Linfomas da Órbita 12 Anos de Casuística ( )

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1 Oftalmologia - Vol. 36: pp Artigo Original Linfomas da Órbita 12 Anos de Casuística ( ) Lara Queirós 1, Sara Ribeiro 1, Catarina Eloy 2,3, Vítor Leal 1,3, Fernando Falcão-Reis 1,3 1 Serviço de Oftalmologia do Hospital de S. João 2 Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de S. João 3 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto RESUMO Introdução: O Linfoma não-hodgkin é a neoplasia maligna orbitária mais frequente, sendo responsável por cerca de metade dos casos. Dada a disponibilidade de opções terapêuticas eficazes, é essencial ter presente a importância desta patologia para o oftalmologista. Material e Métodos: Estudo retrospectivo envolvendo os doentes com Linfoma da órbita diagnosticados no Serviço de Oftalmologia do Hospital de S. João durante o período de 1997 a Resultados: Foram observados 14 doentes de raça caucasiana, dos quais 10 (71%) pertenciam ao género masculino. A média de idades no momento do diagnóstico foi 75 anos (51 81). Apenas 2 casos (14%) tiveram expressão bilateral. A forma de apresentação clínica mais frequente foi proptose (43%). Ao diagnóstico, 6 casos (46%) apresentavam outros focos da doença, sendo estes ignorados em 2 doentes. O subtipo histológico mais comum foi o Linfoma MALT (43%). Discussão: O oftalmologista, graças à possibilidade de realizar biópsia directa da lesão, tem a oportunidade de realizar o diagnóstico precoce desta patologia, sendo essencial a realização de um estudo sistémico completo em contexto de multidisciplinariedade. Palavras-chave Linfoma; MALT; Órbita; Anexos oculares. ABSTRACT Purpose: Orbital Non-Hodgkin s lymphoma is the most common malignant tumor of the orbit; it constitutes one half of all orbital malignancies. Several therapeutic strategies are available, so it is important for the ophthalmologist to be aware of this disease. Material and Methods: Retrospective study of patients with orbital lymphoma diagnosed in the Ophthalmology Department of Hospital de S. João between 1997 and Results: We present a series of 14 caucasian patients with 10 (71%) males. The mean age at the time of diagnosis was 75 years (51 81). Two (14%) cases were bilateral. The most common sign at presentation was proptosis (43%). Six patients (46%) presented systemic lymphoma, with two of them having this diagnosis made at the time of ophthalmological diagnosis. MALT lymphoma was most common histologic category (43%). Discussion: The ophthalmologist has the chance to make the diagnosis. It is essencial to have a systemic evaluation with the combined efforts of the medical team. Key-words Lymphoma; Mucosa-associated lymphoid tissue; Orbit; Ocular adnexae. Vol Nº 1 - Janeiro-Março

2 Lara Queirós, Sara Ribeiro, Catarina Eloy, Vítor Leal, Fernando Falcão-Reis INTRODUçãO Tabela 1 Sintomas de apresentação em doentes com diagnóstico histopatológico de linfoma da órbita Os linfomas dos anexos oculares constituem cerca de 5 a 15% de todos os linfomas extraganglionares 1. O linfoma não-hodgkin é a neoplasia maligna orbitária mais frequente, sendo responsável por cerca de metade dos casos 2. É, igualmente, o elemento mais frequente (67 90%) e mais grave do grupo das lesões linfoproliferativas que inclui a hiperplasia linfóide reactiva e a hiperplasia linfóide atípica, formas benigna e intermédia, respectivamente. Esta classe de lesões é responsável pela maioria dos tumores primários da órbita em idosos, podendo ocorrer em todos os grupos etários 3,4. Dada a crescente prevalência 5 destas lesões e a disponibilidade de opções terapêuticas eficazes, é essencial ter presente a importância desta patologia para o oftalmologista. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo retrospectivo envolvendo os processos clínicos de todos os doentes com o diagnóstico histopatológico de linfoma da órbita observados no Serviço de Oftalmologia do Hospital de S. João E.P.E. durante o período de Janeiro de 1997 a Dezembro de Os aspectos revistos foram: envolvimento orbitário primário ou secundário, raça, idade no momento do diagnóstico oftalmológico, género, lateralidade, sintomas e sinais oftalmológicos no momento do diagnóstico (salientando melhor acuidade visual corrigida, reflexos pupilares, movimentos oculares, proptose, edema palpebral, quemose e massa palpável), envolvimento de outras estruturas oftalmológicas (músculos extraoculares, nervo óptico, glândula lacrimal, conjuntiva e pálpebra), histotipo (MALT, linfocítico de pequenas células, folicular, linfoplasmacítico, manto, difuso de grandes células B) e tratamento realizado (excisão, radioterapia, quimioterapia). Os dados relativos ao linfoma sistémico incluíram: intervalo e tempo entre o diagnóstico sistémico e orbitário e sua relação (antecedente, simultâneo, procedente); órgãos implicados. Proptose 6 (43%) Tumefacção palpebral palpável 4 (29%) Salmon patch 2 (14%) Quemose 1 (7%) Hipovisão 1 (7%) acuidade visual de Snellen corrigida situou-se entre 20/20 e 20/40 em 10 (71%) doentes, entre 20/50 e 20/200 em 1 (7%) caso e em menos de 20/400 em 3 (21%) pacientes. Apenas 2 casos (14%) tiveram expressão bilateral, estando associados ambos a linfoma sistémico. Dos 12 casos unilaterais, 9 (75%) envolviam o olho esquerdo. Não foram registados casos de bilateralização durante o seguimento. Os sinais oftalmológicos à data do diagnóstico são descritos na Tabela 2. Tabela 2 Sinais oftalmológicos à data do diagnóstico em doentes com diagnóstico histopatológico de linfoma da órbita Proptose 8 (57%) Alteração dos movimentos oculares 4 (29%) Edema palpebral 4 (29%) Tumefacção palpável 4 (29%) Quemose 1 (7%) Defeito pupilar aferente relativo 1 (7%) Edema da papila 1 (7%) Aumento escavação/disco 1 (7%) RESULTADOS Durante o período em estudo, foram observados 14 doentes de raça caucasiana, dos quais 10 (71%) pertenciam ao género masculino. A média de idades no momento do diagnóstico foi 75 anos (51 81 anos; mediana: 75). Os sintomas oftalmológicos no momento de diagnóstico estão representados na Tabela 1. A duração média dos sintomas foi 78 dias (15 160; mediana: 83). A melhor Relativamente ao envolvimento de outros anexos oculares, foi apenas registado o envolvimento da conjuntiva em 3 (21%) casos e o atingimento da glândula lacrimal em 1 (7%) caso. O Linfoma MALT foi o histotipo mais frequente, tendo sido diagnosticado em 6 (43%) doentes, 1 (7%) dos quais tendo lesão enxertada em hiperplasia linfóide. Os estudos histopatológicos revelaram ainda Linfoma Folicular em 3 (21%) casos, Linfoma Linfoplasmacítico em 2 (14%), 38 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

3 Linfomas da Órbita 12 Anos de Casuística ( ) Fig. 1 L.A.O., sexo masculino, 78 anos. (a) O doente apresentava proptose bilateral com massa palpável na pálpebra inferior direita e neoformação subconjuntival temporal superior da órbita esquerda de coloração salmonada. O exame dos movimentos oculares revelava limitação da elevação e abdução extrema do OE, sem desvio na posição primária. (b) A tomografia computorizada revelou a presença de lesões expansivas na região superior ao globo ocular desviando-o inferiormente à esquerda e ínfero-medial ao globo ocular à direita, desviando-o supero-lateralmente. (c) Foi realizada biópsia orbitária; a histologia revelou linfoma B de baixo índice mitótico. Foi realizado estadiamento completo que mostrou invasão da medula óssea. O doente apresentou boa resposta à quimioterapia. Vol Nº 1 - Janeiro-Março

4 Lara Queirós, Sara Ribeiro, Catarina Eloy, Vítor Leal, Fernando Falcão-Reis 2 (14%) doentes com Linfoma de Células do Manto e 1 (7%) com Linfoma Difuso de Grandes Células B. Ao diagnóstico, 6 casos (43%) apresentavam outros focos da doença. O linfoma sistémico teve diagnóstico precedente em 4 (67%) destes casos e simultâneo em 2 (33%) doentes, não tendo sido registados focos sistémicos subsequentemente ao diagnóstico da patologia orbitária. Os locais envolvidos por Linfoma Não-Hodgkin são apresentados na Tabela 3. Tabela 3 Órgãos envolvidos por linfoma Gânglios Linfáticos 5 (83%) Medula 2 (33%) Amígdala 1 (17%) Nos 4 casos com diagnóstico precedente de linfoma sistémico, este estava presente há uma média de 46 meses (mediana: 19, ). Nos 12 doentes com linfomas unilaterais, foi diagnosticado envolvimento sistémico em 4 (33%) casos, tendo sido este diagnóstico precedente em 3 deles e simultâneo em 1. Nos 2 casos bilaterais, foi diagnosticado linfoma sistémico em 2 (100%) doentes, 1 com diagnóstico precedente e 1 com diagnóstico simultâneo. A abordagem terapêutica dos doentes está representada na Tabela 4. Tabela 4 Opção terapêutica em doentes com diagnóstico histopatológico de linfomas da órbita Radioterapia isolada 6 (43%) Quimioterapia isolada 2 (14%) Radioterapia + Quimioterapia 6 (43%) Todos os doentes com linfoma primário da órbita apresentaram franca redução da massa linfomatosa, com melhoria dos sinais orbitários. Dos 3 (21%) doentes cuja melhor acuidade visual corrigida inicial era inferior a 20/400, 2 (67%) melhoraram a acuidade visual para valores entre 20/20 e 20/40. Nos linfomas primários da órbita a mortalidade foi de 0% aos 5 anos. Nos linfomas órbita com envolvimento sistémico registou-se mortalidade de 67% aos 5 anos após o diagnóstico oftalmológico. DISCUSSÃO Os linfomas da órbita podem ter origem na proliferação monoclonal de linfócitos B ou seus precursores (80%), células T (14%) ou células NK (6%) 6, apresentando, frequentemente, malignidade de baixo grau. Consensualmente com a literatura existente 7, o linfoma de MALT foi o histotipo mais frequente na nossa série. Tal como em outros órgãos, a pré-existência de inflamação parece ter relevância patogénica para o desenvolvimento de linfoma de MALT na órbita. Publicações recentes referem a possibilidade de associação entre linfoma de MALT e infecção local por Chlamydia psittaci, tendo sido o seu DNA encontrado em 80% dos linfomas dos anexos oculares e observando-se resposta terapêutica após erradicação do patogéneo com doxiciclina 46. A regressão do linfoma é lenta e gradual tendo sido observada independentemente da positividade para a C. psittaci (taxa de resposta global 64% versus 38%; P = 0.25). Embora tenha sido igualmente, sugerido que o Helicobacter pylori seria relevante na patogénese do linfoma dos anexos oculares, a evidência demonstra que a infecção gástrica pela bactéria não influencia a apresentação clínica nem a história natural da doença, sendo a antibioterapia ineficaz 9. A associação de linfoma sistémico a linfoma da órbita está descrita em cerca de 35% dos casos de uma série de 108 doentes, tendo sido encontrado como único factor de prognóstico relevante a extensão do envolvimento ocular na altura da apresentação 10. Relativamente ao risco de desenvolvimento de linfoma sistémico após diagnóstico de linfoma primário da órbita, o estudo de Jenkins et al 11 objectivou uma taxa de 25% de desenvolvimento de linfoma sistémico aos 5 anos. A série de Demirci et al 12 revelou que 8% dos pacientes com linfoma orbitário isolado apresentaram linfoma sistémico ao primeiro ano e 17% aos 5 anos. Como factores preditivos de desenvolvimento de doença sistémica, Jenkins 11 estabeleceu o atingimento da glândula lacrimal e da pálpebra e o envolvimento orbitário bilateral, conferindo este último um aumento de risco de 2.6. Na série de Demirci 12, a bilateralidade do envolvimento orbitário apresentou-se como único factor preditivo do desenvolvimento de doença sistémica. Neste estudo, os pacientes com linfoma orbitário isolado tinham risco de desenvolvimento de doença sistémica de 33% aos 10 anos, aumentando para 72% no caso de doença bilateral e diminuindo para 12% no caso de linfoma unilateral. Segundo estes achados, os doentes com doença bilateral da órbita devem ser alvo de um seguimento mais apertado e Demirci propõe mesmo a bilateralidade como factor de prognóstico com implicações no estadiamento. Na série que apresentamos, nenhum doente 40 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

5 Linfomas da Órbita 12 Anos de Casuística ( ) Fig. 2 I.F.P.R., sexo feminino, 70 anos. Após confirmação histológica, a doente iniciou radioterapia. São apresentados os aspectos pré (imagem da esquerda) e 3 meses após biópsia (imagem da direita). desenvolveu sinais de linfoma sistémico subsequentemente ao diagnóstico periocular. Tal facto, pode deverse ao facto de estarmos perante um pequeno número de doentes. A abordagem terapêutica do linfoma da órbita inclui várias opções que dependem de vários factores relacionados com características do paciente e da neoplasia, tais como o estadio e a localização. A biópsia da lesão é essencial para a confirmação histopatológica do diagnóstico. Se o tumor for de grandes dimensões, pode ser retirada maior porção da lesão, mas a biópsia excisional não é o tratamento de eleição, estando esta reservada para casos de tumores bem delimitados, localizados na órbita anterior e sem outros focos sistémicos da doença. Nos casos de doença confinada à órbita, a radioterapia é, normalmente a opção tomada, estando relatadas taxas de controlo local de 95 a 97%, mesmo com doses baixas (cerca de 26 Gy). No caso de linfoma sistémico, a opção passa pela quimioterapia, podendo ser associada a radioterapia. Demirci et al 12 registaram controlo local do tumor em 72% dos pacientes quimiotratados, sendo esta uma opção menos estudada do que a radioterapia. A imunoterapia bem como a antibioterapia são formas de terapia emergentes. O oftalmologista, graças à possibilidade de realizar biópsia directa da lesão, tem a oportunidade de realizar o diagnóstico precoce desta patologia potencialmente curável, sendo essencial a realização de um estudo sistémico completo em contexto de multidisciplinariedade. BIBLIOGRAFIA 1. Sasai K et al. Non-Hodgkin lymphoma of the ocular adnexa. Acta Oncol 2001; 40(4): Margo CE et al. Malignant tumors of the orbit. Analysis of the Florida cancer registry. Ophthalmology 1998; 105(1): Shields JA, Shields CL et al. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions. The 2002 Mongomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004;111: Demirci H, Schields CL, Shields JA et at. Orbital lymphoid neoplasms: a clinicopatholoic study of 60 patients. Cancer 1980;46: Moslehi R, Devesa SS, Schairer C, Fraumeni JF Jr. Rapidly increasing incidence of ocular non-hodgkin lymphoma. J Natl Cancer Inst 2006; 98: Jaffe ES et al. World Health Organization Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues: Pathology and Genetics. Lyon: IARC Press; Cahill M et al. Ocular adnexal lymphoma comparison of MALT lymphoma with other histological types. Br J Ophthalmol 1999;83: Ferreri AJ et al. Bacteria-eradicating therapy with doxycycline in ocular adnexal MALT lymphoma: a multicenter prospective trial. J Natl Cancer Inst 2006; 98(19): Ferreri AJ et al. Association between Helicobacter pylory infection and MALT-type lymphoma of the ocular adnexa: aclinical and therapeutic implications. Hematol Oncol 2006; 24(1): Knowles DM, Jakobiec FA et al. Lymphoid hyperplasia and malignant lymphoma occurring in the ocular adnexa (orbit, conjunctiva and eyelids): a prospective multiparametric analysisof 108 cases during 1977 to Hum Pathol 1990;21: Jenkins C et al. Clinical features associated with survival of patients with lymphoma of the occur adnexa. Eye 2003;17: Demirci H, Shields CL et al. Orbital Lymphoproliferative Tumors: Analysis of Clinical Features and Systemic Involvement in 160 Cases. Ophthalmology 2008;115: Vol Nº 1 - Janeiro-Março