Tabela Resumida Adesão PF

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1 Tabela Resumida Adesão PF Referência: Outubro/2015 Taxa de Implantação: Valor da 1? mensalidade Individual Faixa Etária Blue I QC Blue II QP Amil 130 QP Amil 140 QP Amil 140 Plus QP Amil 160 I QP Amil 160 II QP Amil 160 III QP Acomodação Enf. Apto. Apto. Apto. Apto. Apto. Apto. Apto. Abrangência Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Co Participação Não Não Não Não Não Não Não Não 0 a 18 R$ 147,86 R$ 178,12 R$ 213,77 R$ 226,78 R$ 254,84 R$ 432,63 R$ 538,81 R$ 858,67 19 a 23 R$ 170,03 R$ 204,85 R$ 245,83 R$ 260,78 R$ 293,03 R$ 497,50 R$ 619,65 R$ 987,45 24 a 28 R$ 238,03 R$ 286,82 R$ 344,16 R$ 365,12 R$ 410,29 R$ 696,48 R$ 867,52 R$ 1.382,43 29 a 33 R$ 285,65 R$ 344,16 R$ 413,01 R$ 438,11 R$ 492,33 R$ 835,79 R$ 1.041,02 R$ 1.658,93 34 a 38 R$ 328,50 R$ 395,80 R$ 474,93 R$ 503,84 R$ 566,17 R$ 961,17 R$ 1.197,17 R$ 1.907,79 39 a 43 R$ 331,78 R$ 399,73 R$ 479,71 R$ 508,87 R$ 571,82 R$ 970,76 R$ 1.209,16 R$ 1.926,85 44 a 48 R$ 362,25 R$ 436,45 R$ 523,73 R$ 555,57 R$ 624,32 R$ 1.059,87 R$ 1.320,13 R$ 2.103,70 49 a 53 R$ 463,68 R$ 558,65 R$ 670,38 R$ 711,14 R$ 799,16 R$ 1.356,63 R$ 1.689,79 R$ 2.692,74 54 a 58 R$ 690,89 R$ 831,62 R$ 998,87 R$ 1.058,97 R$ 1.190,73 R$ 2.021,39 R$ 2.517,73 R$ 4.012,21 59 ou + R$ 887,14 R$ 1.068,84 R$ 1.282,63 R$ 1.360,62 R$ 1.528,99 R$ 2.595,61 R$ 3.233,00 R$ 5.151,96 Carência CARÊNCIAS GRUPO DE BENEFÍCIOS CARÊNCIA CONTRATUAL Carência consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico Dia 1 Dia 1 Dia Carência exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos Dia 1 Dia 1 Dia Carência exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo: simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_inform 1/27 PRC a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; b) Exames de ultrassonografia; c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; g) Quimioterapia e radioterapia; h) Procedimentos para litotripsia; i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico diagnóstica ambulatorial; j) Artroscopia; k) Diálise ou hemodiálise; l) Hemoterapia; m) Tratamento hiperbárico; n) Cirurgias em regime de day hospital Carência internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes) Carência trabalho de parto a termo VIGÊNCIA DA CPT COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PARA DOENÇAS PREEXISTENTES CPT PADRÃO CPT PRC Estarão sujeitos a CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi intensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças 24 meses 24 meses PRC CPT PRC 18 meses PRC CPT PRC 15 meses

2 preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos da ANS RN 262. Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. 24 meses 24 meses 24 meses Blue I QC Blue II QP Amil 130 QP Amil 140 QP Amil 140 Plus QP Amil 160 I QP Amil 160 II QP Amil 160 III QP Consultas Médicas R$93,85 Consultas Médicas R$93,85 Consultas Médicas R$93,85 Consultas Médicas R$93,85 Consultas Médicas R$187,70 Consultas Médicas R$281,56 Consultas Médicas R$469,27 Consultas Médicas R$656,99 24 meses PRC 413: para beneficiários sem plano anterior ou oriundos de qualquer Operadora com registro na ANS e sem restrição de tempo mínimo de permanência nas mesmas. PRC 128: para beneficiários oriundos de qualquer Operadora da relação de congêneres a seguir: Amil (linhas Blue, Medial e One), Dix, ASL e Excelsior, Golden Cross, Unimeds, Care Plus, SulAmérica, Bradesco Saúde, Omint, Allianz, Porto Seguro, Marítima, Caixa Seguros, NotreDame e Camed, desde que os mesmos comprovem permanência acima de 6 (seis) meses até 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias no plano anterior. PRC 129: para beneficiários oriundos de qualquer Operadora da relação de congêneres a seguir: Amil (linhas Blue, Medial e One), Dix, ASL e Excelsior, Porto Seguro, Marítima, Caixa Seguros, NotreDame, Allianz, desde que os mesmos comprovem permanência acima de 12 (doze) meses no plano anterio Mais Informações ADESÃO Dia 01 a 20 do mês Dia 21 a 31 do mês ADESÃO E VIGÊNCIA VIGÊNCIA Dia 1º do mês subsequente Dia 1º do 2º mês subsequente Quem Pode Aderir QUEM PODE ADERIR Poderão ser considerados beneficiários titulares todos os Engenheiros, Arquitetos, Estudantes Universitários de Engenharia e Arquitetura, e todos os profissionais regulamentados pelo CREA e associados do SEESP. Reembolsos Documentos Necessários DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Titular Cópia do CREA ou certificado de conclusão do curso. Cópia do CPF ou RG, caso não mencione no CREA. Para estudantes é necessário apresentar declaração atualizada que comprove que o aluno esteja no curso. Cônjuge Cópias da certidão de casamento, RG e CPF. Companheiro Declaração de União Estável de próprio punho com firma reconhecida em cartório, mais cópias do RG e CPF. Filho solteiro de até 24 anos Cópia da certidão de nascimento ou RG e CPF. Filho(a) inválido(a) qualquer idade Cópia da certidão de nascimento ou RG. Certidão de Invalidez emitida pelo INSS. Filho(a) Adotivo(a) ou Enteado(a) Até a data em que completarem 18 anos ou quando cursando faculdade até 24 anos. Tutela ou Termo de Guarda expedido por órgão oficial e cópias RG e CPF. Referência: Outubro/2015 Taxa de Implantação: Valor da 1ª mensalidade Individual Faixa Etária HOL1RO H2L2R3 H3L2R3 H4L3R6 Acomodação Apto. Apto. Apto. Apto. Abrangência Nac. Nac. Nac. Nac. Co Participação Não Não Não Não 0 a 18 R$ 283,91 R$ 503,97 R$ 680,35 R$ 786,42 19 a 23 R$ 347,59 R$ 617,00 R$ 832,94 R$ 1.276,80 24 a 28 R$ 398,63 R$ 707,55 R$ 955,22 R$ 1.284,19 29 a 33 R$ 415,31 R$ 737,21 R$ 995,24 R$ 1.313,00 34 a 38 R$ 426,15 R$ 756,32 R$ 1.021,22 R$ 1.360,10 39 a 43 R$ 474,99 R$ 843,16 R$ 1.138,25 R$ 1.401,56 simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_inform 2/27

3 44 a 48 R$ 688,18 R$ 1.221,56 R$ 1.649,10 R$ 1.823,38 49 a 53 R$ 947,61 R$ 1.682,08 R$ 2.270,81 R$ 2.182,65 54 a 58 R$ 1.012,79 R$ 1.797,78 R$ 2.427,03 R$ 2.195,61 Cema Hospital Especializado Central Towers (Cirurgias Eletivas) Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos GRAAC Hospital Abreu Sodré AACD Hospital Alvorada Hospital Bandeirantes Hospital da Criança Hospital e Maternidade Santa Joana Hospital São Camilo Ipiranga Hospital São Camilo Pompéia Hospital São Camilo Santana Hospital IGESP Centro Médico e Cirúrgico Hospital Leforte Hospital Nipo Brasileiro Hospital Paulistano Hospital Samaritano Hospital São Joaquim (Beneficência Portuguesa) Hospital São José (Beneficência Portuguesa) Hospital Villa Lobos Hospital Sino Brasileiro H/M/PS Rede Credenciada REDE CREDENCIADA HOL1RO Alphaville Hospital e Maternidade Nova Vida Medical Care Unidade Avançada Einstein Alphaville ABC Hospital Beneficência de São Caetano do Sul Hospital e Maternidade Assunção Hospital e Maternidade Brasil Hospital Ifor Hospital São Caetano Santos Hospital Ana Costa Hospital Beneficência de Santos Guarulhos Hospital Carlos Chagas Campinas Hospital Geral e Maternidade Madre Teodora Hospital Vera Cruz Osasco Hospital Cruzeiro do Sul Hcor Hospital do Coração Hospital e Maternidade Pró Matre Paulista Hospital e Maternidade São Luiz Itaim Hospital 9 de Julho Hospital Oswaldo Cruz Hospital Albert Einstein Campana Centro de Patologia Clínica CDB Centro de Diagnósticos Brasil Centro de Hematologia de Cimmerman Análises Clínicas Clínica Schmillevitch Centro de Diagnósticos CRIESP Central de Radioimunoensaio de SP Cura Centro de Ultrasonografia e Radiologia Digimagem Medicina Diagnóstica Femme Laboratório da Mulher Labis Laboratório de Análise Clínica e Diagnóstico por Imagem Laboratório Delboni Auriemo Laboratório Lavoisier H2L2R3 H3L2R3 Hospital Santa Catarina Hospital São Luiz Anália Franco Hospital São Luiz Morumbi Incor Instituto do Coração H4L3R6 Hospital Sírio Libanês LABORATÓRIOS HOL1RO H2L2R3 / H3L2R3 Laboratório Raul dos Santos Lego Laboratório Especializado em Ginecologia e Obstetrícia Radioclínica Tadao Mori Salomão e Zoppi UCD Centro de Diagnóstico UDDO Diagnósticos Médicos Alphaville Laboratório Delboni Auriemo Medical Care Ultracon Centro de Diagnósticos Alphaville Unidade Avançada Einstein Alphaville simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_inform 3/27

4 Campinas Ecocenter CDB Premium Club DA Laboratório Fleury RDO COBERTURAS Eventos resultantes de Acidente Pessoal, Urgências/ Emergências Laboratório Ferman URP H4L3R6 Alphaville Laboratório Fleury Carência Campinas Laboratório Fleury CARÊNCIAS CONTRATUAIS CONTADAS A PARTIR DA VIGÊNCIA CARÊNCIAS CONTRATUAIS Consulta exames e Procedimentos Básicos 0 Exame ou procedimento especiais (não relacionados às doenças pré existentes) Internações Clinicas e Cirúrgicas (não relacionados às doenças pré existentes) REDUÇÃO DE CARÊNCIAS PARA QUEM POSSUI PLANO CONGÊNERE simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_inform 4/ Internações de Obstetricia e Neonatologia Doenças e Lesões Pré Existentes Mais Informações ADESÃO De 01 a 20 do mês De 21 a 31 do mês A Melhor Rede Credenciada e os mais renomados especialistas do Setor Atendimento Personalizado e Humano Agilidade no reembolso Coberturas diferenciadas Cobertura Odontologica Programas Especiais de Saúde. VIGÊNCIA E VENCIMENTO VIGÊNCIA Dia 1 do Mês Subsequente Dia 1 do 2º Mês Subsequente POR QUE ESCOLHER LINCX? MAIS INFORMAÇÕES Taxa de Inscrição equivalente ao valor da 1ª Mensalidade, pago no ato da adesão. Vencimentos das Mensalidades dia 08 de Cada Mês através de Boleto Báncario Mês de reajuste do Contrato Abril/2013. COBERTURA ODONTOLÓGICA PLANO O V Atendimento a Pacientes Especiais Cirurgia Oral Menor Consultas Consultas Dentistica DTM (Disfunção Temporomandibular) Endodontia Estomalogia Odontopediatria Periodontia Prevenção Próteses Básicas (Coroa Provisoria, Coroa Total Metalica, Coroa Cerômero Anterior) Radiologia Especializada Urgência PRINCIPAIS CLINICAS ODONTOLÓGICAS/ SÃO PAULO Clinica Europa Clinica Evoluzção Clinica Graziela Santin Odontologia Clinica Rossa Odontologia Integrada Dra. Lúcia Coutinho Oral Design ENTIDADE Seesp Sindicato dos Engenheiros no Estado de

5 ELEGIBILIDADE DO TITULAR Poderão ser considerados beneficiários titulares todos os Engenheiros, Arquitetos, Estudantes Universitários de Engenharia e Arquitetura, e todos os profissionais regulamentados pelo CREA e associados do SEESP. Referência: Outubro/2015 Taxa de Implantação: Valor da 1? Mensalidade Faixa Etária Exato QC Exato QP Clássico QC Classico QP Especial 100 QP 2,9* Acomodação Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Abrangência Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Co Participação Não Não Não Não Não 0 a 18 R$ 203,86 R$ 222,80 R$ 251,99 R$ 275,39 R$ 332,91 19 a 23 R$ 280,76 R$ 306,84 R$ 347,03 R$ 379,27 R$ 458,47 24 a 28 R$ 304,96 R$ 333,29 R$ 376,95 R$ 411,97 R$ 497,99 29 a 33 R$ 361,86 R$ 395,48 R$ 447,29 R$ 488,84 R$ 590,92 34 a 38 R$ 394,79 R$ 431,47 R$ 487,99 R$ 533,33 R$ 644,70 39 a 43 R$ 437,00 R$ 477,59 R$ 540,15 R$ 590,34 R$ 713,61 44 a 48 R$ 499,36 R$ 545,74 R$ 617,23 R$ 674,58 R$ 815,45 49 a 53 R$ 614,16 R$ 671,20 R$ 759,13 R$ 829,66 R$ 1.002,92 54 a 58 R$ 764,69 R$ 835,71 R$ 945,19 R$ 1.033,01 R$ 1.248,74 59 ou + R$ 1.223,08 R$ 1.336,68 R$ 1.511,78 R$ 1.652,25 R$ 1.997,29 Benef. Portuguesa PS/INT Clín. Inf. Sta. Isabella PS Clinisul Serv. Méd. Zona Sul PS Hosp. Albert Sabin PS/INT Hosp. Alvorada Moema PS/INT Hosp. Aviccena PS/INT Hosp. Bandeirantes PS/INT Hosp. Central de Guaianases PS/INT/MAT Hosp. D. Antônio de Alvarenga PS/INT Hosp. da Criança PS Hosp. da Luz Unidade Sto. Amaro PS/INT/MAT Hosp. das Clín. FMUSP PS/INT Hosp. do Sepaco PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Oito de Maio PS Hosp. Igesp PS/INT Hosp. Itaquera INT Hosp. e Mat. São Rafael INT Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos PS/INT Hosp. São Camilo Ipiranga PS/INT Hosp. São Camilo Santana PS/INT Hosp. e Mat. Sta. Joana PS/MAT Hosp. Nove de Julho PS/INT Hosp. Paulistano PS/INT Clinicordis Unid. Clín. Card PS Hosp. e Mat. São Luiz Anália Franco PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Vitória PS/MAT Hosp. Inf. Sabará PS Hosp. Oswaldo Cruz PS/INT Hosp. Samaritano PS/INT/MAT Hosp. Israelita Albert Einstein INT/MAT Hosp. Sírio Libanês PS/INT Unid. Avançada Einstein Perdizes PS Arujá AMA Assist. Méd. de Arujá PS/INT/MAT Hospitalis PS/INT/MAT Individual Rede Credenciada HOSPITAIS PLANOS EXATO QC / QP Hosp. Jardim Helena PS/INT/MAT Hosp. Leforte PS Hosp. Metropolitano PS/INT/MAT Hosp. Metropolitano Butantã PS/INT Hosp. Nipo Brasileiro PS/INT/MAT Hosp. Portinari PS/MAT Hosp. Presidente PS/INT Hosp. San Paolo PS/INT/MAT Hosp. Sta. Cruz PS/INT Hosp. Sta. Marcelina PS/INT Hosp. Sta. Paula PS/INT Hosp. Sta. Rita PS/INT Hosp. Sta. Virginia PS/INT Hosp. São Luiz Jabaquara PS/INT Hosp. INT PLANO CLÁSSICO QC Hosp. Sta. Isabel PS/INT Hosp. Villa Lobos PS Policlín. Sta. Amália INT PLANO CLÁSSICO QP Hosp. São Camilo Pompéia PS/INT Hosp. Sta. Catarina INT PLANO ESPECIAL 100 QP Hosp. São Luiz Itaim PS/INT/MAT Hosp. São Luiz Morumbi PS/INT Hosp. Sta. Catarina PS/INT Pro Matre Paulista PS/MAT PS Vila Formosa PS Serra Mayor Serv. Méd. PS PLANO EXECUTIVO QP Unid. Avançada Einstein Alphaville PS TODOS OS PLANOS Mogi das Cruzes Amico Saúde PS/INT/MAT Biocor Unid. Cardiol PS/INT C. de Saúde e Mat. Santana PS/INT Mogi Mater Hosp. e Mat. MAT simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_inform 5/27

6 Sta. Casa de Mogi das Cruzes INT Caieiras Hosp. das Clín. Caieiras PS/INT/MAT Carapicuíba Hosp. Alpha Med PS/INT Hosp. São Francisco PS/INT/MAT Diadema Innova Hosp. Associados PS/INT Osasco Hosp. Sino Brasileiro PS/INT/MAT Pró Criança PS Inf. PS Ribeirão Pires Hosp. Ribeirão Pires PS/INT/MAT Santo André Hosp. e Mat. Bartira PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José do ABC INT Guararema Sta. Casa de Miser. de Guararema PS/INT/MAT Guarulhos Hosp. Carlos Chagas PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris PS/INT Mauá Hosp. América PS/INT Hosp. Vital PS Sta. Casa de Mauá PS/MAT Hosp. e Mat. Nova Vida PS/INT/MAT Guarulhos C. de Saúde de Guarulhos. PS/INT Hosp. Bom Clima PS/INT/MAT Itapevi Hosp. e Mat. Nova Vida PS/INT/MAT Jandira Hosp. e Mat. Nova Vida INT/MAT A+ Allmed Analisis Brasil Cardio Lógica Cardiológica Med. Diag CDB Cedab Cimerman Crya Cura Cytolog Diagnostika Digimagem Dimedi Dr. Artur Parada Dr. Ferdinando Costa Exame Emrlich Genoa Hosp. das Clín. FMUSP Idap Julio Bernardi HCor Unid. Cidade Jardim Biesp Raul dos Santos São Francisco Alta Excelência CDB Hosp. Israelita Albert Einstein São Bernardo do Campo Hosp. Materno Infantil PS/MAT Hosp. São Bernardo PS/INT São Caetano do Sul Hosp. e Mat. Central INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima PS/INT/MAT Suzano Irm. da Sta Casa de Mis. de Suzano PS/INT CLÁSSICO QC / QP, ESPECIAL 100 E EXECUTIVO QP Santo André Hosp. e Mat. Brasil PS/INT/MAT Policlín. Sta. Amália INT São Bernardo do Campo Hosp. e Mat. Assunção PS/INT Hosp. Itacolomy Jd. do Mar PS/INT São Caetano do Sul Hosp. Inf. Marcia Braido PS LABORATÓRIOS PLANOS EXATO QC / QP Labis Laborhclin Lavoisier Locus LSF Spina Franca Medbras Militello Nasa Omni Pathos Paulista Plínio Santos Polimagem S. Sra. Merces Perdizes Salomão e Zoppi Schmillevitch Schmidt Senne Liquor Soares Araújo SRC Tadao Mori PLANO CLÁSSICO QP PLANO ESPECIAL 100 QP Serra Mayor Sta. Joana PLANO EXECUTIVO QP Unid. Diag. Einstein Jardins Fleury simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_inform 6/27

7 Fleury Unid. Avançada Einstein Perdizes Einstein Unid. Cidade Jardim Arujá Deliberato Hospitalis Carapicuíba Ibac Cedime Cotilab Cto. Méd. Diadema Franco da Rocha Clinic Guarulhos Cepac Cid Sanitas Sonolayer Itaquaquecetuba Deliberato Jandira Clín. São João Mauá Mauá Padrão Vital Unid. Avançada Einstein Alphaville TODOS OS PLANOS Alpha Clín Masako Goia Pedra Verde Poá Deliberato Ribeirão Pires Inst. Paulista Rio Grande da Serra Biolab Santo André Ana Rosa Fleming Padrão SRC São Bernardo do Campo AMES Fleming Gynuson Medical Neolabor São Caetano do Sul Alvares e Borges Clín. Mol Sangue Grigna Medical Rocha Lima Mogi das Cruzes Biocor Dr. Pedro Bonelli Centrho Cytolab Nasa Sancet Osasco A+ Hosp. e Mat. Nova Vida Suzano Dr. Pedro Bonelli Sancet São Francisco Sto. Agostinho Taboão da Serra Predic CLÁSSICO QC / QP, ESPECIAL 100 E EXECUTIVO QP Jandira Hosp. e Mat. Nova Vida GRUPO DE BENEFÍCIOS Carência CARÊNCIAS COBERTURA PRAZOS TABELA TABELA CONTRATUAIS 1 2 Grupo 0 Acidentes pessoais 0 hora 0 hora 0 hora Atendimento de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações 24 Horas 24 Horas 24 Horas gestacionais Grupo 1 Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de Horas 24 Horas diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos grupos de carências subsequentes Grupo 2 Internações hospitalares, ultrassonografias com doppler, ultrassonografias coloridas, Horas simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_inform 7/27

8 tomogradias computadorizadas, teste de função pulmonar, biopedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamento, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiogradias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro saúde exceto os descritos para os grupos de carências subsequentes. Grupo 3 Parto a termo Grupo 4 Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e sem finalidade estética Grupo 5 Internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida Banco do Brasil 001 Caixa Economica Federal 104 Bradesco 237 Itaú 341 Santander 033 Mais Informações BANCO PARA DÉBITO AUTOMÁTICO SEGURO SAUDE SULAMÉRICA Administradora de Benefícios/Estipulante: Qualicorp Administradora de Benefícios Planos com segmentação:ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Todos os planos com todas as coberturas previstas na Lei nº 9.656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, instituído pela Resolução Normativa n.º 262/11 e suas posteriores alterações, bem como as seguintes coberturas adicionais¹: Psicomotricidade, Fonoaudiologia e Escleroterapia: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do Beneficiário (ano/civil). Transplantes de Órgãos: transplante de coração, pâncreas, pâncreas rim, pulmão e fígado. 03 (três) anos de remissão garantindo aos dependentes remidos¹ a continuidade no seguro saúde contratado, desobrigados do pagamento das mensalidades, em decorrência do falecimento ou invalidez total permanente do Beneficiário Titular. Assistência 24 Horas¹: No Brasil (todos os planos): remoção do Beneficiário; retorno de acompanhantes; acompanhante em caso de hospitalização do beneficiário, por período superior a 5 (cinco) dias; hospedagem do acompanhante; prolongamento da estada; remoção em caso de falecimento do Beneficiário; retorno antecipado do Beneficiário ao seu domicílio; recuperação de bagagem; motorista substituto no Brasil e reembolso de tarifa por passagem perdida.¹ No Exterior (Plano Executivo): todos os serviços prestados no Brasil serão também prestados no Exterior, exceto motorista substituto. Ficam acrescidos para atendimento no exterior os serviços a seguir: retorno do Exterior de filhos menores de 14 (quatorze) anos; adiantamento para despesas médicas e hospitalares no Exterior e orientação em caso de perda de documentos. Central de Atendimento Qualicorp: Site: ¹Conforme condições contratuais. AREA DE COMERCIALIZAÇÃO Este produto pode ser comercializado no Estado de. ATENÇÃO Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta. Usários a partir de 59 anos serão obrigados a passarem na entrevista médica, caso tenham dependente com idade inferior deverão levá los na entrevista (procedimento obrigatório a partir da vigência 01/04). COPARTICIPAÇÃO EXATO / CLÁSSICO Consultas eletivas R$ 25,00 Atendimento em pronto socorro R$ 50,00 Exames simples R$ 3,00 Exames complexos R$ 25,00 Terapias R$ 3,50 Demais procedimentos R$ 3,50 EXATO Internações R$ 250,00 CLÁSSICO Internações R$ 350,00 ESPECIAL / EXECUTIVO Consultas eletivas R$ 35,00 Atendimento em pronto socorro R$ 75,00 Exames simples R$ 5,00 Exames complexos R$ 40,00 Terapias R$ 5,00 Demais procedimentos R$ 5,00 Internações R$ 500,00 simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_inform 8/27

9 Exato QC Exato QP Clássico QC Classico QP R$64,13 R$64,13 Quem Pode Aderir QUEM PODE ADERIR Engenheiros, arquitetos, agrônomos, geólogos, geógrafos, metereologistas, tecnólogos, técnicos industriais e agrícolas e os estudantes destas profissões, passíveis de registro no CREA SP e residentes no Estado de. Cônjuge Cópia do RG e do CPF; Cópia da Certidão de Casamento; Reembolsos R$139,92 R$139,92 Documentos Necessários DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA Especial 100 QP 2,9* R$169,07 Companheiro(a) Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a); Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade Cópia do RG (24 anos ou mais); Cópia da Certidão de Nascimento (menores de 24 anos); Filho(a) inválido(a) solteiro(a) de qualquer idade Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS; Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG; Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade Titular casado: Cópia da Certidão de Casamento; Cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a) ou cópia do RG do(a) enteado(a); Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependência econômica do(a) enteado(a); Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a); Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular³ Cópia da Tutela ou do Termo de Guarda ; Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a); Referência: Outubro/2015 Taxa de Implantação: Valor da 1? Mensalidade Individual Faixa Etária Especial 100 QP 3,4* Especial 100 QP 5,1* Executivo QP 6,5* Executivo QP 8,0* Executivo QP 11,0* Acomodação Apto. Apto. Apto. Apto. Apto. Abrangência Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Co Participação Não Não Não Não Não 0 a 18 R$ 347,76 R$ 401,52 R$ 666,58 R$ 799,49 R$ 875,29 19 a 23 R$ 478,93 R$ 552,97 R$ 918,02 R$ 1.101,05 R$ 1.205,45 24 a 28 R$ 520,22 R$ 600,63 R$ 997,15 R$ 1.195,96 R$ 1.309,36 29 a 33 R$ 617,28 R$ 712,71 R$ 1.183,22 R$ 1.419,13 R$ 1.553,68 34 a 38 R$ 673,45 R$ 777,57 R$ 1.290,90 R$ 1.548,27 R$ 1.695,07 39 a 43 R$ 745,44 R$ 860,69 R$ 1.428,90 R$ 1.713,78 R$ 1.876,27 simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_inform 9/27

10 44 a 48 R$ 851,82 R$ 983,51 R$ 1.632,80 R$ 1.958,34 R$ 2.144,01 49 a 53 R$ 1.047,65 R$ 1.209,62 R$ 2.008,18 R$ 2.408,56 R$ 2.636,92 54 a 58 R$ 1.304,43 R$ 1.506,10 R$ 2.500,39 R$ 2.998,90 R$ 3.283,23 59 ou + R$ 2.086,37 R$ 2.408,93 R$ 3.999,25 R$ 4.796,59 R$ 5.251,36 Benef. Portuguesa PS/INT Clín. Inf. Sta. Isabella PS Clinisul Serv. Méd. Zona Sul PS Hosp. Albert Sabin PS/INT Hosp. Alvorada Moema PS/INT Hosp. Aviccena PS/INT Hosp. Bandeirantes PS/INT Hosp. Central de Guaianases PS/INT/MAT Hosp. D. Antônio de Alvarenga PS/INT Hosp. da Criança PS Hosp. da Luz Unidade Sto. Amaro PS/INT/MAT Hosp. das Clín. FMUSP PS/INT Hosp. do Sepaco PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Oito de Maio PS Hosp. Igesp PS/INT Hosp. Itaquera INT Hosp. e Mat. São Rafael INT Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos PS/INT Hosp. São Camilo Ipiranga PS/INT Hosp. São Camilo Santana PS/INT Hosp. e Mat. Sta. Joana PS/MAT Hosp. Nove de Julho PS/INT Hosp. Paulistano PS/INT Clinicordis Unid. Clín. Card PS Hosp. e Mat. São Luiz Anália Franco PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Vitória PS/MAT Hosp. Inf. Sabará PS Hosp. Oswaldo Cruz PS/INT Hosp. Samaritano PS/INT/MAT Hosp. Israelita Albert Einstein INT/MAT Hosp. Sírio Libanês PS/INT Unid. Avançada Einstein Perdizes PS Arujá AMA Assist. Méd. de Arujá PS/INT/MAT Hospitalis PS/INT/MAT Rede Credenciada HOSPITAIS PLANOS EXATO QC / QP Hosp. Jardim Helena PS/INT/MAT Hosp. Leforte PS Hosp. Metropolitano PS/INT/MAT Hosp. Metropolitano Butantã PS/INT Hosp. Nipo Brasileiro PS/INT/MAT Hosp. Portinari PS/MAT Hosp. Presidente PS/INT Hosp. San Paolo PS/INT/MAT Hosp. Sta. Cruz PS/INT Hosp. Sta. Marcelina PS/INT Hosp. Sta. Paula PS/INT Hosp. Sta. Rita PS/INT Hosp. Sta. Virginia PS/INT Hosp. São Luiz Jabaquara PS/INT Hosp. INT PLANO CLÁSSICO QC Hosp. Sta. Isabel PS/INT Hosp. Villa Lobos PS Policlín. Sta. Amália INT PLANO CLÁSSICO QP Hosp. São Camilo Pompéia PS/INT Hosp. Sta. Catarina INT PLANO ESPECIAL 100 QP Hosp. São Luiz Itaim PS/INT/MAT Hosp. São Luiz Morumbi PS/INT Hosp. Sta. Catarina PS/INT Pro Matre Paulista PS/MAT PS Vila Formosa PS Serra Mayor Serv. Méd. PS PLANO EXECUTIVO QP Unid. Avançada Einstein Alphaville PS TODOS OS PLANOS Mogi das Cruzes Amico Saúde PS/INT/MAT Biocor Unid. Cardiol PS/INT C. de Saúde e Mat. Santana PS/INT Mogi Mater Hosp. e Mat. MAT Sta. Casa de Mogi das Cruzes INT Caieiras Hosp. das Clín. Caieiras PS/INT/MAT Carapicuíba Hosp. Alpha Med PS/INT Hosp. São Francisco PS/INT/MAT Diadema Innova Hosp. Associados PS/INT Guararema Sta. Casa de Miser. de Guararema PS/INT/MAT Guarulhos Hosp. Carlos Chagas PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris PS/INT Mauá Hosp. América PS/INT Osasco Hosp. Sino Brasileiro PS/INT/MAT Pró Criança PS Inf. PS Ribeirão Pires Hosp. Ribeirão Pires PS/INT/MAT Santo André Hosp. e Mat. Bartira PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José do ABC INT São Bernardo do Campo Hosp. Materno Infantil PS/MAT Hosp. São Bernardo PS/INT São Caetano do Sul Hosp. e Mat. Central INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima PS/INT/MAT Suzano simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 10/27

11 Hosp. Vital PS Sta. Casa de Mauá PS/MAT Hosp. e Mat. Nova Vida PS/INT/MAT Guarulhos C. de Saúde de Guarulhos. PS/INT Hosp. Bom Clima PS/INT/MAT Itapevi Hosp. e Mat. Nova Vida PS/INT/MAT Jandira Hosp. e Mat. Nova Vida INT/MAT A+ Allmed Analisis Brasil Cardio Lógica Cardiológica Med. Diag CDB Cedab Cimerman Crya Cura Cytolog Diagnostika Digimagem Dimedi Dr. Artur Parada Dr. Ferdinando Costa Exame Emrlich Genoa Hosp. das Clín. FMUSP Idap Julio Bernardi HCor Unid. Cidade Jardim Biesp Raul dos Santos São Francisco Alta Excelência CDB Hosp. Israelita Albert Einstein Fleury Unid. Avançada Einstein Perdizes Einstein Unid. Cidade Jardim Arujá Deliberato Hospitalis Carapicuíba Ibac Cedime Cotilab Cto. Méd. Diadema Irm. da Sta Casa de Mis. de Suzano PS/INT CLÁSSICO QC / QP, ESPECIAL 100 E EXECUTIVO QP Santo André Hosp. e Mat. Brasil PS/INT/MAT Policlín. Sta. Amália INT São Bernardo do Campo Hosp. e Mat. Assunção PS/INT Hosp. Itacolomy Jd. do Mar PS/INT São Caetano do Sul Hosp. Inf. Marcia Braido PS LABORATÓRIOS PLANOS EXATO QC / QP Labis Laborhclin Lavoisier Locus LSF Spina Franca Medbras Militello Nasa Omni Pathos Paulista Plínio Santos Polimagem S. Sra. Merces Perdizes Salomão e Zoppi Schmillevitch Schmidt Senne Liquor Soares Araújo SRC Tadao Mori PLANO CLÁSSICO QP PLANO ESPECIAL 100 QP Serra Mayor Sta. Joana PLANO EXECUTIVO QP Unid. Diag. Einstein Jardins Fleury Unid. Avançada Einstein Alphaville TODOS OS PLANOS Alpha Clín Masako Goia Pedra Verde Poá Deliberato Ribeirão Pires Inst. Paulista Rio Grande da Serra Biolab Santo André Ana Rosa simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 11/27

12 Franco da Rocha Clinic Guarulhos Cepac Cid Sanitas Sonolayer Itaquaquecetuba Deliberato Jandira Clín. São João Mauá Mauá Padrão Vital Mogi das Cruzes Biocor Dr. Pedro Bonelli Centrho Cytolab Nasa Sancet Osasco A+ Hosp. e Mat. Nova Vida Fleming Padrão SRC São Bernardo do Campo AMES Fleming Gynuson Medical Neolabor São Caetano do Sul Alvares e Borges Clín. Mol Sangue Grigna Medical Rocha Lima Suzano Dr. Pedro Bonelli Sancet São Francisco Sto. Agostinho Taboão da Serra Predic CLÁSSICO QC / QP, ESPECIAL 100 E EXECUTIVO QP Jandira Hosp. e Mat. Nova Vida GRUPO DE BENEFÍCIOS Carência CARÊNCIAS COBERTURA PRAZOS TABELA TABELA CONTRATUAIS 1 2 Grupo 0 Acidentes pessoais 0 hora 0 hora 0 hora Atendimento de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações 24 Horas 24 Horas 24 Horas gestacionais Grupo 1 Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de Horas 24 Horas diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos grupos de carências subsequentes Grupo 2 Internações hospitalares, ultrassonografias com doppler, ultrassonografias coloridas, Horas tomogradias computadorizadas, teste de função pulmonar, biopedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamento, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiogradias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro saúde exceto os descritos para os grupos de carências subsequentes. Grupo 3 Parto a termo Grupo 4 Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e sem finalidade estética Grupo 5 Internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida Banco do Brasil 001 Caixa Economica Federal 104 Bradesco 237 Itaú 341 Santander 033 Mais Informações BANCO PARA DÉBITO AUTOMÁTICO SEGURO SAUDE SULAMÉRICA Administradora de Benefícios/Estipulante: Qualicorp Administradora de Benefícios Planos com segmentação:ambulatorial + hospitalar com obstetrícia simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 12/27

13 Todos os planos com todas as coberturas previstas na Lei nº 9.656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, instituído pela Resolução Normativa n.º 262/11 e suas posteriores alterações, bem como as seguintes coberturas adicionais¹: Psicomotricidade, Fonoaudiologia e Escleroterapia: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do Beneficiário (ano/civil). Transplantes de Órgãos: transplante de coração, pâncreas, pâncreas rim, pulmão e fígado. 03 (três) anos de remissão garantindo aos dependentes remidos¹ a continuidade no seguro saúde contratado, desobrigados do pagamento das mensalidades, em decorrência do falecimento ou invalidez total permanente do Beneficiário Titular. Assistência 24 Horas¹: No Brasil (todos os planos): remoção do Beneficiário; retorno de acompanhantes; acompanhante em caso de hospitalização do beneficiário, por período superior a 5 (cinco) dias; hospedagem do acompanhante; prolongamento da estada; remoção em caso de falecimento do Beneficiário; retorno antecipado do Beneficiário ao seu domicílio; recuperação de bagagem; motorista substituto no Brasil e reembolso de tarifa por passagem perdida.¹ No Exterior (Plano Executivo): todos os serviços prestados no Brasil serão também prestados no Exterior, exceto motorista substituto. Ficam acrescidos para atendimento no exterior os serviços a seguir: retorno do Exterior de filhos menores de 14 (quatorze) anos; adiantamento para despesas médicas e hospitalares no Exterior e orientação em caso de perda de documentos. Central de Atendimento Qualicorp: Site: ¹Conforme condições contratuais. Especial 100 QP 3,4* R$198,22 AREA DE COMERCIALIZAÇÃO Este produto pode ser comercializado no Estado de. ATENÇÃO Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta. Usários a partir de 59 anos serão obrigados a passarem na entrevista médica, caso tenham dependente com idade inferior deverão levá los na entrevista (procedimento obrigatório a partir da vigência 01/04). COPARTICIPAÇÃO EXATO / CLÁSSICO Consultas eletivas R$ 25,00 Atendimento em pronto socorro R$ 50,00 Exames simples R$ 3,00 Exames complexos R$ 25,00 Terapias R$ 3,50 Demais procedimentos R$ 3,50 EXATO Internações R$ 250,00 CLÁSSICO Internações R$ 350,00 ESPECIAL / EXECUTIVO Consultas eletivas R$ 35,00 Atendimento em pronto socorro R$ 75,00 Exames simples R$ 5,00 Exames complexos R$ 40,00 Terapias R$ 5,00 Demais procedimentos R$ 5,00 Internações R$ 500,00 Especial 100 QP 5,1* R$297,33 Quem Pode Aderir QUEM PODE ADERIR Engenheiros, arquitetos, agrônomos, geólogos, geógrafos, metereologistas, tecnólogos, técnicos industriais e agrícolas e os estudantes destas profissões, passíveis de registro no CREA SP e residentes no Estado de. Cônjuge Cópia do RG e do CPF; Cópia da Certidão de Casamento; Reembolsos Executivo QP 6,5* R$378,95 Executivo QP 8,0* R$466,40 Documentos Necessários DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA Executivo QP 11,0* R$641,30 Companheiro(a) Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a); simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 13/27

14 Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade Cópia do RG (24 anos ou mais); Cópia da Certidão de Nascimento (menores de 24 anos); Filho(a) inválido(a) solteiro(a) de qualquer idade Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS; Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG; Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade Titular casado: Cópia da Certidão de Casamento; Cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a) ou cópia do RG do(a) enteado(a); Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependência econômica do(a) enteado(a); Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a); Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular³ Cópia da Tutela ou do Termo de Guarda ; Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a); Referência: Outubro/2015 Taxa de Implantação: Valor da 1? Mensalidade Faixa Etária Exato QC Copart. Exato QP Copart. Clássico QC Copart. Clássico QP Copart. Especial 100 QP Copart. 2,9* Acomodação Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Abrangência Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Co Participação Sim Sim Sim Sim Sim 0 a 18 R$ 173,28 R$ 189,38 R$ 214,19 R$ 234,09 R$ 282,98 19 a 23 R$ 238,63 R$ 260,81 R$ 294,98 R$ 322,38 R$ 389,72 24 a 28 R$ 259,20 R$ 283,29 R$ 320,40 R$ 350,16 R$ 423,31 29 a 33 R$ 307,56 R$ 336,15 R$ 380,19 R$ 415,51 R$ 502,30 34 a 38 R$ 335,55 R$ 366,75 R$ 414,79 R$ 453,32 R$ 548,01 39 a 43 R$ 371,42 R$ 405,95 R$ 459,14 R$ 501,78 R$ 606,60 44 a 48 R$ 424,42 R$ 463,88 R$ 524,66 R$ 573,38 R$ 693,17 49 a 53 R$ 521,99 R$ 570,53 R$ 645,28 R$ 705,20 R$ 852,53 54 a 58 R$ 649,93 R$ 710,37 R$ 803,44 R$ 878,05 R$ 1.061,48 59 ou + R$ 1.039,53 R$ 1.136,19 R$ 1.285,06 R$ 1.404,39 R$ 1.697,78 Benef. Portuguesa PS/INT Clín. Inf. Sta. Isabella PS Clinisul Serv. Méd. Zona Sul PS Hosp. Albert Sabin PS/INT Hosp. Alvorada Moema PS/INT Hosp. Aviccena PS/INT Hosp. Bandeirantes PS/INT Hosp. Central de Guaianases PS/INT/MAT Hosp. D. Antônio de Alvarenga PS/INT Hosp. da Criança PS Hosp. da Luz Unidade Sto. Amaro PS/INT/MAT Hosp. das Clín. FMUSP PS/INT Hosp. do Sepaco PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Oito de Maio PS Hosp. Igesp PS/INT Individual Rede Credenciada HOSPITAIS PLANOS EXATO QC / QP Hosp. Jardim Helena PS/INT/MAT Hosp. Leforte PS Hosp. Metropolitano PS/INT/MAT Hosp. Metropolitano Butantã PS/INT Hosp. Nipo Brasileiro PS/INT/MAT Hosp. Portinari PS/MAT Hosp. Presidente PS/INT Hosp. San Paolo PS/INT/MAT Hosp. Sta. Cruz PS/INT Hosp. Sta. Marcelina PS/INT Hosp. Sta. Paula PS/INT Hosp. Sta. Rita PS/INT Hosp. Sta. Virginia PS/INT Hosp. São Luiz Jabaquara PS/INT Hosp. INT simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 14/27

15 Hosp. Itaquera INT Hosp. e Mat. São Rafael INT Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos PS/INT Hosp. São Camilo Ipiranga PS/INT Hosp. São Camilo Santana PS/INT Hosp. e Mat. Sta. Joana PS/MAT Hosp. Nove de Julho PS/INT Hosp. Paulistano PS/INT Clinicordis Unid. Clín. Card PS Hosp. e Mat. São Luiz Anália Franco PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Vitória PS/MAT Hosp. Inf. Sabará PS Hosp. Oswaldo Cruz PS/INT Hosp. Samaritano PS/INT/MAT Hosp. Israelita Albert Einstein INT/MAT Hosp. Sírio Libanês PS/INT Unid. Avançada Einstein Perdizes PS Arujá AMA Assist. Méd. de Arujá PS/INT/MAT Hospitalis PS/INT/MAT Caieiras Hosp. das Clín. Caieiras PS/INT/MAT Carapicuíba Hosp. Alpha Med PS/INT Hosp. São Francisco PS/INT/MAT Diadema Innova Hosp. Associados PS/INT PLANO CLÁSSICO QC Hosp. Sta. Isabel PS/INT Hosp. Villa Lobos PS Policlín. Sta. Amália INT PLANO CLÁSSICO QP Hosp. São Camilo Pompéia PS/INT Hosp. Sta. Catarina INT PLANO ESPECIAL 100 QP Hosp. São Luiz Itaim PS/INT/MAT Hosp. São Luiz Morumbi PS/INT Hosp. Sta. Catarina PS/INT Pro Matre Paulista PS/MAT PS Vila Formosa PS Serra Mayor Serv. Méd. PS PLANO EXECUTIVO QP Unid. Avançada Einstein Alphaville PS TODOS OS PLANOS Mogi das Cruzes Amico Saúde PS/INT/MAT Biocor Unid. Cardiol PS/INT C. de Saúde e Mat. Santana PS/INT Mogi Mater Hosp. e Mat. MAT Sta. Casa de Mogi das Cruzes INT Osasco Hosp. Sino Brasileiro PS/INT/MAT Pró Criança PS Inf. PS Ribeirão Pires Hosp. Ribeirão Pires PS/INT/MAT Santo André Hosp. e Mat. Bartira PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José do ABC INT Guararema Sta. Casa de Miser. de Guararema PS/INT/MAT Guarulhos Hosp. Carlos Chagas PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris PS/INT Mauá Hosp. América PS/INT Hosp. Vital PS Sta. Casa de Mauá PS/MAT Hosp. e Mat. Nova Vida PS/INT/MAT Guarulhos C. de Saúde de Guarulhos. PS/INT Hosp. Bom Clima PS/INT/MAT Itapevi Hosp. e Mat. Nova Vida PS/INT/MAT Jandira Hosp. e Mat. Nova Vida INT/MAT A+ Allmed Analisis Brasil Cardio Lógica São Bernardo do Campo Hosp. Materno Infantil PS/MAT Hosp. São Bernardo PS/INT São Caetano do Sul Hosp. e Mat. Central INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima PS/INT/MAT Suzano Irm. da Sta Casa de Mis. de Suzano PS/INT CLÁSSICO QC / QP, ESPECIAL 100 E EXECUTIVO QP Santo André Hosp. e Mat. Brasil PS/INT/MAT Policlín. Sta. Amália INT São Bernardo do Campo Hosp. e Mat. Assunção PS/INT Hosp. Itacolomy Jd. do Mar PS/INT São Caetano do Sul Hosp. Inf. Marcia Braido PS LABORATÓRIOS PLANOS EXATO QC / QP Labis Laborhclin Lavoisier Locus LSF Spina Franca simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 15/27

16 Cardiológica Med. Diag CDB Cedab Cimerman Crya Cura Cytolog Diagnostika Digimagem Dimedi Dr. Artur Parada Dr. Ferdinando Costa Exame Emrlich Genoa Hosp. das Clín. FMUSP Idap Julio Bernardi HCor Unid. Cidade Jardim Biesp Raul dos Santos São Francisco Alta Excelência CDB Hosp. Israelita Albert Einstein Fleury Unid. Avançada Einstein Perdizes Einstein Unid. Cidade Jardim Arujá Deliberato Hospitalis Carapicuíba Ibac Cedime Cotilab Cto. Méd. Diadema Franco da Rocha Clinic Guarulhos Cepac Cid Sanitas Sonolayer Itaquaquecetuba Deliberato Jandira Clín. São João Mauá Mauá Padrão Vital Medbras Militello Nasa Omni Pathos Paulista Plínio Santos Polimagem S. Sra. Merces Perdizes Salomão e Zoppi Schmillevitch Schmidt Senne Liquor Soares Araújo SRC Tadao Mori PLANO CLÁSSICO QP PLANO ESPECIAL 100 QP Serra Mayor Sta. Joana PLANO EXECUTIVO QP Unid. Diag. Einstein Jardins Fleury Unid. Avançada Einstein Alphaville TODOS OS PLANOS Alpha Clín Masako Goia Pedra Verde Poá Deliberato Ribeirão Pires Inst. Paulista Rio Grande da Serra Biolab Santo André Ana Rosa Fleming Padrão SRC São Bernardo do Campo AMES Fleming Gynuson Medical Neolabor São Caetano do Sul Alvares e Borges Clín. Mol Sangue Grigna Medical Rocha Lima simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 16/27

17 Mogi das Cruzes Biocor Dr. Pedro Bonelli Centrho Cytolab Nasa Sancet Osasco A+ Hosp. e Mat. Nova Vida Suzano Dr. Pedro Bonelli Sancet São Francisco Sto. Agostinho Taboão da Serra Predic CLÁSSICO QC / QP, ESPECIAL 100 E EXECUTIVO QP Jandira Hosp. e Mat. Nova Vida GRUPO DE BENEFÍCIOS Carência CARÊNCIAS COBERTURA PRAZOS TABELA TABELA CONTRATUAIS 1 2 Grupo 0 Acidentes pessoais 0 hora 0 hora 0 hora Atendimento de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações 24 Horas 24 Horas 24 Horas gestacionais Grupo 1 Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de Horas 24 Horas diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos grupos de carências subsequentes Grupo 2 Internações hospitalares, ultrassonografias com doppler, ultrassonografias coloridas, Horas tomogradias computadorizadas, teste de função pulmonar, biopedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamento, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiogradias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro saúde exceto os descritos para os grupos de carências subsequentes. Grupo 3 Parto a termo Grupo 4 Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e sem finalidade estética Grupo 5 Internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida Banco do Brasil 001 Caixa Economica Federal 104 Bradesco 237 Itaú 341 Santander 033 Mais Informações BANCO PARA DÉBITO AUTOMÁTICO SEGURO SAUDE SULAMÉRICA Administradora de Benefícios/Estipulante: Qualicorp Administradora de Benefícios Planos com segmentação:ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Todos os planos com todas as coberturas previstas na Lei nº 9.656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, instituído pela Resolução Normativa n.º 262/11 e suas posteriores alterações, bem como as seguintes coberturas adicionais¹: Psicomotricidade, Fonoaudiologia e Escleroterapia: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do Beneficiário (ano/civil). Transplantes de Órgãos: transplante de coração, pâncreas, pâncreas rim, pulmão e fígado. 03 (três) anos de remissão garantindo aos dependentes remidos¹ a continuidade no seguro saúde contratado, desobrigados do pagamento das mensalidades, em decorrência do falecimento ou invalidez total permanente do Beneficiário Titular. Assistência 24 Horas¹: No Brasil (todos os planos): remoção do Beneficiário; retorno de acompanhantes; acompanhante em caso de hospitalização do beneficiário, por período superior a 5 (cinco) dias; hospedagem do acompanhante; prolongamento da estada; remoção em caso de falecimento do Beneficiário; retorno antecipado do Beneficiário ao seu domicílio; recuperação de bagagem; motorista substituto no Brasil e reembolso de tarifa por passagem perdida.¹ No Exterior (Plano Executivo): todos os serviços prestados no Brasil serão também prestados no Exterior, exceto motorista substituto. Ficam acrescidos para atendimento no exterior os serviços a seguir: retorno do Exterior de filhos menores de 14 (quatorze) anos; adiantamento para despesas médicas e hospitalares no Exterior e orientação em caso de perda de documentos. Central de Atendimento Qualicorp: Site: ¹Conforme condições contratuais. AREA DE COMERCIALIZAÇÃO Este produto pode ser comercializado no Estado de. ATENÇÃO simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 17/27

18 Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta. Usários a partir de 59 anos serão obrigados a passarem na entrevista médica, caso tenham dependente com idade inferior deverão levá los na entrevista (procedimento obrigatório a partir da vigência 01/04). COPARTICIPAÇÃO EXATO / CLÁSSICO Consultas eletivas R$ 25,00 Atendimento em pronto socorro R$ 50,00 Exames simples R$ 3,00 Exames complexos R$ 25,00 Terapias R$ 3,50 Demais procedimentos R$ 3,50 EXATO Internações R$ 250,00 CLÁSSICO Internações R$ 350,00 ESPECIAL / EXECUTIVO Consultas eletivas R$ 35,00 Atendimento em pronto socorro R$ 75,00 Exames simples R$ 5,00 Exames complexos R$ 40,00 Terapias R$ 5,00 Demais procedimentos R$ 5,00 Internações R$ 500,00 Exato QC Copart. R$64,13 Exato QP Copart. R$64,13 Quem Pode Aderir QUEM PODE ADERIR Engenheiros, arquitetos, agrônomos, geólogos, geógrafos, metereologistas, tecnólogos, técnicos industriais e agrícolas e os estudantes destas profissões, passíveis de registro no CREA SP e residentes no Estado de. Cônjuge Cópia do RG e do CPF; Cópia da Certidão de Casamento; Reembolsos Clássico QC Copart. R$139,92 Clássico QP Copart. R$139,92 Documentos Necessários DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA Especial 100 QP Copart. 2,9* R$169,07 Companheiro(a) Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a); Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade Cópia do RG (24 anos ou mais); Cópia da Certidão de Nascimento (menores de 24 anos); Filho(a) inválido(a) solteiro(a) de qualquer idade Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS; Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG; Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade Titular casado: Cópia da Certidão de Casamento; Cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a) ou cópia do RG do(a) enteado(a); Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependência simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 18/27

19 econômica do(a) enteado(a); Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a); Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular³ Cópia da Tutela ou do Termo de Guarda ; Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a); Referência: Outubro/2015 Taxa de Implantação: Valor da 1? Mensalidade Faixa Especial 100 QP Copart. Especial 100 QP Copart. Executivo QP Copart. Executivo QP Copart. Executivo QP Copart. Etária 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0* Acomodação Apto. Apto. Apto. Apto. Apto. Abrangência Nac. Nac. Nac. Nac. Nac. Co Participação Sim Sim Sim Sim Sim 0 a 18 R$ 295,60 R$ 341,30 R$ 566,59 R$ 679,56 R$ 744,00 19 a 23 R$ 407,09 R$ 470,03 R$ 780,31 R$ 935,90 R$ 1.024,63 24 a 28 R$ 442,18 R$ 510,54 R$ 847,57 R$ 1.016,57 R$ 1.112,96 29 a 33 R$ 524,69 R$ 605,81 R$ 1.005,73 R$ 1.206,27 R$ 1.320,64 34 a 38 R$ 572,44 R$ 660,94 R$ 1.097,24 R$ 1.316,03 R$ 1.440,82 39 a 43 R$ 633,63 R$ 731,60 R$ 1.214,54 R$ 1.456,72 R$ 1.594,84 44 a 48 R$ 724,05 R$ 835,99 R$ 1.387,85 R$ 1.664,60 R$ 1.822,43 49 a 53 R$ 890,51 R$ 1.028,19 R$ 1.706,92 R$ 2.047,29 R$ 2.241,41 54 a 58 R$ 1.108,78 R$ 1.280,20 R$ 2.125,29 R$ 2.549,08 R$ 2.790,78 59 ou + R$ 1.773,43 R$ 2.047,61 R$ 3.399,30 R$ 4.077,13 R$ 4.463,71 Benef. Portuguesa PS/INT Clín. Inf. Sta. Isabella PS Clinisul Serv. Méd. Zona Sul PS Hosp. Albert Sabin PS/INT Hosp. Alvorada Moema PS/INT Hosp. Aviccena PS/INT Hosp. Bandeirantes PS/INT Hosp. Central de Guaianases PS/INT/MAT Hosp. D. Antônio de Alvarenga PS/INT Hosp. da Criança PS Hosp. da Luz Unidade Sto. Amaro PS/INT/MAT Hosp. das Clín. FMUSP PS/INT Hosp. do Sepaco PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Oito de Maio PS Hosp. Igesp PS/INT Hosp. Itaquera INT Hosp. e Mat. São Rafael INT Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos PS/INT Hosp. São Camilo Ipiranga PS/INT Hosp. São Camilo Santana PS/INT Hosp. e Mat. Sta. Joana PS/MAT Hosp. Nove de Julho PS/INT Hosp. Paulistano PS/INT Clinicordis Unid. Clín. Card PS Hosp. e Mat. São Luiz Anália Franco PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Vitória PS/MAT Hosp. Inf. Sabará PS Hosp. Oswaldo Cruz PS/INT Hosp. Samaritano PS/INT/MAT Hosp. Israelita Albert Einstein INT/MAT Hosp. Sírio Libanês PS/INT Unid. Avançada Einstein Perdizes PS Individual Rede Credenciada HOSPITAIS PLANOS EXATO QC / QP Hosp. Jardim Helena PS/INT/MAT Hosp. Leforte PS Hosp. Metropolitano PS/INT/MAT Hosp. Metropolitano Butantã PS/INT Hosp. Nipo Brasileiro PS/INT/MAT Hosp. Portinari PS/MAT Hosp. Presidente PS/INT Hosp. San Paolo PS/INT/MAT Hosp. Sta. Cruz PS/INT Hosp. Sta. Marcelina PS/INT Hosp. Sta. Paula PS/INT Hosp. Sta. Rita PS/INT Hosp. Sta. Virginia PS/INT Hosp. São Luiz Jabaquara PS/INT Hosp. INT PLANO CLÁSSICO QC Hosp. Sta. Isabel PS/INT Hosp. Villa Lobos PS Policlín. Sta. Amália INT PLANO CLÁSSICO QP Hosp. São Camilo Pompéia PS/INT Hosp. Sta. Catarina INT PLANO ESPECIAL 100 QP Hosp. São Luiz Itaim PS/INT/MAT Hosp. São Luiz Morumbi PS/INT Hosp. Sta. Catarina PS/INT Pro Matre Paulista PS/MAT PS Vila Formosa PS Serra Mayor Serv. Méd. PS PLANO EXECUTIVO QP Unid. Avançada Einstein Alphaville PS simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 19/27

20 Arujá AMA Assist. Méd. de Arujá PS/INT/MAT Hospitalis PS/INT/MAT Caieiras Hosp. das Clín. Caieiras PS/INT/MAT Carapicuíba Hosp. Alpha Med PS/INT Hosp. São Francisco PS/INT/MAT Diadema Innova Hosp. Associados PS/INT TODOS OS PLANOS Mogi das Cruzes Amico Saúde PS/INT/MAT Biocor Unid. Cardiol PS/INT C. de Saúde e Mat. Santana PS/INT Mogi Mater Hosp. e Mat. MAT Sta. Casa de Mogi das Cruzes INT Osasco Hosp. Sino Brasileiro PS/INT/MAT Pró Criança PS Inf. PS Ribeirão Pires Hosp. Ribeirão Pires PS/INT/MAT Santo André Hosp. e Mat. Bartira PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José do ABC INT Guararema Sta. Casa de Miser. de Guararema PS/INT/MAT Guarulhos Hosp. Carlos Chagas PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris PS/INT Mauá Hosp. América PS/INT Hosp. Vital PS Sta. Casa de Mauá PS/MAT Hosp. e Mat. Nova Vida PS/INT/MAT Guarulhos C. de Saúde de Guarulhos. PS/INT Hosp. Bom Clima PS/INT/MAT Itapevi Hosp. e Mat. Nova Vida PS/INT/MAT Jandira Hosp. e Mat. Nova Vida INT/MAT A+ Allmed Analisis Brasil Cardio Lógica Cardiológica Med. Diag CDB Cedab Cimerman Crya Cura Cytolog Diagnostika Digimagem Dimedi Dr. Artur Parada Dr. Ferdinando Costa Exame Emrlich Genoa Hosp. das Clín. FMUSP Idap Julio Bernardi HCor Unid. Cidade Jardim Biesp Raul dos Santos São Bernardo do Campo Hosp. Materno Infantil PS/MAT Hosp. São Bernardo PS/INT São Caetano do Sul Hosp. e Mat. Central INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima PS/INT/MAT Suzano Irm. da Sta Casa de Mis. de Suzano PS/INT CLÁSSICO QC / QP, ESPECIAL 100 E EXECUTIVO QP Santo André Hosp. e Mat. Brasil PS/INT/MAT Policlín. Sta. Amália INT São Bernardo do Campo Hosp. e Mat. Assunção PS/INT Hosp. Itacolomy Jd. do Mar PS/INT São Caetano do Sul Hosp. Inf. Marcia Braido PS LABORATÓRIOS PLANOS EXATO QC / QP Labis Laborhclin Lavoisier Locus LSF Spina Franca Medbras Militello Nasa Omni Pathos Paulista Plínio Santos Polimagem S. Sra. Merces Perdizes Salomão e Zoppi Schmillevitch Schmidt Senne Liquor Soares Araújo SRC Tadao Mori PLANO CLÁSSICO QP PLANO ESPECIAL 100 QP Serra Mayor Sta. Joana simp.websiteseguro.com/sistema/adesao/inc_resultado_tabela_resumida.php?acao=print&item_precos=1&item_carencia=1&item_infor 20/27