UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

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1 1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS PROJETO A VEZ DO MESTRE Reanimação Neonatal Por: Barbara Maria Lavinas Werneck Orientador: Prof. Marco Antonio Chaves Rio de Janeiro, RJ, abril/2001

2 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS PROJETO A VEZ DO MESTRE Reanimação Neonatal Por: Barbara Maria Lavinas Werneck Trabalho Monográfico apresentado como requisito para obtenção do Grau de Especialista em Docência de Nível Superior Rio de Janeiro, RJ, abril/2001

3 Agradecimentos 3 À Universidade Candido Mendes que tornou possível a realização desse trabalho monográfico. Ao Prof. Marco Antonio Chaves, professor de Metodologia da Pesquisa e a todos àqueles que direta ou indiretamente contribuiram para execução dessa pesquisa. A meus filhos Bruno e Marcelo, por compreenderem meus momentos de ausência, por ocasião desse estudo.

4 4 Dístico Não é a arte de curar que torna grande o homem, mas o homem que torna grande a arte de curar.

5 Resumo 5 O período logo após o nascimento tem características importantes por ser uma fase de transição da vida intra uterina para a vida extra uterina. A necessidade de reanimação em um recém-nascido pode surgir a qualquer momento, mesmo em partos de pacientes com história gravídica sem intercorrências. Essa transição deve ser feita da maneira mais eficaz possível, devido às consequências que um trabalho de parto mal acompanhado pode acarretar. O sucesso de uma reanimação se dá através de pessoal qualificado, de uma sala bem equipada com material disponível e do conhecimento do neonatologista da fisiopatologia do feto e do recém-nascido. O princípio básico de qualquer reanimação está baseado no conhecimento do ABC da Reanimação onde: A Manter as vias aérea pérveas B Iniciar a respiração C Manter a circulação Todo recém-nascido tem o direito de receber uma reanimação com um alto nível de competência. O atendimento de uma criança deprimida pode afetar a sua qualidade de vida e trazer consequências drásticas por toda a sua vida.

6 Importância de um bom acompanhamento em sala de parto 6 Os primeiros minutos da vida de um recém-nascido são muito importantes, pois representam um período no qual a criança está sofrendo uma transição abrupta do útero materno para o meio extra-uterino. O período logo após o nascimento tem características únicas por ser uma fase de transição da vida intra uterina para a vida extra uterina. Ajudar o neonato a fazer essa transição de forma bem sucedida é um grande desafio. É importante que todo recém-nascido que necessitar de reanimação neonatal, que essa seja feita com a melhor qualidade possível, devido às consequências que essa reanimação pode causar por toda vida. Não há tempo para indecisões, bem como a decisão incorreta pode redundar em consequências trágicas. O sucesso do desempenho nesta situação depende do conhecimento da fisiologia perinatal e dos princípios da ressuscitação cardiorrespiratória, bem como do domínio dos procedimentos técnicos envolvidos e da capacidade de interagir de forma apropriada com a equipe atuante na sala de parto. O material deve estar disponível em toda sala de parto e os profissionais de saúde devem estar aptos a reanimar o recém-nascido e capacitados a trabalhar de maneira integrada. Cuidados imediatos - Evitar o resfriamento O resfriamento do recém-nascido equivale praticamente à asfixia neonatal pelas suas repercussões metabólicas; - Desobstrução das vias aéreas superiores - Pinçamento e secção do cordão umbilical - Avaliação da vitalidade do recém-nascido A avaliação da vitalidade do recém-nascido é feita de maneira bem objetiva, através do Índice de Apgar realizada no 1º e no 5º minutos de vida. Nessa avaliação são observados os batimentos cardíacos, os reflexos, a coloração, o tônus muscular e a respiração do recémnascido.

7 Condições associadas a partos de alto risco 7 - anomalias congênitas - presença de líquido meconial - prematuridade - hidropsia - parto múltiplo - prolapso de cordão umbilical - sangramento vaginal significativo - parto a forceps - apresentação anormal - trabalho de parto prolongado ou laborioso - depressão neonatal não-detectada - infecção materna - ruptura de membrana há mais de 24 horas - líquido amniótico de odor fétido - doenças sexualmente transmissíveis - diabetes melito - isoimunização - hipertensão materna - doença renal, endócrina, pulmonar ou cardíaca materna - abuso de álcool ou drogas - etc... Momento da intervenção A necessidade de reanimação em um recém-nascido pode surgir como uma surpresa. Entretanto, há possibilidade de se prever quais serão as condições do recém-nascido ao nascimento, bem como os procedimentos necessários para reanimá-lo; na maioria das vezes, a asfixia perinatal pode ser diagnosticada antes do nascimento. Em quaisquer das situações, a reanimação só poderá ser iniciada rápida e eficientemente se o material apropriado estiver disponível e uma equipe bem preparada presente. Alguns pacientes, apesar do risco da asfixia, evoluem bem após o nascimento e não necessitam de reanimação, assim como um parto cuja evolução esteje dentro dos padrões da normalidade, poderá complicar nos momentos finais. Os esforços de ressuscitação realizados na sala de parto visam auxiliar o recém-nascido a executar as alterações fisiológicas necessárias para a transição da vida fetal para a vida neonatal. Estas alterações respiratórias e

8 8 circulatórias devem ser realizadas rápida e efetivamente durante os primeiros minutos após o parto, caso contrário, a sobrevivência e a qualidade de vida da criança estará ameaçada. As alterações fisiológicas que ocorrem estão primariamente relacionadas à expansão dos pulmões, garantindo uma hematose adequada, fechando os shunts circulatórios direita-esquerda que normalmente se encontram presentes durante a vida fetal. O momento crítico para essas trocas fisiológicas é durante as primeiras incursões respiratórias, que resultam numa expansão pulmonar e na elevação da pressão parcial de oxigênio, nos alvéolos e na circulação arterial. Uma vez a PO2 elevada, observa-se uma diminuição da resistência vascular pulmonar, uma diminuição no shunt direita-esquerda que se faz pelo duto arterioso, um aumento no retorno venoso para o átrio esquerdo, um incremento na pressão atrial esquerda e uma interrupção do shunt direitaesquerda do forâmen oval. O resultado é uma conversão da circulação neonatal. A oxigenação arterial sistêmica e, finalmente, para o padrão de circulação neonatal. A oxigenação arterial sistêmica adequada é resultante da perfusão de pulmões bem expandidos e bem ventilados. A avaliação do recém-nascido é de maior importância na reanimação, decidindo qual conduta deverá ser tomada. A avaliação posterior é a base para as decisões e ações subsequentes. A avaliação da necessidade da reanimação e dos passos seqüênciais na reanimação baseia-se nos seguintes sinais: - movimentos respiratórios - freqüência cardíaca - cor - tonus muscular - reflexos

9 Princípios de uma reanimação bem sucedida 9 Os passos da reanimação do recém-nascido devem seguir o chamado ABC da Reanimação : - A Manter as vias aéreas pérveas (AIRWAY) - B Iniciar a respiração (BREATHING) - C Manter a circulação ((CIRCULATION) A B C da Reanimação: As manobras de reanimação são dirigidas aos seguintes aspectos: A Manter as vias aéreas pérvias expansão dos pulmões pela desobstrução do trato respiratório superior, garantindo a permeabilidade das vias respiratórias até a traquéia.. posicionar o recém-nascido adequadamente. aspirar a boca, as narinas e, em alguns casos, a traquéia. se necessário, inserir a cânula traqueal para manter a via aérea pérvia B Iniciar a respiração aumento da PO2 arterial para garantir uma ventilação alveolar adequada, com suplementação de oxigênio, se necessário.. usar a estimulação tátil, para iniciar os movimentos respiratórios. empregar a ventilação com pressão positiva quando necessário, através de balão e máscara ou balão e cânula traqueal C Manter a circulação garantir um débito cardíaco adequado.. estimular e manter a circulação sanguínea através de massagem cardíaca e medicações

10 Necessidade do conhecimento da fisiologia fetal e do recém-nascido 10 Durante a vida intra-uterina, os pulmões não têm função na troca gasosa porque a placenta fornece oxigênio ao feto e remove o gás carbônico. Ao nascimento, entretanto, várias modificações são necessárias para que os pulmões assumam a sua função vital de suprir o organismo de oxigênio. Feto Como a placenta é a responsável pela oxigenação fetal, os pulmões do feto não contém ar. Os alvéolos estão preenchidos por um líquido produzido pelo próprio pulmão. Desenho Os pulmões, preenchidos por líquido, não são usados para a respiração. O fluxo de sangue que circula através dos pulmões é muito baixo, quando comparado ao necessário logo após o nascimento Esse baixo fluxo sanguineo nos pulmões fetais é o resultado da oclusão parcial das arteríolas pulmonares. Tal oclusão leva a um desvio da maior parte do fluxo sanguíneo pulmonar, através do ducto arterioso, para outras regiões do organismo, que não os pulmões.

11 11 A circulação fetal caracteriza-se por alta resistência vascular pulmonar, hipertensão pulmonar e curto-circuito direito-esquerda através do forame oval e do ducto arterial. Desenho Nascimento Ao nascimento, assim que a criança apresenta os primeiros movimentos respiratórios, várias alterações ocorrem e os pulmões assumem a troca gasosa, função essa que terão que exercer por toda a vida. Com a primeira respiração, os pulmões expandem, a resistência vasculardiminui e as pressões na artéria pulmonar, no ventrículo e na aurícula direitos começam a cair e o fluxo sanguíneo pulmonar aumenta. Quando o cordão umbilical é clampeado, a resistência vascular sistêmica aumenta resultando em aumento da pressão na aurícula esquerda que excede a da aurícula direita e oo forameoval fecha parando o fluxo de sangue através deste orifício. Com estas alterações nas resistências vasculares e no fluxo sanguíneo, a circulação do recém-nascido torna-se similar a do adulto com dois circuitos em série. Desenho

12 12 Ao mesmo tempo que os pulmões se expandem e o líquido pulmonar fetal é reabsorvido, as arteríolas pulmonares começam a se dilatar, permitindo que haja um considerável aumento na quantidade de sangue que flui através dos pulmões. Desenho O ducto arterioso começa a se contrair, à medida que os níveis de oxigênio no sangue se elevam. O sangue, previamente desviado pelo ducto arterioso, segue para os pulmões, onde capta o oxigênio que será transportado aos tecidos de todo o organismo. O ducto permanece contraído e o padrão circulatório normal para a vida extra-uterina se estabelece. Na tentativa de estabelecer movimentos respiratórios normais, o recémnascido pode apresentar problemas em duas áreas: - o líquido pulmonar fetal pode permanecer no alvéolo - o fluxo sanguíneo pulmonar pode não aumentar, de acordo com a necessidade Ao nascimento, os alvéolos estão preenchidos pelo líquido pulmonar fetal. É necessário aplicar uma pressão considerável nos pulmões para contrabalançar as forças desse líquido e abrir os alvéolos pela primeira vez. Para os primeiros movimentos respiratórios, podem ser necessárias 2 a 3 vezes mais pressão do que nas respirações subseqüentes. O trabalho de parto desempenha um papel significante na diminuição do líquido pulmonar fetal. Ao contrário do que se pensava anteriormente, a expressão do pulmão fetal durante o parto vaginal não é tão importante na reabsorção do líquido pulmonar através do trato respiratório superior. A maior parte do líquido pulmonar sai dos alvéolos para o espaço perivascular, sendo absorvido pelos vasos sanguíneos e linfáticos, no interior dos pulmões. O trabalho de parto facilita a remoção do líquido pulmonar, sendo esta remoção mais lenta na sua ausência (cesareana).

13 13 Desenho A remoção do líquido pulmonar dos alvéolos é facilitada pela respiração, logo após o nascimento. Os primeiros movimentos respiratórios da maioria dos recém-nascidos são eficazes, expandindo os alvéolos e substituindo o líquido pulmonar por ar.

14 Intercorrências possíveis ao nascimento 14 Alguns problemas podem ocorrer em recém-nascidos cujos pulmões não se expandem de maneira adequada nas primeiras respirações, tais como: - Apnéia ao nascimento Diante de um recém-nascido que não apresentou nenhum movimento respiratório, presume-se que não houve expansão dos alvéolos e que os pulmões permaneceram preenchidos por líquido. Quando se ventila essa criança, deve-se fornecer uma pressão maior para iniciar o processo de expansão alveolar e remover o líquido pulmonar. - Movimento respiratório ineficaz Respirações ineficazes e fracas podem ocorrer em prematuros ou em recém-nascidos deprimidos por asfixia, uso materno de medicamentos, anestesia ou por outras causas. As respirações irregulares que seguem a apnéia primária, podem não ser suficientes para expandir os pulmões adequadamente e esse recém-nascido se manter com uma ventilação insatisfatória. - Circulação pulmonar Não basta que o ar entre nos pulmões. Deve existir, também, um suprimento adequado de sangue, fluindo através dos capilares pulmonares, para que o oxigênio passe para o sangue e seja distribuído pelo organismo. Isso requer um aumento considerável da quantidade de sangue que passa pelos pulmões ao nascimento (perfusão pulmonar). Desenho - Vasoconsctricção pulmonar

15 15 Os vasos pulmonares, normalmente se dilatam ao nascimento. No recém-nascido asfixiado ocorre uma vasoconstricção pulmonar devido ao fluxo pulmonar diminuído. Desenho - Perfusão pulmonar diminúida A asfixia leva a hipoxemia devido a um baixo teor de oxigênio no sangue e, consequentemente, à uma acidose por queda do ph. Na presença de hipoxemia e de acidose, as arteríolas pulmonares permanecem constritas e o ducto arterioso permanece aberto. O padrão de circulação fetal se mantém. Não há aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e o sangue, que deveria estar perfundindo os pulmões, continua a fluir através do ducto arterioso. Desenho Enquanto se mantiver a queda da perfusão pulmonar, é impossível uma boa oxigenação dos tecidos, mesmo em recém-nascidos que estejam sendo bem ventilados. A oxigenação não depende somente da chegada do oxigênio ao alvéolo, mas também do fluxo sanguíneo pulmonar (perfusão) e do débito cardíaco. - Asfixia leve

16 16 É possível aumentar a perfusão pulmonar em recém-nascidos levemente asfixiados que apresentam hipoxemia e acidose discretas, através de uma ventilação adequada com oxigênio a 100%. Desenho - Asfixia grave A perfusão pulmonar em recém-nascidos gravemennte asfixiados acompanhadas de acidose metabólica importante, pode não melhorar com a ventilação. A combinação da ventilação com a correção da acidose, pode resultar na dilatação das arteríolas pulmonares e na melhora da perfusão pulmonar. Desenho A asfixia grave pode estar presente ao nascimento ou pode ocorrer como resultado de uma reanimação demorada ou mal acompanhada.

17 - Mecônio 17 Se existir mecônio no líquido amniótico, deve-se aspirar a boca, a faringe e o nariz, assim que a cabeça for liberada, antes do desprendimento das espáduas. A presença de mecônio é a única situação em neonatologia em que não se deve estimular o recém-nascidoo logo ao nascer. Na presença de mecônio espesso ou mecônio fluido na criança deprimida, a hipofaringe deve ser aspirada logo após o nascimento para que se possa remover o mecônio residual e, então, proceder à intubação traqueal, removendo-se o mecônio da traquéia através da aspiração contínua diretamente na cânula traqueal.

18 Alterações no feto e recém-nascido em resposta à asfixia 18 PH... PaCO2... PaO2... ( acidose mista ) Lactato... ( acidose metabólica ) K+ plasmático... Ácidos graxos livres... Glicerol... ( com a queda da glicose, os ácidos graxos livres são mobilizados por liberação de catecolaminas ) Catecolaminas... Pressão sanguínea... ( transitório; haverá queda com o desenvolver da asfixia prolongada ) Frequência cardíaca... Fluxo sanguíneo umbilical... Débito cardíaco... ( há redistribuição do débito cardíaco para órgãos nobres, como cérebro, coração e adrenais ) Perfusão da pele... ( vasoconstricção periférica generalizada ) Resistência vascular pulmonar... ( Shunt D-E de sangue pelo forame oval e conduto arterlal aumentado ) Metabolismo da glicose... ( muda de aeróbio para anaeróbio ) Glicogênio hepático... ( imediatamente mobilizado após o nascimento fonte contínua de glicose para o cérebro ) Por ocasião do parto, a glicose no sangue materno está geralmente elevada, devido à estimulação simpática, e o recém-nascido pode apresentar uma elevação paralela, embora seus níveis sejam mais baixos do que no sangue materno. Além disso, a mobilização do glicogênio hepático durante a asfixia faz com que inicialmente o achado de hipoglicemia seja infrequente no recém-nascido asfixiado. O estabelecimento da nova circulação depende da resposta do leito vascular pulmonar, das alterações na PaO2 e do ph. Se o recém-nascido não respira (e portanto não expande os pulmões enão estabelece uma ventilação e perfusão efetivas dentro de alguns minutos após o nascimento) a PaO2 permanecerá baixa, com acúmulo de CO2 e queda do ph, causando constrição

19 19 das arteríolas pulmonares, levando à asfixia e à hipoxemia tecidual progressiva. O metabolismo anaeróbico predomina e produz grandes quantidades de ácidos piorando a acidose e as condições circulaórias do recém-nascido. Isto ocorre quando o fluxo sanguíneo para alguns tecidos é reduzido. A isquemia tecidual que ocorre concomitantemente não somente contribui para o processo asfíxico, como também permite que o CO2 e ácidos metabólicos fiquem retidos na circulação dos tecidos asfíxicos.

20 Avaliação e conduta na sala de parto 20 Minimizar a perda de calor e manter a permeabilidade das vias aéreas são ações necessárias em todas as crianças, ao nascimento. O processo de reanimação irá depender da avaliação do recém-nascido. Na monitorização e na avaliação do neonato, deve-se geralmente seguir estes passos: - colocar sob fonte de calor radiante - secar o líquido do corpo e da cabeça - remover os campos úmidos - posicionar rapidamente o recém-nascido - (decúbito dorsal, pescoço ligeiramente estendido) - aspirar a boca - aspirar o nariz - avaliar. movimentos respiratórios. frequência cardíaca. cor. tonus. reflexos A avaliação do recém-nascido descrita por Virginia Apgar, continua sendo o meio melhor e mais simples para avaliar as condições de vitalidade do recém-nascido e orientar a conduta terapêutica. Essa avaliação deve ser feita no primeiro e quinto minutos após o nascimento: se não for obtida nota satisfatória, continuar avaliando a cada 5 minutos. Os recém-nascidos com notas inferiores a 6 no primeiro minuto são considerados hipoxiados. - Apgar RN normal - Apgar Asfixia leve - Apgar Asfixia moderada - Apgar Asfixia grave Movimento respiratório O primeiro ítem a ser avaliado é a respiração do recém-nascido. A boa oxigenação do neonato (que resulta em oxigênio suficiente para o coração,

21 21 para os tecidos e para uma coloração rosada da pele e das mucosas), depende, primariamente, da presença de movimentos respiratórios adequados. Aspirar e secar o recém-nascido já funcionam como estímulo tátil. Na maioria dos pacientes tais procedimentos são suficientes para induzir à respiração. Entretanto, quando o recém-nascido não respira imediatamente, uma estimulação tátil adicional deve ser realizada de modo rápido, para tentar estimular o início dos movimentos respiratórios. Durante o estímulo tátil, o oxigênio inalatório deve ser oferecido simultâneamente. Existem dois métodos apropriados para fazer a estimulação tátil:. palmadas ou piparotes na sola dos pés e,. fricção no dorso da criança. Desenho Uma a duas palmadas ou piparotes na sola dos pés ou um ou dois movimentos de fricção no dorso, geralmente são suficientes para estimular a respiração em um recém-nascido com apnéia primária.

22 Entretanto, se o paciente continuar em apnéia, a estimulação tátil deve ser abandonada e a ventilação com pressão positiva iniciada imediatamente. A ventilação com pressão positiva pode ser feita através de balão e máscara ou de balão e cânula traqueal. 22 Uso de Oxigênio As consequências da asfixia perinatal estão associadas à privação de oxigênio aos tecidos vitais. Para que o oxigênio atinja esses tecidos, é essencial a presença de movmentos respiratórios eficientes e frequência cardíaca adequada. Um recém-nascido com cianose central deve receber, inicialmente, uma alta concentração de oxigênio. Assim que o paciente ficar rosado, o oxigênio deve ser retirado gradualmente, até que a criança permaneça rósea, respirando o ar ambiente. Os neonatos que voltam a ficar cianóticos quando o oxigênio é retirado devem continuar recebendo a quantidade de oxigênio necessária para que permaneçam rosados, até a oxigenação arterial possa ser avaliada. Se a cianose central persistir, apesar do uso do oxigênio a 100%, pode-se tentar ventilar o paciente com pressão positiva. A fonte de oxigênio da parede ou a portátil enviam 100% de oxigênio através da traquéia. Nesse percurso, o oxigênio mistura-se ao ar ambiente. A concentração de oxigênio que alcança o nariz do neonato é determinada pela quantidade de oxigênio a 100% que vem da traquéia (medida em litros/minuto) e pela quantidade de ar ambiente misturada ao oxigênio. Deve-se lembrar que o ar ambiente contém 21% de oxigênio. Assim, quando 100% de oxigênio se misturam ao ar ambiente, a concentração de oxigênio que alcança o recémnascido é menor que 100%. Durante a reanimação e quando o neonato apresenta-se cianótico, é importante oferecer oxigênio com uma concentração próxima a 100% e uma mistura mínima com o ar ambiente. Isto é mais fácil e eficientemente realizado através da máscara de oxigênio ou de alguns tipos de balão de reanimação e máscara. Se não houver máscras disponíeis de imediato, pode-se tentar manter o oxigênio concentrado ao redor da entrada das vias aéreas do paciente através do uso de um funil ou fazendo, com as mãos, uma concha em volta da face do recém-nascido e do cateter de oxigênio. Com uma máscara adaptada ao catéter de oxigênio com um fluxo de 5 litros/minuto, pode-se oferecer uma concentração alta de oxigênio ao se segurar a máscara firmemente sobre a face do recém-nascido.

23 23 Desenho Cuidados no uso do Oxigênio Deve-se fornecer apenas a quantidade de oxigênio suficiente para tornar o neonato rosado. Após a reanimação, assim que o paciente estiver clinicamente estável, deve ser transferido para um local no qual seja possível determinar a concentração de oxigênio necessária (FiO2) de maneira mais precisa. O oxigênio oferecido ao neonato deve ser aquecido e umidificado, evitanto assim, a perda de calor e o ressecamento da mucosa respiratória. O oxigênio seco pode ser oferecido por um breve período, para estabilizar rapidamente as condições do recém-nascido, numa situação de emergência. Em situações mais demoradas, este oxigênio deve ser aquecido e umidificado. Procedimento - Verificar a posição da cabeça O pescoço dee estar levemente estendido - Posicionar a máscara e verificar o ajuste entre a máscara e a face Ajustar adequadamente a máscara à face da criança Verificar a fixação, ventilando o paciente por 2 ou 3 vezes e observando a movimentação do tórax - Ventilar a criança por segundos Frequênia: 40-60/minuto - Pressão Uma elevação suave da caixa torácica é a melhor indicação de que a ventilação está adequada. Embora se deva ventilar apenas com pressão suficiente para elevar discretamente o tórax, os movimentos iniciais podem requer pressões tão altas quanto 40 cm H2º Os movimentos subsequentes, em geral, necessitam de pressões mais baixas.

24 24. respiração inicial, após o parto cm H2O. pulmões normais cm H2O. pulmões doentes cm H2O Assim que os movimentos respiratórios forem avaliados,é importante monitorizar a frequência cardíaca. Não se deve considerar que a simples presença da respiração implique, sempre, em uma frequência cardíaca aima de 100 batimentos/minuto. A respiração pode estar presente, mas ser insuficiente para promover uma oxigenação adequada e para manter a frequência cardíaca acima de 100 batimentos/minuto. Sempre que a frequência cardíaca for inferior a 100 bpm, a ventilação com pressão positiva está indicada, mesmo que o neonato apresente respiração espontânea. A monitorização da frqeuência cardíaca é fundamental, uma vez que, frequentemente, é ela quem irá ditar a extensão da reanimação. Através da frequência cardíaca pode-se determinar se a ventilação com pressão positiva, a massagem cardíaca ou o uso de medicações são necessários. Se a frequência cardíaca for maior que 100 bpm e permanecer assim, o próximo passo deve ser a avaliação da cor do recém-nascido. Cor Em algumas situações, mesmo que a respiração esteja adequada e a frequência cardíaca acima de 100 bpm, a criança apresenta-se cianótica (cianose central). Nestas circunstâncias, deve-se oferecer oxigênio inalatório. O oxigênio não é necessário para aqueles recém-nascidos que apresenta as extremidades azuladas (cianose periférica). Esta é uma situação comum em muitas crianças nos primeiros minutos após o nascimento. A cianose periférica é causada pela combinação de um ambiente frio ou de uma circulação periférica mais lenta, não significando falta de oxigênio aos órgãos e tecidos. Entretanto, o oxigênio suplementar deve ser oferecido a qualquer recémnascido que necessite de algum procedimento de reanimação. Frequênia cardíaca A frequência cardíada pode ser avaliada através da ausculta do precórdio com o estetoscópio ou da palpação do pulso no cordão umbilical ou

25 25 na artéria braquial. A palpação do pulso tem a vantagem de permitir a monitorização cotínua da frequência cardíaca do paciente. No início do processo da asfixia, as arteríolas dos intestinos, rins, músculos e da pele do recém-nascido se contraem. A redistribuição do fluxo sanguíneo resultante dessa contração arteriolar, ajuda a preservar preferencialmente a função do coração e do cérebro suprindo-os de oxigênio e de substratos. Se o processo asfíxico persistir, ocorrerá uma deterioração da função miocárdica e do débito cardíaco. O fluxo sanguíneo para os órgãos vitais diminui, levando à lesão progressiva desses órgãos. A frequência cardíaca pode ser determinada em apenas 6 segundos, multiplicando-se o número encontrado por 10 e assim, obtendo-se o valor aproximado da frequência cardíaca em 1 minuto. Avalição da frequência cardíaca Após o recém-nascido ter sido ventilado por segundos, verifica-se a frequência cardíaca.. FC acima de 100 Se a FC encontra-se acima de 100 bpm e a criança apresentar respiração espontânea, deve-se interromper a ventilação com pressão positiiva. Na falta de movimentos respiratórios espontâneos, deve-se continuar a ventilação.. FC entre 60 e 100, aumentando Continuar a ventilação. FC entre 60 e 100, sem aumento Continuar a ventilação e verificar se a mesma está adequada. Se FC for menor que 80 bpm, iniciar a massagem cardíaca. FC abaixo de 60 Continuar a ventilação e verificar se a mesma está adequada. Observar movimentação do tórax, murmúrio vesicular e oferta de oxigênio Caso negativo, iniciar a massagem cardíaca imediatamente. Nos casos de manutenção de ventilação com pressão positiva, a monitorização da frequência cardíaca e da respiração devem ser mantidas até que encontrarem-se em níveis aceitáveis.

26 26 Caso esses níveis não se mantenham satisfatórios com a ventilação através do balão e da máscara, podem ser necessários a massagem cardíaca, a intubação traqueal e a administração de medicações. Após ventilar a criança por um período inicial de segundos, devese verificar novamente a frequência cardíaca. FC acima de 100 Se o recém-nascido apresenta frequência cardíaca acima de 100 bpm e começa a respirar espontaneamente, a ventilação pode ser interrompida, caso os movimentos respiratórios sejam adequados. Após a interrupção da ventilação, deve-se oferecer sempre oxigênio inalatório, pelo menos por um breve período. O oxigênio é retirado lentamente, se o paciente permanecer rosado. A estimulação tátil pode ajudar a manter os movimentos respiratórios iniciais. A frequência e a profundidade dos movimentos respiratórios da criança, em geral, aumentam em resposta ao estímulo sensorial. Dessa forma, após um período de ventilação com pressão positiva, quando o recém-nascido começa a respirar espontaneamente deve-se:. interromper a ventilação com pressão positiva. oferecer, por um período inicial, oxigênio inalatório. realizar a estimulação tátil, de maneira delicada, quando necessário Se, contudo, a respiração espontânea não for rítmica e regular, é preciso continuar a ventilação com pressão positiva. FC entre 60 e 100 Se a frequência cardíaca do recém-nascido encontra-se entre 60 e 100 bpm, é preciso verificar se está aumentando ou diminuindo. Para isso, é necessário auscultar o coração por mais 6 segundos , Aumentando Se a frequência cardíaca está começando a aumentar, continuar a ventilação positiva , Sem aumento Se a frequência cardíaca está na faixa de , mas não está aumentando:. Continuar a ventilação e verificar se a mesma está adequada - observar movimento torácico, murmúrio vesicular e administração adequada de oxigênio Se a frequência cardíaca for inferior a 80 bpm, iniciar a massagem cardíaca. Nesse caso, uma segunda pessoa deve estar presente para auxiliar na massagem cardíaca.

27 27 Abaixo de 60 Um recém-nascido com frequência cardíaca abaixo de 60 bpm, após um período inicial de ventilação com oxigênio a 100%, apresenta um quadro grave.. Continuar a ventilação e verificar se a mesma está adequada - observar movimento torácico, murmúrio vesicular e administração de oxigênio a 100%. Iniciar a massagem cardíaca imediatamente Diagrama Sinais de Melhora A melhora do recém-nascido pode ser notada por 3 sinais: - frequência cardíaca aumentando - respiração espontânea - melhora da cor Sinais de Piora Se, apesar da ventilação assistida, as condições do paciente continuam a deteriorar ou não melhoram, deve-se verificar se a ventilação está adequada e iniciar a massagem cardíaca, caso a frequência cardíaca seja inferior a 80 bpm. É importante observar: - o movimento torácico é visível - a máscara está bem adaptada

28 - a via aérea está obstruída - está sendo usada a pressão adequada - existe ar no estômago, interferindo na expansibilidade torácica - a traquéia de oxigênio está adaptada ao balão e ao fluxômetro - o fluxômetro está funcionando - se o blender (misturador de oxigênio) está funcionando - se há oxigênio no cilindro, no caso do seu uso 28 Isso tudo pode parecer óbvio. Contudo, na situação de urgência criada por um recém-nascido que necessita de reanimação, alguns desses pontos podem ser esquecidos. Massagem cardíaca Se, apesar da ventilação assistida, a frequência cardíaca permanecer abaixo de 80 bpm, a massagem cardíaca deve ser iniciada. Se a condição clínica da criança continuar a piorar ou não melhorar, apesar da ventilação assistida e da massagem cardíaca, pode haver necessidade de intubação traqueal e medicações. O balão e a máscara, geralmente são efetivos para a ventilação neonatal. Contudo, se a ventilação com balão e máscara for ineficaz, a criança deve ser intubada. Isso é importante na medida que, quando se antecipa a necessidade de ventilação prolongada, pode ser mais fácil manter a ventilação no paciente intubado. Quando um recém-nascido é submetido à asfixia, seu coração pode sofrer efeitos deletéricos devido à hipoxemia. Nesses pacientes, tanto a frequência cardíaca quanto a contratilidade miocárdica ficam prejudicados, resultando em bradicardia e em contrações cardíacas menos potentes. Consequentemente, ocorre uma diminuição do débito cardíaco e, uma redução do suprimento de oxigênio para os órgãos e tecidos vitais. A massagem cardíaca produz um batimento cardíaco artificial, restaurando, assim, a circulação do sangue, não na magnitude normal, porém em um nível capaz de manter a vida. A ventilação com pressão positiva deve sempre acompanhar a massagem cardíaca, de modo a oxigenar o sangue circulante. É necessária uma frequência cardíaca adequada para se obter um débito cardíaco efetivo. Na maioria das vezes, a ventilação com oxigênio a 100% por si só, é suficiente para elevar a frequência cardíaca próxima da normalidade. Se, apesar da ventilação com oxigênio a 100%, o recém-nascido não atinge uma frequência cardíaca adequada, deve-se então, realizar a massagem cardíaca.

29 29 No neonato, a bradicardia resulta, geralmente, da oxigenação insuficiente. Na maior parte das crianças com bradicardia, a frequência cardíaca começa a se elevar tão logo se inicie a ventilação com oxigênio a 100%. A massagem cardíaca está indicada quando, após segundos de ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%, a frequência cardíaca estiver abaixo de 60 bpm ou entre 60 e 80 bpm, sem aumentar. No momento em que a frequência cardíaca for igual ou superior a 80 bpm, deve-se interromper a massagem. Técnica da Massagem Cardíaca Na decisão da massagem cardíaca, a criança já deve estar posicionada para a ventilação com pressão positiva e sendo ventilada com oxigênio a 100%. Existem 2 técnicas diferentes para a realização da massagem cardíaca: - técnica dos polegares, onde os 2 polegares são usados para comprimir o esterno. As mãos enolvem o tórax e os dedos dão suporte ao dorso do recém-nascido - técnica dos 2 dedos, onde as pontas dos dedos médio e indicador ou médio e anular de uma das mãos são utilizadas para comprimir o esterno. A outra mão serve como suporte ao dorso do paciente, a menos que este se encontre apoiado em uma superfície rígida. Desenho Durante a massagem cardíaca no recém-nascido, a pressão é aplicada no terço inferior do esterno, evitando-se a compressão do apêndice xifóide. Para localizar a área a ser massageada, pode-se traçar uma linha imaginária ligando os mamilos. O terço inferior do esterno está logo abaixo desta linha.

30 30 O controle da pressão, usada na compressão do esterno, é uma dado importante no procedimento. Deve-se utilizar uma pressão suficiente para deprimir o esterno 1 a 2 cm e, depois, liberar a pressão para permitir o enchimento adequado do coração. Uma compressão completa consiste em um movimento de compressão e um de liberação. A ventilação e a massagem devem ser intercaladas. Em consequência, deve-se realizar uma ventilação após três compressões cardíacas. Complicações da Massagem Cardíaca A massagem cardíaca pode levar ao aparecimento de traumatismos no recém-nascido. Durante a massagem cardíaca, deve-se aplicar uma pressão suficiente para comprimir o coração entre o esterno e a coluna vertebral, sem lesar os órgãos subjacentes (pulmão, fígado e costelas). As costelas são frágeis e podem ser fraturadas facilmente. As bordas pontiagudas das costelas fraturadas podem perfurar os órgãos adjacentes, causando hemorragias ou pneumotórax. A extremidade inferior do esterno é denominada apëndice xifóide. Se a pressão for aplicada sobre o apêndice sifóide, pode ocorrer a laceração do fígado. Intubação Traqueal Dentre os procedimentos de reanimação, a intubação traqueal talvez seja aquele que mais traz dificuldades. A ventilação com pressão positiva no recém-nascido pode ser oferecida através de balão e máscara ou de balão e cânula traqueal. A vantagem do uso do balão e máscara é que a vantilação pode ser iniciada imediatamente, o que evita qualquer perda de tempo que possa ocorrer durante a inserção da cânula traqueal.

31 31 A intubação traqueal está indicada em 4 situações: - quando a ventilação com pressão positiva se prolonga - quando a ventilação através de balão e máscara não é efetiva - quando há necessidade de aspiração traqueal - quando há suspeita de hérnia diafragmática O primeiro passo é o posicionamento correto do paciente, antes da inserção da lâmina do laringoscópio. A posição correta para intubação é a mesma que para a ventilação com balão e máscara e inclui a colocação do recém-nascido sobre uma superfície plana, com a cabeça medianizada e o pescoço levemente estendido. Um coxim sob os ombros do paciente pode ser útil para manter o pescoço em leve extensão. Desenho Nessa posição a traquéia fica alinhada à boca e à faringe, proporcionando uma boa vizualização da glote, desde que a lâmina do laringoscópio seja colocada corretamente. É fundamental não hiperestender o pescoço, pois, com a hiperextensão, há elevação da glote e estreitamento da traquéia. Se, ao contrário, a cabeça do recém-nascido for flexionada contra o tórax, fica difícil visualizar a glote. Desenho A lâmina dolaringoscópio deve deslocar a língua para trás e posicionar a ponta da lâmina na valécula (área localizada entre a base da língua e a epiglote).

32 Para posicionar a ponta da lâmina no local desejado, deve-se fazer um movimento de discreta elevação da lâmina, desviando assim, a língua e o palato; avançar delicadamente, até um pouco além da base da língua. Após posicionar a ponta da lâmina no local desejado, deve-se fazer um movimento de discreta elevação da lâmina, desviando assim, a língua para trás e expondo a área faríngea. A manobra para a visualização da glote deve ser sempre a de elevação de toda a lâmina na direção do cabo do laringoscópio. Nunca se deve realizar o movimento de alavanca, com a tração do cabo do laringoscópio na direção de quem está intubando. Esta manobra, além de não permitir a visualização ideal da glote, exerce uma pressão excessiva sobre as papilas dentárias, afetando a futura formação dos dentes. 32 Desenho Após a exposição da faringe, o passo sequinte é o reconhecimento das estruturas anatômicas. É fundamental que se identifique onde a ponta da lâmina está localizada, para, se necessário, corrigir imediatamente a sua posição e visualizar a glote. Em alguns recém-nascidos, particularmente nos prematuros muito pequenos, a pressão externa no pescoço, no nível da laringe, poderá auxiliar na visulalização da glote. A pressão externa na laringe pode ser feita pelo próprio indivíduo que está intubando, através do quarto ou quinto dedos da mão esquerda, ou com a ajuda de alguém.

33 33 Se, após a inserção da lâmina do laringoscópio, forem observadas secreções que bloqueiam as vias aéreas, estas devem ser aspiradas. A aspiração das secreções é essencial para uma melhor visualização da glote e para evitar a entrada desse material nos pulmões, quando o recém-nascido apresenta movimentos respiratórios. Uma vez visualizadas as cordas vocais e a traquéia, deve-se introduzir a cânula traqueal. A cânula deve ser segura com a mão direita e introduzida pelo lado direito da boca do recém-nascido. No momento em que as cordas vocais se afastarem, deve-se introduzir a extremidade distal da cânula traqueal na glote, até que o marcador das cordas vocais se alinhe às cordas vocais. Mantendo a cânula nessa posição, a sua extremidade deve estar localizada na traquéia aproximadamente a meia distância entre as cordas vocais e a carina. Não se deve forçar a entrada da glote com a ponta da cânula, pois pode-se provocar espasmo das cordas vocais. Se o limite de tempo de 20 segundos estiver se expirando e as cordas vocais não se abrirem, interromper o procedimento e ventilar o recém-nascido com o balão de reanimação e a máscara. Para posicionar adequadamente a extremidade da cânula na traquéia, pode-se utilizar a distância extremidade da cânula lábio. Para se obter rapidamente essa distância, adicionar 6 ao peso do recém-nascido em Kg. Ex. RN com 3 Kg (6 + 3 = 9). Lâmina na posição 9. Para se remover o laringoscópio, basta, com a mão direita junto à face do recém-nascido, fixar firmemente a cânula traqueal ao nível do lábio superior. Para verificar a posição correta da cânula, deve-se observar: - o tórax e o abdome do recém-nascido - murmúrio vesicular bilateral - murmúrio vesicular unilateral ou desigual - ar entrando no estômago - radiografia de tórax para confirmação definitiva

34 34 O tamanho aproximado da cânula é determinado pelo peso do recém-nascido: Peso em g Idade gestacional Tamanho da cânula < 1000 < 28 2, , ,5 > 3000 > 38 4,0 Deve-se usar o maior tamanho possível de cânula, de maneira que não provoque lesão das cordas vocais ou que permita algum escape de ar ; desta forma, a aspiração torna-se mais fácil, diminui o risco de oclusão do tubo e a probabilidade de pressões muito elevadas. Importante: Antes da intubação, o recém-nascido deve ser ventilado com balão e máscara, utilizando-se oxigênio a 100%. Se o procedimento não for bem sucedido, após 20 segundos, deve-se interromper a tentativa de intubação, ventilar novamente o paciente e reiniciar a tentativa. Material necessário para a intubação: - laringoscópio - lâmina - cânula traqueal - fonte e cateter de oxigênio - material de aspiração - esparadrapo - tesoura - balão de reanimação - estetoscópio - relógio

35 Medicamentos usados na reanimação neonatal 35 O uso de medicamentos pode ser necessário em recém-nascidos que não respondem bem à ventilação com oxigênio a 100% e a massagem cardíaca. A indicação de cada medicação e o número de drogas necessárias são determinados pela condição clínica do paciente, após administração de cada uma delas. As doses são baseadas no peso do recém-nascido. Na sala de parto, habitualmente a reanimação é realizada antes da criança ser pesada. Nessas circunstâncias, o peso deverá ser estimado através da observação do paciente e/ou através dos dados ultrassonográficos pré-natais. Adrenalina O cloridrado de adrenalina, é um estimulante do coração. A adrenalina aumenta a força e a frequência das contrações cardíacas. Leva também, à vasoconstricção periférica, o que é importante no aumento do fluxo sanguíneo coronariano e cerebral. A adrenalina está indicada na presença de: - FC abaixo de 80 bpm, apoós 30 segundos de ventilação adequada com oxigênio a 100% e massagem cardíaca - FC igual a zero A adrenalina pode ser administrada por via endovenosa (EV) ou através da cânula traqueal (ET), na dose de 0,1 a 0,3 ml/kg na solução 1: (1 ml de adrenalina + 9 ml de água destilada), em velocidade rápida. Expansores de Volume Os expansores de volume são utilizados para combater os efeitos da hipovolemia, aumentando o volume vascular e, consequentemente, a perfusão tecidual., diminuindo a acidose metabólica. É importante conhecer os sinais de hipovolemia, uma vez que as perdas de sangue no recém-nascido frequentemente, não são óbvias: - palidez persistente após a oxigenação - pulsos fracos com FC normal

36 - má resposta à reanimação - queda da pressão arterial 36 Existem quatro tipos de expansores que podem ser administrados: - sangue total - albumina a 5% diluída em soro fisiológico - soro fisiológico a 0,9% - ringer lactado A dose preconizada é de 10ml/Kg, utilizada por via endovenosa. Os expansores de volume podem ser repetidos caso persistam os sinais de hipovolemia. Bicarbonato de Sódio Durante a asfixia prolongada há uma diminuição da oxigenação tecidual e consequentemente acúmulo de ácido lático, resultando em acidose metabólica. Embora o bicarbonato de sódio possa ser útil na correção da acidose metabólica, seu efeito depende de uma ventilação eficaz e de uma perfusão tecidual adequada. Não existem evidências de que o bicarbonato de sódio seja útil durante a fase aguda da reanimação neonatal. O bicarbonato de sódio está indicado quando houver para cardiorrespiratória prolongada, sem resposta a outras medidas terapêuticas e só deve ser utilizado após o início da ventilação com pressão positiva. A dose recomendada de bicarbonato de sódio é de 2 meq/kg lentamente por via endovenosa, numa concentração de 0,5 meq/ml da solução a 4,2% ou 0,3 meq/ml da solução a 2,5%, num preparo de 20 ml. Cloridrato de Naloxone O cloridrato de naloxone é um antagonista dos opiáceos. Reverte a depressão respiratória induzida por uma grande número de opióides. No recém-nascido, a depressão respiratória causada pelos opióides, ocorre mais comumente quando essas medicações são administradas à mãe nas primeiras 4 horas que antecedem o parto. Se for prestada assistência ventilatória de modo imediato e efetivo, o recém-nascido com depressão respiratória pelo uso materno de opióides, provavelmente, necessitará apenas do naloxone, além da ventilação. O naloxone produz uma resposta excelente em 2 a 5 minutos.

37 37 Deve ser administrado por via endovenosa ou endotraqueal, na dose de 0,1 mg/kg, na concentração de 0,4 mg/ml. É importante a monitorização da respiração e da frequência cardíaca. Cloridrado de Dopamina O cloridrato de dopamina tem como efeito básico o fortalecimento das contrações cardíacas, aumentando o débito cardíaco e elevando a pressão arterial do recém-nascido. Geralmente, quando há indicação de dopamina, o estado clínico do recém-nascido é grave. A administração de dopamina merece algumas considerações adicionais. Ela deve ser administrada de maneira contínua, com a velocidade da infusão cuidadosamente controlada através de uma bomba de infusão. Como a dopamina modifica o débito cardíaco e a pressão arterial, o paciente que recebe essa medicação necessita de monitorização contínua, com controle constante da frequência cardíaca e da pressão arterial. Em uma reanimação prolongada, a administração de dopamina deve ser considerada quando o recém-nascido apresentar mã perfusão periférica, pulsos fracos e continuar a mostrar evidências de choque. A dose inicial é de 3 a 5 mcg/kg/min até 20 mcg/kg/min. A fórmula comumente utilizada é: 6 x peso do RN (Kg) x dose desejada (mcg/kg/min) = mg de dopamina por Volume de infusão desejado (ml/hora) 100 ml de solução A administração de dopamina pode continuar sendo necessária por várias horas. O uso da dopamina implica necessariamente de monitorização da frequência cardíaca e da pressão arterial.

38 Conclusão 38 Reanimação é o nome que se dá ao conjunto de medidas utilizadas para auxiliar o recém-nascido a passar da vida fetal para a vida neonatal. Um grande número de recém-nascidos é submetido a algum procedimento de reanimação, e a importância de um bom atendimento em sala de parto é fundamental para uma sobrevida sem sequelas. O objetivo principal da reanimação é a reversão imediata da hipoxemia, da hipercapnia e das alterações circulatórias presentes na asfixia perinatal, para que sejam evitados danos irreversíveis ao sistema nervoso central e a outros órgãos. Essa monografia tem como objetivo, ajudar alunos de pediatria e neonatologia a melhorar o atendimento em sala de parto, através de um melhor conhecimento da sequência de procedimentos realizados em várias situações de nascimento e sua evolução na sala de parto. O conhecimento da fisiologia fetal e do recém-nascido, assim como da evolução das várias fases do parto, são importantes na tomada de decisões, as quais precisam ser traçadas em um período de tempo muito curto. Asfixia no feto e no recém-nascido é um processo progressivo que é potencialmente reversível. Nos estágios iniciais, a asfixia pode reverter espontaneamente se a causa for removida. Entretanto, uma vez instalada, a asfixia progride e a reversão espontânea torna-se improvável devido às alterações fisiopatológicas metabólicas, circulatórias e pulmonares observadas. Além das alterações metabólicas e cardiopulmonares, outros órgãos são profundamente acometidos, particularmente o cérebro. Além das lesões cardiopulmonares e cerebrais, a hipóxia pode acometer outros órgãos, tais como, os rins, fígado e intestinos.

39 Índice 39 - Importância de um bom acompanhamento em sala de parto Condições associadas a partos de alto risco Princípios de uma reanimação bem sucedida Necessidade do conhecimento da fisiologia fetal e do recém-nascido Intercorrências possíveis no nascimento Alterações no feto e no recém-nascido em resposta á asfixia Avaliação e conduta na sala de parto Medicamentos usados na reanimação neonatal Conclusão...33

40 Bibliografia 40 - Davis D. J. How agressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for extremelly low weight neonate - Piva J. P., Carvalho P., Garcia P. C. - Terapia intensiva em pediatria - Fanaroff A. A., Martin R. J. - Medicina neonatal perinatal - Avery G. B., Fletcher M. ª, Mac Donald M. G. - Neonatologia - Monografias médicas Vol. XXVI - Manual de atendimento a recémnascidos normais e patológicos - Joint Program in Neonatology, Harvard Medical School, Beth Israel Hospital, Children s Hospital, Brigham and Women s Hospital, Boston - Manual de Neonatologia - Goldsmith J. P., Karotkin E. H. - Assisted Ventilation of the Neonate

41 Sumário 41 - Importância de um bom acompanhamento em sala de parto. cuidados imediatos - Condições associadas a partos de alto risco. momento da intervenção - Princípios de uma reanimação bem sucedida. ABC da reanimação - Necessidade do conhecimento da fisiologia fetal e do recém-nascido. feto. nascimento - Intercorrências possíveis no nascimento. apnéia do nascimento. movimento respiratório ineficaz. circulação pulmonar. vasoconstricção pulmonar. perfusão pulmonar diminúida. asfixia leve. asfixia grave. mecônio - Alterações no feto e no recém-nascido em resposta à asfixia - Avaliação e conduta na sala de parto. movimento respiratório.. uso de oxigênio.. cuidados no uso do oxigênio.. prodedimento

42 . cor. frequência cardíaca.. avaliação da frequência cardíaca FC > 100 FC entre 60 e 100 FC < 60.. sinais de melhora.. sinais de piora.. massagem cardíaca.. técnica de massagem cardíaca.. complicações da massagem cardíaca 42. intubação traqueal.. material necessário para a intubação - Medicamentos usados na reanimação neonatal. adrenalina. expansores de volume. bicarbonato de sódio. cloridrato de naloxone. cloridrato de dopamina