Boletim TB. Município de. São Paulo

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1 Boletim TB 2011 Município de São Paulo

2 BOLETIM TB 2011 Apresentação Entre os objetivos do planejamento do ano de 2011, o Programa de Controle de Tuberculose do Estado de São Paulo elegeu como prioridade a realização de avaliações trimestrais dos indicadores de tuberculose pelos municípios e grupos de vigilância epidemiológica. No dia 24 de março, levando em conta este mote, foram premiados onze Boletins Epidemiológicos que melhor apresentaram a situação da doença. Foram premiados os municípios de: Barueri, Campinas, Cubatão, Diadema, Guarulhos, Jundiaí, Limeira e São Paulo e os GVEs de Botucatu, Campinas e Santos. A arte final dos Boletins teve o apoio do Fundo Global (projeto inovador de monitoria e avaliação) e a impressão dos mesmos foi financiada pelo Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo. Este boletim é fruto dessa iniciativa. Dra. Vera Maria Neder Galesi Coordenadora Estadual do Programa de Controle da Tuberculose - SP Divisão de Tuberculose / CVE / CCD / SES SP Prefeito Gilberto Kassab Secretário Municipal de Saúde Januario Montone COVISA Inês Suarez Romano - Coordenadora de Vigilância em Saúde CCD Rosa Maria Dias Nakazaki - Gerente do Centro de Controle de Doenças Elaboração Naomi Kawaoka Komatsu Regina Rocha Gomes de Lemos Sumie Matai de Figueiredo Colaboração Ana Maria Bara Bresolin Eri Ishimoto Rosa Maria Dias Nakazaki Programa Municipal de Controle da Tuberculose Naomi Kawaoka Komatsu - coordenação Cirene Silva Eri Ishimoto Jannete Nassar Mara Cristina Alves dos Santos Maria Helena Leme Ferraz Marta Teresa Maia Necha Goldgrub Neife Zina Regina Rocha Gomes de Lemos Sumie Matai de Figueiredo Tania Mara Sanches de Mattos - equipe técnica 2

3 Município de São Paulo O Programa de Controle da Tuberculose na Cidade de São Paulo O controle da Tuberculose está baseado em duas premissas: diagnosticar casos e curá-los. Detecção de Casos A detecção de casos é agilizada pela busca ativa de Sintomáticos Respiratórios (SR) que é realizada na comunidade, pelos agentes comunitários de saúde (ACS) na visita às famílias; na unidade de saúde, por um profissional da equipe e no sistema prisional, no momento da inclusão, perguntando sobre tosse na sua demanda. Gráfico 1. Sintomáticos Respiratórios examinados e % alcançado da Meta. MSP, 2002 a 2010 nº SR ,4 41,2 52,8 61,6 63,0 66,5 75,0 83,4 69,5 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Percentual da Meta Sintom. resp. exam. % da meta Fonte: LABTB (23/05/2011) Em 2008, com a inclusão da descoberta de SR, como um indicador monitorado e pactuado entre Atenção Básica e os parceiros na estratégia saúde da família (ESF), ocorreu um incremento na atividade (Gráfico 1) refletindo este aumento na descoberta de novos casos especialmente de pulmonares bacilíferos. O sistema de informação laboratorial LABTB, da Secretaria Estadual de Saúde (SES) mostra aumento de cerca de 500% no número de exames realizados de 2002 a 2010 (Gráfico 2). Todos os laboratórios públicos e conveniados com SUS, localizados na cidade, têm sido submetidos ao controle de qualidade, recebendo, pelo menos, uma visita anual com releitura de lâminas (baciloscopias diretas) por amostragem, pelos técnicos responsáveis. A realização de baciloscopia de diagnóstico dos casos novos pulmonares > 15 anos está acima de 90%. A cultura é realizada para 53,5%, dos casos que atendem os critérios estabelecidos: retratamentos, pulmonares com baciloscopia persistentemente negativa, HIV(+), profissionais da saúde e do sistema prisional, instituições fechadas e população em situação de rua, Quadro 1. 3

4 BOLETIM TB 2011 Gráfico2. Nº de baciloscopias e culturas de escarro Baciloscopias Culturas 4 Fonte: LABTB (23/05/2011) Quadro 1. Diagnóstico para Tb em Residentes MSP, 2010 Indicadores * Sintomático Respiratório examinado (LABTB) % examinado da meta 63,0 66,5 75,0 83,4 68,9 Sintomático Respiratório c/ amostra (SINRESP) % SR com amostra ,2 67,5 74,8 Casos novos todas as formas Casos novos Pul (+) esperados Casos Novos Pul(+) identificados % do esperado 69,4 69,2 71,4 72,7 70,8 Bacil realizada casos novos Pulm> 15 anos % baciloscopia realizada 86,1 88,8 91,1 92,5 91,4 em Pulmonares >15a Casos pulmonares c/critério para cultura de escarro Cultura realizada % Cultura realizada 34,9 44,7 51,3 54,7 53,5 Teste anti HIV realizado Casos novos com co-infecção HIV % Casos novos HIV(+) 14,1 13,6 12,7 12,6 12,8 % de testagem HIV 69,3 77,1 80,5 80,4 75,2 Fonte: TBWEB 01/03/2011. * 2010 dados provisórios Os Números da Tuberculose na Cidade de São Paulo O coeficiente de incidência de casos de tuberculose todas formas teve uma redução de 10,2 % nos últimos 10 anos, passando de 59,0 casos novos/100 mil hab. em 1999 para 53,2/100 mil hab. no ano de O aumento das notificações, a partir de 2008, tanto no número de casos todas as formas quanto nos pulmonares bacilíferos (Gráfico 3), provavelmente se deve à implementação da busca de casos ocorrida a partir daquele ano, citado anteriormente. Dentre os pulmonares bacilíferos observa-se que houve aumento no número de casos passando de 2935 para 3159, com a manutenção do coeficiente de incidência de bacilíferos 28,1/100 mil hab e 28,6/100 mil hab, respectivamente nos anos 1999 e Outra hipótese possível, para o incremento do número de doen-

5 Município de São Paulo tes BAAR positivos, poderia ser pela maior realização de exames bacteriológicos, com a melhora na qualidade do diagnóstico e no sistema de informação. Gráfico 3. Números de casos e Coef. Incid./100 mil hab. todas as formas e Pulmonar(+). MSP, 1998 a nº casos Td formas Pulmonar (+) C.I. td formas 54,2 59,0 57,1 54,7 56,5 54,3 55,2 56,3 53,4 52,0 52,8 53,2 53,2 C.I. Pulmonar (+) 27,5 28,1 28,1 26,2 27,3 26,5 26,7 28,1 27,8 27,7 28,6 29,1 28,6 Fonte: TBWEB (01/03/2011) 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Coef. Incid A incidência de tuberculose por todas as formas não é homogênea entre as CRS de residência, sendo maior na CRS Leste 57,4/100 mil hab. e menor na CRS Sul com 44,1/ 100 mil hab. A CRS Norte tem 52,0, a CRS Sudeste 48,9 e a Centro Oeste 50,2 casos por habitantes. Considerando-se o MSP como um todo a incidência foi de 53,2 por habitantes no mesmo ano de Distribuição por faixa etária Todas as faixas etárias apresentam diminuição dos coeficientes no período de 1999 a 2010 com exceção da faixa de 20 a 29 anos, Gráfico 4. Gráfico 4. Tuberculose: Coef. Incidência/100 mil hab. por faixa etária. MSP, 1999 a a a a a a a 39 Total 60 ou + Fonte: TBWEB (01/03/2011) 5

6 BOLETIM TB 2011 Observa-se que a partir de 2008, com a intensificação da busca ativa na comunidade e na demanda das unidades, a faixa de 40 a 49 anos que apresentava o maior coeficiente no município de São Paulo, é ultrapassada pela faixa mais jovem de 20 a 29 anos. Este aumento pode ser real, considerando-se que esta população mais jovem possa estar adoecendo devido a comorbidades, como a drogadição, ou ser efeito de alterações na distribuição por faixa etária, não computada nas estimativas populacionais existentes, devido a vinda de imigrantes jovens da América do Sul, principalmente da Bolívia e/ou de outras regiões brasileiras à procura de oportunidades de emprego. Outro fator, que pode ter contribuído para este incremento, seria a detecção dos casos nesta parcela da população, que não tem o hábito de procurar atendimento nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e que, portanto, seriam casos que teriam seu diagnóstico postergado para quando houvesse piora do seu quadro e a detecção ser realizada numa internação ou pós óbito ou ainda sem diagnóstico de tuberculose, o que acarreta um subregistro de casos. Há necessidade de um estudo mais aprofundado para explicar estes resultados. Gráfico 5. Nº de óbitos por Tb e Coef Mortalidade/100 mil hab. MSP, 1986 a 2010*. nº óbito C.M óbitos C.M. 4,5 4,6 5,5 5,9 5,6 6,5 5,7 6,3 6,5 5,8 6,5 5,8 5,4 5,8 5,5 4,6 4,1 3,8 3,4 3,1 3,3 3,3 3,1 3,1 2, Fonte: Galesi, V.M.N. (1990 a 1995) PROAIM (1996 a 2010) * 2010 números provisórios Tanto o número de óbitos quanto o coeficiente de mortalidade por tuberculose tem apresentado declínio de cerca de 50% nos últimos 10 anos. Em 1999, ocorreram 595 óbitos com causa básica a tuberculose correspondendo a um coeficiente de mortalidade de 5,8 óbitos/100 mil hab., e em 2009, foram 338 e 3,1 óbitos, respectivamente (computando-se todos os óbitos de residentes ocorridos dentro e fora do MSP), Gráfico 5. A descentralização do diagnóstico e tratamento para praticamente 100% das UBS, a partir de 2004, (sendo que em 1998 era de 57,5%) e a implementação na busca ativa de casos, devem ter contribuído grandemente para a ocorrência desta queda. 6 Populações vulneráveis As populações vulneráveis apresentam um percentual de casos novos sempre inferior aos da população em geral com exceção de

7 Município de São Paulo imigrantes da América do Sul. O percentual de casos de retratamento pós abandono é maior entre os doentes sem residência fixa e as maiores taxas de recidiva e retratamento pós falência são vistas na população do sistema penitenciário, Quadro 2. Quadro 2. Tipos de casos de Tuberculose nas Populações Vulneráveis. Município de São Paulo, 2006 a tipocaso nº % nº % nº % nº % nº % População Geral Novo , , , , ,0 Recidiva 548 7, , , , ,8 Retr Aband 547 7, , , , ,3 Retr Falência 56 0,8 54 0,8 73 1,1 84 1,2 66 1,0 Total Geral , , , , ,0 HIV (+) Novo , , , , ,3 Recidiva ,3 99 9,9 95 9,7 91 9, ,2 Retr Aband , , , , ,7 Retr Falência 7 0,7 10 1,0 10 1,0 12 1,2 8 0,8 Total geral , , , , ,0 Sem Res. Fixa Novo , , , , ,2 Recidiva 20 9, ,5 19 6,3 30 8, ,0 Retr Aband 47 21, , , , ,8 Retr Falência 4 1,8 0,0 3 1,0 1 0,3 4 1,0 Total geral , , , , ,0 Detento Novo , , , , ,2 Recidiva 24 14, , , , ,1 Retr Aband 20 12, , , ,8 29 9,5 Retr Falência 1 0,6 5 2,5 4 1,5 5 2, ,2 Total geral , , , , ,0 Imigrantes Novo , , , , ,8 América do Sul Recidiva 8 4,9 5 3,1 4 2,0 6 2,5 10 3,9 Retr Aband 10 6,2 7 4,3 20 9,8 13 5,5 11 4,3 Retr Falência 2 1,2 0,0 2 1,0 2 0,8 0,0 Total geral , , , , ,0 Fonte: TBWEB (01/03/2011) 7

8 BOLETIM TB 2011 Distribuição da co-infecção HIV por área de residência. A realização do teste sorológico para HIV vem apresentando aumento ano a ano alcançando uma cobertura de 80,4% em 2009 e 75,2% em 2010 (dados provisórios), demonstrando a melhoria tanto no atendimento para a detecção precoce da co-infecção, como na coleta das informações de resultados dos exames, Quadro 1. A taxa de co-infecção TB/HIV, por área de residência dos doentes, é bastante heterogênea, variando de 0,0 % no distrito administrativo DA Marsilac, a 42,0% no DA República. Agrupando as taxas de co-infecções em 2010 por áreas de abrangência das Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) de residência, a Centro Oeste (20,2%) apresenta taxa de co-infecção maior que a média do município (12,8%). As demais CRS apresentam: Sudeste 12,6%; Leste 12,0%, Norte 11,5% e Sul 9,5%. Tratamento Em 2002 foi publicado na imprensa que a taxa de cura do Município de São Paulo referente a 2000, era inferior a 50%, a menor taxa entre os municípios prioritários do estado de São Paulo. Os resultados de tratamento dos casos pulmonares bacilíferos residentes no MSP, estão apresentados no Gráfico 6 e de todas as formas no Quadro 3. Atualmente, os números são melhores do que os publicados naquela época devido à qualidade e agilidade na atualização dos dados, metas estas perseguidas pelas equipes regionais e municipal, porém os indicadores de resultados de tratamento em 2009 atingiram 74,2% de cura forma pulmonar(+) e 73,2% (todas as formas) e a de abandono em torno de 15%. O Quadro 3 apresenta percentual de doentes em tratamento diretamente observado (TDO) de 57,1% em 2010, cujos resultados de tratamento são melhores que os tratamentos auto-administrados aproximando-se das metas do PCT de 85% ou mais de cura. Baciloscopias de controle realizadas foram consideradas quando apresentaram 3 ou mais resultados negativos ou positivos durante o acompanhamento dos casos pulmonares bacilíferos. Observa-se 109,6% de incremento deste exame em 2010 em relação a Gráfico 6. Taxas de cura e abandono de casos novos residentes com Tb pulmonar bacilífera. MSP, 1998 a ,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Cura 66,0 65,6 66,9 67,4 70,1 73,6 75,4 73,1 75,7 74,2 75,2 74,2 Abandono 20,2 18,5 18,0 16,9 15,6 14,2 12,7 14,0 14,3 16,4 15,5 16,0 Fonte: TBWEB (01/03/2011) 8

9 Município de São Paulo O PCT nas CRS de atendimento O Quadro 4 apresenta as diferenças no desempenho do PCT entre as CRS de atendimento e os tipos de serviços. A CRS Sul tem a melhor cobertura de TDO, com 76% e conseqüentemente as melhores taxas de cura 84,6% e 8,8% de abandono. Na população coinfectada TB/HIV, o desempenho foi melhor nessa região com 88,9 % de cura e 4,4% de abandono. Na CRS Leste, as unidades de ESF chegaram à cobertura de 84,2% de doentes em TDO com a taxa de cura de 86,3%. Na CRS Sudeste destaca-se o sistema prisional com 96,9% de cura sem nenhum caso de abandono, em Resistência medicamentosa A resistência aos medicamentos existentes é hoje uma preocupação mundial. A vigilância desse evento se realiza no MSP pela seguinte estratégia: Monitoramento das resistências - Os resultados dos testes de sensibilidade para M. tuberculosis com algum tipo de resistência são encaminhados ao Programa Municipal de Controle da Tuberculose (PCT) pelos Institutos Adolfo Lutz e Clemente Ferreira. Outra fonte de informação são os s disparados automaticamente quando ocorre a digitação de resistência no banco TBWEB. A partir desses resultados o PCT MSP desencadeia ações, encaminhando as informações para as SUVIS de atendimento e residência dos pacientes, no sentido de verificar se a resistência já é conhecida, se o caso foi avaliado para adequação do esquema terapêutico e se os contatos foram investigados. No ano de 2010 foram detectados 164 casos com resistência a pelo menos uma droga, dos quais 30% são multirresistentes (dados provisórios), incremento de 10,1% na descoberta de casos com alguma resistência, em relação ao ano anterior. Chama atenção o aumento do número de casos identificados entre os residentes da CRS Leste passando de 24 para 35, dos quais 18 (51%) apresentam multirresistência. A maior integração do PCT com o Centro Hospitalar Penitenciário e o CVE tem agilizado o conhecimento do resultado do teste de sensibilidade, possibilitando melhor adequação do esquema terapêutico e do acompanhamento dos casos, também no sistema prisional. Conclusões Uma das metas do milênio propostas pelas Nações Unidas (ONU) em 2000 foi a diminuição de 50% na morbidade e mortalidade causadas pela Aids, Tuberculose e Malária até 2015, tendo o ano de 1990 como base. Portanto as nossas prioridades, dos gestores, dos serviços e da sociedade civil devem estar voltadas para que o município consiga alcançar estes índices. Do ponto de vista da mortalidade, a tendência de queda de 45% do coeficiente, de 1990 a 2009, aponta para a possibilidade desta meta ser atingida. Na questão da morbidade, considerando que em

10 BOLETIM TB 2011 registrou-se 6382 casos novos todas as formas e coeficiente de incidência de 66,9/100 mil hab. a meta de redução de 50% significaria a cidade apresentar uma taxa de 33,5/100 mil hab. ou 3191 casos novos, em Em 2010 foram notificados 5879 casos novos correspondendo a um coeficiente de 53,2/100 mil hab. É imprescindível a intensificação no ritmo de investimento no PCT para que a melhora no indicador seja acelerada nos próximos anos, visando o alcance da meta. Quadro 3. Tratamento de TB casos residentes. Mun. de São Paulo, 2006 a Indicadores * COBERTURA Casos novos tds TDO formas c/ tratamento % com tratamento 95,3 96,1 97,2 97,0 96,8 Casos novos em TDO % Casos novos em TDO 36,4 39,7 44,4 52,1 57,1 Casos novos Pul(+) c/ tratamento Casos novos Pul(+) em TDO % Casos novos Pul(+) 43,3 46,8 52,0 59,8 65,2 em TDO RESULTADOS Cura CASOS NOVOS % Cura 72,6 73,1 74,6 73,2... TODAS AS Abandono FORMAS % Abandono 14,6 14,5 14,6 14,6... Falencia % Falencia 0,4 0,7 0,7 0,8... Obito NTB % Obito NTB 5,4 5,5 4,7 4,8... Obito TB % Obito TB 3,9 3,5 3,4 3,0... Tr Estado % Tr Estado 0,9 1,4 1,5 1,7... Não encerrado % Não encerrado 2,1 1,2 0,5 2,0... RESULTADOS Cura CASOS NOVOS % Cura 85,2 83,2 83,9 81,8... EM TDO Abandono % Abandono 9,9 9,8 10,3 11,2... Falencia % Falencia 0,7 1,2 0,7 1,0... Obito NTB % Obito NTB 1,5 1,9 1,9 1,9... Obito TB % Obito TB 1,3 1,9 1,5 1,6... Tr Estado % Tr Estado 0,7 1,5 1,3 1,5... Não encerrado % Não encerrado 0,4 0,4 0,1 0,8... Pul(+) Bac Ctrl Pulmonar (+) Pulm (+) c/ bac. controle % Pulm (+) c/ bac. controle 17,6 19,2 26,1 29,9 37,0 10 Fonte: TBWEB 01/03/2011 *2010 dados provisórios

11 Município de São Paulo Quadro 4. Casos Novos de Tb: Resultados de tratamento por CRS de atendimento e tipo de serviço. MSP, CRS/ Serviço Cura Abandono Falencia Obito NTB Obito TB Tr Estado S/Inform Total Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº MSP , ,6 52 0, , , , , CENTRO OESTE ESF , ,7 0 0,0 2 0,6 0 0,0 7 2,2 5 1,6 313 Tradicional* ,6 9 6,6 0 0,0 2 1,5 2 1,5 5 3,7 7 5,1 136 Ref Terciária , ,2 15 4,4 10 2,9 1 0,3 3 0,9 10 2,9 343 Ref HIV 34 66, ,5 0 0,0 3 5,9 0 0,0 2 3,9 0 0,0 51 Sistema Penitenciário 21 70,0 8 26,7 1 3,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 30 Hosp/PS , ,4 5 0, ,7 35 6,2 9 1, ,3 566 CENTRO OESTE , ,8 21 1, ,4 38 2,6 26 1,8 86 6, LESTE ESF , ,0 2 0,4 5 1,0 7 1,5 3 0,6 1 0,2 481 Tradicional* , ,7 0 0,0 9 1,5 7 1,1 8 1,3 2 0,3 615 Ref HIV 54 63, ,5 2 2,4 8 9,4 0 0,0 0 0,0 1 1,2 85 Hosp/PS 23 25, ,6 2 2, , ,8 2 2,2 6 6,6 91 LESTE , ,2 6 0,5 46 3,6 32 2,5 13 1,0 10 0, NORTE ESF , ,1 1 0,3 7 1,8 8 2,0 6 1,5 2 0,5 397 Tradicional* , ,5 2 0,5 5 1,2 6 1,5 12 3,0 1 0,2 406 Ref Terciária 21 70,0 0 0,0 7 23,3 1 3,3 0 0,0 0 0,0 1 3,3 30 Ref HIV 39 72,2 8 14,8 0 0,0 5 9,3 0 0,0 1 1,9 1 1,9 54 Sistema Penitenciário 28 66,7 8 19,0 2 4,8 1 2,4 1 2,4 0 0,0 2 4,8 42 Hosp/PS 11 13, ,0 0 0, , ,3 2 2,5 1 1,2 81 NORTE , ,8 12 1,2 38 3,8 46 4,6 21 2,1 8 0, SUDESTE ESF , ,9 3 0,7 5 1,2 5 1,2 15 3,5 1 0,2 425 Tradicional* , ,2 5 0,9 10 1,8 10 1,8 8 1,5 10 1,8 542 Ref HIV 62 59, ,0 0 0, ,1 1 1,0 2 1,9 1 1,0 105 Sistema Penitenciário 31 96,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 3,1 0 0,0 32 Hosp/PS 61 31, ,3 1 0, , ,8 2 1, ,3 195 SUDESTE , ,2 9 0,7 98 7,5 37 2,8 28 2,2 32 2, SUL ESF ,9 37 5,9 1 0,2 9 1,4 7 1,1 8 1,3 2 0,3 632 Tradicional , ,2 2 0,6 3 0,9 0 0,0 8 2,4 0 0,0 330 Ref HIV 40 88,9 2 4,4 1 2,2 1 2,2 0 0,0 0 0,0 1 2,2 45 Sistema Penitenciário 6 66,7 2 22,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 11,1 9 Hosp/PS 3 9,4 4 12,5 0 0,0 8 25, ,1 0 0,0 0 0,0 32 SUL ,6 92 8,8 4 0,4 21 2,0 24 2,3 16 1,5 4 0, Fonte: TBWEB 01/03/2011. * Tradicional = UBS tradicional e Ambulatório de especialidade 11

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