EDUARDO ANTONIO DE SOUZA

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1 Universidade Estadual Paulista Faculdade de Odontologia - Câmpus de Araçatuba EDUARDO ANTONIO DE SOUZA Diagnóstico da cárie na superfície oclusal de molares decíduos: estudo in vitro ARAÇATUBA 2007

2 EDUARDO ANTONIO DE SOUZA Diagnóstico da cárie na superfície oclusal de molares decíduos: estudo in vitro Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP - Câmpus de Araçatuba, para obtenção do título de Doutor em Odontopediatria. Orientador: Prof. Titular Célio Percinoto ARAÇATUBA 2007

3 EDUARDO ANTONIO DE SOUZA Diagnóstico da cárie na superfície oclusal de molares decíduos: estudo in vitro COMISSÃO JULGADORA TESE PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR Presidente e Orientador: Prof. Titular Célio Percinoto 2º Examinador: Profa. Dra. Farli Aparecida Carrilho Boer 3º Examinador: Profa. Dra. Sandra Maria H. Coelho Ávila de Aguiar 4º Examinador: Profa. Dra. Maria Cristina Borsatto 5º Examinador: Prof. Dr. Robson Frederico Cunha Araçatuba, 13 de agosto de 2007.

4 DEDICATÓRIA A DEUS, Que aponta caminhos e age através de cada pessoa que passa pela minha vida! Obrigado Senhor pelas oportunidades, Por me fazer entender que tua ciência será sempre infinita. AO MEU FILHO GABRIEL, Presença de vida, inspiração, paz e respeito. Luz de meus dias, eterna fonte de amor e carinho. Você representa a pureza, a existência, o infinito, a esperança, o futuro... Eis que eu envio um anjo adiante de ti, para guardar-te pelo caminho, e conduzir-te ao lugar que te tenho preparado Êxodo 23:20 LARISSY, Obrigado pela paciência e dedicação durante esse período da nossa vida, Hoje o mar faz onda feito criança, No balanço calmo a gente descansa Nessas horas dorme longe a lembrança, De ser feliz Quando a tarde toma a gente nos braços, Sopra um vento que dissolve o cansaço, É o avesso do esforço que eu faço, Pra ser feliz O que vai ficar na fotografia, São os laços invisíveis que havia As cores, figuras, motivos. O sol passando sobre os amigos Histórias, bebidas, sorrisos E afeto em frente ao mar. Quando as sombras vão ficando compridas, Enchendo a casa de silêncio e preguiça, Nessas horas é que Deus deixa pistas, Pra eu ser feliz E quando o dia não passar de um retrato, Colorindo de saudade o meu quarto Só aí vou ter certeza de fato, Que eu fui feliz... Fotografia (Leoni/Leo Jaime)

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8 SOUZA, E. A. Diagnóstico da cárie na superfície oclusal de molares decíduos: estudo in vitro. Araçatuba, f. Tese (Doutorado em Odontologia) Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. RESUMO O obj etivo do estudo foi avaliar in vitro a eficácia de diferentes métodos de diagnóstico da cárie na superfície oclusal de molares decíduos. Cinqüenta e três sítios oclusais foram examinados, e após trinta dias reexaminados, através da inspeção visual, exame radiográfico interproximal e fluorescência a laser por três examinadores. Os resultados das avaliações foram comparados à análise microscópica, sendo obtidos os valores de sensibilidade, especificidade, do valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia. A confiabilidade inter e intra-examinador foi determinada pelo cálculo do coeficiente Kappa, usado para a determinação da reprodutibilidade dos resultados obtidos pelos examinadores. Os valores de sensibilidade/ especificidade variaram para a inspeção visual de 0.28 a 0.56/ 0.82 a 1; para o exame radiográfico interproximal de 0.40 a 0.52/ 0.71 a 0.89 e para o DIAGNOdent de 0.56 a 0.84/ 0.50 a 0.82, respect ivament e. Comparandose os resultados obtidos nos diferentes métodos com o padrão ouro, conclui-se que o exame radiográfico apresentou melhor reprodutibilidade intra e inter-examinador; a inspeção visual maior valor de especificidade e o valor de sensibilidade do DIAGNOdent foi superior à inspeção visual e exame radiográfico interproximal. Palavras-chave: Diagnóstico. Cárie Dentária. Dente Decíduo. Radiografia interproximal. Fluorescência. Lasers.

9 SOUZA, E. A. Dental caries diagnosis on the occlusal surface of deciduous molars: in vitro study. Araçatuba, f. Tese (Doutorado em Odontologia) Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. ABSTRACT The obj ective of this study was to evaluate in vitro the effectiveness of different methods of dental caries diagnosis on the occlusal surface of deciduous molars. Fifty three occlusal had been examined, and after thirty days reexamined, through the visual inspection, bitewing x-ray examination and laser fluorescence by three examiners. The results of the evaluation had been compared with the microscopic analysis, getting values of sensitivity, specificity, positive predictable value, negative predict able value and accuracy. The int er t rust wort hiness and int raexaminer were determined by the calculation of the Kappa coefficient, used for the determination of the agreement of the results gotten for the examiners. The values of sensitivity/ specificity had varied for the visual inspection of 0.28 the 0.56/0.82 the 1; for the bitewing x-ray examination of 0.40 the 0.52/ 0.71 the 0.89 and for the laser fluorescence of 0.56 the 0.84/0.50 the 0.82, respectively. Comparing the results gotten in the different methods with the standard gold, it may be concluded that the bitewing x-ray examination presented the best agreement intra and inter-examiner; the visual inspection biggest value of specificity and the value of sensitivity of the laser fluorescence was superior to visual inspection and bitewing x-ray examination. Key words: Diagnosis. Dental Caries. Tooth, Deciduous. Radiography, Bitewing. Fluorescence. Lasers.

10 Lista de Tabelas Tabela 1 Freqüência dos escores referentes ao diagnóstico de cárie 69 através da I.V. Tabela 2 Freqüência dos resultados referentes ao diagnóstico de cárie 70 através da I.V., após a dicotomização. Tabela 3 Reprodutibilidade intra e inter-examinadores (valores do 70 coeficiente kappa) para a I.V. Tabela 4 Freqüência dos escores referentes ao diagnóstico de cárie 71 através com o E.R.I. Tabela 5 Freqüência dos resultados referentes ao diagnóstico de cárie 72 através do E.R.I., após a dicotomização. Tabela 6 Reprodutibilidade intra e inter-examinadores (valores do 72 coeficiente kappa) para o E.R.I. Tabela 7 Freqüência dos escores referentes ao diagnóstico de cárie 73 com a F.L. (DIAGNOdent). Tabela 8 Freqüência dos resultados do diagnóstico com a F.L. 74 (DIAGNOdent), após a dicotomização. Tabela 9 Reprodutibilidade intra e inter-examinadores (valores do 74 coeficiente kappa) para a F.L. (DIAGNOdent). Tabela 10 Freqüência dos escores referentes ao diagnóstico de cárie 75 através da avaliação microscópica. Tabela 11 Resultados dos exames de I.V. em relação ao padrão ouro. 77 Tabela 12 Valores de sensibilidade, especificidade, VP +, VP - e acurácia 78 para I.V. Tabela 13 Resultados dos E.R.I. em relação ao padrão ouro. 79 Tabela 14 Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo 80 positivo VP +, VP - e acurácia para o E.R.I. Tabela 15 Resultados dos exames com o DIAGNOdent, em relação ao 81 padrão ouro. Tabela 16 Valores de sensibilidade, especificidade, VP +, VP - e acurácia 82 para a avaliação com o DIAGNOdent. Tabela 17 Comparação da área sob a curva ROC para o diagnóstico da cárie utilizando o DIAGNOdent. 82

11 Lista de Quadros Quadro 1 - Possibilidades de resultado de um método de diagnóstico. 65 Quadro 2 - Cálculo dos valores de sensibilidade, especificidade, VP +, VP - e acurácia. 66

12 Lista de Anexos Anexo A - Comitê de Ética em Pesquisa -CEP Anexo B - Cortadeira Isomet 1000 Precision Saw. 109 Anexo C - Discos diamantados Série HC Diamond Buelher. 109 Anexo D - Coroa dentária fixada à placa de acrílico. 109 Coroa dentária seccionada. Anexo E - Placa de acrílico montada em cortadeira. 109 Anexo F - Dente hígido. 109 Anexo G - Cárie em esmalte sem cavitação. 109 Anexo H - Cárie em esmalte com cavitação. 109 Anexo I - Cárie em dentina. 109 Anexo J - Resultados obtidos pelo examinador A com a I.V. 110 Anexo K - Resultados obtidos pelo examinador B com a I.V. 111 Anexo L - Resultados obtidos pelo examinador C com a I.V. 112 Anexo M - Resultados obtidos pelo examinador A em seu E.R.I. 113 Anexo N - Resultados obtidos pelo examinador B em seu E.R.I. 114 Anexo O - Resultados obtidos pelo examinador C em seu E.R.I. 115 Anexo P - Resultados obtidos pelo examinador A com o DIAGNOdent. 116 Anexo Q - Resultados obtidos pelo examinador B com o DIAGNOdent. 117 Anexo R - Resultados obtidos pelo examinador C com o DIAGNOdent. 118 Anexo S - Resultados da Avaliação Microscópica. 119 Anexo T - Ekstrand s visual score system. 120

13 Lista de Abreviaturas AlInGaP - Alumínio, Índio, Gálio e Fósforo AUC - Área under curve CC - Caries Check CD - Caries Detector DD. - DIAGNOdent D-SPEED - Sensibilidade do filme radiográfico DI-FOTI - Digitized fiber-optic transillumination E-SPEED - Sensibilidade do filme radiográfico ECM - Electronic Caries Monitor E.R. - Exame radiográfico E.R.I. - Exame radiográfico interproximal F.L. - Fluorescência a laser F.L. PPIX - F.L. + proporphyrin IX F.L. TMPyP - F.L. + tetrakis(n-methylpyridyl)porphyrin FOTI - Fiber-optic transillumination I.V. - Inspeção Visual ICC - Intra-class correlation coefficient ICC LIN - Lin s intra-class correlation coefficient LASER - light amplification by stimulated emission of radiation mm - milímetro mw - miliwatt nm - nanometro QLF Quantitative light-induced fluorescence RXI Exame radiográfico interproximal VIM Visual inspection with magnification VIP Visual inspection combined with light pressure probing # Número (broca)

14 SUMÁRIO 1 Introdução 15 2 Revisão de Literatura 18 3 Proposição 58 4 Material e Método 60 5 Resultados 68 6 Discussão 83 7 Conclusão 94 8 Referências 94 9 Anexos 107

15 16 1 Introdução A cárie é uma doença microbiana infecto contagiosa dos tecidos calcificados, caracterizada pela desmineralização dos constituintes inorgânicos e destruição da substância orgânica do dente. Das patologias crônicas que afetam a raça humana, é a mais prevalente. O termo cárie dentária tem sido usado como sinônimo de cavidade e seu tratamento, entendido como reparo dessa lesão. 1 Quando ocorre sua manifestação persiste pelo resto da vida, embora a lesão seja tratada. De origem multifatorial, resultado da interação de uma microbiota cariogênica, hospedeiro susceptível e substrato apropriado, sendo o tempo determinante para sua evolução, a doença cárie tem início quando há desequilíbrio no processo de desmineralização e remineralização. Este processo acarreta desde pequenas perdas minerais, observadas através da microscopia (estágio subclínico), perdas minerais observadas clinicamente (estágio clínico sem cavitação - manchas brancas), até a formação de cavidades (estágio clínico com cavitação) 1, podendo levar à completa destruição e conseqüente perda do dente. 1 A superfície oclusal é mais susceptível à doença cárie, as cicatrículas e fissuras por apresentarem uma anatomia complexa, que pode dificultar a higienização, são consideradas áreas de risco, principalmente na dentição decídua pela falta de coordenação motora por parte das crianças e ausência de supervisão dos pais ou responsáveis durante a escovação. 2,3,4,5,6 O diagnóstico da doença cárie é um desafio, não só pela inexistência de um método sensível e específico, mas também pelas alterações em sua morfologia (prevalência e comportamento) atribuídas à utilização de fluoretos. Os desafios não estão relacionados apenas às lesões avançadas, mas principalmente às incipientes, que ao serem observadas não evidenciam muitas modificações clínicas da estrutura dentária e imagem radiográfica.

16 17 Para o diagnóstico os profissionais podem utilizar à inspeção visual (com e sem a sonda exploradora), o exame radiográfico (convencional ou digital), a transiluminação por fibra óptica (FOTI e DIFOTI), o monitor elétrico de cárie (ECM), o videoscópio (Câmera intra-oral CDR-CAM) e o laser de Diodo (DIAGNOdent). Dentre todos, o único confiável é o exame microscópico. O diagnóstico precoce tornou-se um passo fundamental no delineamento do plano de tratamento. A intervenção em lesão incipiente evita a progressão da cárie e conseqüentemente perda de estrutura dentária, além de possibilitar a indicação de tratamentos não-invasivos. Levando-se em consideração a forma como a patologia afeta e desenvolve-se, assim como os meios de diagnóstico, é obj etivo deste estudo, avaliar in vit ro a inspeção visual, o exame radiográfico interproximal e a fluorescência a laser para o diagnóstico da cárie na superfície oclusal de molares decíduos.

17 19 2 Revisão de Literatura O diagnóstico da cárie dentária desperta interesse para a pesquisa devido a sua grande incidência, prevalência e dificuldades de diagnóstico. 2,4 O comprometimento da face oclusal corresponde a 84% do total de lesões cariosas encontradas em pacientes de 5 a 17 anos de idade 4,5,6, sendo o primeiro molar o mais freqüentemente afetado 7. O correto diagnóstico tornou-se um passo fundamental na escolha do plano de tratamento, pois o diagnóstico precoce de lesões incipientes é importante para evitar a progressão e conseqüente perda de estrutura dent ária, além de possibilit ar a indicação de t rat ament os nãoinvasivos. 1,2,4,5,6 King e Shaw 8 analisaram 1172 radiografias interproximais de crianças com idade variando entre 11 e 13 anos. Concluíram que o exame radiográfico apresentou maior reprodutibilidade, porém, menor sensibilidade que a inspeção visual-tátil, uma vez que apenas 33,2% das lesões de cárie oclusal diagnosticadas clinicamente foram confirmadas no exame radiográfico interproximal. 9 Em 1990, Creanor et al. 10, realizaram estudo epidemiológico para verificar a relação entre a inspeção visual e a presença da cárie em superfícies oclusais clinicamente hígidas, através do exame radiográfico. Examinaram clínica e radiograficamente 2623 indivíduos. Obtiveram como resultados que mais de 13% dos dentes considerados clinicamente hígidos apresentavam lesões em dentina ao exame radiográfico. 5,9 Pitts 11 discutiu as aplicações dos métodos de diagnóstico da doença cárie na face oclusal. Concluiu que o exame radiográfico interproximal pode ser indicado como método auxiliar a inspeção visual, sendo capaz de detectar lesões de cárie oculta em dentina, porém tem como desvantagem a emissão de radiação ionizante e a incapacidade de detectar lesões de cárie na superfície oclusal restrita ao esmalte. 9 Em 1992, Verdonschot et al. 12, realizaram estudo comparativo da validade do diagnóstico dos métodos de inspeção visual e exame

18 20 radiográfico interproximal, para detecção da cárie na superfície oclusal de dentes permanentes. Analisaram, in vivo, 4 pré-molares e 19 molares, de 13 crianças com baixa prevalência de cárie, indicados para aplicação de selante, totalizando 88 sítios analisados por 2 examinadores calibrados. Eles adotaram a técnica invasiva como padrão ouro, que evidenciou a existência de cárie em dentina em doze sítios. A sensibilidade e especificidade da I.V. e E.R.I. foram 0.13/ 0.94 e 0.58/0.66 respectivamente, enquanto a concordância inter-examinador de 0.91 para a I.V. e 0.38 para o E.R.I. Diante dos resultados obtidos, questionaram a validade do E.R.I. no diagnóstico da cárie incipiente na superfície oclusal. Lussi 13 com uma amostra de 63 dentes permanentes livres de cavidade, com diferentes graus de desmineralização, tendo como padrão ouro a análise histológica, comparou in vitro a precisão do diagnóstico da cárie dentária entre: inspeção visual; inspeção visual-tátil; inspeção visual somada ao exame radiográfico interproximal e o exame radiográfico interproximal exclusivamente. Com relação à sensibilidade, obteve maior valor (0.49) com a I.V. somada ao E.R.I. seguido do E.R.I. (0.45), tendo a I.V. o menor valor (0.12). Em relação à especificidade, a I.V. apresentou o maior valor (0.93), seguida da I.V. somada ao E.R.I. (0.87) e do E.R.I. (0.83). A concordância intra-examinador na I.V. e E.R.I., isolados, foi de 0.49/ 0.18 e inter-examinador de 0.55/ 0.45, respectivamente. Van Amerongen et al. 14, com auxílio do exame radiográfico interproximal, realizaram estudo onde 3 examinadores avaliaram 125 molares permanentes com fissura pigmentada, sem cavitação, para o diagnóstico da cárie em sua superfície oclusal. Verificaram que 74% das lesões de cárie, que ult rapassavam at é 0.5 mm do limit e amelodentinário, não apresentavam imagem radiográfica radiolúcida que indicasse a necessidade de intervenção clínica invasiva. 9 Em estudo in vitro Ketley e Holt 15 com uma amostra de 200 molares, sendo 100 permanentes e 100 decíduos, avaliaram o

19 21 desempenho da inspeção visual e exame radiográfico interproximal, utilizados isoladamente ou em conj unto, para o diagnóstico da cárie na superfície oclusal. Utilizaram o exame histológico para validação dos resultados. Com a I.V. e E.R.I. utilizados isoladamente, os valores para sensibilidade/especificidade foram de 0.45/ 1 e 0.93/0.89 para dentes decíduos e 0.31/0.98 e 0.67/0.92 para dentes permanentes, respectivamente. Quando os 2 métodos foram utilizados em conj unto, a sensibilidade foi de 0.93 para os dentes decíduos e 0.75 para os dentes permanentes, tendo a especificidade valores de 0.89 para decíduos e 0,90 para os permanentes. Concluíram que há dificuldade na detecção da cárie em seu estágio inicial com a utilização do E.R.I. em ambas as dentições, entretanto, para o diagnóstico do envolvimento dentinário este método foi superior à I.V., tanto em dentes decíduos como em permanentes. Verdonschot et al. 16, realizaram estudo onde 4 examinadores, avaliaram in vit ro o desempenho da inspeção visual, exame radiográfico interproximal e medida de resistência elétrica, para o diagnóstico da cárie na superfície oclusal de 81 terceiros molares extraídos, sem cavidade. O padrão ouro foi obtido através de cortes histológicos observados ao microscópio estereoscópico. Obtiveram como resultados para a medida de resistência elétrica, sensibilidade de 0.67 e especificidade de 0.82; para a I.V. 0.48/ 0.89 e para o E.R.I. 0.61/ 0.79, respectivamente. Concluíram ao final que nenhum dos métodos utilizados foi capaz de diagnosticar com precisão a presença da doença em uma população com baixa prevalência de cárie. Estudando uma população com baixa prevalência de cárie, Hintze e Wenzel 17 com 3 odontopediatras como examinadores, compararam a capacidade de diagnóstico da inspeção visual-tátil e o E.R.I. na detecção da doença em 2032 superfícies oclusais de 168 adolescentes de 14 anos de idade. Das superfícies classificadas como hígidas 1.2% apresentaram imagem radiolúcida em dentina; 10.8% das superfícies com lesões questionáveis revelaram imagem radiolúcida em dentina e 33.3% das

20 22 superfícies classificadas como cariadas apresentaram radiolucidez em dentina. Não houve nenhum relato de imagem radiolúcida em esmalte. Concluíram que o E.R.I. favorece resultado falso-positivo, fato que os levou a questionar sua validade em pacientes com baixa prevalência de cárie. Com o propósito de avaliar o desempenho de dois métodos radiográficos de diagnóstico da cárie dentária, convencional e Visualix (sistema de imagem digital direta), Hintze et al. 18, através de 2 examinadores, examinaram 65 superfícies oclusais de dentes permanentes com e sem a presença de cavidade. O padrão ouro foi obtido através da análise histológica. No que diz respeito à acurácia dos métodos radiográficos avaliados, o convencional apresentou valor médio de 0.77 enquanto o Visualix 0.65, sendo este o que apresentou maior número de diagnóstico falso-positivo. Tveit et al. 19 realizaram estudo avaliando 131 dentes permanentes posteriores, examinados por 3 observadores com o intuito de verificar a relação entre a inspeção visual e a real extensão da lesão. A validação dos resultados foi obtida através da análise histológica. Os examinadores obtiveram sensibilidade de 0.92 e especificidade de 0.69, quando adotaram como critério de cárie em dentina a presença de cavitação na face oclusal. Os result ados revelaram, ainda, que a concordância int erexaminador alcançou média de Dez crianças foram examinadas por 11 acadêmicos do curso de odontologia e 4 profissionais, em estudo realizado por Silva et al. 20, com o propósito de avaliar o diagnóstico da cárie na superfície oclusal de 85 faces dentárias submetidas à inspeção visual-tátil. Obtiveram como resultado que das 85 superfícies examinadas apenas 13 (15.2%) apresentaram concordância de diagnóstico por todo o grupo. Ao avaliarem os grupos isoladamente, houve concordância de 19.5% (16 faces) e 52% (44 faces) para acadêmicos e profissionais, respectivamente. Tendo em vista o processo multifatorial da doença cárie e a possibilidade de uma intervenção por meio de seus fatores

21 23 etiológicos, os autores sugeriram o controle sempre que houver dúvida no diagnóstico ou a lesão de cárie se apresentar em seus estágios iniciais. 9 Silva e Domingues 21 conduziram estudo onde 20 acadêmicos do curso de odontologia avaliaram 51 dentes permanentes, 25 pré-molares e 26 molares, através da inspeção visual-tátil e exame radiográfico. Após seccionamento e exame macroscópico, obtiveram como resultado para a I.V. e E.R., baixa sensibilidade (0.15/ 0.12) e moderada especificidade (0.48/0.50), respectivamente. 9 Ricketts et al. 22 para o diagnóstico da cárie, in vit ro, avaliaram a superfície oclusal de 48 molares permanentes através da inspeção visual e exame radiográfico interproximal. Após a observação macroscópica dos dentes seccionados, obtiveram sensibilidade de 0.48/0.89 e especificidade de 0.62/0.76 para I.V. e E.R.I., respectivamente. Romano 23 com intuito de avaliar a efetividade de diferentes métodos de diagnóstico da cárie, comparou a inspeção visual; inspeção visual-radiografia interproximal; inspeção visual-sonda exploradora de ponta romba e videoscópio, em 74 sítios da superfície oclusal de 40 molares decíduos. Os métodos de diagnóstico foram utilizados por três examinadores calibrados. Para validação dos dados, os sítios foram seccionados e avaliados em estereomicroscópio, que apresentou 6 sítios hígidos, 48 com cárie em esmalte e 20 em dentina. Comparando-se o padrão ouro às respostas dos examinadores, obtiveram sensibilidade de 0.60/0.68 para a I.V. e E.R.I. e especificidade de 0.89/ 0.94, respectivamente, no diagnóstico de todas as lesões presentes. Para o diagnóstico da cárie em dentina, sensibilidade de 0.12/ 0.43 e especificidade de 1/ 0.99 para a I.V. e E.R.I. respectivamente. Concluiu que não houve diferença estatisticamente significante entre a I.V. e o E.R.I. para detecção de todas as lesões, porém o E.R.I. foi superior à I.V. na detecção da lesão de cárie em dentina. 9 Tovo 24 investigou a eficácia da inspeção visual; inspeção visualtátil; exame radiográfico e análise fotográfica para o diagnóstico da

22 24 lesão de cárie com e sem cavitação na superfície oclusal de 50 molares decíduos. Considerando a presença de todas as lesões, a sensibilidade e a especificidade foram de 0.75/ 0.71 para a I.V. e de 0.29/ 0.97 para o E.R. Para cárie em dentina 0.66/ 0.91 e 0.57/0.96 de sensibilidade e especificidade para I.V. e E.R., respectivamente. 9 Com a finalidade de verificar a confiabilidade do exame radiográfico, in vivo e in vit ro, na detecção da cárie Hintze e Wenzel 25 realizaram estudo analisando 300 dentes, com extração indicada, que foram radiografados antes e após o procedimento cirúrgico. O padrão ouro foi determinado pelo exame esteroscópico (20X). Constataram similaridade na acurácia nos exames in vitro (0.826) e in vivo (0.797). 9 A eficácia e confiabilidade da inspeção visual; inspeção visual/ lupa; inspeção visual/ exame radiográfico; exame radiográfico/ lente; inspeção visual/ lupa adicionado ao exame radiográfico/lente, foi avaliada por Ferreira 26 que examinou a superfície oclusal de 33 dentes permanentes hígidos. Após o padrão ouro com estereomicroscópio os valores de sensibilidade e especificidade para I.V. foram de 0.33 e 0.88; I.V./ E.R. 0.26/0.94 e E.R./ lente 0.46/ 0.72, respectivamente. Concordância intra-examinador para I.V ; I.V./E.R e E.R./lente Lussi 27 avaliou in vit ro o desempenho da inspeção visual; inspeção visual tátil; inspeção visual/ lupa; exame radiográfico interproximal; inspeção visual/ exame radiográfico interproximal, para o diagnóstico da cárie na superfície oclusal de 37 dentes permanentes com cavidades clinicamente visíveis. Vinte e seis profissionais realizaram os exames sendo o critério de validação dos resultados a análise histológica. Obteve concordância intra-examinador de 0.51 e 0.67 e inter-examinador de 0.61 e 0.84 para a I.V. e E.R.I., respectivamente, sendo a sensibilidade de 0.62 para I.V. e 0.84 para E.R.I. Ekstrand et al. 28 analisaram in vitro a validade e reprodutibilidade da inspeção visual; exame radiográfico interproximal e medida de resistência elétrica para o diagnóstico da cárie na superfície oclusal de

23 dentes permanentes, com e sem cavidade, avaliados, em 2 sessões distintas, por 3 examinadores. Os resultados foram validados através de cortes histológicos. A sensibilidade para I.V. variou de 0.92 a 0.97 e a especificidade de 0.85 a 0.93; para o E.R.I. variou 0.51 a 0.56 e 1, respectivamente. Toledo et al. 29 com uma amostra de 33 molares decíduos avaliaram a validade da inspeção visual e exame radiográfico para a detecção da cárie oclusal, in vitro. Antes de realizarem o seccionamento dentário para validação histológica, realizaram slides coloridos e tomadas radiográficas padronizadas, para posterior observação. Dos 22 dentes considerados hígidos através da I.V. e E.R., 19 foram confirmados, 1 apresentava lesão de cárie limitada ao esmalte e 2 com envolvimento dentinário. Em 11 dentes, diagnosticados com cárie incipiente, em ambos os exames, 4 limitavam-se ao esmalte, 5 em dentina e 2 estavam hígidos. Concluíram que a I.V. e o E.R. não são confiáveis para o diagnóstico preciso da cárie na superfície oclusal de dentes decíduos. Ashley et al. 30 utilizaram a inspeção visual; transiluminação por fibra óptica; radiografia interproximal convencional; radiografia interproximal digital e medida de resistência elétrica para analisar comparativamente o diagnóstico da doença cárie em 103 dentes permanentes posteriores sem cavidade, realizado por um examinador. Os dados coletados foram validados através da análise histológica. Os métodos de I.V. e E.R.I. convencional apresentaram valores de 0.60/0.19 para sensibilidade e 0.73/ 0.80 de especificidade para cárie em esmalte, respectivamente. Com relação à cárie com envolvimento dentinário, a I.V. e E.R.I. convencional apresentaram valores de 0.24/ 0.24 para sensibilidade e 0.97/0.89 de especificidade, respectivamente. LUSSI et al. 31, em estudo in vit ro, com o intuito de quantificar a doença cárie na superfície oclusal, de 91 molares permanentes, sem cavidade clinicamente visível e determinar o melhor cut-off, testaram a fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany). O padrão

24 26 ouro foi obtido após preparo histológico. Os melhores resultados foram obtidos quando a lesão de cárie se estendia até metade interna do esmalte (D 2 ) apresentando maior sensibilidade (0.84) e especificidade (0.80), ou quando envolvia dentina (D 3 ) onde os valores de sensibilidade e especificidade foram 0.64 e 0.86, respectivamente. 9 Longbottom et al. 32, utilizando a fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany), in vit ro, em uma amostra de 65 dentes permanentes extraídos para o diagnóstico de cárie, obtiveram 0.83 de sensibilidade e 0.79 de especificidade. Relataram ainda que 80% dos resultados falso-positivo envolviam superfícies oclusais pigmentadas. Concluíram que a remoção das pigmentações pode melhorar a especificidade do aparelho. Reich et al. 33 realizaram estudo in vivo onde verificaram a eficácia das sondas (A e B) do DIAGNOdent (KaVo, Biberach, Germany) para o diagnóstico da cárie na superfície oclusal, usando como critério de validação dos dados a técnica invasiva. Avaliaram 24 pacientes, com um total de 55 dentes posteriores permanentes com diagnóstico clínico de cárie questionável. Concluíram que a sonda de menor diâmetro (A) apresentou maior sensibilidade no diagnóstico da doença cárie em superfície oclusal. 9 Granville-Garcia 9 analisou, in vit ro, 87 sítios de 69 dentes decíduos posteriores com a inspeção visual; exame radiográfico interproximal e fluorescência a laser através de 3 especialistas em odontopediatria, não calibrados. Para validação dos dados utilizou a análise em estereomicroscópio (40X). Dos 87 sítios selecionados, 27 (31.03%) estavam hígidos, em 51 (58.26%) a cárie apresentava-se em esmalte e 9 (10.34%) em dentina. Considerando a presença de todas as lesões, a I.V. apresentou maior sensibilidade seguida pela F.L. e E.R.I. Com relação à especificidade o E.R.I. foi o que apresentou melhores valores seguido da F.L. e I.V. que obteve melhor acurácia. A F.L. apesar de ter apresentado maior sensibilidade em relação ao E.R.I., apresentou um maior número de diagnósticos falso-positivo. Para lesão de cárie em

25 27 dentina a I.V. e o E.R.I. apresentaram resultados similares no que diz respeito à especificidade e acurácia sendo a F.L. inferior aos demais métodos. A F.L. apresentou os melhores resultados para a concordância inter-examinador, retratando a objetividade do método. Com o obj etivo de determinar o desempenho e reprodutibilidade do DIAGNOdent (KaVo, Biberach, Germany) para detecção da cárie oclusal, in vit ro, comparando-o ao Monitor Eletrônico de Cárie (ECM), Lussi et al. 3 utilizaram 105 dentes, sem cavidade, que foram submetidos à avaliação em 2 momentos, seco e úmido. Para avaliação utilizaram 11 profissionais e a análise histológica como padrão ouro. O exame microscópio dos 105 sítios revelou 21 hígidos (D 0 ), 15 com cárie na ½ externa do esmalte (D 1 ), 31 na ½ interna do esmalte (D 2 ), 28 com lesão de cárie na ½ externa da dentina (D 3 ) e 10 com cárie profunda em dentina (D 4 ). Para a F.L. os valores de especificidade variaram entre 72% (dente seco, D 2 ) e 87% (dente úmido, D 3 ); para a sensibilidade, os respectivos valores variaram entre 76% (dente úmido, D 3 ) e 87% (dente úmido, D 2 ). A reprodutibilidade intra-examinador média foi 0.88 (D 2 ) e 0.90 (D 3 ); e inter-examinador média 0.65 (D 2 ) e 0.73 (D 3 ). Neste estudo os autores não utilizaram a escala de score, do DIAGNOdent, fornecida pelo fabricante. Histologicamente o cut-off para a F.L. foi: (0-4) hígido, ou cárie limitada a ½ externa do esmalte (D 1 ); ( ) cárie confinada a ½ interna do esmalte (D 2 ); ( ) cárie limitada a ½ externa da dentina (D 3 ); (>18.01) cárie na ½ interna da dentina (D 4 ). Francescut e Lussi 34 compararam a fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany); inspeção visual; inspeção visual adicionada a lupa; inspeção visual-tátil; exame radiográfico interproximal e medida de resistência elétrica para o diagnóstico da cárie oclusal de 70 dentes decíduos sem cavidades. O padrão ouro foi obtido após exame histológico. Encontraram valores de sensibilidade e especificidade para I.V. de 0.59/ 0.79 e para F.L. de 0.75/ 0.74 estando a lesão de cárie em metade interna do esmalte (D 2 ). Para cárie em dentina (D 3 ) os valores de sensibilidade e especificidade foram de 0.58/ 0.98 para

26 28 I.V.; 0.74/ 0.82 para E.R.I. e 0.82/ 0.85 para F.L. Concluíram que a capacidade da fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany) em diagnosticar a doença cárie oclusal em dentes decíduos é similar a dos dentes permanentes. Lussi et al. 35, realizaram estudo onde avaliaram a performance clínica da fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany), in vivo, para a detecção da cárie oclusal, comparando-a à inspeção visual e ao exame radiográfico interproximal. Cento e cinqüenta e seis dentes de 110 pacientes foram analisados, sendo 45 hígidos, 17 com cárie em esmalte (D 2 ) e 95 em dentina (D 3 ). Para o nível D 2, a sensibilidade/ especificidade foram de 0.59/ 0.98 para a I.V. e 0.95/ 0.96 para F.L., respectivamente. Para o nível D 3, a sensibilidade/ especificidade foram de 0.37/ 0.98 para a I.V., 0.62/ 0.85 para o E.R.I. e 0.89/ 0.84 para F.L., respectivamente. Neste estudo os autores não utilizaram a escala fornecida pelo fabricante. Com base na escala preconizada pelos aut ores quando a F.L. apresent ou valores de 0-15 não existiu necessidade de tratamento; medidas preventivas ou curativas foram necessárias e acima de 30, medidas curativas foram aconselhadas. 9 Verdonschot et al. 36 realizaram estudo in vivo onde compararam a performance da fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany) com a inspeção visual no diagnóstico da cárie oclusal em dentes permanentes de 20 crianças, de 7 a 13 anos de idade, com indicação de selante. Previamente à avaliação por 2 examinadores, calibrados, os dentes foram submetidos a profilaxia. O critério de validação para os resultados foi a técnica invasiva. A I.V. apresentou sensibilidade de 0.50 e especificidade 0.86, enquanto a F.L. 0.17/ 0.83, respectivamente. A acurácia da I.V. (0.82) foi superior a da F.L. (0.61). Longbottom et al. 37 em estudo in vivo, analisaram 36 dentes posteriores, sem cavitação, indicados para exodontia por motivos ortodônticos, com obj etivo de mensurar a capacidade da fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany) no diagnóstico da doença

27 29 cárie oclusal. Para a validação dos resultados utilizaram a análise histológica. A sensibilidade e especificidade obtidas para cárie em metade externa do esmalte (D 1 ) foi 0.73/ 0.25; para doença cárie em metade interna do esmalte (D 2 ) foi 1/ 0.88 e para cárie em dentina (D 3 ) 0.73/0.75, respectivamente. Shi et al. 38 em estudo in vit ro, testaram o DIAGNOdent com relação à sua reprodutibilidade e validade. Compararam sua acurácia a do exame radiográfico no diagnóstico da doença cárie oclusal. Setenta e seis dentes, 28 pré-molares e 48 molares, foram analisados com o DIAGNOdent duas vezes com intervalo de 2 semanas; as radiografias foram analisadas por 6 profissionais e a validade dos resultados obtida através da análise de microrradiografia. O coeficiente de correlação intra-classe entre a primeira e segunda avaliação foi similar (0.97 e 0.96). Concluíram que a reprodutibilidade do DD. foi excelente; sua correlação com a microrradiografia foi moderada; a acurácia do DD. foi significativamente melhor que a do exame radiográfico (p 0.001) sendo seu desempenho superior ao do E.R. para detecção da cárie oclusal. Ashley 39 em estudo intitulado diagnóstico da cárie oclusal em dentes decíduos comparou, in vitro, a acurácia do Monitor Eletrônico de Cárie (ECM) com a inspeção visual para o diagnóstico da cárie oclusal em dentina de molares decíduos. Iniciou a pesquisa com sessenta dentes, 2 foram excluídos devido à presença de restauração na face oclusal, portanto cinqüenta e oito molares decíduos, aparentemente sem cavidade, extraídos, foram examinados. Para a I.V. utilizou o critério desenvolvido por Angner 40 e Ekstrand et al. 28 (Anexo T). A presença ou ausência da doença cárie foi validada com estereomicroscópio, padrão ouro, classificados de acordo com os critérios de Downer 2. Obteve como resultado 18 dentes hígidos, 3 dentes com cárie em esmalte e 37 em dentina, destes 37 molares, em 14 (38%) a doença estendeu-se à sua camada interna. Na I.V. somente 6 dentes (10.3%), apresentaram cavitação em dentina (score V 4, Anexo T) 28. Sensibilidade e especificidade para o ECM foram de 0.81 e 0.90 e para a I.V e 1,

28 30 respectivamente. Concluiu que o ECM não produziu aumento na exatidão do diagnóstico da cárie oclusal em dentes decíduos quando comparado à I.V.; ambos os métodos de diagnóstico são confiáveis, porém a I.V. foi considerada a de preferência devido à sua facilidade de uso. Attrill e Ashley 41 compararam a acurácia e a reprodutibilidade de três métodos de diagnóstico (inspeção visual, exame radiográfico e DIAGNOdent) para o diagnóstico da doença cárie oclusal em molares decíduos. Iniciaram o estudo, in vit ro, com uma amostra de 60 molares decíduos. Dois examinadores avaliaram 58 dentes decíduos com os três métodos de diagnóstico, duas vezes, sendo os resultados comparados ao padrão ouro. Após análise histológica, 23 (39.66%) dentes estavam hígidos, 5 (8.62%) apresentavam cárie em esmalte e 30 (51.72%) em dentina. Doze (40%) dentes apresentavam lesão de cárie em dentina até a profundidade de seu 1/ 3 médio. Os valores de sensibilidade e especificidade para o DD. do 1º examinador foram 0.77 e 0.82; do 2º examinador 0.80 e 0.85, respectivamente. Os valores de kappa para a reprodutibilidade inter-examinador foi alta para o DD. (0.70), e baixa para o E.R. (0.56). O examinador 1 apresentou maior reprodutibilidade com o DD. (0.78), e o examinador 2, melhor reprodutibilidade com a I.V. (0.77). Concluíram que o DD. apresentou maior acurácia para o diagnóstico da lesão de cárie oclusal em dentina de dentes decíduos, porém não houve diferença estatisticamente significante entre a I.V. em dentes com opacidade ou descoloração visível com a superfície úmida, e que o DD. foi útil como método auxiliar no diagnóstico da cárie. Fracaro et al. 42 examinaram a sensibilidade e a especificidade da inspeção clínica comparada ao exame radiográfico interproximal para o diagnóstico da cárie em dentina de molares permanentes. Cinco examinadores analisaram 1929 superfícies oclusais, seladas e não seladas, de 481 crianças com idade entre 5 e 12 anos por 11 meses; dentes restaurados ou com cárie interproximal foram excluídos. Toda amostra foi radiografada imediatamente após a inspeção visual. Os resultados demonstraram que dos 1833 dentes considerados

29 31 clinicamente hígidos 72 (4%) apresentavam radiolucidez em dentina, os outros 1761 (96%) foram considerados radiograficamente hígidos. Concluíram que a I.V. com o dente limpo e seco com ou sem selante apresentou sensibilidade de 0.96 e especificidade de Lussi et al. 43 realizaram estudo in vivo avaliando o desempenho da fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany) para detecção da doença cárie oclusal de molares (74%) e pré-molares (26%). Sete profissionais avaliaram 232 superfícies oclusais, de 240 pacientes, através da inspeção visual e exame radiográfico interproximal. A validação dos resultados foi realizada através da determinação da extensão da doença cárie, em intervenção invasiva (padrão ouro) em cada sítio, após sua remoção. A presença e extensão da cárie foi classificada em: (D 1, D 2 ) cárie em esmalte; (D 3 ) cárie superficial em dentina e (D 4 ) lesão de cárie profunda em dentina. Os níveis (D 2 ) e (D 3 ) foram utilizados para o cálculo da sensibilidade e especificidade. Obtiveram como resultados 29 dentes com cárie em esmalte, 146 superficial em dentina e 49 profunda em dentina; cento e oito dentes foram excluídos da amostra. A I.V. apresentou sensibilidade de 31% (D 3 ) e de 62% (D 2 ), ao passo que o DD. apresentou sensibilidade 92%. O teste de McNemar revelou melhor desempenho da F.L. (p< 0.001) comparada à I.V. e E.R.I. Concluíram que a I.V. apresentou baixa sensibilidade para o diagnóstico da doença cárie oclusal in vivo e o DD. excelente sensibilidade. Porém levando-se em consideração a excelente especificidade da I.V. os autores aconselharam primeiramente a I.V. e se houver dúvida realizar uma segunda inspeção com o DD., combinando especificidade a sensibilidade, respectivamente. Bamzahim et al. 44 realizaram comparação in vit ro entre o DIAGNOdent e o Monitor Eletrônico de Cárie na detecção e quantificação da doença cárie oclusal de 87 pré-molares extraídos por motivo ortodôntico. Um examinador avaliou toda a amostra duas vezes, utilizando o DD. e o ECM, com intervalo de duas semanas entre cada exame. A análise microscópica (77 espécimes), foi realizada por 2

30 32 observadores, que obtiveram como resultados, 17 (22.1%) dentes hígidos; 40 (51.9%) com cárie em esmalte e 20 (26%) em dentina. Sensibilidade e especificidade foram calculadas levando-se em consideração a extensão da cárie da j unção amelo-dentinária à ½ externa da dentina (D 3 ). O coeficiente de correlação intra-classe entre as duas mensurações foi 0.97 e 0.71 para o DD. e E.C.M., respectivamente. A correlação entre os métodos de diagnóstico e a análise histológica para obtenção dos valores de sensibilidade e especificidade para o DD., cut-off 18, foi 0.80 e 1 e para o ECM, cut-off 6, 0.75 e 0.88, respectivamente. Concluíram que para o diagnóstico da doença cárie oclusal o DD. foi superior ao ECM. Costa et al. 45 realizaram estudo in vit ro onde avaliaram 50 dentes permanentes, 25 molares e 25 pré-molares, livres de cavitação, restauração ou selante. A amostra foi avaliada, duas vezes com intervalo de 1 semana, através da inspeção visual, exame radiográfico interproximal convencional, radiografia digital e a fluorescência a laser, por 2 examinadores. A análise histológica apresentou 17 dentes hígidos, 17 dentes com doença cárie em esmalte e 15 em dentina, um dente foi excluído. A prevalência da doença cárie na amostra foi de 34% em esmalt e e 30% em dent ina. Com relação à reprodut ibilidade int erexaminador e intra-examinador (1º avaliação e 2º avaliação), expressada pelo coeficiente de Spearman (p< 0.05), os valores obtidos foram 89% e 87%, respectivamente. A I.V. apresentou sensibilidade de 18.7% para cárie em esmalte e 14.3% para dentina; sua especificidade foi de 100% para lesão de cárie em esmalte e dentina. O alto valor preditivo positivo (100%) da I.V. para cárie em esmalte e dentina reflete a ausência de resultado falso-positivo. O E.R.I. aumentou a sensibilidade para detecção da doença cárie oclusal. Os métodos convencionais de diagnóstico, I.V. e E.R.I., apresentaram baixa sensibilidade e alta especificidade. O DD. apresentou sensibilidade de 78.5% e especificidade 94.1% para esmalte e 88.9% para dentina. Concluíram que os métodos de diagnósticos convencionais subestimaram o número de cárie oclusal; que o DD.

31 33 apresentou altos valores de especificidade e sensibilidade, e excelente reprodutibilidade, melhorando a atuação de outros métodos. Iwami et al. 46 realizaram estudo com obj etivo de investigar o grau de influência da estrutura dentária interna nos resultados de diagnóstico com o DIAGNOdent em dentina e a possibilidade de se usar o DD. para o diagnóstico da cárie interproximal através da parede de dentina hígida após a remoção da cárie oclusal. Concluíram que os resultados da avaliação com o DD. foram afetados pela estrutura interna dentinária, por exemplo, a lesão cariosa interna e os túbulos dentinários; e que o DD. apresentou resultados satisfatórios como um método de diagnóstico da doença cárie interproximal através da dentina hígida, quando a espessura entre dentina/lesão cariosa for de mm no máximo. Anttonen et al. 47 estudaram clinicamente a fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany) para o diagnóstico de rotina da doença cárie oclusal em crianças. Analisaram 436 superfícies oclusais de molares decíduos, crianças de 7 e 8 anos, e 613 superfícies oclusais de molares permanentes em crianças de 13 e 14 anos de idade. Os dentes não receberam profilaxia prévia e foram analisados através da F.L., validados pela I.V. e E.R.I. Para validação do exame de diagnóstico as superfícies, consideradas cariadas, foram submetidas à abertura coronária (51 dentes). A presença de selante não afetou o desempenho do DIAGNOdent. As mensurações para dentes permanentes e decíduos diferiram pouco. Nos dentes permanentes, os melhores resultados para o diagnóstico da cárie em dentina foram obtidos, com cut-off 30 sendo este indicado como o ponto de melhor performance do DIAGNOdent. Usando este cut-off, tendo a I.V. como validação, obtiveram sensibilidade de 92% e especificidade de 69%; ao utilizarem a abertura das fissuras como validação dos resultados, sensibilidade de 92% e especificidade de 82%. A reprodutibilidade intra-examinador para a I.V. foi 0.85 e para a fluorescência a laser o valor médio para o 1º e 2º molar permanente foi de 33.3% e 31.3%, respectivamente. Concluíram que dentre os 3 métodos, o E.R.I. foi o que apresentou menor acurácia e que

32 34 para os check-ups de rotina o DIAGNOdent pode ser utilizado como adjunto à I.V. Baseren e Gokalp 48 realizaram estudo in vit ro comparando os diagnósticos da fluorescência a laser (DIAGNOdent, KaVo, Biberach, Germany) com os resultados obtidos após a análise histológica, utilizando o microscópio de luz polarizada, na detecção da doença cárie oclusal de dentes permanentes. Dois examinadores calibrados analisaram 35 terceiros molares extraídos com o DD., utilizando como critério de classificação da doença cárie o score, (D 1 ) hígido, (D 2 ) cárie em esmalte e (D 3 ) lesão de cárie em dentina. Para adequar o valor numérico, do display do aparelho, ao critério de classificação da doença cárie, utilizaram a escala descrita por Lussi et al. 43 como segue: (D 1 ) = 0 a 13; (D 2 ) = 14 a 19 e (D 3 ) > 20. Dois dias após a primeira avaliação ambos examinadores repetiram o exame. A especificidade foi definida através do nível (D 1 ) e a sensibilidade calculada através dos níveis (D 2 ) e (D 3 ). Quatro espécimes da amostra foram descartados. Após a análise microscópica, 19 dentes foram considerados hígidos (D 1 ); 6 com cárie em esmalte (D 2 ) e 6 em dentina (D 3 ). O DD. apresentou especificidade (nível D 1 ) 0.74 e sensibilidade 0.66/1 para os níveis (D 2 )/(D 3 ), respectivamente. Os valores de kappa para a reprodutibilidade inter-examinador foi 0.83 para o 1º exame e 0.67 para o segundo, sendo a reprodutibilidade intraexaminador 0.79 para o primeiro examinador e 0.75 para o segundo. Concluíram que o DD. apresentou satisfatória reprodutibilidade em todos os níveis, boa especificidade para o nível (D1), baixa sensibilidade para cárie em esmalte (D2) e excelente sensibilidade para cárie em dentina (D 3 ). Côrtes et al. 49 realizaram estudo in vit ro onde compararam cinco métodos de diagnóstico para detecção e evolução da cárie oclusal. Cento e cinqüenta e dois sítios de 111 molares permanentes (15% 3º molares) foram analisados pela combinação FOTI/ inspeção visual (CFV); inspeção visual (I.V.); Trans-Iluminação por Fibra Óptica (FOTI), DIAGNOdent (DD.) e Monitor Elétrico de Cárie (ECM) sendo os resultados validados com

33 35 estereomicroscópio. A profundidade da doença cárie, na estrutura dentária, foi o critério utilizado para análise histológica. Após avaliação microscópica dos 152 sítios, 34 (22%) estavam hígidos; 18 (12%) apresentavam doença cárie em ½ externa do esmalte; 24 (16%) cárie em ½ interna do esmalte; 38 (25%) cárie na j unção amelo-dentinária; 15 (10%) cárie no 1/ 3 externo da dentina; 12 (8%) cárie no 1/ 3 médio da dentina e 11 (7%) cárie no 1/ 3 interno da dentina. A reprodutibilidade intra-examinador para a I.V.; FOTI; CFV e validação histológica foram 0.87; 0.78; 0.95 e 0.87, respectivamente (kappa). O coeficiente de correlação intra-classe entre a primeira e a segunda avaliação foi 0.71 e 0.72, respectivamente. Dos 34 sítios hígidos apenas 13 (38%) foram diagnosticados pela I.V. e 17 (50%) pelo FOTI e CFV. A I.V. identificou 21 (55%) lesões em dentina corretamente o FOTI 25 (66%) e a C.F.V. 26 (68%). Todos os cinco métodos apresentaram significativa correlação com o score histológico (p< 0.001), alta para CFV (0.66) e FOTI (0.64) e baixa para o DD. (0.42). FOTI, I.V. e CFV apresentaram alta sensibilidade e baixa especificidade para doença cárie em esmalte e alta especificidade e baixa sensibilidade para lesões em dentina. A sensibilidade e especificidade foram mais equilibradas para o DIAGNOdent e ECM. Para lesões em esmalte, a AUC foi similar para todos os cinco métodos com valores maiores (0.88) para FOTI e CFV e menor para ECM (0.82). Para lesões em dentina a CFV apresentou maior AUC (0.91) sendo menor para o DIAGNOdent (0.81). AUC foi semelhante para a CFV e FOTI (p> 0.05), para a CFV foi significativamente maior que para I.V. (p< 0.001), DIAGNOdent (p= 0.005) e ECM (p= 0.04). Concluíram que a CFV foi superior à I.V., DIAGNOdent e ECM e que o FOTI foi útil para diferenciação entre a cárie na ½ interna do esmalte e 1/ 3 externo da dentina. Francescut e Lussi 50 em estudo in vit ro correlacionaram a presença de descoloração na superfície oclusal a mensurações com o DIAGNOdent e sua validação histológica relacionadas à presença ou

34 36 ausência da doença cárie em dentes decíduos e permanentes. Cento e noventa dentes, sendo 95 molares decíduos (11 primeiros e 39 segundos molares inferiores, 14 primeiros e 31 segundos molares superiores), e 95 molares permanentes (3º molares) foram fotografados e analisados por 2 cirurgiões dentistas através da inspeção visual, usando como critério: (1) sem descoloração; (2) mancha opaca; (3) descoloração amarelo para marrom claro; (4) descoloração marrom escura para preta. Um examinador utilizando o DD. realizou 3 diferentes mensurações com intervalos de 1 semana cada. Para validação dos diagnósticos seccionaram os dentes preparando-os histologicamente. Toda a amostra foi fotografada com auxílio de um microscópio (Leica ZOOM 2000 model nº Z45V) e a extensão da doença cárie classificada como segue: (D 0 ) hígido; (D 1 ) cárie inicial em esmalte (½ externa); (D 2 ) cárie profunda em esmalte (½ interna à j unção amelo-dentinária); (D 3 ) cárie superficial em dentina (½ externa da dentina); (D 4 ) cárie profunda em dentina. Os resultados apresentaram que, para os dentes permanentes, 57% das fissuras com descoloração marrom escura para preta (4) estavam hígidas ou com cárie inicial em esmalte (D 0 e D 1 ), 30% com cárie profunda em esmalte (D 2 ) e somente 13% apresentava cárie em dentina (D 3 e D 4 ). Para os dentes decíduos 16% das fissuras com descoloração marrom escura para preta (4) estavam com cárie inicial em esmalte (D 1 ), 42% indicava lesão profunda em esmalte (D 2 ) e outros 42% apresentava cárie em dentina (D 3 e D 4 ). Nenhum dos dentes decíduos histologicamente hígidos (D 0 ) apresentaram descoloração. Para os dentes decíduos os maiores valores de sensibilidade e especificidade foram obtidos com a doença cárie profunda em esmalte (D 2 ) cut-off 5 (75% e 68%) e superficial em dentina (D 3 ) cut-off 13 (82% e 85%). Para os dentes permanentes com cut-off 6 (D 2 ) sensibilidade 77% e especificidade 49% e cut-off 10 (D 3 ) 73% e 65%, respectivamente. Os valores de kappa para a reprodutibilidade do DD. (1º, 2º e 3º avaliações) intra-exame para D2 e D3 foi de 0.76 e 0.86 (dentes decíduos) e 0.82 e 0.98 (dentes permanentes). A reprodutibilidade da I.V. inter-examinador foi 0.70

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