AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DE TRÊS MÉTODOS DE BACILOSCOPIA DE ESCARRO PARA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA TUBERCULOSE PULMONAR

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DE TRÊS MÉTODOS DE BACILOSCOPIA DE ESCARRO PARA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA TUBERCULOSE PULMONAR PATRÍCIA ENEDINA DE LIMA QUINCÓ MANAUS 2012

2 i PATRÍCIA ENEDINA DE LIMA QUINCÓ AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DE TRÊS MÉTODOS DE BACILOSCOPIA DE ESCARRO PARA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA TUBERCULOSE PULMONAR Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas. Orientador: Prof. Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos Co-orientadora: Profª Dra. Samira Bührer-Sékula MANAUS 2012

3 Ficha Catalográfica Q7a Quincó, Patrícia Enedina de Lima. Avaliação da acurácia de três métodos de baciloscopia de escarro para diagnóstico laboratorial da tuberculose pulmonar /. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, ix: 110 f. : il. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas UEA/FMT, Orientador: Profº. Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos. Co-orientadora: Prof.ª Dra. Samira Bührer-Sékula 1.Baciloscopia. 2.Centrifugação 3.Filtração I. Título. CDU: Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N. Silva - UEA

4 iii RESUMO A Tuberculose (TB) uma doença curável, ainda é um dos principais problemas de saúde pública. A baciloscopia direta de escarro é ferramenta de diagnóstico fundamental principalmente onde testes mais sensíveis não estão disponíveis. A sensibilidade da baciloscopia direta fica em torno de 50%, decrescendo em suspeitos de TB infectados pelo HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana). O objetivo do estudo foi avaliar acurácia de três métodos de baciloscopia para o diagnóstico laboratorial da TB pulmonar. Comparamos a acurácia dos métodos baciloscópicos (baciloscopia com e sem tratamento do escarro com NALC seguido por centrifugação, baciloscopia em Membranas de Filtração de Policarbonato - MFP) com a cultura em meio Ogawa Kudoh como padrão ouro. Os escarros foram obtidos de 508 suspeitos de tuberculose pulmonar, atendidos na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado e Policlínica Cardoso Fontes. Maioria HIV positivos. Comparando com a cultura o MFP foi o método de baciloscopia mais sensível. Em pacientes infectados pelo HIV a sensibilidade do MFP foi significativamente maior que após centrifugação do escarro tratado com NALC e sem NALC (61,9%, 47,6% e 45,2% p=0,001) respectivamente. Em pacientes não infectados pelo HIV o método MFP foi significativamente maior que com e sem NALC (81,8%, 63,6% e 57,5%, p=0,001). Nos dois grupos de estudo, HIV infectados ou não, não houve diferenças significativas entre as especificidades dos três métodos estudados. O incremento oferecido pela segunda amostra de escarro foi de 13%, 11% e 4% nas baciloscopias após centrifugação com e sem NALC e em MFP, respectivamente. A concordância entre as baciloscopias e a cultura foi boa (k>0.6<0.8), mas em HIV infectados foi regular (k>0.4<0.6). Análise microscópica de escarro tratado com NALC, comparado com sem NALC não aumentou a sensibilidade da baciloscopia. De modo geral a sensibilidade do MFP foi superior em comparação com os outros dois métodos estudados, sem perda de especificidade. Palavras-chaves: Baciloscopia. Centrifugação. Filtração.

5 iv ABSTRACT Tuberculosis (TB), a curable disease, still a major public health problem. Bacilloscopy test is yet important awaiting the development of more sensitive tests. The sensitivity of bacilloscopy test is around 50%, decreasing in suspected TB patient co-infected with HIV (Human Immunodeficiency). The objective of the study was to evaluate, the accuracy of three methods of sputum bacilloscopy for the diagnosis laboratorial of lung TB. We compared the accuracy of sputum baciloscopy methods (Sputa treated or untreated with NALC; Sputa filtered on Polycarbonate Membrane Filtration) to the culture in Ogawa-Kudoh medium as the gold standard method. The sputa were obtained from 508 patients with suspected pulmonary TB attending in Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado and Policlinica Cardoso Fontes. Most of the patients were HIV positive. Compared with gold standard culture, the MFP was the microscopy method more sensitive. In TB-HIV infected patients, sensitivity for MFP was significantly higher than after centrifugation of sputa treated with and without NALC (61.9%. 45.6% and 45.2%; p = 0.001) respectively. Similarly, in TB patients without HIV, the MFP smear sensitivity was significantly higher (81.8%, 63.6% and 57.5%; p = 0.001) respectively. In both study group, TB patients with or without HIV, no significant differences between the specificities of the three methods were observed. Handling of the second sputum sample similarly by centrifugation with or without NALC and MFP showed an increase of positivity by 13%, 11% and 4% respectively. The correlation between bacilloscopy and culture was good (k>0.6<0.8), but in TB-HIV infected was moderate (k>0.4<0.6). Microscopy evalution of sputum treated with NALC compared to sputum without NALC did not show any increase sensitivity. Altogether, the sensitivity of the MFP method is higher compared to the others studied without loss of specificity. Keywords: Bacilloscopy. Centrifugation. Filtration.

6 v AGRADECIMENTOS Ao Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos meu orientador, aos pacientes do estudo, aos professores do programa pelo conhecimento passado durante as disciplinas. Ao professor Marcus Vinícius G. Lacerda pela contribuição no estudo, pelos ótimos conselhos, e por estar sempre disposto a discutir ciência, a professora Maria Paula Gomes Mourão pelas sugestões apresentadas na aula de qualificação e pelas palavras de incentivo. Agradeço a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado Amazonas FAPEAM pelo financiamento, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ), ao Instituto de Ciência Tecnologia em Tuberculose (INCT-TB). Aos funcionários e aos alunos do Programa de Iniciação Científica - PAIC da Gerência de Bacteriologia da FMT-HVD. Ao apoio, carinho e incentivo da professora Rossiclea Lins Montes. A Dra. Irineide Antunes diretora da Policlínica Cardoso Fontes e a Dra. Marluce Garrido coordenadora do Programa de Controle da Tuberculose do Amazonas. Agradeço, aos pesquisadores Reynaldo Dietze e Moisés Palaci do Núcleo de Doença Infecciosas da Universidade Federal do Espírito Santo. Ao amigo Walber Brandão pela grande contribuição nos testes laboratoriais e pelo apoio incondicional. Ao amigo Diego Rayan por ter me incentivado a não desistir. A amiga Helena Coelho por ter estado presente nos momentos de alegria e aflições durantes as disciplinas e por compartilhar seus conhecimentos. Ao Dr. Tomàs Maria Pérez Porcuna pelo grande apoio, incentivo, por acreditar no meu trabalho e pelos sábios conselhos sobre ciência e sobre a vida. A Dra. Samira Bührer pelo árduo trabalho nesta dissertação e por mostra-se presente no momento mais difícil desta trajetória. A minha mãe e amiga Esmeralda Ribeiro pela compreensão, palavras de conforto e por ter estado sempre ao meu lado.

7 vi LISTA DE FIGURAS Figura 1: Figura 2: Figura 3: Mapa mundial com distribuição do número estimado de casos incidentes de tuberculose em Distribuição da taxa de Incidência de tuberculose por unidades federais no Brasil em Imagem do Mycobacterium tuberculosis visualizado no microscópio eletrônico... 5 Figura 4: Ilustração do granuloma... 8 Figura 5: Imagem da aplicação do teste tuberculínico Figura 6: Fluxograma da Técnica de execução do Quantiferon-TB e TSPOT Figura 7: Imagem do escarro com presença de BAAR Figura 8: Figura 9: Imagem do meio de cultura Ogawa Kudoh (OK) com colônias de Mycobacterium tuberculosis Imagem da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Figura 10: Fluxograma da metodologia dos testes realizados no estudo 23 Figura 11: Fluxograma do processamento do escarro Figura 12: Imagem do suporte de filtros usado na filtração do escarro Figura 13: Imagem com a sequência da montagem do pré- filtro e do suporte de filtros Figura 14: Imagem da montagem do sistema de filtração Figura 15: Imagem com representação da coloração de membranas Figura 16: Fluxograma dos procedimentos laboratoriais... 30

8 vii LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA AIDS AMTD APC a.c BAAR BCG CEP CFP 10 Cols. º C DP ELISA FMT-HVD HIV IDH IFN- IGRA LAM LJ MFP MGIT Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Acquired Immunodeficiency Syndrome) Teste Amplificado Direto (Amplifield Direct Test) Célula Apresentadora de antígeno antes de Cristo Bacilos Álcool-Ácidos Resistentes Bacilo Calmette-Guérin Comitê de Ética em Pesquisa (Cultura Filtrada de Proteína) Colaboradores Graus Celsius Desvios Padrão Ensaio Imuno-Enzimático (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) Fundação de Medicina Dr. Heitor Vieira Dourado Vírus da Imunodeficiência Humana (Human Immunodeficiency Vírus) Índice de Desenvolvimento Humano Interferon-Gamma Ensaio de Liberação de Interferon Gamma (Interferon Gamma Release Assay) Lipoarabinomanana Löwenstein Jensen Membrana de Filtração de Policarbonato Tubo Indicador de Crescimento Micobacteriano

9 viii MODS ml Detecção e Susceptibilidade por Observação Microscópica (Microscopic-Observation Drug Susceptibility Mililitro M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis mm mmhg Milímetros Milímetros de Mercúrio µm Micromilímetros μl NALC- NaOH NaOH NaOCl OMS OK PCR PPD TAAN TB TCLE UT UFC x g Microlitros N-acetil-L-cisteína com Hidróxido de Sódio Hidróxido de Sódio Hipoclorito de Sódio Organização Mundial de Saúde Ogawa Kudoh Reação em Cadeia da Polimerase (Polymerase Chain Reaction) Derivado Protéico Purificado (Purified Protein Derivative) Teste de Amplificação de Ácidos Nucléico Tuberculose Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Unidade Tuberculínica Unidade Formadora de Colônias Força Centrífuga

10 ix SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Situação Epidemiológica da Tuberculose (TB) TB - Situação Mundial TB - Situação no Brasil TB - Situação no Amazonas O Complexo Mycobacterium tuberculosis Características Gerais do Mycobacterium tuberculosis Transmissão e Patogenia Instrumentos Diagnósticos para a Tuberculose Pulmonar Teste Tuberculínico Ensaios de liberação de Interferon Gamma Baciloscopia Cultivo de Micobactérias Testes Baseados na Amplificação de Ácido nucléico OBJETIVOS Geral Específicos MATERIAL E MÉTODOS Tipo do Estudo Local do Estudo Tipo da amostra Critérios de Elegibilidade Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão á Posteriori Coleta dos Dados Coleta das Amostras de Escarro Procedimentos Laboratoriais Baciloscopia após Centrifugação sem NALC Cultura Digestão e Descontaminação do Escarro Baciloscopia Concentrada por Centrifugação com NALC Baciloscopia em MFP Processamento do Escarro... 26

11 x Montagem do Sistema de Filtros Filtração dos Escarros Processados Leitura Cega dos Resultados Análise Estatística Aspectos Éticos do Estudo RESULTADOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO A Ficha de Registro do Participante ANEXO B Ficha de Registro da Baciloscopia ANEXO C Ficha para Leitura da Baciloscopia ANEXO D Parecer do CEP da FMT-HVD ANEXO E Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO F Procedimento Operacional Padrão POP... 74

12 1 1. INTRODUÇÃO A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa com evolução crônica tendo como agente etiológico a bactéria denominada Mycobacterium tuberculosis comumente chamado de bacilo de Koch, isolado e identificado pelo cientista alemão Robert Koch em 1882 (1). A TB é uma das mais antigas doenças transmissíveis do mundo que ainda acomete a humanidade, uma das primeiras evidências da doença foi observada em Tebas (Egito) em 44 múmias bem preservadas que datam de a a.c. (2). A TB permanece como um problema de saúde pública, apesar de ser uma doença totalmente curável (2). O diagnóstico ainda é um dos maiores problemas referentes à doença, as ferramentas de diagnóstico disponíveis são insuficientes para o diagnóstico da doença. As ferramentas com baixo custo são poucos sensíveis, especialmente para detectar a doença em crianças e pacientes infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e as que possuem elevada sensibilidade são demoradas ou possuem elevado custo para serem amplamente utilizadas em laboratórios de saúde pública de países com recursos limitados (3,4). 1.1 Situação Epidemiológica da Tuberculose (TB) TB - Situação Mundial O Mycobacterium tuberculosis é considerado um patógeno humano bem adaptado e de sucesso, devido sua capacidade de penetração dentro dos tecidos do hospedeiro (5) e segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) mais de dois bilhões de pessoas têm teste cutâneo positivo para a infecção sendo que uma em cada 10 pessoas infectadas ficará doente no decorrer da sua vida (6). Em 2010 ocorreram 12 milhões de casos prevalentes e 8,8 milhões de casos incidentes de TB (Figura 1). A maior parte dos casos incidentes ocorreu na Ásia (59%) e África (26%) e as menores proporções ocorreram no Leste da

13 2 Região do Mediterrâneo (7%), na Região Europeia (5%) e na Região das Américas (3%) (7). Os cinco países com os maiores números de casos incidentes foram a Índia (2,0 2,5 milhões), China (0,9 1,2 milhões), África do Sul (0,40 0,59 milhões), Indonésia (0,37 0,54 milhões) e o Paquistão (0,33 0,48 milhões). No mesmo ano ocorreram cerca de 1,4 milhões de óbitos, sendo que destes 1,1 milhões ocorreram entre os casos de TB que eram HIV negativo e 350 mil óbitos ocorreram entre os casos que eram HIV positivo (7). Figura 1: Mapa mundial com a distribuição dos casos incidentes de TB em Fonte: TB - Situação no Brasil O Brasil é o 17º país dentre os 22 países responsáveis por 82% do total de casos de TB no mundo. A TB no Brasil é a 4ª causa de morte por doenças infecciosas e a 1ª causa de mortes de pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Em 2011 foram notificados 70 mil casos novos, apresentando uma taxa de incidência de 36,0 por cada 100 mil habitantes (Figura 2) (8).

14 3 Em 2011 os estados do Amazonas e Rio de Janeiro apresentaram as maiores taxas de incidência do país, enquanto Goiás (13,6) e Distrito Federal (11,1) apresentaram as menores (Figura 2). Em 2010 a taxa de mortalidade no Brasil foi de 2,4 óbitos para cada grupo de habitantes. Os estados do Rio de Janeiro (5,6) e de Pernambuco (4,0) apresentaram as maiores taxa de mortalidade do país, enquanto Goiás (0,8) e Distrito Federal (0,5) apresentaram as menores (8,9). Figura 2: Distribuição da taxa de incidência de TB por unidades federais no Brasil em Fonte: TB - Situação no Amazonas O estado do Amazonas apresentou a maior taxa de incidência do país em 2011(9). No mesmo ano no Amazonas ocorreram casos novos de TB, sendo o segundo estado com o maior número de casos novos entre os estados da Região Norte (10). A taxa de mortalidade no Amazonas em 2010 foi de 3,2 óbitos por cada grupo de 100 mil habitantes, apresentando dentre os estados da região norte a maior taxa de mortalidade (11).

15 4 A capital do estado do Amazonas Manaus foi a 4ª capital com a maior taxa de incidência do país em 2011 (8). Manaus concentra 50% da população do estado e 68% dos casos notificados sendo estes distribuídos de forma desigual nos bairros, observando-se uma alta concentração de casos positivos em bairros deficientes dos aparatos urbanísticos e preferencialmente com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) mais baixos (13,12). 1.2 O Complexo Mycobacterium tuberculosis As micobactérias pertencem à ordem dos Actinomycetales, família das Mycobacteriaceae e ao gênero Mycobacterium. As espécies do complexo Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum, M.microti, M. caprae, M. pinnipedii, M. canetti e M. tuberculosis), pertencem ao gênero Mycobacterium, apresentam características genotípicas restritas apenas ao complexo e diferenças fenotípicas, de patogenicidade e epidemiológicas (14,15). O M. bovis causa TB em vários mamíferos, incluindo bovinos e seres humanos, foi uma das principais causas da TB humana antes da pasteurização do leite. O M. bovis - BCG é um derivado atenuado do M. bovis sendo utilizado na vacina Bacilo Calmette-Guérin (BCG) (16). Anteriormente denominado de M. tuberculosis Muris, o M. microti é um patógeno de ratazanas e raramente causa doença em humanos (17). Isolado de leões marinhos e focas, o M. pinnipedii também é patogênico em coelhos e possivelmente em gados (18). O M. caprae foi isolado de caprinos e não está restrito somente a este hospedeiro por ter sido também isolado de gado, javali e suínos, sua ocorrência foi relatada na França, Áustria e Alemanha (19). Descrito pela primeira vez por George Canetti em 1969 o M. canetti foi isolado de um paciente nascido na Somália (20,21). O M. africanum é associado à TB em humanos na África, onde provoca mais casos que o M. tuberculosis que é o principal responsável pela TB em seres humanos (22).

16 5 1.3 Características Gerais do Mycobacterium tuberculosis O M. tuberculosis é um bacilo delgado ligeiramente encurvado, medindo 1,0 a 4,0 µm de comprimento e 0,3 a 0,6 µm de diâmetro (Figura 3). É um microorganismo intracelular facultativo, sem flagelos, aeróbio estrito, apresenta como principal característica o crescimento lento de colónias esbranquiçadas com aspecto rugoso em meio de cultura sólido, duplicando sua população em 18 a 48 horas dependendo da oferta de nutrientes e oxigênio (15,23). Figura 3: Imagem do M. tuberculosis visualizado no microscópio eletrônico. Fonte: A parede celular micobacteriana possui alto teor de lipídeos que consiste em ácidos graxos de cadeias longas, com 60 a 90 átomos de carbono denominados ácidos micólicos (24). A notável capacidade de sobrevivência do M. tuberculosis no hospedeiro infectado está relacionada à presença dos ácidos micólicos na parede celular, evidenciado pelo fato das drogas isoniazida e etionamida ao inibirem a biossíntese dos ácidos micólicos resulta em lise celular (24, 25). Outra propriedade relacionada aos ácidos micólicos é a resistência à descoloração com álcool ácido. A parede celular micobacteriana retém o corante fucsina e uma vez corada, resiste à descoloração, por isso o M. tuberculosis é designado de Bacilo Álcool Ácido Resistente (BAAR) (23,26). Na parede celular

17 6 das micobactérias os ácidos micólicos estão ligados covalentemente ao arabinogalactana, que se liga ao peptideoglicano (27). A arabinogalactana é uma macromolécula estrutural que funciona como um andaime molecular ligando o peptideoglicano aos ácidos micólicos, formando uma alta impermeabilidade e camadas hidrofóbicas em torno da célula (28). O trealose 6,6-dimicolato é um glicolipídeo da parede micobacteriana conhecido como fator corda, sendo um componente essencial da parede micobacteriana que permite a sobrevivência da micobactéria dentro das células hospedeiras, por produzir a formação de granuloma pulmonar in vivo (29,30). O lipoarabinomanana (LAM) é um componente da parede celular do Mycobacterium tuberculosis que está envolvido na inibição da maturação do fagossoma. A inativação de genes envolvidos na biossíntese de LAM pode levar a cepas atenuadas de M. tuberculosis podendo ser útil para o desenvolvimento de novas vacinas (31,32). 1.4 Transmissão e Patogenia A transmissão do M. tuberculosis ocorre de pessoa para pessoa, através do ar, por núcleo de gotículas, partículas de 1-5 mm de diâmetros que contém 1 a 2 bacilos no seu interior, eliminadas pela tosse, espirro e fala de pessoas com doença tuberculosa (33,34). Quatro fatores influenciam na probabilidade de transmissão do M. tuberculosis: 1) o número de bacilos que estão sendo expelidos no ar; 2) concentração de bacilos no ar por volume de espaço e grau de ventilação; 3) a duração do tempo que a pessoa exposta respira o ar contaminado e 4) estado imunológico do indivíduo exposto (33). A infecção do hospedeiro pelo M. tuberculosis é iniciada após inalação de gotículas contendo bacilos e pode ter três desfechos: 1) controle na porta de entrada graças à imunidade inata, e apesar do indivíduo ser exposto não apresenta nenhuma evidência imunodiagnóstica da infecção; 2) infecção latente e 3) doença ativa (34-36).

18 7 O bacilo é completamente eliminado em apenas 10% das pessoas, nos 90% o organismo controla, mas não elimina o patógeno, isso é chamado de infecção latente (37). Dos indivíduos com infecção latente, apenas um pequeno número (5%) irá desenvolver a doença ativa ao longo de sua vida. O restante dos infectados permanece livre de desenvolver a doença, a menos que haja diminuição da eficiência da resposta imunológica, seja por certas doenças associadas à imunossupressão, ou uso de drogas imunossupressoras (37,38). O M. tuberculosis evoluiu para evitar a sua destruição por mecanismos da imunidade inata e adaptativa (39). O local inicial da infecção é geralmente o pulmão, onde o bacilo é fagocitado por células apresentadoras de antígenos (APCs), como os macrófagos alveolares e células dendríticas. Este processo pode destruir apenas alguns bacilos, outros sobrevivem e podem replicar no interior dos macrófagos alveolares (38). Os macrófagos podem transportar os bacilos dos pulmões através do sistema linfático para linfa, onde poderá ser transportado através do sangue e tecido linfático para outras partes do corpo, dando origem a TB extrapulmonar (38). Certos órgãos e tecidos são notavelmente resistentes à multiplicação dos bacilos, porém a multiplicação do bacilo na medula óssea, fígado e baço é excepcional (33). Na TB pulmonar, a ativação contínua dos linfócitos T induz a formação do granuloma. O bacilo é contido no granuloma e pode persistir por décadas nas lesões em uma forma latente, sem desencadear a doença. O granuloma fornece uma barreira à propagação da infecção e representa um equilíbrio entre o M. tuberculosis e o sistema imunológico do hospedeiro (40,41). No centro do granuloma residem os macrófagos não ativados contendo bacilos (Figura 4). Acredita-se que os macrófagos ativados pelos linfócitos T, que potencializam a capacidade de destruição dos macrófagos através da produção de citocinas como interferon-gama (IFN- ), residem na periferia do granuloma (42,43). Os linfócitos T tornam-se indispensáveis para a formação de granulomas estáveis, por isso em caso de imunodeficiência, onde a função dos linfócitos T é

19 8 comprometida, pode levar ao aparecimento da doença ativa (42,43). Figura 4: Ilustração do granuloma. Reproduzida de Jean Pieters 2008 (43). 1.5 Instrumentos Diagnósticos para Tuberculose Pulmonar As principais medidas para conter a transmissão e conseqüentemente, controlar a doença, são o diagnóstico precoce e o tratamento eficaz (44). O diagnóstico da TB pulmonar é realizado pela combinação de sinais e sintomas clínicos, achados radiológicos, exames bacteriológicos, patológicos, teste tuberculínico e testes moleculares (45). As manifestações clínicas da doença são muitas vezes inespecíficas e enganosas e estão ausentes em 5% dos doentes, limitando o seu uso para fins de diagnóstico (46). Cerca de 85% dos doentes com TB apresentam padrões radiológicos como cavitação e consolidação parenquimatosa, que estão associados à maior probabilidade de baciloscopia positiva (47). A apresentação radiológica da TB em pacientes infectados pelo HIV pode ser atípica e a clínica não ajuda no diagnóstico de TB pulmonar em infectados pelo HIV com baciloscopia negativa (48-51).

20 9 A radiografia de tórax, apesar de ser considerado um método simples e não invasivo, não confirma a doença, visto que lesões pulmonares semelhantes às causadas pelo M. tuberculosis podem ocorrer em outras doenças (52). A tomografia computadorizada do tórax é um método radiológico de alta resolução, é mais sensível do que a radiografia de tórax, apresenta alto custo e deve ser realizada nos casos de pacientes com baciloscopia negativa (53). O teste tuberculínico é o instrumento padrão utilizado no diagnóstico da infecção latente. Um teste tuberculínico positivo evidencia apenas a infecção por micobactérias, não sendo suficiente para o diagnóstico da doença (54). A confirmação diagnóstica da TB pulmonar é dada pela cultura por permitir identificar o M. tuberculosis (54,55). Apesar de encurtarem o tempo requerido para identificar o membro do complexo M. tuberculosis que causou a doença, as técnicas moleculares não substituem a cultura e não podem ser utilizadas como ferramenta para o monitoramento terapêutico (56). Em situações onde o diagnóstico através da identificação da bactéria pela baciloscopia ou cultura não é possível, o diagnóstico é baseado em critérios clínicos, epidemiológicos e em achados radiológicos (55). Nesses casos, a decisão de tratar pode ser difícil, visto que diagnosticar TB, quando na realidade a doença é outra, irá atrasar o tratamento correto, enquanto que o subdiagnóstico conduzirá a doença, a maior gravidade (57) Teste Tuberculínico Descrito pela primeira vez em 1891 por Robert Koch, o teste tuberculínico é baseado na reação celular desenvolvida após aplicação intradérmica do derivado protéico purificado ( Purified Protein Derivative PPD) do M. tuberculosis na parte anterior do antebraço, na dose de 0,1mL (58). A leitura do teste é realizada de horas após aplicação do PPD (Figura 5). Com base no tamanho da área endurecida no local da aplicação o indivíduo é classificado como: 1) não reator, se o tamanho da área estiver entre 0 e 4mm; 2) reator fraco, se estiver entre 5 e 9mm e 3) reator forte se o diâmetro

21 10 for igual ou superior a 10mm. Em pacientes infectados pelo HIV, a enduracão menor ou igual a 5 mm reflete infecção latente, para qual deve ser iniciada quimioprofilaxia (59). Figura 5: Imagem da aplicação do teste tuberculínico. Ambulatório da FMT- HVD. Apesar de ser amplamente utilizado para detectar infecção latente, o teste tuberculínico apresenta importantes limitações. A sensibilidade do teste é limitada em pacientes infectados pelo HIV (60,61), tanto a vacinação com a BCG quanto a exposição por micobactérias ambientais podem causar resultado falso positivo, pois o PPD contém antígenos compartilhados entre o M. bovis, M. bovis (BCG) e micobactérias ambientais (62-64) Ensaios de Liberação de Interferon- Gamma (IFN- ) Por terem potencial para superar algumas limitações do teste tuberculínico, os ensaios de liberação de interferon gama (interferon gamma release assay, IGRA) constituem uma alternativa para identificar infecção latente (65-67). O QuantiFERON-TB (Cellestis Limited, Carnegie, Austrália) e o T- SPOT-TB (Oxford Immunotec, Oxford, Inglaterra), são testes comercialmente disponíveis que medem a produção de IFN- por células T em resposta aos antígenos ESAT-6 e CFP 10 presentes exclusivamente no M. tuberculosis (68). Embora os dois testes sejam baseados na quantificação da produção de IFN- por células T, suas características operacionais são diferentes. No T-SPOT-

22 11 TB é utilizado células mononucleares periféricas e a quantificação da produção do IFN- é realizada através do ensaio conhecido em inglês como enzyme linked immunospot (ELISPOT) (68,69). No QuantiFERON-TB Gold é utilizado sangue total e ensaio imuno-enzimático (ELISA) para quantificar a produção de IFN- (Figura 6) (69). Figura 6: Fluxograma da execução do QUANTIFERON-TB e do T- SPOT.TB. Reproduzida de Madhukar Pai 2004 e cols. (69). A especificidade dos IGRAs é superior a especificidade do teste tuberculínico e a mesma não é afetada pela vacinação com a BCG (70,71). Os IGRAs são mais sensíveis do que o teste tuberculínico, entretanto o SPOT TB demostra ser mais sensível que o Quantiferon -TB Gold (72,73). Os IGRAs não são capazes de indicar doença tuberculosa e não possuem alta precisão para

23 12 prever o desenvolvimento da doença (72,74). Apesar de reduzirem o número de pessoas que iniciam o tratamento preventivo, os IGRAs não são marcadores fiáveis para monitorizar o efeito terapêutico (74,75). A maioria dos estudos sobre os IGRAs têm sido realizados em países de alta renda e não há dados suficientes sobre o desempenho dos testes em países de baixa e média renda. Quando comparados com o teste tuberculínico, os IGRAs são mais caros e a execução é mais complexa. A substituição do teste tuberculínico por IGRAs como uma intervenção de saúde pública em países com recursos limitados ainda não é recomendado pela OMS (76) Baciloscopia A baciloscopia direta consiste na pesquisa de BAAR em um esfregaço de amostra clínica, que pode ser corado pelo método Ziehl-Nielsen e visualizado em de microscópio de campo claro (microscopia convencional) (Figura 7) ou pode ser corado com auramina e visualizado em microscópico de florescência. É um método rápido, de baixo custo, possui uma boa especificidade, mas baixa sensibilidade que é ainda menor em infectados pelo HIV e em crianças (3,4). BAAR Figura 7: Imagem do escarro com BAAR. Fonte: Bacteriologia da FMT-HVD.

24 13 Apesar de suas limitações a baciloscopia continua sendo uma ferramenta amplamente utilizada no diagnóstico da tuberculose pulmonar e extrapulmonar, principalmente em países com recursos limitados. Vários métodos para melhorar a sensibilidade da baciloscopia foram desenvolvidos e estão sendo estudados, entre eles está o exame de baciloscopia utilizando microscopia de fluorescência (77). A microscopia de fluorescência é 10% mais sensível que a microscopia convencional com especificidade semelhante, no entanto em pacientes infectados pelo HIV a especificidade da microscopia de fluorescência é menor (77,78). É um método mais caro que a microscopia convencional por requerer profissionais treinados e um microscópio de fluorescência, limitando o seu uso mais amplo em laboratórios de saúde pública (77-79). Recentes avanços na microscopia de fluorescência, incluindo microscopia de fluorescência LED (diodos emissores de luz), microscópicos de fluorescência portáteis e a bateria, têm ajudado a tornar a microscopia de fluorescência mais amplamente disponível por serem tecnologias que reduziram o custo da microscopia de fluorescência convencional. Essas tecnologias ainda não substituíram o método convencional, pois são necessários estudos para avaliar as vantagens, viabilidade e confiabilidade em condições de rotina (80-82). Métodos de processamento do escarro químicos combinados com físicos, estão sendo estudados visando melhorar o desempenho da baciloscopia como, o processamento do escarro com N-Acetil-L-Cisteína com Hidróxido de sódio(nalc - NaOH) seguido por centrifugação e processamento com hipoclorito de sódio seguido por centrifugação ou sedimentação (83-85). Em uma revisão sistemática de 83 estudos Steingart e cols. (85), relataram que os métodos de processamento químicos combinados com centrifugação ou sedimentação são mais sensíveis do que a baciloscopia direta com especificidade semelhante. No entanto não se sabe qual a contribuição separada desses métodos no aumento da sensibilidade da baciloscopia. Tais métodos possuem como desvantagem a necessidade do uso de centrífuga e reagentes

25 14 caros aumentando substancialmente a complexidade da execução e custo da baciloscopia em comparação com método direto (86). Em 1981 Smithwick & Stratigos desenvolveram o método de baciloscopia após concentração da amostra de escarro em membranas de filtração de policarbonato (MFP). A técnica consiste na digestão do escarro com hipoclorito de sódio seguido da adição de etanol e passagem do escarro por membrana de policarbonato de 25 mm de diâmetro com poros de 1,0 μm, sob pressão negativa. Obtiveram com o método um incremento 24,4% na sensibilidade em relação à baciloscopia direta e 18,0% em relação aos esfregaços preparados após digestão e descontaminação com NALC-NaOH (87). Fennelly e cols. modificaram o método de baciloscopia em MFP com objetivo de aumentar a sensibilidade da baciloscopia. Foi usado membranas de 13 mm e foi reduzido o tamanho dos poros da membrana de 1,0 μm para 0,4 μm. O método foi avaliado em 335 suspeitos de TB e a sensibilidade obtida foi superior a encontrada nos estudo Smithwick & Stratigos elevando a sensibilidade da baciloscopia para níveis próximos aos da cultura (88). Apesar do método de baciloscopia após concentração da amostra de escarro em MFP modificado melhorar a sensibilidade da baciloscopia direta e ter baixo custo (3 reais por teste), o mesmo não foi avaliado em população com características epidemiológicas de alta prevalência da tuberculose isolada e associada ao HIV (88) Cultivo de Micobactérias O exame de cultura é considerado padrão ouro para o diagnóstico da TB e ao contrário da baciloscopia, permite a identificação do bacilo e realização de testes de sensibilidade aos fármacos antituberculose. A cultura é realizada após tratamento do escarro seguido da semeadura em meios sólidos como Ogawa Kudoh (OK) (Figura 8) ou Löwenstein-Jensen e em meio líquido como Middlebrook 7H9 (89).

26 15 Figura 8: Imagem do meio de cultura OK com colônias de Mycobacterium tuberculosis. Gerência de Bacteriologia da FMT-HVD A cultura é mais sensível que a baciloscopia, sendo capaz de detectar 10 a 100 bacilos/ml de escarro enquanto que para obtenção de um resultado positivo na baciloscopia são necessários pelo menos bacilos/ml (90,91). Quando comparado com a baciloscopia, a cultura requer mais equipamentos laboratoriais, além de ser demorada fornecendo resultados somente após 4 a 8 semanas (92). Esse atraso de diagnóstico é letal para pacientes co-infectados pelo HIV, evidenciado em estudos de autópsia que revelam a TB, muitas vezes não diagnosticada antemortem, como a principal causa de óbito de infectados pelo HIV (93-95). Sistemas de cultura líquida tais como, BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson), e MGIT (Tubo Indicador de Crescimento de Micobactérias, Becton Dickinson) fornecem resultados mais rápidos é são mais sensíveis do que meios sólidos de cultura (96-98). A utilização de um meio de cultura sólido combinado com um meio de cultura líquido melhora a detecção das micobactérias, mas tais sistemas de cultura líquida têm como desvantagem o alto custo do equipamento, do insumo e aumento do risco de contágio durante a manipulação (99,100). O teste de detecção e susceptibilidade por observação microscópica (MODS) é utilizado para detecção de micobactérias e para detectar resistência a drogas antituberculose. O teste utiliza a inoculação de amostras de escarro

27 16 descontaminado em placas contendo o meio líquido enriquecido Midllebrook 7H9, seguido do uso do microscópio de luz invertida para detecção de crescimento bacteriano (101,102). O MODS em relação a outros meios líquidos de cultura oferece uma detecção mais rápida, sendo mais sensível que a cultura em meio sólido para detectar micobactérias. O teste possui baixo custo, é sensível e especifico para detectar TB isolada e associada ao HIV, mas requer laboratório com elevado grau de biossegurança, em razão do uso de meio líquido em placas que aumenta o risco de contagio durante a execução do teste ( ) Testes Baseados na Amplificação de Ácido Nucléico A reação em cadeia da polimerase (PCR - Polymerase Chain Reaction) é a técnica mais estudada de amplificação de ácido nucléico visando à detecção direta do M. tuberculosis em espécimes clínicos sem a necessidade prévia de cultura, tendo como vantagem redução do tempo de detecção do M. tuberculosis (106). Há testes in-house, baseados em protocolos desenvolvidos em laboratórios de pesquisa e kits comerciais de PCR e ambos possuem alta sensibilidade e especificidade (107). O Teste Amplificado Direto - AMTD (Gen-Probe) e Amplicor (Roche Molecular Systems) são testes de amplificação de ácidos nucléico (TAANs) disponíveis comercialmente. Quando comparados com a cultura são mais rápidos e possuem alta sensibilidade e especificidade em amostras de escarro com baciloscopia positiva, mas sensibilidade variável em amostras biológicas de origem extrapulmonar (108,109). Os TAANs comerciais demostram baixa sensibilidade em paciente com baciloscopia negativa, não substituem os testes convencionais para o diagnóstico da TB e devem sem interpretados em conjunto com dados clínicos do paciente ( ). A técnica de PCR tem mostrado ser o método mais efetivo quando a combinação de achados clínicos, radiológicos e microbiológicos não estabelece o diagnóstico (112). A qualidade do escarro e a escolha do DNA alvo e dos primers

28 17 dentro da sequência do DNA influenciam no desempenho do PCR o que pode levar a uma grande variabilidade nos resultados e a sua utilização na rotina de laboratórios com recursos limitados é difícil por exigir equipamentos adicionais e técnicos laboratoriais especializados em biologia molecular (113,114). O teste molecular Xpert MTB/RIF (Cepheid), é utilizado na detecção simultaneamente do M. tuberculosis e resistência à rifampicina sem necessitar de recursos humanos e laboratórios especializados em biologia molecular (115). O teste integra processamento do escarro com NaOH e isopropanol e PCR em cartucho descartável contendo todos os reagentes necessários para reação, é sensível para detectar M. tuberculosis fornecendo resultados em menos de 2 horas (116). O Xpert MTB/RIF é mais sensível do que a baciloscopia e possui maior sensibilidade em pacientes com baciloscopia positiva do que em pacientes com baciloscopia negativa (117). Dentre as desvantagens do teste estão, o custo elevado do kit (cartucho e reagente), quando comparado com a baciloscopia e cultura, a necessidade de calibração anual do equipamento, de fonte de energia elétrica estável e de testes adicionais para confirmar resistência à rifampicina (117,118). A cultura de escarro em meio sólido, apesar de ser demorada e não detectar todos os casos de tuberculose é o método utilizado para confirmação etiológica desses casos. Métodos mais sensíveis, como cultura líquida e técnicas moleculares, que reduzem o tempo de identificação de espécie, são mais onerosos para utilização em rotina de laboratórios de saúde pública. A limitação do método de baciloscopia direta de escarro reside na sua baixa sensibilidade e incapacidade de discriminar a espécie de micobactéria presente na amostra analisada. Apesar disso, a baciloscopia mantém-se útil no diagnóstico laboratorial da TB pulmonar e na monitorização da resposta à terapêutica, sendo em algumas regiões, a única ferramenta laboratorial disponível para detectar a presença do bacilo.

29 18 São poucos os estudos sobre a contribuição de métodos físicos e químicos na sensibilidade da baciloscopia e sobre a baciloscopia após concentração do escarro em MFP em população com alta prevalência de tuberculose, associada ou não ao HIV. Além disso, estudos de acurácia de métodos baciloscópicos são importantes para ajudar a definir o melhor método para o diagnóstico laboratorial da tuberculose pulmonar permitindo medidas terapêuticas precoces e consequentemente uma melhora no prognóstico dos pacientes afetados pela TB, diminuindo a morbidade e mortalidade da doença e auxiliando no controle da endemia. Em virtude da baixa sensibilidade da baciloscopia, da cultura em meio sólido ser demorada e dos métodos moleculares e sistemas de cultura líquida não estarem amplamente disponíveis na rotina de laboratórios de saúde pública, há necessidade do desenvolvimento de novas técnicas de diagnóstico ou de estudos que contribuam para melhoria das ferramentas existentes. O presente projeto é um estudo para avaliar a acurácia de três métodos de baciloscopia de escarro (após tratamento do escarro com NALC seguindo por centrifugação, após centrifugação sem NALC e baciloscopia em MFP) para o diagnóstico laboratorial da tuberculose pulmonar.

30 19 2. OBJETIVOS 2.1 Geral Avaliar a acurácia de três métodos de baciloscopia para o diagnóstico laboratorial da tuberculose pulmonar. 2.2 Específicos Estimar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da baciloscopia após centrifugação com NALC, após centrifugação sem NALC e da baciloscopia após concentração do escarro em membranas de filtração de policarbonato (MFP) Comparar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da baciloscopia realizada através dos diferentes métodos.

31 20 3. MATERIAL E MÉTODOS 3.1 Tipo do Estudo Trata-se de um estudo para avaliação da acurácia (sensibilidade e especificidade) de três métodos de baciloscopia para o diagnóstico da tuberculose pulmonar, considerando como padrão ouro para o diagnóstico o isolamento do Mycobacterium tuberculosis em cultivo. 3.2 Local do Estudo O estudo foi realizado com pacientes de duas instituições: Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), onde também foram realizados os testes laboratoriais do estudo (Figura 9), e Policlínica Cardoso Fontes. As amostras de escarro foram fornecidas por pacientes atendidos e internados na FMT-HVD e atendidos na Policlínica Cardoso Fontes no período de Setembro de 2011 a Janeiro de Figura 9: Imagem da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado.

32 21 A Policlínica Cardoso Fontes é referência estadual para o controle da TB e atende as especialidades de saúde como Pneumologia, Cardiologia, Pediatria e Gastroentereologia. A FMT-HVD foi fundada em 1970 e desempenha três funções básicas: prestar assistência à saúde; contribuir para a formação dos recursos humanos nas áreas de doenças tropicais; e desenvolver pesquisa científica. A FMT-HVD conta com uma Unidade Ambulatorial com 14 consultórios médicos, Unidade de Internação Hospitalar Dr. Nelson Antunes, Laboratório de Análises Clínicas automatizado e as Gerências de Pesquisas, dentre as quais a gerência de bacteriologia que possui laboratórios especializados para o diagnóstico de rotina e pesquisa em TB. A Gerência de Bacteriologia possui uma estrutura laboratorial com uma sala para recebimento de materiais biológicos e digitação de exames, sala de coleta, sala de microscopia, sala específica para diagnóstico de meningite, sala de semeadura, sala de preparo de meios de cultura, sala de esterilização e duas salas para diagnóstico de TB, que contam com duas cabines de segurança biológica, uma centrífuga com refrigeração e quatro estufas bacteriológicas. 3.3 Tipo da Amostra Foi utilizada amostragem não probabilística de conveniência. 3.4 Critérios de Elegibilidade Foram elegíveis para participar do estudo, pacientes de ambos os gêneros, com suspeita clínica e radiológica de TB, encaminhados ao serviço da FMT-HVD e da Policlínica Cardoso Fontes para investigação diagnóstica no período de Setembro de 2011 a Janeiro de Critérios de Inclusão A inclusão dos pacientes com suspeita clínica e radiológica de TB ocorreu de forma consecutiva à medida que compareceram na FMT-HVD e na Policlínica

33 22 Cardoso Fontes para investigação diagnóstica. Foram incluídos no estudo pacientes que ainda não estavam em tratamento para TB e que, após leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (ANEXO E) e depois de devidos esclarecimentos sobre o estudo concordaram em participar mediante assinatura do TCLE. Uma cópia do TCLE foi entregue a cada paciente incluído no estudo. 3.6 Critérios de Exclusão á Posteriori Não foram mantidos no estudo pacientes com volume de escarro inferior a 1,5 ml por não ser suficiente para a realização de todos os testes e pacientes com exame de cultura contaminado por impossibilitar a comparação do mesmo com as baciloscopias. 3.7 Coleta dos Dados A coleta de dados foi realizada de forma prospectiva e executada pelo autor principal do trabalho. Cada paciente incluído no estudo teve uma ficha de registro criado no WORD 2007 contendo os dados pessoais, informações clínica, epidemiológicas e resultados de exames (ANEXO A). O preenchimento da ficha de registro foi baseada em informações dadas pelo paciente e em prontuários médicos. Os dados coletados foram armazenados em um banco de dados, criado no EXCEL Coleta das Amostras de Escarro Para cada paciente foi solicitado duas amostras de escarro pela manhã em dois dias consecutivos. As amostras foram coletadas em frascos estéreis descartáveis de plástico, com tampa de rosca, com capacidade de 35 ml a 50 ml e altura mínima de 40 mm. Depois da entrega da amostra de escarro pelo paciente, a amostra foi encaminhada imediatamente ao laboratório da Gerência da Bacteriologia e armazenada em refrigeração a 4º C, sendo processada no mesmo dia.

34 Procedimentos Laboratoriais Todos os procedimentos laboratoriais do estudo (Figura 10) foram realizados na Gerência de Bacteriologia da FMT-HVD sob condições de biossegurança. Para manipular os espécimes respiratórios foram seguidos os Procedimentos Operacionais Padrão (POP) (ANEXO F) preparados a partir do Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactérias do Ministério da Saúde (119) e dos estudos de Fennelly e cols. (88). Figura 10: Fluxograma da metodologia realizada no estudo Baciloscopia após Centrifugação sem NALC Utilizamos os resultados das baciloscopias após centrifugação sem NALC realizados na rotina da FMT-HVD. Em uma centrífuga refrigerada os escarros foram centrifugados a x g por 15 minutos. Após centrifugação o sobrenadante de cada escarro foi desprezado e o sedimento foi ressuspenso em 0,3 ml de água destilada estéril e foi usado para realização dos esfregaços. Os esfregaços foram fixados sobre a chama do bico de Bunsen e corados pelo método Ziehl-Neelsen (ZN) conforme descrito no ANEXO F.

35 24 As lâminas foram observadas ao microscópio de campo claro com objetiva de imersão (100x), foi pesquisado a presença de BAAR em 100 campos e os resultados foram interpretados conforme a escala semi-quantitativa descrita no Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da Tuberculose do Ministério da Saúde (119). Relatou-se a quantidade de BAAR encontrado: quando encontrados 1 a 9 BAAR em 100 campos. Positivo (+): quando encontrados 10 a 99 BAAR em 100 campos. Positivo (++): quando encontrado em média 1 a 10 bacilos por campo, nos primeiros 50 campos observados. Positivo (+++): quando encontrado em média de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos observados. Resultado negativo: quando não foram encontrados BAAR em 100 campos Cultura Os escarros concentrados por centrifugação foram descontaminados pelo método de Ogawa Kudoh (OK) e após descontaminação foram semeados diretamente no meio de cultura OK. Para descontaminar os escarros, foi introduzido um swab estéril em cada escarro e após serem embebidos nos escarros, os swabs foram colocados em tubos contendo solução de NaOH 4% por 2 minutos. Após o término de 2 minutos, os swabs foram passados imediatamente na superfície dos meios OK, utilizando movimentos rotatórios e em zigue-zague. Os meios de cultura foram colocados em estufa bacteriológica a 36 ± 1ºC. Os tubos semeados foram lidos após 48 horas de incubação e posteriormente de 7 em 7 dias até completar 8 semanas. Nos tubos onde houve crescimento de Unidade Formadora de Colônias (UFC) foi confirmado a presença de BAAR pela microscopia. Se houve somente a presença de outros microorganismos que não fossem BAAR, o resultado da

36 25 cultura foi emitido como contaminada, se não houve crescimento após 8 semanas o resultado foi emitido como cultura negativa e se confirmada a presença de BAAR, os resultados foram informados da seguinte maneira: Cultura Positiva = Menos de 20 colônias Cultura Positiva (+) = 20 a 100 colônias Cultura Positiva (++) = Mais de 100 colônias separadas Cultura Positiva (+++) = Colônias confluentes (tapete) As micobactérias foram identificadas usando os critérios de morfologia e pigmentação das colônias, microscopia, teste da niacina, teste de inibição de crescimento em meio com ácido p-nitrobenzóico (PNB) e teste de inibição de crescimento em meio com hidrazida do ácido tiofeno 2-carboxílico Digestão e Descontaminação do Escarro Os escarros foram digeridos e descontaminados com NALC diluído em uma solução de NaOH 5%-Citrato de sódio 2,9% em um volume correspondente a 10% do volume de cada escarro, a temperatura de 20ºC por 15 minutos. Após processo de digestão e descontaminação as amostras foram divididas em duas alíquotas. Alíquota 1 (mínimo 0,5 ml) foi destinada à realização de baciloscopia com NALC concentrada por centrifugação e a Alíquota 2: (mínimo 0,5 ml) foi destinada à realização da baciloscopia em MFP Baciloscopia após Centrifugação com NALC Em cada tubo de centrífuga contendo escarro digerido foi adicionado solução tampão fosfato ph 6,8 e em seguida em uma centrífuga refrigerada os escarros foram centrifugados a x g por 15 minutos. Após centrifugação o sobrenadante de cada escarro foi desprezado e o sedimento foi ressuspenso em 0,3 ml de água destilada estéril e foi usado para realização dos esfregaços. Os esfregaços foram fixados sobre a chama do bico de Bunsen e corados pelo método de Ziehl-Neelsen conforme descrito no ANEXO F. As leituras das lâminas e a interpretação dos resultados foram descritos conforme no item

37 Baciloscopia em MFP Processamento do Escarro Em cada tubo de centrífuga contendo escarro digerido, foram adicionados 2 ml de Hipoclorito de sódio (NaOCl 5%), volume referente a duas vezes o volume inicial de cada escarro. Em seguida os escarros foram homogeneizados e mantidos á temperatura ambiente por 15 minutos. Após o término dos 15 minutos foi adicionado etanol95%/triton1% no volume referente ao mesmo volume de cada mistura (1mL da amostra + 2 ml de NaOCl 5%). As misturas finais (amostra + NaOCl 5%+ etanol95%/triton1%) foram homogeneizadas por 15 segundos e mantidas à temperatura ambiente até o momento do procedimento de filtração dos escarros (Figura 11). Figura 11: Fluxograma do processamento do escarro Montagem do Sistema de Filtração O sistema possui os seguintes componentes: 1) Coletor de vácuo em aço inoxidável com 10 pontos de filtração e válvulas de fechamento manual; 2) Suporte de filtros (Figura 12A), formado pelo pré-filtro com membrana de nylon 25 mm com poros de 30 μm e pelo filtro com membrana de filtração de policarbonato (MFP) branca de 13 mm com poros de 0.8μm (Millipore) e 3)

38 27 Bomba de vácuo para a aplicação de pressão negativa (5 mmhg). Para montagem do filtro, foi inserido as peças na seguinte ordem: anel fino, base de metal, membrana de policarbonato branca (Osmonics) de 13 mm, com poros de 0,8 µm, anel grosso e anel preto na extremidade da peça inferior do filtro (Figuras 12B). Figura 12: Imagem do suporte de filtros. (12A) Sistema de filtros montado. (12B) Peças do filtro. Para montar o pré-filtro (Figura 13A), foi inserido as peças na seguinte ordem: base de polipropileno, membrana de nylon 25 mm com poros de 30 µm e anel fino (Figura13B,13C,13D). Após montagem do pré-filtro (Figura 13E), o mesmo foi encaixado sobre o filtro para formar o suporte de filtros (Figura 13F). Figura 13: Imagem com a sequência de montagem do pré-filtro e do suporte de filtros. (13A) Peças do pré-filtro. (13B,13C e 13D) Encaixe das peças. (13E) Pré-filtro montado. (13F) Encaixe do filtro com o pré-filtro formando o suporte de filtros.

39 Filtração dos Escarros Processados Sobre o tubo contendo os escarros processados foi enroscado o suporte de filtros (Figura14A). O conjunto inteiro (tubo e suporte de filtros) foi inserido nos pontos de sucção (Figura 14B), em seguida os escarros foram filtrados através das MFP utilizando bomba de vácuo para a aplicação da pressão. Figura 14: Imagem com a sequência montagem do sistema de filtração. (14A) Encaixe do suporte de filtros ao tubo contendo o escarro. (14B) Inserção do conjunto inteiro (tubo e suporte de filtros) nos pontos de sucção do equipamento. Após passagem dos escarros pelas MFP, as válvulas do equipamento foram fechadas e foram removidos os pré-filtros, o anel grosso do filtro e o anel fino de cada filtro (Figura 15A e 15B). Os filtros foram aquecidos por 10 minutos em uma manta aquecedora, após aquecimento os filtros foram novamente inseridos no ponto de sucção. As MFP foram coradas nos filtros (Figura15C) pelo método Kinyoun conforme descrito no ANEXO F. Depois de coradas as membranas foram transferidas para lâminas previamente identificadas.

40 29 Figura 15: Imagem com a representação da coloração das membranas. (15A e 15B). Remoção do pré-filtro e do anel grosso. (15C) Adição do corante. (15D) Membrana corada. Depois de secas foi adicionado, uma gota de citifluor nas bordas outra no centro e uma lamínula sobre cada membrana (Figura 15D). A leitura das lâminas e a interpretação dos resultados foram realizados conforme descrito no item A leitura foi realizada em até 24hs após preparo da lâmina, uma vez que a coloração se perde com o passar do tempo.

41 Figura 16: Fluxograma dos procedimentos laboratoriais 30

42 Leitura Cega dos Resultados As lâminas foram lidas por três microscopistas distintos, de maneira cega, ou seja, o pesquisador responsável pela leitura das lâminas da baciloscopias em MFP não teve acesso ao resultado da leitura das lâminas da baciloscopia após centrifugação com NALC, da baciloscopia após centrifugação sem NALC, cultura e vice versa. Com o objetivo de cobrir as identificações geradas pelo sistema da FMT- HVD, as lâminas da baciloscopia em MFP e da baciloscopia após centrifugação com NALC receberam uma etiqueta numerada de acordo com a quantidade de amostra processada no dia, ou seja, se foi processado 10 amostras então as lâminas foram enumeradas de 1 à 10. As reais identificações das lâminas respectivos códigos foram anotados em um caderno. As lâminas da baciloscopia sem NALC receberam identificações geradas pelo sistema da FMT-HVD Análise Estatística Os dados transferidos para o banco de dados foram tabulados em uma tabela 2x2 com os resultados das baciloscopias e das respectivas culturas. A sensibilidade e especificidade das baciloscopias foram estimadas com um intervalo de confiança de 95%, e foi determinada sempre pela primeira amostra de escarro com o resultado da cultura finalizada como positivo e negativo. Utilizamos a segunda amostra de escarro para analisar o incremento oferecido pela mesma. Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo dos métodos realizados no estudo foram calculados através da análise dos resultados comparados á cultura com o auxílio do programa estatístico EpiInfo (version 3.5.3). A concordância entre os métodos de baciloscopias em relação à cultura foi avaliada através do índice Kappa. Os valores do índice Kappa obtidos foram interpretados conforme a escala de valores com suas respectivas interpretações mostrada na tabela 1.

43 32 Tabela 1: Escala de concordância Kappa Fonte: Adaptado de Landis & Koch, Biometrics, Aspectos Éticos O presente estudo faz parte do projeto Aperfeiçoamento e Avaliação do Sistema de Concentração por Filtração de Amostras de Escarro para o Diagnóstico da Tuberculose. aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da (CEP) da FMT-HVD, Protocolo n. 1845/2011 de 09/09/11 (ANEXO D).

44 33 4. RESULTADOS O resultado e discussão desta pesquisa estão apresentados na forma de artigo apresentado a seguir segundo as normas de publicação do Journal of Clinical Microbiology (JCM).

45 34 Aumento da sensibilidade no diagnóstico de tuberculose em pacientes HIV através da baciloscopia após concentração do escarro por filtração em membrana de policarbonato Baciloscopia de escarro em pacientes HIV Patrícia Quincó 1 #, Samira Bührer-Sékula 23, Walber Brandão 2, Rossiclea Monte 2, Silvia Leopoldina 2, Moises Palaci 4, Reynaldo Dietze 4, Marcelo Cordeiro dos Santos Universidade do Estado do Amazonas/Pós-Graduação em Medicina Tropical, Manaus, Amazonas, Brasil. 2. Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, Manaus, Amazonas, Brasil. 3. Universidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública.Goiânia, Goiás, Brasil. 4. Núcleo de Doenças Infecciosas, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil. Autor correspondente (#): Marcelo Cordeiro dos Santos marcelocordeiro.br@gmail Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, Pós-Graduação em Medicina Tropical. Avenida Pedro Teixeira, 25, Dom Pedro, Manaus, Amazonas, Brasil. Telefone:

46 35 RESUMO A baciloscopia direta de escarro é ferramenta de diagnóstico fundamental principalmente onde testes mais sensíveis não estão disponíveis. A sensibilidade do método fica em torno de 50%, decrescendo em suspeitos de TB infectados pelo HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana). Tivemos por objetivo avaliar acurácia de três métodos de baciloscopia para o diagnóstico laboratorial da TB pulmonar. Comparamos acurácia de três métodos (baciloscopia com e sem tratamento do escarro com NALC seguido por centrifugação e após filtração do escarro através de membrana de policarbonato - FMP) com cultura em meio Ogawa Kudoh como padrão ouro. Os escarros foram obtidos de 508 suspeitos de TB pulmonar, da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado e Policlínica Cardoso Fontes. Maioria HIV positivos. Comparando com cultura o FMP foi o método de baciloscopia mais sensível. Em HIV infectados a sensibilidade do FMP foi significativamente maior que após centrifugação do escarro tratado com NALC e sem NALC (61,9%, 47,6% e 45,2% p=0,001) respectivamente. Em não infectados pelo HIV o método FMP foi significativamente maior que com e sem NALC (81,8%, 63,6% e 57,5%, p=0,001). Nos dois grupos, não houve diferenças significativas entre as especificidades dos métodos estudados. O incremento oferecido pelo segundo escarro foi de 13%, 11% e 4% nas baciloscopias após centrifugação com e sem NALC e em FMP. A concordância dos métodos com a cultura foi boa (k>0.6<0.8), mas em HIV infectados foi regular (k>0.4<0.6). Análise microscópica do escarro tratado com NALC, comparado sem NALC, não aumentou a sensibilidade da baciloscopia. De modo geral a sensibilidade do FMP foi superior em comparação com os outros dois métodos estudados, sem perda de especificidade. Palavras-chaves: Baciloscopia. Centrifugação. Filtração.

47 36 INTRODUÇÃO Em 2010 ocorreram 8,8 milhões de casos novos de tuberculose (TB) no mundo, desse total, 1,1 milhões eram pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (1). Pacientes co-infectados por TB/HIV apresentam taxas de mortalidade mais elevadas do que pacientes com TB não infectados (2, 3). Estudos de autópsia confirmam que TB é uma das principais causas de morte de infectados pelo HIV (4, 5), ressaltando a importância do diagnóstico e do tratamento precoce da doença na redução da mortalidade e da transmissão (4, 6). Diagnósticar TB em infectados pelo HIV é um desafio, onde a clínica e os achados radiográficos são muitas vezes atípicos (7, 8) e nos casos de baciloscopia negativa não ajudam no diagnóstico da TB pulmonar (9). A baciloscopia de escarro, amplamente utilizada e importante ferramenta em cenários onde a cultura não está disponivel, apresenta baixa sensibilidade decrescendo em suspeitos de TB infectados pelo HIV (10-12). A baciloscopia após filtração do escarro através de membrana de policarbonato (FMP) mostrou ser mais sensível e específica do que as baciloscopias direta e após centrifugação (13, 14). Avaliamos este método em população de suspeitos sendo com a maioria HIV positivos. MATERIAIS E MÉTODOS Desenho e local. Estudo prospectivo e cego realizado no período de setembro de 2011 a janeiro de 2012, em Manaus, Amazonas, Brasil com pacientes do hospital da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) e do centro de referência regional para TB, Policlínica Cardoso Fontes.

48 37 Recrutamento. Foram elegíveis para participar do estudo pacientes com suspeita clínica, radiológica de TB. A inclusão dos pacientes no estudo ocorreu de forma consecutiva à medida que compareceram nos serviços acima citados. A coleta dos dados clínicos e demográficos da população do estudo foi realizadade de forma prospectiva e foi baseada em informações dos prontuários médicos. Coleta das amostras. Dos 508 pacientes recrutados foram solicitadas duas amostras de escarro em dois dias consecutivos. A 2ª amostra de escarro foi fornecida por 227 pacientes. Baciloscopia após centrifugação. Os esfregaços foram preparados após centrifugação a 3000gx a 4ºC por 15 min. e corados pelo método Ziehl-Neelsen (ZN) (Figura 1). Baciloscopia após centrifugação com NALC. Amostras de escarro, com volume igual ou superior a 1,5 ml, foram digeridas com NALC diluído em uma solução de NaOH 5%-Citrato de sódio 2,9% em um volume correspondente a 10% do escarro, a temperatura de 20ºC por 15 min. A aliquota foi dividida em duas, na primeira aliquota foi adicionado tampão fosfato ph 6,8 e após centrifugação a 3000 gx a 4ºC durante 15 min. foi realizado esfregaço do sedimento e corado pelo método ZN. Características do sistema de filtração. O sistema possui os seguintes componentes: 1) Sistema de vácuo em aço inoxidável com 10 pontos de filtração e válvulas de fechamento manual; 2) Sistema de filtros, formado pelo pré-filtro com membrana de nylon 25 mm com poros de 30 μm e pelo filtro com membrana de policarbonato branca de 13 mm com poros de 0.8μm (Millipore) e 3) Bomba de vácuo para a aplicação de pressão negativa (5 mmhg).

49 38 Baciloscopia pelo método FMP. Na segunda alíquota, digerida e descontaminada, foi adicionado hipoclorito de sódio (NaOCl 5%) no volume referente a duas vezes o volume da alíquota. Em seguida a amostra foi homogeneizada por 15 min. Foi adicionado etanol 95%/triton1% em quantidade igual ao volume da mistura e homogeneizada por 15 segundos. Após passagem dos escarros pelos sistemas de filtros, as válvulas foram fechadas e as membranas foram coradas pelo método Kinyoun. As membranas foram transferidas para lâminas de microscopia e foi colocado uma lamínula em cima de cada lâmina para leitura microscópica. Leitura e interpretação das microscopias. As lâminas foram observadas ao microscópio de campo claro com objetiva de imersão (100X) para pesquisa de Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR) em 100 campos e interpretado conforme a escala semi-quantitativa descrita no Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactérias do Ministerio da Saúde (15). Cultura em meio Ogawa Kudoh (OK) padrão ouro. Os escarros foram descontaminados pelo método de OK(15, 16) e semeados no meio de cultura. As culturas foram colocadas em estufa bacteriológica a 37 C e lidas até completar 8 semanas. Os resultados das culturas foram relatados como: negativo, sem crescimento ou positivo, quando houve o crescimento de Unidade Formadora de Colônias com presença de BAAR confirmada pela microscopia. Identificação dos isolados de Micobactérias: Isolados de M. tuberculosis foram identificados usando os critérios de morfologia e pigmentação das colônias, microscopia, teste da niacina, teste de inibição de crescimento em meio com ácido p-nitrobenzóico (PNB) e teste de inibição de crescimento em meio com hidrazida do ácido tiofeno 2-carboxílico.

50 39 Análise estatística. A sensibilidade, especificidade e os valores preditivos dos testes foram estimados com um intervalo de confiança de 95%, e foi determinada pela primeira amostra de escarro com o resultado da cultura finalizado como positivo e negativo. Para verificação da concordância entre métodos diagnósticos utilizou-se o índice de Kappa. Os dados foram analisados com EpiInfo (version 3.5.3). Aspectos éticos. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, Protocolo n. 1845/2011, de 09/09/11. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). RESULTADOS População e amostras do estudo: Foram elegíveis para participar do estudo 508 pacientes com suspeita clínica e radiológica de TB (Figura 2). Dos 76 pacientes excluídos da análise, 3,5%(18/508) tiveram a cultura contaminada, 9,6% (49/508) o sistema não filtrou os escarros e 1,8% (9/508) forneceram amostra com volume inferior a 1,5 ml. As características dos 432 participantes do estudo estão resumidas na Tabela 1. A média de idade foi de 38,9 anos, 64% (276/432) eram do sexo masculino, 85% (369/432) eram pacientes ambulatórias e 60% (261/432) eram pacientes infectados pelo HIV. Setenta e cinco pacientes tiveram cultura positiva na primeira amostra de escarro, desses 56% (42/75) eram infectados pelo HIV. Pacientes HIV positivo com cultura positiva apresentaram menor contagem de CD4 do que pacientes com cultura negativa (média 67 versus 214, p<0.001). Concordância dos métodos de baciloscopia com padrão ouro: A tabela 2 apresenta as concordâncias entre a cultura de escarro e as baciloscopias realizadas com os diferentes métodos. Observamos uma concordância boa com todos os

51 40 métodos sendo que apenas no grupo de pacientes HIV positivo a concordância entre cultura e as baciloscopias após centrifugação com e sem NALC foi regular, k=0.55 e k=0,578 respectivamente. Desempenho dos métodos de baciloscopia: A sensibilidade obtida no método de baciloscopia em FMP foi maior do que a sensibilidade das baciloscopias após centrifugação quando tratadas ou não com NALC, (70.6% versus 54.6%, p=0.001) e (70.6% versus 50.6%, p=0.001), respectivamente. Observamos que no grupo de pacientes HIV positivo e negativos a maior sensibilidade foi do FMP, 61,9% e 81,8% respectivamente. Não foi observada diferenças estatisticamente significante entre a sensibilidade das baciloscopias após centrifugação com e sem NALC, (p>0.246) (Tabela 3). Em HIV infectados e não infectados não houve diferenças significantes entre as especificidades dos métodos de baciloscopia estudados (p=<1.00 e p=<0.13 respectivamente). Incremento da segunda amostra: Analisamos 227 pacientes que coletaram duas amostras de escarro, desses 47 tiveram cultura positivas. Para calcular o incremento da segunda amostra o numerador foram todos pacientes cujo primeiro escarro não foi positivo, mas o segundo foi positivo e o denominador foi o número total de pacientes diagnosticados com a doença. A segunda amostra de escarro apresentou incremento de 11% (5/47) na baciloscopia após centrifugação sem NALC, 13% (6/47) na baciloscopia após centrifugação com NALC e 4% (2/47) em FMP. Das 47 culturas apenas 3 pacientes eram HIV negativos portanto não estratificamos por grupos para analisar o incremento.

52 41 DISCUSSÃO A baciloscopia em pacientes HIV positivo é menos sensível e métodos rápidos que auxiliem no diagnóstico podem mudar o prognóstico dos pacientes com co-infecção TB/HIV. O método de baciloscopia em FMP na população de HIV positivos e HIV negativos foi mais sensível, 61,9% e 81,8% respectivamente que as outras baciloscopias estudadas. A sensibilidade de 81,8% nos HIV negativos foi semelhante aos 80% e 89% relatadas por Smithwick & Stratigos (20) e Fennelly et al. (8) respectivamente. Além disto, observamos que a sensibilidade no grupo HIV positivo obtida com método FMP (61.9%) foi superior às de 47,6% e 45,2% das baciloscopias após centrifugação com e sem NALC, respectivamente. Quando comparamos a sensibilidade da baciloscopia após centrifugação sem NALC com a da baciloscopia com NALC, não foi observada diferenças estatisticamente significante tanto no grupo de pacientes HIV positivo quanto no grupo de HIV negativo. Esses achados não foram previamente relatados (17). A especificidade da baciloscopia após centrifugação com NALC e sem NALC foi igual, tanto em pacientes HIV infectados quanto em pacientes não infectados. O valor da especificidade da baciloscopia após centrifugação com NALC no grupo HIV infectados e no grupo de não infectados (99% e 99.3%) respectivamente, são consistentes com os resultados de outros estudos (17-19). Em pacientes infectados pelo HIV, a sensibilidade da baciloscopia após centrifugação combinada com NALC (47,6%) foi menor que a sensibilidade de 52% encontrada em estudo que incluiu pacientes hospitalizados(18), 61.8% em estudo que utilizou como critério de elegibilidade a contagem de CD4>200 células /mm³(20) e 72% encontrada em um estudo que utilizou microscopia de fluorescência (21), mas

53 42 foi similar a sensibilidade (44%) encontrada em estudo com 166 suspeitos de TB em um laboratório de referência na África(22) que incluiu pacientes de ambulatório como em nosso estudo. As diferenças nas metodologias utilizadas talvez explique as diferenças observadas. Quando analisamos todo o grupo, a concordância de todas as baciloscopia (FMP, após centrifugação com e sem NALC), com a cultura foi boa (Kappa=0.73, 0.64 e 0.60). Embora classificada como boa concordância ressalta-se que a baciloscopia em FMP poderia ter apresentado um desempenho melhor, não fossem as amostras positivas para 9 culturas negativas. Pesquisamos no Sistema Nacional de Informação de Notificações de Agravos e buscamos dados laboratoriais adicionais destes 9 pacientes. Dos nove, 3 também foram positivos nas baciloscopias após centrifugação com e sem NALC, sendo que 2 eram pacientes HIV positivos que foram a óbito por sepse e um foi diagnosticado com TB pulmonar através da clínica e da 3ª cultura de escarro, e encontra-se em tratamento. Dos 6 pacientes que tiveram apenas a baciloscopia em FMP positiva, 4 foram diagnosticados com TB pulmonar com base em dados clínicos e em achados radiológicos e tiveram cura como desfecho, dois foram diagnosticado através da 3ª cultura de escarro, um com TB pulmonar e extrapulmonar e outro com TB pulmonar. Esses achados sugerem que as duas culturas de escarro realizados neste estudo não foi sensível o suficiente para detectar esses nove casos. No grupo de HIV infectados a concordância das baciloscopias após centrifugação com e sem NALC foi regular (Kappa=0.57 e 0.55), coerente com o grupo estudado para o qual a sensibilidade das baciloscopias é em geral mais baixa.

54 43 Devido a alta sensibilidade do método de baciloscopia em FMP na primeira amostra, os resultados sugerem que a realização do método em FMP na segunda amostra de escarro poderia ser dispensada, no entanto neste estudo, o número de pacientes com cultura positiva que coletaram a segunda amostra foi restrito. Uma das limitações do estudo foi a não utilização de meios líquidos para cultura que poderiam ter influenciado na sensibilidade e especificidade dos resultados obtidos. Apesar dos microscopistas serem experientes e a leitura das microscopias ter sido cega não foi realizado controle de qualidade nas leituras das baciloscopias após centrifugação sem NALC e em FMP. Leitura posterior no caso da FMP não é possível, pois observamos perda na coloração dos bacilos após 24hs. O método de baciloscopia em FMP, apesar de ter baixo custo (3 reais por teste), é trabalhoso, pois a higienização do sistema de filtração é manual e demorada (50 minutos), além disto, a dificuldade técnica apresentada com 10% (49) das amostras de escarro não sendo filtradas demonstra a necessidade de aperfeiçoar o sistema antes mesmo de avaliá-lo na rotina laboratorial de locais com alta prevalência da doença isolada e associada ao HIV visto que não avaliamos o mesmo em condições de rotina. Conclusão O tratamento do escarro com NALC não incrementou a sensibilidade da baciloscopia após centrifugação indicando que o método com a menor complexidade acelera o processo de diagnóstico. A sensibilidade do método FMP no grupo HIV positivo foi superior a todas as outras técnicas utilizadas sem perda da especificidade podendo ser uma

55 44 metodologia útil no diagnóstico deste grupo de risco, diminuindo a morbidade e melhorando o prognóstico dos pacientes. Referências 1. 9 de Março de 2010, posting date. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual nacional de vigilância laboratorial da tuberculose e outras micobactérias. Brasília. [Online.] de Maio de 2012, posting date. World Health Organization Global Tuberculosis Control [Online.] 3. Ansari, N. A., A. H. Kombe, T. A. Kenyon, N. M. Hone, J. W. Tappero, S. T. Nyirenda, N. J. Binkin, and S. B. Lucas Pathology and causes of death in a group of 128 predominantly HIV-positive patients in Botswana, Int J Tuberc Lung Dis 6: Banda, H., C. Kang'ombe, A. D. Harries, D. S. Nyangulu, C. J. Whitty, J. J. Wirima, F. M. Salaniponi, D. Maher, and P. Nunn Mortality rates and recurrent rates of tuberculosis in patients with smear-negative pulmonary tuberculosis and tuberculous pleural effusion who have completed treatment. Int J Tuberc Lung Dis 4: Cattamanchi, A., J. L. Davis, W. Worodria, S. den Boon, S. Yoo, J. Matovu, J. Kiidha, F. Nankya, R. Kyeyune, P. Byanyima, A. Andama, M. Joloba, D. H. Osmond, P. C. Hopewell, and L. Huang Sensitivity and specificity of fluorescence microscopy for diagnosing pulmonary tuberculosis in a high HIV prevalence setting. Int J Tuberc Lung Dis 13: Cattamanchi, A., D. W. Dowdy, J. L. Davis, W. Worodria, S. Yoo, M. Joloba, J. Matovu, P. C. Hopewell, and L. Huang Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis. BMC infectious diseases 9: Davis, J. L., W. Worodria, H. Kisembo, J. Z. Metcalfe, A. Cattamanchi, M. Kawooya, R. Kyeyune, S. den Boon, K. Powell, R. Okello, S. Yoo, and L. Huang Clinical and radiographic factors do not accurately diagnose smear-negative tuberculosis in HIV-infected inpatients in Uganda: a cross-sectional study. PLoS One 5:e Fennelly, K. P., C. G. Morais, D. J. Hadad, S. Vinhas, R. Dietze, and M. Palaci The small membrane filter method of microscopy to diagnose pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 50: Getahun, H., M. Harrington, R. O'Brien, and P. Nunn Diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis in people with HIV infection or AIDS in resource-constrained settings: informing urgent policy changes. Lancet 369: Greenberg, A. E., S. Lucas, O. Tossou, I. M. Coulibaly, D. Coulibaly, S. Kassim, A. Ackah, and K. M. De Cock Autopsy-proven causes of death in HIV-infected patients treated for tuberculosis in Abidjan, Cote d'ivoire. AIDS 9: Hargreaves, N. J., O. Kadzakumanja, C. J. Whitty, F. M. Salaniponi, A. D. Harries, and S. B. Squire 'Smear-negative' pulmonary tuberculosis in a DOTS programme: poor outcomes in an area of high HIV seroprevalence. Int J Tuberc Lung Dis 5: Kivihya-Ndugga, L. E., M. R. van Cleeff, W. A. Githui, L. W. Nganga, D. K. Kibuga, J. A. Odhiambo, and P. R. Klatser A comprehensive comparison of Ziehl-Neelsen and fluorescence microscopy for the diagnosis of tuberculosis in a resource-poor urban setting. Int J Tuberc Lung Dis 7: Kudoh, S., and T. Kudoh A simple technique for culturing tubercle bacilli. Bull World Health Organ 51:71-82.

56 14. Lawn, S. D., and R. Wood Tuberculosis in antiretroviral treatment services in resource-limited settings: addressing the challenges of screening and diagnosis. J Infect Dis 204 Suppl 4:S Matee, M., L. Mtei, T. Lounasvaara, W. Wieland-Alter, R. Waddell, J. Lyimo, M. Bakari, K. Pallangyo, and C. F. von Reyn Sputum microscopy for the diagnosis of HIV-associated pulmonary tuberculosis in Tanzania. BMC Public Health 8: Mukadi, Y. D., D. Maher, and A. Harries Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations in sub-saharan Africa. AIDS 15: Perkins, M. D., and J. Cunningham Facing the crisis: improving the diagnosis of tuberculosis in the HIV era. J Infect Dis 196 Suppl 1:S Reid, M. J., and N. S. Shah Approaches to tuberculosis screening and diagnosis in people with HIV in resource-limited settings. Lancet Infect Dis 9: Schutz, C., G. Meintjes, F. Almajid, R. J. Wilkinson, and A. Pozniak Clinical management of tuberculosis and HIV-1 co-infection. Eur Respir J 36: Smithwick, R. W., and C. B. Stratigos Acid-fast microscopy on polycarbonate membrane filter sputum sediments. J Clin Microbiol 13: Steingart, K. R., V. Ng, M. Henry, P. C. Hopewell, A. Ramsay, J. Cunningham, R. Urbanczik, M. D. Perkins, M. A. Aziz, and M. Pai Sputum processing methods to improve the sensitivity of smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 6: Wilkinson, D., and A. W. Sturm Diagnosing tuberculosis in a resource-poor setting: the value of sputum concentration. Trans R Soc Trop Med Hyg 91:

57 46 FIGURA 1. Esquema do processamento das amostras de escarros FIGURA 2. População e amostras do estudo

58 47 TABELA 1: Características demográficas e clínicas Características Idade, anos Mediana (IQR) Média (DP) Sexo Feminino Masculino Local da seleção FMT-HVD Cardoso Fontes Procedência Ambulatório Enfermaria Infecção pelo HIV Sim Não Contagem de CD4 (células/mm³) Mediana (IQR) Média (DP) Tipo de caso suspeito Novo caso suspeito Suspeito de TB após abandono de tratamento Recidiva de TB após cura Total (N=432) 37.0 (18-86) 38.9 (14.2) 156 (36%) 276 (64%) 338 (78%) 94 (22%) 369 (85%) 63 (15%) 261 (60%) 171 (40%) 178(11-870) 193 (153) 419 (97%) 3 (1%) 10 (2%) Cultura positiva (N=83) 32.0 (18-76) 34.7 (12.3) 26 (31%) 57 (69%) 60 (72%) 23 (28%) 61 (73%) 22 (27%) 43 (52%) 40 (48%) 45 (11-315) 67 (56) 80 (96%) 3 (4%) Cultura negativa (n=349) 38.0( ) 39.8 (14.9) 130 (37%) 219 (63%) 278 (80%) 71 (20%) 308 (88%) 41 (12%) 218 (62%) 131 (38%) 189 (16-870) 214 (154) 339 (97%) 3 (1%) 7 (2%) Abreviações :IQR, Variação Interquartil; DP, Desvios Padrão; HIV, Vírus da Imunodeficiência Humana; TB, Tuberculose. TABELA 2: Concordância entre métodos de baciloscopia em relação ao cultivo nos diferentes grupos analisados Centrifugada Centrifugada - NALC FMP Cultura POS NEG POS NEG POS NEG Total POS NEG Concordância 90,7% 91,4% 92,8% Kappa 0,606 0,643 0,732 HIV Positivo POS N=261 NEG Concordância 90,4% 90,8% 92,7% Kappa 0,555 0,578 0,697 HIV Negativo POS N=171 NEG Concordância 91,2% 92,3% 92,9% Kappa 0,668 0,720 0,774

59 48 TABELA 3: Parâmetros de desempenho dos métodos de baciloscopia comparados com cultura Baciloscopia Centrifugada % (CI 95%) Sensibilidade Especificidade VPP VPN Todos Pacientes (N=432) 50.6 ( ) 99.1 ( ) 92.6( ) 90.5( ) Pacientes HIV + (N=261) 45.2( ) 99( ) 90.4( ) 89.6( ) Pacientes HIV- (N=171) 57.5( ) 99.3( ) 95.00( ) 91.7( ) Centrifugada com NALC % (CI 95%) Sensibilidade Especificidade VPP VPN 54.6( ) 99.1( ) 93.1( ) 91.2( ) 47.6( ) 99( ) 90.9( ) 90.0( ) 63.6( ) 99.3( ) 95.4( ) 92.8( ) FMP % (CI 95%) Sensibilidade Especificidade VPP VPN 70.6( ) 97.4( ) 85.4( ) 94.0( ) 61.9( ) 98.5( ) 89.6( ) 92.5( ) 81.8( ) 96.7( ) 84.3( ) 96.1( ) Abreviações: Cl, Intervalo de confiança; VPP, Valor Preditivo Positivo; VPN, Valor Preditivo Negativo; HIV, Vírus da Imunodeficiência Humana.*A sensibilidade e especificidade foi estimado pela análise da primeira amostra de escarro de cada paciente com o resultado da cultura finalizada como positiva ou negativa

60 49 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Smith DW. Koch's postulates and the Koch phenomenon, an update. Indian J Chest Dis Allied Sci 1982;24(2-3): Rosemberg J. Tuberculose - Aspectos históricos, realidades, seu romantismo e transculturação. Bol. Pneumol. Sanit. 1999;Vol. 7(2): Perkins MD, Cunningham J. Facing the crisis: improving the diagnosis of tuberculosis in the HIV era. J Infect Dis 2007;196 Suppl 1:S Eamranond P, Jaramillo E. Tuberculosis in children: reassessing the need for improved diagnosis in global control strategies. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5(7): Flynn JL, Chan J. What's good for the host is good for the bug. Trends Microbiol 2005;13(3): WHO. 10 Facts About Tuberculosis. [acesso em 03 de dezembro de 2010]; Disponível em: 7. WHO. Global Tuberculosis Control Report [acesso 18 de maio de 2012]; Disponível em: 8. Brasil. Ministério da Saúde. Situação da Tuberculose no Brasil [acesso em 18 de Abril de 2012]; Disponível em: 03_ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Especial Tuberculose [acesso em 24 de Agosto de 2012]; Disponível em: Brasil. Ministério da Saúde. Série Histórica do número de casos novos de tuberculose [acesso em 24 de Agosto de 2012]; Disponível em: 10_30_05_2012.pdf 11. Brasil. Ministério da Saúde. Série Histórica da Taxa de Mortalidade de Tuberculose [acesso em 24 de Agosto de 2012]; Disponível em: 9_2010_30_05_2012.pdf 12. Marreiro LS, Cruz MA, Oliveira MN, Garrido MS. Tuberculose em Manaus, Estado do Amazonas: resultado de tratamento e descentralização. Epidemiol. Serv. Saúde 2011;18(3): Souza MG, Pinheira ES. Incidência e Distribuição da Tuberculose na Cidade

61 50 de Manaus/AM, Brasil. Rev. Geogr. Acadêmica 2009;3(2): EUZÉBY, J. P. List of bacterial names [acesso em 2 de Maio de 2012]; Disponível em: Souza GR, Kritski AL, Conde MB. Tuberculose: do ambulatório à enfermaria. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; p 16. Dannenberg AM, Jr. Pathogenesis of pulmonary Mycobacterium bovis infection: basic principles established by the rabbit model. Tuberculosis (Edinb) 2001;81(1-2): Sula L, Radkovsky I. Protective effects of M. microti vaccine against tuberculosis. Journal of hygiene, epidemiology, microbiology, and immunology. 1976;20(1): Cousins DV, Bastida R, Cataldi A, Quse V, Redrobe S, Dow S, et al. Tuberculosis in seals caused by a novel member of the Mycobacterium tuberculosis complex: Mycobacterium pinnipedii sp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2003;53(Pt 5): Aranaz A, Cousins D, Mateos A, Dominguez L. Elevation of Mycobacterium tuberculosis subsp. caprae Aranaz et al to species rank as Mycobacterium caprae comb. nov., sp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2003;53(Pt 6): Van Soolingen D, Hoogenboezem T, de Haas PE, Hermans PW, Koedam MA, Teppema KS, et al. A novel pathogenic taxon of the Mycobacterium tuberculosis complex, Canetti: characterization of an exceptional isolate from Africa. Int J Syst Bacteriol 1997;47(4): Miltgen J, Morillon M, Koeck JL, Varnerot A, Briant JF, Nguyen G, et al. Two cases of pulmonary tuberculosis caused by Mycobacterium tuberculosis subsp canetti. Emerg Infect Dis 2002;8(11): Niemann S, Rusch-Gerdes S, Joloba ML, Whalen CC, Guwatudde D, Ellner JJ, et al. Mycobacterium africanum subtype II is associated with two distinct genotypes and is a major cause of human tuberculosis in Kampala, Uganda. J Clin Microbiol 2002;40(9): Pasqualotto AC, Schwarzbold AV. Doenças Infecciosas. Consulta rápida Porto Alegre: Artmed; p. 24. Brennan PJ, Nikaido H. The envelope of mycobacteria. Annu Rev Biochem 1995;64: Molle V, Gulten G, Vilcheze C, Veyron-Churlet R, Zanella-Cleon I, Sacchettini JC, et al. Phosphorylation of InhA inhibits mycolic acid biosynthesis and growth of Mycobacterium tuberculosis. Molecular microbiology. 2010;78(6): Bhatt A, Fujiwara N, Bhatt K, Gurcha SS, Kremer L, Chen B, et al. Deletion of

62 51 kasb in Mycobacterium tuberculosis causes loss of acid-fastness and subclinical latent tuberculosis in immunocompetent mice. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104(12): Brennan PJ. Structure, function, and biogenesis of the cell wall of Mycobacterium tuberculosis. Tuberculosis (Edinb) 2003;83(1-3): McNeil M, Daffe M, Brennan PJ. Location of the mycolyl ester substituents in the cell walls of mycobacteria. J Biol Chem 1991;266(20): Ishikawa E, Ishikawa T, Morita YS, Toyonaga K, Yamada H, Takeuchi O, et al. Direct recognition of the mycobacterial glycolipid, trehalose dimycolate, by C- type lectin Mincle. J Exp Med 2009;206(13): Indrigo J, Hunter RL, Jr., Actor JK. Influence of trehalose 6,6'-dimycolate (TDM) during mycobacterial infection of bone marrow macrophages. Microbiology 2002;148(Pt 7): Briken V, Porcelli SA, Besra GS, Kremer L. Mycobacteriallipoarabinomannan and related lipoglycans: from biogenesis to modulation of the immune response. Mol Microbiol 2004;53(2): Alderwick LJ, Lloyd GS, Lloyd AJ, Lovering AL, Eggeling L, Besra GS. Biochemical characterization of the Mycobacterium tuberculosis phosphoribosyl- 1-pyrophosphate synthetase. Glycobiology. 2011;21(4): Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. This official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, July This statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September Am J Respir Crit Care Med 2000;161(4 Pt 1): Saiga H, Shimada Y, Takeda K. Innate immune effectors in mycobacterial infection. Clin Dev Immunol;2011: Kaufmann SH. How can immunology contribute to the control of tuberculosis? Nat Rev Immunol 2001;1(1): Lapa JR, Silva, Boéchat N. O resurgimento da tuberculose e o impacto do estudo da imunopatogenia pulmonar. J. Bras Pneumol 2004;30(4): Ahmad S. Pathogenesis, immunology, and diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Dev Immunol;2011: Weston D. The pathogenesis of infection and immune response. Br J Nurs. 2010;19(16):S Harding CV, Boom WH. Regulation of antigen presentation by Mycobacterium tuberculosis: a role for Toll-like receptors. Nat Rev Microbiol.

63 ;8(4): Kornfeld H, Mancino G, Colizzi V. The role of macrophage cell death in tuberculosis. Cell Death Differ 1999;6(1): Berrington WR, Hawn TR. Mycobacterium tuberculosis, macrophages, and the innate immune response: does common variation matter? Immunol Rev 2007;219: Lee J, Kornfeld H. Interferon-gamma Regulates the Death of M. tuberculosis Infected Macrophages. Journal of cell death. 2010;3: Pieters J. Mycobacterium tuberculosis and the macrophage: maintaining a balance. Cell Host Microbe 2008;3(6): Daley CL. Molecular epidemiology: a tool for understanding control of tuberculosis transmission. Clin Chest Med 2005;26(2):217-31, vi. 45. Conde MB, Melo FA, Marques AM, Cardoso NC, Pinheiro VG, Dalcin Pde T, et al. III Brazilian Thoracic Association Guidelines on tuberculosis. J Bras Pneumol 2009;35(10): Campos HS. Diagnóstico da Tuberculose. Pulmão RJ 2006;15(2): Lange C, Mori T. Advances in the diagnosis of tuberculosis. Respirology. 2010;15(2): Schutz C, Meintjes G, Almajid F, Wilkinson RJ, Pozniak A. Clinical management of tuberculosis and HIV-1 co-infection. Eur Respir J. 2010;36(6): Lawn SD, Wood R. Tuberculosis in antiretroviral treatment services in resource-limited settings: addressing the challenges of screening and diagnosis. J Infect Dis. 2011;204 Suppl 4:S Chamie G, Luetkemeyer A, Walusimbi-Nanteza M, Okwera A, Whalen CC, Mugerwa RD, et al. Significant variation in presentation of pulmonary tuberculosis across a high resolution of CD4 strata. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(10): Davis JL, Worodria W, Kisembo H, Metcalfe JZ, Cattamanchi A, Kawooya M, et al. Clinical and radiographic factors do not accurately diagnose smearnegative tuberculosis in HIV-infected inpatients in Uganda: a cross-sectional study. PLoS One. 2010;5(3):e Korzeniewska-Kosela M, Krysl J, Muller N, Black W, Allen E, FitzGerald JM. Tuberculosis in young adults and the elderly. A prospective comparison study. Chest 1994;106(1): Jones BE, Ryu R, Yang Z, Cave MD, Pogoda JM, Otaya M, et al. Chest

64 53 radiographic findings in patients with tuberculosis with recent or remote infection. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(4 Pt 1): Teixeira HC, Abramo C, Munk ME. Immunological diagnosis of tuberculosis: problems and strategies for success. J Bras Pneumol 2007;33(3): Marchi AM, Juttel ID, Kawacubo EM, Dalmarco EM, Blatt ST, Cordova CMM. Evaluation of Methods for Detection and Identification of Mycobacterium Species in Patients Suspected of Having Pulmonary Tuberculosis. Brasilian Journal of Microbiology 2008;39: Macente S, Ribeiro F. Diagnóstico Molecular de M. tuberculosis: Uma Revisão de Técnicas. Revista Saúde e Pesquisa. 2009;2: Tuberculosis Coalition for Technical Assistence. Handbook for Using The International Standards for Tuberculosis Care [Acesso em 8 de Setembro de 2010 ]; Disponível em: Huebner RE, Schein MF, Bass JB, Jr. The tuberculin skin test. Clin Infect Dis 1993;17(6): Cezar MC. Diagnóstico e Tratamento da Tuberculose Latente Pulmão RJ. 2012;1(21): Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med 2008;149(3): Friedman L, Dvorak HF. The negative tuberculin test: tuberculin, HIV, and anergy panels. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(2 Pt 1): Jalba MS. Atypical mycobacterial infection, starvation and effect of BCG vaccination on tuberculin skin test. Thorax. 2003;58(4): Moreno S, Blazquez R, Novoa A, Carpena I, Menasalvas A, Ramirez C, et al. The effect of BCG vaccination on tuberculin reactivity and the booster effect among hospital employees. Arch Intern Med. 2001;161(14): Richeldi L. An update on the diagnosis of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(7): Miranda C, Tomford JW, Gordon SM. Interferon-gamma-release assays: Better than tuberculin skin testing? Cleveland Clinic journal of medicine. 2010;77(9): Shah M, Dipietro D, Greenbaum A, Ketemepi S, Martins-Evora M, Marsiglia V, et al. Programmatic Impact of QuantiFERON-TB Gold In-Tube Implementation on Latent Tuberculosis Diagnosis and Treatment in a Public Health Clinic. PLoS One. 2012;7(5):e36551.

65 Diel R, Goletti D, Ferrara G, Bothamley G, Cirillo D, Kampmann B, et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011;37(1): Lalvani A, Pareek M. Interferon gamma release assays: principles and practice. Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica. 2010;28(4): Pai M, Riley LW, Colford JM, Jr. Interferon-gamma assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2004;4(12): Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Annals of internal medicine. 2007;146(5): Jurcev-Savicevic A, Katalinic-Jankovic V, Mise K, Gudelj I. The role of interferon-gamma release assay in tuberculosis control. Arhiv za higijenu rada i toksikologiju. 2012;63(1): Sester M, Sotgiu G, Lange C, Giehl C, Girardi E, Migliori GB, et al. Interferongamma release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011;37(1): Soysal A, Bakir M. T-SPOT.TB assay usage in adults and children. Expert Rev Mol Diagn. 2011;11(6): Rangaka MX, Wilkinson KA, Glynn JR, Ling D, Menzies D, Mwansa- Kambafwile J, et al. Predictive value of interferon-gamma release assays for incident active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012;12(1): Dyrhol-Riise AM, Gran G, Wentzel-Larsen T, Blomberg B, Haanshuus CG, Morkve O. Diagnosis and follow-up of treatment of latent tuberculosis; the utility of the QuantiFERON-TB Gold In-tube assay in outpatients from a tuberculosis low-endemic country. BMC infectious diseases. 2010;10: World Health Organization. Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-income countries [Acesso em 10 de Junho de 2012]; Disponivel em: Steingart KR, Henry M, Ng V, Hopewell PC, Ramsay A, Cunningham J, et al. Fluorescence versus conventional sputum smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2006;6(9): Cattamanchi A, Davis JL, Worodria W, den Boon S, Yoo S, Matovu J, et al. Sensitivity and specificity of fluorescence microscopy for diagnosing pulmonary tuberculosis in a high HIV prevalence setting. Int J Tuberc Lung Dis 2009;13(9):

66 Hung NV, Sy DN, Anthony RM, Cobelens FG, van Soolingen D. Fluorescence microscopy for tuberculosis diagnosis. Lancet Infect Dis. 2007;7(4): Anthony RM, Kolk AH, Kuijper S, Klatser PR. Light emitting diodes for auramine O fluorescence microscopic screening of Mycobacterium tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10(9): Schaefer S, Boehm SA, Chau KJ. Automated, portable, low-cost bright-field and fluorescence microscope with autofocus and autoscanning capabilities. Applied optics. 2012;51(14): Miller AR, Davis GL, Oden ZM, Razavi MR, Fateh A, Ghazanfari M, et al. Portable, battery-operated, low-cost, bright field and fluorescence microscope. PLoS One. 2010;5(8):e Cattamanchi A, Dowdy DW, Davis JL, Worodria W, Yoo S, Joloba M, et al. Sensitivity of direct versus concentrated sputum smear microscopy in HIVinfected patients suspected of having pulmonary tuberculosis. BMC infectious diseases. 2009;9: Ongkhammy S, Amstutz V, Barennes H, Buisson Y. The bleach method improves the detection of pulmonary tuberculosis in Laos. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13(9): Chew R, Calderon C, Schumacher SG, Sherman JM, Caviedes L, Fuentes P, et al. Evaluation of bleach-sedimentation for sterilising and concentrating Mycobacterium tuberculosis in sputum specimens. BMC infectious diseases. 2011;11: Steingart KR, Ng V, Henry M, Hopewell PC, Ramsay A, Cunningham J, et al. Sputum processing methods to improve the sensitivity of smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2006;6(10): Smithwick RW, Stratigos CB. Acid-fast microscopy on polycarbonate membrane filter sputum sediments. J Clin Microbiol 1981;13(6): Fennelly KP, Morais CG, Hadad DJ, Vinhas S, Dietze R, Palaci M. The small membrane filter method of microscopy to diagnose pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol. 2012;50(6): Garg SK, Tiwari RP, Tiwari D, Singh R, Malhotra D, Ramnani VK, et al. Diagnosis of tuberculosis: available technologies, limitations, and possibilities. J Clin Lab Anal 2003;17(5): Yeager H, Jr., Lacy J, Smith LR, LeMaistre CA. Quantitative studies of mycobacterial populations in sputum and saliva. Am Rev Respir Dis. 1967;95(6): Hobby GL, Holman AP, Iseman MD, Jones JM. Enumeration of tubercle

67 56 bacilli in sputum of patients with pulmonary tuberculosis. Antimicrob Agents Chemother. 1973;4(2): Herold CD, Fitzgerald RL, Herold DA. Current techniques in mycobacterial detection and speciation. Crit Rev Clin Lab Sci 1996;33(2): Pronyk PM, Kahn K, Hargreaves JR, Tollman SM, Collinson M, Hausler HP, et al. Undiagnosed pulmonary tuberculosis deaths in rural South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(6): Ansari NA, Kombe AH, Kenyon TA, Hone NM, Tappero JW, Nyirenda ST, et al. Pathology and causes of death in a group of 128 predominantly HIV-positive patients in Botswana, Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(1): Souza SL, Feitoza PV, Araujo JR, Andrade RV, Ferreira LC. [Causes of death among patients with acquired immunodeficiency syndrome autopsied at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas]. Rev Soc Bras Med Trop 2008;41(3): Cruciani M, Scarparo C, Malena M, Bosco O, Serpelloni G, Mengoli C. Metaanalysis of BACTEC MGIT 960 and BACTEC 460 TB, with or without solid media, for detection of mycobacteria. J Clin Microbiol. 2004;42(5): Chew WK, Lasaitis RM, Schio FA, Gilbert GL. Clinical evaluation of the Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT) compared with radiometric (Bactec) and solid media for isolation of Mycobacterium species. Journal of medical microbiology. 1998;47(9): Rodrigues C, Shenai S, Sadani M, Sukhadia N, Jani M, Ajbani K, et al. Evaluation of the bactec MGIT 960 TB system for recovery and identification of Mycobacterium tuberculosis complex in a high through put tertiary care centre. Indian journal of medical microbiology. 2009;27(3): Sorlozano A, Soria I, Roman J, Huertas P, Soto MJ, Piedrola G, et al. Comparative evaluation of three culture methods for the isolation of mycobacteria from clinical samples. Journal of microbiology and biotechnology. 2009;19(10): Chihota VN, Grant AD, Fielding K, Ndibongo B, van Zyl A, Muirhead D, et al. Liquid vs. solid culture for tuberculosis: performance and cost in a resourceconstrained setting. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(8): Moore DA, Evans CA, Gilman RH, Caviedes L, Coronel J, Vivar A, et al. Microscopic-observation drug-susceptibility assay for the diagnosis of TB. N Engl J Med 2006;355(15): Minion J, Leung E, Menzies D, Pai M. Microscopic-observation drug susceptibility and thin layer agar assays for the detection of drug resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010;10(10):

68 Caviedes L, Moore DA. Introducing MODS: a low-cost, low-tech tool for high-performance detection of tuberculosis and multidrug resistant tuberculosis. Indian J Med Microbiol 2007;25(2): Chaiyasirinroje B, Aung MN, Moolphate S, Kasetjaroen Y, Rienthong S, Rienthong D, et al. Prospective evaluation of simply modified MODS assay: an effective tool for TB diagnosis and detection of MDR-TB. Infection and drug resistance. 2012;5: Ha DT, Lan NT, Kiet VS, Wolbers M, Hang HT, Day J, et al. Diagnosis of pulmonary tuberculosis in HIV-positive patients by microscopic observation drug susceptibility assay. J Clin Microbiol. 2010;48(12): Cohen RA, Muzaffar S, Schwartz D, Bashir S, Luke S, McGartland LP, et al. Diagnosis of pulmonary tuberculosis using PCR assays on sputum collected within 24 hours of hospital admission. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1): Kim MH, Yang HY, Suh JT, Lee HJ. Comparison of in-house PCR with conventional techniques and Cobas Amplicor M. tuberculosis kit for detection of Mycobacterium tuberculosis. Yonsei medical journal. 2008;49(4): Cheng VC, Yew WW, Yuen KY. Molecular diagnostics in tuberculosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24(11): Update: Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2000;49(26): Greco S, Girardi E, Navarra A, Saltini C. Current evidence on diagnostic accuracy of commercially based nucleic acid amplification tests for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Thorax. 2006;61(9): Ling DI, Flores LL, Riley LW, Pai M. Commercial nucleic-acid amplification tests for diagnosis of pulmonary tuberculosis in respiratory specimens: metaanalysis and meta-regression. PLoS One. 2008;3(2):e Lima SS, Clemente WT, Palaci M, Rosa RV, Antunes CM, Serufo JC. Conventional and molecular techniques in the diagnosis of pulmonary tuberculosis: a comparative study. J Bras Pneumol 2008;34(12): Silva RM, Bazzo ML, Chagas M. Quality of sputum in the performance of polymerase chain reaction for diagnosis of pulmonary tuberculosis. Braz J Infect Dis;14(1): Ogusku MM, Salem JI. Análise de diferentes primers utilizados na PCR visando ao diagnóstico da tuberculose no estado do Amazonas. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2004;30(4): Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, Krapp F, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med.

69 ;363(11): Helb D, Jones M, Story E, Boehme C, Wallace E, Ho K, et al. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis and rifampin resistance by use of ondemand, near-patient technology. J Clin Microbiol. 2010;48(1): Blakemore R, Story E, Helb D, Kop J, Banada P,et al. (2010) Evaluation of the analytical performance of the Xpert MTB/RIF assay. J ClinMicrobiol 48(7): Lawn SD, Nicol MP. Xpert(R) MTB/RIF assay: development, evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for tuberculosis and rifampicin resistance. Future Microbiol. 2011;6(9): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual nacional de vigilância laboratorial da tuberculose e outras micobactérias. Brasília [Acesso em 9 demarçode2010];disponívelem: al_vigilancia_laboratorial_tuberculose.pdf.

70 ANEXOS 59

71 60 ANEXO A FICHA DE REGISTRO DO PARTICIPANTE

72 61 Dados clínicos, demográficos e laboratoriais Local da seleção: Nome:... Prontuário:... Data de Nascimento:.../.../... Idade:... Gênero: M F Procedência am enf Endereço:... Tel:... Bairro:... Município:... Telefone:... Tipo de caso suspeito: ( ) Novo caso ( ) Suspeito de TB após abandono de tratamento ( )Recidiva de após cura. Iniciou tratamento para tuberculose: ( ) Não ( ) Não se sabe ( ) Sim Sorologia para HIV: Posit. Neg. Recusa Não realizado S/ Informação Contagem de céluas CD4 + e carga viral quando do diagnóstico da Tuberculose: Contagem de CD4 realizado? Sim Não Sem informação

73 62 ANEXO B FICHA DE REGISTRO DA BACILOSCOPIA

74 63 Registro de Resultados da Baciloscopia em MPF e Cultura Identificação no projeto: Escarro 1 A. Informações sobre o escarro Número da amostra: Data da coleta: / / Aspecto Físico: Saliva Mucopurulento Sanguinolento Liquefeito B. Resultado da baciloscopia após filtração Não realizada Realizada Data da leitura: / / Resultado: Negativo Positivo Positivo + Positivo ++ Positivo +++ Cultura: Positiva Negativa Contaminada Sem exame Sem informação Escarro 2 C. Informações sobre o escarro Número da amostra: Data da coleta: / / Aspecto Físico: Saliva Mucopurulento Sanguinolento Liquefeito D. Resultado da baciloscopia após Filtração Não realizada Realizada Data da leitura: / / Resultado: Negativo Positivo Positivo + Positivo ++ Positivo +++ Cultura: Positiva Negativa Contaminada Sem exame Sem informação

75 64 Registro de Resultados da Baciloscopia após centrifugação com NALC Identificação no projeto: Escarro 1 E. Informações sobre o escarro Número da amostra: Data da coleta: / / Aspecto Físico: Saliva Mucopurulento Sanguinolento Liquefeito F. Resultado da baciloscopia após filtração Não realizada Realizada Data da leitura: / / Resultado: Negativo Positivo Positivo + Positivo ++ Positivo +++ Escarro 2 G. Informações sobre o escarro Número da amostra: Data da coleta: / / Aspecto Físico: Saliva Mucopurulento Sanguinolento Liquefeito H. Resultado da baciloscopia após Filtração Não realizada Realizada Data da leitura: / / Resultado: Negativo Positivo Positivo + Positivo ++ Positivo +++

76 65 ANEXO C FICHA PARA LEITURA DA BACILOSCOPIA

77 Ficha para leitura da baciloscopia 66

78 67 ANEXO D PARECER DO CEP DA FMT-HVD

79 68

80 69 ANEXO E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

81 70 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA (TCLE) TÍTULO DO ESTUDO: Aperfeiçoamento e avaliação do sistema de concentração por filtração de amostras de escarro para diagnóstico da tuberculose. Patrocínio: FUNDAÇÃO DE APOIO A PESQUISA DO ESTADO DO AMAZONAS-FAPEAM Nome do Voluntário: Introdução: Você está sendo convidado à participar de um projeto de pesquisa. Os pesquisadores responsáveis por este estudo são Silvia Leopoldina Oliveira e Patrícia Enedina de Lima Quincó. Este termo de consentimento irá informá-lo sobre este estudo e ajudá-lo a decidir se gostaria de participar do mesmo. A SUA PARTICIPAÇÃO NESTE ESTUDO É VOLUNTÁRIA. Você tem o direito de recusar ou se retirar do estudo a qualquer momento sem que isto implique em riscos para seu tratamento médico. Se você concordar em participar do estudo, você deverá assinar este documento e receber uma cópia do mesmo. Você está sendo convidado a participar deste estudo porque os médicos sabem ou respeitam que você esteja com tuberculose (TB). PORQUE ESTE ESTUDO ESTÁ SENDO REALIZADO? Este estudo está sendo realizado para determinar se um novo tipo de exame de escarro (sistema de concentração por filtração de escarro) é melhor do que o método tradicional utilizado no diagnóstico da tuberculose. COMO SERÁ SUA PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO? Se você concordar em participar deste estudo, o escarro que sobrar após a realização dos seus exames de baciloscopia e cultura serão destinados para testar uma nova técnica chamada (sistema de concentração por filtração de escarro). O QUE SERÁ FEITO COM AS AMOSTRAS DE ESCARRO? A sua amostra de escarro será encaminhada para Laboratório da Gerência de Baciloscopia e será examinada através do método convencional (baciloscopia direta) e também cultivada em meio de cultura que contém nutrientes para o crescimento do bacilo da tuberculose de acordo com o requisitado pelo seu médico. A amostra de escarro que sobrar será utilizada para testar a nova técnica chamada (sistema de concentração por filtração de escarro). Nós acreditamos que este novo método pode melhorar ainda mais o diagnóstico da tuberculose. SE MEU TESTE FOR POSITIVO O MEU MÉDICO RECEBERÁ O EXAME?

82 71 Como ainda não temos certeza que este novo método é melhor que o método tradicional (baciloscopia e cultura) iremos considerar para diagnóstico da sua doença somente os resultados do método tradicional. QUAL O SEU TEMPO DE PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO? Sua participação nesse estudo será inferior a uma semana. QUEM PODERÁ PARTICIPAR E QUEM NÃO PODERÁ PARTICIPAR DESTE ESTUDO? Poderão participar deste estudo pessoas de todas as faixas etárias com suspeita de TB. Pacientes menores de 18 anos que aceitarem participar do estudo, só serão incluídos se os responsáveis concordarem em assinar o TCLE. Não poderão participar deste estudo, voluntários que não forem capazes de produzir escarro. EXISTEM RISCOS AO PARTICIPAR DESTE ESTUDO? Há risco mínimo na sua participação no estudo. Pode haver um leve incômodo no ato de tossir. QUAIS SÃO OS BENEFÍCIOS? É possível que você não tenha nenhum benefício direto ao participar deste estudo, no entanto, se este novo teste for melhor que o convencional ele poderá substituir o teste antigo e desta forma melhorar o diagnóstico da doença. Neste caso, este novo método poderá permitir que mais pessoas possam ser diagnosticadas e tratadas mais rapidamente, e também ajudar a prevenir a disseminação da doença. HAVERÁ ALGUMA DESPESA PARA PARTICIPAR DESTE ESTUDO? Você não terá despesas para participar do estudo. O diagnóstico e tratamento da tuberculose serão gratuitos e subsidiados pelos respectivos Programas Estaduais e Municipais de Controle da Tuberculose. HAVERÁ ALGUM TIPO DE PAGAMENTO? A sua participação neste estudo é voluntária, você não receberá nenhum tipo de pagamento pela sua participação no mesmo. QUAIS SÃO SUAS ALTERNATIVAS CASO NÃO QUEIRA PARTICIPAR DO ESTUDO? Caso não queira participar do estudo não haverá nenhum prejuízo, inclusive da assistência à sua saúde e todos seus exames requisitados pelo médico serão realizados. HAVERÁ CONFIDENCIALIDADE DE SUAS INFORMAÇÕES? Todas as suas informações serão mantidas confidenciais. Você terá um número de registro e seu nome não será usado. Se as descobertas desse estudo forem publicadas seu nome ou sua identificação não serão divulgados. Sua identidade permanecerá confidencial. Ao

83 72 participar deste estudo, serão coletadas informações pessoais, mas você tem o direito de se recursar-se a responder às perguntas. Estes dados serão registrados pelos pesquisadores e médicos que irão arquivá-los. As informações serão guardadas após o término do estudo por 6 anos como recomenda a legislação do país. QUAIS SÃO OS SEUS DIREITOS? A sua participação neste estudo é voluntária. Você tem o direito de recusar ou de se retirar do estudo a qualquer momento sem prejuízo a assistência à sua saúde nesta instituição. AFIRMAÇÕES DO PACIENTE Fui esclarecido sobre os objetivos da pesquisa, os procedimentos, riscos e benefícios SIM... NÃO... Fui esclarecido sobre a liberdade de desistir de participar a qualquer momento, sem que isso traga prejúizos ao meu atendimento e tratamento. SIM... NÃO... Fui esclarecido de que não haverá remuneração financeira. SIM... NÃO... QUEM VOCÊ PODERÁ CONTACTAR CASO TENHA DÚVIDA? Se você tiver alguma dúvida sobre seu direito como voluntário na pesquisa, você poderá entrar em contato com: Coordenadora do Projeto: Dra. Silvia Leopoldina Santos de Souza Almeida / Tel: (92) / / silvialeop@bol.com.br / Endereço: Rua A19,250 Bairro Planalto Executora dos testes: Patrícia Enedina de Lima Quincó / Tel: (92) / patríciaquinco@hotmail.com / Endereço: Conj. Versalles Rua 30 Quadra A40, Bairro Planalto Coordenador do Comitê de Ética e Pesquisa da FMT-HVD: Dr. Francisco Nailson Santos Pinto/ Tel: / nailsonpinto@yahoo.com.br Comitê de Ética e Pesquisa da FMT-HVD :Endereço : AV. Pedro Teixeira, 25 Bairro D. Pedro I /Tel: (92) TERMO DE CONSENTIMENTO: Eu recebi uma cópia deste termo de consentimento e sei que uma cópia ficará guardada no meu arquivo do estudo. Eu entendo que posso deixar o estudo a qualquer momento que quiser ou que o médico do estudo pode me pedir para deixar o estudo se ele entender que esta decisão é melhor para os meus interesses.

84 73 Eu entendo que se eu colocar minha impressão digital no espaço abaixo, eu estou concordando em participar do estudo e a realizar todos os procedimentos dos mesmos estabelecidos neste documento. Assinatura do Voluntário Nome do Voluntário -impresso Impressão dactiloscópica Assinatura do responsável legal Nome do responsável legal Impressão dactiloscópica Assinatura da testemunha Nome da testemunha Eu expliquei os objetivos deste estudo para o voluntário. Tenho plena convicção que ele/ela entendeu os objetivos, riscos e benefícios da sua participação no estudo. Assinatura do investigador Nome do investigador Local: Data: / /

85 74 ANEXO F PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

86 75 PROCEDIMENTO PARA COLETA DE ESCARRO ESPONTÂNEO POP - 01 Página 1 de 3 Versão 1 Instituição: Unidade: Subunidade: Aprovado por: Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado do (FMT- HVD) e Policlínica Cardoso Fontes. Gerência de Bacteriologia Setor de entrega de amostras de escarro Dra. Rossicléia Lins Monte (Gerente do laboratório de bacteriologia) Dra. Irineide Assumpção Antunes (Diretora da Policlínica Cardoso Fontes) A. OBJETIVOS Descrever e fornecer informações para uma apropriada coleta de amostras de escarros destinadas a realização dos exames de baciloscopias e a cultura. B. RECURSOS NECESSÁRIOS 1. Pote para coleta de escarro 2. Papel toalha ou papel higiênico; 3. Luvas; 4. Fita gomada ou etiquetas para identificar o pote da amostra; 5. Pincel permanente para identificar a etiqueta ou a fita gomada. C. CONDIÇÕES GERAIS 1. Utilizar luvas, máscaras, aventais e calçados fechados para realização de todos os procedimentos. 2. Instruir claramente o paciente sobre o procedimento de coleta de escarro. 3. O paciente deve coletar o escarro da antibioticoterapia. 4. A amostra de escarro deve ser coletada em local aberto ao ar livre ou em sala bem arejada. 5. O escarro deve ser coletado em pote de plástico transparente, de boca larga com tampa de rosca, fornecido pela Unidade de Saúde FMT-HVD e Policlínica Cardoso Fontes.

87 76 POP - 01 Página 2 de 3 6. O profissional do laboratório ao receber o pote com a amostra de escarro do paciente deve usar luvas e fazer a assepsia do pote com hipoclorito de sódio a 1% para evitar contaminação de si próprio e a contaminação da requisição médica que acompanha o material. 7. Identificar claramente a amostra coletada utilizando o pincel permanente. D. PROCEDIMENTO 1. Coletar duas amostras de escarro de cada paciente. 2. A primeira amostra é coletada durante a primeira consulta e a segunda é coletada na manhã seguinte, assim que o paciente despertar. 3. Orientações para coleta da 1ª amostra de escarro 3.1. Fornecer ao paciente orientação e simulação da técnica de coleta utilizando para isso o pote, e indicando a quantidade adequada a ser coletada( mínimo 1,5 ml) Entregar ao paciente o pote para coleta devidamente identificado, junto com um papel toalha ou papel higiênico. A identificação deve ser feita no corpo do pote Indicar ao paciente o local onde ele efetuará coleta Orientar o paciente a lavar a boca fazendo bochechos com bastante água. Não precisa estar de jejum. 3.5 No local indicado para realização do procedimento o paciente deve abrir o pote e forçar a tosse do seguinte modo: i. Inspirar profundamente, isto é, puxar o ar pelo nariz e ficar com a boca fechada soltar o ar lentamente pela boca, fazer isso duas vezes. ii. Inspirar profundamente mais uma vez, prender a respiração por alguns instantes e solte o ar com força e rapidamente pela boca. iii. Inspire profundamente mais uma vez, prenda a respiração por alguns instantes e, em seguida, force a tosse para poder liberar o escarro que está dentro do pulmão. Escarre diretamente dentro do pote e não deixe o escarro escorrer por fora do pote. iv. Repita as orientações (2) e (3) por mais duas vezes, até conseguir uma quantidade maior de amostra.

88 77 POP - 01 Página 3 de 3 v. Orientar o paciente a tampar o pote após a coleta rosqueando-o firmemente. Após o procedimento o paciente deve lavar as mãos com água e sabão. vi. Orientar o paciente a carregar o pote sempre com a tampa voltada para cima. 4. Orientações para coleta da 2ª amostra de escarro: 4.1. Orientar o paciente a beber no mínimo 8 copos de líquidos (água ou refrescos) no dia anterior á coleta Orientar o paciente a dormir sem travesseiro no dia anterior a coleta. Isso também facilita a saída do escarro do pulmão. 4.3 Orientar o paciente (no dia da coleta e assim que despertar) a lavar a boca fazendo bochechos com bastante água e, em jejum, forçar a tosse e escarrar dentro do pote, seguido às mesmas orientações da coleta da primeira amostra. E. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e Outras Micobactérias. Brasília, 2008.

89 78 Instituição: Unidade: Subunidade: Aprovado por: PROCEDIMENTO PARA REALIZAÇÃO DA BACILOSCOPIA APÓS CENTRIFUGAÇÃO POP - 02 Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado do (FMT- HVD) Gerência de Bacteriologia Laboratório de Tuberculose Dra. Rossicléia Lins Monte (Gerente do laboratório de bacteriologia) Página 1 de 6 Versão 1 A. DESCRIÇÃO A baciloscopia ou exame microscópico é a pesquisa de Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR) em um esfregaço de amostra clínica, preparado e corado com metodologia padronizada. B. OBJETIVO Descrever o procedimento para realização do exame de baciloscopia. C. RECURSOS NECESSÁRIOS 1. Solução de Álcool a 70%; 2. Solução Fenol a 5%; 3. Papel absorvente (papel de filtro ou papel-toalha); 4. Palito de madeira; 5. Lápis de grafite; 6. Lâminas de vidro para microscopia com borda fosca; 7. Recipiente com tampa contendo pedaços de gaze; 8. Recipiente para descarte de materiais contaminados; 9. Cabine de Segurança Biológica (CSB). 10. Cronômetro. 11. Álcool etílico comercial. 12. Fucsina Fenicada a 0,3%.

90 79 POP - 02 Página 2 de Solução Descorante de Álcool-Ácido a 3%. 14. Azul de Metileno a 0,3%. 16. Funil de vidro haste curta de 50 a 80 mm de diâmetro para filtrar corantes. 17. Algodão hidrófilo e suporte para corar lâmina 18. Óleo de imersão 19. Microscópico de Campo claro 20. Centrifuga D. CONDIÇÕES GERAIS 1. Realizar os procedimentos utilizando luvas descartáveis, máscaras N95, aventais de mangas longas, com punhos sanfonados. 2. Abrir um pote de cada vez e com cuidado para evitar a formação de aerossóis. E. PROCEDIMENTO 1. Preparo do esfregaço 1.1 Ligar a CSB e a luz UV 10 a 15 minutos antes do seu uso; 1.2 Desligar luz UV e descontaminar a superfície interior com gaze estéril embebida em Solução de Álcool a 70% 1.3 Forrar a bancada com papel-toalha ou outro que tenha capacidade de absorver respingos; 1.4 Colocar todo material necessário para baciloscopia dentro da cabine e devem ficar atrás da área em que se desenvolve o trabalho e nunca sobre as grades de circulação de ar da CSB; 1.5 Manter o papel-toalha e o frasco com Solução de Fenol a 5% na cabine para utilização em caso de respingos. 1.6 Escrever, com grafite, na borda fosca da lâmina o mesmo número colocado no corpo do pote de escarro. 1.7 Retirar lentamente a tampa da amostra para evitar a formação de aerossóis e colocar suavemente virada para cima.

91 80 POP - 02 Página 3 de Transferir a amostra para o tubo de centrífuga de 50 ml, deixando escorrer suavemente o escarro pela parede interna do tubo. 1.9 Centrifugar a x g por 15 minutos Após a parada total da centrífuga, esperar 5 minutos para abrir Retirar as tubos fechados da centrífuga e colocar na CBS Desprezar o sobrenadante de cada tubo de centrífuga em um recipiente Ressuspender o sedimento com 0,3 ml de Água destilada estéril 1.14 Identificar as lâminas com o número de registro da amostra 1.15 Preparar o esfregaço da baciloscopia concentrada utilizando o sedimento 1.16 Colocar a lâmina com o esfregaço voltado para cima, para secar em temperatura ambiente 1.17 Fechar bem os tubos das amostras já processadas e armazenar a temperatura de 2 e 8ºC, até a realização da cultura Limpar a CSB com gaze estéril embebida em Solução de Álcool a 70% Deixar a CSB e a lâmpada UV ligadas por 10 a 15 minutos, antes de desligá-la. 2. Fixação do esfregaço Depois de secas, fixar as lâminas, uma de cada vez, no bico de Bunsen. Com o esfregaço voltado para cima passar rapidamente, por três vezes, sobre a chama do bico de Bunsen como auxílio de uma pinça anatômica. 3. Coloração dos esfregaços - Método de Ziehl-Neelsen 3.1 Colocar as lâminas com o esfregaço voltado para cima, sem encostar umas nas outras no suporte para corar. 3.2 Filtrar a Fucsina Fenicada a 0,3% para dentro de um frasco depois filtre o Azul de Metileno a 0,3% em outro frasco. 3.3 Cobrir com a Fucsina filtrada, todo o esfregaço das lâminas. 3.4 Enrolar um chumaço de algodão na ponta da haste de metal. Umedecer o algodão com álcool etílico. 3.5 Colocar fogo no algodão umedecido com álcool etílico.

92 81 POP - 02 Página 4 de Passar a chama lentamente por debaixo das lâminas até que ocorra a emissão de vapores visíveis, essa operação deve durar 5 minutos, a contar da primeira emissão de vapores. Retirar imediatamente a chama para evitar que a Fucsina ferva 3.7 Inclinar as lâminas para derramar a Fucsina na pia. 3.8 Abrir devagar a torneira até obter um filete de água corrente para lavar as lâminas. Deixar o filete de água cair em cima de cada lâmina, para que escorra óleo de imersão suavemente sobre o esfregaço até eliminar todo o corante. Lavar também o lado oposto ao esfregaço. 3.9 Cobrir completamente cada lâmina com a Solução Descorante de Álcool-Ácido a 3%, e esperar 1 minuto Inclinar as lâminas para derramar a solução descorante na pia Deixar o filete de água corrente cair em cima do número de cada lâmina, para que escorra suavemente sobre o esfregaço e eliminar o Álcool-Ácido Verificar se os esfregaços ficaram descorados. Considera-se descorado o esfregaço que apresentar coloração esbranquiçada ou levemente rosada Cobrir o esfregaço com o Azul de Metileno já filtrado e esperar 30 segundos Inclinar cada lâmina com o auxílio da pinça anatômica para derramar o Azul de Metileno na pia Deixar cair um filete de água corrente em cima da lâmina, até eliminar todo o Azul de Metileno a0,3%. Lavar também o lado oposto ao esfregaço para eliminar o Azul de Metileno a 0,3% depositado ali Colocar cada uma das lâminas em pé, para secar 4. Leitura das lâminas 4.1 Limpar a lente de imersão do microscópico antes de iniciar a leitura e após leitura de cada esfregaço. 4.2 Pingar uma gota de óleo de imersão no centro da lâmina, sem tocar no esfregaço com o conta-gotas para evitar transferir material de uma lâmina para outra. 4.3 Colocar a lâmina no charriot do microscópio. Girar o canhão do microscópio até que a lente objetiva de 10x esteja sobre a lâmina, focar a imagem com os botões macro e micrômetro 4.4 Trocar a objetiva de 10x pela objetiva de imersão (100x) imergindo-a no óleo. 4.5 Aproximar a objetiva de 100x lentamente para não quebrar a lâmina. 4.6 Ajustar o foco com o botão micrométrico até que a imagem fique nítida.

93 82 POP - 02 Página 5 de Ler 20 campos e somar os resultados e calcular a média. 4.8 Analisar a média obtida para os resultados nos 20 primeiros campos observados, considerando as seguintes possibilidades. i. Se a média for de mais de 10 BAAR por campo, encerrar a leitura. Essa amostra é positiva +++. ii. Se a média for inferior a 10 BAAR por campo ou não contiver BAAR, continuar a leitura até completar 50 campos. 4.9 Fazer a leitura e até completar 50 campos e somar os resultados dos 50 campos e calcular a média Analisar a média obtida para os resultados dos 50 campos observados, considerando as seguintes possibilidades: i. Se a média obtida for de 1 a 10 BAAR por campo, encerrar a leitura. Essa amostra é positiva ++. ii. Se a média obtida for inferior a 1 BAAR por campo ou não contiver BAAR, continuar a leitura até completar 100 campos Fazer a leitura e anotar os resultados até completar 100 campos somar e analisar os resultados considerando as seguintes possibilidades: i. Se for encontrado um total de 10 a 99 BAAR nos 100 campos examinados, encerrar a leitura. Essa amostra é positiva +. ii. Se for encontrado um total de 1 a 9 BAAR nos 100 campos examinados, relatar o número exato de BAAR encontrados. iii. Se não forem encontrados BAAR, nos 100 campos observados, essa amostra é negativa Os critérios para leitura e interpretação dos resultados estão resumidos no quadro 1 em anexo. QUADRO 1: Critérios para Leitura da Baciloscopia Fonte: Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactérias, do Ministério da Saúde, 2008.

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