TERMO DE ADESÃO AO CONTRATO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO COLETIVO POR ADESÃO FREE % STD

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1 TERMO DE ADESÃO AO CONTRATO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO COLETIVO POR ADESÃO FREE % STD NOME:, NACIONALIDADE,,ESTADO CIVIL, PROFISSÃO, portador(a) do RG nº, inscrito(a) no CPF sob o nº, residente e domiciliado(a) na cidade de, Estado, na Rua, nº, Bairro, CEP, dados bancários:, doravante denominado(a) BENEFICIÁRIO(A). Associação de Assistência aos Servidores Públicos de Mato Grosso ADASP/MT, sociedade civil de direito privado, sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ/MF sob o nº / com sede social na cidade de Cuiabá, Estado de Mato Grosso, na Rua Vila Dois, S/Nº, Bairro Morada do Ouro, CEP , neste ato representada por seu Presidente, doravante denominada CONTRATANTE. O(A) BENFICIÁRIO(A) em decorrência do Contrato de Prestação de Serviços de Assistência à Saúde Coletivo Por Adesão FREE % STD, celebrado pela CONTRATANTE e pela Operadora AGEMED SAÚDE S/A, na data de de de 20, manifesta, neste ato, na condição de Associado à CONTRATANTE, o interesse em aderir ao referido contrato, declarando neste ato a ciência de todas as condições estabelecidas no instrumento firmado entre a CONTRATANTE e a AGEMED SAÚDE S/A e anuindo com tais condições contratuais, além das obrigações assumidas, conforme segue: 1.1. O(A) BENFICIÁRIO(A) declara possuir vínculo associativo com a CONTRATANTE, conforme documentação anexa ao presente termo, assumindo a responsabilidade financeira pelo pagamento em seu nome e de seus(suas) dependentes, a partir da presente data. Declara, ainda, que a conta bancária informada no cabeçalho deste termo poderá ser utilizada para créditos (reembolsos) no caso de devolução de valores e caso esta conta não seja de sua titularidade, há expressa autorização do titular para movimentá-la O(A) BENFICIÁRIO(A) declara ter conhecimento de que ao aderir ao contrato celebrado pela CONTRATANTE e pela Operadora AGEMED SAÚDE S/A, está aderindo a um contrato COLETIVO e não a um contrato INDIVIDUAL, ciente de que todos os reajustes aplicados a este contrato são definidos pelas cláusulas contratuais correspondentes e já conhecidas pelo(a) BENFICIÁRIO(A), e não por meio dos índices determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para Planos Individuais e Familiares O(A) BENEFICIÁRIO(A) assume a responsabilidade pelo pagamento das mensalidades e coparticipações/franquias correspondentes a sua utilização e de seus(suas) dependentes em nome da CONTRATANTE, conforme ficha de compensação bancária que lhe será entregue mensalmente, declarando pleno conhecimento e total acordo aos valores constantes nos itens e do presente termo e na minuta padrão referente ao produto FREE % STD contratado entre a CONTRATANTE e a Operadora AGEMED SAÚDE S/A e aderido pelo(a) BENEFICIÁRIO(A) neste ato O custo mensal por BENEFICIÁRIO(A) será cobrado de forma pré-estabelecida, levando-se em consideração o valor do custo fixo mensal de cada beneficiário(a) inscrito(a), de acordo com a respectiva faixa etária, conforme tabela abaixo:

2 TABELA POR FAIXA ETÁRIA FREE STD Faixa Titular e Dependente Etária Valor Unitário , , , , , , , , , , Para a prestação dos serviços contratados, o(a) BENEFICIÁRIO(A) deverá observar além do custo fixo mensal de cada beneficiário(a) inscrito(a) o mecanismo de regulação financeira previsto na cláusula 9 do instrumento firmado entre a CONTRATANTE e a AGEMED SAÚDE S/A, da qual neste ato declara total ciência e concordância, conforme segue: MECANISMO DE REGULAÇÃO FINANCEIRA O Custo Mensal por Usuário será cobrado de forma pré-estabelecida, levando-se em consideração o valor do custo fixo mensal de cada usuário inscrito, de acordo com a respectiva faixa etária, conforme tabela constante na Solicitação para Emissão de Contrato de Assistência Médica SECAM. Os valores apurados serão cobrados integralmente e diretamente da Contratante. Para a prestação dos serviços ora contratados, a Contratante deverá observar além do custo fixo mensal de cada usuário inscrito a necessidade de pagamento de coparticipação de 20% (vinte por cento) limitada a R$ 95,00 (noventa e cinco reais) por evento ambulatorial. Além do pagamento mensal, a Contratante ficará condicionada ao pagamento de coparticipação para os seguintes procedimentos: b) Serviços de pequeno porte: até R$ 500,00 c) Serviços de médio porte: até R$ 1.000,00 d) Serviços de grande porte: até R$ 2.000, O prazo para discutir as despesas de coparticipação referentes ao período de 120 (cento e vinte) dias contados da data de atendimento do(a) BENEFICIÁRIO(A) sempre encerrará 30 (trinta) dias após o recebimento da fatura, após este período de 30 (trinta) dias as guias não estarão mais disponíveis para visualização A fatura será composta pelo somatório do custo fixo mensal de cada BENEFICIÁRIO(A) e dos valores referentes às eventuais coparticipações e franquias contratadas, em caso de utilização nos termos do contrato O pagamento da fatura deverá ser efetuado todo mês no dia do vencimento estabelecido pela CONTRATANTE. Havendo dúvidas acerca das cobranças, o(a) BENEFICIÁRIO(A) poderá solicitar - antes do

3 vencimento da fatura - que lhe sejam prestados todos os esclarecimentos necessários à elucidação de suas dúvidas O não recebimento da fatura pelo(a) BENEFICIÁRIO(A) dentro do prazo de pagamento, não o(a) isenta da responsabilidade quanto ao pagamento, devendo este fato ser notificado em tempo hábil à Operadora, para a devida regularização, sendo que tal inobservância implicará na automática aplicação de todas as condições que regem o contrato, inclusive no tocante ao seu cancelamento por falta de pagamento Ocorrendo a impontualidade no pagamento das prestações, serão cobrados juros de mora de 3% (três por cento) ao mês, correção monetária de acordo com a variação do IGPM (Índice Geral de Preços de Mercado da Fundação Getúlio Vargas) ou outro índice que venha a substituí-lo, acrescido ainda de multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado, ou ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais O(A) BENEFICIÁRIO(A) declara a ciência de que seu nome será incluído nos órgãos de proteção ao crédito, SPC e/ou Serasa após o vencimento e não pagamento dos valores correspondentes, autorizando, neste ato, a inclusão de seus dados cadastrais e de seus(suas) dependentes no banco de dados da Operadora AGEMED SAÚDE S/A para fins de registro, estatísticas e informações que forem relevantes ao gerenciamento e à prestação dos serviços contratados pela CONTRATANTE O(A) BENEFICIÁRIO(A) declara a ciência de que a ausência de quitação de mensalidades e valores por sua parte, em relação a si e aos(às) seus(suas) dependentes, por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, implicará na sua automática exclusão contratual e de seus(suas) dependentes, na forma da Lei, isentando a Operadora AGEMED SAÚDE S/A e a CONTRATANTE de eventuais responsabilidades por ausência de cobertura ou atendimento em decorrência da inadimplência Havendo atraso no pagamento do boleto, os serviços serão bloqueados até que o(a) BENEFICIÁRIO(A) promova o adimplemento ou que sejam completados os 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, apontados no item 1.3.9, situação em que ocorrerá o cancelamento definitivo, na forma exposta A atualização dos valores dos custos mensais individuais será efetuada anualmente, no mês de aniversário do plano, com base nos seguintes critérios: a) Reajuste financeiro com base na variação dos custos hospitalares (diárias e taxas hospitalares, materiais, gases medicinais, medicamentos e outros), honorários, introdução de tecnologia de ponta, exames complementares, serviços auxiliares; salários e despesas administrativas, apurados nos últimos 12 (doze) meses; b) Reajuste técnico decorrente da alteração do nível de sinistralidade que terá como base a reavaliação dos custos mensais individuais e sinistros da carteira específica da Contratante ocorridos nos últimos 12 (doze) meses, acrescidos da média da variação do IGPM no período ou outro índice que vier substituí-lo. c) Os reajustes financeiros e técnicos serão aplicados a todos os usuários/dependente, independentemente da idade; d) O critério de atualização previsto nos itens a e b poderão ter periodicidade inferior a um ano desde que haja concordância da CONTRATANTE Reajuste através da alteração de faixa etária, em razão da idade do usuário, observando para tanto os percentuais previstos na tabela constante no item deste instrumento O reajuste por variação de faixa etária não será aplicado aos usuários com mais de 60 anos de idade, na forma do Estatuto do Idoso Lei Federal nº / Os critérios de reajuste contratual obedecerão à comunicação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de acordo com as exigências previstas para cada modalidade de contratação.

4 A fórmula aplicada para obtenção do índice técnico e conclusão do reajuste apontado no item 1.4 é Despesa*100/70*100/receita 100, de modo que o desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 70% (setenta por cento), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário O valor do limitador, previsto na cláusula 9 do contrato celebrado entre a CONTRATANTE e a Operadora AGEMED SAÚDE S/A e aderido pelo(a) BENEFICIÁRIO(A), será atualizado a cada 12 (doze) meses pelo Índice Geral de Preços do Mercado IGPM/FGV ou outro índice que venha a substituí-lo Por força da Resolução Normativa nº 309/2012 da ANS os contratos de plano de assistência à saúde com até 30 (trinta) beneficiários vinculados, independentemente da segmentação, integrarão agrupamento de contratos para o cálculo e a aplicação do percentual de reajuste anual, observadas as seguintes condições: a) a quantidade de beneficiários estabelecida para avaliar se o contrato será agregado ao agrupamento será verificada na data de assinatura da Solicitação para Emissão de Contrato de Assistência Médica SECAM por parte da CONTRATANTE, e anualmente reavaliada, no mês de aniversário do contrato, para, conforme o caso, mantê-lo ou excluí-lo do agrupamento; b) para fins do disposto no item anterior, serão considerados todos os beneficiários vinculados à mesma pessoa jurídica, ainda que vinculados a outro plano contratado; c) ficarão disponíveis, no sítio eletrônico da Operadora, o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, os contratos que receberão o reajuste, com o código informado no sistema RPC, e seus respectivos planos, com número de registro na ANS; d) o cálculo e os critérios de reajuste serão exatamente os mesmos apontados nos itens 1.4 e 1.4.4, supramencionados Independentemente da data de inclusão do(a) BENEFICIÁRIO(A), os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato principal celebrado entre a CONTRATANTE e a Operadora AGEMED SAÚDE S/A, entendendo-se esta como data base única A exigência de carência se aplicará quando as inclusões do(a) BENEFICIÁRIO(A) e/ou de seus dependentes ocorrerem 30 (trinta) dias após a celebração do contrato entre a CONTRATANTE e a Operadora AGEMED SAÚDE S/A A cada aniversário do contrato será permitida a inclusão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência, desde que: (i) o(a) BENEFICIÁRIO(A) que tenha vínculo comprovado e esteja dentro do grau de parentesco previsto no contrato celebrado entre o CONTRATANTE e a Operadora AGEMED SAÚDE S/A; e (ii) a proposta de adesão seja formalizada até 30 (trinta) dias da data de aniversário do contrato Após o término dos prazos definidos nos itens anteriores será exigido o cumprimento de prazos de carência. O cumprimento dos prazos de carência se dará da seguinte forma: Urgência/Emergência - 24 horas Exames Complementares dias Procedimentos Ambulatoriais Especiais dias Atendimento Psiquiátrico Ambulatorial dias Internamento Clínico/Cirúrgico dias Internamento Psiquiátrico dias Partos dias O pagamento antecipado das faturas não elimina nem reduz os prazos de carência já estabelecidos.

5 1.6. A constatação, seja através da declaração de saúde, entrevista qualificada ou através de exames periciais, da existência de doenças ou lesões preexistentes, resultará no agravamento do valor da mensalidade ou na cobertura parcial temporária pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, a critério do(a) BENEFICIÁRIO(A) A aplicação de Agravo liberará a utilização de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes, mediante o acréscimo nas contraprestações pecuniárias, observadas as carências normais previstas em contrato A Cobertura Parcial Temporária provocará a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às exclusões estabelecidas em contrato, às doenças e lesões preexistentes e quaisquer doenças específicas, por um prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses da data da assinatura do contrato. Findo o prazo, a cobertura será integral, não cabendo qualquer tipo de agravo Qualquer alteração cadastral do(a) BENEFICIÁRIO(A) e/ou de seus(suas) dependentes deverá ser comunicada, imediatamente, por escrito, para a CONTRATANTE, que deverá transmitir às informações à Operadora AGEMED SAÚDE S/A O(A) BENEFICIÁRIO(A) está ciente de que o pedido de cancelamento, quando houver, deverá ser efetuado pelo titular do plano até o 10º (décimo) dia do mês, de modo que o pedido deve ser feito pessoalmente e por escrito, acompanhado da(s) respectiva(s) carteirinha(s), diretamente à Operadora AGEMED SAÚDE S/A até o 10º (décimo) dia do mês, para que o pedido surta os respectivos efeitos no mês seguinte O(A) BENEFICIÁRIO(A) está ciente de que, independentemente da data de celebração do presente termo e do pagamento da primeira mensalidade, a cobertura iniciará somente na vigência do contrato de plano de saúde, de modo que a inclusão ocorrida até o 10º (décimo) dia do mês, surtirá efeitos no 1º (primeiro) dia do mês subsequente e a inclusão ocorrida após o 10º (décimo) dia do mês surtirá efeitos somente no 1º (primeiro) dia do mês sucessivo ao mês subsequente. Cuiabá/MT, de de Nome Beneficiário: Associação de Assistência aos Servidores Públicos de Mato Grosso ADASP/MT Fernando Ricardo Gramulha Presidente