FRANCISCO JOSÉ DE BARBA BIOMEDICINA, MEDICINA COMPLEMENTAR E PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE NO TRATAMENTO DO CÂNCER: UM RELATO DE CASO

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1 FRANCISCO JOSÉ DE BARBA BIOMEDICINA, MEDICINA COMPLEMENTAR E PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE NO TRATAMENTO DO CÂNCER: UM RELATO DE CASO Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007

2 FRANCISCO JOSÉ DE BARBA BIOMEDICINA, MEDICINA COMPLEMENTAR E PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE NO TRATAMENTO DO CÂNCER: UM RELATO DE CASO Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Maurício Lopes Pereima Professor Orientador: Prof. Dr. Charles Dalcanale Tesser Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2007

3 De Barba, Francisco José Biomedicina, medicina complementar e participação do paciente no tratamento do câncer: um relato de caso / Francisco José De Barba. -- Florianópolis: UFSC / Centro de Ciências da Saúde, viii, 40 f. Orientador: Charles Dalcanale Tesser Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) UFSC / Centro de Ciências da Saúde / SPB, Referências bibliográficas: f Câncer de mama metastático. 2. Medicina complementar. 3. Espiritualidade e saúde. 4. Relato de Caso. 5. Saúde Pública - Tese. I. Tesser, Charles Dalcanale. II. Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, SPB. III. Título.

4 iii Dedico este trabalho à minha fantástica esposa Fabiana, à minha família, à Maria Ignez, à Rosane e ao Dr. Francisco de Paula Fajardo Júnior, grande e amado Mestre e Mentor.

5 iv AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, pai amoroso, que em sua bondade nos permite estar nessa jornada de crescimento e nos abençoa com todo seu amor. À Espiritualidade que nos acompanha a cada passo e nos mostra o caminho a seguir quando estamos perdidos. Ao Dr. Francisco Fajardo, amado mentor, por seu amor, suas orientações e seu exemplo de homem de bem. À minha amada esposa e Mentora Fabiana, com todo o meu amor, agradeço por todos os beijos e abraços, pela dedicação, pela companhia, pelas orientações, pela compreensão, pelo exemplo, por ela ser essa pessoa fantástica, o maior presente da minha vida. Te amo demais amor da minha vida! Esse trabalho é tão teu quanto meu! À Beatriz, minha mãe, José, meu pai, Franciane e Carolyne, minhas irmãs, à Júlia, minha sobrinha, Carmelina, minha avó, Fátima, minha tia, Mauri, meu tio, e toda sua família, enfim, à minha amada família, por todo apoio, suporte, amor, dedicação, por ter me aceitado em seu seio. Meu amor e gratidão à todos vocês! Amo muito todos vocês! À Maria Ignez, amada Mentora, sogra, amiga, conselheira, por ter me confiado sua filha e me aceitado como seu genro, por ter me adotado como seu filho, por todos os conselhos, orientações, pelo seu amor. Te amo muito! Esse trabalho também é teu! À toda a minha nova família, pela acolhida, pelo amor, pelo grande exemplo, pelo companheirismo, por serem meus irmão. Amo vocês! À Rosane, pelo seu maravilhoso exemplo de vida, pela sua força, determinação, fé e coragem. Que Deus a mantenha em suas mãos! Obrigado por tudo! E a sua família, obrigado pelo carinho e confiança! Aos Mentores e Mestres da Terra do Sol, pelo seu exemplo de dedicação e amor, pelo seu trabalho abnegado por uma causa tão nobre e bela, pelo companheirismo, pela força e apoio em todos os momentos. Que a paz e luz de Deus brilhe em seus corações! À família do CELE e da Terra do Sol, família reunida pelos laços da caridade e do amor. Obrigado por tudo! Ao meu orientador, Charles, pela orientação, pela paciência, pela confiança no meu trabalho. Muito obrigado! Obrigado a todos aqueles que contribuíram de alguma forma para que eu chegasse aqui, nesse ponto da minha vida!

6 v RESUMO Introdução: O câncer de mama é a neoplasia mais incidente no sexo feminino. O câncer de mama metastático (CMM) é considerado uma doença crônica, incurável, requerendo estratégias específicas para o seu controle, mas com sobrevida de 2 a 3 anos. As preocupações do paciente devem ser valorizadas e uma abordagem colaborativa pode maximizar os resultados do tratamento. Uma utilização crescente da medicina alternativa e complementar (MAC) em pacientes com câncer de mama (48% a 73%) tem sido documentada, mas os médicos raramente são fonte de informações sobre a MAC. Ignorar a dimensão espiritual pode resultar em falha ao tratar a pessoa integralmente. Buscar apoio na espiritualidade é comum em pacientes com doenças como o câncer. Objetivos: Descrever um caso clínico que envolveu vários tipos de tratamento para o cuidado do câncer de mama. Relato de caso: Paciente com história de câncer tratado em mama esquerda, câncer recidivante em mama direita, apresenta-se com rápida evolução metastática com lesões em pele, sistema nervoso central, pulmões, fígado, linfonodos e rins. Na evolução do caso, além do tratamento biomédico, utilizou a medicina complementar para buscar equilíbrio e alívio dos sintomas. Encontrou também na espiritualidade ferramenta que lhe fez ver com outros olhos a doença, lhe dando significado e fazendo-a ter uma postura ativa diante do seu tratamento, encontrando o bem estar. Discussão: O CMM é condição grave e envolve um grande desgaste para o paciente. A medicina complementar e a visão espiritual do paciente devem ser assuntos abordados pelo médico para um tratamento completo.

7 vi ABSTRACT Background: Breast cancer is the most incident in females. Metastatic breast cancer (MBC) is considered a chronic disease, incurable, requiring specific strategies for its control, but with survival of 2 to 3 years. Patient s concerns must be reclaimed and a collaborative approach can maximize treatment results. An increasing use of complementary and alternative medicine (CAM) in patients with breast cancer (48% to 73%) has been documented, but physicians are rarely a source of information about CAM. Ignore the spiritual dimension can result in failure to treat the whole person. Search for support in spirituality is common in patients with diseases as cancer. Purpose: Describing a clinical case that involved various types of treatment for the care of breast cancer. Case Report: Patient with a history of treated cancer in the left breast, relapsing breast cancer in the right, with fast evolving to metastatic lesions in skin, central nervous system, lungs, liver, lymph nodes, and kidneys. In case evolution, besides the biomedical treatment, complementary medicine was used to reach balance and symptoms relief. Spirituality makes her see your disease in another way, giving meaning and making her takes an active attitude front of your treatment, reaching well being. Conclusion: MBC is a serious condition and involves a great wear for the patient. Complementary medicine and patient s spirituality must be addressed by physicians for complete treatment.

8 vii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 5-FU 5-fluorouracil AJCC American Joint Committee on Cancer ALT Alanina Aminotransferase AST Aspartato Aminotransferase CA 15-3 Antígeno CA 15-3 CEA Antígeno Carcinoembrionário CMM Câncer de Mama Metastático DHL Desidrogenase Láctica ECOG Eastern Cooperative Oncology Group EV Endovenoso(a) FA Fosfatase Alcalina FAC 5-FU, 500 mg/m 2 EV + doxorrubicina, 50 mg/m 2 EV + ciclofosfamida, 500 mg/m 2 EV, todos no dia 1, a cada 21 dias GEMOX gencitabina, mg/m 2 EV no primeiro dia, durante 30 minutos + oxaliplatina, 100 mg/m 2 EV durante 2 horas no segundo dia, a cada 2 semanas HER-2 Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (Receptor 2 do Fator de Crescimento Epidérmico Humano) INR International Normalized Ratio (Relação Normalizada Internacional) OS Overall Survival (Sobrevida Global) RE Receptores de Estrogênio RG Resposta Global RP Receptores de Progesterona RNM Ressonância Nuclear Magnética SERM Selective Estrogen Receptor Modulator (Modulador Seletivo de Receptor de Estrogênio) TC Tomografia Computadorizada TGO Transaminase Glutâmico-Oxalacética TGP Transaminase Glutâmico-Pirúvica TTP Time to Progression (Tempo de Progressão) VO Via Oral

9 viii SUMÁRIO AGRADECIMENTOS... iv RESUMO... v ABSTRACT... vi LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... vii SUMÁRIO...viii 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Câncer de Mama Câncer de Mama Metastático Terapia Hormonal Quimioterapia Terapia Biológica Medicina Complementar Panorama Atual Medicina Complementar e Câncer Espiritualidade/Religião e Saúde Espiritualidade e Câncer OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Delineamento Amostra RELATO DO CASO DISCUSSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS NORMAS ADOTADAS... 40

10 1 1 INTRODUÇÃO O número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2006 é de , com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres, permanecendo como o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o primeiro entre as mulheres 1. Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil 1. Enquanto a doença localizada é potencialmente curável, mesmo nos estágios I e II, é esperado que 30% dos pacientes tenham uma recidiva 2. O diagnóstico da recidiva do câncer de mama é um evento extremamente estressante e geralmente é acompanhado pela experimentação de sintomas de aflição e morbidade psicológica que podem ter um profundo efeito na habilidade de uma pessoa de se ajustar de uma fase curável para outra incurável da doença 3. A experiência de uma doença que ameaça a vida e os efeitos colaterais do tratamento tem um impacto severo na qualidade de vida 3. Após a quimioterapia adjuvante as mulheres com câncer de mama têm referido sintomas como fadiga, dor e depressão, sendo que esses sintomas são significantemente correlacionados um com o outro e com o estado total de saúde. Essas pacientes têm uma incidência aumentada de depressão e ansiedade após um diagnóstico de câncer de mama e foi demonstrado que a depressão no pré-operatório está associada com um risco aumentado de mortalidade para pacientes em estado mais avançado 3. Muitos dos pacientes com câncer procuram estar profundamente envolvidos emocionalmente e espiritualmente no seu processo de recuperação, eles desejam ser ouvidos, ter os seus medos respeitados, ter o poder de fazer escolhas e, acima de tudo, continuar a se sentir esperançoso durante o curso de sua doença 4. Nessa perspectiva a Medicina Complementar tem se tornado mais popular entre os pacientes com câncer, levados por uma necessidade de atenção e compaixão que muitos pacientes não têm experimentado nessa era de cuidados médicos biotecnológicos modernos e rápidos 4. Medicina Complementar define-se como intervenções médicas que não são amplamente ensinadas nas escolas médicas ou comumente disponíveis nos hospitais,

11 2 abrangendo várias modalidades como a medicina tradicional Chinesa (acupuntura), meditação, Reiki, massagem, estimulação neuromagnética e eletroacupuntura, entre outras 4. Há pelo menos 3 décadas cresce o interesse e o estudo no mundo das medicinas e práticas complementares, as quais têm sido progressivamente procuradas pelas populações dos países ricos, e sempre foram as maiores cuidadoras das populações dos países pobres, onde a biomedicina é escassa e ou cara 5,6. A procura nos países ricos deve-se tanto a insatisfações com o cuidado biomédico, quanto a méritos próprios dessas medicinas, tanto do ponto de vista da relação terapeuta-doente 6 quanto de eficácia sentida. Uma parte desta eficácia tem sido reconhecida, caso a caso, pelas pesquisas biomédicas 7. Além disso, temos que considerar que ignorar a dimensão espiritual é como ignorar o ambiente social de um paciente ou seu estado psicológico, e resulta em falha ao tratar a pessoa integralmente 8. Buscar apoio e conforto na religião é comum em pacientes com diversas doenças, entre elas o câncer 9. Quando se desenvolve um câncer de mama metastático é necessária uma escolha cuidadosa das estratégias terapêuticas para aumentar a sobrevida dos pacientes sem reduzir sua qualidade de vida 2. O câncer de mama metastático é considerado por alguns autores como uma doença incurável, freqüentemente tratada com quimioterapia, particularmente quando o tratamento hormonal falha ou não é indicado pela falta da expressão do receptor hormonal, principalmente de estrogênio, no tumor 10. O estudo de novas modalidades de tratamento quimioterápico tem demonstrado taxas de sobrevida livre de progressão variando de 7 a 12 meses e sobrevida total de 22 meses 10. Novas terapias, preferencialmente não quimioterápicas são, portanto, urgentemente requeridas, bem como novas abordagens no tratamento, de forma a tornar a experiência de passar por esta doença o menos traumática possível e buscar, através disso, uma melhor resposta aos tratamentos propostos. Mulheres com câncer de mama recorrente sofrem com múltiplos sintomas e algumas dessas mulheres sofrem mais do que as outras. O enfrentamento dessa variedade de sintomas que afetam a experiência de aflição e a percepção de ajustamento é um processo único e individual que influencia a qualidade de vida e o cuidado dessas mulheres deve abranger os fatores críticos que exacerbam a sua vulnerabilidade 3. A maioria das pacientes que utilizam a Medicina Complementar para o controle desses fatores não comunica os seus médicos por vergonha ou medo de rejeição, portanto os médicos que estiverem aptos a receber esse comunicado abertamente e sem julgamentos podem

12 3 prevenir uma quebra na relação médico-paciente, encorajando uma melhor adesão ao tratamento convencional 4. Frente a isso, o presente estudo visa contribuir como evidência científica que demonstra a validade e a eficácia de nova abordagem terapêutica.

13 4 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Câncer de Mama O câncer de mama é a neoplasia maligna mais incidente no sexo feminino, quando se exclui o câncer de pele não-melanoma, e a segunda causa de morte por câncer em mulheres nos Estados Unidos 11. A Sociedade Americana de Câncer estima que, para o ano de 2007, mulheres terão diagnóstico de câncer de mama e que mulheres morrerão de câncer de mama metastático 11. A terapia de reposição hormonal é vista como um dos motivos que vêm aumentando a incidência deste tipo de câncer, juntamente com o aumento da prevalência da obesidade 11. No Brasil o câncer de mama é o mais incidente no sexo feminino e o número de novos casos esperados para em 2006 era de , com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres 1. A maior parte das mortes causadas pelo câncer de mama é resultado de complicações de doença recorrente ou metastática. O câncer de mama metastático (CMM) como forma inicial de apresentação é incomum, acontecendo apenas em cerca de 6% dos casos diagnosticados. E mesmo com os avanços no tratamento, aproximadamente 30% das mulheres com diagnóstico em estágios iniciais do câncer de mama desenvolvem doença recorrente ou metastática Câncer de Mama Metastático O CMM é considerado uma doença crônica que requer estratégias específicas para o controle da progressão da doença e dos seus sintomas. O tratamento pode assegurar um prolongamento na sobrevida, controle dos sintomas e a manutenção da qualidade de vida 13. A escolha do tratamento deve levar em consideração diversos fatores envolvendo as características do tumor, as condições do paciente, as preferências do médico e do próprio paciente. Apesar dos avanços observados nos últimos anos nos métodos diagnósticos, na triagem, na cirurgia, na radioterapia, na terapia hormonal e na quimioterapia em estágios precoces, a doença metastática permanece sendo considerada uma condição incurável e a sobrevida mediana após a sua descoberta ainda é de dois a três anos 13. Mesmo com a introdução de novas opções terapêuticas, o seu impacto na sobrevida é geralmente pequeno.

14 5 Contudo, um aumento no tempo de progressão e na duração da resposta ao tratamento tem sido alcançado com novas combinações ou novos agentes quimioterápicos. O curso do CMM é variável e as opções de tratamento devem ser escolhidas para aumentar o tempo total sem ou com poucos sintomas relacionados à doença e com o menor número de efeitos colaterais. As principais sedes de metástases de câncer de mama são ossos, pele, linfonodos, pulmões, pleura, fígado e cérebro 13. É aceito que o tratamento deveria ser oferecido logo após o diagnóstico das metástases com o objetivo de deter o aparecimento dos sintomas. Porém não existe um padrão único de tratamento para esses pacientes, o processo de decisão de qual terapia deve ser usado é um processo complexo, individualizado e deve levar em conta várias características, como a extensão da doença, presença de sintomas relacionados ao tumor, comorbidades, estimativa inicial de sobrevida, o tempo esperado para início da resposta ao tratamento, a preferência do paciente e a qualidade de vida 12,14. Leva ainda em conta a presença de receptores hormonais para o estrogênio (RE) e/ou progesterona (RP) 15, presença de expressão do receptor HER-2 15, local da metástase, idade, estado do paciente 16 e exposição prévia à terapia sistêmica. Os objetivos principais do tratamento são o controle da doença, com regressão quando possível, melhorar a qualidade de vida e prolongar a vida 17, e o maior desafio é alcançar o equilíbrio entre a efetividade do tratamento e a sua toxicidade. Avanços nas pesquisas de novos tratamentos devem ser levados em conta no contexto do tratamento do paciente e da manutenção da sua qualidade de vida. Após o diagnóstico de uma recorrência do câncer de mama, muitas mulheres não estão preparadas para participar ativamente da tomada de decisão no que diz respeito ao seu tratamento médico, mas elas precisam ser informadas sobre as características do seu caso, bem como sobre os risco e benefícios da terapia. As preocupações do paciente devem ser levadas em conta e uma abordagem colaborativa com a equipe de saúde deve ser utilizada para maximizar os resultados do tratamento 18. O fato de o paciente experimentar uma melhora na qualidade de vida é influenciado pelos sintomas presentes antes do tratamento, o grau de resposta ao tratamento e a toxicidade do tratamento. Foi mostrado que a quimioterapia paliativa melhora os parâmetros de qualidade de vida, sendo que essa melhora é maior quando a resposta ao tratamento é melhor e menor naqueles em que a doença continua avançando 17. Num estudo com mais de mulheres pré ou pós-menopausa com câncer de mama com nódulos positivos que receberam quimioterapia adjuvante ou terapia hormonal, a qualidade de vida foi avaliada no fim do

15 6 tratamento inicial e na época da recorrência da doença 19. Num seguimento mediano de 7 anos, aqueles pacientes que tiveram os melhores escores de qualidade de vida após a recorrência tiveram taxas de sobrevida melhores, uma relação que não pode ser ignorada. Novos estudos devem permitir aos profissionais de saúde definir um tratamento mais individualizado, adequado às circunstâncias particulares de cada paciente, com o objetivo de alcançar um melhor controle da doença mantendo, ou melhorando, sua qualidade de vida. Abaixo, alguns aspectos importantes sobre as principais modalidades utilizadas no tratamento do CMM Terapia Hormonal A terapia hormonal pode ser utilizada como opção naqueles pacientes com tumores com a presença de RE, e deve ser considerada como primeira opção antes do tratamento com agentes citotóxicos 13, com uma resposta global (RG) variando de 30% a 60%, os mesmos resultados obtidos com o uso da quimioterapia no caso de doença RE-negativa. Ela pode ser usada também em pacientes com a presença de RP, ou ainda quando a presença tanto de RE quanto RP é desconhecida, sendo que aproximadamente um terço dos pacientes responde ao tratamento por um período de 8 a 14 meses 14. O tamoxifeno, um modulador seletivo de receptores de estrogênio (SERM), é a droga mais comumente utilizada nesse esquema 13, embora vários estudos venham ressaltando os benefícios de novas drogas em classes específicas de pacientes, principalmente naquelas pós-menopausa Quimioterapia Nos pacientes com doença visceral sintomática, RE e RP negativos ou doença resistente à terapia hormonal, ou ainda naquelas cuja doença requeira uma regressão mais rápida do tumor deve ser iniciado o tratamento quimioterápico, sendo que não existem dados objetivos ressaltando a superioridade de qualquer esquema particular de tratamento 14. O uso de taxanos como quimioterapia de primeira linha tem indicado impacto na RG e no tempo de progressão (TTP), porém não tem mostrado nenhum benefício claro na sobrevida. Levando em conta as características do tratamento com agentes citotóxicos, o principal desafio para o oncologista é decidir quando iniciar a quimioterapia. Vários regimes estão disponíveis e as evidências que recomendam a terapia combinada ao invés da terapia utilizando agente único ainda são poucas 13.

16 7 Um estudo cooperativo cujos pacientes receberam aleatoriamente paclitaxel e doxorrubicina, em combinação ou como mono terapia, demonstrou uma RG de 47% versus 36% versus 34% para o esquema combinado, paclitaxel como mono terapia e doxorrubicina como mono terapia, respectivamente. O TTP foi, também, melhor para a combinação (8 versus 6 versus 5.8 meses), contudo a sobrevida se mostrou similar nos três grupos (22 versus 22.2 versus 18.9 meses) 24. Porém, poucos ensaios clínicos com esquemas de quimioterapia têm mostrado benefício para um esquema específico comparado aos outros no que diz respeito à taxa de sobrevida global (OS) 25 e o debate no que tange a terapia combinada comparada aos agentes únicos continua. As terapias combinadas estão associadas com uma RG maior à custa de uma toxicidade também maior 12. Com respeito à qualidade de vida, os tratamentos para o CMM parecem não influenciar de forma definitiva a qualidade de vida global ao fim do tratamento, demonstrando algumas vezes até uma melhora 12. Finalmente, existe um número crescente de dados de estudos Fase III sobre o CMM demonstrando que a introdução de agentes quimioterápicos modernos, como os taxanos, antimetabólitos e agentes biológicos, têm ajudado a melhorar as taxas de sobrevida no CMM Terapia Biológica A terapia biológica utilizando o trastuzumab é utilizada para o tratamento do CMM e pode beneficiar os pacientes com doença metastática com a presença do receptor HER Esse anticorpo se liga ao receptor HER-2 nas células tumorais reduzindo, em última instância, a proliferação dessas células. Baseado nos resultados de vários estudos, a terapia biológica represente uma abordagem promissora para o tratamento do CMM, e a pesquisa continua para determinar como usar o trastuzumab de forma mais efetiva, sendo necessária uma avaliação correta da presença dos receptores HER-2 para determinar quais pacientes podem se beneficiar dessa modalidade de tratamento. Combinações do trastuzumab com quimioterápicos, terapia hormonal, radioterapia e outros agentes biológicos continuam sendo avaliadas, já que tem se demonstrado um efeito sinérgico entre o trastuzumab e certos agentes quimioterápicos, como cisplatina, docetaxel, entre outros 18.

17 8 2.2 Medicina Complementar Atualmente, centros de pesquisa, estudiosos e governos têm se dedicado a compreender e avaliar as práticas não biomédicas no campo da saúde. Tanto nos Estados Unidos como na Europa, um termo genérico tem ganhado força diante de um conjunto rico de serviços, terapeutas, medicamentos, clínicas e associações profissionais. Esse território de saberes e intervenções na área da saúde tem sido denominado Medicina Alternativa e Complementar (MAC, do inglês Complementary and alternative medicine CAM), iniciando um discussão sobre esta realidade rica do campo da saúde, com desdobramentos no âmbito médico, filosófico, político e econômico 26. O fenômeno ocorre em diversos países, mas manifesta as suas particularidades regionais e locais. Muitos autores apresentam classificações e termos distintos com relação a essas modalidades terapêuticas buscando situá-las diante da biomedicina. A Organização Mundial da Saúde OMS estabelece a definição de dois termos. O primeiro é o de medicina tradicional, conceituada como: Soma total de conhecimento, habilidades e práticas baseadas em teorias, crenças e experiências indígenas em diferentes culturas, explicáveis ou não, utilizadas na manutenção da saúde como também na prevenção, diagnóstico ou tratamento de enfermidades físicas e mentais. 27 O segundo termo é medicina alternativa e complementar: Os termos medicina complementar ou medicina alternativa são usados de modo intercambiável com a medicina tradicional em alguns países. Eles se referem a um amplo conjunto de práticas e cuidados de saúde os quais não fazem parte da tradição própria de certos países e não estão integrados ao sistema dominante de cuidados médicos. 27 Deste modo, segundo a OMS, a medicina chinesa, por exemplo, é tradicional na China e alternativa/complementar no Brasil. Há casos de tratamentos considerados complementares que nascem do interior da biomedicina, como é o caso da homeopatia de Samuel Hahnemann e da terapia floral do Dr. Edward Bach 26. Existe uma grande dificuldade para se encontrar um conceito que possa abranger todas essas abordagens, já que no Brasil publicações apresentam até sessenta diferentes tratamentos, entre os quais massagem terapêutica, naturopatia, fitoterapia, acupuntura, shiatsu, dentre inúmeras outras. Os autores tendem a aceitar com maior facilidade a classificação alternativa/complementar, contudo preferem o termo complementar, uma vez que

18 9 alternativo conserva uma posição político-ideológica decorrente de uma visão de mundo adversa à sociedade moderna, por decorrência, em oposição à medicina convencional. A idéia de alternativo supõe um sistema independente, o que não condiz com a realidade do campo da saúde 26. Podemos considerar esse um conceito provisório, sendo que por um lado essas práticas são alternativas por se basearem em sistemas doutrinários e racionalidades diferentes da biomedicina, porém são também complementares, uma vez que a cooperação com a medicina convencional vem ocorrendo com freqüência crescente. Há contradições e tensões no relacionamento entre a biomedicina e o campo das terapias complementares em vários aspectos. Neste sentido destaca-se a dificuldade da biomedicina para detectar e gerenciar a subjetividade dos pacientes os quais, presos a aparatos sofisticados, querem ser escutados e respeitados em sua individualidade 26. Contudo, há uma finalidade básica teórica e prática comum a todo sistema médico, que é restabelecer a saúde dos seres humanos, ou pelo menos combater as doenças que os afligem. Sob este objetivo básico é que se desenvolveram, em todas as culturas, há milênios, sistemas terapêuticos apoiados ora em saberes religiosos, ora em saberes acentuadamente racionais, cujo exercício foi confiado a agentes específicos, socializados e treinados para essa função 28. Porém, podemos definir duas abordagens diferentes, enquanto a medicina convencional ocidental tem por objeto a doença (patologias) e por objetivo o combate e a eliminação das doenças, as MACs têm por objeto, na sua grande maioria, o sujeito desequilibrado ( doente ) e por objetivo o restabelecimento de sua saúde ( equilíbrio ), ou mesmo sua ampliação. No primeiro caso, a categoria central é doença, no segundo é saúde, no primeiro tende a medicina tende a se caracterizar como ciência das doenças, no segundo, se caracterizam como arte de curar, restabelecer e expandir a saúde 28. Ainda podemos verificar uma tendência da biomedicina em incluir, em se u arsenal terapêutico, técnicas das medicinas orientais, consideradas MACs, como a moxabustão, a prática de exercícios de meditação, como o que ocorreu com a acupuntura, ligados tanto à medicina tradicional chinesa quanto à ayurvédica (indiana). Verifica-se, nesses casos, uma descontextualização das racionalidades médicas orientais, com um conseqüente desprezo pelo significado filosófico e médico dessas medicinas 28, assim como ocorre com outras tantas modalidades das MACs. O que deve ser salientado é que, apesar de tratarem de paradigmas médicos distintos, orientados por bases que conflitam nos seus aspectos principais, originando doutrinas médicas

19 10 opostas em vários pontos, as racionalidades médicas das medicinas complementares ou alternativas e da medicina convencional têm pontos de paralelismo e encontro nas dimensões do diagnóstico e da terapêutica. As medicinas complementares têm o mesmo objeto, o ser humano doente, e o mesmo objetivo, que é curar o indivíduo, restabelecendo-lhe a saúde, ou expandindo-a. Além disso, partilham uma base integradora da natureza e do homem, e, no interior do homem, seu aspecto natural e espiritual. O meio ambiente, natural e social, bem como as circunstâncias do adoecimento têm, para essas medicinas, grande importância no estabelecimento de diagnósticos. Outros elementos, de natureza qualitativa, como duração, intensidade, modalidade, lateralidade, ritmo etc. dos sintomas, vistos tanto nos planos orgânico quanto sensorial, emocional e espiritual (domínio da existência, da vontade, da liberdade), são considerados de grande importância nos sistemas diagnósticos dessas racionalidades médicas. O que dá origem a uma semiologia riquíssima e detalhada, bem como a diversas técnicas de exame e obtenção de diagnóstico 28. Os pontos de contato com a medicina convencional são poucos, mas existem, como no caso da palpação, da ausculta, do exame de pulso (ou pulsos), de olhos, língua, unhas etc., porém com objetivos diferentes: no caso da clínica convencional, trata-se de esclarecer a doença, no caso das MACs, geralmente, o desequilíbrio específico do doente frente à sua constituição Panorama Atual Segundo a OMS 29, a medicina tradicional está completamente integrada aos sistemas de saúde na China, Coréia do Norte e do Sul e Vietnam, acrescenta ndo-se o uso e reconhecimento milenar destas práticas em países como o Butão, China, Índia, Indonésia e Japão. Até 80% das populações do sul, incluindo a América Latina, têm recorrido à medicina tradicional e alternativa como cuidado primário de saúde. Em países ocidentais, um número crescente de pacientes recorre a estes tratamentos como estratégia preventiva. O mercado global das MACs tem movimentado cerca de sessenta bilhões de dólares por ano, e continua crescendo. No caso dos Estados Unidos, estima-se um gasto anual de 2,7 bilhões no uso da medicina alternativa. A OMS, em seu plano para o período , estabelece quatro objetivos principais no que diz respeito às medicinas tradicionais e alternativas/complementares: 1. integrá-las aos sistemas nacionais de saúde; 2. promover a segurança, qualidade e eficácia destes tratamentos; 3. garantir o acesso destas práticas às

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