Função Motora, Fadiga e Dor em Adolescentes e Adultos com Paralisia Cerebral

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1 Capítulo 6 Função Motora, Fadiga e Dor em Adolescentes e Adultos com Paralisia Cerebral Aline Duprat Ramos, Adriana Ferreira Dias, Rosane Luzia de Souza Morais, Ana Paula Santos Resumo: Neste capítulo investigou-se a percepção da fadiga e da dor cotidiana em vinte adolescentes e adultos com Paralisia Cerebral (PC), idade superior a 12 anos e cognição preservada. Os instrumentos instrumentos utilizados foram os questionários sociodemográfico, de fadiga e de dor, Medida de Função Motora Grossa (GMFM), Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS), Sistema de Classificação de Habilidade Manual (MACS), e Critério de Deambulação. Os dados obtidos foram relacionados com a função motora (FM). Todos os sujeitos da pesquisa relataram dor no corpo e fadiga mental ou física, porém de baixa intensidade para a maioria. Houve correlação significativa apenas entre fadiga mental e o MACS. Palavras-chave: Fadiga mental, Dor, Atividade motora, Paralisia cerebral. Abstract: This chapter investigated the daily fatigue and pain perception in twenty adolescents and adults with Cerebral Palsy (CP), with age 12 and above, and with preserved cognition. The instruments used were: Sociodemographic, fatigue and pain questionnaires, Gross Motor Function Measure (GMFM), Gross Motor Function Classification System (GMFCS), Manual Ability Classification System (MACS), and the Ambulation Criteria. Acquired data were correlated with the motor function (MF). All the individuals reported body pain as well as mental or physical fatigue, however of low intensity, for most of them. We found a positive correlation between mental fatigue and manual motor function. Keywords: Mental fatigue, Pain, Motor activity, Cerebral palsy. Autor para contato: Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN

2 108 Duprat Ramos et al. 1. Introdução A Paralisia Cerebral (PC) é um grupo de perturbações permanentes no desenvolvimento do movimento e da postura, que causa limitações nas atividades funcionais, atribuídas a distúrbios não progressivos que ocorrem no encéfalo imaturo (Rosenbaum et al., 2007). A PC é uma condição permanente e, embora a lesão neurológica possa ser estática, as sequelas musculoesqueléticas mudam significativamente ao longo da vida (Paterson, 2004). A expectativa de vida de indivíduos com PC tem aumentado (Jones, 2009), e junto a isto complicações como: deformidades ósseas (Paterson, 2004) degeneração articular (Carter & Tse, 2009), fraqueza e diminuição de força muscular (Moreau et al., 2009; Shortland, 2009) déficits de equilíbrio corporal (Opheim et al., 2009), fadiga (Jahnsen et al., 2003) e dor (Jahnsen et al., 2004a). As alterações musculoesqueléticas, como a fadiga e a dor, contribuem para a deterioração da função motora de indivíduos com PC e a marcha é a mais estudada (Jahnsen et al., 2004b; Moreau et al., 2008; Opheim et al., 2009; Maanum et al., 2010). Opheim et al. (2009) analisaram a marcha, a dor e a fadiga de 226 adultos com PC num período de sete anos. Os autores observaram que a deterioração da marcha estava associada à fadiga física e a relatos de aumento da frequência, da intensidade e do número de regiões do corpo com dor, além de um alto impacto causado pela dor nas atividades de vida diária. Segundo Jahnsen et al. (2004b), em um estudo com 406 adultos com PC, a fadiga e a dor influenciaam na deterioração da marcha. Embora estudos descritivos indiquem uma associação entre a fadiga, a dor e a função, apenas Moreau et al. (2008) investigaram a relação entre a função motora grossa e a fadiga em indivíduos adultos com PC. Estes autores estudaram a fadiga muscular induzida por um protocolo de atividades físicas realizado em um ambiente controlado com o uso de um dinamômetro isocinético. Como conclusão, observaram que a fadiga muscular mensurada poderia ou não estar relacionada a um relato subjetivo do sintoma. Deve-se considerar que as demandas fisiológicas requeridas para a deambulação e a realização de atividades de vida diária podem aumentar a percepção de esforço, pois ocorre maior geração de força muscular associada e contribuição do sistema cardiorrespiratório. Embora a literatura (Andersson & Mattsson, 2001; Jahnsen et al., 2003, 2004a,b; Moreau et al., 2008; Jones, 2009; Opheim et al., 2009) reporte a presença de dor e fadiga em adultos com PC e ressalte a interferência destas variáveis na função motora grossa, ainda não há evidências suficientes que sustentem tal proposição. A literatura sugere novos estudos com diferentes desenhos de pesquisa, nos quais se considere a influência destes fatores em contexto de vida real (Jahnsen et al., 2003, 2004b; Moreau et al., 2008; Opheim et al., 2009). A partir da compreensão dos fatores que interferem

3 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 109 na função motora de adultos com PC será possível desenvolver intervenções para as necessidades específicas desta população. Desta forma, o presente estudo teve como objetivo geral investigar a percepção da fadiga e a dor que adolescentes e adultos com PC apresentam em seu cotidiano e, como objetivo específico, verificar de que forma estas variáveis se correlacionam com função motora destes indivíduos. 1.1 Fundamentação Teórica A dor e a fadiga são sintomas de natureza subjetiva, comum na população em geral (Loge et al., 1998). Entretanto, em crianças com PC estes sintomas são mais frequentes e chegam a influenciar no convívio social e na função escolar das mesmas (Berrin et al., 2007). Entende-se por fadiga a sensação de exaustão, cansaço, fraqueza ou falta de energia (Kaasa et al., 1999). Por outro lado, a dor é um sintoma que pode variar com a experiência subjetiva do indivíduo a danos reais ao tecido, bem como com o seu limiar de tolerância (IASP Task Force on Taxonomy, 1994). Crianças com PC geralmente apresentam, ao longo de suas vidas, uma pobre capacidade aeróbia e padrões neuromusculares anormais que favorecem o aparecimento de alterações musculoesqueléticas como deformidades articulares, fraquezas musculares e instabilidade postural (Bottos & Gericke, 2003). Todas estas alterações favorecem a realização da função dentro de uma incongruência biomecânica. Isto aumenta os gastos energéticos durante a realização das tarefas e se torna importante fonte de dor e fadiga, que geralmente perduram e se agravam na fase adulta (Jahnsen et al., 2003, 2004a). Fowler et al. (2007) sugerem que abordagens com gesso seriado, toxina botulínica, cirurgias, treinamento aeróbio e de força muscular, são boas alternativas para o controle da fadiga e da dor. Tradicionalmente, o tratamento fisioterapêutico em crianças com PC tem como foco principal a aquisição da marcha independente, sem considerar quanto tempo poderá levar para se atingir tal objetivo, ou por quanto tempo esta capacidade poderá ser mantida pelo indivíduo. Ao se planejar uma intervenção em crianças com PC deve-se ter em vista uma perspectiva de uma vida inteira, não só da infância, para minimizar situações que podem ser futuras limitantes da função motora (Bottos et al., 2001). 2. Metodologia Este trabalho foi um estudo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (protocolo n o 001/10). A amostra foi composta por vinte indivíduos que atendiam aos critérios de inclusão: possuir PC diagnosticada e registrada em prontuário de um dos centros de reabilitação de referência do município de Diamantina (MG), ter idade igual ou superior a doze anos e possuir cognição preservada

4 110 Duprat Ramos et al. conforme resultados obtidos no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) versão adaptada para a população brasileira (Brucky et al., 2003). Para caracterização da amostra, foram coletados dados econômicos e demográficos. Para a classificação econômica utilizou-se um questionário proposto pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, 2009). Para a classificação da função motora grossa foi utilizado o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Classification System GMFCS), que se baseia no movimento iniciado voluntariamente, enfatizando a posição sentada e a marcha. As distinções entre os níveis de função motora, I a V, são baseadas nas limitações funcionais e na necessidade de tecnologia assistiva (Palisano et al., 1997). Para classificar a função motora fina utilizou-se o Sistema de Classificação das Habilidades Manuais (Manual Ability Classification System MACS), que é um sistema para classificar o modo como indivíduos com PC manuseiam os objetos em atividades diárias, necessidades de assistência e adaptações. O MACS é composto pelos níveis I a V, crescentes quanto às limitações presentes (Eliasson et al., 2006). Para avaliar a função motora grossa utilizou-se o Gross Motor Function Measure GMFM (Russell et al., 2002) que avalia quantitativamente a função motora grossa em cinco dimensões: (1) deitar e rolar, (2) sentar, (3) engatinhar e ajoelhar, (4) de pé e andar e (5) correr e pular. Na avaliação da marcha, utilizou-se o Critério de Deambulação Funcional e Não Funcional (CDFNF) (Montgomery, 1998) que classifica a marcha baseando-se na necessidade do uso de dispositivo de auxílio, no nível de independência e na distância percorrida. A avaliação da percepção subjetiva da fadiga foi feita por meio do Questionário de Fadiga (Fatigue Questionnaire FQ) (Chalder et al., 1993) que avalia a gravidade da fadiga física e mental através de 11 perguntas. Também utilizou-se a Escala de Severidade da Fadiga (Fatigue Severity Scale FSS) (Krupp et al., 1989) que avalia a intensidade do sintoma por meio de uma escala visual analógica. Para avaliação da percepção da intensidade de dor no corpo, bem como do impacto que ela possa causar nas atividades do dia a dia, foram utilizadas as perguntas sete e oito do Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey (SF-36), conforme a metodologia utilizada nos estudos de Jahnsen et al. (2004a) e Opheim et al. (2009). Estas perguntas objetivam identificar quanta dor no corpo o indivíduo teve durante os últimos seis meses e quanto esta dor interferiu no trabalho normal, incluindo o trabalho dentro de casa, durante as últimas quatro semanas. Para avaliar a frequência de dor em diferentes seguimentos do corpo, utilizou-se o domínio problemas musculoesqueléticos do questionário desenvolvido por Andersson & Mattsson (2001). Quanto à avaliação da intensidade da dor nestes locais, utilizou-se como instrumento a Escala Visual

5 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 111 Analo gica (EVA) que variam de zero (ause ncia total de dor) a dez (dor ma xima suporta vel). Os questiona rios de fadiga e de dor foram respondidos pelos pro prios participantes. Os participantes que apresentaram dificuldades para se expressar verbalmente, foram orientados a utilizar gestos e movimentos com os olhos e com a cabec a. Foram feitas adaptac o es para os questiona rios FQ, SF-36 e questiona rio sobre seguimentos corporais dolorosos. Para tal, foram utilizados frascos contendo lı quidos coloridos a diferentes nı veis, cada qual representando uma opc a o de resposta (Figura 1). Com relac a o ao FSS e a intensidade da dor nos seguimentos corporais dolorosos, confeccionou-se uma EVA em maior dimensa o para facilitar a indicac a o da resposta pelo participante (Figura 2). Segundo Sabbadini et al. (2001) e Varni et al. (2005), tais estrate gias oferecem autonomia a queles que apresentam dificuldades de expressa o verbal e minimizam a chance do examinador influenciar a resposta do participante. As alterac o es musculoesquele ticas foram avaliadas atrave s de um breve exame postural e fı sico. Para ana lise dos dados, utilizou-se o software aplicativo SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versa o 17.0, e para a caracterizac a o da amostra da func a o motora, da dor e da fadiga realizou-se ana lise descritiva dos dados. Para avaliar a relac a o entre func a o motora e fadiga ou dor, efetuou-se a ana lise de correlac a o de Spearman, com nı vel de significa ncia de 0,05. Figura 1. Adaptac o es para opc o es de resposta aos questiona rios de dor e fadiga.

6 112 Duprat Ramos et al. Figura 2. EVA confeccionada em tamanho maior. 3. Resultados A Tabela 1 apresenta a caracterizac a o da amostra quanto aos dados demogra ficos, as informac o es sobre a PC, a realizac a o de atividade fı sica ou fisioterapia e a presenc a de alterac o es de linguagem. A Tabela 2 caracteriza a func a o motora dos vinte participantes do estudo. Quanto ao GMFM, as pontuac o es totais dos participantes se situaram, principalmente, nas faixas entre 0 e 25% (40% dos sujeitos) e entre 76 e 100% (45% dos sujeitos). Dos vinte participantes, apenas treze deambulavam, nove com deambulac a o do tipo funcional e quatro do tipo na o funcional. Dos sete (35%) participantes classificados como na o deambulantes, quatro (20%) nunca adquiriram a func a o da marcha e tre s (15%) perderam tal func a o ao longo da vida. Pode-se observar tambe m uma maior concentrac a o de pessoas no nı vel I do GMFCS (40%) seguida de maior concentrac a o no nı vel IV (35%). No que diz respeito ao MACS, uma grande proporc a o foi encontrada no nı vel I (60%). No FQ todos os participantes relataram possuir algum nı vel de intensidade de fadiga, de origem fı sica ou mental. A maioria dos indivı duos se encontrava na faixa de pontuac a o de ate 25% no que se refere a fadiga geral, fı sica e mental, seguida de maior concentrac a o na faixa de 26 a 50% e 51 a 75%, respectivamente, para os tre s tipos de fadiga citadas (Tabela 3). De acordo com os resultados da FSS, todos os participantes relataram que os sintomas de fadiga causaram alguma incapacidade em diferentes nı veis. Dentre as incapacidades geradas pelo sintoma de fadiga fı sica estavam a dificuldade em se manter em atividades ja iniciadas como o andar, o brincar com outros colegas e a auto higienizac a o. Dentre as relacionadas com a fadiga mental estavam a dificuldade em manter a concentrac a o,

7 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 113 Tabela 1. Caracterização sociodemográfica dos participantes. Idade Sexo NE Escolaridade Tipo Complicações A.F./ Linguagem (anos) PC Musculares Fisio 54 F E 1 a a 4 a série Quadriplegia 1, 2, 3, 4, 5 Fisio Afasia 12 F B2 5 a a 8 a série Quadriplegia 1, 2, 5 Fisio Afasia 20 F D Analfabeto Quadriplegia 1, 3, 5 Fisio Disartria 16 F C1 Médio inc. Discinético 1, 2, 5, 6 Não Disartria 38 M C2 Médio comp. Quadriplegia 1, 3, 5 A.F./Fisio Disartria 17 M D 5 a a 8 a série Quadriplegia 1, 5 A.F./Fisio Disartria 59 F D 1 a a 4 a série Ataxia 1, 3, 4 Não Disartria 20 M D 5 a a 8 a série Diplegia 1 A.F. Disartria 32 M C2 Analfabeto Diplegia 1, 3, 4, 5 A.F./Fisio Disartria 34 M C2 Analfabeto Quadriplegia 1, 2, 3, 5 Fisio Disartria 15 M C2 5 a a 8 a série Diplegia 1 Fisio Disartria 36 M C1 Médio comp. Hemiplegia 1 A.F./Fisio Disartria 12 F C1 5 a a 8 a série Hemiplegia 1, 5 A.F./Fisio Disartria 40 F B2 1 a a 4 a série Quadriplegia 1, 5 Fisio Disartria 15 M C2 Analfabeto Discinético 1, 2, 4, 5, 6 Fisio Afasia 17 M B2 Médio inc. Quadriplegia 1, 3, 5 A.F. Disartria 24 M C2 5 a a 8 a série Misto 1 Fisio Disartria 14 M E 5 a a 8 a série Hemiplegia 0 A.F./Fisio Disartria 17 M D 1 a a 4 a série Diplegia 1, 4 Fisio Disartria 20 M C1 Médio inc. Quadriplegia 1, 2, 5 Fisio Disartria M = Masculino, F = Feminino, NE = Nível Econômico, Médio inc. = Ensino Médio incompleto, Médio comp. = Ensino Médio completo, Complicações. Musc. = Complicações Musculoesqueléticas: (1) escoliose, (2) cifose, (3) alterações nos tornozelos/pés, (4) contraturas de joelho ou tornozelo ou punho ou cotovelo, (5) obliquidade pélvica, (6) luxação de quadril. A.F. = Atividade Física, Fisio = Fisioterapia em organizar os pensamentos e a memória. Tais relatos de incapacidade se concentraram na faixa de porcentagem compreendida entre 51 e 75% seguida de maior concentração na faixa de 26 a 50%, e de igual proporção nas faixas até 25% e entre 76 e 100% (Tabela 3). A Tabela 4 mostra a frequência e a intensidade da dor no corpo e em suas diferentes partes. Treze participantes (65%) relataram dor e todos os seguimentos corporais citados no questionário obtiveram relato de dor. Os seguimentos com maior frequência de relato de dor foram a cabeça com 80%, seguida das costas com 70% e o tornozelo ou o pé com 60%. Houve um predomínio das intensidades de dor leve e moderada no que se refere aos vários locais do corpo (Tabela 4). A Tabela 5 mostra a intensidade da influência da dor no corpo nas atividades do cotidiano. Dos treze participantes que relataram sentir dor no corpo, dez (76,92%) relataram que tal sintoma influenciou na realização de atividades do dia a dia. A Tabela 6 apresenta os coeficientes de correlação de Spearman obtidos entre as variáveis relacionadas à fadiga e a dor, com as relacionadas à função motora. A única correlação com significância estatística observada foi entre a fadiga mental e o MACS.

8 114 Duprat Ramos et al. Tabela 2. Caracterização da função motora grossa e do tipo de marcha. Classificação GMFM* Tipo de Marcha Motora 0-25% 26-50% 51-75% % F. N.F. N.D. GMFCS (n) Nível I (8) 8 8 Nível II (1) Nível III (3) Nível IV (7) Nível V (1) MACS (n) Nível I (12) Nível II (3) Nível III (1) Nível IV (2) Nível V (2) n = número de participantes; * = distribuição dos participantes por faixa de pontuação atingida em porcentagem, F. = Funcional, N.F. = Não Funcional, N.D. = Não Deambula. Tabela 3. Níveis de intensidade de fadiga e incapacidade gerados. Questionários Ausência de 25%* 26 50%* 51 75%* %* fadiga (n) (n) (n) (n) (n) Fadiga geral (FQ) Fadiga física (FQ) Fadiga mental (FQ) Incapacidade gerada por fadiga (FSS) n = número de participantes; * = faixa de pontuação atingida em porcentagem, FQ = Fatigue Questionnaire, FSS = Fatigue Severity Scale. 4. Discussão Segundo a literatura recente (Hirsh et al., 2010; Horsman et al., 2010), uma das maiores razões de procura pelos serviços de fisioterapia por adultos com PC são a dor e a fadiga, bem como as consequências que estes sintomas trazem para a função motora. A dor crônica é um sintoma bastante comum em adultos com PC e uma das causas de incapacidades (Engel et al., 2003; Jahnsen et al., 2004a; Vogtle, 2009; Riquelme et al., 2011). Engel et al. (2003) concluíram que 67% de sua amostra relatou dor crônica em um ou mais locais do corpo, e as costas e os membros inferiores foram os locais mais relatados. No presente estudo, todos os participantes relataram ter sentido dor no último

9 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 115 Tabela 4. Frequência de relatos e intensidades de dor em diferentes partes do corpo e a influência do sintoma nas atividades. Dor Número de Intensidade de dor participantes relatada segundo EVA (n) Leve Moderada Grave (1 a 3) (4 a 7) (8 a 10) Dor no corpo (SF36-7) Costas Pescoço Tornozelo/pé Ombro Joelho Quadril Braço Cabeça Tabela 5. Influência da dor no corpo nas atividades do cotidiano. Participantes que Intensidade de dor relatada relataram influência segundo EVA (n) da dor (SF36-8) Leve (1 a 3) Moderada (4 a 7) Grave (8 a 10) ano em um ou mais locais do corpo. No entanto, a cabeça apresentou maior frequência de relato de dor, seguida das costas, do tornozelo e pé, e do pescoço. Jahnsen et al. (2004a), em um estudo com 406 adultos com PC, observaram que os relatos de dor na cabeça eram mais prevalentes em indivíduos com PC do tipo discinética. No presente estudo, a quantidade de indivíduos com PC do tipo espástica foi maior do que a do tipo discinética. Embora ainda não haja uma compreensão mais aprofundada sobre as fontes de dor em adultos com PC (Vogtle, 2009) a literatura pesquisada aponta as alterações musculoesqueléticas como importantes causas (Paterson, 2004; Jones, 2009; Vogtle, 2009). Assim como nos resultados encontrados por Jahnsen et al. (2004a), no presente estudo, nem todos os participantes que referiram dor no corpo relataram que o sintoma influenciou as atividades de vida diária. Segundo Riquelme et al. (2011), a dor na PC parece ser um fenômeno relevante desde tenra idade, cuja intensidade não sofre alterações relacionadas com o avançar da idade, diferentemente do que se observa em indivíduos saudáveis. Apesar de todos os participantes relatarem dor em um ou mais locais do corpo, nem todos relataram sentir dor no corpo de acordo com as per-

10 116 Duprat Ramos et al. Tabela 6. Resultado das correlações de Spearman. Questionários GMFCS GMFM Tipo de MACS marcha Fadiga geral r = -0,339 r = -0,379 r = -0,335 r = -0,350 (FQ) ρ = 0,143 ρ = 0,099 ρ = 0,263 ρ = 0,131 Fadiga física r = -0,249 r = -0,277 r = -0,394 r = -0,108 (FQ) ρ = 0,289 ρ = 0,238 ρ = 0,183 ρ = 0,651 Fadiga mental r = -0,386 r = -0,377 r = -0,047 r = -0,617* (FQ) ρ = 0,093 ρ = 0,101 ρ = 0,879 ρ = 0,004 Incapacidade gera- r = -0,003 r = 0,070 r = -0,014 r = 0,346 da por fadiga (FSS) ρ = 0,989 ρ = 0,752 ρ = 0,963 ρ = 0,136 Dor no corpo r = 0,170 r = 0,039 r = 0,279 r = 0,271 (SF36-7) ρ = 0,472 ρ = 0,869 ρ = 0,356 ρ = 0,248 Influência da dor r = 0,102 r = -0,040 r = 0,394 r = 0,087 nas atividades (SF36-8) ρ = 0,667 ρ =0,867 ρ = 0,183 ρ = 0,714 Intensidade geral r = 0,095 r = 0,167 r = 0,073 r = 0,415 da dor (EVA) ρ = 0,691 ρ = 0,482 ρ = 0,761 ρ = 0,690 * Correlação estatisticamente significativa (ρ < 0, 05). guntas do SF-36. Durante a coleta dos dados observou-se que, ao fazer as perguntas padronizadas do referido questionário (a sete e a oito), a maioria dos participantes entendeu o termo dor no corpo como mialgia, artralgia, moleza e mal estar generalizados. Entende-se que isto ocorreu porque estes termos são bastante utilizados pelo Ministério da Saúde para descrever os sintomas de doenças comuns no país, como a dengue. Horsman et al. (2010) observaram em um estudo qualitativo, realizado com doze adultos com PC, que ao aceitarem que o sintoma é um crescente em suas vidas, os indivíduos buscam descansar mais e gerenciar melhor suas energias com atividades mais funcionais e práticas. Tais estratégias de enfrentamento foram percebidas pelos participantes do estudo como uma derrota, gerando uma angústia psicológica devido às limitações nas atividades e às restrições sociais causadas. Os resultados deste estudo mostram que todos os participantes relataram fadiga seja ela física ou mental, porém para a maioria, esta fadiga é de pequena intensidade. Porém, a faixa etária dos participantes era predominantemente abaixo de vinte e cinco anos e a maioria dos participantes

11 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 117 realizava fisioterapia há mais de um ano ou praticava atividades físicas livres. Há evidências sobre os efeitos benéficos do exercício físico, bem como da fisioterapia, nos sintomas de fadiga e também de dor em adolescentes e adultos com PC (Allen et al., 2004; Taylor et al., 2004; Slaman et al., 2010). Porém, um estudo recente de revisão sistemática sobre as evidências da intervenção fisioterapêutica em adolescentes e adultos com PC concluiu que as evidências sobre o assunto são escassas e que há uma necessidade urgente de estudos nesta população (Jeglinsky et al., 2010). Quanto à função motora grossa, os participantes dividiram-se principalmente em dois grupos: um grupo com maiores limitações (GMFCS IV e V, GMFM com pontuação baixa e ausência de marcha) e um grupo com melhor desempenho funcional (GMFCS I e II, GMFM com pontuação alta e presença de marcha funcional). Por outro lado, na função motora fina houve maior número de indivíduos com menores limitações (MACS I). Hanna et al. (2009) acompanharam o desenvolvimento motor grosso de 657 indivíduos com PC desde os dezesseis meses de vida até os vinte e um anos de idade. Observaram que, para cada nível do GMFCS, existia uma curva de pico e declínio da função motora grossa em relação à idade. Os níveis III, IV e V estavam sob maior risco de declínio nesta curva. Acreditase que a combinação entre o crescimento físico e a diminuição da função motora voluntária pode estar associada a uma tendência de aumento de custos energéticos, de contraturas e de rigidez muscular, que perduram nos anos seguintes. Há interesse na comunidade científica atual em compreender o que ocorre em termos de função motora em adultos com PC. Especula-se que há uma deterioração funcional ao longo dos anos, principalmente no que se refere à locomoção (Bottos et al., 2001; Day et al., 2007; Hanna et al., 2009). Neste estudo, dos sete participantes que não deambulavam, três perderam a função da marcha ao longo da fase adulta. O participante 1 iniciou a marcha aos 12 anos e perdeu aos 20. O participante 7 iniciou aos quatro anos e perdeu aos 39. O participante 10 iniciou com um ano e perdeu aos 28. As idades de perda de marcha dos participantes do estudo reforçam os resultados obtidos por Bottos & Gericke (2003) sobre a faixa etária mais comum de deterioração e perda da marcha, ou seja, entre 20 e 40 anos. Segundo Shortland (2009), em um estudo de revisão, o atraso na aquisição dos marcos motores, o comprometimento neurológico e o envelhecimento podem comprometer o aumento da reserva muscular e, consequentemente, a realização de tarefas motoras como a marcha em adultos com PC. Outros autores (Jahnsen et al., 2003, 2004a,b; Opheim et al., 2009; Vogtle, 2009; Palisano et al., 2010) associaram o achado também a fatores intrínsecos e extrínsecos ao indivíduo: o desequilíbrio entre a demanda energética da atividade e a capacidade física, as alterações musculoesqueléticas que se desenvolvem no decorrer da vida, a falta de atividades físicas

12 118 Duprat Ramos et al. que se adaptem às necessidades de adultos com PC, os relatos de fadiga, e o aumento da frequência e do impacto causado pela dor em vários locais do corpo. Embora vários estudos descritivos citem a fadiga e a dor como contribuintes para o declínio das funções motoras de adultos com PC, o presente estudo não verificou correlação entre a percepção subjetiva da fadiga e da dor com a função motora. A única correlação com significância estatística encontrada foi entre a fadiga mental e o MACS, a qual foi classificada como forte, e com poder estatístico de 85% ao considerar-se o tamanho da amostra (Cohen, 1988). A literatura pesquisada na área de adultos com PC é escassa ao descrever a função motora fina. Não houve registro de estudos publicados correlacionando função motora fina e a fadiga geral ou mental. Segundo Eliasson et al. (2006) a avaliação da função motora manual em indivíduos com PC através do MACS requer um controle motor fino associado a uma demanda cognitiva. Assim, a parte motora envolve o indivíduo fazer a tarefa corretamente, e a parte da cognição se refere a saber o que se deve fazer. Desta forma, é possível que a dificuldade no controle muscular seletivo em indivíduos com PC requeira maior esforço mental. Wittemberg (2009), em um estudo para mapeamento motor cortical da mão de hemiplégicos e diplégicos com PC, observou que havia uma reorganização da representação motora da mão afetada e que o hemisfério cerebral não afetado continha a representação motora da mão não afetada e da mão afetada. Estudos sobre fadiga mental em indivíduos com lesão nervosa central são mais frequentes em condições como a poliomielite (Bruno et al., 1995; Schanke & Stanghelle, 2001) e a esclerose múltipla (Tartaglia et al., 2008). Ao associar a realização de tarefas motoras manuais a uma demanda cognitiva Marcora et al. (2009) e Tartaglia et al. (2008) conseguiram induzir fadiga mental em indivíduos saudáveis e com esclerose múltipla, respectivamente. Em indivíduos saudáveis, a fadiga mental limita a tolerância ao exercício físico através do aumento da percepção de esforço (Marcora et al., 2009). 5. Conclusão O presente estudo indica que a fadiga e a dor, apesar de serem sintomas com baixa intensidade, foram relatos comuns entre os participantes. No entanto, a única correlação encontrada entre estas variáveis e a função motora, ocorreu entre a fadiga mental e o MACS. Apesar de a literatura relatar que a fadiga e a dor são sintomas associados à deterioração da função motora de adultos com PC, há uma escassez de estudos que mostrem a correlação destes sintomas com a função motora. Como a fadiga e a dor são sintomas de prevalência importante nesta população, sugere-se a realização de estudos controlados e com amostras

13 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 119 significativas, a fim de se entender como tais sintomas limitam as atividades e a participação social em adolescentes e adultos com PC. Além disto, as intervenções fisioterapêuticas em indivíduos com PC, desde tenra idade, devem focar estratégias preventivas ou de alívio destes sintomas. Agradecimentos As autoras agradecem ao Núcleo de Reabilitação Física Nossa Senhora da Saúde de Diamantina, MG, da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) e da Clínica-Escola de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) pelo apoio fornecido. As autoras agradecem também à Revista Brasileira de Fisioterapia pelo apoio. Referências Allen, J.; Dodd, K.J.; Taylor, N.F.; McBurney, H. & Larkin, H., Strength training can be enjoyable and beneficial for adults with cerebral palsy. Disability and Rehabilitation, 26(19): , Andersson, C. & Mattsson, E., Adults with cerebral palsy: a survey describing problems, needs, and resources with special emphasis on locomotion. Developmental Medicine and Child Neurology, 43(2):76 82, Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa,, Critério de Classificação Econômica Brasil base 2006 e Disponível na internet em: Acessado em: 05/04/2010. Berrin, S.J.; Malcarne, V.L.; Varni, J.W.; Burwinkle, T.M.; Sherman, S.A.; Artavia, K. & Chambers, H.G., Pain, fatigue and school functioning in children with cerebral palsy: a path-analytic model. Journal of Pediatric Psychology, 32(3): , Bottos, M.; Feliciangeli, A.; Sciuto, L.; Azienda, U.S.L.; Gericke, C.O.T. & Vianello, A., Functional status of adults with cerebral palsy and implications for treatment of children. Developmental Medicine and Child Neurology, 43(8): , Bottos, M. & Gericke, C., Ambulatory capacity in cerebral palsy: prognostic criteria and consequences for intervention. Developmental Medicine and Child Neurology, 45(11): , Brucky, S.M.D.; Nitrini, R.; Catramelli, P.; Bertolucci, P.H.F. & Okamoto, I.H., Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 61(3B): , Bruno, R.L.; Sapolsky, R. & Frick, N.M., The pathophysiology of postpolio fatigue: a role for the basal ganglia in the generation of fatigue. Annals of the New York Academy of Science, 753(1): , 1995.

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15 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 121 Jahnsen, R.; Villien, L.; Aamodt, G.; Stanghelle, J.K. & Holm, I., Musculoskeletal pain in adults with cerebral palsy compared with the general population. Journal of Rehabilitation Medicine, 36(2):78 84, 2004a. Jahnsen, R.; Villien, L.; Egeland, T.; Aamodt, G.; Stanghelle, J.K. & Holm, I., Locomotion skills in adults with cerebral palsy. Clinical Rehabilitation, 18(3): , 2004b. Jahnsen, R.; Villien, L.; Stanghelle, J.K. & Holm, I., Fatigue in adults with cerebral palsy in Norway compared with the general population. Developmental Medicine and Child Neurology, 45(5): , Jeglinsky, I.; Surakka, J.; Carlberg, E.B. & Autti-Rämö, I., Evidence on physiotherapeutic interventions for adults with cerebral palsy is sparse: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 24(9): , Jones, G.C., Aging with cerebral palsy and other disabilities: personal reflections and recommendations. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(S4):12 15, Kaasa, S.; Loge, J.H.; Knobel, H.; Jordhøy, M.S. & Brenne, E., Fatigue: measures and relation to pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 43(9): , Krupp, L.B.; Larocca, N.G.; Muir-Nash, J. & Steinber, A.D., The fatigue severity scale: application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Archives of Neurology, 46(10): , Loge, J.H.; Ekeberg, Ø. & Kaasa, S., Fatigue in the general norwegian population: normative data and associations. Journal of Psychosomatic Research, 45(1):53 65, Maanum, G.; Jahnsen, R.; Frøslie, K.F.; Larsen, K.L. & Keller, A., Walking ability and predictors of performance on the 6-minute walk test in adults with spastic cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 52(6): , Marcora, S.M.; Staiano, W. & Manning, V., Mental fatigue impairs physical performance in humans. Journal of Applied Physiology, 106(3): , Montgomery, P.C., Predicting potential for ambulation in children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy, 10(4): , Moreau, N.G.; Li, L.; Geaghan, J.P. & Damiano, D.L., Fatigue resistance during a voluntary performance task is associated with lower levels of mobility in cerebral palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89(10): , Moreau, N.G.; Li, L.; Geaghan, J.P. & Damiano, D.L., Contributor to fatigue resistance of the hamstrings and quadriceps in cerebral palsy. Clinical Biomechanics, 24(4): , 2009.

16 122 Duprat Ramos et al. Opheim, A.; Jahnsen, R.; Olsson, E. & Stanghelle, J.K., Walking function, pain, fatigue in adults with cerebral palsy: a 7-year follow-up study. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(5): , Palisano, R.; Rosenbaum, P.; Walter, S.; Russell, D.; Wood, E. & Galuppi, B., Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 39(4): , Palisano, R.J.; Hanna, S.E.; Rosenbaum, P.L. & Tieman, B., Probability of walking, wheeled mobility, and assisted mobility in children and adolescents with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 52(1):66 71, Paterson, M., Progression and correction of deformities in adults with cerebral palsy. Advances in Clinical Neuroscience & Rehabilitation, 4(3):27 31, Riquelme, I.; Cifre, I. & Montoya., P., Age-related changes of pain experience in cerebral palsy and healthy individuals. Pain Medicine, 12(4): , Rosenbaum, P.; Paneth, N.; Leviton, A.; Goldstein, M.; Bax, M.; Damiano, D.; Dan, B. & Jacobsson, B., A report: the definition and classification of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 49(S2):8 14, Russell, D.J.; Rosembaum, P.L.; Avery, L.M. & Lane, M., Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88) User s Manual. 2a edição. London, UK: Mac Keith Press, Sabbadini, M.; Bonanni, R.; Carlesimo, G.A. & Caltagirone, C., Neuropsychological assesment of patients with severe neuromotor and verbal disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 45(2): , Schanke, A.K. & Stanghelle, J.K., Fatigue in polio survivors. Spinal Cord, 39(5): , Shortland, A.M., Muscle deficits in cerebral palsy and early loss of mobility: can we learn something from our elders? Developmental Medicine and Child Neurology, 51(S4):59 63, Slaman, J.; Roebroeck, M.E.; van Meeteren, J.; van der Slot, W.M.; Reinders-Messelink, H.A.; Lindeman, E.; Stam, H.J. & van den Berg- Emons, R.J., Learn 2 move 16-24: effectiveness of an intervention to stimulate physical activity and improve physical fitness of adolescents and young adults with spastic cerebral palsy: a randomized controlled trial. BMC Pediatrics, 10(1):79, 2010.

17 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 123 Tartaglia, M.C.; Narayanan, S. & Arnold, D.L., Mental fatigue alters the pattern and increases the volume of cerebral activation required for a motor task in multiple sclerosis patients with fatigue. European Journal of Neurology, 15(4): , Taylor, N.F.; Dodd, K.J. & Larkin, H., Adults with cerebral palsy benefit from participating in a strength training programme at a community gymnasium. Disability and Rehabilitation, 26(19): , Varni, J.W.; Burwinkle, T.M.; Sherman, S.A.; Hanna, K.; Berrin, S.J.; Malcarne, V.L. & Chambers, H.G., Health-related quality of life of children and adolescents with cerebral palsy: hearing the voices of the children. Developmental Medicine and Child Neurology, 47(9): , Vogtle, L., Pain in adults with cerebral palsy: impact and solutions. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(S4): , Wittemberg, G.F., Motor mapping in cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(S4): , 2009.

18 124 Duprat Ramos et al. Notas Biográficas Aline Duprat Ramos é Fisioterapeuta (UFVJM, 2010) e atua como fisioterapeuta no Hospital Pronto Socorro João XXIII - Rede FHEMIG de Belo Horizonte, MG. Adriana Ferreira Dias é Fisioterapeuta (UFVJM, 2010). Rosane Luzia de Souza Morais é Fisioterapeuta (UFMG, 1996), Especialista em Fisioterapia (USP, 1998) e Mestre em Ciências da Reabilitação (UFMG, 2005). Atualmente é doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente (UFMG) e Professor Assistente da UFVJM, Departamento de Fisioterapia. Ana Paula Santos é Fisioterapeuta (UEL, 1999), Especialista em Fisioterapia Neurológica (UEL, 2001), Mestre e Doutor em Ciências Médicas Neurociências (USP, 2004 e 2009, respectivamente). Atualmente é Professor Adjunto da UFVJM, Departamento de Fisioterapia.

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