O QUE O CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO DEVE SABER SOBRE LINFOMAS

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1 O QUE O CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO DEVE SABER SOBRE LINFOMAS Gisele W. B. Colleoni Departamento de Oncologia Clínica e Experimental Disciplinade Hematologiae Hemoterapia UNIFESP/EPM

2 Doenças secundárias a problemas durante a diferenciação de linfócitos B e T Medula Óssea Linfonodo PRECURSOR B LYMPHOBLAST NAIVE B CELL A N T I G E N B-IMMUNOBLAST FOLLICULAR B-BLAST CENTROCYTE PLASMACYTOID LYMPHOCYTE PLASMA CELL MANTLE CELL MARGINAL ZONE & MONOCYTOID B-CELL CENTROBLAST Jaffe et al., 2001

3 Doenças linfoproliferativas reconhecidas pela classificação REAL/WHO 80-90% 10-20% Neoplasias de células B Indolentes Leucemia linfóide crônica (LLC) Linfoma linfocítico de pequenas células Linfoma Folicular (grau I e II) Linfoma da zona marginal/malt Linfoma da zona marginal esplênico Leucemia de células pilosas Plasmocitoma/mieloma Moderadamente Agressivas Leucemia pro-linfocítica Linfoma de células do manto Linfoma folicular (grau III) Agressivas Linfoma difuso de grandes células B Altamente Agressivas Precursor B-linfoblástico Linfoma de Burkitt Linfoma de alto grau de células B, Burkitt like Neoplasias de células T Linfoma de grandes linfócitos granulares Linfoma de células T do adulto, tipo smoldering Micose fungóide Leucemia linfóide crônica/ pro-linfocítica Linfoma de células T do adulto, tipo crônico Linfoma angiocêntrico Linfoma angioimunoblástico Linfoma de grandes linfócitos granulares, tipo NK Linfoma de células T-periférico Linfoma intestinal de células T Linfoma de células T do adulto, tipo agudo Linfoma anaplásico de grandes células Precursor T-linfoblástico Linfoma de Hodgkin Harris et al., 1999; Jaffe et al., 2001

4 Quando devemos suspeitar de linfoma? Quando o paciente apresentar linfonodomegalia: > 2 cm de diâmetro firme indolor não associado a processo infeccioso que persiste por mais de 4 semanas

5 Além dos linfonodos, quais são os outros órgãos que podem estar comprometidos pelo linfoma? Linfomas de Hodgkin (LH) acometem predominantemente linfonodos, baço e medula óssea Linfomas Não-Hodgkin (LNH) podem apresentar manifestações extra-nodais em aproximadamente 25% dos casos: estômago pele cavidade oral intestino delgado sistema nervoso central (SNC)

6 Os linfomas são neoplasias malignas freqüentes? LH correspondem a 1% de todas as neoplasias humanas Incidência estável LNH correspondem a 4% de todas as neoplasias humanas Incidência vem aumentando em todo o mundo Possíveis causas do aumento da incidência dos LNH são: diagnóstico precoce de linfomas indolentes aumento de imunodeprimidos (transplantes de órgãos e HIV) envelhecimento da população

7 Existem agentes infecciosos associados a algum tipo de linfoma? Agentes infecciosos Vírus Epstein-Barr (EBV) HTLV-I Herpes vírus tipo 8 humano (HHV8) Tipo de LNH relacionado linfoma de Burkitt endêmico na África linfoma de Burkitt esporádico linfomas associados à AIDS linfoma T nasal linfomas de Hodgkin leucemia/linfoma de células T do adulto linfoma de cavidade ou primary effusion lymphoma Vírus da hepatite C (HCV) linfoma linfoplasmocitóide associado à crioglobulinemia mista tipo II linfoma de zona marginal esplênico Helicobacter pylori Chlamydia psittaci linfoma MALT (mucosa associated lymphoid tissue) do estômago linfomas MALT de anexos oculares

8 Quais os principais sinais e sintomas dos linfomas? Presença de massas tumorais comprometendo estruturas nodais (60 a 75% dos casos) extra-nodais (25 a 40% dos casos) Fadiga Sintomas B febre emagrecimento > 10% peso em 6 meses sudorese noturna

9 Na Prática... Linfoma de Hodgkin Linfomas não-hodgkin Origem do tumor Linfócitos B Linfócitos T Comportamento biológico do tumor Indolentes Agressivos

10 O que são LNH indolentes? Linfonodomegalia não-dolorosa de crescimento progressivo Esplenomegalia Comprometimento da medula óssea, citopenias no sangue periférico Sobrevida de vários anos mesmo sem tratamento Sub-tipos mais comuns: linfomas foliculares grau I e II linfoma linfocítico de pequenas células linfoma de zona marginal (nodal e extra-nodal)

11 O que são LNH agressivos? Linfonodomegalia ou tumoração extra-nodal com evolução rapidamente progressiva Óbito em semanas a meses se não forem rapidamente tratados Sub-tipos mais comuns são: linfoma difuso de grandes células B linfoma de células do manto linfoma anaplásico de grandes células, tipo T/null linfoma de células T periféricas

12 Quais são os exames para o diagnóstico dos linfomas? Biópsia do linfonodo (ou da massa extra-nodal) Patologista experiente Classificar a doença de acordo com critérios: morfológicos imuno-histoquímicos HE, 400X tipo de tumor (linfoma ou carcinoma) tipo de linfoma (LNH ou LH) origem celular do LNH (células B ou T) subtipo de LNH CD45Ro, 400X CD20+, 400X

13 Qual o papel da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) no diagnóstico de linfomas? PAAF é útil no diagnóstico diferencial de adenomegalias: linfonodomegalias reacionais doenças linfoproliferativas metástase de carcinoma PAAF NUNCA pode substituir a biópsia de linfonodo no diagnóstico e classificação dos linfomas

14 Como se faz o estadiamento dos linfomas? exame físico detalhado hemograma avaliação de função renal e função hepática tomografia de tórax, abdome e pelve ecocardiograma biópsia de medula óssea (bilateral para LH) provas de atividade inflamatória: DHL sorologia para HIV (principalmente em linfomas de grandes células e Burkitt) sorologia para HTLV-I para linfomas de células T cutâneos e presença de hipercalcemia

15 Estadiamento de Ann Arbor

16 Tratamento 1 a. linha Quimioterapia Radioterapia Síntese Protéica Checkpoint Fase S Fases e checkpoints do ciclo celular ativo Checkpoint Fase G2/M S G2 M Checkpoint Fase M Duplicação DNA Checkpoint G1/S G1 Terapia alvo-específica Consolidação dependendo do tipo histológico e fatores prognósticos Altas doses de quimioterapia Transplante de medula óssea Autólogo Alogênico

17 Rituximabe: sítio de ligação CD-20 CD20 Região ligante Célula-B maligna Célula NK Complemento CD20 Região ligante

18 Qual a evolução natural dos linfomas indolentes? Sobrevida global de 6 a 10 anos Geralmente pacientes idosos com doenças concomitantes Estádio avançado ao diagnóstico (apenas 10 a 20% em estádio I ou II) Baixo potencial de cura (exceto casos de doença localizada) Tratamento utilizado apenas de maneira paliativa (melhora dos sintomas) sem alterar a evolução natural da doença Transformação para linfoma agressivo

19 Quais as indicação para início de terapia nos linfomas indolentes? Indicações para início de tratamento dos linfomas indolentes: falência da medula óssea secundária à infiltração pela doença sintomas B citopenias auto-imunes infecções recorrentes comprometimento de órgão vital (risco de tamponamento pericárdico, insuficiência respiratória ou renal) doença maciça ao diagnóstico doença progressiva nos últimos 6 meses preferência do paciente

20 Qual a evolução natural dos linfomas agressivos? Os linfomas agressivos apresentam linfonodomegalia ou tumoração extranodal com evolução rapidamente progressiva Óbito em semanas a meses se não forem rapidamente tratados Nos linfomas agressivos as células tumorais tendem a ser mais sensíveis à quimioterapia O paciente tem mais chances de cura

21 Qual a evolução natural dos linfomas de Hodgkin? 85% dos casos têm cura

22 Original Article PolyAPCR technique increases significantly the amount of genomic material obtained from fine needle aspiration and is a good source of cdna for gene expression studies in non-hodgkin s lymphomas Fernanda Cristina Corbi, MsC Riguel Jun Inaoka, MD Roberta Spetic Felix, MsC Valéria C. C. Andrade, PhD André L. Vettore, PhD 1 Gisele W. B. Colleoni, MD, PhD Hematology and Hemotherapy Service, Federal University of São Paulo, UNIFESP/EPM, São Paulo, Brazil. 1 Biological Science Departament, Federal University of São Paulo,UNIFESP/EPM, Diadema, Brazil.

23 Fine needle aspiration (FNA) has become an alternative method to obtain genomic material for studies of gene expression in some types of lymphoma. Objectives: To evaluate the amount and the quality of the RNA obtained from lymph nodes of non-hodgkin lymphomas (NHL) patients using FNAs and to develop strategies to overcome eventual drawbacks of the method. Material and Methods: 26 patients with NHL diagnosis and 10 tonsils from children submitted to tonsillectomy were submitted to FNA.

24 Material and Methods A =citoaspirador B = seringa e agulha 80% de células linfóides (normais ou tumorais) (100X) 10% EDTA + SF0,9% + TRIzol Leftover Amígdala A Amígdala B M 52A 52B 54A 54B pb

25 Técnica de polia PCR (Sakhinia et al, 2005)... AAAAA 3 mrna Reverse transcription A First strand... AAAAA 3 mrna synthesis TTTTT 5 First strand cdna Terminal tailing dt primer B Terminal 3 AAAAA TTTTT 5 First strand cdna tailing C Second 3 AAAAA TTTTT 5 First strand cdna strand synthesis 5 TTTTT AAAAA 3 Second strand cdna dt primer dt primer D PCR TTTTT 5 Third strand cdna amplification 5 TTTTT PCR AAAAA 3 Second strand cdna

26 PCR em tempo real GAPDH 44A NFKB 44A IKB 44A

27 Results: This method increased in 10 times the amount of cdna in most of cases and control samples. The efficiency of the reaction was verified through the amplification of β-actin, where 100% of the controls and the cases were amplified. When polyapcr cdna and non-amplified cdna samples where paired to be evaluated by real time PCR using GAPDH as constitutive gene and NFκB and NFκBIA as target genes, we could demonstrate equivalence in the amplifications of 100% of the 15 evaluated samples. Conclusion: Our results demonstrate that FNA, whatever cytoaspirator or syringe and needle was used, is a good source of small amounts of RNA, and could amplify fragments of approximately 150bp. PolyAPCR technique increased significantly of the amount of genomic material and is a cdna source for future gene expression studies.

28 Prof. Dr. André Luiz Vettore Departamento de Biologia, Campus Diadema e Profa. Dra. Gisele W. B. Colleoni Departamento de Oncologia Clínica e Experimental, Campus Vila Clementino Laboratório de Biologia Molecular do Câncer, do Edifício de Pesquisas II, UNIFESP Rua Pedro de Toledo, 669, 11º. Andar Fone:

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