TRATAMENTO DAS LESÕES DE TENDÃO FLEXOR CRÔNICAS

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1 TRATAMENTO DAS LESÕES DE TENDÃO FLEXOR CRÔNICAS Samuel Ribak 1 A restauração satisfatória da função digital após uma lesão crônica dos tendões flexores da mão, ainda hoje, é um desafio, pois a mão é um sistema poliarticular e não aceita imobilizações prolongadas, estando sujeita a aderências tendinosas, contraturas articulares e déficits motores da sua complexa gama de funções. A citação seguinte reflete bem a importância do tema analisado: Os tendões flexores fazem parte de um conjunto anátomo-fisiológico muito complexo da mão. São os principais elementos atuantes nos movimentos de preensão; preensão forte e vigorosa do operário que empunha a sua marreta, preensão delicada e sutil do desenhista que traça as linhas corretas do perfil de um rosto ou de um hábil cirurgião que maneja o seu bisturi em movimentos rápidos e precisos. Se, para o operário, a invalidez de uma de suas mãos significa a perda de sua capacidade para o trabalho, para os outros representa toda uma gama de dificuldades a começar pelo seu relacionamento do dia a dia. (1) O sucesso no tratamento nesses tipos de lesão pressupõe um total conhecimento da mão: anatomia cirúrgica, biomecânica, cronologia e indicações precisas dos procedimentos cirúrgicos. (2,3) A seleção apropriada do paciente é essencial, pois é importante o conhecimento e concordância deste para se realizar rigoroso 1 Doutor em Ciências da Saúde Unicamp, Mestre em ortopedia FMUSP, Coordenador científico do serviço de ortopedia da Puc Campinas e Hospital Nossa senhora do Pari (SP). Chefe do grupo de mão e Microcirurgia da Puc Campinas, Membro Internacional da Sociedade Americana de Cirurgia da Mão 1

2 protocolo de terapia pós-operatória. São fatores que influem no resultado: a idade, a cooperação do paciente, as suas expectativas e também as suas necessidades laborativas. Para restaurar a flexão digital em situações das polias e a estabilidade esquelética. A classificação pré-operatória de Boyes (5) mostra em que condições pode estar o dedo lesado e ainda pode direcionar melhor a escolha do tipo de tratamento. nas quais há atraso no reparo da lesão nas zonas I ou II dos tendões flexores sem que se consiga a reparação em primeiro tempo, ou em falhas de suturas primárias, podemos considerar os enxertos tendinosos como a indicação de escolha. Estudos experimentais (4) mostram que, após um enxerto de tendão, existe um aumento do número de fibroblastos maduros que revascularizam o enxerto e promovem a substituição gradual do colágeno original. Após seis meses, é possível observar sua aparência histológica muito semelhante à original. Os enxertos podem ser utilizados nas formas de: enxertos livres de tendão, em um GRAU CONDIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 1 Mínima cicatriz com articulações móveis e sem alterações tróficas 2 Cicatriz: retração cicatricial de pele por lesão anterior ou cicatriz profunda devida a falha de reparo primário ou infecção 3 Dano articular: Lesão na articulação com restrição ao arco de movimentos 4 Dano nervoso: Lesão nos nervos digitais resultando em alterações tróficas no dedo 5 Danos múltiplos: envolvimento de múltiplos dedos e combinação de problemas acima Tabela 1 - Classificação pré-operatória de Boyes estágio, e reconstrução em dois estágios. A escolha de cada procedimento vai depender de alguns fatores como a magnitude e extensão da formação de cicatriz dentro do leito do tendão no túnel osteofibroso, a condição do sistema ENXERTOS LIVRES DE TENDÃO EM UM ESTÁGIO Lesões de ambos os tendões flexores, superficial e profundo, dos dedos 2

3 Os tendões lesados são excisados e substituídos por um enxerto de tendão adequado, desde a base da falange distal (inserção) até a sua ligação ao motor proximal, na palma ou antebraço distal., a chamada zona de ninguém, preocupava os cirurgiões, as técnicas de enxerto livre de tendão e seus resultados foram sendo modificados e revistos por vários autores no campo da cirurgia da mão, Bunnel (9) (1944), Littler (10) (1947), Pulvertaft (11) (1948), Moberg (12) (1951), Boyes (13) (1959) e Tubiana (14) (1969). Ficam evidentes, após esta farta literatura, as indicações da realização deste procedimento em casos de lesão crônica de tendões flexores (Figura 2): - dedo afetado em boas condições (tipo I, de Boyes), sem cicatriz extensa; boa mobilidade Fig.1 - Enxerto de tendão. As suturas distal e proximal (ao tendão flexor profundo) estão situadas fora da área de polias No inicio do século passado, começaram as primeiras séries de pacientes operados utilizando-se do enxerto livre de tendão. Lexer (6) em 1912, Mayer (7) (1916) e Bunnel (8) RR articular; polias preservadas; circulação satisfatória e pelo menos um nervo digital preservado (Figura 3). O paciente deve ser do tipo cooperativo e também a idade deve ser acima de três anos e evitar pacientes mais idosos. A ausência destas condições pressupõe a reconstrução tendinosa em dois estágios. (1918) mostraram, em seus artigos, conceitos de técnica que serviram de base até hoje. Deram ênfase à técnica atraumática, sutura tendão-osso, músculo adequado como motor, necessidade de peritendão ao redor do enxerto e preservação das polias. Em uma época (até a década de 60) em que lesões na zona II Fig.2 - Típico paciente com lesão crônica (cinco semanas) de tendões flexores 3

4 flexor superficial, porém, deve ser preservada para se evitar deformidade em recurvatum da articulação interfalângica proximal. O próximo passo é localizar o tendão doador do enxerto. Quando presente, o palmar longo é o de preferência. Após a passagem do enxerto pelas polias, procede-se na sequência, Fig.3 - Dedo em condições favoráveis para o enxerto livre presença de polias e sem retração cicatricial Os passos da técnica cirúrgica e pontos críticos são: Após incisão palmar em ziguezague (Bruner) ou médio-lateral (15), o sistema flexor é exposto e toma-se todo o cuidado em preservar o máximo possível da bainha flexora possível (16). Pequenas janelas são realizadas nas bainhas sinoviais para se identificar o coto proximal e distal dos tendões e tenta-se preservar um cm de tendão da inserção distal (flexor profundo). O restante do tendão é excisado distalmente à origem do músculo lumbrical, na palma. Para melhor excursão do flexor profundo, que será o músculo motor, é feita uma tração por vários minutos (17), enquanto o flexor superficial é tracionado e excisado de forma que fique longe do local da sutura proximal. A parte distal do as suturas distal e proximal. A sutura distal é normalmente tendão ao osso do tipo pull-out de Bunell (9) (sutura direta ao periósteo ou a passagem do fio de sutura através de orifícios ósseos previamente realizados com broca) e a sutura proximal, do tipo Pulvertaft (18), sempre realizada no tendão flexor profundo do dedo acometido, após a origem do músculo lumbrical. Os detalhes sobre as fontes de tendão doador, técnicas de sutura proximal e distal serão mais bem explanados no tópico da reconstrução em dois estágios, a seguir. Sobre a tensão apropriada da sutura, a maioria dos cirurgiões concorda que a tensão submetida ao enxerto de tendão resultaria, no dedo enxertado, em uma posição ligeiramente mais flexionada que o normal em posição de repouso da mão. Colocando-se o punho em posição 4

5 neutra, pode-se observar a postura dos dedos adjacentes em semiflexão (Figura 4) e, em geral, o dedo enxertado deveria estar no mesmo nível de flexão que o dedo ulnar adjacente. que muitos casos evoluem para tenólise em segundo tempo. LaSalle e Strickland (21) (1983) mostram taxas de 40% de pacientes com bons a excelentes resultados. Leversedge e cols. (22) (2000) utilizam enxerto de tendão intrassinovial e concluem ser esta, uma alternativa ao enxerto tradicional, sem sacrifício à área doadora. Conseguem taxa de 60% de resultados satisfatórios. Lesão do tendão flexor profundo dos Fig.4 - Dedo enxertado em posição de flexão maior que o adjacente No protocolo de reabilitação pós-operatória, o consenso é manter imobilização em flexão do punho em 35, articulações metacarpofalângica em 70 e interfalângica em extensão por três semanas evitando-se tensão nas suturas do enxerto (19). Alguns autores (20) sentemse confortáveis em iniciar precocemente os exercícios passivos controlados. Quando a sutura do pull-out é removida, em seis semanas, exercícios mais vigorosos são permitidos. Os resultados deste procedimento mostram dedos com flexor superficial intacto A reconstrução de um tendão flexor profundo em condições de integridade do flexor superficial (Figura 5) é bem controversa, pois a impotência funcional nestas condições pode ser mínima (23) e cabem muita orientação e considerações sobre complicações quando da realização do procedimento de enxerto. Aos pacientes com articulação interfalângica distal (IFD) instável ou àqueles com fraqueza ou dificuldade da preensão de objetos, pode se oferecer a tenodese (24) ou a artrodese da IFD (25). A indicação de enxerto livre tendinoso deve ser restrita a casos selecionados (26), mais 5

6 nos dedos anular e mínimo e, principalmente, em pacientes jovens com ocupação técnica ou músicos. O enxerto pode ser realizado em um ou dois tempos. Detalhes da técnica de enxerto incluem o uso preferencial de enxerto do tendão plantar delgado, por ser mais fino e, naturalmente, evitar qualquer dano ao flexor superficial ou ao anel através do qual passa o tendão do flexor profundo (Figura 6). Em casos de fechamento do quiasma Camper e se não for possível a passagem delicada pelo mesmo, a alternativa possível seria a passagem do enxerto ao seu redor. Fig.6 - Passagem do enxerto do tendão plantar por polias e quiasma intactos, após sutura distal Honner (27 recomenda a mobilização precoce do dedo com enxerto sobre um flexor superficial intacto. RECONSTRUÇÃO EM DOIS ESTÁGIOS Neste tipo de reconstrução, faz-se a reconstrução de polias e utiliza-se um implante de tendão na primeira cirurgia, resultando na formação de uma pseudobainha ao redor do implante Fig.5 seguido do enxerto de tendão, no segundo estágio, substituindo o enxerto. O procedimento é indicado em casos mais complexos de lesão de tendões flexores (tipo Boyes, 2 ao 5) ou naqueles nos quais houve falhas do reparo primário. 6

7 Historicamente, a restauração da função do tendão flexor em leitos com cicatriz extensa não tem sido tarefa fácil, mas importantes avanços têm sido acompanhados por aprimoramentos nas técnicas de sutura e Inicialmente abandonado pelo alto índice de roturas, utiliza atualmente fixação distal do implante com parafuso e alça para sutura na unidade motora proximal, obtendo assim reultados iniciais mais animadores. reabilitação pós-operatória (28). Inicialmente, foram utilizados materiais tipo tubos de celuloide (29) ou metal (30), porém sendo estes materiais rígidos, impediam a mobilização passiva das articulações, resultando em rigidez do dedo. Somente na década de 1950 (31) é que se iniciou a utilização de espaçadores mais flexíveis, de material tipo silicone, procedimento que foi posteriormente definido em reconstrução em dois estágios por Hunter (32). O implante e o método que atualmente desfrutam de boa popularidade, resultam, em grande parte, dos trabalhos de Hunter (33) (1971); LaSalle e Strickland (21) ( 1983). Em 1988, Hunter (34) utiliza um implante de silicone mais reforçado e ligado à unidade motora, proximal, que o tornaria ativo entre o primeiro e segundo estágio, pois prepararia melhor a função da musculatura e a mobilidade articular pelo movimento de flexão ativa. Fig.7 - Modelo ativo de implante de silicone Primeiro estágio Nesta etapa, é colocado o implante de silicone. Antes disso, o sistema flexor do dedo envolvido é exposto por incisão volar e que vai até a palma da mão ao nível da origem dos músculos lumbricais. Prepara-se o leito flexor realizando-se a excisão dos tendões remanescentes até um cm de coto na inserção do flexor profundo, na falange distal. A secção e retirada do flexor superficial são realizadas desde a palma da mão até a região de junção 7

8 músculo-tendinosa mais proximalmente, na região do punho. Deve-se preservar este tendão para reconstrução de polias, quando requerida. extensor para A4 (Figura 7). Taras e Kaufmann (37) recomendam a colocação do enxerto sob os tendões em todos os locais. Se necessário são feitas capsulotomia volar e secção do ligamento colateral, evitando-se qualquer contratura articular. Reparações de lesões associadas, como por exemplo, do nervo digital, também são realizados neste estágio. Reconstrução de polias Um sistema adequado e funcional de polias Fig.8 - técnica de reconstrução de polias de Bunnel é requerido antes do implante de silicone, pois elas constituem o principal elemento de sustentação mecânica do aparelho flexor dos dedos, prevenindo a translação volar. No mínimo, as polias A2 e A4 devem estar presentes ou ser reconstruídas. (35) O enxerto de tendão intrassinovial remanescente do flexor profundo ou o próprio tendão superficial dos dedos aparece como o enxerto biológico mais indicado nas técnicas de reconstrução das polias. Das técnicas que utilizam enxerto de tendão que envolve toda a falange, citase a de Bunnel (36), que passa o enxerto sob o Otsuku et al. (38) descrevem modificação da técnica de Bunnel utilizando passagem tripla do enxerto tendinoso, aumentando a resistência e permitindo mobilização precoce. Kleinert e Bennet (39) transpassam finas cintas de enxerto suturadas a ambas as bordas remanescentes do canal, formando uma figura de ziguezague (Figura 8). Esta técnica assegura bom controle de tensão, porém perde força quando comparada a outras técnicas. tendão extensor para polia A2 e sobre o tendão 8

9 Materiais artificiais (42) têm sido usados incluindo bainhas de silicone (43), Dacron e Politetrafluoroetileno (44), sendo o último o mais atrativo por se incorporar sem aderência. A partir da reconstrução das polias, o implante de silicone é passado (Figura 10), Fig.9 - Técnica de reconstrução de polias descrita por Kleinert Lister (40) utiliza-se de segmento do retinaculum dos tendões extensores,permitindo bom deslizamento, porém diminuindo a força de tensão da polia (Figura 9). Ohara et al., (41) em estudo anatômico em cadáveres, verificam que é possível ressecar sendo importante demonstrar sua suficiência e que ele possa deslizar livremente no leito tendinoso, por manobras de tração efetuadas pelo cirurgião, e também não emperrar em alguma polia, durante o movimento passivo do dedo( Figura 11). segmentos de 3 a 5mm da polia A1, que constituem excelente fonte de enxerto para reconstruções das lesões dos tendões flexores na zona II. Fig.11 - Aspecto da passagem do implante de silicone sob polias já reconstruídas Fig.10 - Retirada do Retinaculum dos tendões extensores para reconstrução de polia 9

10 Fig.12 - Manobra de tração do implante demonstrando a eficiência das polias recém reconstruídas A seleção do tamanho do implante (geralmente de 4 a 6 mm) é determinada pelo diâmetro e espessura das polias digitais e pela expectativa do calibre do enxerto doador, no segundo estágio. O primeiro passo é suturar o implante na parte distal, abaixo do coto do flexor profundo. Na parte proximal, nenhuma sutura é realizada, deixando-o livre para deslizamento na palma ou no antebraço distal, ficando sobre o grupo dos flexores profundos (Figura 12). O fechamento de pele é feito sem tensão e somente enfaixamento é necessário. É o fim do primeiro estágio. Fig.13 - O implante passa pelo túnel osteofibroso e será suturado ao coto do flexor profundo remanescente No intervalo entre os dois estágios, é fundamental que se mantenha ou se obtenha grau de movimento passivo total de todas as articulações. Se necessárias, órteses dinâmicas neste período de reabilitação podem ser utilizadas em casos de contratura residual. Após maturação da cicatriz o segundo estágio pode ser realizado. Este período que dura de três a quatro meses é adequado para permitir deslizamento do implante e posteriormente do enxerto ao redor da bainha sinovial neoformada. Segundo estágio Neste estágio, ocorre a substituição do implante de silicone por um enxerto viável de tendão. A intenção é manter a pseudobainha e polias intactas e, para tal, abordamos, com mínimas incisões, as 10

11 localizações das extremidades proximal e distal do espaçador de silicone já instalado. Escolhendo o enxerto A seleção do tendão doador começa na avaliação pré-operatória. Deve-se considerar a disponibilidade, o comprimento e as características de cada opção a ser utilizada. Enxertos de tendão intrassinoviais, como os tendões do músculo flexor longo dos dedos do pé, teriam, experimentalmente, vantagens em incorporação com menor formação de aderências peritendinosas (45). Clinicamente, porém, não têm tamanho suficiente (cerca de 12 cm) e não se evidenciou esta superioridade. Fig.14 - Identificação do músculo Palmar longo dissecado em toda a sua extensão no antebraço. Notase a mínima incisão na extremidade distal do dedo O músculo plantar também é extrassinovial, porém mais longo (35 cm de comprimento) e está presente em 80% da população (47). Uma incisão ao longo da borda medial do tendão de Aquiles é utilizada para sua obtenção. Os enxertos mais populares e utilizados são o músculo palmar longo para reconstrução desde ponta do dedo até a palma da mão e o enxerto do tendão do músculo plantar da ponta do dedo até o antebraço. O palmar longo é o mais popular (46), pois é facilmente acessível e pode ser retirado do lado ipsilateral, evitandose morbidade adicional (Figura 13). É extrassinovial, tem comprimento médio de 16 Fig.15 - Uso do extrator de tendão para obtenção do enxerto do tendão do músculo plantar cm e está presente em 75 a 85% da população. 11

12 Homo ou alo enxertos podem ser usados, porém com graus variados de sucesso (48,49). Estudos comparativos entre enxertos vascularizados e não vascularizados mostraram resultados melhores entre os primeiros e, segundo os autores (50), deveriam ser indicados Fig.16 - Identificação do tendão do músculo plantar dissecado em toda a sua extensão na perna Outras fontes de enxerto, todos extrassinoviais são: extensor longo dos dedos (segundo dedo do pé, comprimento de 35 cm), extensor próprio do indicador (comprimento de 13 cm) (Figura 16) e extensor próprio do em casos de leitos com grande área de fibrose. Colocação do enxerto Localizam-se a extremidade proximal e distal do implante de silicone por incisões pequenas na extremidade distal do dedo e na palma da mão ou antebraço distal. dedo mínimo (comprimento de 16 cm). Sutura distal É a primeira sutura a ser realizada, pois a sutura de pele é mais facilmente realizada com o dedo em posição de extensão. As técnicas de ligação do enxerto de tendão à falange distal dependem basicamente do comprimento e condições do coto distal do tendão flexor Fig.17 - Identificação do tendão do extensor próprio do indicado dissecado em toda a sua extensão na mão e punho profundo dos dedos. Se o coto distal tem tamanho suficiente, então, o enxerto tendinoso é suturado diretamente a ele. Caso seja 12

13 insuficiente, o método tradicional é a sutura tipo pull-out. Neste caso, faz-se a perfuração da cortical volar na base da falange distal em direção dorsal e distal. O tendão é encaixado ao osso pelo túnel formado e a sutura é ancorada no lado dorsal através da unha. Deve-se evitar lesão da matriz germinativa passando-se os à região escavada na falange distal e, através destes, passam-se duas agulhas de direção dorsal para volar. Os fios de sutura ( 3-0) são passados através das agulhas que são retiradas para realização do nó de fixação (Figura 18). Não há o inconveniente da necessidade da retirada da sutura pela unha, referente à técnica tradicional. fios cerca de 3 a 4 mm distalmente à lúnula (Figura17). Fig.18 - Ilustração da técnica de sutura distal tipo pull-out A chamada técnica tipo pull-in, seria uma técnica alternativa de fixação distal do tendão, evitando-se complicações de lesão do aparelho ungueal (51), é a realização de via de acesso dorsal desde a articulação interfalângica distal até a base da unha. Identifica-se o espaço entre o tendão extensor terminal e a matriz ungueal. Fazem-se dois orifícios paralelos em direção Fig.19 - Acesso dorsal para fixação do enxerto de tendão. O nó de fixação está localizado entre a matriz ungueal e o tendão extensor terminal O uso de âncoras ósseas também é técnica alternativa de fixação de enxerto livre de tendão à falange distal. O próximo passo é passar o enxerto de tendão pela nova bainha sinovial formada ao redor do implante, tracionando-se o implante suturado ao enxerto de tendão, de distal para proximal (Figuras 19 e 20). 13

14 tendão flexor superficial do dedo vizinho, de preferência o do quarto dedo. O ponto de Pulvertaft (Figura 21), ou uma variante deste, tem sido o mais utilizado. A tensão apropriada ao enxerto é essencial ao sucesso (Figura 22). Normalmente deixase o dedo em uma flexão maior do que em Fig.20 - Ilustração da retirada do implante de silicone e colocação do enxerto de tendão pelas incisões proximal e distal circunstâncias normais, lembrando se de, que na posição de repouso, a flexão vai crescendo do indicador ao mínimo. Fig.21 - Após a sutura distal, o enxerto de tendão será passado pela bainha sinovial até a região do antebraço distal para a sutura proximal Fig.22 - A tração do enxerto após passagem pela bainha sinovial permite regular a tensão apropriada da sutura Após a sutura proximal, o dedo deverá Sutura proximal O enxerto é suturado à unidade motora escolhida, que pode ser o flexor profundo ou superficial do dedo acometido ou, então, o poder ser estendido totalmente, o que também é um teste da tensão. A imobilização após sutura de pele é semelhante à descrita na sutura em primeiro, tempo e na terapia pós- 14

15 operatória, devem ser realizados programas de movimentos precoces passivos e ativos suaves até seis semanas, quando se pode realizar uma terapia mais agressiva. (52) A melhora das técnicas de sutura permitiu protocolos de reabilitação mais agressivos, porém os pacientes devem estar bastante motivados e a possibilidade de longo período de reabilitação Fig.23 - Resultado funcional após quatro anos de reconstrução em dois estágios por enxerto de tendão em lesão do terceiro dedo da mão e expectativa de resultados devem ser bem explicadas aos pacientes. Em geral, os resultados obtidos na literatura mostram a natureza difícil deste tipo de procedimento. Taxas de resultados satisfatórios seguindo critérios de avaliação de La Salle-Strickland (21,53) variam de 45 a 65% em grandes séries de pacientes. Ribak et al. (54), em 2002 conseguem taxa de 66,6% de resultados satisfatórios (Figuras 23 e 24) e consideram alguns pontos importantes que levam a um resultado final mais satisfatório. São estes: de preferência a forma de fixação distal do enxerto, tipo pull-out, a sutura proximal no antebraço e utilização do flexor superficial do quarto dedo como unidade motora. Fig.24 - Resultado final satisfatório No mesmo ano, Coyle (55) relata vantagens e melhores resultados quando é realizada a sutura proximal na palma da mão (69%). Técnicas alternativas em dois estágios Em 1965, Paneva-Holevitch (56) descreve método de reconstrução em dois estágios dos tendões flexores, sendo que no primeiro 15

16 estágio, a parte terminal lesada do tendão flexor superficial é suturada ao flexor profundo na palma da mão, logo distal à origem dos do dedo acometido (Figura 26), porém, nesta sequencia existiria uma dificuldade maior de regular a tensão da sutura. músculos lumbricais, criando-se um laço entre eles. Neste primeiro estágio, alguns autores (57) incrementam a técnica original, utilizando um tubo de silicone na parte do túnel osteofibroso remanescente, evitando-se o fechamento das polias e preparando o leito para o estágio seguinte (Figura 25). Fig.25 - Criação de um laço entre o tendão flexor superficial ao profundo após sutura entre os dois e colocação de implante de silicone no túnel osteofibroso distalmente Fig.26 - Visualização do enxerto intrassinovial de tendão(flexor superficial) a ser passado pelas bainhas sinoviais e sutura distal Este procedimento tem apresentado resultados mais satisfatórios (58), pois o enxerto sendo intrassinovial, tem melhores características morfológicas e funcionais. O flexor superficial está sempre presente e em casos de lesões múltiplas de tendões também apresenta a vantagem de se evitar a morbidade da retirada de múltiplas fontes doadoras de enxerto (Figura 27). No segundo estágio, após a cicatrização da sutura realizada, em torno de 4 a 5 semanas, o flexor superficial é seccionado da sua junção músculo-tendinosa e levado distalmente através da bainha sinovial, com comprimento suficiente para ser inserido na falange distal Fig.27 Utilização da técnica de Paneva-Holevitch em paciente com lesão tendinosa em três dedos da mão 16

17 Estudos comparativos (59) são mais favoráveis à técnica de Paneva-Holevithc em relação à reconstrução em dois estágios. Beris (60) em 2003, e Abdul-Kader (2010) (61) conseguem, por critérios de avaliação de Buck-Gramcko, 82% e 75% de resultados satisfatórios (excelentes e bons), respectivamente. Mostram menores taxas de ruptura e menor incidência de re-operações, tipo tenólises. geralmente por programas agressivos de reabilitação precoce. A ruptura pode ocorrer tanto proximal como distalmente (63) e deve ser tratada como se fosse uma lesão aguda de tendão flexor, com reintervenção precoce. A posição lumbrical-plus do dedo é complicação descrita em casos de sutura proximal do enxerto sem tensão apropriada. A síndrome de Parkes, que corresponde à retração do músculo lumbrical (lumbrical plus), é devida, também, Complicações Embora seja uma solução para um problema complexo, a reconstrução tendinosa é repleta de complicações. As aderências são as mais frequentes e podem ocorrer tanto ao longo do tendão como nos locais das suturas (62). A prevenção desta complicação é realizada com programas eficientes de reabilitação precoce e, se necessário, realiza-se a tenólise como opção de tratamento da aderência. Aguardase pelo menos de três a seis meses para indicação da tenólise (2). Outras complicações descritas são falhas na reconstrução das polias (percebidas quando ocorre efeito em arco de corda) e as rupturas tendinosas que ocorrem ao enxerto longo. Em situações inversas, por enxertos muito curtos ou por aderência, ocorre a síndrome de quadriga que limita a excursão dos dedos adjacentes, requerendo alongamento do tendão ou tenólise para sua correção. A hiperextensão da articulação interfalângica proximal pode ocorrer pela ausência do flexor superficial do dedo, sendo que a tenodese de uma fita deste tendão, realizada quando do primeiro estágio, previne esta complicação. Complicações após o primeiro estágio de reconstrução incluem sinovites, contraturas articulares, falha mecânica do implante e infecção que levam à necessidade de retirada do implante de silicone. 17

18 O FUTURO As pesquisas (64,65) devem continuar para que se possa obter melhores resultados quanto ao processo de cicatrização do tendão, aderências e retrações. Na atualidade já há referências e estudos, nas áreas celular, molecular e genética. 18

19 BIBLIOGRAFIA 1. Abreu, L. B. Citação em tese de doutorado sobre tenoplastia em dois estágios nas secções traumáticas dos tendões flexores nos dedos da mão, dentro da bainha fibrosa. Arakiri, T. Comunicação Pessoal, Tese Doutorado à USP: 01, Strickland JW: Flexor tendon surgery, II: free tendon grafts and tenolysis. J Hand Surg [Br] 1989; 14: Millar R, Dickie WR, Colville J: The results of long delayed flexor tendon grafting. Hand 1972; 4: Lindsay WK, McDougall EP: Digital flexor tendons: an experimental study, III: the fate of autogenous digital flexor tendon grafts. Br J Plast Surg 1961; 13: Boyes JH: Flexor tendon grafts in the fingers and thumb: an evaluation of end results, J Bone Joint Surg Am 32: , Lexer E. Did Verwehtung der freien Schnenstransplantation. Arch Klinic Chir. 1912; 98: Mayer L. The physiological method of tendon transplantation. III. Experimental and clinical experiences. Surg Gynecol Obstet. 1916;22: Bunnell S. Repair of tendons in the fingers and description of two new instruments. Surg Gynecol Obstet. 1918;26: Bunnell S. Surgery of the hand. Philadelphia: JB Lippincott Co.; 1944;p Littler JW. Free tendon grafts in secondary flexor tendon repair. Am J Surg. 1947;74: Pulvertaft RG. Repair of tendon injuries in the hand. Ann R Coll Surg Engl. 1948;3: Moberg E. Experiences with Bunnell s pull-out wire sutures. Br J Plast Surg. 1951;38: Boyes JH. Why tendon repair?. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A: Tubiana R. Technique of flexor tendon grafts. Hand. 1969;1: Tubiana R. Incisions and techniques in tendon grafting. Am J Surg. 1965;109: Strickland JW. Delayed treatment of flexor tendon injuries including grafting. Hand Clin 2005;21: Lister G. Pitfalls and complications of flexor surgery: flexor tendon surgery. Hand Clin. 1985;2: Pulvertaft RG. Tendon grafts for flexor tendon injuries in the fingers and thumb. A study of technique and results. J Bone Joint Surg Br. 1954;38B: Steelman P: Treatment of flexor tendon injuries: therapist s commentary. J Hand Ther 1991; 12: Bakalim G: Primary mobilization after secondary flexor tendon surgery. Scand J Plast Reconstr Surg 1975; 9: LaSalle WB, Strickland JW. An evaluation of the 2 stage flexor tendon reconstruction technique. J Hand Surg [Am] 1983;8: Leversedge FJ, Zelouf D, Wi l l iams CW, et al. Flexor tendon grafting to the hand: an assessment of the intrasynovial donor tendon a preliminary single cohort study. J Hand Surg [Am] 2000;25:

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