ESTRATÉGIAS PÚBLICAS AO COMBATE A TUBERCULOSE NO BRASIL E SEU CONTEXTO SOCIAL

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1 ESTRATÉGIAS PÚBLICAS AO COMBATE A TUBERCULOSE NO BRASIL E SEU CONTEXTO SOCIAL Ednamare Pereira Tasio Lessa Jean de Jesus Souza José Roberto Moreira Magalhães Junior INTRODUÇÃO A Tuberculose (TB) é uma das patologias mais persistentes e graves no mundo todo. Estima-se que 1/3 da população mundial estão infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch, agente causador da doença, cerca de 9,4 milhões de novos casos surgem anualmente 1. No Brasil mais de 50 milhões de pessoas se encontram infectados 2. O Brasil se encontra em 17º no ranking dos 22º países que mais apresentam casos de TB. Salvador é conhecida por ser a terceira capital do país que mais registra casos desta patologia. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN, 2010), registrou 2077 novos casos da capital baiana 2. A TB é conhecida por se tratar de uma doença de cunho social, de países emergentes e que não dão suporte de vida com qualidade a sua população. A falta de saneamento básico, urbanização desregulada, má alimentação, moradia e excesso de consumo alcoólico são fatores que dão ao Bacilo força para se perpetuar no mundo 2,3. Na tentativa de dirimir o problema público da Tuberculose no país, o Programa Nacional do Controle da Tuberculose (PNCT) adotou o modelo DOTS (Direct Observed Treatment Short-Couse) como uma das estratégias anti-tb 4. Este modelo consiste na observação direta dos pacientes bacilíferos e o controle dos mesmos na execução completa do tratamento da doença, uma vez que se viu a necessidade deste acompanhamento pelos altos índices de abandono. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) e o modelo de atenção básica são os que atuam na linha de frente desta estratégia buscando ativamente a população doente e seus comunicantes na tentativa de frear a disseminação da doença 4,5. Destarte iniciou-se a leitura dos materiais bibliográficos acerca destas estratégias, buscando a história da Tuberculose e seu contexto histórico e desenvolvendo esta revisão narrativa.

2 OBJETIVO Revisar na literatura a história da Tuberculose no Brasil e no mundo, seu contexto social e identificar quais as ações atuais o Brasil adota no combate desta patologia. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, com temática aberta e sem protocolo rígido para sua confecção. A seleção dos livros que deram base a esta revisão foi subjetiva, tiveram inclusão temporal (até dez anos antes do período da leitura) e através do estudo dos assuntos relacionados, dando ao autor embasamento teórico. Os artigos selecionados foram da base de dados do SciELO, com um limite temporal entre 2002 e 2012 (até dez anos prévios a esta leitura) e foram utilizadas as palavras chaves: tuberculose e DOTS, conforme apresentação do vocabulário contido nos Descritores em Ciências da Saúde, criados por Bireme. Após a leitura das referências bibliográficas, foram selecionados as que se enquadravam nos critérios de inclusão e que trouxessem uma abordagem relevante a construção desta revisão. Os textos tiveram agrupamento através do enfoque nos temas: A tuberculose, dados epidemiológicos da Tuberculose, história, métodos de prevenção e tratamento da tuberculose e estratégias públicas do Brasil no combate a tuberculose. Os capítulos e conteúdos de livros e artigos tem indicação dos profissionais especialistas da área. RESULTADOS E DISCUSSÃO A Tuberculose A tuberculose (TB) é uma infecção gerada pela ação da Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch (BK) no organismo. Existe três espécies da bactéria: M. bovis, M. africanum e M. microti, e tem no homem o reservatório de sua espécie 6. A disseminação do bacilo se dá com as gotículas oriundas das vias aéreas do homem doente (chamadas também de gotículas de Flugge), expelidos na fala, tosse ou espirro e qualquer esforço das vias aéreas, mas a infecção pela Micobacterium tuberculosis bovis é adquirida pela ingestão de leite contaminado 7. Após o contato com secreções infectadas, pequenas partículas que contenham o

3 BK podem chegar aos alvéolos e começar assim a infecção no homem 8. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2012) afirma que em cerca de 10 a 15% dos casos de TB, o bacilo ganha a circulação sistêmica por disseminação hematogênica e atinge órgãos como os gânglios linfáticos, os ossos, rins e outras partes do corpo, sendo denominada como a Tuberculose extra-pulmonar 9. Em 95% dos casos é a partir do trato respiratório que se dissemina o BK no ambiente. A evolução da doença no hospedeiro se dá a capacidade de defesa do seu sistema imune e a capacidade do patógeno se multiplicar no interior das células e resistir ao processo de fagocitose. Por esta razão crianças, idosos e imunodeprimidos são um alvo fácil para a virulência do BK. A vacinação nada mais é do que uma infecção primária induzida, por uma cepa não virulenta, que estimula o corpo a aumentar sua resistência natural a possíveis invasões virulentas posteriores 9. Tuberculose no Brasil e no mundo Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2010 a Tuberculose foi a maior causa de morte por infecção no mundo, registrando 1,7 milhões de pessoas que morreram desta doença. Além disso, 9,4 milhões de novos casos da doença foram registrados e um geral de dois bilhões de pessoas infectadas. Dos quinze países que mais concentram casos, treze estão na África. Outros números revelam que 80% dos países de concentração do BK estão em desenvolvimento, fazendo menção à pandemia que esta patologia se mensura, principalmente em países de poucas condições de vida, saneamento, alimentação e altos índices de portadores do vírus da imunodeficiência humana, o HIV, que deixa o hospedeiro altamente suscetível ao patogenicidade do bacilo 1-3. Do total de mortos já mencionados acima, 380 mil eram HIV positivo, enfatizando ainda mais o perigo da co-infecção destes patógenos. Em 2007, 14,8% do total de 9,3 milhões de infecções (1,37 milhões) são de co-infecção pelo HIV. Neste mesmo ano 500 mil novos casos de TB multirresistente (Tuberculosis Multi-Drug Resitant, ou TB-MDR) foram notificados no mundo, o que preocupa ainda mais as autoridades de saúde, pois diversos fatores, como a ingestão irregular, o abandono ao tratamento ou até a co-infecção pelo HIV podem gerar a TB-MDR 1. Cerca de 7% das mortes mundiais sejam por TB e que grande parte das mesmas ocorrem em indivíduos jovens 11. No Brasil os números mostram que 50 a 60 milhões de brasileiros estão infectados, destes, anualmente, cerca de 100 mil novos casos de Tuberculose são notificados todos os

4 anos. O país verde e amarelo fica colocado atualmente na 17ª posição no Ranking Internacional da Tuberculose 2,5. O SINAN registrou em 2010, novos casos de TB em todo o país, sendo que devido à subnotificação e a semelhança sintomática com outras patologias do trato respiratório, as estimativas anuais de 100 mil novos casos são confirmadas. Salvador, considerada a terceira capital brasileira em TB, registrou 2077 novos casos da doença 13. A Tuberculose acomete milhões de pessoas pelo mundo devido as suas características multifatorial e sua relação intima com a pobreza e à má distribuição de renda, além do estigma que implica na não adesão dos portadores e/ou familiares/contactantes 2. O surgimento da epidemia de AIDS, o aparecimento de focos de tuberculose multirresistente, a desnutrição, o alcoolismo e a falta de saneamento básico agravam ainda mais o quadro desta doença que tem altos custos a sociedade e um altíssimo poder de disseminação, uma vez que um individuo bacilífero pode transmitir a doença para até 15 pessoas. Locais de pouca ventilação e iluminação, muita umidade e aglomerado de pessoas, assim como baixa higiene, são propensos a reserva de BK no ambiente 2,4. Esta doença também é rodada de dogmas e preconceito pela sociedade, sobretudo pela sua sintomatologia e a grande relação com a co-infecção com o HIV. Parte dos indivíduos tuberculosos perde muito peso e costumam ficar isolados das demais pessoas que preferem manter a distancia, tornando a vida social um outro problema à tona 4. Apesar dos avanços nas pesquisas ainda existe um grande problema na adesão do tratamento e principalmente na permanência do mesmo, uma vez que um ciclo completo de primeiro esquema terapêutico é, se seguido corretamente, de 06 meses. Nos casos de abandono do tratamento, o cliente necessita refazer o ciclo por 06 a 09 meses, em alguns casos, sendo esta uma grande dificuldade por parte das autoridades de saúde, principalmente no que se refere à vigilância constante desta parcela populacional à adesão ao tratamento, porque estas reentradas de casos de TB geram ainda mais chances da TB-MDR e por sua vez maiores gastos a saúde pública 2, 4,9. História da Tuberculose e seu Tratamento O Bacilo de Koch (BK) se distribuiu no mundo a partir das missões exploratórias históricas que a humanidade testemunhou. O mercantilismo foi um grande preconizador da disseminação da micobactéria no globo terrestre. Os navegantes chegavam com o bacilo que logo se replicava entre os nativos que tinham sérios problemas e grandes chances de óbito

5 com uma doença pela qual eles não apresentavam qualquer resistência imune 4. No Brasil, a tuberculose teria chegado aos índios brasileiros através dos portugueses, inclusive de muitos religiosos jesuítas como Anchieta e Manoel da Nóbrega, portadores da doença 4,14. A famosa tísica, palavra grega que significa consumido, atingiu durantes milênios a população do velho mundo e vários de seus reis e representantes. No ocidente, após sua epidemia, denominaram a mesma de peste branca. Dentre tantos nomes e pouco conhecimento, alguns cientistas dedicaram seus trabalhos a desvendar os patógenos desta praga, mas somente Robert Koch teria, em 1822, descoberto o Mycobacterium tuberculosis, pelo qual o mesmo ganhou o Nobel pelos trabalhos desenvolvidos e o segundo nome da bactéria em homenagem ao seu próprio nome, ficando conhecido por sua vez como o bacilo de koch 4. A revolução industrial também foi um forte vetor da contaminação do BK no mundo, sobretudo na Europa, onde as pessoas migravam para as cidades para procurar empregos, e a péssima qualidade de vida e destes empregos, juntamente com as cidades desestruturadas e amontoadas de gente, se mostravam precursores favoráveis para a praga que se assolava na época 4. A história do tratamento, por sua vez, passou por várias experiências. Desde sangrias, e cirurgias diversas até o aconselhamento de Hipócrates, que sugeria descanso, boa alimentação e respirar ares puros. Este ultimo conselho foi seguido à risca e após verem o quanto poderia ser efetivo, numa época onde os fármacos anti-tb não existiam, que surgiram a partir disso os sanatórios, que além de oferecer um ambiente com ar puro ainda preconizavam o isolamento dos doentes 4. Métodos de prevenção e tratamento Além da vacina BCG a única forma atual de prevenir o BK e sua patologia é através da quimioprofilaxia. A vacina, entretanto, previne em parte contra casos mais graves e ainda não se sabe qual a validade precisa deste método em cada ser humano. Enquanto não se tem uma vacina definitiva para o resto da população, as pessoas com TB devem seguir a terapêutica existente para conseguir a cura, com os esquemas de tratamento protocolados no Ministério da Saúde, além de bons hábitos alimentares e de vida, que contribuem para o fortalecimento do sistema de defesa 2,5,18. O tratamento quimioprofilático, se bem executado, pode dar resultados de 100% de cura; tem distribuição gratuita e é auto administrado pelo doente ou tem sua ingestão

6 supervisionada por um profissional que acompanha diariamente a evolução do mesmo e, em casos extremos da doença ou por abandonos sequentes, é indicada a internação do indivíduo 6. O tratamento com os fármacos seguem em esquemas que são prescritos de acordo com a situação de cada paciente e constam, como medicamentos de primeira linha, a Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol. Houve, portanto, pequenas alterações e inclusão de fármacos na terapêutica da TB em relação a como eram administradas no passado. É reforçada a testagem de HIV e o Teste de Sensibilidade (TS) para todos os tuberculosos como obrigação do profissional de saúde 18,19. Estratégias e Ações Contra a Tuberculose no Brasil As primeiras ligas e ações feitas no Brasil provinham das santas casas que abrigavam os doentes no século XIX até que no Rio de Janeiro, após a declaração da gravidade da TB por Oswaldo Cruz, o governo decidiu lançar o Plano de Combate à Tuberculose, que tinha como premissa a localização do doente e seu isolamento para devidos tratamentos 4. A Campanha Nacional Contra a Tuberculose cresce no país desde meados da década de 40 até os anos 2000, quando se integra a recém formada Secretaria de Vigilância em Saúde e direciona as normas e procedimentos a serem adotados contra a TB 4. Surgiu, com as bases do Sistema Único de Saúde (SUS), o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), que vem a padronizar as ações de controle e combate a TB, desde seu diagnóstico ao tratamento, respondendo pela Vigilância Epidemiológica, que dá suporte a traçar o perfil populacional, com a ajuda sobretudo dos bancos de dados do SUS e assim ampliar o trabalho já feito, com o suporte e integração das três esferas de poder referentes a União, Estado e Município 19. No Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção Básica do Ministério da Saúde, cabe a saúde pública e seus profissionais identificar na população indivíduo que esteja com tosse num período igual ou superior a 03 semanas, o chamado Sintomático Respiratório (SR). Essa busca ativa é uma das ações da ESF e visa, sobretudo, pesquisar nas populações e grupos mais vulneráveis à doença, de uma forma que essas atividades sejam rotineiras e não somente práticas emergenciais, por toda a ESF de forma multiprofissional. Depois das ações de busca ativa, é necessário que a Unidade de Saúde tenha suporte para o atendimento rápido dos possíveis infectados e que os laboratórios que realizam a Baciloscopia tenham agilidade na entrega dos resultados, sem comprometer a qualidade dos mesmos 18,20.

7 O TDO começou a partir da declaração da OMS que a Tuberculose era uma emergência em todo o planeta e logo foi implementada esta estratégia que em inglês, Direct Observed Treatment Short-Couse (DOTS) passou a ser uma poderosa arma no controle dos doentes tuberculosos e a administração dos medicamentos. Em 1999 o Brasil adotou esta estratégia através do PNCT e exigiu que o país se adequasse estruturalmente para que houvesse um suporte de qualidade e rápido aos casos de TB, desde seu diagnóstico, na disponibilidade dos fármacos até o acompanhamento integro e diagnóstico final de cura. No Brasil, com o DOTS, o paciente recebe a medicação, lanche, cesta básica e auxílio-transporte, além da tomada do medicamento ser observada por um funcionário do serviço de saúde. A melhor forma de implantar a supervisão do tratamento deve ser decidida no nível local, segundo a realidade da comunidade envolvida, os recursos disponíveis e a aceitação do paciente nesse processo 6. A partir da ESF houve uma melhora significativa na detecção de novos casos de TB, pois há um trabalho coletivo entre os Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) e os profissionais da Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT) do programa de DST/AIDS. Percebe-se que há uma abrangência muito maior do numero de pessoas sondadas na busca ativa e uma melhora na detecção e acompanhamento entre os indivíduos com TB-HIV. Após a detecção dos SR e sua consulta, o enfermeiro deve proceder registrando as ocorrências no SINAN, no prontuário e solicitando os exames baciloscópicos e de raios-x e dar continuidade ao acompanhamento do mesmo. Além do SINAN existem vários outros bancos de dados do SUS, como o Sistema de Informação de Internações Hospitalares (SIH), o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose (SILTB) 2,4,18. A estratégia DOTS tem mostrado uma melhora nos índices de abandono de tratamento, sobretudo por garantir que o cliente bacilífero tenha continuidade na adesão e, se o mesmo desistir ou negligenciar, os profissionais de saúde tem a capacidade de notar precocemente e agir neste problema 16,17. Apesar do aparente bom resultado que o DOTS pode trazer, os fatores sociais ainda prevalecem de forma ímpar no abandono do mesmo, como o analfabetismo, escolaridade baixa e falta de informação ao tratamento, que ainda são barreiras a se conquistar na luta contra a patologia 12,15. Com todos esses dados e iniciativa publica, o PNCT quer reduzir a morbi-mortalidade e a incidência de TB no Brasil de forma gradual e efetiva, a fim de tratar 100% dos casos e obter uma cura mínima de 85% dos mesmos 4. Contudo, é sempre necessário lembrar que antes de qualquer coisa a TB é uma patologia de cunho social, sendo de responsabilidade de todos a luta por condições de vida dignas as

8 populações de forma que o BK não tenha chances de ser soberano no mundo todo. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados encontrados neste estudo enfatizam a ideia de que a Tuberculose é uma doença que vem acompanhando a humanidade há milênios e até hoje o homem não consegue conter esta infecção. Antes de tudo é necessário entender que um conjunto de fatores são essenciais para que esta patologia seja presente, além dos aspectos sociais, que são diretamente relacionados aos índices epidemiológicos encontrados. O Brasil, como um dos países de maiores índices de Tuberculose no mundo, adota medidas como a DOTS e o PNCT, com auxílio de estratégias como a ESF, para que a população fique cada vez menos vulnerável ao BK. Entretanto uma série de fatores socioeconômicos devem ser revistos e corrigidos para que uma mudança positiva de fato ocorra neste país. Pode-se dizer que há poucos estudos acerca da dificuldade da adesão ao tratamento da TB no Brasil e os motivos de abandono do mesmo, sendo este problema um dos que preocupam os especialistas na atualidade. Sugere-se por sua vez que haja cada vez mais campanhas educativas visando orientar a população sobre a doença, seu tratamento, mitos e sobretudo a importância de se seguir o tratamento integralmente, para que outras complicações não apareçam. REFERENCIAS 1- World, Health Organization. WHO: 10 facts about tuberculosis. World; 2009 [acesso em 2012 jan. 19]. Disponível em: 2- Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Brasil; 2012 [acesso em 2012 jan. 19]. Disponível em: idtxt= World, Health Organization. WHO. Tuberculosis. World; 2012 [acesso em 2012 jan. 19]. Disponível em: 4- Coura JR. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias: volume 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Brasil. Ministério da Saúde. Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de Enfermagem. Brasil; 2012 [acesso em 2012 jan. 21]. Disponível em: 6- David R, et al. Vigilância e Controle das Doenças Transmissíveis. 3. Ed. Rio de Janeiro:

9 Atheneu; Hansel DE, et al. Doenças Infeciosas e Parasitárias: Fundamentos de Patologia. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Murray PR, Rosenthal KS, Pfalle MA. Microbiologia Médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; Succi RCM, et al. Imunizações: Fundamentos e Prática. 5 ed. São Paulo: Atheneu; Kumar V, et al. Robins & Cotran: Patologia. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; Souza MVN, Vasconcelos TRA. Fármacos no Combate a Tuberculose à Tuberculose: Passado, Presente e Futuro. Fundação Oswaldo Cruz. Brasil. Vol. 28 (4); Paixão LMM, Gontijo ED. Perfil de casos de tuberculose notificados e fatores associados ao abandono. Belo Horizonte (MG). Rev Saúde Pública Abr; 41(2): Brasil, Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação-SINAN. Brasil; 2011 [acesso em 2012 jan. 15]. Disponível em Salzano FM. O Velho e o Novo: Antropologia Física e Histórica Indígena. História dos Índios no Brasil. São Paulo: Companhia das letras; Albuquerque MFPM, Ximenes RAA, Silva NL, Souza WV, Dantas AT, Dantas OMS, et al. Fatores associados à falha do tratamento, abandono e morte em uma coorte de pacientes de tuberculose em Recife Brasil. Cad Saúde Pública Jul; 23 (7): Coordenadoria de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de São Paulo. Informe técnico: avaliação do programa de tuberculose do município de São Paulo. São Paulo (SP); 2005 [acesso 2011 Jul. 23]. Disponível em: publicacao_covisa/0001/informe_tb_dez_05.pdf 17. Ferreira SMB, Silva AMC, Botelho C. Abandono de tratamento da tuberculose pulmonar em Cuiabá (MT) Brasil. J Bras Pneum Set-Oct; 31(5): Brasil. Ministério da Saúde. Nova Técnica de Fármacos. Brasil; 2011 [acesso em 10 fev. 2012]. Disponível em: Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasil; 1999 [acesso em 2012 Mai. 16]. Disponível em: Brasil. Ministério da Saúde. Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de Enfermagem. Brasil, 2011 [acesso em 2012 jan. 25]. Disponível em: