punção arterial dolorosa; Punção venosa; Excesso de heparina; Bolhas na amostra; Contaminação da amostra com ar; Demora na análise; Exposição da amostra ao calor; Falta de calibração; Falta de utilização de CQ; Falta de manutenção preventiva Fase pré-analítica Fase analítica Parâmetros Arterial Venoso ph 7,35-7,45 7,35-7,45 pco HCO po SatO % 70-75% BE -2,0/+2,0-2,0/+2,0 ph HCO3- Caracteriza se há acidose ou alcalose 14 Alcalino O HCO3 - fornece informações sobre o componente metabólico do equilíbrio ácido-básico Está baixo (<22mEq/L) ou alto (>26mEq/L)? 7,45 7,35 7 ph>7,45 alcalose ph<7,35 acidose O resultado anormal corresponde à alteração do ph? 1 Ácido Exemplo: se ph estiver alto, deve-se esperar que o bicarbonato esteja alto, indicando que a origem do problema é basicamente metabólica

8 PCO2 PaO2 e SaO2 O nível de PCO 2 fornece informações sobre o componente respiratório do equilíbrio ácido-básico Está baixa (<35mmHg) ou alta (>45mmHg)? O resultado anormal corresponde à alteração do ph? Exemplo: se ph estiver alto, deve-se esperar que a PCO 2 esteja baixa indicando que a origem do problema é basicamente respiratória Fornecem informações sobre oxigenação PaO 2 baixa representa hipoxemia e pode causar hiperventilação Importantes para controle de tratamento com oxigênio Base excess (BE) Como interpretar um resultado de Gasometria Arterial? BE positivo: Aumento no total de bases Organismo está retendo base devido a um distúrbio metabólico primário (alcalose metabólica) Organismo está retendo base (renal) para compensar distúrbio respiratório (acidose respiratória) BE negativo: Redução no total de bases Perda de base devido a distúrbio metabólico primário (acidose metabólica) Organismo está eliminando base (renal) para compensar distúrbio respiratório (alcalose respiratória) Olhe para o ph: Ácido (acidose) Alcalino (alcalose) Normal: ou não há distúrbio ou há dois distúrbios que se compensaram Qual distúrbio ácido-base justifica esse ph? ph <7,35 (ácido): aumento PCO 2 ou diminuição de HCO3 - ph >7,45 (alcalino): diminuição PCO 2 ou aumento de HCO3 - Como interpretar um resultado de Gasometria Arterial? Exemplos: ph = 7,3 PCO 2 = 30 HCO3 - = 16 BE = -7,5 Acidose metabólica ph = 7,61 PCO 2 = 48 HCO3 - = 39 BE = +18 Alcalose metabólica ph = 7,29 PCO 2 = 57 HCO3 - = 29 BE = -1,0 Acidose respiratória ph = 7,48 PCO 2 = 28 HCO3 - = 18 BE = +1 Alcalose respiratória Os distúrbios de origem respiratória seriam agudos ou crônicos? Parâmetros Arterial Venoso ph 7,35-7,45 7,35-7,45 pco po Como interpretar um resultado de Gasometria Arterial? BE não se altera nos distúrbios respiratórios AGUDOS, pois não há tempo hábil para a resposta compensatória RENAL. ph = 7,18 PCO 2 = 80 HCO3 - = 29 BE = 0,0 ph = 7,62 PCO 2 = 20 HCO3 - = 19 BE = 1,0 E neste caso??? ph = 7,46 PCO2 = 20 HCO3- = 13 BE = -11 SatO % 70-75% BE -2,0/+2,0-2,0/+2,0 HCO

9 Resposta compensatória Como o ph plasmático depende diretamente da relação HCO3-/PCO2 a resposta compensatória visa manter essa relação o mais próximo possível do normal Um deles indica a fonte primária da alteração do ph; o outro indica os esforços do corpo para compensar o distúrbio Como ocorre?? Quando o distúrbio é metabólico ocorre compensação respiratória e vice versa Resposta compensatória Resposta compensatória esperada Distúrbio Alteração primária Compensação Acidose metabólica PCO2 esperada: (1,5xHCO3) + 8 Acidose respiratória Alcalose respiratória Acidose metabólica Alcalose metabólica PCO2 PCO2 HCO3- HCO3- HCO3- HCO3- PCO2 PCO2 Alcalose metabólica Acidose respiratória crônica Alcalose respiratória crônica PCO2 esperada: HCO HCO3 aumenta 3,5 a cada 10mmHg de PCO2 HCO3 diminui 4 a cada 10mmHg de redução de PCO2 Distúrbios ácido-básicos mistos Distúrbios ácido-básicos mistos Exemplos: ph = 7,05 PCO2 = 55 HCO3- = 15 Exemplos: ph = 7,42 PCO2 = 19 HCO3- = 12 ph = 7,42 PCO2 = 60 HCO3- = 38 Acidose mista *ph = 7,11 PCO2 = 32 HCO3- = 10 ph = 7,80 PCO2 = 20 HCO3- = 35 Alcalose mista * em uma acidose metabólica grave como esta era de se esperar que a PCO2 estivesse mais baixa (23mmHg), portanto há outro distúrbio que elevou a PCO2 para 32 (acidose respiratória): DISTÚRBIO MISTO PCO2 esperada: (1,5 x HCO3) + 8

10 Ânion GAP Ânion GAP É uma medida indireta da concentração molar de ácido adicionado ao sistema Os cátions (Na+ e K+) rotineiramente quantificados representam uma % muito maior de cátions totais do que os ânions determinados (Cl- e HCO3-) A diferença entre o Na+ e os ânions representa o ânion GAP Deve ser calculado em todos os casos de suspeita de distúrbio ácido-básico pois pode identificar uma desordem mesmo quando o ph é normal ou alcalêmico Ânion Gap = (Na + ) - (Cl - + HCO3 - ) VR: 8 ± 4 meq/l Um aumento do AG significa elevação de ânions plasmáticos não mensuráveis (ex: lactato) e são mais preocupantes. Ânion GAP Causas de aumento de ânion GAP K Ânion-gap Na Bicarbonato Cloro Etiologia Acidose láctica Cetoacidose Insuf. de filtração renal Salicilato Metanol Etilenoglicol Paraldeído Ânion não mensurado lactato B-OH butirato, acetoacetato sulfato, fosfato, urato salicilato, lactato Formaldeído glicolato, oxalato acetato Cátions Ânions Acidose metabólica e ânion GAP Patogênese dos distúrbios ácido-base Ânion GAP aumentado: Acidose lática (sepse, choque, hipoxemia, cianeto, monóxido de carbono) Cetoacidose diabética, Cetoacidose alcoólica, IRA, Intoxicação metanol, salicilatos, etilenoglicol Rabdomiólise Ânion GAP normal Diarreia IRC Acetazolamida Insuficiência da suprarrenal Acidose: Diminuição excreção de CO2 (respiratória) Comprometimento SNC (intoxicações exógenas, coma, trauma, lesões pulmonares) Aumento produção de ácidos orgânicos Acidose láctica, cetoacidose diabética Aumento ingestão de ácidos e precursores Toxinas, metanol, salicilatos Diminuição excreção de ácidos Acidose tubular renal Aumento perda HCO3 - Diarreia

11 Patogênese dos distúrbios ácido-base Alcalose Aumento excreção de CO2 (respiratória) Estímulo do centro respiratório (encefalites, febre, infecções sistêmicas, intoxicação por salicilatos) Aumento excreção de ácidos Vômitos Aumento ingestão de bases Transfusão maciça- citrato Ingestão de bicarbonato de sódio Diminuição excreção de bases Deficiência de Cl- há aumento reabsorção de HCO3- juntamente com Na+ Patogênese dos distúrbios ácido-base Curva de dissociação da hemoglobina O organismo adquiriu mecanismos naturais mais eficientes frente à acidose do que à alcalose: Função renal: elimina H+ e reabsorve HCO3- Hiperventilação Curva dissociação hemoglobina Acidose: curva desvia para direita ( afinidade da Hb pelo O2) Alcalose: curva para esquerda ( afinidade da Hb pelo O2) Tratamento dos distúrbios ácido-base Caso clínico 1 Sempre tratar a causa e monitorar o paciente através de análises seriadas da gasometria arterial Acidose metabólica Administração de bicarbonato de sódio Alcalose metabólica Reposição de cloretos (KCl) associado à acetazolamida (inibe AC e aumenta excreção renal de HCO3-) Acidose respiratória Oxigenação e ventilação (correção da hipóxia) Alcalose respiratória Reduzir a hiperventilação (sedativos e ansiolíticos) Paciente do sexo feminino, 17 anos, foi encontrada comatosa. A família relatou que a mesma ingeriu grande quantidade de metanol. Foi encaminhada ao serviço de Emergência com PA: 90 x 70 mmhg, FC:140 bpm, FR: 44irpm, Tax: 37ºC, com pupilas mióticas Solicitado exames laboratoriais: Na+: 130 K+: 3,0 Cl -: 97 AG: 29 Gasometria arterial ph: 7,14 PaCO2: 21mmHg HCO3-: 7 meq/l PaO2: 100 em ar ambiente

12 Caso clínico 1 Caso clínico 1 Qual o diagnóstico do distúrbio ácido básico primário? Como classificar o distúrbio quanto ao valor do ânion gap? A) Acidose metabólica B) Acidose mista C) Alcalose respiratória D) Acidose respiratória A) Acidose metabólica com AG normal B) Acidose metabólica com AG elevado C) Acidose respiratória com AG elevado D) Acidose metabólica com alcalose respiratória e AG elevado Caso clínico 2 Referências Bibliográficas Paciente de 38 anos, sexo masculino, cor parda, comerciante, procedente do município de Siqueira Campos-PR, foi encontrado desacordado em sua casa por familiares. O paciente havia vomitado e, no local, encontrou-se um frasco aberto de fluido de freio e bebida alcoólica. No hospital de origem, o paciente foi submetido à lavagem gástrica (sem retorno), intubado (Glasgow<7) e transferido para o HU de Londrina. Exames laboratoriais na admissão no HU: Gasometria arterial: ph= 7,21 Ânion GAP: [Na + ] [Cl - + HCO pco 2 = 43 3 ] po 2 = 137 [139] [ ,2] HCO 3 = 17,2 BE= -10, ,2 = 17,8Meq/L Sat. O 2 = 99 Na + = 139 Cl - = 104 VR = 8 ± 4 meq/l John Bernard Henry. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. 20ª ed Évora PRB, Reis CL, Ferez MA, Conte DA e Garcia LV. Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e do equilíbrio ácidobásico. Uma revisão prática. Medicina Ribeirão Preto , Évora PRB, Garcia LV. Equilíbrio ácido-base. 2008; 41 (3): Viegas CAA. Gasometria arterial. J Pneumol 28(Supl 3), 2002