Artigo Original INDICAÇÕES E RESULTADOS CIRÚRGICOS EM VINTE E DOIS DOENTES COM TUMOR DE KLATSKIN

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1 Artigo Original INDICAÇÕES E RESULTADOS CIRÚRGICOS EM VINTE E DOIS DOENTES COM TUMOR DE KLATSKIN Sergio Renato Pais Costa, 1 Alexandre Cruz Henriques, 2 Sergio Henrique Couto Horta, 3 Jaques Waisberg 4 e Manlio Basílio Speranzini 5 RESUMO Introdução. O colangiocarcinoma hilar ou tumor de Klatskin é neoplasia de difícil manejo e com péssimo prognóstico. Como melhor tratamento curativo, permanece a ressecção cirúrgica radical com margens livres que, em geral, envolve hepatectomia. Objetivo. Avaliar as indicações e os resultados em curto e longo prazos do tratamento cirúrgico do tumor de Klatskin em hospital de atendimento terciário. Método. Foram revisados, retrospectivamente, os prontuários de todos pacientes com diagnóstico de colangiocarcinoma hilar, operados no Hospital de Ensino da Faculdade Medicina do ABC, Santo André, São Paulo. Resultados. De setembro de 2001 a setembro de 2007, 22 pacientes foram estudados, onze homens e onze mulheres, média etária de 64 anos (de 34 a 84 anos). As lesões foram distribuídas de acordo com o sistema Bismuth-Corlette: tipo I (n = 8), tipo II (n =8) e tipo III (n= 6). Quinze doentes tiveram ressecção radical, e sete receberam tratamento cirúrgico paliativo. Na maioria dos doentes submetidos a ressecção (80%) foi realizada hepatectomia em monobloco com a via biliar. A morbidade global foi 46%, e a mortalidade 10%. A sobrevida em cinco anos foi 20% para os que tiveram a ressecção tumoral e 0% para aqueles que não tiveram ressecção. Conclusões. O tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma hilar tem alta morbidade e significante mortalidade. A ressecção radical com hepatectomia resulta em poucos sobreviventes de longo prazo. Palavras-chave. Tumor de Klatskin; colangiocarcinoma hilar; vias biliares; neoplasia; hepatectomia; tratamento; mortalidade. ABSTRACT INDICATIONS AND SURGICAL TREATMENT IN TWENTY-TWO OPERATED PATIENTS WITH KLATSKIN TUMOR Introduction. Hilar cholangiocarcinoma or Klatskin tumor is a neoplasm with difficult management and dismal prognosis. The best curative treatment continues to be radical surgical resection with free margins (R0), that generally involves hepatectomy. Objective. To assess the surgical outcomes (short and long-term results) from hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) cases at a single tertiary referral center. Method.The medical records of all patients with a diagnosis of hilar cholangiocarcinoma that were submitted to surgical treatment at the Hospital de Ensino da Faculdade Medicina do ABC, Santo André, São Paulo, over a six-year period were identified and retrospectively reviewed. Results. From September 2001 through September 2007, twenty-two patients were identified. There were 11 men and 11 women. The median age was 64 years (ranged 34 to 84 years). The lesion distribution according to the Bismuth-Corlette system was: type I (n = 8), type II (n = 8), type III (n = 6). Fifteen patients underwent radical resection and seven received palliative surgical treatment. Most resected patients (80%) have main bile duct with en-bloc hepatectomy. The overall morbidity was 46%, and the mortality rate was 10%. The five-year survival rate was 20% for the patients wish resection and 0% for the non-resection cases. Conclusion. The surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma presents high morbidity and significant mortality. Radical resection (R0) may yield a few long-term survivors. Key words. Klatskin tumor; hilar cholangiocarcinoma; bile duct; neoplasms; hepatectomy; treatment; mortality. INTRODUÇÃO O colangiocarcinoma é tumor relativamente raro, mas responsável por aproximadamente 2% de todos os tumores malignos diagnosticados nos Estados Unidos da América. Estima-se que sua prevalência Estudo realizado no Hospital de Ensino, disciplina Cirurgia do Aparelho Digestivo, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, Brasil 1 Especialista em Cancerologia Cirúrgica e Cirurgia do Aparelho Digestivo. Ex-médico assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Ensino, disciplina Cirurgia do Aparelho Digestivo, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, Brasil 2 Chefe do Serviço de Cirurgia Geral, Hospital de Ensino, Faculdade de Medicina do ABC. Professor assistente, doutor, disciplina Cirurgia do Aparelho Digestivo, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, Brasil 3 Médico Assistente, Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Ensino, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, Brasil 4 Professor adjunto, livre-docente, disciplina Cirurgia do Aparelho Digestivo, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, Brasil 5 Professor titular livre-docente, disciplina Cirurgia do Aparelho Digestivo, Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, Brasil Correspondência. Sergio Renato Pais Costa. SGAS 910, Edifício Via Brasil, sala 330, CEP , Brasília DF. Telefones: e Internet: srenatopaiscosta@hotmail.com Recebido em Aceito em Brasília Med 2010;47(3):

2 TUMOR DE KLATSKIN nesse país seja de um caso por habitantes. 1 Sua localização mais comum, em cerca de 40% até 60% de todos os casos observados, ocorre no terço superior da via biliar principal junto ao hilo hepático. Quando aí posicionado, é denominado colangiocarcinoma hilar (peri-hilar) ou, ainda, tumor de Klatskin, em referência à primeira série descrita dessa doença por este autor em Essa neoplasia é de crescimento lento e tende a se disseminar longitudinalmente ao longo da via biliar, com invasão neural, perineural e subepitelial. O acometimento linfonodal, particularmente das cadeias portal e peripancreática, pode ser observado em até 46% dos casos por ocasião do seu diagnóstico. 3,4 Por sua vez, a disseminação hematogênica é relativamente rara e ocorre mais frequentemente em casos terminais. O prognóstico dos doentes com tumor irressecável é sombrio. A imensa maioria desses enfermos sucumbe em decorrência de sua enfermidade em período que varia de seis meses a um ano a partir de seu diagnóstico inicia l.5 A icterícia obstrutiva é o principal sinal clínico visto durante a avaliação primária. Contudo, habitualmente o diagnóstico do colangiocarcinoma hilar é radiológico. Com base nos exames de imagem (tomografia ou ressonância), pode-se estabelecer a localização anatômica exata da lesão ao longo da via biliar, além de avaliar concomitantemente a possibilidade de extensão linfonodal, invasão vascular ou mesmo presença de metástases a distância. Historicamente, o tratamento dessa neoplasia é primordialmente cirúrgico e consiste na ressecção da via biliar principal aliada à dissecção linfonodal locorregional (peri-hilar). No entanto, mais recentemente, preconiza-se, além da ressecção da via biliar, a realização de algum tipo de hepatectomia. 1,3,6 O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados precoces em relação à morbidade e mortalidade, e tardios quanto a recidiva e sobrevida em longo prazo do tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma hilar em centro único de tratamento. MÉTODO Foram revisados retrospectivamente os prontuários dos doentes com diagnóstico de colangiocarcinoma hilar tratados no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, São Paulo, de setembro de 2001 a setembro de Da casuística de 28 doentes, seis foram excluídos do estudo em virtude de o tumor não ser ressecável após sua avaliação por exame de imagem (n = 4) ou má condição clínica (n = 2). Dos 22 operados, quinze foram submetidos a cirurgias com intenção potencialmente curativa, e sete foram submetidos à derivação biliodigestiva intra-hepática devido à irressecabilidade constatada na avaliação intraoperatória. Quanto à sua localização, os tumores foram qualificados segundo a classificação descrita por Bismuth- Corlette: I abaixo da confluência dos hepáticos; II na confluência dos hepáticos; III na confluência com limite proximal subindo acima da mesma: A ducto hepático direito, B ducto hepático esquerdo; e IV na confluência com limite proximal com invasão dos ductos secundários bilateralmente. 7 Realizadas tomografia computadorizada de abdome e colangiorressonância em todos os casos. O envolvimento vascular hilar foi avaliado pela angioressonância ou Doppler da veia porta e artéria hepática. A colangiografia percutânea e a endoscópica foram efetuadas com intuito terapêutico de drenagem biliar. O estadiamento radiológico foi completado, sempre que possível, antes da drenagem biliar. A drenagem biliar pré-operatória foi indicada em casos inequívocos de colangite ou em doentes com estado geral comprometido. Mais recentemente, foi também indicada a drenagem biliar pré-operatória naqueles enfermos com concentrações séricas elevadas de bilirrubinas, mormente quando acima de 10 mg/ml. Por sua vez, esses doentes foram operados sem ictéricia. Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe responsável pela autoria do presente estudo e foram adotados os seguintes critérios de irressecabilidade radiológica pré-operatória: presença de metástase extra- -hepática, invasão vascular hilar da veia porta ou artéria hepática ou invasão bilateral de ramos biliares secundários. A presença de carcinomatose peritoneal e disseminação linfonodal N2 ou extensa durante a avaliação intra- -operatória foram também critérios de irressecabilidade. Considerou-se cirurgia potencialmente curativa aquela em que foi possível a remoção macroscópica completa do tumor com margem de segurança livre além de linfadenectomia peri-hilar completa (N1). Nos casos considerados irressecáveis pela avaliação intraoperatória, foi realizada anastomose biliodigestiva intra-hepática paliativa no ducto do segmento III conforme preconizado por Bismuth-Corlette. 3 Em todos os casos ressecados, a reconstrução foi realizada por meio de anastomose hepatojejunal terminolateral de maneira transmesocólica com alça exclusa de setenta centímetros de extensão, conforme descrita por Janargin e colaboradores. 4 Foram avaliados os tipos e a duração da cirurgia, o sangramento intraoperatório, o tempo de internação e as complicações. Adicionalmente, foram analisados Brasília Med 2010;47(3):

3 SERGIO RENATO PAIS COSTA E COLS. os tempos de sobrevida global e livre de doença, bem como o modo de recidiva. Após o tratamento cirúrgico, todos doentes foram acompanhados em intervalos periódicos de três meses (até dois anos), de seis meses (de dois a cinco anos) e, finalmente, cada doze meses (cinco anos ou mais). Em cada retorno, foram realizados exame físico completo, dosagens de CEA e CA 19-9, ultrassonografia total de abdome, tomografia computadorizada de abdome e pelve e exame radiológico simples de tórax. A recorrência tumoral foi considerada somente em casos de documentação radiológica inequívoca e, se possível, com a confirmação histológica. RESULTADOS Os achados epidemiológicos, radiológicos e laboratoriais são mostrados na tabela 1. As distribuições foram semelhantes em ambos os grupos em relação a sexo, idade e etnia. A maioria dos doentes estava nas classes ASA I e II sem diferença entre os grupos. Todos os pacientes tinham a icterícia como principal manifestação clínica. Os doentes foram igualmente distribuídos na classificação de Bismuth-Corlette. Os doentes submetidos à cirurgia paliativa tiveram piores avaliações laboratoriais, comparados ao outro grupo em relação ao CEA, CA 19-9, albumina e bilirrubinas. Tabela1. Características clínicas, epidemiológicas e radiológicas dos doentes submetidos a tratamento cirúrgico Parâmetros Sexo n (%) Amostra n = 22 Cirurgia potencialmente curativa n = 15 Cirurgia paliativa n = 7 Masculino 11 (50) 8 (53) 3 (42) Feminino 11 (50) 7 (47) 4 (58) Idade anos; mediana (extremos) 64 (54-78) 64 (54-76) 67 (58-78) Raça n (%) Caucasiana 15 (68) 10 (67) 5 (33) Não caucasiana 7 (32) 5 (71) 2 (29) Classificação ASA* n (%) ASA I-II 17 (77) 13 (86) 5 (71) ASA III 5 (23) 2 (14) 2 (29) Sintomas n (%) Icterícia 22 (100) 15 (100) 7 (100) Perda de peso 10 (45) 5 (30) 5 (71) Prurido 10 (45) 5 (30) 5 (71) Astenia 6 (27) 3 (20) 3 (42) Colangite 4 (18) 2 (13) 2 (15) Classificação de Bismuth-Corlette I II III CEA pré-operatória (ng/ml) 37,6 ± 12,2 29,7 ± 25,6 38,9 ± 25,3 CA 19-9 pré-operatória (ng/ml) 114,4 ± 12,4 108,3 ± 12,7 122,1 ± 14,6 Albumina pré-operatória (mg/dl) 3,2 ± 0,8 3,3 ± 1,2 2,3 ± 1,1 Bilirrubina pré-operatória (mg/dl) 18,5 ± 2,9 11,3 ± 3,5 25,6 ± 2,2 Hepatectomia associada n (%) 12 (100) 12 (80) 0 *ASA = classificação de risco cirúrgico segundo a American Society of Anestesiology. Classificação do tumor de acordo com a sua localização. CEA antígeno carcinoembriogênico. Média ± desvio-padrão Foram realizadas 22 operações em 22 doentes (tabela 2). Quinze doentes (68%) foram operados com intenção potencialmente curativa, mas em doze (80%) foi realizada algum tipo de hepatectomia em conjunto com ressecção da via biliar principal (figuras 1 e 2). Em três, seguiu-se apenas a remoção da via biliar propriamente dita (figura 3). 328 Brasília Med 2010;47(3):

4 TUMOR DE KLATSKIN Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos efetuados em 22 portadores de tumor de Klatskin Procedimentos cirúrgicos n Bypass intra-hepático 7 Hepatectomia direita ampliada p/ IV e lobectomia do caudado 4 Segmentectomia IV e lobectomia do caudado 3 Ressecção isolada da via biliar principal 3 Hepatectomia direita e lobectomia do caudado 2 Lobectomia do caudado 2 Hepatectomia esquerda e lobectomia do caudado 1 Total 22 Figura 3. Ressecção da via biliar com a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo com margem para tumor tipo Bismuth I. As características das cirurgias radicais e paliativas estão mostradas na tabela 3. Observa-se que os tempos de cirurgia e de internação e o sangramento intraoperatório não foram diferentes entre os tipos de cirurgia efetuados. Tabela 3. Características das operações efetuadas em 22 doentes com tumor de Klatskin Parâmetros Cirurgia radical (n = 15) Cirurgia paliativa (n = 7) Amostra (n = 22) Tempo operatório em minutos* 300 ( ) 260 ( ) 280 ( ) Figura 1. Espécime cirúrgico. Ressecção em monobloco da via biliar com hepatectomia direita ampliada para o segmento IV e lobectomia do caudado (Bismuth II). Sangramento intraoperatório (ml)* ( ) ( ) ( ) Tempo de internação (dias)* 14 (7-40) 13 (7-25) 14 (7-40) Morbidade n (%) 7 (46) 6 (85) 13 (59) Reoperação n (%) 5 (30) 3 (42) 8 (36) Mortalidade n (%) 2 (13) 1 (14) 3 (13) Figura 2. Espécime cirúrgico. Hepatectomia esquerda com lobectomia do caudado com via biliar em monobloco (Bismuth III-B). * Mediana (extremos). Brasília Med 2010;47(3):

5 SERGIO RENATO PAIS COSTA E COLS. Observa-se, também, na tabela 3, que a morbidade foi menor nos doentes em que foi efetuada cirurgia radical (46%) em relação àqueles submetidos à cirurgia paliativa (85%). As sete complicações em sete doentes do primeiro grupo foram fístula biliar (n = 2), abscesso intracavitário (n = 3), hemorragia (n = 1) e insuficiência hepática (n = 1). As complicações observadas no segundo grupo foram: fístula biliar (n = 2), abscesso intracavitário (n = 2), hemorragia (n = 1) e empiema pleural (n = 1). Cinco que fizeram a cirurgia radical necessitaram de reintervenção (30%), e as causas foram abscesso intracavitário (n = 3), hemorragia (n = 1) e fístula biliar de alto débito (n = 1). Essa frequência foi semelhante à observada no outro grupo, cujos três doentes sofreram reintervenção: dois por abscesso intracavitário e um devido a hemorragia. A mortalidade foi semelhante em ambos os grupos (tabela 3). Os dois óbitos do grupo da cirurgia radical ocorreram nos primeiros cinco casos operados da presente série. Um doente de 84 anos com bilirrubina total de 15 mg/dl, com colangiocarcinoma Bismuth II (tipo nodular), que foi submetido à segmentectomia IV em conjunto com lobectomia do caudado, cursou com abscesso subfrênico e foi reoperado, mas faleceu por choque séptico. Outro doente, de 56 anos, também com tumor Bismuth II (tipo infiltrativo), com bilirrubina sérica de 17,5 mg/dl, foi submetido à hepatectomia direita ampliada para o segmento IV com lobectomia do caudado, mas faleceu por insuficiência hepática pós-operatória, mesmo com volume residual hepático estimado por tomografia computadorizada de 35%. Nenhum dos dois doentes foi submetido à drenagem biliar pré-operatória. No grupo que sofreu cirurgia paliativa, um doente faleceu por complicações infecciosas em virtude de choque séptico por abscesso sub-hepático, drenado por laparotomia. Nos sete doentes cuja irressecabilidade foi observada durante a avaliação intraoperatória e seguiu-se a realização de derivação biliodigestiva intra-hepática, as causas de irressecabilidade encontradas foram: disseminação para cadeias linfonodais N2 (n = 2), metástase hepática (n = 2), carcinomatose (n = 1) e invasão vascular (n = 1). Todos os doentes submetidos às cirurgias paliativas (biliodigestiva intra-hepática) tiveram queda expressiva nas concentrações séricas de bilirrubinas, em média de 7,5 mg/dl: quatro estiveram temporariamente abaixo de 2 mg/dl e os outros três ficaram temporariamente inferiores aos observados no período pré-operatório. Todos foram intensamente sintomáticos (prurido) em relação à hiperbilirrubinemia no período pré-operatório e, após a realização do bypass, ficaram temporariamente assintomáticos em relação a esse sintoma. O tempo mediano de patência da anastomose biliodigestiva, ou seja, até onde os níveis permaneceram estáveis, foi nove meses (de quatro a dezesseis meses).as características das cirurgias estão mostradas na tabela. 3 Em relação à drenagem biliar pré-operatória, onze doentes foram submetidos a esse procedimento: quatro devido à colangite aguda e os sete últimos casos da presente série, devido aos altos índices de bilirrubina sérica acima de 10 mg/dl. A via de drenagem escolhida variou de acordo com a disponibilidade do serviço. Houve a seguinte distribuição: drenagem percutânea em seis doentes e por via endoscópica em cinco. Em três doentes houve necessidade de drenagem percutânea posteriormente à drenagem endoscópica em virtude da falha (n = 1), drenagem inadequada (n = 1) ou oclusão do stent (n = 1). Dos quatorze procedimentos de drenagem, três (25%) tiveram complicações, incluindo-se a migração do stent e dois casos de colangite aguda. A ressecção com margem microscópica livre foi possível em doze dos quinze casos com ressecção (80%). Em todos os doentes que sofreram algum tipo de hepatectomia, aliada à ressecção da via biliar, houve margens livres (100%). Em contrapartida, nos três doentes em que houve apenas a ressecção isolada da via biliar principal, a margem foi microscopicamente livre em um doente (33%). Em doze de quinze doentes (80%), seguiu-se também a ressecção do lobo caudado. Desses, quatro tiveram invasão microscópica do lobo (32,5%). Dois doentes foram Bismuth II, e os outros dois foram Bismuth III-B. Em relação ao tipo macroscópico do tumor, houve a seguinte distribuição: infiltrativo (n = 6), papilífero (n = 4), nodular (n = 5) e indeterminado (n = 7). A distribuição do grau de diferenciação foi a seguinte: bem diferenciado em cinco doentes, moderadamente diferenciado em oito, pouco diferenciado em dois e indeterminado em sete. Sete tiveram envolvimento linfonodal (46%). Todos esses doentes faleceram em virtude de recorrência do tumor, seis por recidiva locorregional e um por recidiva a distância (hepática). Nesse grupo ainda, o período livre de doença variou de doze a dezenove meses, com mediana de quinze meses. Dez doentes sofreram recidivas até o fim do presente estudo. Os sítios de recorrência foram locorregional (n = 6), hepática (n = 2) e peritônio (n = 2). A classificação TNM dos tumores ressecados foi a seguinte: T1aN0M0 (n = 2), T1bN0M0 (n = 2), T2N0M0 (n = 4), T1bN1M0 (n = 2) e T2N1M0 330 Brasília Med 2010;47(3):

6 TUMOR DE KLATSKIN (n = 5). Os achados histológicos dos espécimes ressecados foram invasão vascular em sete casos (46%), invasão perineural em dez casos (75%) e invasão linfática em seis casos (40%). O subgrupo de doentes cujos linfonodos não foram comprometidos tiveram melhor sobrevida em longo prazo (mediana: 27 meses) em relação aos demais (mediana: 17 meses). Adicionalmente, os doentes que tiveram ressecção tumoral com margens livres também apresentaram melhor sobrevida em longo prazo (mediana: 30 meses) em relação aos que tiveram ressecção R1 (mediana: 13 meses) ou anastomose biliodigestiva paliativa (mediana: 11 meses). No total, quatro doentes sobreviveram um período superior a 36 meses. As características desses doentes sobreviventes estão mostradas na tabela 4. Três foram submetidos à hepatectomia associada à ressecção da via biliar e lobectomia do caudado e um foi submetido à ressecção da via biliar isoladamente. Quanto à radicalidade, todas as ressecções foram R0. Em relação ao grau de diferenciação do tumor, todos doentes tiveram tumores bem diferenciados. Nenhum doente teve invasão linfonodal, invasão linfática, perineural ou vascular. Tabela 4. Características dos quatro doentes com sobrevida em longo prazo após tratamento cirúrgico de tumor de Klatskin Parâmetros Doentes Sobrevida (meses) Classificação de Bismuth-Corlette I II III-A I Tipo macroscópico Nodular Nodular Papilífero Papilífero Albumina (g/dl) 3,6 4,5 3,8 4,3 Bilirrubinas (mg/dl) 6,9 8, Estadiamento TNM T1aN0 T1bN0 T1aN0 T1bN0 Tipos de cirurgia Ressecção via biliar e lobectomia do caudado Ressecção via biliar, HD*, IV e lobectomia do caudado Ressecção via biliar, HD*, IV e lobectomia do caudado Ressecção da via biliar *HD hepatectomia direita. IV segmentectomia do IV Os dados de sobrevida em longo prazo estão mostrados na tabela 5. A sobrevida global em cinco anos e a sobrevida livre de doença em cinco anos foi 10,7% (n = 3). A sobrevida global em cinco anos dos doentes com tumores ressecados foi 20% (n = 3). Nenhum doente com comprometimento linfonodal ou ressecção R1 sobreviveu mais do que dezoito meses. Tabela 5. Sobrevida em longo prazo de pacientes submetidos à cirurgia por tumor de Klatskin Sobrevida Cirurgia potencialmente curativa (n=15) Cirurgia paliativa (n = 7) Amostra (n = 22) Mediana meses (extremos) 27 (13-70) 11 (3-24) 19 (3-70) Três anos n (%) 4 (26) 0 4 (14,3) Cinco anos n (%) 3 (20) 0 3 (10,7) Brasília Med 2010;47(3):

7 SERGIO RENATO PAIS COSTA E COLS. DISCUSSÃO O presente estudo é um dos poucos em nosso meio que documenta a experiência do tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma hilar. Embora seja neoplasia rara e de prognóstico sombrio, em casuísticas mais recentemente descritas, 3,8-12,15 para a qual a terapêutica cirúrgica agressiva tem sido proposta, tem sido observada melhora substancial dos resultados de sobrevida em longo prazo. A remoção completa do tumor com margens negativas tem permanecido como única opção real de tratamento do ponto de vista curativo, embora a recorrência seja relativamente comum. O manejo cirúrgico do colangiocarcinoma hilar é, de maneira geral, complexo e usualmente requer ressecção em bloco de pelo menos um lobo hepático com a via biliar principal associado à linfadenectomia hilar. 3-5,8-17,19,21-25 A avaliação intraoperatória da extensão da doença pode ser difícil por causa do intenso processo inflamatório associado à obstrução biliar crônica ou mesmo pela presença de prótese biliar. 3-5,8-17 Assim sendo, deve ser traçado um planejamento cirúrgico adequado, mormente por meio de avaliação radiológica minuciosa de toda a via biliar, principalmente em sua porção proximal. Contudo, determinados pontos críticos no tratamento dessa afecção têm sido ainda observados o tipo de cirurgia a ser realizada e a necessidade da drenagem biliar pré-operatória. 1,4 No passado, a ressecção isolada da via biliar suprapancreática interessando até a confluência dos hepáticos permaneceu como tratamento padrão do colangiocarcinoma hilar. 3-5 No entanto, os índices de recidiva proibitivamente altos associados à parca sobrevida em longo prazo fizeram que fosse reconsiderada essa abordagem operatória. 3-5,8-17,19,21-25 A ressecção isolada da via biliar tem sido frequentemente associada a maior índice de comprometimento microscópico da margem de secção cirúrgica, o que por sua vez tem sido um dos principais fatores prognósticos adversos, tanto para recidiva quanto para sobrevida em longo prazo. 3-5,8-17,19,21-25 No entanto, esse panorama passou a ser modificado, principalmente em razão das publicações da escola japonesa, que mostraram nítida correlação entre a menor frequência de comprometimento de margem em relação ao maior número de doentes submetidos à hepatectomia em monobloco. 8,9,11,13,17,21 No presente estudo, embora a amostra tenha sido pequena, observou-se nitidamente que o índice de cirurgias R1 foi proporcionalmente maior no grupo da ressecção isolada da via biliar (66%) do que no grupo da hepatectomia em conjunto (8,3%), fato também observado por outros autores. 3,4 Paralelamente, margens menos frequentemente comprometidas levam a melhor índice de sobrevida em longo prazo em consequência da menor recidiva locorregional. Dessa maneira, tem havido forte tendência na literatura considerar a ressecção hepática em conjunto com a via biliar como tratamento padrão para o colangiocarcinoma hilar. 3,6,8,9 Segundo Choi e colaboradores, 1 aqueles centros que consideram a ressecção hepática rotineira em doentes com colangiocarcinoma hilar têm apresentado os melhores resultados em termos de sobrevida tardia. Em estudo prévio realizado pelo grupo do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Jarnargin e colaboradores 3 em uma das maiores séries da literatura reportaram maior sobrevida nos doentes submetidos à ressecção hepática do que naqueles submetidos à ressecção isolada da via biliar. A sobrevida em cinco anos no primeiro grupo foi 37% em cotejo com 0% no segundo grupo. Assim como esses autores, no presente estudo, houve maior liberdade em considerar hepatectomias em conjunto com a ressecção da via biliar, o que correspondeu a 80% das cirurgias com intenção curativa dessa amostra. Em que pese à pequena casuística, tanto a sobrevida mediana de 27 meses quanto global em cinco anos de 20% nos doentes que tiveram ressecção nesse estudo tem sido similares aos resultados mais recentemente publicados. 3,4,10,11-14 Se por um lado a hepatectomia em conjunto com a ressecção da via biliar principal tem se firmado como opção terapêutica mais eficaz, 3-5,8-17,19,21-25 por outro, o tipo de hepatectomia a ser realizada tem sido ainda motivo de controvérsia. Dúvidas pairam no que tange à realização de ressecções menores ou alargadas, bem como na inclusão ou não do lobo caudado no espécime cirúrgico. 3-5,21-25 O tipo de cirurgia também pode depender de diversos fatores, como a condição clínica do doente, o tipo do tumor em relação à classificação de Bismuth- Corlette e sua variante macroscópica (tipo infiltrativo, nodular ou papilífero). 3-5 As ressecções segmentares hepáticas que consistem na remoção de um ou dois segmentos geralmente de localização central (IV/V ou I) preservam maior quantidade de parênquima hepático, fato que pode ser decisivo para os resultados imediatos, pois evita complicações nefastas como insuficiência hepática pós-operatória e, adicionalmente, são procedimentos menos traumáticos, com menores índices de complicações e mortalidade pós-operatórias. 3-5,8-17,19, Brasília Med 2010;47(3):

8 TUMOR DE KLATSKIN Em contrapartida, esse tipo de ressecção pode acarretar maior possibilidade de margem microscopicamente comprometida, o que pode contribuir para o insucesso curativo e, adicionalmente, sua aplicabilidade clínica tem sido limitada a poucas séries descritas. 4 Por sua vez, cirurgias mais amplas, como hepatectomias maiores ou alargadas (plurissegmentectomias), tendem a alcançar margens oncologicamente mais seguras, o que leva porventura a menor frequência de comprometimento das margens microscópicas do espécime cirúrgico. 3,8,9,11,13,17,21 Em estudos reportados com número proporcionalmente baixo de ressecções alargadas (abaixo de 30%), a incidência de margens positivas tem sido excessivamente alta, acima de 60% e, naqueles em que as ressecções alargadas são mais frequentes, acima de 60%, a incidência de margens positivas tem sido menor que 30%. 15 No presente estudo, foi notado fato similar, como houve número proporcionalmente alto de ressecções ampliadas (três ou mais segmentos hepáticos) de cerca de quase 50% da casuística, consequentemente o índice de comprometimento microscópico de margem cirúrgica foi relativamente baixo, de 20%. Quando excluídos os casos de ressecção isolada da via biliar (n = 3), o índice de cirurgia R1 (margem microscopicamente comprometida) diminui ainda mais drasticamente para apenas 8%. Embora os índices de morbimortalidade das hepatectomias maiores para o tratamento do colangiocarcinoma hilar sejam superiores aos das ressecções menores, de certa maneira elas tem sido associadas a maior sucesso terapêutico oncológico em questão. 3-5, 8-17,19,21-25 Por exemplo, considerando-se a hepatectomia direita ampliada para o segmento IV em que a margem de secção no ducto hepático esquerdo tende a ser o mais longe possível do local de comprometimento neoplásico, pois anatomicamente o ducto hepático esquerdo é mais longo que o direito, a utilização dessa abordagem terapêutica leva consequentemente à menor frequência de margens microscopicamente comprometidas. Dessa maneira, mesmo em tumores tipo I e II além do III-A da classificação de Bismuth, alguns autores 9,22 têm considerado a hepatectomia direita alargada para o segmento IV uma opção terapêutica eficaz. Além de segura do ponto de vista oncológico, tende a ser considerada a melhor opção tática em doentes com boas condições clínicas, reserva funcional hepática boa e volume residual hepático mínimo de 25% a 30%. 3-5,19,21-25 Teoricamente, as cirurgias alargadas ainda teriam mais uma possível vantagem, que seria o número menor de anastomoses intra-hepáticas a serem realizadas. 3-5 Na hepatectomia direita ampliada, a secção deve ser executada na junção dos ductos dos segmentos II e III. Dessa maneira, a anastomose inclusive pode ser ampliada por meio da criação de uma boca única (septoplastia). Taticamente, essa manobra técnica tende a contribuir sobremaneira para efetuação da anastomose intra-hepática, pois, além de teoricamente colaborar para a diminuição do tempo operatório, evita a execução de duas anastomoses separadas com mais riscos de complicação (estenose). Em compensação, na realização de segmentectomias centrais, os ramos setoriais são parcialmente ressecados. Sendo assim, torna-se necessária a realização de múltiplas 3-5, 8-17,19,21-25 anastomoses nos ductos remanescentes. O principal problema das ressecções hepáticas ampliadas é a maior probabilidade de insuficiência hepática pós-operatória, principalmente nos doentes cujo volume hepático remanescente seja insuficiente, menor que 25% a 30%. 3-5 Contudo, essa nefasta complicação tem sido contornada com uso da embolização portal que visa ao aumento do volume funcional hepático e que tem surgido com bons resultados também no tratamento do colangiocarcinoma hilar. 3-5,8-17 Tanto na escola oriental 8,9,11,13,17,21 quanto na ocidental, 3-6,10,12,14-16,19,22-25 tem-se usado essa estratégia para minimizar o risco dessa complicação, que traz altos índices de mortalidade, o que é mais comumente observado nas hepatectomias estendidas. 1,9 Para a escola japonesa, 8,9,11,13,17,21 a ressecção do caudado é realizada de forma sistemática e, para alguns autores da escola ocidental, 3-5,19,22-25 somente deve ser realizada nos casos em que a invasão é macroscópica e inequívoca. Nimura e colaboradores 9 reportaram uma série de 91 doentes cujas margens foram livres em 86% quando feita a ressecção do lobo caudado, obtendo-se sobrevida mediana de 33 meses. Posteriormente, Gazzaniga e colaboradores, 16 em uma série de 75 doentes com ressecção, reportaram 25% de sobrevida em cinco anos nos que seguiram a lobectomia do caudado em confronto com 0% de sobrevida em dois anos nos doentes que não seguiram essa abordagem. O colangiocarcinoma hilar acarreta invasão precoce dos ductos do lobo caudado, pois muitos ductos desse lobo drenam precocemente para o ducto hepático esquerdo, bem como para a confluência. Baseado nesse fato, Nimura e colaboradores 9 têm considerado a lobectomia do caudado de forma rotineira e sistemática e apresentam índices de recidiva considerados baixos quando confrontados com os dados Brasília Med 2010;47(3):

9 SERGIO RENATO PAIS COSTA E COLS. das escolas ocidentais. Evidências da invasão precoce do lobo caudado têm sido relatadas, 1,9 quando foi observada invasão microscópica do lobo caudado em 46% dos espécimes ressecados. Embora no presente estudo a invasão microscópica do lobo caudado tenha sido evidenciada em número proporcionalmente menor, quatro dos doze doentes que seguiram lobectomia do caudado sofreram invasão, totalizando-se frequência de 30%. Esse fato talvez sinalize a necessidade da sua ressecção de forma rotineira. Além disso, dos quatro casos com sobrevida prolongada, de mais que 36 meses, três seguiram ressecção do lobo caudado. Em dois, havia comprometimento microscópico desse segmento. Embora a presente amostra seja muito pequena, assim como os demais autores previamente observaram, essa associação sinaliza que a lobectomia do caudado seja importante para maior sobrevida em longo prazo. 9,16 Além da ressecção hepática, a adequada linfadenectomia regional com abrangência principalmente da cadeia peri-hilar é de alta importância no tratamento do colangiocarcinoma hilar. A dissecção deve incluir todo tecido ganglionar na porta hepatis, exceto os linfonodos da artéria hepática própria e da veia porta. 3-5,8-17,19,21-25 A linfadenectomia com intenção de estadiamento (sampling), incluindo-se linfonodos N2 (artéria hepática comum, tronco celíaco e peripancreáticos) ou N3 (inter-aórticos), deve ser realizada se possível. Ao se observar comprometimento linfonodal N2 ou N3, a cirurgia radical deve ser interrompida, haja vista a alta morbimortalidade com pouco benefício terapêutico. Embora a escola japonesa defenda as dissecções alargadas com intuito potencialmente curativo, 9 a linfadenectomia regional para o colangiocarcinoma hilar assume grande importância, principalmente para estadiamento adequado, estratificação para adjuvância e principalmente para avaliação prognóstica dos enfermos. 1 Motivo de controvérsia tem sido também a necessidade da drenagem biliar pré-operatória. 3-5 Esse fato tem sido amplamente discutido ao longo dos tempos, embora muito estudos tenham considerado que a resolução da icterícia seja elemento crítico no preparo do doente para uma hepatectomia maior. Estudos mais antigos em que se avalia a drenagem biliar pré-operatória no tratamento do colangiocarcinoma hilar e sua consequente morbimortalidade, inclusive seis estudos randomizados conduzidos de 1985 a 1994, reportaram um único doente submetido à hepatectomia. 3 Em contrapartida, apenas um estudo retrospectivo mostrou que a instalação de stent na via biliar com intenção pré-operatória foi associada com aumento das complicações infecciosas. Por outro lado, a hiperbilirrubinemia reduz a regeneração hepática e altera a defesa imunitária, o que aumenta a possibilidade de infecção. 3-5 As ressecções hepáticas em doentes ictéricos têm sido associadas a aumento dos índices de mortalidade (36% versus 16% naqueles com bilirrubinas abaixo de 2 mg/dl) e complicações (50% versus 15%. 6 De acordo com determinados autores, as hepatectomias maiores em um fígado colestático têm sido associadas a aumento do risco de complicações sérias como agravamento da função hepática, alteração das células reticuloendoteliais, da função mitocondrial e microssomática, da síntese proteica, da cicatrização da ferida e da imunidade celular. 1,9,12 No entanto, em vez de enaltecer os benefícios da drenagem pré-operatória, alguns estudos têm enfatizado seus efeitos adversos, como complicações infecciosas por contaminação da bile e implante tumoral ao longo dos ductos biliares. 3-5 Em contrapartida, a realização de hepatectomia maior em doentes ictéricos para tratamento do colangiocarcinoma hilar tem apresentado grande probabilidade de ocorrer insuficiência hepática pós-operatória. A escola japonesa tem adotado conduta quase unânime de realização da cirurgia somente após a completa resolução da icterícia, com bilirrubinas séricas abaixo de 2 mg/ dl. 8,9,11,13,17,21 Em estudos realizados nesse país, 8,9,17 tem-se observado que são necessárias quatro a seis semanas para haver recuperação da função hepática após a drenagem biliar com intuito de tratar a icterícia propriamente dita. No presente estudo, pela casuística pequena, não foi possível demonstrar que os níveis altos de bilirrubinas pudessem estar associados à maior incidência de óbito ou complicações pós-operatórias. Contudo, observou- -se que os doentes que faleceram tiveram níveis mais altos de bilirrubinas da amostra, todos acima de 17 mg/dl. No grupo de doentes (n = 7) que curiosamente foram submetidos à drenagem biliar pré-operatória de forma sistemática em virtude de seus altos índices de bilirrubinas (superiores a 10 mg/dl) e que, portanto, foram operados anictéricos, não houve óbito. Mesmo assim, não se pode afirmar que essa drenagem tenha sido crucial para a boa evolução desses casos. Contudo, o presente achado pode sinalizar que apesar da ausência de estudos randomizados mais atualizados que envolvam ressecção hepática em doentes anictéricos, a drenagem biliar pré-operatória ainda é motivo de controvérsia e deve ser melhor compreendida por meio de novos estudos de evidência científica, como os aleatorizados. De maneira geral, mais recentemente, 3-5,9,22-25 tem sido empregado tal estratégia na abordagem do 334 Brasília Med 2010;47(3):

10 TUMOR DE KLATSKIN colangiocarcinoma hilar, principalmente quando há indicação de hepatectomia maior, validando-se, assim, forte tendência na literatura em considerar a drenagem biliar pré-operatória em casos de ressecções alargadas, ou seja, com três ou mais segmentos hepáticos Dos óbitos observados na presente casuística dois ocorreram em virtude de complicações infecciosas, o que talvez reforce os achados supracitados em que a diminuição da imunidade celular no ictérico pode estar associada a maior risco de infecção. No outro óbito que ocorreu por insuficiência hepática em doente com volume residual de 30% submetido à hepatectomia direita ampliada, o enfermo apresentou altos índices de bilirrubinas (17 mg/dl) e não foi drenado. É fato conhecido que as hepatectomias maiores em fígado colestático têm sido associadas ao agravamento da função hepática e aumento da mortalidade. 9,12 Adicionalmente, a drenagem pode ajudar na identificação de bactérias nas culturas de bile, o que norteia a antibioticoterapia perioperatória. 9,18 Todavia, o maior racional da drenagem biliar pré-operatória, como exaustivamente já discutido, tem sido a melhora da função hepática, o que acarreta subsequente redução da morbimortalidade seguida por cirurgia radical como hepatectomia maior, com três ou mais segmentos. Assim como o preconizado por outros autores, 1,9 acreditam os autores do presente estudo que a drenagem é importante, mas não é essencial em todos os casos, devendo ser reservada aos doentes com altos níveis séricos de bilirrubinas no tempo pré-operatório (maior que 10 mg/dl) e que devam ser submetidos. Os resultados cirúrgicos precoces no tratamento do colangiocarcinoma hilar do presente estudo, em que pese à pequena amostra, são comparáveis aos mais presentemente publicados conforme pode ser observado na tabela 6. 3,8-11,13,16,19,25 Embora o Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Ensino seja acadêmico e de treinamento, o índice de mortalidade de 10%, apesar de ser alto, encontra-se dentro do observado por outros autores, 3-5,8,10-14,18-20,22 assim como a morbidade de 46%. 3-5,8,10-14,18-20,22 Em estudos mais recentes, o índice de mortalidade pós-operatória tem variado de 6% até 17%, e a morbidade, de 30% a 50%. 3-5,8,10-14,18-20,22 Segundo Lillemoe e Cameron, 3 isso reflete a complexidade dos procedimentos operatórios no que tange o tratamento dessa neoplasia, aliada a uma população idosa de alto risco cirúrgico. Em diversas séries, a sobrevida em cinco anos dos doentes submetidos à ressecção tem variado de 20% a 25%, resultados similares aos encontrados na presente série, como pode ser observado na tabela 6. O índice de ressecabilidade de 50% foi similar ao previamente descrito por Launois e colaboradores. 19 Esse índice relativamente alto de ressecabilidade, assim como o descrito por Janargin e colaboradores, 3 pode ser resultado de taxa relativamente mais alta de ressecção hepática em monobloco com a via biliar principal que, no presente estudo, foi 80%. Em séries relatadas ao longo do tempo, tem se observado que a melhora dos resultados de ressecabilidade e sobrevida tem sido consequente à inclusão rotineira e sistemática de hepatectomias no tratamento dessa neoplasia, principalmente nos estudos mais recentes. 3,8,10,18,22 Tabela 6. Resultados em longo prazo da ressecção cirúrgica do colangiocarcinoma hilar. Autores Ano n Sobrevida (mediana; meses) Sobrevida em cinco anos (%) Nakeeb e cols Klempnauer e cols Gazzaniga e cols Launois e cols * Lee e cols Nimura e cols Jarnargin e cols Kawarada e cols Hemming e cols *Óbitos pós-operatórios excluídos. Somente incluídos doentes tratados com ressecção hepática e mediana de seguimento de dezesseis meses. Brasília Med 2010;47(3):

11 SERGIO RENATO PAIS COSTA E COLS. Assim como fora descrito por Burke e colaboradores, 5 na presente série, foi notada maior sobrevida nos doentes com margens de secção negativa, isto é, de trinta meses em confronto com treze meses. O colangiocarcinoma hilar tem forte tendência à recidiva locorregional, como foi possível observar nessa amostra, em que as recidivas foram mais comumente observadas no leito da ressecção, bem como nos linfonodos regionais. As metástases a distância foram menos comuns e ocorreram somente em dois casos (20%). Achados estes observados também em outras séries previamente descritas. 3,8,10 Esses dados sinalizam que um tratamento adjuvante como radioterapia e quimioterapia complementar poderiam teoricamente diminuir a recidiva locorregional. No entanto, pesquisas previamente realizadas não foram suficientes para avaliar o bom êxito dessa terapêutica adjuvante e, finalmente, a questão ainda permanece aberta. 1 Diversos fatores prognósticos adversos têm sido citados, dentre esses os mais comumente descritos são envolvimento linfonodal, tamanho do tumor grau de diferenciação, albumina pré-operatória e sepse pós-operatória. 9,24,25 Embora a casuística tenha sido pequena, todos os sobreviventes em longo prazo (n = 4), não tiveram linfonodos comprometidos e, adicionalmente, foram de baixo grau de diferenciação. Adicionalmente, todos apresentaram altos níveis pré-operatórios de albumina sérica. É importante frisar que não houve sobreviventes em longo prazo entre os doentes com linfonodos positivos. Dessa maneira, todos faleceram em decorrência de recidiva da doença. Em contrapartida, em relação à presença de sepse pós-operatória, não foi observada nenhuma relação quanto ao prognóstico final nessa amostra. É fato consumado que tumores do tipo papilífero tenham menor disseminação transmural e, consequentemente, tenham melhor prognóstico que os demais, 4 fato esse que pode ser observado na presente amostra, na qual dois doentes com essa característica ostentaram os mais longos períodos de sobrevida da série. Uma considerável fração dos doentes com essa grave neoplasia se encontra com doença irressecável no momento de seu diagnóstico clínico e radiológico, o que os condena a sofrimento atroz por causa da icterícia e de suas nefastas consequências. A resolução dessa complicação é um paradigma. Para esses doentes, a drenagem percutânea com endoprótese metálica e autoexpansiva tem sido o método de escolha, haja vista seu maior tempo de patência em relação às próteses plásticas, seu maior custo- -eficácia e seu menor tempo de permanência intra-hospitalar. 23 Para os doentes cujo diagnóstico de irressecabilidade é dado durante a avaliação intraoperatória, assim como Janargin e colaboradores, 3 consideram os autores do presente estudo a realização de uma anastomose biliodigestiva intra-hepática no ducto do segmento III como preconizado por Bismuth-Corlette 7 ou, ainda, conforme Hepp-Couinaud 3 especificamente para os tumores tipo I da classificação de Bismuth. Embora sejam procedimentos não muito complicados para cirurgiões com treinamento em cirurgia hepatobiliar e apresentem patência razoável em longo prazo, essas cirurgias podem cursar com considerável morbimortalidade, como observado previamente por Janargin e colaboradores 26 e confirmado na presente amostra. Em conclusão, o tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma hilar é complexo e desafiador. Apresenta altos índices tanto de morbidade quanto de mortalidade em nosso meio. Não obstante, a sobrevida em longo prazo pode ser atingida em raras situações em que uma ressecção radical com margens livres pode ser alcançada principalmente em doentes sem comprometimento linfonodal. CONFLITOS DE INTERESSES Nada a declarar. REFERÊNCIAS 1. Choi AC, Rodgers SE, Ahmad SA, Abdalla EK. Hepatobiliary cancers. In: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM, eds. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. 4th edition. Philadelphia: Lippincott & Wilkins; p Klatskin GK. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med. 1965;38: Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, Gonen M, Burke EC, Bodniewicz BS, et al. Staging, resectability, and outcome in 255 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2001;234: Jarnargin WR, Saldinger PF, Blumgart L. Cancer of the bile ducts: the hepatic ducts and common bile duct. In: Blumgart L, Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. 3th edition. Philadelphia: W.B. Saunders; p Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN, Pisters PW, Fong Y, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg. 1998;228: Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary. Ann Surg Oncol. 2000;7: Brasília Med 2010;47(3):

12 TUMOR DE KLATSKIN 7. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 1975;140: Kawarada Y, Das BC, Naganuma T, Tabata M, Taoka H. Surgical treatment of hilar bile duct carcinoma: experience with 25 consecutive hepatectomies. J Gastrointest Surg. 2002;6: Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, et al. Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7: Hemming AW, Reed AI, Fujita S, Foley DP, Howard RJ. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005;241: Lee SG, Lee YJ, Park KM, Hwang S, Min PC. One hundred and eleven liver resections for hilar bile duct cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7: Mansfield SD, Barakat O, Charnley RM, Jaques BC, O Suilleabhain CB, Atherton PJ, et al. Management of hilar cholangiocarcinoma in the North of England: pathology, treatment, and outcome. World J Gastroenterol. 2005;11: Kawarada Y, Das BC, Naganuma T, Tabata M, Taoka H. Surgical treatment of hilar bile duct carcinoma: experience with 25 consecutive hepatectomies. J Gastrointest Surg. 2002;6: Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, Coleman J, Abrams RA, Piantadosi S, et al. Cholangiocarcinoma: a spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg. 1996;224: Bold RJ, Goodnight JE Jr. Hilar cholangiocarcinoma: surgical and endoscopic approaches. Surg Clin North Am. 2004;84: Gazzaniga GM, Filauro M, Bagarolo C, Mori L. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: an Italian experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7: Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, Sano T, Yamamoto H, Hayakawa N, et al. Complications of hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. World J Surg. 2001;25: De Palma GD, Galloro G, Siciliano S, Iovino P, Catanzano C. Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction: results of a prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc. 2001;53: Launois B, Terblanche B, Lakehal M, Catheline JM, Bardaxoglou E, Landen S, et al. Proximal bile duct cancer: high resectability rate and 5-year survival. Ann Surg. 1999;230: Liu L, Lo CM, Lai EC, Fan ST. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic endoprosthesis insertion in patients with Klatskin tumors. Arch Surg. 1998;133: Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, Ambiru S, Shimizu H, Shimizu Y, et al. Aggressive surgical approaches to hilar cholangiocarcinoma: hepatic or local resection? Surgery. 1998;123: Neuhaus P, Jonas S. Surgery for hilar cholangiocarcinoma--the German experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7: Lillemoe KD, Cameron JL. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: the Johns Hopkins approach. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7: Klempnauer J, Ridder GJ, von Wasielewski R, Werner M, Weimann A, Pichlmayr R. Resectional surgery of hilar cholangiocarcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. J Clin Oncol. 1997;15: Klempnauer J, Ridder GJ, Werner M, Weimann A, Pichlmayr R. What constitutes long-term survival after surgery for hilar cholangiocarcinoma? Cancer. 1997;79: Jarnargin WR, Burke E, Powers C, Fong Y, Blumgart LH. Intrahepatic biliary enteric bypass provides effective palliation in selected patients with malignant obstruction at the hepatic duct confluence. Am J Surg. 1998;175: EDITORAÇÃO CIENTÍFICA Termos espetaculosos, indefinidos. Insinuam linguagem de aliciamento. Em relatos científicos, o leitor não pode ser persuadido, mas informado e esclarecido a respeito de fatos. Exemplos: pós-operatório tempestuoso, infecção violenta, recuperação dramática, sangramento infernal. Simônides Bacelar, revisor geral, revista Brasília Médica Brasília Med 2010;47(3): All in-text references underlined in blue are linked to publications on ResearchGate, letting you access and read them immediately. 337